ACTIVIDADE 5

RELATÓRIO CLÍNICO .3

SARA ALEXANDRA SILVA ROSADO, Nº 1905

MÓDULO 7 | RACIOCIONIO CLÍNICO NAS DISFUNÇÕES

CARDIORESPIRATÒRIAS

UNIDADE CURRICULAR | FISIOTERAPIA TEORIA E PRÁTICA III

RESPONSÁVEL DO MÓDULO | PROF. PAULO ABREU

2010-2011

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Índice

Introdução........................................................................................................................2

Exame Subjectivo..............................................................................................................4

Exame Objectivo...............................................................................................................9

Processo Fisiopatológico................................................................................................18

Principais problemas e hierarquização...........................................................................21

Diagnóstico e prognóstico em fisioterapia.....................................................................22

Objectivos de intervenção..............................................................................................23

Planeamento da intervenção.........................................................................................24

Métodos de avaliação e reavaliação..............................................................................27

Conclusão.......................................................................................................................29

Bibliografia......................................................................................................................30

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INTRODUÇÃO

No âmbito da disciplina de Fisioterapia Teoria e Prática III, foi-nos proposta a

realização de um relatório clínico sobre a situação do Sr. António Lopes, de 68 anos

com DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica) em estadio muito grave (IV GOLD).

O relatório deve incluir a avaliação objectiva e subjectiva; elaboração e justificação do

processo fisiopatológico do utente, considerando sempre o modelo bio-psico-social;

diagnóstico em Fisioterapia, evidenciando neste os principais problemas do utente,

baseados no modelo da CIF, definição de objectivos de intervenção, prognóstico

funcional, plano de tratamento, avaliação de resultados e critérios de alta.

Como já foi referido, todo este processo deve ter em conta os factores psicossociais,

tal como o impacto destes na sua vida e no modo como encara a saúde, a doença e a

incapacidade.

A DPOC, “é uma patologia caracterizada por limitação ventilatória não totalmente

reversível. A limitação do débito aéreo é habitualmente progressiva e associada a uma

resposta inflamatória anómala dos pulmóes a partículas nocivas ou gases” (GOLD,

2009). O principal sintoma da DPOC é a dispneia, no entanto para além da dispneia

podemos observar frequentemente tosse, sibilância, produção de secreção e infecções

respirtatórias de repetição, consequências sistémicas, tais como descondicionamento,

fraqueza muscular, perda de peso e desnutrição. (Langer et al, 2009)

Também se podem verificar problemas emocionais tais como, depressão ansiedade e

isolamento social, estes factores contribuem para o estado de saúde dos pacientes.

(Langer et al, 2099). Num estudo sobre os factores que se relacionam com maior risco

de internamento, temos a pior qualidade de vida e a depressão, como tal são factores

modificáveis muito importantes a ter em conta (Rodrigues, 2010)

O utente apresenta DPOC com bronquiectasias que são definidas pela presença de

uma dilatação permanente e anormal nos brônquios, o que usualmente ocorre num

contexto de infecção crónica causando inflamação. (King, 2009)

A manifestação clínica mais frequante é a tosse produtiva, nos pacientes com DPOC e

bronquiectasias tendem a ter mais dispnea, debilitação da função pulmonar, e

envolvimento das vias aéreas superiores quando comparados com outros individuos

com bronquiectasias. (King, 2009)

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A DPOC é considerada a sexta causa de morte no mundo (Celli, 2004), é uma doença

muito frequente que atinge predominantemente o sexo masculino e as idades

avançadas, em que a sua prevalência e taxa de mortalidade são acompanhadas pelos

hábitos tabágicos da população (Valente, 2003)

Exame Subjectivo :

Nome: António Lope, Sexo: Masculino Idade: 68 anos

Nacionalidade: Portuguesa Estado civil: Casado

Agregado familiar: Vive com a esposa e dois filhos adultos (38 e 35 anos)

Residência: Lisboa, Portela Ocupação: Reformado Habilitações literárias: -

Diagnóstico médico: DPOC grave (estadio III GOLD ) com presença de bronquiectasias

acentuadas no lobo inferior esquerdo.

História Clínica actual:

De acordo com o diagnóstico médico, podemos perceber que estamos perante um

utente com DPOC agravada por bronquiectasias acentuadas no LIE.

Eventos clínicos: O utente refere a expectoração como uma situação permanente

sendo mais evidente de manhã após a toma da medicação, esta expectoração muda de

cor regularmente mesmo sem alterar os sintomas. Durante o sono a tosse não o

acorda, não tem sonolência durante o dia, quando está inactivo não sente cansaço.

Esta é uma questão importante, já que a sonolência diurna excessiva é um dos

sintomas de que o utente sofre de distúrbios durante o sono (Wink, 2003). O utente

refere perda de peso nos últimos tempos, no entanto, continua com excesso de peso

tendo algum cuidado com a alimentação. A perda de peso é um dos sintomas de

bronquiectasias (Pryor, n.d). A tensão arterial atinge normalmente valores em repouso

de 130-70 e quando faz exercício sobe para 160-90, a tensão arterial é um dos sinais

vitais, dando indicação ao clínico do funcionamento do orgãos internos, sendo

relevante perceber os seus valores normais para cada utente, a subida ou descida

destes valores pode ser multifactorial e deve ser tida em conta por parte do

fisioterapeuta.

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Na Escala de Borg Modificada, o utente refere que a sua dispneia atinge 8 em

situações de crise e no estado normal, tem sempre a sensação de dispneia que

quantifica em grau 3.

Medicação: O utente refere fazer medicação diária para a hipertensão arterial. Não faz

oxigénio em casa, apenas recorre ao oxigénio em casos de crise e desloca-se ao

hospital para o efeito, não fazer oxigénio, excepto em casos de emergência, remete-

nos para bons níveis de oxigenação do utente habitualmente.

Dia-a-dia: Gosta de sair, desloca-se de carro para alguns locais onde frequentemente

pára para dar um passeio, caminha aproximadamente 30 minutos por dia. Refere ser

uma pessoa com actividades de lazer que preenchem o seu dia-a-dia, por exemplo, em

casa, com a informática e a bricolage.

Condições habitacionais: Mora no 2º andar e o prédio comporta elevador, refere subir

as escadas de vez em quando para fazer exercício físico, a questão das condições

habitacionais é relevante dado que como é referido à frente, a dispneia agrava em

situações em que o utente tenha que subir escadas, o elevador é uma alternativa para

que não sobrecarregue o sistema respiratório em casos de exacerbação dos sintomas.

Relativamente aos instrumentos de medida actuais, temos um questionário

preenchido pelo utente – Medical Research Council Dyspnoea Questionnaire, realizado

em Janeiro de 2011, este questionário quantifica de forma simples o impacto da

dipneia no estado de saúde do utente (GOLD, 2009), este refere “falta de fôlego em

caso de pressa ou ao percorrer um piso ligeiramente inclinado”, quantificando assim a

sua dispneia em Grau 2 neste questionário.

