a n e s t e s i a e m d o e n ç a s n e u r o l ó g i c a s e

n e u r o m u s c u l a r e s

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Colaboraram nesta edição:

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Responsável pelo tema:

Dr. Luciano CostaCRM: 34388 - MG

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Seguem algumas dicas importantes antes de ler o conteúdo da apostila:

• Não imprima as apostilas.• Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte da sua ro-

tina. Por exemplo, você poderá determinar um dia e horário fixo como o seu “momento de estudo”.

• Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar, lembre-se de que uma alimentação saúdavel pode proporcionar melhor aproveitamento do estudo.

• No material de cada unidade, há uma apostila para estudo, questões comentadas e arquivo da videoaula.

• Após contato com os conteúdos propostos, participe dos debates me-diados em fórum de discussão, pois irão auxiliar a verificar o quanto você absorveu de conhecimento, além de propiciar contato com seus colegas e tutores, o que se apresenta como rico espaço de troca de ideias e aprendizagem.

Bons estudos!

D I C A S D E E S T U D O

P R I N C I P A I S C O N C E I T O S

Seguem algumas dicas importantes antes de ler o conteúdo da apostila:

• Não imprima as apostilas.• Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte da sua ro-

tina. Por exemplo, você poderá determinar um dia e horário fixo como o seu “momento de estudo”.

• Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar, lembre-se de que uma alimentação saúdavel pode proporcionar melhor aproveitamento do estudo.

• No material de cada unidade, há uma apostila para estudo, questões comentadas e arquivo da videoaula.

• Após contato com os conteúdos propostos, participe dos debates me-diados em fórum de discussão, pois irão auxiliar a verificar o quanto você absorveu de conhecimento, além de propiciar contato com seus colegas e tutores, o que se apresenta como rico espaço de troca de ideias e aprendizagem.

Bons estudos!

D I C A S D E E S T U D O

• Distúrbios neuromusculares são raros, difíceis de se estudar e têm implicações anestésicas importantes.

• O manejo perioperatório das doenças do neurônio motor, nervos autonômicos e periféricos, junção neuromuscular e miopatias, é complexo.

• Pacientes com doenças neuromusculares podem ter contraindi-cações aos anestésicos halogenados inalatórios e agentes blo-queadores neuromusculares, em especial a succinilcolina, com risco de paralisia prolongada, hiperpotassemia, rabdomiólise ou hipertermia maligna (Doença do Núcleo Central, Doença de King--Denborough e Doença de Evans).

• O uso da anestesia regional, peridural ou subaracnóidea já foi re-gistrado em séries de casos na maioria das doenças neuromus-culares, no entanto, há uma preocupação com relação à neuro-tixicidade dos anestésicos locais nas doenças desmielinizantes como esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica e doença de Guillain-Barré.

• As principais causas de morte nos pacientes com doenças neu-romusculares são falência respiratória e pneumonia aspirativa. A avaliação pré-operatória com neurologista e pneumologista, de forma a se otimizar o estado geral desses pacientes, dependen-do do estado funcional e gravidade da doença, pode melhorar os desfechos anestésicos-cirúrgicos.

• Alguns pacientes com doenças neuromusculares apresentam comprometimento da musculatura cardíaca que pode levar à car-diomiopatia dilatada, arritmias e valvulopatias. O grau de com-prometimento da musculatura esquelética não necessariamente se correlaciona com a gravidade do acometimento cardíaco.

• Achados como disfunção autonômica com atraso no esvazia-mento gastrointestinal, taquicardia em repouso e hipotensão or-

P R I N C I P A I S C O N C E I T O Stostática não são incomuns e podem refletir-se em grave instabi-lidade hemodinâmica no per-operatório.

• Na miastenia gravis, os sinais e sintomas de uma crise colinér-gica incluem salivação, sudorese, lacrimejamento, bradicardia e miose; no entanto, a grande maioria dos eventos de descompen-sação são causados por crises miastências, com fraqueza gene-ralizada da musculatura esquelética e midríase.

• Os sinais iniciais da Distrofia Muscular de Duchenne em pacien-tes pediátricos do sexo masculino podem ser: hiperpotassemia aguda e assistolia após administração de succinilcolina (Duchen-ne) ou rabdomiólise (Becker).

• A reação hiperdinâmica observada em alguns pacientes com Du-chenne ou Becker possui alguns aspectos semelhantes à Hiper-termia Maligna. Alguns autores chamam essa reação de AIR – Anesthesia Induced Rabdomyolysis (Rabdomiólise Induzida pela Anestesia).

• Exacerbações da Esclerose Múltipla no perioperatório têm sido atribuídas ao stress, parto e flutuações na temperatura.

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a n e s t e s i a e m d o e n ç a s n e u r o l ó g i c a s e n e u r o m u s c u l a r e s

Doenças NeuromuscularesIntroduçãoPacientes com distúrbios neuromusculares (DNM’s), esqueléticos e dos movimentos apre-sentam um desafio aos anestesiologistas e à toda equipe médica envolvida no perioperatório, não só porque tais doenças são relativamente raras, mas porque apresentam vários graus de manifestação clínica e de acometimento de outros órgãos e sistemas, além de, frequentemen-te, serem condições ameaçadoras da vida. O conhecimento da fisiopatologia, manifestações sistêmcias, causas associadas de morbi-mortalidade e as implicações anestésicas desses dis-túrbios são essenciais para o desenvolvimento de uma estratégia perioperatória segura.O preparo pré-operatório adequado exige uma abordagem ampla do paciente, de suas me-dicações usuais e as possíveis interações com as drogas anestésicas, de forma a se atingirem melhores desfechos.Vários desses pacientes podem estar recebendo cuidados paliativos e, por isso, é essencial a compreensão dos desejos desses pacientes, incluindo a possibilidade de se evoluir para uma ventilação mecânica prolongada no período pós-operatório.Tais doenças têm um aspecto muito amplo de implicações anestésicas no período periope-ratório. Nessa apostila iremos rever as doenças neuromusculares mais comuns e salientar os detalhes que podem levar a um cuidado anestésico seguro e eficiente.

Pontos-chave no Manejo Anestésico dos Pacientes com Doenças NeuromuscularesA incidência de várias doenças que serão discutidas nessa apostila é tão rara que um aneste-siologista pode prestar cuidados a um desses pacientes pouquíssimas vezes em sua carreira. No entanto, o conhecimento dessas doenças, sua fisiopatologia e a maneira como afetam o planejamento do atendimento médico são essenciais para um manejo anestésico seguro.1. Diagnóstico: história clínica detalhada, exame físico e exames complementares como

eletroneuromiografia, biópsia muscular, genética molecular, histopatologia, métodos de imagens (TC, RNM), exames de sangue (K+, CPK), entre outros. A doença será determi-nada baseada nos resultados encontrados.

