Como aplicar e quais são as vantagens daAssistência a Tosse

nas Doenças Neuromusculares?

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIACOMISSÃO DE TERAPIA INTENSIVA

III CURSO NACIONAL DE VENTILAÇÃO MECÂNICARespondendo dúvidas em Ventilação Mecânica

Mauro Vidigal de Rezende Lopes - Pneumologia Hospital Madre Teresa – BH – MG - CTI do Hospital Universitário São José – BH - MG - Programa Vent-Lar - Ventilação Mecânica Domiciliar para Pessoas com Doença Neuromuscular de Minas Gerais

DOENÇA NEUROMUSCULAR

CIM, RGF e VNI

Manual ou Mecânica

Função Bulbar

Prognóstico

CUIDADOS NÃO INVASIVOS COM A MUSCULATURA RESPIRATÓRIA

1. INSPIRATÓRIADiafragma

2. EXPIRATÓRIATosse

3. BULBARDeglutição,

Fonação e Tosse

• Uma tosse normal necessita uma inspiração pré-tosse de 85 a 90% da CPT

• Pressões intrapleurais de até 140 mmHg são geradas pela contração de musculatura abdominal e intercostal contra a glote encerrada

• O movimento de fechamento / abertura glóticos se dá em ± 0,2 s

• Os Picos de Fluxo de Tosse gerados vão de360 - 1200 L/min em normais (explosivo)

• Volume expiratório total da tosse: 2.3 ± 0,5 L

Fisiologia da Eficiência da Tosse Aplicada à Doença Neuromuscular

Management of Patients with Neuromuscular Disease, Bach JR, 2004.

• Cuidados não invasivos com a Musculatura Respiratória

– Musculatura Inspiratória e Bulbar• Ventilação mecânica não invasiva• Capacidade de insuflação máxima• Respiração glossofaríngea

– Musculatura Expiratória e Bulbar• Tosse manualmente assistida• Tosse mecanicamente assistida

VENT-LAR

Noninvasive Mechanical Ventilation Bach JR., 2002.Management of Patients with Neuromuscular Disease, Bach JR, 2004.

Respiração glossofaríngea (RGF)– Foi descrita pela primeira vez, em 1951, por Dail, que

observou esta forma de respiração em 10 pacientes com poliomielite.

– Dail descreveu a técnica como o engolir de ar produzido por um movimento “em pistão” dos lábios, boca, faringe, língua, palato mole e laringe para dentro dos pulmões.

– A hipótese mais aceita é de que esta forma de respiração permanece impressa na memória humana como um resquício da fase anfíbia na embriogênese.

Dail CW. Glossopharyngeal breathing by paralyzed patients. California Med. 1951,75:15-25Dail CW, Affeldt JE, Collier CR: Clinical aspects of glossopharyngeal breathing. Report of use by one hundred postpoliomyelitic patients. J.A.M.A. 1955; 158:445-49Zumwalt M, Adkins HV, Dail CW, Affeldt JE: glossopharyngeal breathing. Phys Ther Rev 1956;36:455-60Collier CR, Dail CV, Affeldt JE: Mechanics of glossopharyngeal breathing. J Appl Physiol 1956;8:580-84

MUSCULATURA INSPIRATÓRIA e BULBAR

PICO DE FLUXO DA TOSSE: PFT ESPONTÂNEO = 140L/min

PFT PÓS-RESPIRAÇÃO GLOSSOFARÍNGEA = 330L/min

A curva fluxo volume da Respiração Glossofaríngea

Mazza FG, DiMarco AF et al Chest 1984; 85; 638-640

Respiração glossofaríngea (RGF) Objetivos:

• Aumentar o tempo livre de ventilação em pacientes com CV < 400ml

• Incrementar a voz facilitando chamar ajuda• Aumentar a eficiência da tosse• Prevenir atelectasias• Avaliar toda a musculatura “do pistão”: lábios, boca, faringe, língua, palato mole e laringe• Aumentar a complacência do sistema respiratório• Aumentar a CV, CRF e a ventilação alveolar

MUSCULATURA INSPIRATÓRIA e BULBAR

La Respirazione Glossofaringea(GPB):La Respirazione Glossofaringea(GPB): una tecnica per l’immersione in apnea o una manovra salva-vita?una tecnica per l’immersione in apnea o una manovra salva-vita?

