COMO TRATAR A EXACERBAÇÃO DA DPOC?

X Curso Nacional de Atualização em Pneumologia

Fernando Lundgren – HGOF - Recife

Potenciais Conflitos de InteresseCFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000

2Data da última modificação: 31 de março de 2009

Definição Exacerbação

• Exacerbação é um agravo das condições do

paciente, do seu estado de estabilidade e de sua

situação diária, este agravo é agudo e necessita

tratamento adicional ao utilizado

S. Burge, J.A. Wedzicha Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s.

Impacto das exacerbações na DPOC

Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.

Causas de Exacerbação na DPOC

Journal of Epidemiology and Community Health 2009;63:324-328 Prevalence of Pulmonary Embolism in Acute Exacerbations of COPD* A Systematic Review CHEST 2009; 135:786–793 Infectious Etiology of Acute Exacerbations of Chronic Bronchitis Chest 2000; 117;380-385

Avaliação da gravidade da Exacerbação

• Sinais e sintomas clínicos

• Local de tratamento

• Presença de infecção bacteriana

• Marcadores séricos

S.Daiana Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009 15:126–132

Gravidade das Exacerbações

• As exacerbações apresentam gravidades diferentes– Leve– Moderada– Grave

• Local de tratamento depende da gravidade– Residência– Enfermaria– UTI

• Tratamento depende da gravidade

Indicação para tratamento Hospitalar• Aumento rápido dos sintomas em intensidade (dispnéia

em repouso)• DPOC muito grave e grave• Início de novos sinais físicos (cianose, edema perifërico)• Falha de resposta ao tratamento inicial• Doenças associadas • Exacerbações frequentes• Arritimia• Incerteza diagnóstica• Idoso

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008

Indicação para Unidade de Terapia Intensiva

• Intensa dispnéia que não responde ao tratamento inicial na emergência

• Alteração no estado mental (confusão, letargia, coma)• Agravo da hipoxemia (PaO2 < 40 mm Hg), e / ou

hipercapnia (PaCO2 > 60 mmHg)• Agravo da acidose respiratória (pH <7.25) apesar da

oxigenoterapia e ventilação não invasiva• Necessidade de ventilação invasiva• Instabilidade hemodinâmica – uso de vasopressor

GOLD 2008.

Como predizer desfecho de EDPOC

794 EDPOC que procuravam emergência foram avaliados anos 2003 a 2004 Dois grupos: 353 – coleta de dados para derivação da regra . 334 – validação da regraMortalidade do estudo = 7,9%Pacientes que eram internados na UTI não participaram da pesquisa

Preditores de mortalidade em Exacerbação da DPOC

Risco de Morte (OR e 95% IC) Análise multivariada

Idade > 70 anos 4,5 (1,6-12,1)

Sinais clínicos de gravidade

Cianose 1,5 (0,7-3,0)

Alteração do estado de alerta 5,1 (2,4-10,8)

Edema de MMII 1,0 (0,4-2,0)

Asterixis 1,7 (0,6-4,3)

Uso de músculos inspiratórios acessórios 2,6 (1,1-6,2)

Use de músculo abdominal na expiração 0,9 (0,4-1,9)

Dispnéia basal

0-1 1,0

2-3 3,6(0,7-16,5)

4-6 6,5(1,4-29,3)

Roche et al .Eur Respir J 2008; 32: 953–961

Escala de Gravidade da ExacerbaçãoCorte Pontos

Idade > 70 1

Sinais Ausência sinal 0

1-2 2

≥ 3 3

Dispnéia 0-1 0

2-3 1

4-5 2

Roche et al .Eur Respir J 2008; 32: 953–961

Ponto de Corte e mortalidade na EDPOC

Derivação Validação

Pontos n = 353 n = 334

0 -1 ponto 1,7% (2) 0,00% (0)

2-3 pontos 4,6% (5) 4,8% (5)

> 4 pontos 15,5% (19) 12,3% (14)

Sensibilidade 0,73 0,74

Especificidade 0,68 0,68

Roche et al .Eur Respir J 2008; 32: 953–961

Tratamento em Residência da DPOC

GOLD 2008.

