Tosse Aguda Pronto Atendimento

Fernando LundgrenHOF

Infecções do Trato Respiratório Superior

Conflitos de InteresseCFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000

2

1. Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa clínica.

• Novartis ; Boehringer-Inghelheim ; Pfizer ; GSK ; Aché; Astra Zeneca; Bayer, MSD

2. Sou funcionário de entidade governamental.

• Coordenador de Residência Médica em Pneumologia do HOF- PE• Chefe do Serviço de Pneumologia do HOF-PE• Membro do Comitê Estadual de Pneumologia

3. Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde.

• Presidente da comissão de DPOC da SBPT• Líder do projeto GOLD para a DPOC• Governor ACCP-Chest

Data da última modificação 25 de junho de 2012

Sintomas respiratórios que levam a consulta médica de emergência.

Tosse

Secreção Falta de arDesconfortorespiratório

Escarros com sangue

Manual de Pneumologia – SBPT 2010

Tosse agudamenos de 2 semanas de duração

• Resfriado – infecção viral• Rinosinusite• Pertussis – adultos• Rinite atópica

Infecções do trato respiratório superior

• Bronquite aguda• Pneumonia• DPOC agudizada• Bronquiectasia• Tuberculose

Infecções do trato respiratório inferior

Asma agudizada

História?

Sinais e Sintomas?Imagem?RadiografiaTAC Culturas?

Secreção?Tissular?Sangue ?

Bio-Marcadores?

Leucocitose?VHS?PCR?Procalcitonina?PRO-BNP?

Diagnóstico diferencial

ERJ - Woodhead et al. 26 (6): 1138. (2005)

Resfriado Bronquite agudaExacerbação da

DPOC

Pneumonia Adquirida na

Comunidade – PAC

Pneumonia Grave - SEPSIS

Quando usar antibiótico na UE?

Processo infeccioso inicialmente é

localizado

Processo infeccioso passa a ter

repercussão sistêmica

Síndrome inflamatória sistêmica• Hipotensão arterial• Taquicardia• Taquipnéia• Hipoxemia• Alteração do grau de

consciência

Tosse - AbordagemHistoria

Exame fisicoExames

Doença grave

PneumoniaAsmaDPOC

ICC

Doença não grave

Infecciosa

ITR superior

Rinosinusite Laringite

ITR inferior

Bronquite

Não infecciosa

Exacerbação

Asma Bronquiectasia

Ambiental

T

ANTIBIOTICOSQUANDO

USAR?

Prevalência de Pneumococo Resistente a Penicilina

r = 0.75

Albrich WC, Emerg Inf Dis 04

Quanto maior o uso de antibióticos em

atendimento primário maior a

possibilidade de se criar resistência a

antibiótico hospitalar.

Tosse – Vias aéreas

Rinosinusite Viral

Bacteriana

Laringite Viral

Bacteriana Pertussis

Bronquite Viral

Bacteriana

Irwin et al. Diagnosis and management of cough executive summary. Chest (2006) vol. 129 (1 suppl) pp. 1S

Rinosinusite aguda

Tosse aguda

menos de 15 dias

Coriza

Obstrução nasal

Febre no início

Manual de Pneumologia – SBPT 2010

RinosinusitesDiagnóstico

Rinoscopia anterior

Tomografia computadorizada de seios de face

Rinosinusite

Foto: HOF - Pneumologia

Pólipo

Sintomas

Anti-histaminicoAssociação anti-

histaminico+ descongestionante

Corticóide

Sistêmico Local

Infeccioso

Cobrir:

PneumococoHemofilus influenza

Morraxela(Quinilona oral;Β-lactâmico/Inibidor

Betalactamase)

Tratamento da Rinosinusite

Manual de Pneumologia – SBPT 2010

Laringite aguda

Viral

Dor de garganta

Sintomas nasais

Tosse

Pertussis

Tosse convulsiva

Apneia pós tosse

Vomito após tosse

Bradicardia

Irwin et al. Diagnosis and management of cough executive summary. Chest (2006) vol. 129 (1 suppl) pp. 1S

Diagnóstico Pertussis

Cultura de Orofaringe

Dosagem de anticorpos

Pesquisa por PCR em Orofaringe

Tratamento Laringite

Viral

Antihistaminico

Sedativo de tosse

Pertussis

Macrolideo – primeira semana (eritromicina)Antihistaminico; Corticoide sistêmico, Corticoide tópico; Antitoxina; Ipratrópio

Singh and Lingappan. Whooping cough. Chest (2006) vol. 130 (5) pp. 1547

Bronquite aguda

Tosse / Catarro Febre (< 4 dias) –

Desconforto respiratório

Acomete arvore

traqueal e brônquica

Apresentação aguda

Sem antecedentes de episódios semelhantes

Relacionada a mudança climáticas

Principais agentes- Vírus

respiratórios

70/1000 Consultas

Thorax 2001;56:109–114

Sem Doença Pulmonar Prévia

Bronquite Aguda - Tratamento

Não há indicação de uso de antibiótico

Informar o paciente sobre uso

não necessário

Uso de sedativo de tosse.

Antihistaminico?

Uso de broncodilatadores

nos casos de presença de

roncos ou sibilos.

(2/3 dos casos de BA, são

classificadas posteriormente como asma*)

Não usar mucolíticos, ou expectorantes.

não existe evidência médica que suporte o seu

uso.

