unidade de terapia intensiva pediÁtrica · o1 – objetivos da unidade de terapia intensiva...

ISBN 978.85.63274.66.3

Série Manuais do

HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP

Manual de Processos de Trabalho da

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA

1ª edição

Campinas 2013

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ÍNDICE

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL __________________________________________________________ 5

UTIP. O1 – OBJETIVOS DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA ___________________ 5

UTIP.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE _______________ 6

UTIP.O3 - MACROFLUXO DO PROCESSO ______________________________________________ 7

PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA _______________________ 8

UTIP.P1 – ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DA UTI PEDIÁTRICA __________________________ 8 GERENCIAMENTO DOS LEITOS ___________________________________________________________________ 8 EQUIPE MULTIPROFISSIONAL ____________________________________________________________________ 9 VISITAS E ACOMPANHANTES ___________________________________________________________________ 10 INFORMAÇÃO MÉDICA ________________________________________________________________________ 11

UTIP.P2 – INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA _____________________________________ 13 INTRODUÇÃO________________________________________________________________________________ 13 CRITÉRIOS DE ADMISSÃO ______________________________________________________________________ 13 GASOMETRIA ARTERIAL _______________________________________________________________________ 13 AVALIAR EVOLUÇÃO RESPIRATÓRIA PARA ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA _________________________________ 14 CUIDADOS NA ADMISSÃO ______________________________________________________________________ 15

Quadro 1 . Precauções para infecções virais em pediatria ____________________________________ 16 SÍNDROME __________________________________________________________________________________ 16 TIPO DE PRECAUÇÃO __________________________________________________________________________ 16 DIARRÉIA AGUDA ____________________________________________________________________________ 16 INDICAÇÃO DE ALTA DA UTI ____________________________________________________________________ 16

UTIP.P3 – INSUFICIÊNCIA HEMODINÂMICA AGUDA - CHOQUE __________________________ 17 INTRODUÇÃO________________________________________________________________________________ 17 CRITÉRIOS DE ADMISSÃO ______________________________________________________________________ 17 CUIDADOS NA ADMISSÃO ______________________________________________________________________ 17 CONDUTAS ESPECÍFICAS, SEGUNDO O TIPO DE CHOQUE _____________________________________________ 18 CRITÉRIOS DE ALTA DA UTI _____________________________________________________________________ 19

UTIP.42 – SEPSE / CHOQUE SÉPTICO _______________________________________________ 21 INTRODUÇÃO________________________________________________________________________________ 21 CRITÉRIOS DE ADMISSÃO ______________________________________________________________________ 21 CUIDADOS NA ADMISSÃO ______________________________________________________________________ 21 CRITÉRIOS DE ALTA DA UTI _____________________________________________________________________ 23

UTIP.P5 – INSUFICIÊNCIA RENAL ___________________________________________________ 24 INTRODUÇÃO________________________________________________________________________________ 24 CRITÉRIOS DE ADMISSÃO ______________________________________________________________________ 24 CUIDADOS NA ADMISSÃO ______________________________________________________________________ 24 CRITÉRIOS DE ALTA DA UTI _____________________________________________________________________ 25

UTIP.P6 – INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA ________________________________________________ 27 INTRODUÇÃO________________________________________________________________________________ 27 CRITÉRIOS DE ADMISSÃO ______________________________________________________________________ 27 CUIDADOS NA ADMISSÃO ______________________________________________________________________ 27 CRITÉRIOS DE ALTA DA UTI _____________________________________________________________________ 29

UTIP.P7 – NEUROCIRURGIA PEDIÁTRICA ____________________________________________ 30 INTRODUÇÃO________________________________________________________________________________ 30 CRITÉRIOS DE ADMISSÃO ______________________________________________________________________ 30 CUIDADOS NA ADMISSÃO ______________________________________________________________________ 31 Traumatismo Crânio Encefálico: _________________________________________________________________ 31 Traumatismo Raquimedular: ___________________________________________________________________ 31

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Cirurgias Eletivas _____________________________________________________________________________ 32 CRITÉRIOS DE ALTA DA UTI _____________________________________________________________________ 32

UTIP.P8 – EXTRAÇÃO DO LEITE MATERNO POR TÉCNICA A VÁCUO _______________________ 33

UTIP.P9 – USO DE CAPILARES DE PLÁSTICO HEPARINIZADOS PARA COLETA DE AMOSTRAS DE SANGUE ______________________________________________________________________ 35

UTIP.P10 – TÉCNICA DE BANHO DE LEITO NA UTI PEDIÁTRICA __________________________ 37

UTIP.P11 – OUTROS PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM DIFERENCIADOS PARA A UTI PEDIÁTRICA ___________________________________________________________________ 40

SISTEMA DE MONITORIZAÇÃO DE PRESSÃO INVASIVA _______________________________________________ 40 FIXAÇÃO DO TUBO OROTRAQUEAL ______________________________________________________________ 40 CATETER VESICAL PERMANENTE E INTERMITENTE __________________________________________________ 41 CONECTOR DE ACESSO VENOSO (BD Qsite®) _______________________________________________________ 41 CURATIVO DE CVC EM GERAL ___________________________________________________________________ 41 CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC) _________________________________________________ 41

UTIP.P12 – USO E PROCESSO DE LIMPEZA DE EQUIPAMENTOS ESPECÍFICOS DA UTI PEDIÁTRICA43 COLCHÃO TÉRMICO ___________________________________________________________________________ 43 BERÇO AQUECIDO ____________________________________________________________________________ 44

ANEXOS ____________________________________________________________________________ 46

UTIP.A1 - NORMAS, PORTARIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS QUE EMBASAM O FUNCIONAMENTO DA ÁREA ______________________________________________________ 46

UTIP.A2 – DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA ______________________________________ 47

UTIP.A3 - TABELA DE TEMPORALIDADE DOS DOCUMENTOS ____________________________ 49

UTIP.A4 – CARTILHAS E FOLDERS EDUCATIVOS PRODUZIDOS NA ÁREA ___________________ 50

MANUAIS DE PROCESSOS DE TRABALHO E TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DE OUTRAS ÁREAS

Ambulatórios e Procedimentos Especializados – dampe.pdf

Anatomia Patológica – anatomia_patologica.pdf

Central de Materiais e Esterilização – cme.pdf

Centro Cirúrgico – centro_cirurgico.pdf

Epidemiologia Hospitalar – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – ccih.pdf

Farmácia – farmacia.pdf

Oftalmologia - Banco de Olhos - banco_olhos.pdf

Organização de Procura de Órgãos / Captação de Órgãos – opo.pdf

Serviço Social – s_social.pdf

Superintendência – superintendencia.pdf

Suprimentos – suprimentos.pdf

DSG - Transporte – transporte.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/dampe.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/anatomia_patologica.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/cme.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/centro_cirurgico.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/ccih.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/farmacia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/banco_olhos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/opo.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/s_social.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/superintendencia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/suprimentos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/transporte.pdf

Manual de Processos de Trabalho TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA

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Implantação

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ESTRUTURA ORGANIZACIONAL UTIP.O1

Grupo responsável pela elaboração Carlos Eduardo Lopes, Sandra Cristina Marangoni

Responsável pela área Data: 01/08/2013 CCIH Data: 01/08/2013 SST Data: 01/08/2013

Nome: Dr. Carlos Eduardo Lopes Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

Nome: NÃO SE APLICA Assinatura


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ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

UTIP. O1 – OBJETIVOS DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

PEDIÁTRICA

Apoio terapêutico ao paciente pediátrico grave.


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UTIP.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE

FORNECEDORES

EXTERNOS

FORNECEDORES

INTERNOS

PROCESSOS

UTI

PEDIÁTRICA

CLIENTES

INTERNOS

CLIENTES

EXTERNOS

Secretaria de Saúde /

DRS VII

Superintendência e

Coordenadorias

CEB / CEMEQ

H. Prof. Dr. Aristodemo

Pinotti - CAISM

Serviços de Saúde da

região de Campinas

Farmácia / Almoxaririfado

DRH / DENF

CCIH

DND e EMTN

Assistência, Ensino

e Pesquisa

ASSISTÊNCIA AO

PACIENTE

PEDIÁTRICO GRAVE

Equipe multidisciplinar:

· Médicos

· Enfermagem

· Fisioterapia

· Nutrição

Paciente

Acompanhantes e

familiaresMedicamentos,

materiais

Controle de IH

Atendimento,

orientações, dietas

Pacientes

Diretrizes, políticas,

recursos

Pacientes

Pacientes

Recursos humanos

Manutenção e Equip. hospitalares

assistência

Assistência, empréstimos

Ministério da Saúde

DSG

Suprimentos Compras

Insumos

DEM Manutenções

Limpeza, PortariaTransporte, Segurança

CME Materiais

Normas e diretrizes

Unidade RespiratóriaEquipamentos,

materiais

Assistência

Patologia Clínica e

Anatomia Patológica Exames

Unidades de internação e

UER Pacientes, leitos

H. Prof. Dr. Aristodemo

Pinotti - CAISM

Serviços de Saúde da

região de Campinas e de

outras regiões

Assistência

Capelania Apoio espiritual

Unidade de Emergência

Referenciada- UER

Unidades de Internação

(enfermarias)Assistência

Centro CirúrgicoAssistência

Aprimorandos, residentes

e estagiáriosEnsino

Assistência

Secretaria de Saúde /

DRS VII Assistência

Centro Cirúrgico Cirurgia

Imaginologia Exames

FCM Diretrizes, políticas,

alunos

Assistência Centro Integrado de

Nefrologia - CIN

Captação Captação de órgãos e

tecidos

Serviço Social Atendimento,

orientação

Equipes de apoio

assistencialApoio assistencial

Centro Integrado de

NefrologiaPacientes, diálises

Equipes de Apoio

assistencial, mediante

demanda:

· Especialidades

Médicas

· Com. de Controle de

Infecção Hospitalar

· Equipe Multid. de

Terapia Nutricional

· Centro de Controle

de Intoxicação

· Núcleo de Vigilância

Epidemiológica

· Odontologia

· Fonoaudiologia

· Psicologia

· Terapia ocupacional

· Pedagogia

Informática suporte


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UTIP.O3 - MACROFLUXO DO PROCESSO

Un

ida

de

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Un

ida

de

orig

em

(En

ferm

aria, C

C)

Paciente com

indicação de

cuidados

intensivos

Médico

responsável

discute casos com

equipe médica da

UTI pediátrica

Há vaga na

UTI Ped?

Preparar o

paciente para

transporte /

transferência

Paciente com

indicação de

cuidados

intensivos

Médico

responsável

discute casos com

equipe médica da

UER Pediatria

Equipe

multidisciplinar:

recepcionar o

paciente

Avaliar o paciente

e solicitar exames

complementares e

diagnósticos

Elaborar

plano

terapêutico

Monitorização

e suporte vital

Monitorar terapêutica implantada:

- Procedimentos diagnósticos e

terapêuticos;

- Prestar cuidados asisitenciais;

- Acompanhar evolução clínica do

paciente;

- Avaliar possibilidade de alta da UTI.

Confirmar leito e orientações às

equipes assistenciais da unidade

de destino

Preparar o paciente para

transporte / transferência

Obito?

Cancelar cirurgia

É cirurgia

eletiva?

Verificar vaga

de UTI em

outro serviço

Há vaga?

Manter cuidados e

preparar o paciente

para transferência

Assumir o caso na

Enfermaria de Pediatria

com suporte da UTI Ped até

liberação de vaga na UTI

Paciente de cirurgia de

urgência ou internado

com piora clínica

Há vaga na

UTI Ped?SIM

NÃO SIM

NÃO

NÃO

SIM

NÃO

Assumir o caso na

Enfermaria de Pediatria com

suporte da UTI Ped até

liberação de vaga na UTI

NÃO

Recepcionar o

paciente e

assumir o plano

terapêutico

INÍCIO

FIM

INÍCIO

FIM

FIM

Assistência à

família e

cuidados pós

óbito ao paciente

SIM

Informar a equipe

assistencial da unidade

de destino sobre o plano

terapêutico

FIM

Alta


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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA UTIP.P1




Nome: Luis Gustavo O. Cardoso Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

Nome: Jacques Gama Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA

ÁREA

UTIP.P1 – ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DA UTI PEDIÁTRICA

A UTI pediátrica é composta por 10 leitos, separados em boxes, sendo um leito para

pacientes em precaução respiratória por gotículas. Os casos de isolamento respiratório

(precauções por aerossóis) devem ser assistidos em quarto pressão negativa, no setor da

enfermaria (402).

GERENCIAMENTO DOS LEITOS

Atende crianças de 0 a 15 anos.

A procedência do paciente determina a forma de gerenciamento do leito:

· UER pediátrica – gerencia os casos clínicos que necessitam de leito na UTIP,

mediante solicitação da central de vagas estadual e municipal ou transferência de

outros serviços;

· Enfermarias pediátricas - no caso de paciente já internados, tanto clínicos como

cirúrgicos, a tratativa da vaga é direto com o intensivista;

· Cirurgias eletivas - o gerenciamento dos leitos em pós-operatório de cirurgia eletiva

é feito mediante a inscrição ao leito pela especialidade. Cabe à equipe cirúrgica a

confirmação da reserva do leito. A prioridade da destinação de leitos é para casos

de urgência, clínicos ou cirúrgicos.

EQUIPAMENTOS DA UTIP

· 10 berços;

· 2 camas UTI adulto;

· 2 berços aquecidos;


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· 2 incubadoras;

· 2 sistemas de aquecimento (manta térmica adulto e infantil);

· 10 Monitores multifuncionais;

· 01 monitor de transporte;

· 01 equipamento de hemodiálise contínua;

· 01 equipamento de fototerapia;

· 10 bombas de infusão por seringa;

· Ventiladores e bombas de infusão por equipo são provenientes da Unidade

Respiratória.

EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

A equipe fixa da UTIP é composta por:

· Equipe médica – 1 médico para cada 5 leitos, excluindo residentes e estagiários;

· Equipe de enfermagem – está vinculada ao Serviço de Enfermagem Pediátrica

(SEP), tendo como parâmetro mínimo de dimensionamento, conforme da RDC

ANVISA nº 26 de 11 de maio de 2012, ser 1 enfermeiro para cada 10 leitos e 1

técnico para cada 2 leitos.

Profissionais de apoio assistencial

Além da equipe fixa, a UTIP conta com o apoio assistencial dos seguintes profissionais e

serviços:

· Fisioterapia – atendimento no horário diurno. No horário noturno, há atendimento

fisioterápico mediante escala;

· Nutricionista – atendimento por nutricionista da DND no período diurno;

· EMTN – discussão de dietas enterais, parenterais e dietoterapia em geral;

· Especialidade médicas – mediante interconsulta, principalmente cirurgia pediátrica,

Neuropediatria, neurocirurgia, ORL, cirurgia cardíaca e cardiologia pediátrica,

ortopedia, nefrologia, gastropediatria, etc;


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· CCIH – discussão de casos de antibioticoterapia e precauções;

· Odontologia – mediante solicitação;

· Fonoaudiologia – mediante solicitação.

VISITAS E ACOMPANHANTES

NORMAS PARA VISITAS E ACOMPANHANTES DA UTIP

· Os horários de visita são:

o Das 11h00 às 12h00 e das 16h00 às 17h00.

· É permitida a entrada de 2 pessoas, sendo uma de cada vez. No horário de visitas, o acompanhante deve se retirar da UTI para a entrada do visitante.

· Os acompanhantes devem ser do sexo feminino. As exceções poderão ser autorizadas pelo enfermeiro.

· Na UTIP não será permitida a entrada e permanência dos acompanhantes nos horários de passagem de plantão e durante a realização de procedimentos médicos e de enfermagem.

· O hospital oferece as refeições aos acompanhantes. O café da manhã é servido na sala dos acompanhantes. Para o almoço e jantar, o acompanhante deve se dirigir ao refeitório no 1º andar:

o Almoço: das 11h00 às 14h00 nos dia úteis e das 11h30 às 14h00 nos finais de semana e feriados.

o Jantar: das 18h15 às 19h30.

· É exigido vestuário adequado ao ambiente hospitalar. Evitar roupas transparentes, decotadas, apertadas e curtas. Homens devem usar calça comprida e camisa. É proibido ao acompanhante usar trajes de dormir como camisola, baby doll, etc.

· As roupas do hospital são de uso exclusivo dos pacientes.

· O televisor da sala dos acompanhantes deve ser desligado às 22h30, independentemente da programação das emissoras.

· Caso o acompanhante deseje trazer pertences para a criança (tais como brinquedos, chupeta e objetos religiosos), estes devem ser passíveis de higienização (com água, sabão e álcool 70%), sendo limpo antes de adentrar à UTI, diariamente e sempre que necessário.


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· É proibido:

o Trazer e armazenar alimentos. Exceções somente com a autorização da nutricionista;

o Trazer bebidas alcoólicas;

o Trazer ventiladores ou circuladores de ar;

o Sentar ou deitar nas camas;

o Manusear outros leitos de pacientes;

o Retirar as poltronas dos seus lugares;

o Mexer nos equipamentos ou medicações;

o Acumular objetos pessoais na sala dos acompanhantes;

o Fumar no interior do hospital.

· Lembre-se:

o Lavar as mãos com frequência, principalmente ao entrar e sair da UTIP;

o Manter as grades dos berços levantadas.

ORIENTAÇÃO E SUPERVISÃO DO CUMPRIMENTO DAS NORMAS

· Na internação da criança, os visitantes e acompanhantes devem ser orientados sobre as normas, sendo entregue o impresso padrão. O protocolo de entrega das normas deve ser preenchido com data, nome do paciente, nome do acompanhante orientado e assinatura/carimbo do profissional que fez a orientação. Este protocolo deve ser arquivado no prontuário do paciente para eventual consulta.

· O seguimento das normas deve ser continuamente observado pela equipe multiprofissional da unidade.

· O acompanhante que não cumprir a norma, pela primeira vez, deve ser advertido e o fato registrado no prontuário do paciente. Na segunda vez em que ocorrer a não observância das normas, se pertinente, o fato deve ser comunicado ao Juizado da Vara da Infância e Juventude de Campinas para providências necessárias.

INFORMAÇÃO MÉDICA

· Horários de informação médica:

o Das 16h00 às 17h00.

· A informação é prestada ao acompanhante familiar presente no horário

determinado.


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· Se, eventualmente, os pais da criança não estejam presentes no momento da

informação médica, poderão telefonar para a UTI, nestes mesmos horários, e

conversar com a equipe médica.

· Não serão fornecidas informações, por via telefônica, fora destes horários e nem a

outros familiares que não os pais da criança.

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Precauções Padrão

Devem ser adotadas sempre que prestar assistência aos pacientes, manusear equipamentos, materiais e superfícies da assistência. Consistem em:

· Higienizar as mãos (água e sabão ou álcool gel);

· Utilizar barreiras e equipamentos de proteção individual (luvas, avental, máscara e protetor ocular) de acordo com o grau de exposição à matéria orgânica ou fluidos corporais;

· Realizar limpeza/desinfecção de materiais e equipamentos utilizados;

· Prevenir acidentes com pérfuro-cortantes;

· Manusear adequadamente resíduos, materiais biológicos e roupas usadas.

· Caso o profissional apresente sintomas respiratórios (resfriado / gripe), conter secreções e higienizar as mãos após assoar o nariz ou espirrar.

Precauções Adicionais

· Adotar Precauções Adicionais sempre que indicado pela CCIH. Maiores informações: Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).

SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL Adotar as orientações descritas no Guia para Adequação da NR-32 no Hospital de Clínicas (NR32.pdf).

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS E COLETIVOS ESPECÍFICOS Não se aplica


http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/nr32.pdf


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UTIP.P2 – INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

INTRODUÇÃO

A insuficiência respiratória (IR) é importante causa de morbidade e mortalidade na faixa etária pediátrica. Está entre as causas frequentes de internação em unidades de tratamento intensivo pediátricas, sendo a terceira causa mais comum de morte em lactentes segundo dados do Centro Nacional de Estatística em Saúde dos EUA, seguindo-se às anomalias congênitas e aos acidentes. Quanto à idade, dois terços dos casos de IR ocorrem no primeiro ano de vida e destes 50% no período neonatal.

A IR se conceitua como a incapacidade do sistema respiratório de atender às demandas do oxigênio e/ou eliminar o dióxido de carbono produzido pelo organismo. Define-se pela diminuição da pO2 (<60 mmHg) e/ou aumento da pCO2 (>50mmHg) em paciente respirando ao nível do mar e com uma fração de oxigênio inspirada (FiO2) de 21% (ar ambiente) e sem alteração cardíaca.

CRITÉRIOS DE ADMISSÃO

· Estadiamento clínico evolutivo – pacientes com insuficiência respiratória e má evolução, sem resposta à oxigenoterapia, são candidatos a monitoração contínua dentro de uma UTI.

· As indicações absolutas de ventilação mecânica são:

o Apneia e/ou parada cardiorrespiratória;

o Promoção de trocas supranormais (por exemplo, traumatismo crânio-encefálico e hipertensão pulmonar);

o Inadequação do controle ventilatório pelo SNC (perda de reflexos protetores).

GASOMETRIA ARTERIAL

Para efeito de definição do distúrbio primário, lembrar que o organismo nunca “hipercorrige”, bastando apenas esclarecer se o motivo dessa alteração é metabólico e/ou respiratório.

o PH:

Faixa da normalidade de 7,35 – 7,45 (7,4);

Acidose < 7,4;

Alcalose > 7,4.


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o pCO2:

Faixa de normalidade de 35 – 45 mmHg (40mmHg);

Acidose respiratória > 40 mmHg;

Alcalose Respiratória < 40 mmHg.

Estima-se que para cada 10mmHg modificados na pCO2, implicará alteração de 0,08 no pH, sendo que em pacientes com insuficiência respiratória crônica causa alteração de 0,03.

o HCO-3:

Faixa de normalidade de 22 – 26mEq/L (24mEq/L);

Alcalose metabólica > 24mEq/L;

Acidose metabólica < 24mEq/L.

Estima-se que para cada 10mEq/L modificados no HCO-3 implicará

alteração de 0,15 no pH, sendo que em pacientes com insuficiência respiratória crônica causa alteração de 0,33. A reserva alcalina (mEq/L) é o somatório do HCO-

3 sérico (mEq/L) mais o CO2 (mmHg) multiplicado por 0,03 (coeficiente de solubilidade). Para efeitos práticos, a reserva alcalina e o HCO-

3 sérico refletem a mesma coisa.

AVALIAR EVOLUÇÃO RESPIRATÓRIA PARA ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA

O princípio do tratamento é de que o ideal é antecipar e reconhecer o problema respiratório oferecendo suporte e repondo funções comprometidas. Inclui, se possível, a reversão da etiologia, oxigenioterapia e medidas adjuntas. O uso de oxigênio em excesso pode causar toxicidade, com diminuição do volume alveolar por meio da “lavagem do nitrogênio alveolar”, caso seja mantida oferta prolongada com FiO2 > 80%. Na prática, orienta-se a menor oferta de O2 suficientes para manter o paciente sem hipoxemia, ou seja, uma paO2 de:

· ≥ 50mmHg em RN pré-termo;

· ≥ 55 mmHg em RN até 6 meses;

· ≥ 70 mmHg de 6 a 12 meses;

· ≥ 80 mmHg em pacientes maiores de 1 ano de idade.

A oferta de O2 varia conforme o meio e o fluxo utilizados, tendo como exemplos máscara simples ou com reservatório, tenda facial, Hood (“capuz”) ou cateter nasal.

O uso de ventilação mecânica deve visar primariamente manter as trocas gasosas adequadas para as necessidades do paciente, com a máxima eficácia e menor lesão pulmonar possível. A intubação inclui preparação com posicionamento adequado e ventilação prévia com O2 a 100% (se possível), monitorização correta com monitor


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cardíaco, oxímetro de pulso, drogas de urgência calculadas e preparadas. A intubação deve ser interrompida caso apresente sinais de hipoxemia como cianose, palidez ou bradicardia.

O manejo da IR inclui fatores primários como a abertura e a manutenção das vias aéreas prévias, ventilação com a maior oferta de O2 possível e acesso vascular. Medidas adjuntas para otimizar o tratamento da IR incluem desobstrução das vias aéreas, posicionamento adequado do paciente, suporte nutricional, fisioterapia respiratória, otimização do transporte de O2 através da adequação do débito cardíaco e conteúdo arterial de O2 da hemoglobina (CaO2). O controle da oxigenação é feito por meio da paO2 da gasometria arterial ou oximetria de pulso, salientando-se que a observação da cianose é um sinal tardio.

CUIDADOS NA ADMISSÃO

· Indicar oxigenioterapia.

· Monitorar parâmetros vitais: FC, FR, Pressão não invasiva, temperatura, oximetria de pulso, controle de diurese.

· Aquecimento do paciente com discussão de manta térmica.

· Jejum. Sendo necessária cateterização enteral, solicitar avaliação de suporte nutricional pela EMTN.

· Indicar acesso venoso periférico com discussão de acesso venoso central, dependente da evolução do paciente (PICC ou inserção venosa central).

· Realizar triagem por exames subsidiários: Raio X de tórax, gasometria arterial, hemograma, eletrólitos, hemocultura (se febre), pesquisa de painel viral (se suspeita de envolvimento viral).

· Atenção: nos quadros instáveis respiratórios os pacientes devem ter manipulação mínima, ou seja, não devem ter banho de leito convencional. A realização das mudanças de decúbito e o atendimento fisioterapêutico devem ser discutidos com a equipe médica.

· Discutir atendimento fisioterapêutico.

· Estabelecer medidas de precauções para infecções virais (Quadro 1). Maiores informações contam do Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).



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Quadro 1 . Precauções para infecções virais em pediatria

SÍNDROME AGENTE POTENCIAL TIPO DE

PRECAUÇÃO DURAÇÃO DA PRECAUÇÃO

DIARRÉIA AGUDA

ENTEROPATÓGENOS

CONTATO

DURAÇÃO DA DOENÇA

RASH OU EXANTEMA com suposta etiologia

infecciosa

RUBÉOLA

PARVOVIRUS

GOTÍCULA

+ CONTATO

DE ORIGEM COMUNITÁRIA:

7 DIAS DO INÍCIO DA DOENÇA

COM MANIFESTAÇÃO

DURANTE A INTERNAÇÃO: AVALIAR CASO A CASO

INFECÇÕES

RESPIRATÓRIAS VIRAIS (bronqueolite ou pneumonia)

VSR

PARAINFLUENZA ADENOVIRUS INFLUENZA

CONTATO

+ GOTÍCULA

7 DIAS DO INÍCIO DA

DOENÇA

INDICAÇÃO DE ALTA DA UTI

Define-se pelo aumento da pO2 (>60 mmHg) em paciente respirando em uma FiO2 < que 40% e sem alterações cardíacas e metabólicas.
















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UTIP.P3 – INSUFICIÊNCIA HEMODINÂMICA AGUDA - CHOQUE

INTRODUÇÃO

Choque é definido como uma disfunção aguda e complexa do sistema cardiocirculatório que se torna incapaz de transportar oxigênio e outros nutrientes para suprir as demandas metabólicas dos tecidos.

Os efeitos desta hipoperfusão tecidual podem ser revertidos no início do quadro, porém a privação prolongada de oxigênio leva à hipóxia celular generalizada, resultando em metabolismo anaeróbio e acidose tecidual que pode causar dano celular irreversível.

O tratamento agressivo nas primeiras horas de apresentação do choque pode prevenir a progressão e resultados ruins que caracterizam o curso natural do choque, manifestado clinicamente por danos teciduais, falência de múltiplos órgãos e morte.


A avaliação inicial do choque em crianças deve incluir as seguintes metas:

· Identificação imediata da condição ameaçadora da vida;

· Rápido reconhecimento do comprometimento circulatório;

· Classificação precoce do tipo e causa do choque.

As principais manifestações clínicas do choque são taquicardia, taquipneia, alteração de pulso, alteração da perfusão periférica, cor e temperatura de extremidades, alterações do nível de consciência e diminuição da diurese. Elas variam com a etiologia do choque.


· Monitorar parâmetros vitais: FC, FR, Pressão arterial não invasiva, pressão venosa central, temperatura, oximetria de pulso, controle de diurese, balanço hídrico, glicemia e lactato;

· Avaliar necessidade de acesso venoso ou arterial para monitorização hemodinâmica

o Indicar acesso venoso. Deve ser rapidamente obtido assim que se identifica o comprometimento circulatório. Inicialmente, pode puncionar-se uma veia periférica, mas não deve despender-se mais do que 5 minutos nesta tentativa. Se rápido acesso periférico não puder ser obtido, principalmente em crianças com hipotensão, a punção intraóssea deve ser considerada. Para crianças em choque refratário a volume, deve proceder-se à passagem


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de um acesso venoso central. A via de acesso deve ser escolhida pelo médico baseada na sua habilidade e maior segurança para o procedimento.

· Avaliar necessidade de oxigenioterapia. Crianças com sinais de choque devem receber suplementação de oxigênio. Intubação e ventilação com pressão positiva devem ser consideradas para pacientes com via aérea comprometida ou para evitar insuficiência respiratória e ainda nos casos de instabilidade hemodinâmica. O paciente em choque e com instabilidade hemodinâmica, a princípio, deverá ser intubado e submetido à ventilação mecânica. Casos de choque que respondem apenas a volume poderão ser mantidos sem intubação, como ocorre em muitos casos de desidratação secundária a diarreia grave, entretanto, em caso de dúvida, é melhor intubar o paciente. A forma de ventilação mecânica vai depender da análise de cada caso, avaliando as necessidades de cada paciente.

· Terapia fluídica. O primeiro passo no tratamento do choque é a reposição volêmica, que deve ser iniciada o mais precocemente possível, ainda na sala de urgência. O objetivo desta reposição é o aumento de pré-carga do ventrículo esquerdo, com melhora do transporte de oxigênio pelo aumento do débito cardíaco.

· Terapia farmacológica. Drogas vasoativas devem ser usadas para crianças com choque que, após ressuscitação fluídica adequada, permanecem com quadro hemodinâmico alterado. Estas drogas têm efeito sobre a contratilidade miocárdica, frequência cardíaca e vasculatura e podem melhorar o débito cardíaco. As drogas mais comumente utilizadas no manejo inicial do choque incluem dobutamina, dopamina, noradrenalina, adrenalina e milrinona. A escolha destes agentes depende dos parâmetros fisiopatológicos que serão manipulados.

· Realizar triagem por exames subsidiários: gasometria arterial, eletrólitos, glicemia, lactato, hemograma completo, Raio X de tórax, culturas.



· Atenção: nos quadros instáveis os pacientes devem ter manipulação mínima, ou seja, não devem ter banho de leito convencional. A realização das mudanças de decúbito e o atendimento fisioterapêutico devem ser discutidos com a equipe médica.

CONDUTAS ESPECÍFICAS, SEGUNDO O TIPO DE CHOQUE

· Choque hipovolêmico. A perda de volume intravascular é a principal causa do choque hipovolêmico, portanto o manejo deve estar focado na reposição de fluidos e na prevenção de novas perdas. Infusões de agentes vasoativos podem não


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melhorar a perfusão. Crianças que já receberam 60mL/kg e não melhoraram merecem algumas considerações:

o A estimativa de perdas pode ter sido subestimada, ou ainda, podem estar ocorrendo novas perdas;

o Pacientes com hipoalbuminemia, que não melhoram após terapia inicial com cristaloide, podem beneficiar-se do uso de coloide;

o Pacientes com quadro hemorrágico que não apresentam melhora devem receber sangue e necessitam de tratamento definitivo para a causa da hemorragia.

· Choque anafilático. Uma história de alergia e/ou a presença de estridor, chiado, urticária ou edema facial sugerem anafilaxia. Crianças com anafilaxia devem receber adrenalina por via IM, difenidramina por via IM ou EV e corticoide, em associação com rápida infusão de líquidos. Pacientes com colapso cardiovascular ou aqueles que não responderam bem à adrenalina por IM devem recebê-la por via EV.

· Choque cardiogênico. História de doença cardíaca, exame cardíaco anormal e/ou estado clínico que piore com a ressuscitação fluídica são sugestivos de choque cardiogênico. Pontos importantes do manejo devem ser considerados:

o Choque cardiogênico deve ser considerado para qualquer criança sem causa de choque prontamente identificável, cujas condições piorem com terapia fluídica;

o Algumas crianças com função cardíaca deprimida podem estar hipovolêmicas também. A administração de líquidos deve ser feita em alíquotas de 5 a 10 mL/kg, lentamente;

o O uso de dobutamina ou milrinona pode melhorar a contratilidade miocárdica e reduzir a resistência vascular periférica.

CRITÉRIOS DE ALTA DA UTI

Paciente deve estar sem droga vasoativa contínua, com estabilidade dos parâmetros vitais, metabolicamente estável, sem necessidade de monitoração contínua.




· Utilizar barreiras e equipamentos de proteção individual (luvas, avental, máscara e protetor ocular) de acordo


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com o grau de exposição à matéria orgânica ou fluidos corporais;












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UTIP.42 – SEPSE / CHOQUE SÉPTICO

INTRODUÇÃO

Sepse é uma síndrome clínica caracterizada por uma inflamação sistêmica de causa infecciosa com dano tecidual difuso. Embora a mortalidade de crianças associadas à sepse tenha diminuído de 97% nas últimas décadas, principalmente relacionado ao advento das unidades de terapia intensiva neonatal e pediátrica, e termos taxas de mortalidade marcadamente melhor que os adultos (9% contra 28%), ela ainda permanece como importante causa de morbidade e mortalidade em pediatria.


No estágio inicial, a sepse é caracterizada por um estado fisiológico hiperdinâmico, com alteração da resistência vascular sistêmica, débito cardíaco elevado, pulsos amplos e extremidades quentes e úmidas. Os pacientes frequentemente apresentam aspecto doente ou toxemiado. Taquicardia, taquipneia, enchimento capilar normal e febre são ocorrências comuns. Choque séptico sem febre pode ocorrer, principalmente em recém-nascidos.


· Monitorar parâmetros vitais: avaliação clínica constante, oximetria de pulso, monitorização cardíaca, pressão arterial não invasiva, temperatura, débito urinário, glicemia e cálcio iônico sérico. Pode ser acrescentada pressão venosa central, saturação de O2 em veia cava superior, pressão arterial invasiva, débito cardíaco, RNI, lactato e anion gap.

· Avaliar necessidade de acesso venoso ou arterial para monitorização hemodinâmica:

o Indicar acesso venoso, preferencialmente central e acesso arterial;

o Indicar cateter vesical de demora.

· Avaliar necessidade de oxigenioterapia. A ventilação mecânica promove suporte para a circulação, uma vez que mais de 40% do débito cardíaco pode ser necessário para manter o trabalho respiratório, além de facilitar a monitorização hemodinâmica invasiva.

· Terapia fluídica. Iniciada com infusão rápida de 20 mL/Kg de solução cristaloide isotônica ou coloide e deve ser repetida até a obtenção de sinais de melhora do débito cardíaco, com reavaliação a cada fase. Crianças normalmente necessitam de 40 a 60 mL/Kg na primeira hora, podendo alguns casos necessitar de até 200 mL/Kg. Em nosso serviço, o expansor de escolha é o cristaloide, solução fisiológica


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ou ringer-lactato. As infusões podem ser suspensas se aparecerem sinais de sobrecarga fluídica. O plasma fresco congelado (PFC) pode ser usado para corrigir anormalidade do tempo de protrombina no paciente com sangramento ativo, mas não deve ser utilizado como expansor, pois a infusão rápida pode liberar cininas vasoativas que causam hipotensão. O uso de sangue como expansor de volume não é recomendado no choque séptico.

· Terapia farmacológica. O princípio que rege o uso de drogas vasoativas é o de que o choque séptico é um processo dinâmico e que os agentes selecionados e suas doses de infusão devem ser reavaliados continuamente sempre para adequada perfusão. Em nosso serviço, quando o paciente apresenta hipotensão, iniciamos drogas alfa-adrenégicas. Caso o paciente apresente pressão arterial normal com necessidade de aumento do inotropismo cardíaco, devido ao volume oferecido, iniciamos dobutamina, um fármaco sintético não-dependente de cetocolaminas endógenas para sua ação e com ação principal em receptores beta-1-adrenérgicos. Os efeitos vasodilatadores descritos no uso da dobutamina em adultos são menos frequentes em crianças, sendo que na nossa experiência não é um achado comum.

· Insuficiência renal. O paciente com choque séptico não precisa preencher os critérios clássicos de insuficiência renal para ser indicada terapia substitutiva renal, a simples diminuição da diurese acompanhada de uma hipervolemia já em uso de drogas vasoativas pode ser indicativo.

· Antibioticoterapia. O uso de antibioticoterapia é fundamental na condução da sepse e do choque séptico de origem bacteriana. Deverá ser iniciada o mais rápido possível, fazendo-se uma cobertura do sítio infeccioso sob suspeita. Culturas deverão ser colhidas baseadas no foco e de preferência antes do início do antibiótico. A escolha do antimicrobiano se baseará no foco suspeito. Em relação às infecções intra-hospitalares, o esquema antibiótico deverá ser baseado nas informações fornecidas pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, considerando os agentes predominantes na unidade.

· Controle de glicemia. O controle glicêmico no paciente adulto com sepse/choque séptico é essencial. A hipoglicemia pode levar a danos neurológicos importantes quando não diagnosticada e tratada, entretanto pode ser identificada e rapidamente conduzida. A hipoglicemia é considerada um fator de risco para mortalidade, sendo que existe recomendação para a correção de níveis acima de 140mg/dL com o uso de insulina. Em pediatria, necessitamos de melhores estudos para a terapêutica com insulina.

· Realizar triagem por exames subsidiários: gasometria arterial, eletrólitos, glicemia, lactato, hemograma completo, Raio X de tórax, culturas, cálcio sérico, RNI, lactato e anion gap. A realização da punção lombar para colheita de LCR deverá ser questionada caso a caso.


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· Atenção: nos quadros instáveis os pacientes devem ter manipulação mínima, ou seja, não devem ter banho de leito convencional. A realização das mudanças de decúbito e o atendimento fisioterapêutico devem ser discutidos com a equipe médica.


















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UTIP.P5 – INSUFICIÊNCIA RENAL

INTRODUÇÃO

Insuficiência renal aguda (IRA) é a condição definida por redução abrupta da taxa de filtração glomerular com inabilidade na regulação na homeostase de fluidos e eletrólitos (distúrbio hidroeletrolíticos e do equilíbrio ácido básico). Oligúria não é obrigatória, porém está presente em 30 a 70% dos casos.

A incidência de IRA tem aumentado. Nas últimas décadas, a etiologia principal passou de doença renal intrínseca para causas multifatoriais, particularmente em crianças hospitalizadas.


Os distúrbios metabólicos associados à IRA podem levar a arritmias, parada cardíaca, fadiga muscular, parestesias (hipercalemia acentuada), vômitos, torpor, hemorragias (uremia), taquipneia, convulsões (acidose metabólica). A hipertensão secundária a hipervolemia também pode desencadear ou piorar os sintomas neurológicos descritos.


· Monitorar parâmetros vitais: avaliação clínica constante, oximetria de pulso, monitorização cardíaca, pressão arterial não invasiva, temperatura, cateter vesical, débito urinário, balanço hídrico contínuo.

· Indicar acesso venoso.

· Avaliar necessidade de oxigenioterapia.

· Terapia fluídica. Desde que exista a suspeita de lesão renal aguda, deve-se evitar a sobrecarga de volume, visto ser fator de risco para o aumento de morbidade e mortalidade. Assim, o controle do balanço hídrico deve ser rigoroso. As medidas de suporte devem ser instituídas visando à correção da volemia, dos distúrbios eletrolíticos e a manutenção da nutrição, até a recuperação da função renal.

· Terapia farmacológica. Para os pacientes com IRA pré-renal, corrigir a desidratação ou choque; para os pacientes com IRA pós-renal, providenciar a desobstrução. Após o estabelecimento da normovolemia, se o paciente persistir em oligúria ou anúria, pode-se fazer furosemida 1 a 2 mg/K/dose, até 4 doses. Considerar o uso de cateter vesical de demora para o controle da diurese em ml, quando o paciente não possuir controle esfincteriano ou está inconsciente. Se não houver reversão do quadro em 6 a 12 horas, deve-se considerar a IRA renal; pode-se manter a furosemida de horários ou em infusão contínua (1 a 4 mg/K/dia), associada à restrição hídrica (400mL/m²/dia), até que medidas dialíticas sejam


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consideradas. O controle da hipertensão arterial deve ser feito se a pressão arterial diastólica for maior que 100 mmHg. O tipo de hipotensor deve ser orientado pela etiologia do processo, optando-se por diuréticos de alça ou vasodilatadores do tipo hidralazina. Nitroprussiato de sódio por via intravenosa contínua (0,5 a 10 mcg/K/min) é a droga de escolha para casos de encefalopatias hipertensivas, e para seu uso deve-se conhecer os efeitos terapêuticos, cuidados com o uso e efeitos colaterais. Se o paciente estiver em uso de medicações para doenças associadas à IRA, deve-se fazer a correção das doses destas medicações. Para tanto é necessário que se saiba o clearance de creatinina, que pode ser estimado pela fórmula de Schwartz.

· Realizar triagem por exames subsidiários. Urina tipo I: deve-se valorizar a densidade urinária, glicosúria, leucocitúria, proteinúria e hematúria. Creatinina sérica – a importância dos valores sequenciais da creatinina deve ser salientada, é significativa qualquer elevação maior ou igual a 20% do valor precedente. Hemograma completo, dosagem sérica de eletrólitos (sódio, potássio, cálcio e fósforo), fração de excreção de sódio em urina, gasometria e avaliação dos rins e vias urinárias pela ultrassonografia.

· Solicitar avaliação de suporte nutricional pela EMTN. Deve-se atentar para o suporte nutricional destes pacientes, para que se obtenha a redução do catabolismo proteico, associado a esta condição.

· Indicação de terapia renal substitutiva. A instituição de um método dialítico na IRA é decisão que deve ser tomada entre o intensivista e o nefrologista pediátrico. Enquanto existam indicações indiscutíveis como distúrbios metabólicos, refratários ao tratamento conservador (hipercalemia > 7 mEq/L, natremia < 110 mEq/L), uremia > 200 mg/100 mL, acidose metabólica grave, hipervolemia com ou sem hipertensão arterial, insuficiência cardíaca e edema agudo de pulmão, é hoje sugerido que a indicação desta terapia seja realizada precocemente, antes que estes parâmetros sejam alcançados. A indicação do método de diálise é em função da circunstância clínica do paciente e da experiência do centro de tratamento. Os processos de trabalho e técnicas adotadas pela equipe de diálise do HC estão descritos nos manuais do Centro Integrado de Nefrologia (nefrologia_processos.pdf e nefrologia_tecnicas.pdf).



http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/nefrologia_processos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/nefrologia_tecnicas.pdf


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UTIP.P6 – INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA

INTRODUÇÃO

A insuficiência hepática, ou hepatite fulminante, é uma disfunção rara da infância, mas, quando não é conduzida de forma apropriada, e/ou com transplante hepático, apresenta mortalidade que chega a 70%. Há vários fatores causais que diferem no adulto e na criança. Independente da causa, a insuficiência hepática é clinicamente caracterizada por disfunção de múltiplos órgãos, incluindo encefalopatia hepática, coagulopatia complexa, aumento da pressão intracraniana, disfunção renal, edema cerebral, susceptibilidade a infecções e distúrbios hemodinâmicos, todos eles potencialmente relacionados a uma desorganização da síntese hepática ou degradação de importantes mediadores químicos presentes nestes processos. A etiologia varia na forma crônica ou aguda e está relacionada com a faixa etária.


Distúrbios hemorrágicos, insuficiência respiratória, encefalopatia hepática, necessidade de manutenção hemodinâmica e hidroeletrolítica.


· Condução da falência hepática. Na condução da falência hepática aguda, 3 aspectos são essenciais:

o Prevenir complicações como encefalopatia e edema cerebral, sepsis, sangramento gastrointestinal, insuficiência renal e disfunção de múltiplos órgãos.

o Avaliar o prognóstico e considerar o transplante hepático (maiores informações podem ser obtidas no Manual de Transplante de Fígado tx_figado.pdf).

· Manejo da encefalopatia hepática. A condução da encefalopatia hepática é feita com a intenção de diminuir a produção e acúmulo de amônia. Sendo assim, os aspectos essenciais do tratamento são:

o Restrição da ingestão de proteínas;

o Antibióticos enterais;

o Lactulose enteral;

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/tx_figado.pdf


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o Controle das complicações da insuficiência hepática fulminante que contribuem para o acúmulo de amônia.

· Monitorar parâmetros vitais: avaliação clínica e neurológica frequente, oximetria de pulso, monitorização cardíaca, balaço hídrico, cateterização vesical, débito urinário, cateterização gástrica (para alimentação ou drenagem), pressão arterial não invasiva, temperatura, glicemia.

· Acesso venoso. Deve ser estabelecido, sendo que o acesso venoso profundo deve estar muito bem indicado, devido ao risco de infecção associado ao uso deste dispositivo.

· Terapia fluídica. O paciente deve ser mantido com suas necessidades hídricas basais diárias, não devendo estar restrito e nem com uma oferta hídrica acima da basal. Deverá ser expandido ou restrito conforme avaliação hemodinâmica.

· Insuficiência renal. Deve ser evitada, conduzida para manter um volume circulante, chegando até o uso de coloides, assim como furosemida com uso em bolus ou contínua. Estabelecer o uso de diálise o mais precocemente possível, se indicação.

· Antibioticoterapia. O desenvolvimento de infecção é de importância prognóstica. Ela inibe a regeneração hepática, está associada à progressão de encefalopatia hepática, diminui a probabilidade de sucesso em caso de transplante e aumenta o risco de mortalidade e morbidade. Assim, a prevenção e/ou tratamento efetivo das infecções são de importância prática primária.

· Controle de glicemia. Evitar quadro de hipoglicemia, não deixando a glicemia abaixo de 40 mg/dL, que está relacionado a má função renal, assim como evitar quadro de hiperglicemia que pode estar relacionado a sepsis, disfunção de múltiplos órgãos e sistemas.

· Controle da coagulopatia. Inicialmente com uso de vitamina K (2 a 10mg). Tratar as coagulopatias graves (tempo de protrombina > 60 segundos) com plasma fresco congelado e crioprecipitado, se sangramento ativo. A alteração do coagulograma é um dos parâmetros para indicações de transplante hepático.

· Avaliar a necessidade de oxigenioterapia.

· Realizar triagem por exames subsidiários: bilirrubinas, transaminases, fosfatase alcalina, eletrólitos (sódio, potássio e cálcio), função renal (ureia e creatinina), amônia, lactato, bicarbonato sérico, glicose, hemograma completo, fator V ou VII, tipagem sanguínea, pesquisa de infecção por meio de culturas, radiografia de tórax, ultrassonografia abdominal, tomografia de crânio (sinais de hipertensão intracraniana) e eletroencefalograma.

· Fisioterapia deve ser sempre discutida com a equipe médica.


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Paciente deve estar quadro neurológico estável, ausência de sangramento, sem droga vasoativa contínua, com estabilidade dos parâmetros vitais, metabolicamente estável, sem necessidade de monitoração contínua.
















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Grupo responsável pela elaboração Enrico Ghizoni, Andrei Fernandes Joaquim, Helder Tedeschi





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UTIP.P7 – NEUROCIRURGIA PEDIÁTRICA

INTRODUÇÃO

Duas populações distintas de pacientes pediátricos com patologias neurocirúrgicas necessitam de internação em terapia intensiva: vitimas de trauma (TCE e/ou TRM) moderados ou grave e crianças submetidas à neurocirurgia eletiva de grande porte para suporte pós-operatório.

O traumatismo crânio-encefálico (TCE) é uma das principais causas de morte e déficit neurológico adquirido na infância. No Brasil, causas traumáticas constituem-se da maior causa de morte entre 10 e 29 anos, sendo ainda responsável por 40% das mortes na faixa etária entre 5 e 9 anos e 18% entre 1 e 4 anos. Traumas relacionados a quedas de motocicletas, bicicletas e acidentes com pedestres correspondem por 50% dos TCE. Nas crianças abaixo de 3 anos, as quedas são as causas mais frequentes de lesão cerebral. Outra etiologia que não pode ser ignorada, pois representa 24% das lesões cerebrais em crianças, é o abuso infantil, principalmente abaixo dos 2 anos de idade. Os TCEs são classificados quanto a sua gravidade em: Leve (GCS 15-14), Moderado (GCS 9-13) e Grave (GCS < 9). As patologias mais comuns relacionadas ao TCE são o hematoma epidural, o hematoma subdural, a hemorragia subaracnóide, as contusões cerebrais e a hiperemia encefálica. Quanto ao traumatismo raquimedular, embora raro nessa faixa etária, requer cuidados intensivos muitas vezes para suporte ventilatório e manutenção cárdio-circulatória, principalmente quando associado a lesões sistêmicas múltiplas.

As cirurgias eletivas mais frequentes realizadas e que necessitam realizar o pós-operatório em UTI são: cirurgia para tratamento cirúrgico da epilepsia, correção de deformidades ósseas cranianas (cirurgia para tratamento de cranioestenose), tratamento cirúrgico de mal formações cerebrais, tratamento cirúrgico de hidrocefalias complexas ou em pacientes comatosos e as malformações da junção crânio-cervical. Cada cirurgia e paciente possui peculiaridades pós-operatórias.


Traumatismo Crânio Encefálico:

· Pós-operatório de craniotomias;

· Pós-operatório para instalação de cateter para monitorização de Pressão Intra-Craniana (PIC);

· TCE moderado e grave;

· TCE com lesões associadas que impliquem em instabilidade hemodinâmica e/ou ventilatória.


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Traumatismo Raquimedular:

· Pós-operatório de tratamento cirúrgico do TRM;

· TRM com comprometimento ventilatório e/ou sistêmico primário ou por lesões associadas.

Cirurgias Eletivas

· Pós-operatório de craniotomias;

· Pós-operatório de neuroendoscopia;

· Pós-operatório de cirurgias extensas com alto potencial de sangramento.


Traumatismo Crânio Encefálico:

· Exame neurológico: o Pupilas; o Déficits Motores; o Escala de Coma de Glasgow (ECG);

· Cabeceira 30 graus;

· Monitorização dos sinais vitais;

· Monitorização de PIC, quando indicado;

· Antibioticoterapia profilática, quando em pós-operatório;

· Checar o bom funcionamento dos sistemas de derivação externa (DVE);

· Evitar qualquer forma de compressão cervical;

· Manter curativo de incisão cirúrgica por 48h, se limpo;

· Controle de débito de drenos. Traumatismo Raquimedular:



· Antibioticoterapia profilática, quando em pós-operatório;

· Movimentação em bloco, quando lesão instável;

· Mudança de decúbito para prevenção de escaras;

· Mobilização precoce após estabilização da fratura;

· Manter curativo de incisão cirúrgica por 48h, se limpo;


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· Não deitar paciente sobre ferida cirúrgica;

· Medidas para prevenção de TVP;

· Controle de débito de drenos. Cirurgias Eletivas


· Cabeceira 30 graus;


· Antibioticoterapia profilática;

· Retirada da sedação;

· Mobilização precoce;

· Manter curativo de incisão cirúrgica por 48hs, se limpo;

· Controle de débito de drenos.


· Quadro neurológico estável e em melhora;

· Quadro sistêmico estável e em melhora.
















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Grupo responsável pela elaboração Sandra Cristina Marangoni, Carlos Eduardo Lopes





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UTIP.P8 – EXTRAÇÃO DO LEITE MATERNO POR TÉCNICA A VÁCUO

INTRODUÇÃO Os cuidados com a assistência à criança em aleitamento materno estão descritas no Manual das Enfermarias (enfermarias.pdf), no processo INTERNAÇÃO DE CRIANÇA EM ALEITAMENTO MATERNO. No entanto, o diferencial da UTI Pediátrica é a realização de extração de leite materno por vácuo, sendo realizada ao lado do leito da criança, protegido por biombo para preservação da privacidade da mãe. MONTAGEM E USO DO SISTEMA DE EXTRAÇÃO DE LEITE A VÁCUO

· Utilizar 1 extensão de PVC (identificada com o nome da criança) e 1 kit ordenha composto por coletor e reservatório do leite.

· Acoplar a extensão diretamente no frasco de aspiração (redutor-parede).

· Acoplar o kit ordenha à extensão.

· Posicionar o kit ordenha na mama.

· Acionar o vácuo e orientar a mãe a controlar o fechamento do sistema ocluindo, com o dedo, a entrada de ar.

· Coletar leite no reservatório até o esvaziamento das duas mamas.

· Transferir o leite para frasco ou seringa e administrar o volume prescrito imediatamente.

· Desprezar as sobras de leite. CUIDADOS COM O SISTEMA

· A extensão de PVC deve ser utilizada em todo período de internação. Quando não utilizada, armazenar em saco plástico identificado, trocando-a quando apresentar sujidade ou resíduos de leite. Trocar também entre pacientes.

· Deve ser utilizado um kit para cada ordenha. Após o uso, dispensar o kit na caixa identificada para processamento pelo lactário. Este deverá ser retirado, pelo profissional do lactário, 1 vez/plantão (nos seguintes horários: 12h00, 18h00 e 04h00) para lavagem e encaminhamento à CME para pasteurização.

ENCAMINHAMENTO DO MATERIAL À CENTRAL DE DESINFECÇÃO (CD - CME) Plantões Responsáveis: manhã e tarde

· No horário de encaminhamento dos materiais para a CME, o técnico da UTI deve retirar o kit no lactário e encaminhar a CD;

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· Preencher o formulário de materiais específicos à CD em duas vias e assiná-lo;

· Encaminhar o material acondicionado em saco plástico (branco) identificado;

· Assegurar que o colaborador da CD assine as duas vias do formulário;

· Reter a 2° via do formulário no caderno de anotações do expurgo. RETIRADA DO MATERIAL NA CENTRAL DE MATERIAIS ESTERILIZADOS (CME) Plantões Responsáveis: manhã, tarde e noite;

· Apresentar a 2° via do formulário no local dispensação da CME;

· Retirar o material;

· Guardar o material no armário de Kits.
















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UTIP.P9 – USO DE CAPILARES DE PLÁSTICO HEPARINIZADOS PARA

COLETA DE AMOSTRAS DE SANGUE

INDICAÇÃO Os capilares heparinizados são usados na UTI Pediátrica para coleta de amostras de sangue em neonatos ou com acesso vascular difícil.

TÉCNICA E CUIDADOS A técnica de gotejamento, adotada para a coleta, está descrita no Manual da Divisão de Patologia Clínica (patologia_clinica.pdf), no item TÉCNICAS DE COLETA PARA EXAMES DA DIVISÃO DE PATOLOGIA CLÍNICA, devendo ser acrescentados os seguintes cuidados específicos:

· Escolher o local da punção e ativar a circulação sanguínea na região;

· Colocar um tampão, sem pressionar, numa das extremidades do capilar;

· Introduzir um ferrinho de mistura no capilar, fazendo-o deslizar até a extremidade tampada;

· Fazer a punção no local escolhido e pressionar a região para obter uma gota de sangue;

· Encher o capilar retirando a amostra do centro da gota para impedir a entrada de ar no dispositivo;

· Pressionar o tampão para fechá-lo e colocar outro tampão na extremidade oposta do capilar, pressionando-o bem;

· Fazer deslizar o ferrinho de mistura 20 vezes ao longo do comprimento total do capilar, usando o imã para homogeneizar o sangue e o anticoagulante;

· Encaminhar a amostra para o Laboratório de Gasometria – DPC imediatamente após a coleta;

· Analisar a amostra dentro de 10 minutos.




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UTIP.P10 – TÉCNICA DE BANHO DE LEITO NA UTI PEDIÁTRICA

CONCEITOS BANHO:

· É um cuidado básico de enfermagem que tem por finalidade, principalmente, a limpeza da pele, reduzindo a colonização microbiana através da remoção de suor, sujidade, secreção e sangue, proporcionando conforto e melhorando a estética.

HIGIENE CORPORAL:

· É a limpeza do corpo, cabelos, dentes e manutenção de unhas limpas e cortadas.

É um procedimento exclusivo da enfermagem, devendo a enfermeira prescrevê-lo, indicando o tipo de banho e o melhor horário. MATERIAL NECESSÁRIO

· Um recipiente com água morna (bacia ou balde);

· Xampu e cremes para cabelos;

· Lençóis;

· Fralda descartável;

· Sabonete líquido ou em barra, devendo ser desprezado após o uso;

· Luvas para banho, trapos ou compressas;

· Eletrodos, cotonetes, gazes, fitas adesivas (esparadrapo, micropore e fita crepe) caso seja necessário a troca.

PROCEDIMENTO

1. Explicar para a criança e acompanhante o procedimento que será realizado; 2. Fechar janelas e portas do quarto, de forma a evitar corrente de vento; 3. Colocar o material necessário próximo ao leito; 4. Lavar as mãos; 5. Abaixar as grades do leito e ficar ao lado da criança; 6. Retirar roupas e fraldas da criança. Manter restrição dos membros superiores

quando necessário, Antes de iniciar o banho, desprender os lençóis do leito e sempre manter um lençol cobrindo a criança. Em casos de crianças com restrições de membros superiores, fazer a limpeza dessas partes do corpo após o término do banho e trocar as restrições;

7. Lavar o rosto da criança, começando com a higiene ocular, utilizar panos umedecidos em água e secar;


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8. Colocar um rolo de lençol sob o pescoço da criança, lavar o cabelo utilizando o xampu ou o próprio sabonete. Lavar o couro cabeludo com as pontas dos dedos massageando suavemente e enxaguar com água limpa. Se forem crianças com cabelos maiores, colocar um saco “tipo sanito” sob a cabeça, com o fundo para fora da cama e prendê-lo com esparadrapo na cama;

9. Retirar o rolo ou o plástico e colocar uma toalha para secar o cabelo e continuar o banho;

10. Lavar o corpo da criança. Molhar um pano no sabonete ou água, lavar orelhas, pescoço, braços, mãos, tórax e abdome, em seguida passar outro pano somente com água limpa e secar. Trocar o pano, passar no sabonete e na água para lavar pernas e pés. Em seguida, com ajuda do pano limpo, passar água morna e secar. Limpar a região genital, tracionando o prepúcio nos meninos, quando possível limpando a glande, delicadamente, sem o uso de sabonete. Nas meninas, limpar a região entre grandes e pequenos lábios, no sentido ântero-posterior. Com auxílio do pano limpo, passar água morna e secar. Colocar a criança em decúbito lateral com a ajuda de um auxiliar, lavar as costas com água e sabão, passar água morna e secar. Manter nesta posição e limpar nádegas e região anal com pano embebido em água e sabonete. Passar água morna e secar. Voltar a criança para posição dorsal sobre um lençol seco;

11. Colocar fralda limpa; 12. Verificar posições de venóclise, oxigenação, drenos, pesos e proceder a troca de

lençóis do berço; 13. Pedir aos pais ou auxiliar para segurar a criança nos braços ou no colo, ou manter

a criança na lateral da cama, conforme avaliação do estado da criança pelo enfermeiro, limpar e desinfetar o colchão com solução padronizada pela CCIH e trocar os lençóis;

14. Acomodar a criança novamente no leito, monitorar e realizar curativos. 15. Não encharcar a criança e o colchão no banho. Utilizar os panos úmidos. Trocar os

panos de limpeza por região corporal se necessário. OBSERVAÇÃO Cabe ao enfermeiro avaliar se poderá haver manipulação da criança para o banho e se poderá ser desligada alguma modalidade de monitorização. BIBLIOGRAFIA

1. Leone M A G, Peterlini M A S. Higiene e Repouso. In: O Cotidiano da Prática de Enfermagem Pediátrica. São Paulo: Editora Atheneu, 17-24, 1999.

2. Leifer G. Princípios e Técnicas em Enfermagem Pediátrica. São Paulo: Editora Livraria Santos, 43-

72, 1995.


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UTIP.P11 – OUTROS PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM

DIFERENCIADOS PARA A UTI PEDIÁTRICA

INTRODUÇÃO

A assistência de enfermagem a crianças em estado crítico exige adequações dos procedimentos descritos no Manual de Técnicas de Enfermagem e outros manuais HC, que são voltados ao paciente adulto.

SISTEMA DE MONITORIZAÇÃO DE PRESSÃO INVASIVA

A técnica e cuidados gerais estão descritos no Manual da UTI Adulto (uti.pdf). No entanto, na UTI Pediátrica não é utilizado, para este fim, solução de heparina, sendo adotada unicamente solução fisiológica.

Outro diferencial é que a manipulação do sistema é realizada somente por enfermeiros.

FIXAÇÃO DO TUBO OROTRAQUEAL

Devido ao calibre menor do tubo orotraquel, não é utilizada fixação com cadarço pelo risco de estrangulamento do tubo. É indicada a fixação com uso de fita elástica adesiva (Tensoplast ®) cortada em forma de H.

Antes da fixação na pele, fazer leve tração para maior adesão da fita.

A marcação do posicionamento do tubo toma como referência o lábio superior da criança e deve ser verificada diariamente pelo enfermeiro e a cada troca, sendo registrada na ficha de controle. Qualquer alteração do posicionamento do tubo por solicitação médica deve ser registrada na ficha de controle e anotação de enfermagem.

A fixação não deve ser trocada rotineiramente, somente caso esteja suja ou solta, sempre realizada em dois profissionais.

Caso disponível, antes da fixação, aplicar solução de barreira de pele (tipo Cavilon®) que promove a formação de película protetora na pele, evitando lesões pela fita adesiva. Antes de utilizar o spray, proteger olhos e mucosas com gazes, aplicar em toda a área a ser exposta ao adesivo e aguardar a secagem completa do produto antes da aplicação da fita adesiva.

Tira a ser fixada acima do lábio superior e face

Tira a ser enrolada ao tubo orotraqueal

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/uti.pdf


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Caso a pele do rosto da criança já esteja lesada, pode ser aplicada também placa de hidrocoloide fino antes do adesivo.

CATETER VESICAL PERMANENTE E INTERMITENTE

A técnica geral está descrita no manual de Técnicas de Enfermagem (enfermagem_tecnicas.pdf) e os cuidados no manuseio do sistema no manual da CCIH (ccih.pdf). Na UTI pediátrica, o diferencial é:

· Uso de solução de clorexidine degermante, em substituição ao sabonete neutro, para higiene perineal pré-cateterização;

· Uso de solução aquosa de clorexidine para antissepsia pré-cateterização, em substituição ao PVP-I tópico.

· Realização da cateterização preferencialmente por enfermeiro.

CONECTOR DE ACESSO VENOSO (BD Qsite®)

Usado na UTI Pediátrica unicamente em cateter venoso central, em uma saída da torneirinha, destinada a medicações em bolus. Visa evitar refluxo de sangue que favorece obstrução e reduzir a manipulação do sistema. Trocar a cada 72 horas, simultaneamente à troca da torneirinha. Desinfetar o conector com álcool 70% antes da manipulação.

CURATIVO DE CVC EM GERAL

A técnica e periodicidade de troca dos curativos é idêntica ao descrito no manual de Técnicas de Enfermagem e no Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, no entanto, deve ser realizado preferencialmente por enfermeiros da UTI Pediátrica. (enfermagem_tecnicas.pdf e ccih.pdf).

CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)

Os procedimentos de inserção e os cuidados de manutenção do cateter estão descritos no manual de Técnicas de Enfermagem (enfermagem_tecnicas.pdf) e manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf). Na UTI Pediátrica, cabe destacar os seguintes cuidados:

FIXAÇÃO DO CATETER

No caso de PICC em jugular, logo após a inserção, solicitar à equipe médica a realização de ponto para melhorar a fixação do cateter.

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermagem_tecnicas.pdf







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CURATIVO

O curativo deve ser feito com cotonete estéril devido à sua delicadeza e facilidade de manuseio, em relação às pinças convencionais. Deve ser sempre realizado por enfermeiro, atentando-se a não tracionar o cateter, nas trocas periódicas e eventuais (descolamento, sujidade).

CUIDADOS NO MANUSEIO

Redobrar cuidados em caso de criança agitada ou nos momentos de mobilização, checando constantemente se o curativo do PICC está bem fixado, identificando e comunicando qualquer intercorrência.

VOLUME DE MANUTENÇÃO

Quando a prescrição de soluções endovenosas para a criança vai sendo reduzida, o enfermeiro da unidade deve estar alerta a rever com a equipe médica o volume mínimo necessário para manter a perviabilidade de cateter, considerando a possibilidade de uso de soro para manter veia ou rediluição da solução prescrita. Nos casos de restrição hídrica, o risco-benefício deve ser considerado pela equipe médica.

OBSTRUÇÃO

A técnica de desobstrução somente pode ser realizada por enfermeiro capacitado. Caso seja detectada em horário em que não há enfermeiro capacitado no plantão, fechar o cateter e aguardar troca de turno.
















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UTIP.P12 – USO E PROCESSO DE LIMPEZA DE EQUIPAMENTOS

ESPECÍFICOS DA UTI PEDIÁTRICA

COLCHÃO TÉRMICO

NORMAS PARA UTILIZAÇÃO DO COLCHÃO TÉRMICO

O colchão térmico pode ser utilizado tanto para aquecer, quanto para resfriar (variação da temperatura entre 4º C e 42º C).

O colchão deve ser colocado em cima do colchão do berço ou cama e protegido com lençol.

Possui dois tipos de programação, manual e automático:

· No modo automático, funciona somente com sensor retal. Para utilização do sensor retal, este deve ser protegido com um dedo de luva;

· Quando utilizar o modo manual aquecimento/resfriamento, a temperatura corporal da criança deve ser aferida frequentemente (h/h).

Quando for alterar a temperatura do equipamento, o funcionamento deste deve ser interrompido através da tecla ao lado da seta e, após ajustar a temperatura, apertar a tecla manual do lado esquerdo do equipamento.

O reservatório de água tem capacidade para 7,5 litros, que deve ser trocada uma vez por mês. Deve ser utilizada somente água destilada estéril e a responsabilidade pela troca é do técnico administrativo do setor.

Prestar muita atenção quando manipular materiais pérfuro-cortantes sobre o colchão para evitar furos. Sempre utilizar bandeja e o coletor padronizado para pérfuro-cortantes.

Manter as mangueiras sem dobrar para que a água possa circular livremente, pois, caso contrário, o alarme da ventoinha pode disparar.

CUIDADOS DE LIMPEZA E DESINFECÇÃO

Durante o uso, realizar limpeza concorrente com solução padronizada pela CCIH, conforme rotina do setor.

O sensor retal, após o uso, deve ser higienizado com água e sabão e desinfetado com fricção de solução padronizada pala CCIH.

A água deve ser retirada do equipamento através da mangueira preta de drenagem, que se encontra na gaveta frontal. A mangueira deve ser conectada em qualquer via inferior no campo de conexões. A água deve ser desprezada em um balde, por meio de ação da gravidade.


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Após o uso, a higienização do colchão e do equipamento deve ser feita preferencialmente com quaternário de amônia (disponibilizado pela empresa de limpeza terceirizada). Na falta deste, utilizar água e sabão e, após, realizar fricção com álcool a 70%. Deixá-lo aberto para secar, antes de guardá-lo, para evitar a proliferação de fungos.

BERÇO AQUECIDO

A limpeza e desinfecção concorrente do berço aquecido deve ser realizada com solução padronizada pela CCIH, após o banho. Na alta do paciente, fazer a limpeza terminal com solução padronizada pela CCIH, pelo técnico de enfermagem da unidade.

MATERIAL

· Compressa;

· Solução de limpeza e desinfecção padronizada pela CCIH;

· Fita adesiva para identificação.

TÉCNICA

Colocar o equipamento de proteção individual;

Passar compressa umedecida em solução de desinfetante padronizada pela CCIH em todo o berço, monitor autotermostático, fio sensor, colchão e laterais acrílicas;

Deixar agir por 10 minutos;

Passar compressa umedecida em água para retirar o resíduo do produto;

Enxugar com compressa;

Testar o sensor;

Retirar luvas;

Higienizar as mãos;

Identificar com nome legível e data;

Encaminhar para a sala de guarda de equipamentos.

OBSERVAÇÃO

Caso seja detectado algum problema com o equipamento, comunicar o oficial administrativo do setor para realizar encaminhamento ao CEB.


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ANEXOS UTIP.A1






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ANEXOS

UTIP.A1 - NORMAS, PORTARIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

QUE EMBASAM O FUNCIONAMENTO DA ÁREA

LEGISLAÇÕES

· RDC ANVISA nº 26 de 11 de maio de 2012. Altera a Resolução RDC nº 7 de 24 de fevereiro de 2010, que dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e dá outras providências.

LIVROS

· Lopes, CE; Brandão, MB; Vilela, R. Terapia Intensiva em Pediatria. São Paulo, Savier; 2010.

· Matsumoto T, Carvalho WB, Hirschheimer. Terapia Intensiva Pediátrica. 2º Ed. São Paulo, Atheneu, 1997. Volume 1 e 2.

· Nichols DG (editor) et al. Rogers´ Textbook of Pediatric Intensive Care. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2008.

SITES DE INTERESSE

· Associação Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) - http://www.amib.org.br/.

http://www.amib.org.br/


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UTIP.A2 – DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA


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ANEXOS UTIP.A2






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ANEXOS UTIP.A3






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UTIP.A3 - TABELA DE TEMPORALIDADE DOS DOCUMENTOS

· Todos os documentos relacionados à assistência são arquivados no prontuário do

paciente;

· