SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI

MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

CECÍLIA SARMENTO GADELHA PIRES

SELMA MARIA BARROCA DA ROCHA

ANAFILAXIA: manifestações clínica e tratamento

JOÃO PESSOA/PB

2015

CECÍLIA SARMENTO GADELHA PIRES

SELMA MARIA BARROCA DA ROCHA

ANAFILAXIA: manifestações clínicas e tratamento

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção de título de mestra em Terapia Intensiva.

Orientadora: Prof.ª Ms. Lúcia de Fátima de Paiva Gadelha

JOÃO PESSOA/PB

2015

PIRES, Cecília Sarmento Gadelha; ROCHA, Selma Maria Barroca da. Anafilaxia: manifestações clínicas e tratamento. João Pessoa, Paraíba, 2015. p. 21.

RESUMO

O artigo trata da anafilaxia como uma alergia sistémica grave ocasionada por uma hipersensibilidade mediada por IgE, podendo acometer vários órgãos e sistemas com o risco letal. Ressalta a importância de um diagnóstico precoce e tratamento efetivo devido a velocidade da evolução do quadro que pode ser de cinco a trinta minutos após o início dos sintomas. Tendo em vista a baixa notificação nas definições dos quadros anafiláticos e a falta de dados estatísticos, o estudo objetiva sensibilizar à conscientização comunitária e todo especialista da saúde a relevância do conhecimento do assunto, bem como da necessidade de atualização desse profissional. Por se tratar de uma revisão de literatura, o desenvolvimento do estudo se deu através da pesquisa bibliográfica a partir de jornais, revistas e sites especializados no assunto. Como resultado, espera-se que o estudo enriqueça o conhecimento dos profissionais da área de saúde a partir dos critérios e protocolos clínicos apresentados para o manejo eficaz da anafilaxia, auxiliando para o bom tratamento do paciente e da sociedade em geral.

Palavras-chave: Anafilaxia. Alergia. Profissional de saúde. Tratamento. Paciente.

PIRES, Cecilia Sarmento Gadelha; ROCHA, Selma Maria of Baroque. Anaphylaxis: clinical manifestations and treatment. João Pessoa, Paraíba, 2015. p. 21.

ABSTRACT

The article deals with the anaphylaxis as a serious systemic allergy caused by IgE, mediated hypersensitivity and can affect various organs and systems with a lethal risk. It emphasizes the importance of an early diagnosis and effective treatment due to the speed of evolution of the frame that can be five to thirty minutes after the onset of symptoms. Given the low reporting in the definitions of anaphylactic boards and the lack of statistical data, the study aims to sensitize the community awareness and all specialist health relevance of subject knowledge as well as the need for updating these professionals. Because it is a literature review, the development of the study was through bibliographic research from newspapers, magazines and websites specialized in the subject. As a result, it is expected that the study will enrich the knowledge of health professionals from the criteria and clinical trials presented for the effective management of anaphylaxis, helping for the good treatment the patient and society in general.

Keywords: Anaphylaxis. Allergy. Healthcare professional. Treatment. Patient.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................6

2 EPIDEMIOLOGIA......................................................................................................7

3 ETIOLOGIA E PATOGENIA......................................................................................8

4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS................................................................................10

5 TRATAMENTO........................................................................................................13 5.1 Etapas do tratamento hospitalar da anafilaxia.................................................14

CONCLUSÃO............................................................................................................17REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................18

6

1 INTRODUÇÃO

Dentre os casos de reações alérgicas mais graves em urgências

hospitalares está a anafilaxia. A rapidez de início de sintomas, a variedade de

apresentações clínicas, a ausência de antecedentes e o risco de morte iminente

exige o pronto reconhecimento e intervenção do profissional de saúde.

Por definição, a anafilaxia é uma resposta alérgica sistémica grave onde há

uma hipersensibilidade mediada por IgE, estimulando mastócitos, basófilos e

substâncias ativas com o acometimento geralmente de dois ou mais órgãos ou

sistemas. É evidenciado então o comprometimento das vias aéreas (edema de

faringe e laringe) e/ou do aparelho respiratório (broncoespasmo e taquipnéia) e/ou

circulatório (hipotensão e/ou taquicardia) e/ou digestório (dor abdominal, náuseas,

vômitos, diarreia).

Há rapidez na evolução do quadro que pode ser letal a partir de 5 a 30

minutos após o início dos sintomas.

Ao analisarmos a literatura recente especializada em alergia e imunologia,

observamos que os eventos anafiláticos estão aumentando em incidência e

gravidade; são poucos identificados e notificados e são tratados de forma não muito

sistemática às diretrizes.