*Ann Allergy 1985; 55:568–570 Guidelines for the management of adult lower respiratory tract Infections. Woodhead et al. - Clinical Microbiology and Infection 2011 , CMI, 17 (Suppl. 6), E1–E59

Diagnóstico Clínico Pneumonia Adquirida na Comunidade

Sintomas de doença aguda : tosse associada a 1 ou > 1

expectoração,

falta de ar,

dor torácica ventilatório-dependente.

Achados focais no exame físico:

crepitações,

som bronquial,

aumento do frêmito tóraco-vocal

Pelo menos um achado sistêmico:

confusão mental, cefaléia, sudorese, calafrios, mialgias, temperatura ≥ 37,8º.C

Infiltrado radiológico não presente previamente.

Leucocitose >12 000 ou leucopenia < 4000/mm3

Exclusão de outras condições

Diretriz Brasileira de PAC- JBP 2010

Quando solicitar radiografia de tórax?

Presença de sinais e sintomas de ITRI

Anormalidades de sinais vitais• Febre• Hipoxemia• Taquicardia > 100• Taquipnéia > 20• Confusão mental

Nolt B; American Journal of Emergence Medicine (2007) 25; 631-636

PAC - Grave

Masc. 29 anos, 39 º G, TA=90/50, FR=34, SpO2=90% = Fator conhecido, lesões de pele com pus sic há 10 dias. Tratado com Oxicalina por 20 dias – Alta Curado. Realizado lavado bronquico = Stafilococos aureas oxacilino sensível

Ambulatoriais

Previamente hígidos

Doenças associadasAntibióticos (3 meses)

Quinolona ouBetalactâmico + Macrolídeo

Macrolídeo

Internados não-graves Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo

Admitidos em UTI

Com risco dePseudomonas)

Sem risco dePseudomonas

Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo

Betalactâmico* + Quinolona**

Betalactâmico †

Bronquiectasias

Quadro Clínico

TosseProdutivaDiária

Secreção

Hemoptise Repetição

Sépsis crônicaA l teração d o h u mo r

O’Donnel AEBA at al.Chest 1998;113(5):1329-34

Bronquiectasias

HOF - Pneumologia

Tratamento das bronquiectasiasexacerbadas

• Quinolona (movifloxacino,levofloxacino, gemifloxacino)

• Betalactamico + Inibidor de betalactamase

Antibiótico largo espectro

• ß2 longa ação (salmeterol, formoterol)Broncodilatador

• Prednisona oral 40 mg diaCorticóide sistêmico

Protocolo do HOF - Pneumologia

DPOC Exacerbação

Exacerbação é um agravo das condições do paciente, do seu estado de estabilidade e de sua situação diária, este agravo é agudo e necessita tratamento adicional ao utilizado.

Duração dos sintomas – 2 ou 3 dias

S. Burge, J.A. Wedzicha Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s. Peter Calverley Eur Respir J 2005; 26: 406–413

Tosse

SecreçãoFalta de arAperto

Pronto atendimento“Bronquite aguda”DPOC não pensada

Tabagista Assintomático

TosseFebre

Falta de arChiado

Pensar DPOCSolicitar Espirometria quando estávelIniciar tratamento correto

Exacerbação e Mortalidade

Exacerbação com atendimento em emergência

Exacerbação com atendimento em UTI

5%9%

11%

16%

23%

32%

39%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

30 Dias 60 Dias 90 Dias 180 Dias 1 Ano 2 Anos 3 Anos

Perc

enta

gem

de

Mor

talid

ade

Tempo após admissão

Kim S, et al. COPD. 2006;3:75-81.

8% IAM Mortalidade

7,3% na UTI

26% 30 dias

69% 3 anos

14,5 meses

sobrevida

Berkius Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 759–765 Arq.bras.cardiol 63(4):273-80, out. 1994

Tratamento Exacerbação da DPOC

Iniciar ou Aumentar BD

Reavaliar em horasMelhora

Rever manutenção

Sem melhoraCorticóide oral

Antibiótico

AgravoHospital

GOLD 2008. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009 15:133–137

Antibióticos recomendados

Grupo A: Exacerbação não infecciosa Grupo B: Exacerbação infecciosaGrupo C: Exacerbação grave com fatores de risco para P aeruginosa GOLD 2008

Tratamento Oral Alternativas Oral Tratamento ParenteralGrupo A Pacientes com um único

sinal cardinal não deve receber antibiótico

Grupo B β-lactâmicos

Inibidores da β-lactamase

Fluoroquinolones (gemifloxacina, levofloxacina, moxifloxacina)

β-lactam/β-lactamase inibidores (Co-amoxiclav, ampicillina/sulbactam)Cefalosporins (2nd or 3rd geração)Fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina)

Grupo C Em pacientes com risco para pseudomonasFluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino – dose alta)

Fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino – dose alta or β-lactamico com atividade para P aeruginosa

Insuficiência cardíaca

14/8/2011 18/8/2011

Insuficiência cardíaca

Tosse seca Esforço

Decúbito

Tosse com secreção rósea

Historia de doença cardiovascular

Historia de falta de arEsforço

Decúbito

Conclusão:Causas de Tosse e Antibióticos:

Dificuldade de diagnóstico

diferencial existe

Cuidados ao afastar doença

grave como causa

Evitar uso desnecessário de

exames radiológicos

Radiografia seios de face

Evitar uso desnecessário de

antibióticos

Evitar uso de mucolíticos e expectorantes

Programar acompanhamento com o paciente

Rever sintomas