Tratamento em Hospital

GOLD 2008.

Broncodilatadores• Doses elevadas de curta-ação

– Aumentar freqüência e dose – Controle por efeitos colaterais

• Associação de anticolinérgico + β2 adrenérgico– Pode ser iniciado se não utilizada

• Manter tratamento habitual– Não suspender medicação

Iniciar BD de longa-ação na emergência

CONCLUSIONS: Early addition of maintenance-treatment tiotropium to a respiratory-therapist-directed bronchodilator protocol for patients hospitalized for COPD exacerbation reduced costs and produced no safety concerns.

Gene L Colice et al Respir Care 2008;53(12):1678 –1684.

GOLD - 2008

Tempo de Permanência Hospitalar

• 2003 – 2004 - Média de permanência – 32,5 dias

– Tratamento habitual sem uso de BD de longa ação

• 2006-2007 - Média de permanência – 17,2 dias

– Tratamento habitual associado ao Titrópio 18 µg

+Budesonida 400 µg + Formoterol 12 µg

Banco de dados de internamentos – Enfermaria de Pneumologia – Hospital Otávio de Freitas

Meta-analise da eficácia do corticóide sistêmico e risco de falência de tratamento

Chest 2008 Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133,

100.1 0.2 0.5Relative Risk (95% Confidence Interval)

2 51

Favorece PlaceboFavorece Corticóide

Pooled summary(RR, 0.54; 95% CI, 0.41-0.71)

Bullard et al, 1996

Thompson et al, 1996

Davies et al, 1999

Niewoehner et al, 1999

Maltais et al, 2002

Aaron et al, 2003

Corticóide na Exacerbação da DPOC

Corticóide sistêmico – dose entre 30 a 40 mg prednisolona dia

Corticóide inalatório – Budesonida – dose entre 4 a 6 mg dia

CHEST 2007; 132:1741–1747

Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009 15:133–137

Conduta nas exacerbações: pontos fundamentais

• Pacientes que apresentam exacerbação da DPOC, com sinais clínicos de infecção das vias aéreas (aumento do volume e mudança da cor da expectoração e/ou febre) podem se beneficiar do tratamento antibiótico (Evidência B).

GOLD - 2008

Exacerbação Infecciosa da DPOC

Exacerbação – Infecção - Antibióticos

Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 1987;106:196-204

• a) Tosse • b) Dispnéia • c) Volume e Purulência do Esputo

Tipo I : todos os 3 sintomas Tipo II : 2 dos 3 sintomas Tipo III: qualquer um dos 3 sintomas

Diferenciação Bactéria e Vírus

Provável infecção bacteriana• VEF1 <35% predito)• Várias exacerbações ou hospitalização

prévia DPOC• Presença de doenças associadas• Anthonisen tipo I

• Escarro purulento• Crescimento de bactéria patogênica• Nova cepa bacteriana na cultura• Admissão hospitalar• Admissão em UTI ou Ventilação mecânica• Elevação da Proteína C Reativa• Nível de procalcitonina(>0.25ng/ml)

Provável infecção viral • Persistência de sintomas de exacerbação• Anthonisen tipo II e tipo III• Escarro mucóide• Cultura de escarro negativa• Eosinofilia do escarro• Exacerbação leve• Nível baixo de Proteína C-reativa• Nível de procalcitonina (<0.1 ng/ml)

Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009 15:126–132

Antibióticos recomendados

Grupo A: Exacerbação leve Grupo B: Exacerbação moderadaGrupo C: Exacerbação grave com fatores de risco para P aeruginosa GOLD 2008

Meta-análise de Eficácia – antibiótico e risco de mortalidade

Ram FS, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD004403

RR 95% CIWeight(%)

0.67 [0.56, 0.80]