Outro dos questionários preenchidos pelo utente foi a Escala de Actividades da Vida

Diária (Janeiro, 2011), que visa avaliar especificamente a limitação pela dispneia

durante as actividades da vida diária do utente com DPOC (Pitta, 2008) este

questionário está datado igualmente ao referido anteriormente. Neste questionário,

os pontos mais evidentes prendem-se com o facto do utente sentir dificuldade em sair

socialmente e subir escadas devido a falta de ar moderada, sendo que, de uma forma

geral, a sua dispnea prejudica “um pouco” as suas actividades da vida diária. Na

mesma data foi preenchida pelo utente a Escala de Ansiedade e Depressão, que, tal

como o nome indica avalia empiricamente a ansiedade e a depressão (Ribeiro et al,

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2004). Os factores mais importantes a ter em conta nos resultados do preenchimento

desta escala passam pelo facto do utente se sentir “parado” com muita frequência, e

ter “de vez em quando” a cabeça cheia de preocupações. Por fim, é aplicado o

questionário do Hospital de St. George (Janeiro, 2011) que pretende avaliar a

qualidade de vida dos utentes com asma e DPOC, este questionário divide-se em duas

partes, a parte 1 quantifica a produção de sintomas e a parte 2 quantifica o impacto da

doença nas actividades da vida do utente (Jones e Ford, 2008) os dados mais

importantes a reter deste questionário: o utente considera o seu estado de saúde

actual moderado e refere que a doença lhe causa muitos problemas e interferiu com o

seu trabalho.

Toda esta análise dos instrumentos de medida aplicados actualmente é útil para a

elaboração de um raciocínio clínico com base no modelo bio-psico-social, tendo por

base a CIF.

História psicossocial e familiar:

O utente considera que a DPOC tem um grande impacto na sua vida, e que, se não

sofresse desta doença era mais activo, saía mais vezes e viajava para o estrangeiro de

forma mais regular. Não se sente em condições de acompanhar os amigos da sua

idade, sente que os pode incomodar. Socialmente, a expectoração e a tosse tornam-se

factores inibidores para o utente, tenta nestas situações evitar a tosse. No entanto,

psicologicamente não se sente afectado e por isso não sente necessidade de apoio

psicológico. Relativamente à componente familiar, a única informação que temos

acesso, é às pessoas com quem vive, com os seus filhos (35 e 38 anos) e a sua esposa,

referindo ainda que esta tem algum receio face à sua (utente) condição, protegendo-o.

A história psicossocial toma um papel muito importante no que toca a doentes com

problemas respiratórios porque, como já foi referido, esta é uma doença com grande

impacto emocional e podemos notar na análise do questionário de St. George (Janeiro

2011), que o utente sente que a sua doença é um incomodo para a família, amigos e

vizinhos, indo de encontro ao que refere na entrevista. Estes factores emocionais

podem levar a restrições na participação social o que terá efeitos psicológicos nefastos

no utente, o fisioterapeuta terá que ter estes factores em conta.

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Medicação:

Segundo a informação clínica disponível, datada de 13/07/2010, o utente está

medicado com os seguintes fármacos:

Spiriva, este fármaco é um broncodilatador de longa acção, adequado a utentes com

DPOC, que tem efeito na dilatação das vias respiratórias, tornando a entrada e saída

de ar mais fácil

Formoterol Generis, Tratamento da asma e das doenças crónicas obstrutivas das vias

aéreas, particularmente no controlo dos sintomas de asma nocturna e na profilaxia do

broncopasmo induzido pelo exercício físico.

Flixotaide, é um glucocorticóide.

Hytacand, indicação para doentes com HTA que não respondem adequadamente à

monoterapia.

Flixotaide, costicosteróide para aparelho respiratório.

Amlodipina, bloqueadores da entrada de cálcio e antianginosos.

Cipralex, indicação para depressão, ansiedade generalizada.

Omeprazol, indicação para úlcera péptica e esofagite de refluxo

Transulosina, indicado em caso de hiperplasia benigna

Timoptol, tratamento crónico do glaucoma simples.

INFARMED, 2007

Da informação relativa à medicação podemos retirar uma informação muito

importante, o utente encontra-se com problemas de ansiedade e depressão, faz

broncodilatador e toma costicosteróides o que deve ter sio em conta por parte do

fisioterapeuta.

Queixas principais:

O utente refere como principais queixas o cansaço e a dispneia. Nas épocas em que

está mais debilitado, chega a sentir muitas dificuldades na sua higiene pessoal, por

exemplo a tomar banho e a caminhar, por vezes tem mesmo que parar.

História clínica anterior:

Eventos clínicos passados: Teve tuberculose aos 4 anos, ficou absolvida, tem cicatrizes

mas nunca mais teve problemas nenhuns.

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Por volta dos 20 anos, foi diagnosticada bronquite ao utente António Lopes, não

havendo mais informação relativamente a este evento da história clínica anterior.

Estes dados são importantes porque as histõrias de infecções respiratórias adquiridas

na infância tem sido associada com a redução da função pulmonar e aumento de

sintomas respiratórios (GOLD, 2009), sendo as infecções um dos factores de risco da

DPOC (Bárbara, 2003)

Ex-fumador, começou a fumar com 15 anos, fumou 45 anos, um maço e meio por dia,

começou gradualmente a aumentar. Este factor remete-nos para uma possível origem

da doença, dado que, o tabaco é a principal causa de DPOC (GOLD, 2009).

Quando era jovem fracturou o colo do fémur num acidente de mota da qual resultou a

colocação de uma prótese na anca. Neste momeneto, ainda tem dores mínimas/

sensação de desconforto.

Em 2007, foi operado ao intestino, tinha pequenos tumores que foram removidos, no

entanto, tudo correu dentro da normalidade, não sendo necessários exames de rotina,

actualmente. Nesta altura, fez fisioterapia no Hospital onde foi operado, no entanto,

considera que na clinica a fisioterapia era mais eficiente porque a terapeuta recorria a

terapia manual. As cirurgias realizadas anteriormente, mesmo que não relacionadas

directamente com o aparelho respiratório, são factores a ter em conta na intervenção.

Profissão antiga: Gerente de uma consseção automóvel, ramo muito sedentário. A

profissão antiga dá-nos a indicação do estilo de vida levado pelo utente, que, neste

caso se denota bastante sedentário.

Diagnóstico de DPOC: Por volta dos 30 anos, começou a ter tosse e expectoração.

Tinha por hábito ir ao médico devido a estes sintomas, no entanto, nunca lhe foi

estabelecido um diagnóstico, eram-lhe receitados medicamentos para combater os

sintomas. O médico nunca o informou acerca da doença e das suas consequências,

estando este completamente desprovido de informação, não cumpriu, nesta altura,

com o conselho do médico – deixar de fumar. Entre 1999 e 2000, começou a cansar-se

mais do que o habitual até esta data, ao fim de subir umas escadas com poucos

degraus ficava com dispnea.

Desde sempre que fazia exames de rotina, não existindo comprometimento do normal

funcionamento cardíaco. Relativamente ao peso, o utente refere que nesta altura

tinha um peso adequado. Fazia inaladores, tinha pieira.

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No ano de 2002, estava em casa e começou a sentir-se com muita dispnea, tendo sido

internado no hospital. Esta situação pode ser entendida como uma exacerbação da

DPOC, que consiste num agravamento mantido dos sintomas respiratórios, tais como,

agravamento da dispneia, broncoespasmo, temperatura subfebril e aumento do

volume de expectoração, que passa de mucosa para purulenta, devido à infecção

respiratória. (Carvalho A. & Shiang., 2003).

Só no final deste ano lhe foi diagnosticada DPOC, foi acompanhado pela sua médica

de família e a partir de certa altura começou a fazer “ginástica respiratória” numa

clínica privada, 3 vezes por semana.

A partir daí, não teve mais internamentos hospitalares, apenas idas à urgência por

aumento da sensação de dispnea.