L’utilizzo nell’insufficienza respiratoria e nell’immersione subacquea.L’utilizzo nell’insufficienza respiratoria e nell’immersione subacquea.Glossopharyngeal breathing (GPB): Glossopharyngeal breathing (GPB):

a technique for apnea diving or a life-saving manoeuvre?a technique for apnea diving or a life-saving manoeuvre?CONVEGNOCONVEGNO

12-13 ottobre 200712-13 ottobre 2007Porro Pirelli-Hotel Boscolo, Induno Olona (VARESE)Porro Pirelli-Hotel Boscolo, Induno Olona (VARESE)

Convegno organizzato con la collaborazione di:Convegno organizzato con la collaborazione di:UILDM (Unione Italiana Lotta alla Distrofia Muscolare) sezione di VareseUILDM (Unione Italiana Lotta alla Distrofia Muscolare) sezione di Varese

Lions Club Laveno Mombello Santa Caterina del Sasso (Varese)Lions Club Laveno Mombello Santa Caterina del Sasso (Varese)

Relatori e Moderatori / Speakers and ChairpersonsRelatori e Moderatori / Speakers and ChairpersonsJ.R. BACHJ.R. BACH – Dept. of Physical Medicine and Rehabilitation – University Hospital, Newark-NJ (USA) – Dept. of Physical Medicine and Rehabilitation – University Hospital, Newark-NJ (USA)C. BIANCHIC. BIANCHI – Servizi Riabilitativi – Fondazione Istituto Sacra Famiglia, Cesano Boscone-MI (Italy) – Servizi Riabilitativi – Fondazione Istituto Sacra Famiglia, Cesano Boscone-MI (Italy)M. GONCALVESM. GONCALVES – Dept. of Pulmonary Medicine – University Hospital Sao João, Porto (Portugal) – Dept. of Pulmonary Medicine – University Hospital Sao João, Porto (Portugal)

M. GRANDIM. GRANDI – U.O. di Riabilitazione Respiratoria- Centro riabilitativo Villa Beretta, Costamasnaga-LC – U.O. di Riabilitazione Respiratoria- Centro riabilitativo Villa Beretta, Costamasnaga-LC (Italy)(Italy)

P. LINDHOLM – Dept. of Physiology and Pharmacology - Karolinska Institute, Stockholm (Sweden)P. LINDHOLM – Dept. of Physiology and Pharmacology - Karolinska Institute, Stockholm (Sweden)U. PELIZZARI – Recordman in apnea diving. Presidente/fondatore dell’Apnea Academy – Parma (Italy)U. PELIZZARI – Recordman in apnea diving. Presidente/fondatore dell’Apnea Academy – Parma (Italy)

N. SPONSIELLON. SPONSIELLO – Servizio di Scienza dell’alimentazione – Università di Camerino-MC (Italy) – Servizio di Scienza dell’alimentazione – Università di Camerino-MC (Italy)B. STRÖMBERG – President of AIDA International, the International Freediving Federation (Sweden)B. STRÖMBERG – President of AIDA International, the International Freediving Federation (Sweden)

A. VIANELLOA. VIANELLO – U.O. Fisiopatologia Respiratoria – A.O. di Padova, Padova (Italy) – U.O. Fisiopatologia Respiratoria – A.O. di Padova, Padova (Italy) Comitato Scientifico: C. Bianchi, M. Grandi, A. VianelloComitato Scientifico: C. Bianchi, M. Grandi, A. Vianello

- Capacidade de insuflação máxima (CIM)

– Definição: Máximo volume de ar retido nos pulmões com a glote fechada

– Técnica do empilhamento aéreo: 3 a 4 vezes 500ml– 10 a 15 vezes em 3 a 4 sessões diárias– Amplitude de movimento da caixa torácica– Avalia a integridade da musculatura bulbar (CIM – CV)– Indicações:

• CV menor que 70% do previsto• Em torno de 2000ml• Quando o aprendizado da técnica for possível

MUSCULATURA INSPIRATÓRIA e BULBAR

Maximum Insufflation Capacity. Seong-Woong Kang Chest 2000; 118: 61-65.

