1

Tosse CrocircnicaTratamento

Jairo Sponholz Araujo

Tosse O que

Mecanismo de Defesa

Elimina secreccedilatildeo de vias aeacutereas

Proteccedilatildeo contra Aspiraccedilatildeo

Proteccedilatildeo contra Arritmias potencialmente

fatais (gera aumento da P Intratoraacutecica)

Tosse Porque

Maior causas de procura por atendimento

meacutedico no mundo

Impacto social

Prejuiacutezo do sono

Absenteiacutesmo ao trabalho (queda da

produtividade)

Custos com exames e medicamentos

Resultados do Tratamento (Protocolos)

2

Tosse Como

Classificaccedilatildeo

Aguda lt ou = 3 semanas

Subaguda 3 ndash 8 semanas

Crocircnica gt 8 semanas(Cccedilas 4 semanas)

Tosse Aguda

Crise Grave de DPOC ou Asma

PAC

Edema Pulmonar por Insuficiecircncia Cardiacuteaca

Embolia Pulmonar

Coqueluche

Resfriado Gripe Sinusite Bronquite Rinite

Exacerbaccedilatildeo de Doenccedila Preacute Existente

Exposiccedilatildeo agrave Alergenos ou Irritantes

Drogas (inib de IECA B-Bloq)

Tosse Sub Aguda

Tosse Poacutes Infecciosa

Duraccedilatildeo 3 a 8 semanas

Sem causa identificaacutevel

Infecccedilatildeo de VVAA nas uacuteltimas 3 semanas

Poacutes viral pertussis mycoplasma e clamiacutedea

Ipratroacutepio e CI

Antigripais (Dr Irwin ndash para aleacutergicos)

C Oral 5 a 7 dias

Ab

3

Tosse Crocircnica

Natildeo fumantes RX Normal e sem uso de Inib

de Enzima Conversora de Angiotensina

Asma

Rinossinusite (STVAS)

Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico

Doenccedila Neuropaacutetica

Etiologia

Histoacuteria

Presente claramente em apenas 50

Exame Fiacutesico

Inspeccedilatildeo

Nariz

Orofaringe

Asma

25 das Tosses Crocircnicas em Adultos natildeo

tabagistas

Dispneacuteia e chio salvo nos casos de Tosse

Variante de Asma

Tratamento com CI diminui a HRB mas natildeo

diminui a resposta dos receptores agrave

capsaina

Anti Leucotrienos(montelukaste)

Espirometria Eosinoacutefilos no Escarro e Oacutexido

Niacutetrico

4

Asma

Tosse variante da asma

Tosse natildeo associada a dispneacuteia ou sibilacircncia

Frequentemente ex fiacutesico e provas de funccedilatildeo

pulmonar normais

Diagnoacutestico

Broncoprovocaccedilatildeo com metacolina

Definitivo Resoluccedilatildeo da tosse c tto usando CI

Bronquite eosinofiacutelica

S asma Causa comum de tosse crocircnica (10)

Eosinofilia no escarro

Espirometria normal

S resposta positiva ao broncodilatador

Broncoprovocaccedilatildeo negativa

Pesquisar fatores ocupacionais

Responde a corticoacuteide inalado

Em geral eacute autolimitada

DPOC

Triacuteade exposiccedilatildeo sintomas e Espirometria

Tosse leva o paciente ao Meacutedico

Mesmo Agente Causal - DD Ca Pulmatildeo Laringe e Esocircfago

RGE

Medicamentos

Infecccedilatildeo

Lembrar Bronquiectasia HRB e persistecircncia do Tabagismo

5

Tosse poacutes infecciosa

Diagnoacutestico de exclusatildeo

Mecanismo Destruiccedilatildeo da integridade do

epiteacutelio das vias aeacutereas

Resfriado comum Causa + frequente

Rx de toacuterax Normal

Habitualmente autolimitada

(CHS)

Siacutendrome de Gotejamento Poacutes Nasal

Mecanismo

Estiacutemulo de terminaccedilotildees nervosas do

glossofariacutengeo e fariacutengeo (ramos do vago)

Irritaccedilatildeo quiacutemica ou mecacircnica de receptores

Siacutendrome de Gotejamento Poacutes Nasal

Cliacutenica

Tosse produtiva (50)