Exame Objectivo:

Num exame objectivo, devemos observar o doente desde que entra no espaço

destinado à intervenção, podemos assim verificar algumas alterações do padrão

normal de alguns movimentos numa situação informal, sem que o utente se aperceba

que está a ser observado, agindo de forma natural. A expressão facil é importante,

revelando, a maior parte das vezes, as emoções sentidas pelo utente (Terry et al, 2006)

Inspecção

Segundo a GOLD (2009) em casos de DPOC devemos verificar se os lábios estão

cianosados, se as mucosas estão hidratadas, a horizontalização das costelas, a

protuberância abdominal, o achatamento do diaframa, a respiração, sendo

frequentemente realizada com lábios semi-cerrados, pacientes com DPOC muitas

vezes têm activação dos músculos em repouso, na posição de deitado, o uso do

escaleno e esternocleidomastoideu é um indicador de desconforto respiratório e

podem apresentar tiragem, edema na perna ou no tornozelo podem indicar

insuficiência cardíaca direita. Estes são os principais pontos a serem inspeccionados,

por parte do fisioterapeuta quando um utente tem diagnóstico de DPOC, no entanto,

embora estas sejam as alterações mais frequentes, nem todos os utentes têm o

mesmo tipo de alterações.

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Relativamente a este utente podemos verificar que apresenta horizontalização das

costelas, protuberância abdominal e “barrel- shaped chest”, que reflectem a

hiperinsuflação obervada com frequência em doentes com DPOC (GOLD, 2009),

apresenta também, por vezes, respiração com os lábios semi-cerrados, para

diminuição do fluxo expiratório que contribui para o eficiente esvaziamento do

pulmão. (GOLD, 2009), podemos observar também tiragem ao nível dos músculos:

trapézio, esternocleidomastoideu e escalenos, mais evidente do lado esquerdo,

possivelmente pelo facto deste ser o pulmão mais afectado, como referido pelo

utente, o que levou a um aumento do trabalho destes músculos. Na DPOC, no estádios

avançados da doença, os músculos acessórios da inspiração são activados quando o

diafragma se torna significativamente achatado por aumento do volume residual e da

capacidade residual funcional (Terry et al, 2006)

Este utente não apresenta edema nos membros inferiores, como descrito no caso, o

que revela que, em príncipio, não haverá uma insuficiência cardíaca direita, o que

entra em conssonância com o discurso do utente, referindo não ter problemas

cardíacos (GOLD, 2009), o edema periférico é um sinal, também, de cor pulmonale,

dado que o utente não apresenta, reduz a possibilidade de ter cor pulmonale (Terry et

al, 2006) O utente não apresenta os lábios cianosados, o que diminui a possibilidade

de sofrer de hipoxémia.

Sinais Vitais

A medição dos sinais vitais é outro dos pontos indispensáveis num exame físico de um

utente cardio-respiratório, estes sinais dão-nos a indicação do estado fisiológico do

corpo e dos orgãos internos (Terry el al, 2006) Os sinais vitais incluem a medição da

temperatura, da frequência cardíaca, da frequência respiratória, da pressão arterial e

da dor. (Terry et al, 2006)

Na medição efectuada no exame físico, temos uma frequência cardíaca de 68 bpm,

que se encontra dentro dos valores normais estipulados: 60-100bpm. Apresenta uma

pressão arterial de 132-57, apresentando valores préhipertensivos da pressão sistólica

e valores normais na pressão diastólica (Des Jardins, 2005), não sendo evidenciada

nenhuma referência a dor por parte do utente e negada no questionário St.George

(Janeiro, 2011) em que esta nega dor ao tossir. Não há indicação relativamente à

frequência respiratória no exame físico elaborado a este utente, a última informação

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que temos relativamente a este parâmetro do exame físico é datada de 7 de Janeiro de

2011, antes e após a realização da prova de marcha dos 6 minutos, em que este, em

repouso apresentou uma frequência respiratória de 16cpm, que se encontra dentro

dos valores normais estipulados para um adulto: 12-20cpm (Terry et al, 2006).

Durante o exame físico não é realizada a medição da temperatura, o que seria um

dado importante, dado que, uma das causas do aumento da temperatura é a infecção

ou inflamação (Terry et al, 2006). Durante o exame físico, é ainda realizada a medição

da saturação de oxigénio, apresentando um valor de 96%, estando dentro dos valores

normais: 95-99% (Des Jardins, 2005).

Sintomas Se recorrermos à análise detalhada do questionário de St. George, podemos aferir que

o utente tem expectoração a maioria dos dias da semana. A expectoração é um dos

sintomas da DPOC, como já foi referido anteriormente, no entanto, o facto do utente

ter bronquiectasias altera o aspecto da expectoração que, derivada apenas da DPOC

seria mucóide (aspecto claro e tipo gelatina) e neste caso (DPOC + bronquiectasias) é

do tipo mucopurulenta, com um aspecto amarelo, viscoso e espesso, que é

característica da bronquiectasia (Terry et al, 2006)

A dispneia do utente, quantificada na escala MRCDQ em grau 2, pode ser multifactorial

como a maior parte das percepções de dispneia (Bárbara, 2003) e será analisada ao

promenor no processo fisipatológico do utente.

Mobilidade do tórax

Mobilidade torácica média e inferior ligeiramente diminuída à esquerda. A tiragem dos

músculos acessórios, já identificadas, maioritariamente à esquerda, denota um

trabalho excessivo destes músculos, assumindo o utente, um padrão respiratório

essencialmente costal superior. As costelas superiores, durante a inspiração

aumentam, essencialmente o diâmetro antero-posterior do tórax, auxiliadas pelos

músculos acessórios (Terry et al, 2006). Como já vimos, o diafragma encontra-se me

desvantagem mecânica devido à hiperinsuflação, como já foi referido, o que diminui a

mobilidade torácica. Como o pulmão esquerdo é o mais afectado, será o mais

hiperinsuflado e poderá estar mais afectado nas zonas onde apresenta menos

mobilidade torácica, pois esta mobilidade está muito relacionada com a

hiperinsuflação (Freitas M. & Costa, 2003).

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Auscultação:

Auscultação peroral: sibilâncias polifónicas telo-expiratórias, que aumentam quando a

expiração é mais forçada (passam a meso-telo expiratórias), as sibilâncias são

provocadas pelo efeito “flutter”, que resulta do aumento da velocidade devido a

diminuição do calibre das vias, essa velocidade diminui a pressão, a via aérea tem

tendência a diminuir o volume por diminuição da pressão, no entanto, o ar ao tentar

passar a via aérea vai ter tendencia para aumentar o calibre, o que dá o efeito flutter.

(Postiaux, 1998). Ao fazer expiração forçada, aumenta a velocidade e diminui ainda

mais a pressão o que diminui mais o calibre e possiveis secreções que não provocavam

sibilância passam a provocar, e essas sibilâncias começam a produzir-se antes do fim

da expiração.

Auscultação pulmonar: RRN (ruido respiratório normal) ligeiramente diminuído nos

2/3 inferiores do hemitórax esquerdo posteriormente e 1/3 inferior anteriormente,

esta uma característica dos doente com DPOC que frequentemente têm or RRN

diminuidos (GOLD, 2009) este facto pode ser explicado pela hiperinsuflação, devido ao

fenómeno de “air trapping” (Terry et al, 2006) que causa hipoventilação alveolar, no

caso deste utente, embora tenha cacterísticas, como visto anteriormente, de

hiperinsuflação, dado que os ruídos estão apenas ligeiramente diminuidos, não será

expectável que ocorra uma hipoventilação alveolar que resulte em alterações

significativas das trocas gasosas.

Ruídos adventícios: Fervores de baixa a média frequência (++) dispersos por ambos os

campos pulmonares, com maior prevalência à esquerda e bases pulmonares, segundo

Postiaux (1998), a localização no ciclo ventilatório dos ruídos dá indicação ao

fisioterapeuta acerca da possível origem dos mesmos. Sendo assim, e sabendo que, os

fervores de baixa e média frequência estão associados á proto e mesofase,

respectivamente, na inspiração, onde são mais facilmente detectáveis, embora não

esteja discriminado no caso, podemos concluir que estes fervores estão presentes

devido a processos patológicos brônquicos e broncopulmonares hipersecretantes

como a bronquites, as bronquiectasias e as condensações (Bárbara, 2003) que ocorrem

nas vias aéres proximais e distais, tendo em conta a frequência dos fervores relatada

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pelo fisioterapeuta. Sibilâncias polifónicas telo-expiratórias em ambos os campos

pulmonares (+ à esquerda e sobretudo nas bases), as sibilâncias são o som

característico da obstrução das vias aéreas (Terry et al, 2006) e resultam da passagem

de ar em brônquios de menos calibre, ou em brônquios muito estenosados ou de

lumén muito reduzido por edema, constrição ou secreções (Freitas M & Costa, 2003) o

surgimento destas sibilâncias na fase telo-expiratória, significa que as vias aéreas mais

proximais têm diminuição do calibre. Existem também, fervores de alta frequência na

base pulmonar esquerda, e, como visto anteriormente, podemos concluir que estes

fervores associados à telofase inspiratória têm origem nas vias aéreas mais periféricas.

Sibilâncias monofónicas dispersas por ambos os campos pulmonares (+ nas bases), na

inspiração e expiração, as sibilâncias monofónicas estão associadas a estenose

localizada, o que significa que em ambos os campos pulmonares há uma diminuição do

calibre das vias aéreas, sendo mais evidente nas bases destes. (Postiaux, 1998)

Em conclusão, podemos retirar da auscultação os seguintes dados:

- Existência de hiperinsuflação ligeira no 2/3 inferior e posterior do hemitórax

esquerdo e 1/3 inferior e anterior.

- Obstrução, possivelmente devido a hipersecreção, em ambos os campos pulmonares

localizada nas vias aéreas proximais e distais, com mais evidencia à esquerda e nas

bases.

- Diminuição do calibre das vias aéreas proximais e distais em ambos os pulmóes, mais

evidente à esquerda e nas bases pulmonares.

- Obstrução, possivelmente devido a hipersecreção, nas vias periféricas da base do

pulmão esquerdo.

Nota: Poderia estar mais evidente a fase do ciclo respiratório em que ocorrem os

ruídos adventícios, para uma intrepertação mais correcta e fiável.

Gasimetria:

Tabela 1. Valores de referência (Terry et al, 2006)

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Não existem dados recentes relativamente a este parâmetro, a última gasimetria

realizada está datada de Fevereiro de 2007, em que este apresentava os seguintes

valores: pH: 7,41, PaCO2: 41 mmHg, PaO2: 84 mmHg, HCO3: 26 mmHg. Podemos

concluir que nesta altura os valores referente à gasimetria se encontravam todos

dentro do normal, no entanto, seria relevante, para compreensão da efectividade das

trocas gasosas e do metabolismo uma gasimetria mais recente. É necessário ter estes

valores em consideração, no entanto, não devem ser demasiado valoralizados.

O valor da saturação de oxigénio dá-nos uma referência actual relativamente à

oxigenação dos tecidos, como jé foi referido, o utente apresenta, no dia da entrevista,

96% de SpO2, estando dentro dos valores normais, dá-nos a indicação de que a

hemoglobina está saturada de forma suficiente para a efectiva oxigenação dos tecidos.

Teste dos 6 minutos de marcha:

Temos acesso a duas provas de 6 minutos de marcha, ambas actuais, uma realizada a 7

de Janeiro de 2011 e outra realizada a 17 de Janeiro de 2011. Este teste pode

demonstrar disfunção pulmonar que ocorre por combinação da dispneia, limitação do

fluxo de ar, hiperinsuflação dinâmica e disfunção musculo-esquelética associada com a

DPOC (Daniel et al, n.d)

Num estudo feito com uma amostra do sexo masculino com idades entre os 40 e 80

anos, considerados saudáveis, conseguiu chegar-se à conclusão que em média

percorreram 576m em 6 minutos, no entanto, este é um valor “subjectivo” porque

vários factores podem contribuir para aumentar ou diminuir os metros percorridos

durante os 6 min de marcha (Daniel et al, n.d)

Então dos dados a que temos acesso das provas dos 6 minutos podemos retirar que, a

primeira prova de esforço foi realizada num corredor de 20 m, o utente deu,

aproximadamente 11 voltas (10 + 7m), percorrendo 207 metros no total durante os 6

minutos de prova. A segunda prova foi realizada num corredor de 10 metros, o utente

deu 38 voltas, percorrendo no total 380 metros durante os 6 minutos de marcha. Esta

última prova foi subvalorizada, dado que, o utente por ter um corredor de menos

comprimento, teve que alterar sucessivamente o sentido da marcha, retirando tempo

aos 6 minutos disponiveis para o teste. Vários factores podem contribuir para o

aumento ou diminuição dos 6 minutos de marcha para além do tamanho do corredor,

a motivação (mais motivação aumenta o 6 MW), idade (mais idade diminui o 6

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WWD) e, por exemplo, a medicação pode aumentar o teste (Daniel et al, n.d), não

temos acesso à medicação nesta altura, poderá ter havido alguma alteração que

influenciou o teste.

No entanto, o teste dá-nos a ideia que este senhor melhorou a tolerância ao exercício

físico, mesmo que subvalorizado o valor da última prova, podemos perceber que

houve um aumento de 107 metros entre uma prova e outra. Podemos afirmar que, de

acordo com os dados houve um aumento da tolerância ao exercício físico que, de

acordo com os sintomas poderá estar relacionada, na primeira prova, com a

ansiedade, pois o utente não sabia que prova iria fazer, o que poderá ter aumentado a

percepção de dispneia (5 em repouso na primeira prova, não foi avaliada na segunda).

Na avaliação final o utente refere 6 na percepção de dispneia, na primeira prova, o que

poderá estar relacionado com o facto do utente estar ansioso ao ínicio e ter

descontraído (aumentou apena 1 na EBM do ínicio ao fim) após perceber do que se

tratava a prova, ou também com o facto do utente não ter dado o seu máximo por

receio e desconhecimento. Na segunda prova a dispneia diminui (2 na EBM) e o espaço

percorrido aumenta, o que denota que de facto alguns factores poderam estar a

influenciar a primeira prova, como já foi referido. A dor nas pernas no fim da prova

aumenta da primeira prova para a segunda, o que poderá significar um maior esforço

por parte do utente na segunda prova. A frequência cardíaca máxima também

aumentou, pelo mesmo motivo.

Em suma, vários factores contribuiram para a diferença manifestada entre as provas,

sendo que, a última parece mais fiável que a primeira prova. Podemos conluir que o

utente com DPOC percorreu em 6 minutos, 380m num corredor de 10m.

Espirometria:

O diagnóstico da DPOC é feito quando os sinais e sintomas já referidos estão

presentes, no entanto, a confirmação é feita através da espiromteria (Atalaia H., 2007).

