Caso Clínico

Daniel Antunes Silva PereiraGrupo de Doenças Intersticiais Pulmonares

Divisão de Pneumologia - InCorFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Caso Masculino, 22 anos Chefe de cozinha 06/2011:

– Sintomas gripais autolimitados– Febre– Aumento volume cervical

Caso

Procedência– Natural do Recife– Estudava em Londres– Viagem (roteiro gastronômico)

Macedônia

• Howstuffworks.com visitado em 16/03/13

Caso Procedência

– Natural do Recife– Estudava em Londres– Viagem (roteiro gastronômico)

Macedônia•PAAF

Brasil (09/2011) :– Sem sintomas respiratórios– Astenia intensa– Sem febre

• 22 anos• Astenia e febre• Macedônia

Exame Físico

Tumoração supraclavicular D, aderida a planos profundosFistulização cutânea préviaLinfadenomegalia generalizadaAusculta pulmonar normalAbdome sem visceromegaliasCorado, anictérico, afebril

• 22 anos• Astenia e febre• Macedônia

HIPÓTESES

• 22 anos• Astenia e febre• Macedônia• Linfadenomegalia

HIPÓTESESMicobacteriose?

Infecção Fúngica?

Sarcoidose?

Doença Linfoproliferativa?

• 22 anos• Astenia e febre• Macedônia• Linfadenomegalia

Laboratório

PPD 20 mm (vesiculação) Hemograma Função renal e hepática Eletroforese proteínas Sorologias (virais e fungos) Cálcio sérico e urinário

• 22 anos• Astenia e febre• Macedônia•Linfadenomegalia

Revisão biópsia externa

• 22 anos• Astenia e febre• Macedônia• Linfadenomegalia

. Processo inflamatório crônico granulomatoso com extensa necrose em tecido fibroconjuntivo

Revisão biópsia externa– Granuloma com necrose

NEUTROFÍLICA

• 22 anos• Astenia e febre• Macedônia• Linfadenomegalia

CONDUTA ?

• 22 anos• Astenia e febre• Macedônia• Linfadenomegalia• Granuloma necrose neutrofílica

Granuloma InfecciosoDoença Granulomatosa por região geográfica

BRA JPN EUA (4)Diagnóstico 31 34 133 (33)

Infecção 24 17 55 (13)Sarcoidose 6 16 61 (15)PH 0 0 11 (3)GPA 1 0 2Aspiração 0 0 2Linfoma/LIP 0 0 1Churg-Strauss 0 0 0

Vasculite ANCA-associada 0 0 1

Nódulo Reumatóide 0 1 0Indeterminado 19 16 67 (17)Total 50 50 200

Mukhopadhyay, S. et. al. J Clin Pathol 2012;65:51-57

Granuloma InfecciosoComparação da acurácia da histologia e microbiologia para detecção de

microorganismos

Agente No de casos Cultura disponivel

Cult (+) histol (-)

Cult neg (-) histol (+)

Cult (+) histol (+)

Micobactérias 72 54 32 7 15M. Tuberculosis 28 28 17 1 10MNTB 21 21 15 1 5Micobactérias outras 23 5 0 5 0

Fungos 51 32 1 25 6Histoplasma 18 13 0 13 0Coccidioide 13 11 0 6 5Criptococo 6 4 0 3 1Blasto 6 0 0 0 0Aspergillus 4 2 1 1 0Pneumocystis 2 2 0 2 0Fungos outros 2 0 0 0 0

Dois agentes 2 2 0 0 2Total 125 88 33 32 23

Mukhopadhyay, S. et. al. J Clin Pathol 2012;65:51-57

Granuloma NeutrofílicoDoença Granulomatosa por região geográfica

BRA JPN EUA (4)Diagnóstico 31 34 133 (33)

Infecção 24 17 55 (13)Sarcoidose 6 16 61 (15)PH 0 0 11 (3)GPA 1 0 2Aspiração 0 0 2Linfoma/LIP 0 0 1Churg-Strauss 0 0 0