Tais argumentos reforçam a importância da conscientização comunitária

da atualização do profissional de saúde e como fator preocupante na assistência à

saúde.

7

2 EPIDEMIOLOGIA

Não existe uma idade específica para o paciente ser acometido pela reação

alérgica – anafilaxia.

De acordo com levantamento realizado pela ASBAI (Associação Brasileira

de Alergia e Imunologia), em 2010, a idade foi diversificada entre 08 e 86 anos,

sendo que 41% dos casos ocorreram em pacientes até 20 anos de idade.

Os fatores de risco para maior gravidade dos quadros anafiláticos é

destacado na faixa de adolescentes e quando há comorbidades como doenças

respiratórias (asma, rinite), doenças cardiovasculares e doenças psiquiátricas pela

dificuldade no diagnóstico diferencial.

Maior incidência é relatada em áreas com menor exposição solar e em

latitudes mais elevadas.

A causa mais frequente de morte por anafilaxia é o choque anafilático

(choque distributivo) e a segunda causa é a parada respiratória secundária à

broncoconstrição ou edema de vias aéreas superiores.

8

3 ETIOLOGIA E PATOGENIA

Lembramos que em 25% dos casos, o agente causal não é identificado,

sendo o quadro definido com anafilaxia idiopática.

Os principais causadores da anafilaxia estão na tabela seguinte.

Tabela 1 – Agentes causadores das anafilaxias e reações anafilactóidesAgentes

Drogas Antibióticos (penicilina, cefalosporinas, tetracilina, nitrofuratoína, vancomicina sulfa-trimetoprim e outros) Anestésicos, Relaxantes Musculares, Opióides Cisplatina, Ciclofosfamida, AINH e AAS Hormônios e Enzimas.(insulina, corticotrofina, tripsina, papaína e outros).

Alimentos Crustáceos, peixes e Moluscos (mariscos, camarão, caranguejo, ostras) Frutas (morango, amora, framboesa, kiwi) Amendoim e castanhas, Legumes (aipo, cenoura), Clara de ovo, Leite.

Aditivos Alimentares Sulfitos

Veneno de Insetos Hymenópteros (maribondos, vespas, abelhas), Percevejos e Saúva.

Substitutos do plasma Polissacarídeos (dextran, albumina)

Anti-soro heterólogo Globulina antilinfócitos (GAL), Antitoxinas tetânica e botulínica.

Outros Látex, Protamina, Óxido de etileno Derivados de sangue e plasma, Líquido seminal, Vacinas (sarampo, caxumba, gripe e febre amarela)

Desencadeantes físicos Exercício, Frio e Calor, Alimentação (frango, aipo, camarão) seguida de exercício físico, luz solar e pressão.

Radiocontraste Materiais de radiocontraste hiperosmolar e, em menor frequência, os de baixa osmolaridade

Idiopática A anafilaxia idiopática é um diagnóstico de exclusão, mas pode representar até 1/3 dos casos.

Fonte: LOUZADA JR; OLIVEIRA; SARTI (2003, p. 400)

Consideramos que os alimentos na faixa etária pediátrica são os

desencadeantes mais comuns. Nos lactentes predominam leite e derivados,

seguidos de ovos, soja, fruta, também pode haver uma exposição indireta por

contato com alérgenos transmitidos por meio do leite materno. Nos pré-escolares,

amendoim e nozes. Nos adolescentes, amendoim, nozes, peixes, frutos do mar e

recentemente as sementes de gergelim tem sido identificadas como causa

importante de anafilaxia alimentar.

9

A segunda causa mais comum de anafilaxia em pediatria é o veneno de

insetos.

Importante lembrar que pacientes alérgicos ao látex podem fazer reação

cruzada com alguns alimentos, com risco de anafilaxia, principalmente com frutas

como kiwi, banana, tomate, melão, mamão, abacate.

Em relação às vacinas, os alérgenos encontrados em sua composição que

podem desencadear a reação alérgica são ovo, gelatina e antibióticos ou ainda se

as vacinas estiverem em um recipiente com tampa de látex.

A anafilaxia por exercício pode ser isolada ou ocorrer após a ingestão de

alimentos ou medicamentos, que neste caso aumenta a gravidade.

O mecanismo da doença é a hipersensibilidade mediada por IgE, que após o

contato com o antígeno, acarreta ativação de mastócitos e basófilos e liberação de

substâncias como histaminas, triptases, carboxipeptidases, quinases e

proteoglicanos. Também é desencadeada a produção de leucotrienos,

postaglandinas e fator ativador, plaquetário (PAF) e quimiotaxia e ativação de

cosinófilos e neutrófilos.