A gravidade da doença é estipulada de acordo com os valores obtidos na espirometria

(GOLD, 2009). O utente realizou até à data, duas espirometrias, uma datada de

Fevereiro de 2007 e outra mais recente, Janeiro de 2011. Nas doenças pulmonares

obstrutivas pode haver um aumento do volume residual (VR), do volume corrente (VR)

e um aumento da relação entre o volume residual e a capacidade pulmonar total,

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havendo também uma diminuição da capacidade vital, do FEV1, da capacidade

inspiratória e da relação entre o FEV1 e a capacidade vital (Terry et al, 2006)

Começando pela análise da espirometria datada de Fevereiro de 2007, o utente

apresenta uma diminuição da capacidade vital forçada (FVC) em que o valor normal

seria acima dos 80%, o utente apresenta 55%. Apresenta um aumento do volume

residual (VR) – 269%, em que o previsto seria 60% a 140%, a capacidade pulmonar

total está dentro dos valores normais (TLC) – 139%, o valor de referência é de 80% a

120%. O FEV1, encontra-se diminuido, apresenta um valor de 35% quando o previsto

seria acima dos 80% (Pryor J. & Webber B., 2001). Podemos então concluir analisando

os resultados e o relatorio médico que o utente, nesta data, apresentava uma

capacidade vital diminuida, por elevação da posição média respiratória que se deve a

um aumento acentuado do volume residual. O utente apresenta também uma

diminuição acentuada dos débitos expiratórios, característica de um doente obstrutivo

(Terry et al, 2006) a relação entre o FEV1/FVC é menor que 70%, o que também é um

padrão obstrutivo (GOLD, 2009), o volume residual está aumentado, o que comprova

que estamos perante um doente com hiperinsuflação. Esta espirometria foi feita com

broncodilatador e, por isso, de acordo com os valores obtidos, podemos classificar a

DPOCno estágio III (grave) – 30% ≤ FEV1 <50% (GOLD, 2009)

Relativamente à espirometria mais actual (Janeiro de 2011), não nos permite aferir

relativamente à progressão da DPOC para o estágio seguinte da classificação da GOLD,

pois esta é baseada num valor de FEV1 pós-brocodilatador. Nesta espirometria não foi

utilizado broncodilatador por isso não podemos chegar a conclusões normativas

relativamente à progressão da doença por dificuldade de comparação entre as duas

espirometrias. Podemos apenas verificar que os valores são mais baixos relativamente

à espirometria realizada em Fevereiro, o que não será suficientemente esclarecedor,

dado que, naturalmente os valores seriam sempre mais baixos visto não ter sido usado

broncodilatador, portanto a espirometria mais recente apenas nos dá uma ideia real

de como o pulmão está neste momento, apresentando os mesmos valores abaixo do

normal do que espirometria anterior. Não há dados para avaliar a progressão da

doença. Seria necessário efectuar uma espirometria com broncodilatador para que

fosse possível comparar resultados.

17

Pressões Máximas Respiratórias

A força dos músculos inpiratórios e expiratórios é usualmente medida pelo cálculo das

pressões máximas, inspiratória e expiratória (GOLD, 2009). A medição da força destes

é importante porque são eles que fornecem energia motora para a respiração (Terry et

al, 2006). Devem ser registados 5 valores para a pressão máxima inspiratória (PMI) e

para a pressão máxima expiratória (PME) (GOLD, 2009), no caso do Sr. António Lopes,

temos apenas quatro repetições para a PMI: 44|56|50|62 cmH2O, e três repetições

para a PME: 102|107|111 cmH2O. Os valores normais para o sexo masculino são: >100

para a PIM e >140 para a PEM. Em nenhumas das repetições realizadas o utente

conseguiu atingir os valores de referência, no entanto, por dificuldade de adaptação ao

bocal e por falta de reprodutibilidade, dado o número de repetições e pelo facto do

utente não querer executar mais manobras, estes resultados não são conclusivos

relativamente à força dos músculos respiratórios.

Outros exames

Em janeiro e Abril teve exacerbação dos sintomas, revelando em Abril hipoxémia (62,1)

através de gasometria.

A prova de esforço realizada em Fevereiro de 2004 evidencia-se diminuição da

tolerância ao exercício, hipertensão como resposta ao exercício e isquémia do

miocárdio.

O ECG realizado em Janeiro de 2010 não revelou alterações a nível cardíaco.

O TAC ao tórax (13 de Agosto de 2010) demonstrou bronquiectasias acentuadas no

lobo inferior esquerdo com ligeiro espessamento das paredes compatível com sinais

inflamatórios peribrônquicos, também existem bronquiectasias mais ligeiras no lobo

superior esquerdo, sobretudo na lingula. O pulmão direito não tem alterações

significativas, não há derrame pleural. Existem acentuadas calcificações nas artérias

coronárias. Os dados destes exames devem ser tidos em conta no processo

fisiopatológico do utente, embora existam dados que por grande distância cronológica

se tornam pouco fiáveis e nada conclusivos relativamente ao estado de saúde actual

do utente.

18

Quadro Fisipatológico:

Processo Fisipatológico

Após a definição de DPOC, referida na introdução do relatório, sabe-se que esta é

caracterizada por inflamação crónica das vias aéreas, do parênquima e da vasculatura

pulmonar, podendo esta inflamação ser causada por agentes nocivos, como o fumo do

tabaco, produtos químicos poeiras e poluição do ar, e; como também por factores

genéticos. (Valente M.J., 2003).

De acordo com a American Toracic Society Statement, a DPOC diz respeito a uma

“doença crónica caracterizada pela obstrução das vias aéreas devido a bronquite

crónica ou enfisema pulmonar” (Valente M.J., 2003). O utente António Lopes, contraiu

bronquite por volta dos 20 anos, não havendo mais informação relativamente a este

episódio da história clínica anterior. Dado que, não é referenciado que a bronquite

19

contraída nesta idade tenha evoluido para um padrão crónico, esta bronquite apenas é

mencionada, juntamente com a tuberculose, contraída aos 4 anos de idade (sem

informação relativamente a possíveis sequelas significativas), no quadro

fisiopatológico pois as infecções contraídas anteriormente contribuem para a

patogénese e progressão da DPOC, sendo associadas a redução da função pulmonar e

aumento de sintomas respiratórios (GOLD, 2009). Assim, no processo fisiopatológico,

estes factores são tidos em conta, no entanto, são os hábitos tabágicos prolongados a

causa principal identificada durante todo o processo de avaliação do utente, dado que,

os fumadores têm uma maior prevalência de sintomas respiratórios e alterações da

função pulmonar e o tabaco é a principal causa de DPOC (GOLD, 2009). Portanto, no

Sr. António Lopes, o tabaco é identificado como o principal factor contribuinte para o

desenvolvimento de DPOC.