Sinal de pigarrear (66)

Sinal de aspiraccedilatildeo fariacutengea (30)

Rinorreacuteia

Obstruccedilatildeo nasal

Aspecto pavimentoso em orofaringe

Cefaleacuteia

Halitose

Rouquidatildeo

Hx preacutevia de rinosinusopatia

6

Rinites

Aleacutergica

Infecciosa

Ocupacional

Medicamentosa (AAS Viagra)

Hormonal (gravidez menopausa puberdade ou hipertireoidismo)

Irritativa

Relacionada agrave Deformidades Estruturais

2

Tosse Como

Classificaccedilatildeo

Aguda lt ou = 3 semanas

Subaguda 3 ndash 8 semanas

Crocircnica gt 8 semanas(Cccedilas 4 semanas)

Tosse Aguda

Crise Grave de DPOC ou Asma

PAC

Edema Pulmonar por Insuficiecircncia Cardiacuteaca

Embolia Pulmonar

Coqueluche

Resfriado Gripe Sinusite Bronquite Rinite

Exacerbaccedilatildeo de Doenccedila Preacute Existente

Exposiccedilatildeo agrave Alergenos ou Irritantes

Drogas (inib de IECA B-Bloq)

Tosse Sub Aguda

Tosse Poacutes Infecciosa

Duraccedilatildeo 3 a 8 semanas

Sem causa identificaacutevel

Infecccedilatildeo de VVAA nas uacuteltimas 3 semanas

Poacutes viral pertussis mycoplasma e clamiacutedea

Ipratroacutepio e CI

Antigripais (Dr Irwin ndash para aleacutergicos)

C Oral 5 a 7 dias

Ab

3

Tosse Crocircnica

Natildeo fumantes RX Normal e sem uso de Inib

de Enzima Conversora de Angiotensina

Asma

Rinossinusite (STVAS)

Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico

Doenccedila Neuropaacutetica

Etiologia

Histoacuteria

Presente claramente em apenas 50

Exame Fiacutesico

Inspeccedilatildeo

Nariz

Orofaringe

Asma

25 das Tosses Crocircnicas em Adultos natildeo

tabagistas

Dispneacuteia e chio salvo nos casos de Tosse

Variante de Asma

Tratamento com CI diminui a HRB mas natildeo

diminui a resposta dos receptores agrave

capsaina

Anti Leucotrienos(montelukaste)

Espirometria Eosinoacutefilos no Escarro e Oacutexido

Niacutetrico

4

Asma

Tosse variante da asma

Tosse natildeo associada a dispneacuteia ou sibilacircncia

Frequentemente ex fiacutesico e provas de funccedilatildeo

pulmonar normais

Diagnoacutestico

Broncoprovocaccedilatildeo com metacolina

Definitivo Resoluccedilatildeo da tosse c tto usando CI

Bronquite eosinofiacutelica

S asma Causa comum de tosse crocircnica (10)

Eosinofilia no escarro

Espirometria normal

S resposta positiva ao broncodilatador

Broncoprovocaccedilatildeo negativa

Pesquisar fatores ocupacionais

Responde a corticoacuteide inalado

Em geral eacute autolimitada

DPOC

Triacuteade exposiccedilatildeo sintomas e Espirometria

Tosse leva o paciente ao Meacutedico

Mesmo Agente Causal - DD Ca Pulmatildeo Laringe e Esocircfago

RGE

Medicamentos

Infecccedilatildeo

Lembrar Bronquiectasia HRB e persistecircncia do Tabagismo

5

Tosse poacutes infecciosa

Diagnoacutestico de exclusatildeo

Mecanismo Destruiccedilatildeo da integridade do

epiteacutelio das vias aeacutereas

Resfriado comum Causa + frequente

Rx de toacuterax Normal

Habitualmente autolimitada

(CHS)

Siacutendrome de Gotejamento Poacutes Nasal

Mecanismo

Estiacutemulo de terminaccedilotildees nervosas do

glossofariacutengeo e fariacutengeo (ramos do vago)

Irritaccedilatildeo quiacutemica ou mecacircnica de receptores

Siacutendrome de Gotejamento Poacutes Nasal

Cliacutenica

Tosse produtiva (50)

Sinal de pigarrear (66)

Sinal de aspiraccedilatildeo fariacutengea (30)

Rinorreacuteia

Obstruccedilatildeo nasal

Aspecto pavimentoso em orofaringe

Cefaleacuteia

Halitose

Rouquidatildeo

Hx preacutevia de rinosinusopatia

6

Rinites

Aleacutergica

Infecciosa

Ocupacional

Medicamentosa (AAS Viagra)

Hormonal (gravidez menopausa puberdade ou hipertireoidismo)

Irritativa

Relacionada agrave Deformidades Estruturais

3

Tosse Crocircnica

Natildeo fumantes RX Normal e sem uso de Inib

de Enzima Conversora de Angiotensina

Asma

Rinossinusite (STVAS)

Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico

Doenccedila Neuropaacutetica

Etiologia

Histoacuteria

Presente claramente em apenas 50

Exame Fiacutesico

Inspeccedilatildeo

Nariz

Orofaringe

Asma

25 das Tosses Crocircnicas em Adultos natildeo

tabagistas

Dispneacuteia e chio salvo nos casos de Tosse

Variante de Asma

Tratamento com CI diminui a HRB mas natildeo

diminui a resposta dos receptores agrave

capsaina

Anti Leucotrienos(montelukaste)

Espirometria Eosinoacutefilos no Escarro e Oacutexido

Niacutetrico

4

Asma

Tosse variante da asma

Tosse natildeo associada a dispneacuteia ou sibilacircncia

Frequentemente ex fiacutesico e provas de funccedilatildeo

pulmonar normais

Diagnoacutestico

Broncoprovocaccedilatildeo com metacolina

Definitivo Resoluccedilatildeo da tosse c tto usando CI

Bronquite eosinofiacutelica

S asma Causa comum de tosse crocircnica (10)

Eosinofilia no escarro

Espirometria normal

S resposta positiva ao broncodilatador

Broncoprovocaccedilatildeo negativa

Pesquisar fatores ocupacionais

Responde a corticoacuteide inalado

Em geral eacute autolimitada

DPOC

Triacuteade exposiccedilatildeo sintomas e Espirometria

Tosse leva o paciente ao Meacutedico

Mesmo Agente Causal - DD Ca Pulmatildeo Laringe e Esocircfago

RGE

Medicamentos

Infecccedilatildeo

Lembrar Bronquiectasia HRB e persistecircncia do Tabagismo

5

Tosse poacutes infecciosa

Diagnoacutestico de exclusatildeo

Mecanismo Destruiccedilatildeo da integridade do

epiteacutelio das vias aeacutereas

Resfriado comum Causa + frequente

Rx de toacuterax Normal

Habitualmente autolimitada

(CHS)

Siacutendrome de Gotejamento Poacutes Nasal

Mecanismo

Estiacutemulo de terminaccedilotildees nervosas do

glossofariacutengeo e fariacutengeo (ramos do vago)

Irritaccedilatildeo quiacutemica ou mecacircnica de receptores

Siacutendrome de Gotejamento Poacutes Nasal

Cliacutenica

Tosse produtiva (50)

Sinal de pigarrear (66)

Sinal de aspiraccedilatildeo fariacutengea (30)

Rinorreacuteia

Obstruccedilatildeo nasal

Aspecto pavimentoso em orofaringe

Cefaleacuteia

Halitose

Rouquidatildeo

Hx preacutevia de rinosinusopatia

6

Rinites

Aleacutergica

Infecciosa

Ocupacional

Medicamentosa (AAS Viagra)

Hormonal (gravidez menopausa puberdade ou hipertireoidismo)

Irritativa

Relacionada agrave Deformidades Estruturais

4

Asma

Tosse variante da asma

Tosse natildeo associada a dispneacuteia ou sibilacircncia

Frequentemente ex fiacutesico e provas de funccedilatildeo

pulmonar normais

Diagnoacutestico

Broncoprovocaccedilatildeo com metacolina

Definitivo Resoluccedilatildeo da tosse c tto usando CI

Bronquite eosinofiacutelica

S asma Causa comum de tosse crocircnica (10)