2. Classificação: muitas das doenças neuromusculares são nomeadas pelos seus atributos clínicos (p.ex. miotonia) ou por quem primeiro a descreveu (p.ex. Duchenne). As doenças também são, frequentemente, classificadas pela etiologia (p.ex. desmielinizante) ou pela sua distribuição anatômica (p.ex. doença do neurônio motor).

3. Fisiopatologia/Genética: as doenças neuromusculares são originadas de defeitos no sis-

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tema nervoso central (SNC), nervos periféricos, junção neuromuscular ou fibras muscu-lares. A fisiopatologia das doenças dos movimentos tem maior correlação com processos degenerativos do SNC, predominantemente o cerebelo, gânglios da base ou suas vias re-lacionadas. Algumas surgem como mutações ou apresentam um componente familiar. Fatores ambientais, toxinas e o sistema imune (p.ex. esclerose múltipla, Guillain-Barré) estão envolvidos em vários distúrbios. Pesquisas têm elucidado muitos distúrbios genéti-cos ou vias metabólicas anormais que são o fundamento das doenças neuromusculares. Em várias dessas doenças, um gene específico pode ser identificado, mas a maioria são o resultado de mutações em múltiplos loci e que acabam por afetar o tecido nervoso e/ou muscular em múltiplas estruturas e localidades.

4. Manifestações Sistêmicas:a) Vias aéreas e Respiração: a maior causa de morte em pacientes com doenças neuromus-culares é a falência respiratória ou a pneumonia aspirativa devido à fraqueza progressiva da musculatura das vias aéreas superiores, músculos da parede torácica e do diafragma;b) Cardiovascular: nem todas as DNM’s envolvem o músculo cardíaco, mas naquelas em que acontece, os pacientes podem desenvolver miocardiopatia dilatada, arritmias e valvulo-patias (regurgitação valvar, principalmente). Um exemplo é a Distrofia Muscular de Duchen-ne, com grave cardiomiopatia que pode se desenvolver na 2ª decáda de vida;c) Sistema Nervoso Autônomo: muitas DNM’s acometem nervos do SNA e os pacientes podem desenvolver hipotensão, gastroparesia, entre outros sinais e sintomas de disfunção autonômica. O cuidado perioperatório envolve a possibilidade do manejo de graves flutua-ções hemodinâmicas;d) Outros: sintomas bulbares associados à disfunção da musculatura das vias aéreas su-periores podem levar à inabilidade de mastigação e deglutição. Um procedimento relativa-mente comum nesse estágio é a realização de gastrostomias endoscópicas para nutrição dos doentes.5. Preocupações Anestésicas Perioperatórias:a) Uso de Bloqueadores Neuromusculares (BNM’s): o uso desses medicamentos pode levar a complicações como paralisia muscular prolongada, falência respiratória, hiperpo-tassemia, rabdomiólise e hipertermia maligna. Em adição aos efeitos diretos dos BNM’s, também existe um potencial para efeitos adversos quando associados aos medicamentos que os pacientes possam estar recebendo para tratamento de suas condições. Drogas rotineiras para intubação traqueal (p.ex. succinilcolina) são contraindicadas em diversas DNM’s devi-do à possibilidade de desenvolvimento de Hipertermia Maligna (HM), hiperpotassemia e rabdomiólise. O mecanismo de ação da succinilcolina é a despolarização muscular, seguida de paralisia. Em várias DNM’s, a denervação da junção neuromuscular leva à produção de receptores extrajuncionais que participam no fluxo de íons Na+ e K+. Quando tais receptores são dspolarizados pela succinilcolina, grandes concentrações de K+ sérico podem levar a

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arritmias e parada cardíaca. A contração muscular pode levar ao colapso de fibras muscula-res anormais, levando à hiperpotassemia, mioglobinúria e, com isso, grande risco à função renal. Em pacientes com DNM’s como a Doença do Núcleo Central (Central Core Disease), o uso de succinilcolina é um gatilho para induzir Hipertermia Maligna (distúrbio genético que afeta o receptor rianodínico no sarcolema da célula muscular). Outras reações hiperdi-nâmicas já foram descritas que se assemelham a uma crise de HM e também podem levar à hipertermia, colapso de membranas musculares e rabdomiólise. Tal síndrome é conhecida como Rabdomiólise Induzida pela Anestesia (Anesthesia Induced Rhabdmyolysis – AIR). Salienta-se que cada doença deve ser compreendida para determinar-se o uso apropriado de BNM’s não-despolarizantes. Em doenças com comprometimento motor, os pacientes podem ser extremamente sensíveis a essas medicações, resultando em paralisia prolongada, falência respiratória pós-operatória e ventilação mecânica prolongada.b) Risco de Hipertermia Maligna: algumas DNM’s, tais como a Doença do Núcleo Central (Central Core Disease), possuem uma clara associação com a HM e compartilham mutações genéticas do receptor rianodínico. Um agente causador como a succinilcolina e os anes-tésicos inalatórios halogenados podem causar as reações hiperdinâmicas características de hipertermia, acidose metabólica grave, hiperpotassemia e mioglobinúria, resultantes da lise das células musculares. A succinilcolina é um gatilho para pacientes com HM ao passo que BNM’s não-despolarizantes são seguros. A associação clínica não é sempre clara com base na história familiar uma vez que a transmissão genética pode ser incompleta;c) Risco de Rabdomiólise: fibras musculares frágeis podem romper, sob a ação mecânica ou farmacológica, liberando mioglobina, potássio e outras substâncias intracelulares que po-dem ser nefrotóxicas;d) Anetesia Regional: é essencial saber se a anestesia regional tem sido aplicada de forma segura nas diversas DNM’s e se o uso dessas técnicas levam a melhores desfechos clínicos, associadas ou não à anestesia geral. Normalmente esses dados são obtidos muito mais através de relatos ou séries de casos do que de estudos prospectivos.e) Cuidados Especiais com a Temperatura e Posicionamento: várias DNM’s e distúrbios dos movimentos são sensíveis aos extremos de temperatura. Este é um fator extremamente importante no cuidado com esses pacientes. Extrema precaução deve ser tomada com teci-dos frágeis e no posicionamento de membros com contraturas;f) Pós-operatório: muitos pacientes irão requerer monitorização adicional e vigilância constante para complicações respiratórias e quedas.

