terapia insulinica intensiva
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Curso de atualização em Endocrinologia - 25/10/2008
Suzana [email protected]
www.clinicaholus.com.br
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Turner e col . JAMA 1999
Dieta + Exercícios + Metformina
Combinação ADOs
Combinação ADOs + Insulina
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6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5
Café AlmoçoJantar
Secreção basal de insulina
Secreção pancreática basal corresponde a ~ ½ da insulina do dia
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Determinar
◦ Dose total diária de insulina◦ Dose “basal” e “bolus”◦ Alvos glicêmicos pré-prandial pós-prandial
◦ Fator de correção
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Dose total diária de insulina (DTDI)◦ Portadores de DM1: 0,4 a 0,6 U/kg/dia◦ Portadores de DM2: 0,5 a 1,5U/kg/dia
Dose basal ◦ 50% da dose total diária◦ Insulinas: humana NPH ou análogos de insulina
(glargina ou levemir)
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Insulina de ação rápida ou ultra-rápida Avaliar a dose utilizada pela glicemia pós-prandial Bolus prandial: ~ 10 a 20% da DTID em cada refeição Contagem de carboidrato
◦ 1U para 15g de carboidrato. A relação insulina:carboidrato pode variar de refeição para refeição.
Herbst et e col. Clinical Diabetes 20027
Protocolo
◦ Insulina de ação R ou UR
◦ Checar a glicemia antes das refeições
◦ Correção de hiperglicemia, em geral, inicia-se: Crianças → 0,5 unidade p/ cada 50 mg/dL ↑ (FC=100) Púberes e adultos → 1 unidade p/ cada 50 mg/dL ↑ (FC=50) DM obeso → 1 unidade p/ cada 30 mg/dL ↑ (FC=30)
◦ Correção de hipoglicemia (abaixo do limite inferior do alvo) Crianças → 100 mg/dL Púberes e adultos → 70 mg/dL Diminuir 1 ou 2 unidades
◦ Utiliza-se algoritmo ou fórmula para correção da glicemia
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Determinar Fator de Correção (FC)◦ 30, 50 ou 100 (Regra de 1800/1500)
Determinar Alvo Glicêmico (AG)◦ 100 a 150
Determinar Limite Superior da Glicemia (LSG)◦ LSG = FC + AG
Exemplo: FC= 50 e AG = 100 (LSG = 50 + 100) < 50 = - 2U 51 a 70 = - 1U 71 a 150 = 0 dose prandial 151 a 200 = + 1U 201 a 250 = + 2U 251 a 300 = + 3U 301 a 350 = + 4U
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USO DE FÓRMULAS
Determinar Fator de Correção (FC)◦ FC - 30 a 100
Determinar Alvo Glicêmico (AG)◦ AG - 100 a 150
Empregar a fórmula◦ Bolus de correção = Glicemia Atual – Glicemia Ideal
Fator de Correção
281 – 100 = 181 = 3,6 U 50 50
Somar 3,6 U à dose de insulina prandial
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Grupo de pacientes Alvos glicemia capilar Hb glicada
(%) pré-prandial(mg/dl)
pós-prandial(mg/dl)
ao deitar(mg/dl)
•Adultos 70 a 120 90 a 140 100-140 < 7,0
•Crianças < 5 anos•Idosos
•Profissões de risco•Hipoglicemia sem
alarme
150 200 150-200 <8,0
Segundo a Associação Americana de Diabetes (ADA) existem poucos dados clínicos disponíveis sobre os efeitos do controle glicêmico em pacientes idosos (> 65 anos) e crianças (> 13 anos). Nesse sentido, alvos menos estritos podem ser apropriados para pacientes com expectativa de vida limitada e nos muito idosos ou muito jovens nos quais a hipoglicemia deve ser evitada. A hipoglicemia severa é uma indicação para modificação do esquema de tratamento, incluindo a escolha de alvos glicêmicos mais elevados
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Rodrigues. Diabetes Medicine 2004
Bomba = 26 pctesDMI = 15 pctes
Bomba x doses múltiplasBomba x doses múltiplas
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N =
Bomba = 129 pctes
DMI = 127 pctes
Hoogman e col. Diabetic Medicine 2005
Sistema de infusão
pelecateter
gordura
insulina
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Accu-check Spirit H-TRON plus
MiniMed 508 Paradigma 515 e 715
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Sensor de glicose
IMPORTATANTE: necessidade de calibração do sistema por glicemia capilar.Confirmar resultados por glicemia capilar para tomada de decisões frente a hipo ou hipergliceimas
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• Dificuldade para normalizar a glicemia, apesar da monitorização intensiva;• Controle inadequado da glicemia, com grandes oscilações glicêmicas;• Ocorrência do fenômeno do alvorecer (dawn phenomenon);• Pacientes com hipoglicemias noturnas freqüentes intensas;• Indivíduos propensos a cetose;• Hipoglicemias assintomáticas;• Gravidez e/ou mulheres com diabetes que planejam engravidar, sobretudo aquelas que
não alcançaram controle metabólico adequado;• Grandes variações da rotina diária;• Adolescentes com transtornos alimentares;• Pacientes com dificuldade para manter esquemas de múltiplas aplicações ao dia;• Desejo de um estilo de vida mais flexível;• Atletas competidores;• Complicações microvasculares e/ou fatores de risco para complicações
macrovasculares.
Diretrizes SBD 2007. 152 – 155: www.diabetes.org.br17
Impossibilidade ou incapacidade para tratamento intensivo da glicemia
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Possível ganho de peso Obstrução do cateter por longos períodos pode
resultar em cetoaciodose diabética. Custo alto Requer treinamento específico com equipe
multidisciplinar
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50%Basal
Dose Total Diária Insulina (DTDI) Pré-bomba
Dose Inicial na BII
(70-75% da DTDI Pré-Bomba)
Bolus(CCh)
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Exemplo MAS, 30 anos, sexo feminino, 60 kg. A sua DTID
pré-bomba é 67 U◦ Dose inicial: 67 – 25% ~ 50 unidades/dia◦ Basal: 50 x 50% = 25U/24h ~ 1.0U/h
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◦ Dra. Karla Melo
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