Segunda a GOLD (2009), o tabaco provoca inflamação da mucosa respiratória, o que

diminui a função dos macrófagos alveolares, esta diminuição leva a que, os corpos

estranhos não sejam fagocitados, como tal, vai haver uma retenção de secreções que

leva a hipersecreção. Igualmente e segundo a mesma fonte, o tabaco provoca

metaplasia da muscosa, aumentando o número de células calciformes e glândulas

submucosas, esta alteração fisiológica provocada pelo tabaco vai conduzir igualmente

à hipersecreção. O que significa que vários factores que estão relacionados com as

consequências do tabagismo contribuem para a hipersecreção. Relativamente à

diminuição da função dos macrófagos e segundo a GOLD (2009), esta diminuição leva a

perturbações dos mecanismos de reparo, como já foi referido, o que dá origem a

fibrose nas pequenas vias aéreas. A fibrose e inflamação das vias aéreas levam ao à

diminuição do débito expiratório que dá origem ao efeito de “air trapping” durante a

expiração, já referido anteriormente nos exames objectivo e subjectivo, por

diminuição do calibre das vias aéreas, esta diminuição durante a expiração ocasiona

uma hiperinsuflação devido ao aumento do volume residual (GOLD, 2009) que

aumenta devido a uma diminuição da retracção elástica e ao atraso de esvaziamento

dos pulmões devido à incapacidade de atingir o volume de relaxamento (Freitas M &

Costa, 2003). Por sua vez, a hiperinsuflação leva à horizontalização do diafragma que

leva a uma desvantagem mecânica do principal músculo inspiratório (GOLD, 2009;

Terry et al, 2006) esta diminuição leva a uma diminuição da expansão torácica inferior

20

e a um padrão ventilatório essencialmente costal superior (Freitas M & Costa, 2003). A

hiperinsuflação leva também a uma horizontalização das costelas (GOLD, 2009) que

leva a um encurtamento dos músculos inspiratórios, o que causa a alteração da

relação comprimento/tensão, levando posteriormente à fadiga destes músculos (Terry

et al, 2006)

Esta fadiga contribui para a percepção de dispneia manifestada pelo utente, no

entanto, a dispneia é multifactorial, sendo que, também se deve à hiperinsuflação

manifestada pelo utente que reduz a capacidade inspiratória e contribui para a

dispneia (Bárbara, 2003)

A hipersecreção que leva a obstrução das vias aéreas, o que origina uma diminuição do

débito expiratório contribuindo para o efeito de “air trapping” já referido

anteriormente. Esta obstrução vai, de igual modo, aumentar a resitência ao fluxo, o

que contribui para o aumento de volume residual e exige um aumento do trabalho dos

músculos respiratórios acessórios (Terry et al, 2006), também devido à desvanatagem

mecânica do diafragma, contribuindo para a tiragem observada no utente. O aumento

do trabalho destes músculos contribui para a precepção de dispneia (Bárbara, 2003)

A obstrução das vias aéreas contribui para o aumento do volume residual provocando

um aumento da pressão alveolar que aumenta o trabalho dos músculos expiratórios,

aumentando a pressão peribrônquica, o que leva ao encerramento das vias (air

trapping) originando hiperinsuflação. (Seeley et al, 1995)

A obstrução leva também ao aumento da relação VD/VT, como evidenciado no

relatório médico da prova de esforço, em 2004. Esse aumento traduz-se em alterações

da relação ventilação/perfusão, no entanto, não está presente no processo

fisiopatológico eventos como hipoxémia ou hipercápnia, dado que, a todas as

gasometrias acedidas, não houve valores anormais. A medição da saturação periférica

de oxigénio depois da prova dos 6 minutos de marcha indica que antes e depois da

prova os valores estavam normais, e no dia da entrevista em que foi medida a

saturação de oxigénio, esta também se encontrava normalizada. Portanto, podemos

concluir que embora haja alteração da relação de ventilaçao/perfusão, isso ainda não

se repercute para alterações significativas das trocas gasosas. As situações de

hipoxémia só são evidentes quando o utente tem exacerbação dos sintomas, como

referido na informação clínica do utente.

21

Como tal, este trata-se de um utente sem indicações de insuficiência respiratória de

momento, pois não tem evidências de hipoxémia ou hipercápnia e no relatório da

prova de esforço podemos perceber que as alterações de VD/VT são culmatas depois

de se iniciar a prova. Não será unicamente devido a este dado do processo clínico que

poderemos afirmar não existir insuficiência respiratória (por ser do ano 2004) mas por

tudo o que já foi referido antes.

A cor pulmonale é igualmente uma das consequências da DPOC (GOLD, 2009), no

entanto, este utente não apresenta sinais evidentes de que sofra de hipertensão

pulmonar, não apresenta hipoxémia (como já foi referido), não apresenta edema dos

membros inferiores e não há alterações cardíacas no seu processo clínico, como tal,

não é evidenciada a cor pulmonale no processo fisiopatológico do utente. (Bárbara,

2003). O desenvolvimento de hipoxémia neste utente é uma possível consequência da

alteração da ventilação/perfusão e poderá originar cor pulmonale, no entanto, neste

momento isso não é evidente no utente (Bárbara, 2003).

As bronquiectasias não têm uma origem muito clara no entanto, podemos aferir que

estas aparecem quando se combina a imunodeficiência com a infecção persistente.

(King, 2009), podemos então suspeitar que as bronquiectasias derivaram da estase de

secreções que provocaram uma infecção permanente e diminuiram consecutivamente

a eficácia do sistema imunitário.

As bronquiectasias diminuem a eficácia da depuração traquoebrônquica, aumentam o

crescimento bacteriano o que culmina em estase de secreções que leva à obstrução

das vias aéreas (King, 2009).

Em suma, as consequências do tabagismo levam à DPOC por infecção das vias

respiratórias, como factores contribuintes temos as patologias sofridas na infância, o

culmatar de vários factores leva à dispneia que tem como factores contribuintes, a

ansiedade e a vida sedentária que o senhor levou até à data. A dispneia contribui para

limitações nas actividades da vida diária, exploradas no exame subjectivo e

identificadas mais à frente.

Principais Problemas e sua hierarquização:

Os problemas principais passam pela dispneia e cansaço que interferem com as

actividades da vida diária do utente, este refere que quando está mais debilitado

chega a sentir muitas dificuldades na sua higiene pessoal e a andar, mesmo que em

22

casa, sente grandes dificuldades e muitas vezes tem que parar e também não se sente

em condições físicas de acompanhar os seus amigos. No estado normal a dispneia está

sempre presente (3 na EBM segundo o utente) e por isso se torna o problema

principal.

Depois da dispneia e do cansaço temos a hipersecreção pois também tem impacto na

sua participação social, a tosse e a expectoração incomodam o utente quando sai

socialmente por desconforto face à situação na convivência com outras pessoas. Os

outros problemas passam por, odernadamente, hiperinsuflação, padrão ventilatório

predominantemente costal superior, diminuição da expansão torácica inferior e

fraqueza muscular periférica.

Diagnóstico em Fisioterapia:

O utente, Sr. António Lopes, de 68 anos de idade, apresenta restrições nas suas

actividades da vida diária (AVD’s), nomeadamente ao nível da sua higiene pessoal e

saídas com amigos devido a dispneia (3 da EBM em repouso e 8 da EBM no pior

momento) e cansaço. Apresenta assim uma diminuição da tolerância ao exercício físico

por aumento do trabalho dos músculos respiratórios e hiperinsuflação (VR: 269%,

Fevereiro de 2004) . Estas restrições ao nível da sua funcionalidade estão associadas a

obstrução crónica das vias aéreas (DPOC) agravada por bronquiectasias provocando

uma expectoração do tipo mucopurulenta.

Factores psicossociais: O utente sente constrangimento em sair com os amigos devido

à sua condição e de acordo com a análise dos questionários, o Sr. António Lopes sente

que a sua doença lhe cria alguns problemas para si e para a sua família,

Prognóstico:

O Sr. António Lopes apresenta factores de bom prognóstico: cessação dos hábitos

tabágicos, ausência de hipoxémia e hipercápnia, ausência de cor pulmonale que dá um

mau prognóstico à DPOC (GOLD, 2009), apresenta apoio familiar ou que sugere

estabilidade psicológica, não tem doenças cardiovasculares, a reserva ventilatória

pouco afectada (Langer et al, 2009). Sendo que, os factores negativos de prognóstico

são: a idade avançada, bronquiectasias, HTA, obesidade e fraqueza muscular

periférica.

23

Análise reflexiva:

Os tempos no prognóstico são uma dificuldade, dada a falta de evidência

relativamente ao que é esperado atingir nesta condição e em quanto tempo, o que é

compreensível porque sendo uma doença crónica, os utentes têm quadros

fisiopatológicos muito diferentes e torna-se difícil objectivar. O diagnóstico é sempre

um parâmetro difícil de realizar, dado que, diferentes fisioterapeutes têm diferentes

formas de fazer o diagnóstico funcional.

Objectivos da intervenção

Os objectivos individuais de tratamento são formulados em consulta com o paciente, e

o plano de tratamento é elaborado. (Langer et al, 2009)

Os objectivos e o plano de intervenção foram definidos com base em Casaburi et al.

(2009); DGS (2009); Sayah-Moussaoui (2006); Troosters T. (2005 ); e Langer et al

(2009).

Objectivos a curto Prazo

• Educação

• Redução da dispneia

- Desobstrução das vias aéreas proximais

- Aumentar a expansão torácica inferior

- Aumento da tolerância ao esforço

Objectivos a longo prazo

•Redução da dispneia

- Desobstrução das vias aéreas mais distais e periféricas

- Aumento da tolerância ao esforço

• Total participação das suas AVD´s

• Aumento da qualidade de vida

Análise Reflexiva:

A minha principal dificuldade se prendeu com a evidência, não tendo encontrado

valores que me pudessem ajudar a objectivar a minha intervenção. A organização do

objectivos também foi difícil, dado que, tudo parece estar intimamente ligado e

separar torna-se difcícil.

Alteração do padrão

respiratório - diafragmático

24

Planeamento da intervenção

Duração do tratamento: 8 semanas

Frequência das sessões: 3 vezes por semana; duração: 3 horas cada sessão

Avaliação dos resultados: 1ª semana de intervenção; final das 2 semanas; 4 semanas;

final.

Educação do utente

Esta tem por objectivo principal manter ou melhorar a qualidade de vida do utente,

promovendo uma modificação do comportamento e estilo de vida. A educação deste e

dos seus familiares tem de ser considerada uma actuação prioritária de forma a obter-

se boa cooperação e adesão do utente á terapêutica (Canteiro, 2003). A educação

deve dar a conhecer ao utente os factores que agravam a sua condição com o

objectivo deste os puder evitar, são eles, o tabaco, as alterações de temperatura, as

emoções e as infecções (Comissão de reabilitação respiratória da sociedade

portuguesa de pneumologia (CRRSPP), n.d) no caso deste utente, esta educação deve

incidir em manter a bastinência tabágica, dado que fumou durante muitos anos e

controlar as emoções porque se mostra preocupado com o impacto da sua doença na

família. Durante o processo educativo deve-se igualmente, ensinar técnicas de

respiração, como a diafragmática e com os lábios semi-cerrados (reduz a insuflação).

Ensinar posicionamentos que aliviem o utente, por exemplo, posicionamento corporal

(inclinação anterior), contribui para a diminuição da dispneia pois nesta posição o

diafragma encontra-se mais encurtado, optimizando a relação tensão-comprimento

(Langer et al, 2009; Mikelsons C., 2008) e técnicas de tosse. Promover a actividade

física. No caso deste senhor que tem escadas no prédio e classifica a sua dispneia na 3

na EBM, podemos aconselhar a subir as escadas de forma controlada, caso agrave,

deve caminhar uma hora por dia e manter alimentação saudável (CRRSPP, n.d). O

processo educativo pretende tornar o utente mais autónomo e abrange medidas

terapêuticas e preventivas (Canteiro, 2003).

25

A educação dos familiares também é um aspecto importante para que possam

adaptar-se à situação clínica para que o utente sinta estabilidade emocional.

Redução da sensação de dispneia

• Desobstrução das vias aéreas proximais

De acordo com a análise da expectoração, podemos perceber, que está se apresenta

muito aderente e purulenta, como tal, antes das técnicas de desobstrução seria

importante fluidifcar as secreções para facilitar a desobstrução, assim, pode recorrer-

se à técnica ACBT, ou seja, Ciclo Activo de Técnica de Respiração, que permite a

fluidificação e mobilização do excesso de secreções. Esta técnica consiste em 3 fases

ventilatórias: controlo respiratório (Breathing Control – BC), em que o utente deve

manter uma ventilação com volume corrente; exercícios de expansão torácica (TEE),

em que o utente deve fazer uma inspiração profunda com uma pausa no final desta (3

segundos) o que leva ao aumentando os volumes pulmonares, devido a um aumento

da ventilação que “obriga o ar”a passar para além das secreções, contribuindo assim

para a mobilização e posterior libertação destas; por fim é a fase de técnicas de

expiração forçada (FET), que diz respeito a um ou mais ciclos ventilatórios com

expiração forçada. Após a expiração forçada o utente deve volta à fase inicial (BC). Esta

técnica deve ser realizada durante 15 a 30 minutos. (Gosselink R. & Houtmeyers E.,

2000). Caso estas tecnicas, mais autónomas não se verifiquem eficazes, o terapeuta

poderá recorrer a vibrações manuais, o que provoca um efeito tixotrópico,

promovendo uma melhor eliminação das secreções. (Langer et al 2009). O objectivo da

desobstrução é tornar o utente autónomo na sua higiene brônquica com o menor

esforço possível (Langer et al 2009).

• Aumento da expansão torácica inferior à esquerda

Para a melhoria da mobilidade do tórax vão ser utilizadas técnicas, que,

simultaneamente, vão permitir também a desobstrução das vias aéreas, melhorar a

ventilação regional e aumentar os volumes pulmonares (Langer et al, 2009)

Para aumentar a mobilidade do tórax é necessário perceber por que é que ela está

diminuida, recorrendo à avaliação objectiva e processo fisipatológico, podemos

perceber que esta mobilidade está reduzida mais no pulmão esquerdo por ser o mais

afectado por alterações da DPOC. A hiperinsuflação desfavorece a vantagem mecânica

de todos os músculos respiratórios e a obstrução aumenta a necessidade de força

26

destes. Assim, as técnicas devem ser mais focadas no pulmão esquerdo e devem ter

em consideração que é a hiperinsuflação e obstrução que mais contribuem para esta

diminuição. Como consequência da hiperinsuflação o utente apresenta encurtamento

de músculos respiratórios. Será portanto pertinente realizar técnicas de alongamento.

Para os músculos acessórios da inspiração poderei aplicar alongamento estático

(passivo, passivo-activo e activo-assistido) por um período de 15 minutos (Petty &

Moore, 2008) ou técnicas de PNF (contrair-relaxar, segurar-relaxar) que deve ter uma

contracção de 6 segundos, seguida por 10 a 30 segundos de alongamento de assistido.

Dado que exite uma horizontalização do diafragma é necessário alongar este músculo

para um amento da expansão torácica que se encontra mais diminuida na zona

inferior, onde actua essencialmente o diafragma. O alongamento deste músculo é

vantajoso porque para além de permitir o alongamento do mesmo vai permitir ainda o

aumento da mobilidade torácica, a distribuição ventilatória, a diminuição dos custos

energéticos, a diminuição da contribuição dos músculos da caíxa torácica e

consequentemente diminuição da tiragem, diminuição da dispneia, melhor tolerância

ao esforço, redução da hiperinsuflação e melhoria a qualidade de vida do utente

(Langer et al, 2009).

• Aumento da tolerância ao exercício físico

A sensaçã de dispneia tem como consequência o evitamento da actividade física

devido ao medo e ansiedade (o utente refere num dos questionários que sente pânico

quando não consegue respirar) o que conduz a uma diminuição da tolerância ao

esforço entrando-se assim num ciclo vicioso. Como tal, o treino de exercício tem um

papel fundamental no aumento da tolerância ao esforço e consequente diminuição da

percepção de dispneia e ansiedade (Atalaia, 2007). Para alcançar este objectivo deve-

se procede à realização de “Exercícios Respiratórios”, que incluem: expiração activa;

respiração profunda e lenta; freno labial; terapia de relaxamento; posicionamento

corporal (inclinação anterior); e treino muscular inspiratório e expiratório.

O Tratamento Muscular Inspiratório (TMI) é aconselhado para utentes com DPOC (II-IV

GOLD), com sintomas de fadiga e dispneia, o utente António Lopes tem todas estas

características clínicas. Este deve ser realizado a 30% da pressão inspiratória máxima

(Langer et al 2009). O TMI tem vários benefícios, tais como a redução da dispneia, o

27

aumento da força muscular inspiratória, aumento da tolerância ao esforço e aumento

da qualidade de vida (Mikelsons C., 2008).

A redução da dispnea tem sido consistentemente relatada depois da reabilitação

pulmonar. Redução da necessidade ventilatória para o mesmo ritmo de trabalho e

consumo de oxigénio, redução de sensação de dispnea e melhora a função dos

músculos inspiratórios, actuando na fadiga muscular. (Derom et al., 2007)

•Desobstrução das vias aéreas distais e periféricas

Na desobstrução das vias aéreas distais, é utilizada a técnica ELTGOL (expiração lenta

total com a glote aberta em infralateral), que diz respeito a uma expiração lenta,

promovendo a desobstrução destas vias, através da ventilação e do transporte do

muco das vias distais às proximais. No caso do Sr. António Lopes, deverá colocar-se em

decúbito lateral com o pulmão esquerdo em infralateral, pois provoca uma

desinsuflação mais eficaz. Devemos ensinar o utente no sentido em que a expiração

deve ser lenta, evitando o colapso das vias distais, permitindo o movimento das

secreções. Esta técnica tem uma vantagem para a desobstrução em relação à

expiração forçada, devido à ausência de colapso das vias, pois não leva ao aumento da

pressão pleural, logo não provoca aumento da pressão endo-brônquica, (PIP), não

contribuindo assim para um estreitamento das vias, evitando então o colapso.

(Postiaux 1990). Pode-se utilizar um tubo de espirometria na boca, caso o utente tenha

dificuldades em manter a glote aberta.

Para a desobstrução das vias aéreas periféricas procede-se à aplicação da técnica EDIC

(exercício de deito inspiratório controlado), a qual consiste numa inspiração lenta até à

capacidade pulmonar total, realizando-se uma pausa (5 segundos) no final dessa

inspiração. Posteriormente procede-se a uma expiração lenta, de forma a que exista

progressão das secreções das vias periféricas para as distais, aplicando aqui o ELTGOL,

e, posteriormente, quando as secreções já estiverem a progredir para as vias

proximais, procede-se à utilização da expiração forçada, eliminando-as. Para a

realização desta técnica deve-se colocar o Sr. António Lopes em decúbito dorsal com o

pulmão esquerdo em supra-lateral, permitindo uma maior expansão pulmonar e

torácica. Esta técnica deve ser repetida durante 30 minutos (aproximadamente).

Estes objectivos mais específicos têm como finalidade obter uma melhoria da

qualidade de vida e maior participação nas actividades da vida diária.

28

Métodos de avaliação e reavaliação:

Deve proceder-se sempre a uma observação do utente para averiguar possíveis

alterações que poderão dar indicação ao fisioterapeuta da necessidade de utilizar

outros instrumentos de medida, por exemplo, o fisioterapeuta poderá verificar a

alteração do padrão respiratório através da observação. A medição dos sinais vitais, tal

como utilizado na primeira sessão, devem continuar a ser feitos, dado que, são

facilmente alterados por factores extrínsecos e intrínsecos (Terry et al, 2006). A

auscultação também foi um método utilizado que permitiu chegar a algumas

conclusões ou hipóteses e como tal, para avaliar a evolução do utente deve continuar

a proceder-se à auscultação. Também a avaliação da mobilidade torácica consiste num

factor essencial na reavaliação, tendo em conta que o aumento desta mobilidade era

um dos objectivos a atingir, embora seja difícil garantir a objectividade do processo, o

fisioterapeuta que acompanhe regularmente o utente consegue perceber as

diferenças existentes. A medição dos perímetros torácicos poderia auxiliar na

reavaliação da hiperinsuflação. Para confirmar se os meus objectivos foram atingidos

ao nível do aumento da tolerância ao exercício físico opto pela prova de marcha dos 6

minutos, um teste validado (George, 2009). Este foi o teste utilizado anteriormente

pelo utente, embora não tenha tido muita reprodutibildade, é um teste simples de

realizar e que não necessita de muitos meios físicos (Geoge, 2009), o utente já está

familiarizado com o processo, portanto deverá continuar a ser usado para posteriores

avaliações e reavaliações. Para avaliar a dispneia a escala indicada pela literatura é a

escala de Borg, sendo uma escala validada e que foi utilizada pelo utente deverá

continuar a ser utilizada. A escala pode ser utilizada nas diferentes AVD´s e já tendo

sido utilizada pelo utente poderá existir um termo de comparação (George, 2009). As

outras escalas já utilizadas pelo utente devem continuar a ser utilizadas, Escala de

Actividades da Vida Diária, a Escala de Ansiedade e Depressão, o questionário do

Hospital de St. George e a Medical Research Council Dyspnoea Questionnaire, este

questionário quantifica de forma simples o impacto da dispneia no estado de saúde do

utente (GOLD, 2009).

Critérios de Alta

Os critérios de alta passam por o atingir dos objectivos estabelecidos para a

intervenção, passam por o utente apresenta um estado geral satisfatório; realização

29

das actividades da vida diária de forma mais autónoma, principalmente aquelas a que

sente particular restrição: higiene pessoal, caminhadas e saídas com os amigos; utente

diminui ou extingue a sua percepção de dispneia; tem as vias aéreas inferiores mais

desobstruídas; apresenta aumento da expansão torácica inferior; compreendeu as

informações transmitidas na educação relativamente à doença

Análise reflexiva:

As principais dificuldades passaram por encontrar informação que esclarecesse acerca

do que é evidentemente esperado depois da intervenção, por falta de experiência e de

evidência este ponto não está tão bem explorado como deveria.

Conclusão:

A realização deste relatório clínico ajudou a desenvolver o racicionio clínico, ligado

principal ao processo fisipatológico e análise do exame objectivo. Embora tenha tido

algumas dificuldades sinto que fiquei mais consciente do que é a fisioterapia em

condições cardio-respiratórias e todo o racíocinio minucioso que lhe está inerent

30

Referências Bibliográficas:

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