PICO DE FLUXO DA TOSSE: PFT espontâneo = 200litros/min

PFT assistido = 330litros/min

Características do Ambupara realização da técnica de

Capacidade de Insuflação Máxima

Ambu convencional Ambu para realizar CIM

Tosse Manualmente Assistida pós-CIMCuidadores Vs. Médicos e

Fisioterapêutas

Lopes MVR, Mancuzo EV, Reis MAS, Ribeiro GFF, Andrade CR, Barbosa RCGA, Nogueira CR, Campos FTAF, Versiani MC. Laboratório de Função Pulmonar Hospital Madre Teresa, CGP / VentLar e Serviço de Função Pulmonar HJK

Introdução: Portadores de doenças neuromusculares evoluem progressivamente com fraqueza muscular expiratória o que compromete severamente sua capacidade de tosse. O pico de fluxo da tosse (PFT) aparece como parâmetro espirométrico confiável de avaliação e acompanhamento da perda funcional pulmonar. O PFT mínimo necessário para remover secreções e debris das vias aéreas é de 160l/min.

Objetivo: Estudar a variação do pico de fluxo da tosse assistido manualmente após manobra de capacidade de insuflação máxima (CIM).

Metodologia: Participaram do estudo 10 pacientes com diagnóstico de esclerose lateral amiotrófica, distrofia muscular e miopatia com pico de fluxo da tosse menor que 270 L/min. Foram excluídos pacientes com distúrbio ventilatório obstrutivo associado. Cada paciente realizou espirometria, prova broncodilatadora, capacidade de insuflação máxima, pico de fluxo da tosse e sua variação, manualmente assistida, após manobras de capacidade de insuflação máxima com o auxílio de dispositivo bolsa-máscara (ambu).

A técnica consiste em pressurizar a via aérea do paciente com o auxílio de uma máscara oro-nasal conectada a um ambu. Em seguida, são oferecidas 3 a 4 insuflações de aproximadamente 500ml cada (empilhamento aéreo), solicitando ao paciente que inspire além de sua capacidade vital. Logo após, realiza-se golpe firme sob a região epigástrica sincronizado com a abertura da glote enquanto o paciente tem reflexo de tosse. ( Figuras )

Resultados: A amostra foi semelhantes em função da capacidade vital (mín. de 24 e máx. de 56) com média de 40,7% do previsto. Foi observada variação do pico de fluxo da tosse após manobra assistida em média de 77,5 l/min (mín. de 25l/min, máx. de 190l/min). A variação após manobra assistida ocorreu em maior proporção nos pacientes com função pulmonar mais comprometida. Quando comparamos o paciente com seu próprio controle houve, em média, 49% de ganho funcional quando o pico de fluxo da tosse espontâneo era menor que 160l/min. (Gráfico)

Conclusão: A manobra de capacidade de insuflação máxima associada ao golpe abdominal acelera o fluxo expiratório da tosse de pacientes portadores de doença neuromuscular que colaboram com a técnica e pode ser utilizada como cuidado respiratório diário desde as fases mais iniciais da doença quando não há distúrbio ventilatório obstrutivo associado.

Mãe, Pai e WE realizando CIM e PFT como Fisioterapia em seu domicílio

Pico de Fluxo da Tosse Espontâneo x Assistido

050

100150200250300350400450

NE MO MA TH BU RA WE LF VH EM

PacientesP

FT(l/

min

)

PFT (l/min)

PFTassist(l/min)

Capacidade de Insuflação Máxima e Pico de Fluxo da Tosse nas Doenças Neuromusculares

Pico de Fluxo da Tosse Espontâneo x Assistido

050

100150200250300350400450

NE MO MA TH BU RA WE LF VH EM

Pacientes

PFT

(l/m

in)

PFT (l/min)

PFTassist(l/min)

Lopes MVR, Mancuzo EV, Reis MAS, Ribeiro GFF, Andrade CR, Barbosa RCGA, Nogueira CR, Campos FTAF, Versiani MC. Laboratório de Função Pulmonar Hospital Madre Teresa, CGP / VentLar e Serviço de Função Pulmonar HJK

JG's Ventilatory Function Grafic

0

400

800

1200

1600

2000

27 27 27 28 28 29 31 33 33 34 35 35 36 36 37 38 39 39 40 41

Age

M i

l l i

l i t

e r s

VCMICGPB

Bach JR, Bianchi C, Vidigal-Lopes M, Turi S, Felisari G: Lung inflation by glossopharyngeal breathing and ``air stacking`` in Duchenne Muscular dystrophy. Am J Phys Med Rehabil 2007; 86: 285 -300.