O conjunto desses mediadores ocasiona vasodilatação, edema, prurido,

broncoespasmos e acentuação da motilidade intestinal.

10

4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

O diagnóstico da anafilaxia é clínico; utilizamos critérios clínicos

referenciados por diretrizes internacionais que estaticamente nos dão uma

sensibilidade em torno de 97% e especificidade de 82%.

Mesmo na ausência do choque, faz-se necessário não subestimar os

sintomas, procurando identificá-los o mais urgente possível, pois não há dados que

permitam prever com segurança a gravidade e o tempo de evolução de um evento.

Dizemos então que a anafilaxia é altamente provável quando qualquer um

dos três critérios abaixo está presente.

Tabela 2- Critérios clínicos para o diagnóstico de anafilaxia

1. Doença de início agudo (minutos a várias horas) com envolvimento da pele, tecido mucoso ou ambos(ex: urticária generalizada, prurido ou rubor facial, edema de lábios, língua e úvula).e pelo menos um dos seguintes

a) comprometimento respiratório (ex: dispneia, sibilância, broncoespasmo, estridor, redução do pico de fluxo expiratório[(PFE], hipoxemia).b) Redução da pressão arterial ou sintomas associados de disfunção terminal de órgão (ex: hipotonia [colapso], síncope, incontinência).

2. Dois ou mais dos seguintes que ocorrem rapidamente após a exposição a provável alérgeno para um determinado paciente (minutos ou várias horas)

a) envolvimento de pele-mucosa (urticária generalizada, prurido e rubor, edema de lábio-língua-úvula).b) comprometimento respiratório (dispneia, sibilância-broncoespasmo, estridor, redução do PFE, hipoxemia).c) Redução da pressão sanguínea ou sintomas associados (ex: hipotonia [colapso], síncope, incontinência).d) Sintomas gastrintestinais persistentes (ex: cólicas abdominais, vômitos)

3. Redução rápida da pressão sanguínea após exposição a alérgeno conhecido para determinado paciente (minutos ou várias horas

a) Lactentes e crianças: pressão sistólica baixa (idade específica) ou maior do que 30% de queda na pressão sistólicab) Adultos: pressão sistólica abaixo de 90 mmHg ou queda maior do que 30% do seu basal.Na criança pressão sistólica baixa é definida como inferior a 70 mmHg para a idade de um mês a um ano, menor do que (70mmHg + [2 x idade]) para os de um a dez anos e abaixo de 90 mmHg para os entre 11 e 17 anos

Fonte: Prefeitura de Belo Horizonte [s.d.]. Adaptado de Simons FE et al, 2011.

11

Na faixa pediátrica, um estudo em relação as causas, envolvendo 605

pacientes, destacou uma predominância de manifestações cutâneas em mais de

85% em todos os grupos; manifestações respiratórias de 59% a 85% nos grupos

mais jovens; manifestações intestinais > 50% em todas as idades.

Os principais achados do estudo citado acima estão resumidos no quadro

abaixo:

Quadro 1- Sintomas da anafilaxia

LactentesN = 191

Pré-Escolares(2-5 anos)N = 150

Adolescentes(12-18 anos)N = 145

Envolvimento Orgânico

Cutâneo 98 (94-100) 95 (90-99) 92 (87-99) 87 (78-96)

Respiratório 59 (47-71) 81 (72-89) 70 (56-83) 71 (58-83)

Gastrointestinal 56 (44-67) 50 (38-61) 59 (45-72) 59 (46-72)

Cardiovascular * * * 12 (4-20)

Sinais e Sintomas

Urticária 89 (79-97) 78 (69-88) 64 (51-77) 59 (46-72)

Edema 53 (41-65) 56 (45-68) 44 (30-57) 36 (24-48)

Náusea/Vômitos 53 (41-65) 34 (24-45) 29 (17-42) 17 (9-26)

Dispneia 37 (26-48) 34 (23-45) 39 (27-42) 57 (44-70)

Sibilos 29 (20-39) 55 (43-66) 42 (29-56) 23 (13-32)

Prurido 19 (10-29) 29 (18-40) 54 (40-67) 36 (24-48)

Estridor 5 (3-7) 10 (2-18) * *

Tontura/

Desmaio

0 0 * 12 (4-20)

Dor abdominal 0 * 12 (3-21) *

Disfagia * 18 (8-29) 41 (27-55) 48 (35-61)

Rouquidão * 12 (4-19) * 13 (3-22)

Diarreia * 0 0 *

Alteração do estado mental

* * * 0

Angiodema * * * *

Diagnóstico de alta com o termo “anafilaxia”

6 (3-9) 25 (14-37) 13 (7-19) 13 1-24)

12

Adaptado de Rudders AS et al, 2011.