0.33 [0.07, 1.52]

0.70 [0.45, 1.11]

0.32 [0.15, 0.68]

1.03 [0.75, 1.41]

0.40 [0.22, 0.74]

0.57 [0.41, 0.79]

100.1 0.2 0.5

2 51Favorece PlaceboFavorece Antibiotico

Placebo Grupo

n/N

RR 95% CIEstudo Antibiotico Grupo

n/N

Total eventos: 113 (Antibiotico Grupo), 170 (Placebo Grupo)Test for heterogeneity dri-square = 15.46 df = 5 p = 0.009 F = 67.7%

Test for overall effect z=4.27 p=0.00002

Total (95% CI)

Alonso 1992

Anthonisen 1987

Elmes 1965a

Jorgenson 1992

Pines 1968

Pines 1972

351

2/29

19/57

6/29

49/132

6/15

31/89

354

6/29

28/59

19/29

49/136

15/15

53/86

100.0

3.5

16.2

11.2

28.4

8.8

31.8

Conduta nas exacerbações: pontos fundamentais

• A ventilação não-invasiva por pressão positiva

intermitente (VNPPI) nas exacerbações agudas

melhora os gases arteriais e o pH, reduz a mortalidade

hospitalar, diminui a necessidade de intubação e

ventilação mecânica invasiva e reduz a permanência

hospitalar (Evidência A).GOLD - 2008

Meta-análise de eficácia: VNI

Chest, “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133, 2008

Risco de intubaçãoredução de 65%

Risco de mortalidade hospitalarredução de 55%

Bolt et al, 1993

Desinkpoulou et al, 1993

Servillo et al, 1994

Brochard et al, 1995

Kramer et al, 1995

Angus et al, 1996

Cellical et al, 1998

Plant et al, 2000

Olkensoy et al, 2002

CRC et al, 2005

Dharnja et al, 2005

Keenan et al, 2005

Pooled summary(RR.036: 96% CL 0.26-0.47)

Bolt et al, 1993

Servillo et al, 1994

Brochard et al, 1995

Kramer et al, 1995

Angus et al, 1996

Cellical et al, 1998

Plant et al, 2000

Olkensoy et al, 2002

CRC et al, 2005

Dharnja et al, 2005

Keenan et al, 2005

Pooled summary(RR.045: 95% CL 0.30-0.66)

0.01 0.1 10 100RR 0,35 (95% Confidence Interval)

1

Favorece NIV Favorece tratamento sem VNI

0.01 0.1 10 100RR 0,45 (95% Confidence Interval)

1

Favorece VNI Favorece tratamento sem VNI

Exacerbação da DPOC

Berkius Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 759–765

Characteristics and long-term outcome of acute exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease: an analysis of cases in the Swedish. Intensive Care Registry during 2002–2006

Com 6 anos apenas 15% sobreviveram Crit Care Med 2006; 34:2317–2324)

Mortalidade da DPOC após Exacerbação com atendimento em emergência

5%9% 11%

16%

23%

32%

39%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%

30 Dias 60 Dias 90 Dias 180 Dias 1 Ano 2 Anos 3 Anos

Perc

enta

gem

de

Mor

talid

ade

Tempo após admissão

Kim S, et al. COPD. 2006;3:75-81. Arq.bras.cardiol 63(4):273-80, out. 1994

8% IAM

Registro DESIRE do Hospital do Coração 2043 Pacientes: Registro DESIRE do Hospital do Coração 2043 Pacientes: 1792 P > 6 Meses de Evolução Curva de Sobrevida 1792 P > 6 Meses de Evolução Curva de Sobrevida

Livre de Eventos Cardíacos Maiores*Livre de Eventos Cardíacos Maiores*

* Eventos cardíacos Maiores = Óbito cardíaco, infarto do miocárdio e revascularização do vaso-alvo.

Cum Survival

Dra.Amanda Sousa Brasília - 2007

Conclusão

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