Resultados:• Capacidade de Insuflação Máxima (CIM > CV)

•74 pacientes (94%) realizavam • Gera tosse mais eficaz que sem assistência

• 47 pacientes com múltiplas medidas:•Enquanto a CV deteriorou a CIM aumentou

• CIM se mantém por mais tempo que a RGF

• Respiração Glossofaríngea• 21 pacientes (27%) realizavam, até aquele momento

• 15 adiaram a necessidade de VNI

Conclusões: • Capacidade de insuflação máxima e respiração glossofaríngea Aumentam os volumes pulmonares e desta forma os fluxos de tosse.

• Respiração Glossofaríngea pode ser usada em muitos casos para adiar e diminuir o tempo de ventilação diurna

Bach JR, Bianchi C, Vidigal-Lopes M, Turi S, Felisari G: Lung inflation by glossopharyngeal breathing and ``air stacking`` in Duchenne Muscular Dystrophy. Am J Phys Med Rehabil 2007; 86: 285 -300.

• Risco de Complicações Respiratórias

PFT > 270 l/min = Tosse eficaz (risco baixo)

PFT < 160 e > 270 l/min (risco moderado) PFT < 160 l/min = Tosse ineficaz (risco elevado)

PICO DE FLUXO DA TOSSE (PFT)MANUALMENTE ASSISTIDO

Aparelho de Tosse Mecanicamente

AssistidaM I-E

mm mm mmmmmmmmmmmm

APARELHO DE TOSSE MECANICAMENTE ASSISTIDA (TMA)– Tecnologia da década de 50– Retornou ao mercado nos EUA em 1993– Pressão positiva alternada com pressão negativa

• de + 70 a – 70 cmH2O

– Normalmente operado de + 40 a – 40 cmH2O– Mais eficiente que a tosse manual e a sondagem– “Nunca esquecer do golpe abdominal”– Inconveniente no nosso meio: alto custo

• A insuflação-exsuflação mecânica (MI-E) pode fornecer 600 L/min de fluxo expiratório diretamente aplicado à via aérea

• Evita traumatismos e broncoespasmos relacionados com a sondagem dos pulmões

• Aspira ambos os pulmões simultaneamente com maior eficiêcia• Apenas 5-15% das aspirações traqueais são do pulmão

esquerdo• Pode ser utilizada em todas as DNMs com função bulbar OK• A MI-E é ineficiente pela via aérea superior quando há

instabilidade glótica durante a exsuflação

ELA bulbar avançada

Crianças que não cooperam

TOSSE MECANICAMENTE ASSISTIDA VS. SONDAGEM ÀS CEGAS DO PULMÃO

TQT

Eficiência da Insuflação-Exsuflação Mecânica em Pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica

Chest Apr 2004; 125: 1400-1405.

Insuflação Exsuflação

Insuflação

Exsuflação

ELA não-bulbar

ELA Bulbar

INDICAÇÃO: DOENÇAS NEUROMUSCULARES com função bulbar preservada

• Treinamento:

• Tratamento:

– PFT assistido > 160 e < 270L/min

Chest Abr 2004; 125: 1400-1405 (ELA)Chest Abr 2004; 125: 1406-1412 (DNM / PED)

Chest Set 2004; 126: 774-780 (Secreção abundante )Am J Respir Crit Care Med. Vol 170. pp 456-465, 2004. (Duchenne)

– PFT assistido < 160L/min – Em vigência de infecções respiratórias

seu uso deverá ser freqüente.

Insuflação – Exsuflação Mecânica• O aparelho de tosse está fortemente

recomendado na Distrofia de Duchenne.

e em outras DNM lentamente progressivas sem envolvimento bulbar severo.

• Sempre que o PFT foi > 160 L/min há possibilidade de decanulação e cuidados não invasivos com a musculatura respiratória.

• Pacientes com PFT, assistido ou não, < 160 L/min não devem ser decanulados.

Am J Respir Crit Care Med, Vol 170. pp 456-465, 2004.

Chest Apr 2004; 125: 1400-1405.

A different aproach to weaning. Chest 1996; 110: 1566-71.

Noninvasive Mechanical Ventilation Bach JR, 2002.

Management of Patients with Neuromuscular Disease. Bach JR, 2004.

Contra indicação

Não utilizar o aparelho de tosse mecânica com Oxigênio suplementar