Vasculite ANCA-associada 0 0 1

Nódulo Reumatóide 0 1 0Indeterminado 19 16 67 (17)Total 50 50 200

Mukhopadhyay, S. et. al. J Clin Pathol 2012;65:51-57

DOENÇAS GRANULOMATOSAS PULMONARESI. INFECCIOSAS II. NÃO-INFECCIOSAS

Tuberculose SarcoidoseMNTB BerilioseFungos Talcose

Histoplasmose WegenerCriptococose Churg-StraussBlastomicose Granulomatose Sarcoídica NecrotizanteCoccidioiodomicose Granulomatose Broncocêntrica

Outras OutrasBacteriana Pneumonia AspirativaDirofilária Nódulos Reumatóides

El Zammar, OA; Katzensteins. Histopathol 2007;50:289

Granuloma Neutrofílico

DOENÇAS GRANULOMATOSAS PULMONARESI. INFECCIOSAS II. NÃO-INFECCIOSAS

Tuberculose SarcoidoseMNTB BerilioseFungos Talcose

Histoplasmose WegenerCriptococose Churg-StraussBlastomicose Granulomatose Sarcoídica NecrotizanteCoccidioiodomicose Granulomatose Broncocêntrica

Outras OutrasBacteriana Pneumonia AspirativaDirofilária Nódulos Reumatóides

El Zammar, OA; Katzensteins. Histopathol 2007;50:289

Bactéria Fastidiosa???

Crescimento lento

Microbiologia logisticamente complexa

Isoladas pouco frequentemente

Doern, GV. Clin Infect Dis, 2000Jorgensen JH. Clin Infect Dis, 2007

Bactérias Fastidiosas

Legionella sp

Brucella sp*Francisella tularensis

Leptospira sp

Borrelia burgdorferis**

Bartonella sp*

Bordetella pertussis

Actinomyces sp*Nocardia*Propionibacterium acnes**

Conduta

Mediastinoscopia– Linfonodo paratraqueal direito– Bx com cultivo

• 22 anos• Astenia e febre• Macedônia• Linfadenomegalia•Granuloma necrose neutrofílica

Culturas fragmentos– Negativas

• 22 anos• Astenia e febre• Macedônia• Linfadenomegalia•Granuloma necrose neutrofílica

Tratamento empírico– Doxiciclina

IIER – Pesquisa bactérias fastidiosas

Emílio Ribas

Alimentos crusSorologias

Brucella - NR Bartonela - IgG NR Francisella tularensis

1/20 (indeterminado)

Emílio Ribas

PCR Brucella sp REAGENTE Urina Instituto Biológico de São Paulo Urocultura negativa

Rifampicina(600mg) + Doxiciclina(200mg) 6 meses (fev-ago/2012)

Emílio Ribas

Boa resposta clínicaprecoce

19/03/2013Redução linfadenomegaliaGanho de peso

Brucelose

Antropozoonose– Mais frequente no mundo– Gado bovino, suino, ovino – Caprino

Brucella melitenses Regiões Endêmicas

Brucelose

IONNINA CONSENSUS Ariza, J, et al. PLoS Med. 2007 December; 4(12): e317.

IONNINA CONSENSUS Ariza, J, et al. PLoS Med. 2007 December; 4(12): e317.

Brucelose

Antropozoonose– Gado bovino, suino, ovino – Caprino

Brucella melitenses Macedônia Subaguda

IONNINA CONSENSUS Ariza, J, et al. PLoS Med. 2007 December; 4(12): e317.

Brucelose

Exposição direta (Tecido, sangue, urina, secreções)

Incubação– 1-3 semanas

Sintomas– Astenia– Febre, cefaleia, sudorese, calafrio, perda

de peso

CONCLUSÃO

Granuloma Neutrofílico

Associar Histologia Cultura fragmento Métodos sorólogicos

Granuloma Neutrofílico

Associar Histologia Cultura fragmento Métodos sorólogicos

HISTÓRIA CLÍNICA

Granuloma Neutrofílico

Bactérias fastidiosas– Doença indolente/subaguda– Difícil diagnóstico– Culturas – crescimento lento

Obrigado

Grupo de Doenças Intersticiais PulmonaresInCor-HC-FMUSP