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Doenças do Sistema Nervoso Central (Cérebro e Me-dula)Esclerose MúltiplaEssa é uma doença autossômica dominante caracterizada por anticorpos antimielina e uma subsequente resposta inflamatória no sistema nervoso central e medula espinhal.Afeta mais mulheres entre 20 e 45 anos e entre 45 e 60 anos. Apesar de não ter etiologia co-nhecida, existe uma predisposição genética associada a fatores ambientais envolvidos.A esclerose múltipla pode causar parestesias, fraqueza muscular e distúrbios sensoriais. Tipi-camente, ocorre uma fraqueza muscular em membros inferiores (mais frequente do que nos membros superiores). Casos severos apresentam insuficiência respiratória e hipoxemia. Di-plopia e outras alterações de nervos cranianos são precoces e frequentes, acompanhados de alterações sensoriais e, algumas vezes, com alteração de funcionamento intestinal e urinário. O SNA pode ser acometido, o que pode levar a reações adversas a drogas simpatomiméticas.Anestesia:• Succinilcolina é contraindicada devido à possibilidade de hiperpotassemia e parada car-

díaca;• Relaxantes musculares adespolarizantes são seguros;• Peridural com baixas concentrações de anestésicos locais pode ser usada com segurança;• Raquianestesia exacerba os sintomas e não deve ser usada.O pós-operatório deve ser cuidadoso e pacientes mais graves e com fraqueza muscular e res-piratória merecem vaga em UTI.

Doenças do Neurônio MotorApesar do nome, envolve tanto o neurônio superior quanto o inferior do córtex cerebral, tronco encefálico e medula espinhal. A Esclerose Lateral Amiotrófica - ELA (ou doença de Lou Gehrig) é a grande representante desse grupo, que conta também com a doença de Ke-nnedy, ataxia de Friedreich e a atrofia muscular espinhal.A esclerose lateral amiotrófica se manifesta mais frequentemente entre 40 e 50 anos de idade e acomete mais homens que mulheres. A maioria dos casos é esporádico, mas podem haver casos hereditários. A causa da morte neuronal progressiva é inexplicada. Os pacientes apre-sentam fraqueza muscular de extremidades, fasciculações musculares e envolvimento bulbar afetando os músculos faríngeos, da fala e faciais.O acometimento bulbar associado à fraqueza muscular respiratória aumenta o risco de bron-coaspiração e complicações pulmonares. Soma-se a isto a maior sensibilidade às drogas de-

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pressoras do SNC.Anestesia:• Succinilcolina é contraindicada devido a possibilidade de hiperpotassemia e parada car-

díaca;• Relaxantes musculares adespolarizantes podem apresentar prolongamento da duração;• Anestesia geral com peridural já foi utilizada sem complicações

Doenças do Sistema Nervoso PeriféricoSíndrome de Guillain-BarréÉ uma polineurite inflamatória aguda causada por reação imunológica. Apesar da etiologia ser desconhecida, em muitos casos uma associação com infecção viral ou bacteriana pode ser demonstrada.O quadro clínico inicial é de fraqueza muscular bilateral e perda de sensibilidade. Extre-midades inferiores são afetadas primeiro e a progressão da doença pode se estender às ex-tremidades superiores e nervos cranianos. O acometimento autonômico pode ser extenso, causando parada cardíaca e colapso circulatório.Anestesia:• Succinilcolina é contraindicada devido a possibilidade de hiperpotassemia e parada car-

díaca;• Relaxantes musculares adespolarizantes apresentam duração prolongada e devem ser evi-

tados, se possível;• Risco elevado de disfunção autonômica, insuficiência respiratória e aspiração devem ser

considerados;• Anestesia geral pode ser usada;• Anestesia geral com peridural é controverso;• Apesar de não haver contraindicação da anestesia regional, existem relatos da síndrome

após peridural.

Neuropatias Motoras Sensoriais HereditáriasIncluem um espectro de doenças neurológicas periféricas onde a doença de Charcot-Marie--Tooth é a mais frequente. São causadas por uma alteração genética que altera a estrutura da mielina e sua formação. São classificadas em sete tipos e vários subtipos, sendo que os tipos 1 e 2 são os mais comuns.A doença é caracterizada por lenta e progressiva fraqueza muscular distal. Danos aos neurô-

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nios sensoriais podem resultar em tropeções e quedas. A experiência anestésica é limitada devido ao pequeno número de casos.Anestesia:• Tipo 1 é mais sensível aos barbitúricos, mas anestesia venosa total já foi utilizada em al-

guns casos sem complicações;• Maior sensibilidade aos relaxantes musculares adespolarizantes;• Succinilcolina deve ser evitada devido ao risco de hiperpotassemia;• Anestesia inalatória ou venosa são seguras nesses pacientes;• Anestesia peridural já foi utilizada em casos obstétricos sem problemas;• Anestesia subaracnóidea é controversa devido à possibilidade de exacerbar os sintomas

neurológicos.

MiopatiasDistrofias Musculares: Duchenne e BeckerDistrofia muscular de Duchenne é o tipo mais comum e grave de distrofia muscular quando comparada principalmente com a de Becker. Ambas são doenças recessivas ligadas ao cro-mossomo X, com o defeito mais especificamente na região onde ocorre a codificação do gene da distrofina.

Cromossomo X. Note no braço p do cromossomo a região codificadora do gene da Distrofina

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O gene DMD codifica a Distrofina, uma proteína intracelular que é expressa, predominan-temente, nos músculos estriados esquelético e cardíaco (também na musculatura lisa e em alguns grupos de neurônios).Na musculatura esquelética, a Distrofina é parte de um grande complexo de proteínas asso-ciadas ao sarcolema e que conferem estabilidade estrutural a ele.

As mutações que provocam um fenótipo nulo da Distrofina causam doença mus-cular mais grave (Distrofia Muscular de Duchenne - DMD) em comparação com a provocada por alelos DMD mutantes que expressam uma Distrofina parcialmente funcional (Distrofia Muscular de Becker – DMB)Ambas são caracterizadas por fraqueza progressiva de musculatura proximal. A de Duchenne é mais severa e costuma ma-nifestar-se em fases mais precoces da vida,

ao redor dos 4 anos. A distrofia de Becker é uma forma mais leve de distrofia e os sintomas surgem a partir dos 20 ou 30 anos de idade. A morte é, na maioria das vezes, por causas car-diorrespiratórias. Quadros associado de escoliose pioram a função pulmonar mais ainda.Esses pacientes podem ser submetidos a anestesia para biópsia, correção de escoliose, libera-ção de contraturas musculares, procedimentos odontológicos e laparotomias.A avaliação pré-operatória envolve avaliação cardiovascular, visto que um grande número de pacientes apresenta cardiopatia. ECG e ecocardiograma são mandatórios. A parte pulmonar também deve ser avaliada através de espirometria (distúrbio restritivo respiratório associado à escoliose, normalmente quando o ângulo de Cobb é acima de 60º).Pode ocorrer atraso no esvaziamento gástrico e diminuição dos reflexos laríngeos, o que predispõe à aspiração pulmonar. Existe diminuição da tosse e acúmulo de secreções em oro-faringe. Espasmo de masseter durante a indução anestésica pode ocorrer e a possibilidade de via aérea difícil deve ser considerada.Pacientes com dificuldade na extubação e ventilação prolongada no pós-operatório podem ser esperados. Pode ocorrer insuficiência respiratória tardia.Anestesia:• Succinilcolina é contraindicada devido a possibilidade de hiperpotassemia e rabdomiólise• Relaxantes musculares adespolarizantes apresentam duração prolongada e devem ser evi-

tados, se possível;• Narcóticos podem ser usados com critério e, preferencialmente, os de curta duração;

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• Anestesia regional pode ser uma boa escolha por evitar a o uso de anestésicos que causam depressão respiratória.

Outras distrofias musculares como a de Limb-Girdle e a miotônica requerem os mesmos cuidados que a de Duchenne/Becker.

Miotonia CongênitaÉ uma forma congênita de distrofia muscular caracterizada por excitabilidade da musculatu-ra esquelética descontrolada devido a uma mutação no gene dos canais de cloro musculares. Crises miotônicas podem ser desencadeadas por vários fatores, como dor ou tremor.Existem duas formas de doença, uma chamada doença de Thomsen’s e outra a miotonia de Becker.Anestesia:• Succinilcolina pode causar hiperpotassemia e espasmo de masseter;• Uso de dantrolene abole a crise miotônica;• Lidocaína também abole a crise e alguns autores acham seu uso melhor que o dantrolene;• Combater a hipotermia e tremor são importantes devido ao potencial desencadeamento

da crise nessas situações.

Miopatia MiotubularDevido a achados microscópicos também é chamada de miopatia centro nuclear ou do nú-cleo central. É rara e relacionada ao X.Doença grave que tem prognóstico de sobrevida reduzido. Os pacientes apresentam fraqueza muscular desde o nascimento, dificuldade respiratória, hipotonia, acometimento bulbar, of-talmoplegia, ptose e paralisia facial. Relatos de anestesia nesses pacientes são raros.Anestesia:• Predisposição para Hipertermia Maligna proíbe o uso de succinilcolina e inalatórios;• Propofol, fentanil, remifentanil e óxido nitroso foram usados com sucesso;• Possivelmente, os relaxantes musculares adespolarizantes apresentem duração prolonga-

da, mas esses pacientes são flácidos e apresentam fraqueza muscular, raramente necessi-tando relaxamento.

Miopatias MitocondriaisEssas doenças se relacionam a defeitos no metabolismo mitocondrial. Na verdade, esse termo é reservado para as doenças relacionadas aos defeitos na cadeia respiratória mitocondrial.A causas mais comuns são um defeito no transporte de elétrons ou na fosforilação oxidativa.

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São caracterizadas por fraqueza muscular proximal, com aumento do ácido láctico e biópsia muscular positiva.Devido à heterogeneidade dessa doença, uma boa avaliação pré-operatória é essencial. Ava-liação cardiovascular, respiratória e metabólica é mandatória.Anestesia:• Midazolam, propofol, tiopental e cetamina foram usados sem problemas;• Medicação pré-anestésica deve ser evitada nesses pacientes;• Uso de succinilcolina deve ser evitado pelo risco de hiperpotassemia e rabdomiólise;• Relaxantes musculares adespolarizantes apresentam prolongamento de ação;• Anestesia regional pode ser utilizada, mas devem ser pesquisados déficits anteriores e o estado da coagulação (disfunção hepática é frequente);• Opióides devem ser utilizados com cautela devido à maior chance de depressão respirató-ria.

Paralisia PeriódicaA Paralisia Periódica pode ser hipercalêmica ou hipocalêmica.A forma hipercalêmica é caracterizada por ataques de fraqueza muscular associadas com ní-veis elevados de potássio sérico. Uma refeição rica em potássio, exercícios e stress podem de-sencadear a crise em pacientes suscetíveis. Normalmente apresentam taxas da enzima CPK altos.Anestesia:• Evitar potássio, anticolinesterásicos e succinilcolina, pois agravam a miotonia;• Prolongamento da fraqueza muscular já foi descrita com succinilcolina;• Não há risco aumentado de HM nesses pacientes;• Tratamento da hiperpotassemia deve estar pronto: solução polarizante, cálcio, beta-2 ago-

nistas inalatórios.A forma hipocalêmica é caracterizada por ataques de fraqueza muscular associadas a níveis baixos de potássio sérico. Uma refeição rica em glicose, exercícios, stress, gravidez e mens-truação podem desencadear as crises em pacientes suscetíveis. Os grupos musculares afeta-dos mais frequentemente são os dos membros superiores e inferiores.Anestesia:• Anestesia geral, stress, soluções glicosadas e relaxantes musculares de longa duração são

associados a paralisias pós-operatórias;• Anestesia peridural foi usada com sucesso, diminuindo a dor e a hiperventilação associa-

da que pode causar hipopotassemia.

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Quadrado Vermelho = associação comum; Quadrado Amarelo = associação eventual; Quadrado Bran-co = não há associação; R = Rim; F = Fígado;HM = Hipertermia Maligna; MELAS = Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, Strokelike Episodes (Encefalomiopatia mitocondrial, acidose lática e episódios semelhantes a acidente vascular encefálico); MNGIE = Mitochondrial Neurogastrointestinal Encephalopathy (Encefalopatia Mitocon-drial Neurogastrointestinal); MERRF: Myoclonus Epilepsy with Ragged Red Fibers (Epilepsia Mioclôni-ca); NARP = Neuropathy, Ataxia and Retinitis Pigmentosa (Neuropatia, Ataxia e Retinite Pigmentosa).

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Doenças da Junção NeuromuscularMiastenia Gravis e Síndrome Miastênica de Eaton-Lambert

Incidência e PrevalênciaA incidência anual de Miastenia Gravis (MG) no EUA é maior em mulheres afro-descenden-tes (1:100.000), seguidas por mulheres caucasianas (9:1.000.000), depois por homens cauca-sianos (8:1.000.000) e, por último, por homens afro-descendentes (7:1.000.000). A prevalên-cia é de, aproximadamente, 20:1000.000.Abaixo dos 40 anos, mulheres adultas jovens são acometidas três vezes mais do que homens enquanto que na puberdade e depois dos 40 anos a incidência é igual em ambos os sexos. Homens são mais diagnosticados com MG após os 50 anos. Na china, 50% dos casos acon-tecem durante a infância enquanto que na Europa e América do Norte essa proporção é de 10 a 15%.

Padrão de fraqueza muscu-lar nos diferentes tipos de Distrofias Musculares: A = Duchenne/Becker; B = Emery-Dreyfuss; C = Limb-girdle; D = Fascioescapuloumeral; E = Distal; F = Oculofaringea

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Etiologia, Genética e FisiopatologiaA MG é uma doença autoimune com produção de autoanticorpos contra a subunidade alfa dos receptores nicotínicos de acetilcolina dos músculos esqueléticos. Os receptores colinér-gicos dos neurônios NÃO são afetados. A diminuição dos receptores colinérgicos na placa motora pós-sináptica leva a uma diminuição da amplitude desse potencial de placa que pode cair abaixo do necessário para gerar um potencial de ação na fibra muscular. O resultado final é uma transmissão neuromuscular falha. Um tipo menos comum de MG produz auto-anticorpos para outras porções da placa motora pós-sináptica.

A Hiperplasia do Timo e o Timoma estão associadas com a MG em 65% e 15% dos casos, respectivamente. Pacientes com MG apresentam fraqueza muscular com períodos de exacer-bação e remissão e que pioram com o exercício. No primeiro ano de diagnóstico da doença podem haver exacerbações intermitentes dos sintomas normalmente relacionadas a infec-ções, medicações ou stress emocional. Os sintomas normalmente se estabilizam no segundo ano.Os músculos afetados na MG variam, com sintomas e achados de ptose, diplopia, disartria, fraqueza facial, dispneia, disfagia, fraqueza dos membros ou axial. Fraqueza ocular com pto-se ou diplopia ocorrem como manifestação inicial em 85% dos pacientes. Aproximadamente 17% de todos os caucasianos com MG e mais da metade dos asiáticos terão MG ocular iso-lada.O diagnóstico é feito com o “Teste Tensilon” com edrofônio, um inibidor da acetilcolineste-rase que melhora os sintomas de fraqueza muscular dentro de 5 minutos de administração,

Junções neuromusculares normal (A) e miastênica (B)

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com uma sensibilidade de 73% a 95% para a MG generalizada. Outros testes conhecidos são: teste da compressa de gelo (aplica-se sobre o olho acometido e espera-se uma melhora da ptose e/ou da diplopia – parece que baixas temperaturas inibem a ação da acetilcolineterase), teste do sono/repouso, anticorpos anti-receptor de ACh, estimulação repetitiva de nervo e eletromiografia de fibra única.A primeira linha de tratamento para a MG são os anticolineterásicos (inibidores da acetil-colinesterase) de eliminação renal, sendo a Piridostigmina o principal representante, admi-nistrada oralmente com intervalos de 4 a 6 horas. O bloqueio despolarizante da transmissão muscular com piora da função muscular pode ocorrer com doses maiores de 450 mg por dia. Outros tratamentos para a MG consistem de: plasmaférese, imunoglobulinas intravenosas (IVIG), timectomia para timoma, corticoides, azatiprina, micofenolato mofetil, ciclosporina e tacrolimus.Os sinais e sintomas de toxicidade de uma crise colinérgica incluem: fasciculações muscu-lares, fraqueza muscular com dificuldade respiratória, aumento de secreção brônquica, sali-vação, náuseas/vômitos, aumento do peristaltismo, hiperidrose, lacrimejamento, bradicardia e miose. O diagnóstico diferencial da crise miastênica pode ser difícil, uma vez que ambas as crises cursam com fraqueza da musculatura respiratória. No entanto, crises colinégicas raramente ocorrem com doses de piridostigmina menores do que 120 mg a cada 3 horas, a menos que o paciente apresente insuficiência renal ou tenha recebido várias plasmaféreses para tratamento de crises miastências concomitantemente com a administração de antico-linesterásicos.

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ClassificaçãoA Miastenia Gravis tem várias apresentações clínicas, baseadas na idade do início dos sin-tomas, histologia do timo, autoanticorpos musculares e associações com o HLA (Human Leucocyte Antigen – Antígeno Leucocitário Humano). Esses subtipos incluem: início pre-coce, início tardio, timoma, MUSK (Muscle-specific receptor Tyrosine Kinase), soronegativa (generalizada) e ocular.A Classificação de Osserman (mais utilizada) caracteriza os pacientes em 5 grupos:

Manifestações Clínicas1. Respiratórias e Vias Aéreas Superiores: disfagia, disartria ou dificuldade para mastigar

podem ser os sintomas iniciais em 15% dos pacientes, o que os classifica como pacientes de risco para broncoaspiração. A obstrução das vias aéreas superiores devido à fraqueza da musculatura orofaríngea e do enfraquecimento da musculatura respiratória podem exigir intubação traqueal durante uma crise miastênica.

2. Disfunção Cardiovascular e Autonômica: cardiomiosite pode estar presente em pacientes com MG, resultando em disfunção cardíaca subclínica. Descompensação da insuficiência cardíaca por cardiomiopatia não-isquêmica induzida por stress (Síndrome de Takotsubo ou SICM – Stress-Induced nonischemic Cardiomyopathy) com frações de ejeção baixas como 15% foram relatadas durante crises miastênicas, no entanto a função ventricular se recupera com o tratamento da crise.

3. Outros: outras doenças autoimunes podem estar associadas com a MG e incluem doenças da tireoide, lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide.

Considerações Anestésicas PerioperatóriasAnestesia Geral: a sedação pré-operatória deve ser evitada, principalmente se houver fra-queza respiratória prévia. O tipo de anestesia geral parece não afetar de maneira definitiva os desfechos pós-operatórios, no entanto, é sabido que anestésicos inalatórios apresentam uma discreta/moderada diminuição na transmissão neuromuscular (diminuição da ACh na

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JNM), enquanto o propofol não apresenta tal efeito. Assim, sugere-se que não haja a asso-ciação de inalatórios com BNM’s em pacientes com Miastenia Gravis. O Remifentanil tem sido usado com êxito associado tanto ao propofol como a baixas CAM de inalatórios para se evitar o uso de BNM’s.Uso de Bloqueadores Neuromusculares: pacientes miastênicos que não estejam em uso de anticolinesterásicos apresentam uma grande resistência à succinilcolina devido ao baixo nú-mero de receptores nicotínicos de ACh na placa motora e, assim, com grande comprometi-mento na geração de potenciais de ação nesta região. Parece que, nesses pacientes, as doses habituais de succinilcolina necessárias para a indução em sequência rápida (1 a 1,5 mg/kg) podem ser suficientes, apesar de a recomendação atual ser a de dobrar tal dose (2 a 3 mg/kg). Pacientes em uso de anticolinesterásicos terão um prolongamento da ação da succinilcoli-na porque a colinesterase plasmática, responsável pela hidrólise da succinilcolina em succi-nilmonocolina e, depois, em ácido succínico, também estará inibida. Pacientes miastênicos apresentam uma grande propensão ao desenvolvimento de bloqueio de fase 2 com doses repetidas de succinilcolina.BNM’s não-despolarizantes também são um problema para esses pacientes uma vez que apresentam uma grande sensibilidade a essa classe de drogas devido ao seu reduzido núme-ro de receptores nicotínicos de ACh. A reversão do BNM não-despolarizante também pode ser problemática, uma vez que pode haver uma máxima inibição da acetilcolinesterase em pacientes que estejam em uso domiciliar de piridostigmina. Devido aos desafios que tanto o BNM despolarizante quanto o adespolarizante podem trazer, a maioria dos autores sugerem que pacientes miastênicos sejam anestesiados sem o uso dessas drogas. Indução inalatória, doses aumentadas de agentes indutores e de remifentanil têm sido usadas com sucesso, mui-tas vezes com auxílio de vasopressores, para a intubação traqueal. A manutenção da anestesia com propofol, baixas CAM de inalatórios, remifentanil e anestesia regional também mostra-ram êxito sem o bloqueio neuromuscular.Se não puder evitar o uso de BNM’s, sugere-se a redução da dose dos adespolarizantes em 50% mas, ainda assim, um bloqueio prolongado é esperado. Quando disponível, sugere-se o uso do binômio rocurônio-sugamadex com a devida monitorização da junção neuromuscu-lar para o bloqueio e sua adequada reversão nos pacientes miastênicos.Risco de Hipertermia Maligna/Síndrome Neuroléptica Maligna: pacientes com MG NÃO apresentam risco aumentado para HM ou SNM e, habitualmente, não usam drogas seroto-ninérgicas estando, assim, também sem risco para cises serotoninérgicas.Anestesia Regional: a anestesia regional é segura em portadores de MG se não houver com-prometimento da função respiratória (bloqueios altos do neuroeixo, bloqueio intercostal, paralisia do n. frênico por bloqueio de membros superiores. Anestésicos locais amino-ami-das são preferíveis em relação aos amino-ésteres devido à metabolização desses últimos pela colinesterase plasmática. Além disso, pacientes em uso de anticolinesterásicos podem ter um metabolismo reduzido dos AL amino-ésteres e um aumento das chances de ocorrer uma

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intoxicação por anestésicos locais.Outras Considerações Anestésicas: portadores de MG frequentemente apresentam com-prometimento bulbar e podem apresentar risco aumentado para broncoaspiração. Se um paciente é trazido para cirurgia em crise miastênica, uma avaliação cardiológica deve ser considerada devido à potencial disfunção ventricular esquerda (cardiomiosite, síndrome de Takotsubo). Drogas com efeitos na transmissão neuromuscular como Sulfato de Magné-sio, aminoglicosídeos, polimixina e beta-bloqueadores podem exacerbar o quadro clínico da MG.Considerações Pós-Operatórias: uma das cirurgias mais comuns em pacientes miastênicos é a timectomia para tratamento da doença. Vários sistemas de pontuação foram desenvolvidos para predizer as chances de uma crise miastênica pós-operatória e fatores de risco de outros estudos incluíram: classificação de Osserman maior ou igual a IIB, IMC acima de 28, dura-ção da doença além de 2 anos, infecção recente, crise miastênica no último mês, sintomas bulbares pré-operatórios e doses altas de piridostigmina domiciliar. A timectomia por tora-coscopia apresenta menos repercussões respiratórias pós-operatórias do que aquela feita por esternotomia. O uso pré-operatório de imunoglobulinas ou a plasmaférese têm apresentado benefícios na prevenção e tratamento de crises miastênicas.A seguir, apresentamos um quadro resumo com as principais diferenças de sinais e sintomas clínicos entre a Miastenia Gravis e a Síndrome Miastênica de Lambert-Eaton:

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Hipertermia MalignaIntroduçãoÉ uma síndrome clínica farmacogenética que, classicamente, ocorre durante uma anestesia com agentes inalatórios e/ou succinilcolina. Produz um aumento rápido da temperatura cor-poral e extrema acidose metabólica decorrente da perda do controle dos níveis intracelulares de cálcio.Essa liberação do cálcio no mioplasma ocorre por causa de uma despolarização da membra-na que induz mudanças conformacionais nos canais de cálcio do tipo L (CaV-L) ou recep-tores diidropiridínicos (DHPRs), o que leva à ativação dos canais de liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático (receptores de rianodina do músculo esquelético subtipo 1 - RyR1). Essa interação funcional entre DHPRs e RyRs, de transformar o impulso elétrico em quími-co, é comumente referida como Acoplamento Excitação-Contração.Atualmente os casos são mais brandos devido ao diagnóstico precoce, uso de agentes anesté-sicos menos potentes e uso de drogas que atenuam sua progressão.

EtiologiaTem sido claramente visto que os indivíduos susceptíveis à HM apresentam uma desordem do músculo esquelético relacionada com uma liberação descontrolada de cálcio do retículo sarcoplasmático.A herança é autossômica dominante com penetrância reduzida e expressão variável. Dois genes conhecidos são relacionados com a susceptibilidade à HM e pelo menos mais quatro estão em processo de identificação positiva. Uma mutação genética no cromossomo 19 (lo-cus 19q 13.1), no gene RyR1 para o receptor rianodina pode ser encontrada em mais de 50% dos indivíduos susceptíveis.Durante a exposição a agentes desencadeantes, há um crescimento rápido e sustentado da concentração mioplasmática de cálcio por causa da hiperativação do RyR1, o que provoca uma profunda alteração na homeostasia do cálcio e caracteriza um estado hipermetabólico.

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Fisiopatologia – O Acoplamento Excitação-Contração

O Acoplamento Excitação-Contração. O potencial de ação na placa terminal da junção neuro-muscular propaga-se pelo sarcolema através da abertura dos Canais de Na+ Voltagem-Depen-dentes (1). O potencial de ação continua se propagando pelos Túbulos-T (2) até os Receptores Diidropiridínicos (3). Os receptores Diidropiridínicos funcionam como “sensores de voltagem” no músculo esquelético e são acoplados aos Canais Liberadores de Ca++ (4). Através desse processo de sinalização intracelular acoplado, os Canais Liberadores de Ca++ são abertos, algumas Cisternas Terminais de Estocagem de Ca++(5) são liberadas e os níveis de Ca++ intra-celular se elevam. O Ca++, então, se difunde para as Miofibrilas (6) e interage com o Complexo Tropomiosina associado à Actina e permite a interação da Actina com a Miosina, o que pro-move o movimento mecânico muscular. O Ca++ se desliga das miofibrilas e essa sinalização do Ca++ termina pela ação da Bomba (ATPase) - Ca++ (7), que bombeia o Ca++ para o interior do Retículo Sarcoplasmático (8). O Ca++ se difunde do Retículo Sarcoplasmático para a Cisterna Terminal, onde é concentrado para a liberação por proteínas ligantes ao Ca++. O Na+ que entrou na célula durante a despolarização é, posteriormente extruso da célula pela Bomba Na+- K+ - ATPase (9) e, possivelmente, por uma Troca Na+/Ca++ (10). Este último processo elevaria os níveis de Ca++ intracelular e poderia resultar de uma inativação prolongada de correntes de Na+. Uma forma de fornecer energia para suprir o ATP intracelular e os outros numerosos proces-sos dependentes de energia são os Ácidos Graxos (FA = fatty acids) derivados da alimentação (dietary FA) ou dos estoques de Triglicérides (TG). Disfunção nos processos de regulagem in-tracelular de Ca++ (aumento na liberação ou deficiência na captação) ou defeitos no sarcolema podem ser responsáveis por um aumento nos níveis e Ca++ intracelular.

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Em condições normais, os níveis de cálcio no mioplasma são controlados pelo RyR1, pelo DHPR e pelo sistema cálcio adenosina trifosfatase (Cálcio - ATPase). Na crise de HM há uma intensa alteração na homeostasia do cálcio, na qual a hiperativação do RyR1 provoca um aumento na concentração de cálcio citoplasmática, o que resulta na ativação sustentada da contração muscular.Os processos de contração muscular e de reabsorção desse excesso de Ca2+ consomem gran-des quantidades de ATP e geram um excesso de calor (hipertermia), que é a marca da do-ença. O esgotamento dos estoques de ATP resulta no rompimento da membrana do mús-culo esquelético e há um extravasamento dos constituintes celulares, que incluem potássio, creatina, fosfatos e mioglobina. A perda do potássio a partir de células do músculo resulta em acidose metabólica e arritmias cardíacas. A diminuição da concentração de ATP causa rigidez muscular, uma vez que a presença de ATP é normalmente necessária para permitir o relaxamento muscular, além da associação de filamentos de actina e miosina para que o músculo se torne rígido e inextensível.Um aumento potencial no consumo de oxigênio por meio da glicólise e do metabolismo ae-róbico descontrolados leva à hipóxia celular, acidose láctica progressiva e excesso de geração de dióxido de carbono. Assim, o sinal inicial mais comum da hipertermia maligna aguda é um aumento inexplicável nos valores da capnografia (EtCO2), método que avalia o gradiente de CO2 presente na expiração, na qual o excesso de CO2 expirado não diminui facilmente com a ventilação aumentada em minutos. Essa elevação do EtCO2 está associada à presença de taquicardia (por causa da estimulação simpática pela acidose).Esse estado hipermetabólico gera calor e leva à hipoxemia, acidose metabólica, rabdomiólise (destruição e lise das células musculares) e a um rápido aumento na temperatura corporal, que pode ser fatal se não reconhecido e tratado precocemente.

Quadro ClínicoDrogas anestésicas que desencadeiam HM incluem éter, halotano, enflurano, isoflurano, des-flurano, sevoflurano, e relaxantes musculares despolarizantes, sendo a succinilcolina, o único usado atualmente. O desflurano e sevoflurano parecem ser gatilhos menos potentes que ha-lotano e produzem um início mais gradual de HM. O aparecimento pode ser muito rápido se a succinilcolina for usada. Hipotermia leve e a pré-administração de barbitúricos, tranquili-zantes, propofol ou BNM adespolarizantes atrasam ou previnem o aparecimento de HM em seres humanos suscetíveis, tornando-os menos previsíveis que os modelos animais. O início da síndrome em humanos é muito variável, tanto em sintomas iniciais quanto ao momento do início da síndrome. Seu início é tão variável que fazer o diagnóstico com a associação de um anestésico pode ser bastante difícil.Apesar de não serem perfeitas, foram propostas escalas de classificação clínica desenvolvida por Ellis e Larach; são formas úteis para os clínicos determinarem se um paciente que res-

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ponde de forma anormal à anestesia possa ser um episódio clínico HM. No entanto, a HM é mais facilmente diagnosticada por vigilância, reconhecendo seus sinais e sintomas e sabendo como tratar a síndrome.

O início da hipertermia maligna aguda é anunciado por um ou mais sinais de hipermetabo-lismo sistêmico durante ou imediatamente após administração de algum agente desencade-ante. Os primeiros sintomas são taquicardia, hiperventilação, rigidez muscular localizada, cianose, arritmias, sudorese profunda e hipertermia. A crise de HM pode manifestar-se tar-diamente de maneira recorrente, mesmo após a interrupção da administração do agente de-sencadeante em até 20% dos casos, e pode ocorrer febre acima de 40°C, cianose, má perfusão cutânea, instabilidade pressórica e rigidez muscular generalizada.Complicações adicionais e potencialmente fatais incluem a coagulação intravascular disse-minada, insuficiência cardíaca congestiva, isquemia intestinal e síndrome compartimental dos membros associada a um edema muscular profundo.Outra classificação que pode ser vista é a de Ranklev-Twetman que divide em quatro tipos: fulminante, abortiva, espasmo de masseter e atípica.O maior desafio é o diagnóstico das formas atípicas com rabdomiólise, início tardio do qua-dro clássico, recorrência tardia e hipotensão inexplicada.Aumento da temperatura corporal sem rigidez muscular pode ocorrer na tireotoxicose, sepse, feocromocitoma, aquecimento iatrogênico, síndrome anticolinérgica e hipoventilação, e devem entrar como diagnóstico diferencial. Da mesma forma que aumentos da tempera-tura associados à rigidez muscular também ocorrem na síndrome neuroléptica maligna, en-cefalopatia anóxica, hemorragia intracraniana e intoxicação exógena (cocaína, anfetamina, ectasy e salicilatos) e também devem entrar no diagnóstico diferencial.Veja o quadro a seguir com o resumo de manifestações iniciais e tardias tanto do ponto de

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vista clínico como laboratorial.

DiagnósticoO diagnóstico da HM é baseado nas apresentações clínicas e laboratoriais.A HM pode manifestar-se imediatamente após a exposição aos agentes desencadeantes ou mesmo algumas horas após a interrupção da sua administração. Sem essa exposição prévia, normalmente é impossível identificar um paciente suscetível, o que torna o diagnóstico clí-nico bastante difícil.Larach idealizou uma escala de pontuação para a probabilidade de HM conforme os achados.

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Conforme a pontuação, classifica-se a possibi-lidade da HM conforme tabela ao lado.A elevação da CPK é encontrada em 50% dos parentes de pacientes com hipertermia ma-ligna anestésica. A presença de CPK elevada em repouso, excluindo em exercício extenu-ante ou trauma muscular, tem valor relativo apenas em parentes de casos suscetíveis. Sem outra explicação, níveis elevados de CPK em repouso trazem a suspeita de miopatia. Tais alterações são comuns e não justificam a do-sagem de CPK plasmática na população em geral.Mesmo nos casos clássicos, a confirmação diagnóstica se faz obrigatória, pois será a partir dos casos confirmados que se fará o planeja-mento da investigação nos parentes dos afetados. O teste padrão adotado para o diagnóstico de HM é o teste da contração à exposição ao halotano-cafeína. Por meio da análise da respos-ta contrátil à exposição à cafeína e ao halotano é possível discriminar pacientes suscetíveis quando a resposta é anormal tanto para o halotano como para a cafeína; normais quando a resposta é normal tanto ao halotano como à cafeína; e equívocos quando a resposta é anor-mal para o halotano ou para a cafeína. Todos os pacientes diagnosticados como equívocos são tratados como suscetíveis por causa da suscetibilidade. O diagnóstico clínico é conside-rado positivo quando há uma contração ≥ 0,5 g para o halotano 3% e ≥ 0,3 g para 2 mM de cafeína. Existe um teste genético em desenvolvimento.

TratamentoO protocolo de tratamento da hipertermia maligna, internacionalmente recomendado, é ba-seado na interrupção da exposição aos agentes desencadeantes, administração de medica-mento específico (dantrolene) e medidas de apoio ou destinadas à prevenção de complica-ções associadas, tais como:• Substituição do circuito de anestesia por outro não contaminado por agente anestésico;• Hiperventilação do paciente com O2 100%;• Resfriamento externo e, se necessário, interno;• Correção da acidose metabólica;• Redução da hipercalemia;• Correção das arritmias cardíacas;• Manutenção da diurese (furosemida e manitol).

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O diagnóstico precoce, uso de dantrolene e medidas de suporte podem ser efetivos e dimi-nuir de forma significativa a morbimortalidade da doença.O dantrolene bloqueia os RyRs, atua diretamente sobre as isoformas RyR1 e RyR3, reduz a ativação do canal pela calmodulina e diminui a sensibilidade do canal ao cálcio. Ele é alta-mente lipofílico e, portanto, pouco solúvel em água. Está disponível para uso intravenoso em frascos contendo 20 mg de dantrolene sódico liofilizado adicionados a 3 g de manitol para melhorar a solubilidade em água. O conteúdo dos frascos deve ser dissolvido em 60 mL de água, o que produz uma concentração final de dantrolene de 0,33 mg.mL-1 em pH 9,5. A solução alcalina resultante é altamente irritante para as veias periféricas e deve ser injetada em uma veia de grande calibre ou ser infundida rapidamente. A terapia é iniciada com a administração de 2,5 mg/kg e deve ser repetida em intervalos de cinco minutos até a nor-malização do estado hipermetabólico e o desaparecimento de todos os sintomas da HM. A infusão intravenosa contínua de dantrolene em 1,0 mg/kg deve ser dada por pelo menos 24 horas após a terapia inicial bem-sucedida. A terapia de apoio inclui resfriamento corporal, administração de bicarbonato de sódio para tratar a acidose, betabloqueadores ou lidocaína em caso de persistência das arritmias cardíacas e furosemida e infusão de glicose-insulina no caso de hipercalemia, hipercalcemia e mioglobinúria. Assim, o diagnóstico precoce gera um tratamento bem-sucedido na maioria dos pacientes.O dantrolene pode dar vários efeitos colaterais, tais como flebite, prolongamento dos rela-xantes musculares, cefaleia, alterações do trato gastrointestinal, letargia, náuseas, vômitos, fraqueza muscular e atonia uterina pós-parto.As arritmias cardíacas devem ser tratadas com procainamida e o uso de bloqueadores de canal de cálcio está contraindicada pelo risco de parada cardíaca por hiperpotassemia. Be-tabloqueadores e lidocaína são outras alternativas. A associação do dantrolene com o vera-pamil não aumenta muito o potássio, mas deve ser considerada monitorização muito mais rigorosa do potássio ou a troca por outro vasodilatador.O azumolene é 30 vezes mais solúvel em água do que seu análogo dantrolene. Quando com-parado ao dantrolene, o azumolene apresenta-se equipotente no tratamento e na prevenção das manifestações clínicas da crise da HM induzida por halotano ou succinilcolina. Em estu-dos in vitro, apresentou-se equipotente em relaxar a musculatura esquelética suína e in vivo, foi mais potente em inibir as contrações do músculo gastrocnêmio. Assim, esse medicamen-to pode ser útil para o tratamento da HM no futuro. No entanto, por razões econômicas, ele ainda não foi introduzido na prática clínica.O tratamento tardio deve ser feito em UTI com infusão de dantrolene de 1,0 mg/kg de 6 em 6 horas por dois dias. Controle clínico e laboratorial deve ser rigoroso. Paciente e familiares devem ser orientados sobre a doença e orientados para teste diagnóstico. O uso de dantrole-ne profilático é contraindicado, mesmo nos pacientes susceptíveis.

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Associação com outras doençasAlgumas doenças são consideradas susceptíveis para a HM e o paciente deve ser tratado como tal. Parece ser mais frequente em pacientes com criptorquidia e estrabismo.Considere susceptíveis também, a Síndrome de King – Denborough e a doença do núcleo central.

Rigidez de MasseterA rigidez de masseter pode ocorrer quando a indução é feita por inalatório e depois usa-se succinilcolina. É mais comum em crianças de 8 a 12 anos e geralmente regride após 2 ou 3 minutos. Doses adicionais de succinilcolina não resolvem a rigidez.A crise de HM pode ocorrer imediatamente após a rigidez de masseter, embora seja rara. Quando ocorre a HM, esta acontece em 20 minutos ou mais. Se a anestesia for descontinu-ada, a maioria dos pacientes se recupera, embora níveis elevados de CPK e mioglobinúria sejam frequentes.Pacientes que apresentam quadro de rigidez de masseter durante anestesia com agentes de-sencadeantes devem ser bem avaliados. Cinquenta por cento dos pacientes que apresentam rigidez de masseter são susceptíveis a HM. Se além da rigidez de masseter ocorrer rigidez de outros grupos musculares ou generalizada, a chance de HM é muito maior.A rigidez de masseter deve ser diferenciada da síndrome miotônica, doses insuficientes de succinilcolina ou tempo insuficiente para ação ou maior tensão muscular por febre ou níveis elevados de catecolaminas.

Anestesia no susceptívelAnestésicos seguros incluem etomidato, propofol, opióides, tranquilizantes e BNM adespo-larizantes. Anestésicos voláteis e succinilcolina devem ser evitados em todos os momentos, mesmo na presença de dantrolene. Relatos sugerem que alguns doentes tiveram um estado hipermetabólico, apesar destas precauções, mas eles sempre responderam favoravelmente à administração de dantrolene. Dantrolene pré-operatório não é necessário, porque o uso de agentes seguros está quase sempre associado com anestesia sem complicações. A anestesia regional é segura e pode ser preferida. Anestésicos do tipo amida, tais como lidocaína, já foram considerados perigosos em pacientes susceptíveis, mas estudos em porcos e humanos, no entanto, têm consistentemente demonstrado segurança no uso de anestésicos amida.A anestesia no susceptível é um desafio. Obviamente o uso de anestésicos inalatórios halo-genados e succinilcolina estão contraindicados. O N2O é seguro neste aspecto. A escolha, na maioria das vezes, recai na anestesia venosa total com infusão contínua de propofol e um opióide como o remifentanil. Dantrolene deve sempre estar disponível.

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Condutas gerais:• Procedimento deve ser de preferência o primeiro do dia;• O aparelho de anestesia deve ter seus circuitos respiratórios e reservatório de cal sodada

novos;• A mangueira do gás fresco deve ser trocada também• Recomenda-se que o aparelho de anestesia seja utilizado com fluxos maiores que 10 L/

min por dez minutos antes da anestesia;• Os vaporizadores devem ser retirados do aparelho de anestesia, se possível.

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