Eosinofilia no escarro

Espirometria normal

S resposta positiva ao broncodilatador

Broncoprovocaccedilatildeo negativa

Pesquisar fatores ocupacionais

Responde a corticoacuteide inalado

Em geral eacute autolimitada

DPOC

Triacuteade exposiccedilatildeo sintomas e Espirometria

Tosse leva o paciente ao Meacutedico

Mesmo Agente Causal - DD Ca Pulmatildeo Laringe e Esocircfago

RGE

Medicamentos

Infecccedilatildeo

Lembrar Bronquiectasia HRB e persistecircncia do Tabagismo

5

Tosse poacutes infecciosa

Diagnoacutestico de exclusatildeo

Mecanismo Destruiccedilatildeo da integridade do

epiteacutelio das vias aeacutereas

Resfriado comum Causa + frequente

Rx de toacuterax Normal

Habitualmente autolimitada

(CHS)

Siacutendrome de Gotejamento Poacutes Nasal

Mecanismo

Estiacutemulo de terminaccedilotildees nervosas do

glossofariacutengeo e fariacutengeo (ramos do vago)

Irritaccedilatildeo quiacutemica ou mecacircnica de receptores

Siacutendrome de Gotejamento Poacutes Nasal

Cliacutenica

Tosse produtiva (50)

Sinal de pigarrear (66)

Sinal de aspiraccedilatildeo fariacutengea (30)

Rinorreacuteia

Obstruccedilatildeo nasal

Aspecto pavimentoso em orofaringe

Cefaleacuteia

Halitose

Rouquidatildeo

Hx preacutevia de rinosinusopatia

6

Rinites

Aleacutergica

Infecciosa

Ocupacional

Medicamentosa (AAS Viagra)

Hormonal (gravidez menopausa puberdade ou hipertireoidismo)

Irritativa

Relacionada agrave Deformidades Estruturais

5

Tosse poacutes infecciosa

Diagnoacutestico de exclusatildeo

Mecanismo Destruiccedilatildeo da integridade do

epiteacutelio das vias aeacutereas

Resfriado comum Causa + frequente

Rx de toacuterax Normal

Habitualmente autolimitada

(CHS)

Siacutendrome de Gotejamento Poacutes Nasal

Mecanismo

Estiacutemulo de terminaccedilotildees nervosas do

glossofariacutengeo e fariacutengeo (ramos do vago)

Irritaccedilatildeo quiacutemica ou mecacircnica de receptores

Siacutendrome de Gotejamento Poacutes Nasal

Cliacutenica

Tosse produtiva (50)

Sinal de pigarrear (66)

Sinal de aspiraccedilatildeo fariacutengea (30)

Rinorreacuteia

Obstruccedilatildeo nasal

Aspecto pavimentoso em orofaringe

Cefaleacuteia

Halitose

Rouquidatildeo

Hx preacutevia de rinosinusopatia

6

Rinites

Aleacutergica

Infecciosa

Ocupacional

Medicamentosa (AAS Viagra)

Hormonal (gravidez menopausa puberdade ou hipertireoidismo)

Irritativa

Relacionada agrave Deformidades Estruturais

6

Rinites

Aleacutergica

Infecciosa

Ocupacional

Medicamentosa (AAS Viagra)

Hormonal (gravidez menopausa puberdade ou hipertireoidismo)

Irritativa

Relacionada agrave Deformidades Estruturais

7

8

Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico

Uma das causas frequentes de tosse crocircnica

Sintomas Pirose e regurgitaccedilatildeo

Ausecircncia natildeo exclui o diagnoacutestico

9

Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico

Afecccedilatildeo Crocircnica decorrente do fluxo

retroacutegrado de parte do conteuacutedo gastro-

duodenal para o esocircfago eou oacutergatildeos

adjacentes acarretando sintomas

associados ou natildeo a lesotildees teciduais

Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico

Tratamento atual pode natildeo melhorar a tosse

(refluxo natildeo aacutecido)

Causas Coexistentes

Nasofibrolaringoscopia

Oroscopia

10

Tosse Induzida por IECA

Enzima conversora de Angiotensina

Degrada mediadores inflamatoacuterios

Bradicinina substacircncia P neurocinina A

Participam do ramo aferente do reflexo da

tosse

Natildeo eacute dose dependente

Pode aparecer horas a meses apoacutes o uso

Parando 1 a 4 semanas para desaparecer a

tosse

CoquelucheProgressatildeo da Doenccedila em semanas

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Estaacutegio

catarral

1 a 2 semanas

Sintomas secreccedilatildeo nasal febre natildeo elevada tosse leve ocasional

Estaacutegio paroxiacutestico

1 a 6 semanas

Sintomas tosse paroxiacutestica

vocircmitos apos a tosse perda dos

sentidos

Estaacutegio convalescente

2 a 3 semanas

Tosse menos intensa

episoacutedios de tosse paroxiacutestica

podem ocorrer Maior

propensatildeo a outras infecccedilotildees

respiratoacuterias

CDC - 2013

Coqueluche

Infrequente

Caracteriacutestica

Pode ser de apresentaccedilatildeo incompleta

Epidecircmica

Evitar a disseminaccedilatildeo (Azitromicina 5 d)

11

Tosse Crocircnica

Poacutes Infecciosa TabagismoIrritantes Inibidores de IECA

Avaliaccedilatildeo Cliacutenica

Rx toacuterax e SP Nasais

CI + B2 Afastar Suspender

Tosse Crocircnica

Anormal Normal

Avaliaccedilatildeo Cliacutenica

Tratamento ou Investigaccedilatildeo Sem Exames Com Exames

12

ComExames

STVAS(GPN)

Endonasof

TCAR S Face

RGE

Esofagograma

Endo + Bioacutepsia

pHmetria

AsmaHRB

Espiro

Broncoprovocaccedilatildeo

Faringoprovocaccedilatildeo

Tratamento Especiacutefico

Sem Exames

Diagnoacutestico Presuntivo

STVAS(GPN)

Corticoacuteideatb

Antihistamiacutenico

RGE

DietaProcineacuteticos

Antag H2

Inibid B de Proacutetons

AsmaHRB

CI B2

Se fracasso Terapecircutico ajustar Tratamento Inicial Associaccedilatildeo de condiccedilotildees e Outras

Doenccedilas Investigaccedilatildeo Especial (TCAR Broncoscopia etc)

Considerar Psicogecircnica

Cough management a practical approachFrancesco De Blasio Johann C Virchow Mario Polverino Alessandro Zanasi Panagiotis K Behrakis Gunsely Kilinccedil

Rossella Balsamo Gianluca De Danieli and Luigi Lanata

Cough 2011 7 7

11

Tosse Crocircnica

Poacutes Infecciosa TabagismoIrritantes Inibidores de IECA

Avaliaccedilatildeo Cliacutenica

Rx toacuterax e SP Nasais

CI + B2 Afastar Suspender

Tosse Crocircnica

Anormal Normal

Avaliaccedilatildeo Cliacutenica

Tratamento ou Investigaccedilatildeo Sem Exames Com Exames

12

ComExames

STVAS(GPN)

Endonasof

TCAR S Face

RGE

Esofagograma

Endo + Bioacutepsia

pHmetria

AsmaHRB

Espiro

Broncoprovocaccedilatildeo

Faringoprovocaccedilatildeo

Tratamento Especiacutefico

Sem Exames

Diagnoacutestico Presuntivo

STVAS(GPN)

Corticoacuteideatb

Antihistamiacutenico

RGE

DietaProcineacuteticos

Antag H2

Inibid B de Proacutetons

AsmaHRB

CI B2

Se fracasso Terapecircutico ajustar Tratamento Inicial Associaccedilatildeo de condiccedilotildees e Outras

Doenccedilas Investigaccedilatildeo Especial (TCAR Broncoscopia etc)

Considerar Psicogecircnica

Cough management a practical approachFrancesco De Blasio Johann C Virchow Mario Polverino Alessandro Zanasi Panagiotis K Behrakis Gunsely Kilinccedil

Rossella Balsamo Gianluca De Danieli and Luigi Lanata

Cough 2011 7 7

12

ComExames

STVAS(GPN)

Endonasof

TCAR S Face

RGE

Esofagograma

Endo + Bioacutepsia

pHmetria

AsmaHRB

Espiro

Broncoprovocaccedilatildeo

Faringoprovocaccedilatildeo

Tratamento Especiacutefico

Sem Exames

Diagnoacutestico Presuntivo

STVAS(GPN)

Corticoacuteideatb

Antihistamiacutenico

RGE

DietaProcineacuteticos

Antag H2

Inibid B de Proacutetons

AsmaHRB

CI B2

Se fracasso Terapecircutico ajustar Tratamento Inicial Associaccedilatildeo de condiccedilotildees e Outras

Doenccedilas Investigaccedilatildeo Especial (TCAR Broncoscopia etc)

Considerar Psicogecircnica

Cough management a practical approachFrancesco De Blasio Johann C Virchow Mario Polverino Alessandro Zanasi Panagiotis K Behrakis Gunsely Kilinccedil

Rossella Balsamo Gianluca De Danieli and Luigi Lanata

Cough 2011 7 7

13

Changing the paradigm for cough does cough hypersensitivity aid

our understandingWoo-Jung Song Yoon-Seok Chang and Alyn H Morice

Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13

Changing the paradigm for cough does cough

hypersensitivity aid our understandingWoo-Jung SongYoon-Seok Chang and Alyn H Morice

DRGE Asma Rinite satildeo gatilhos e natildeo causas de Tosse Crocircnica

Persistente Hipersensibilidade do Reflexo da Tosse (fatores bioloacutegicos neuroloacutegicos Imu-noloacutegicos geneacuteticos comorbidades e fatores ambientais)

Siacutendrome de Hipersensibilidade da Tosse Crocircnica

Discrepacircncia 12 a 42 tem diagnoacutestico de D idiopaacutetica e soacute uma minoria dos portadores destas doenccedilas desenvolvem tosse crocircnica

Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13

Transient receptor potential vanilloid 1 TRPV1 antagonism

in patients with refractory chronic cough A double-blind

randomized controlled trialKhalid S Murdoch R Newlands A Smart K Kelsall A Holt K Dockry R Woodcock A Smith JA

28 pacientes

Duplo cego randomizado placebo

controlado

SB-705498 ndash Antagonista TRPV1

Reduccedilatildeo Marcada na Tosse em 2 horas

Borderline em 24 horas

J Allergy Clin Immunol 2014 Mar 22

14

Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels

in a human neuronal cell line implications for respiratory

virus-induced cough reflex sensitivityH Abdullah

Cultura de Ceacutelulas IMR-32 de Neuroblastoma

com expressatildeo TRPV1 TRPA1 e TRPM8

Expostas ao Rinovirus (HRV-16)

Regulaccedilao Positiva destes receptores 2 a 4

horas apoacutes a infecccedilatildeo

Thorax 20146946-54

Chronic cough as a neuropathic disorderChung KF McGarvey L Mazzone SB

Disfunccedilatildeo do controle neural da laringe e das

vias aeacuteres superiores

Tosse frente a estiacutemulos fiacutesicos e quiacutemicos

antes tolerados

Dano neural frente a fatores inflamatoacuterios

aleacutergicos e infecciosos

Resposta antitussiacutegena da gabapentina e

amitriptilina

Lancet Respir Med 2013 Jul1(5)414-22

Use of specific neuromodulators in the

treatment of chronic idiopathic cough a

systematic reviewOtolaryngol Head Neck Surg 2013 Mar148(3)374-82

15

Capsaicin sensitivity in patients with

chronic refractory unexplained cough

Hiperreatividade Sensorial (SHR) eacute uma

explicaccedilatildeo para a Tosse e outros sintomas

respiratoacuterios induzidos por produtos quiacutemicos e

cheiros

Estes Pacientes podem ser identificados usando

o Teste de Inalaccedilatildeo de CAPSAIacuteNA

Eur Respir J 2011 38p489

Theophylline inhibits the cough reflex

through a novel mechanism of action⋆Dubuis E Wortley MA Grace MS Maher SA Adcock JJ Birrell MA

Belvisi MG J Allergy Clin Immunol 2014 Jan 7

Phosphodiesterase 3 inhibition and cough

in elderly asthmatics (Cilostazol) Cough 2005 Nov 24111

Levodropropzina

Dropropsina

Dextrometorfano

Codeiacutena

Morfina Morfina Inalada

Lidocaiacutena inalada

Furosemida Inalada

Talidomida

Antihistamiacutenico + Descongestionante

16

Muito Obrigado