* - Não calculado, por número insuficiente de observações.

Sintomas adicionais devem ser lembrados como taquicardia, eritema

conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorréia e espirros, irritabilidade,

alteração do estado mental e perda de consciência.

Devemos destacar uma grande dificuldade de diagnóstico de anafilaxia em

lactentes jovens pela subjetividade o reconhecimento dos sintomas, uma vez que

podem suceder em um lactente normal ou integrado a outra patologia com:

regurgitação, evacuações líquidas após amamentação, cólicas abdominais, choro

súbito, irritabilidade, rubor, rouquidão, tosse de início súbito, engasgamento, letargia

entre outros sintomas.

A reação anafilática também pode ser chamada Unifásica quando é iniciada

logo após a exposição de alérgeno e se resolve em cerca de 6 horas sem

recorrência, Bifásica quando retornam os sintomas gerais num período de 8 horas

após o período inicial e mais raramente até 72 horas após; esta reação é mais

frequente quando a anafilaxia é de origem alimentar e Protraída quando os sintomas

têm a duração de horas ou mesmo dias após a reação inicial.

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5 TRATAMENTO

O atendimento de uma reação anafilática é emergencial, devendo exigir

treinamento periódico das equipes de plantão, também protocolos padronizados

afixados às paredes em sala de emergência e o pronto acesso à materiais e

suprimentos essenciais para um resultado efetivo.

A adrenalina é o medicamento de primeira escolha no tratamento da

anafilaxia, a sua falta ou a demora em sua administração pode resultar em maior

risco de morbidade e mortalidade, e seu uso deve ser intramuscular.

O atendimento deve iniciar pela imediata remoção do agente desencadeante

quando possível seguido de uma rápida avaliação do paciente: via aérea,

respiração, circulação, pele, estado de consciência, peso.

Na assistência ao paciente com anafilaxia deve haver concomitância nos

passos a seguir:

1. Solicitação de ajuda de equipe de reanimação;

2. Suporte circulatório;

3. Manejo das vias aéreas e suporte respiratório;

4. Uso de drogas adjuvantes.

Após estabilizar o paciente, administrar medicamentos

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5.1 Etapas do tratamento hospitalar da anafilaxia:

No suporte de via aéreapode necessitar: Paciente com sinais e sintomas de anafilaxia

- Intubação orotraqueal precoce

- Cricotireotomia- Nebulização com adrenalina - Solicitar ajuda- Inalação com beta 2 de curta duração - Remover contato desencadeante (ex. infusão

de medicamento) - Avaliar e assegurar vias aéreas, respiração e

circulação

Monitorização cardíaca contínua;

Sinais vitais, incluindo PA e SaO2;

Administrar oxigênio;

Posicionar paciente em decúbito dorsal e

com membros inferiores elevados.

(contra indicado com dispneia intensa ou vômitos).

Administrar adrenalina 1:1000 IM no terço

médio da face anterolateral da coxa: dose 0,01mg/k – dose máxima de 0,3ml em <12a

e 0,5ml em > 12 a.

Repetir 5 a 15 minutos se necessário.

Reavaliar vias aéreas, respiração e circulação

Acesso venoso para administrar Nacl 0,9%: 20ml/k rapidamente. Repetir até 60ml se necessário

Se persistir hipotensão, fazer adrenalina 1:10.000 contínua na dose de 0,1mg a 1mg/k/minuto. Se não responder à adrenalina contínua ou em uso de beta bloqueador, fazer glucacon EV até 0,5 mg/dose em < 20K e até 1 mg/dose > 20k. Caso não se obtenha resposta, usar vasopressina.

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adjuvantes: anti-histamínicos anti H¹ou anti H² e corticoides se necessário

Observação em hospital por no mínimo 6h.

Adaptado de LANE RD; BOITE RG, 2007.

Casos de anafilaxia refratária e não responsivas às medidas citadas acima

deverão ser conduzidas em UTI.

Quadro 2- Medicamentos utilizados no tratamento da Anafilaxia: dose, efeitos farmacológicos e adversos.

Medicamento Adrenalina

Anti-H1Difenidramina (M) ou cetizirina (VO)

Anti H2ranitidina

B2 agonista adrenérgico: salbutamol

Glicocorticoide:Metilprednisolona(IV) ou prednisona

(VO)

Dose 0,01 mL/kg(máximo de 0,3

mL até 12 anos e 0,5 mL após os 12

anos)

Difenidramina: 1,25 mg/kg (máximo de

50mg)

Cetizirina: < 5 a:2,5 a 5mg; > 5

a: 5 a 10mg.

0,5 a 1 mg/kg (máximo 50

mg)

0,1 mg/kg (gotas, 5 mg/mL)

Prednisona: 1 mg/kg (máximo 40

mg)

Metilprednisolona: 1 a 2 mg/kg (máximo

50 mg)

EfeitosFarmacológicos

a1: vasoconstritor, reduz edema de

mucosas e aumenta a resistência vascular.

B1: inotropismo e cronotropismo

B2: reduz a liberação de

mediadores e controla o

broncoespasmo.

Diminui prurido, rubor, urticária,

espirros, rinorréia.

DiminuiSecreção de

ácido gástrico, permeabilidade

vascular, hipotensão,

rubor, cefaleia, taquicardia.

Tem atividade cronotrópica e

inotrópica, produção de

muco

Broncodilatador

Diminui fase tardia da reação alérgica

AspectosPráticos

É o único agente comprovadament

e salvador de vida, por atuar em

diversos mecanismos.

Diminui prurido e urticária, mas não

salva da anafilaxia

Efeitos aditivos discretos (10%) quando usado em conjunção com anti-H1

para diminuir a permeabilidade vascular, rubor e hipotensão.

Diminui sibilos, tosse e

dispneia, mas não diminui a obstrução de vias aéreas superiores a hipotensão.

Efeitos demoram várias horas; usado

para prevenir anafilaxia bifásica ou protraída sem comprovação em

estudos controlados.

Dose UsualEfeitos

Adversos

Palidez, tremores, ansiedade,

palpitações, tonturas e cefaleia

Drogas de primeira geração causam sedação

e comprometimento

da função cognitiva

ImprovávelTremor,

taquicardia, tontura.

Improvável que ocorra durante

curso de 1 a 3 dias

Superdosagem.Efeitos

Adversos

Arritmias cardíacas, crise hipertensiva e

Coma, depressão respiratória

Improvável Cefaleia, hipopotassemia

Improvável

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edema pulmonar

Comentário

Seu uso não deve ser retardado ou substituído por nenhuma das

demais medidas terapêuticas.

Muitos diferentes anti-H1 e diferentes

regimes de doses são listados como

adjuvantes nos protocolos de

anafilaxia

Citados em poucos

protocolos anafilaxia. Não

devem ser utilizados

isoladamente (sempre com

anti-H1.

Aplicar por nebulização a máscara facial

São usados diferentes

glicocorticoides e diferentes doses.

Não tem efeito nos minutos e horas

iniciais do episódio da anafilaxia.

Adaptado de SIMONS et al; VILELA MMS & SILVA MTN, 2012.

No momento da alta hospitalar, prescrever corticosteroides (Prednisona 1

mg/kg até 40 mg 1 vez ao dia), anti-histamínicos anti H¹ (cetirizina 2,5 a 5 mg 1 vez

ao dia para < 5 a e 5 a 10 mg 1 vez ao dia para > 5 anos), todos por via oral até

completar 72 horas após o episódio agudo.

Após a alta, recomenda-se o acompanhamento por um especialista

(alergoimunologista), em torno de 1-2 semanas após o evento afim de realizar

investigação para identificar o agente desencadeante fazendo exames

complementares como concentração sérica de IgE específica, teste de puntura (print

test) ou teste controlado de provocação com alérgeno suspeito.

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CONCLUSÃO

No Brasil, a anafilaxia é uma patologia subdiagnosticada devido à falta de

uniformidade nas definições dos quadros anafiláticos e de baixa notificação, motivo

da existência de reduzidos dados estatísticos e poucos artigos na nossa literatura.

A ampla variedade de apresentação clínica (sinais e sintomas), dificulta o

diagnóstico pelos profissionais de saúde.

Sendo a anafilaxia uma reação alérgica grave de rápida evolução, com

etapas clínicas críticas, deveria ser uma doença mais divulgada nas creches,

escolas, abrigos, consultórios, unidades básicas de saúde a fim de ter um pessoal

treinado para um reconhecimento precoce e uma assistência imediata e sistemática,

contribuindo assim para um bom prognóstico.

Observamos que a falta de DAAI (Dispositivos de Adrenalina

Autoinjetável) no Brasil, dificulta o manejo, com potencial perda de tempo e eficácia

no tratamento inicial ao paciente.

A importância deste trabalho é levar ao conhecimento dos profissionais de

saúde, critérios e protocolos clínicos que facilitem no manejo da anafilaxia, tanto na

prevenção como no tratamento, contribuindo para o bem do paciente e da sociedade

como um todo.

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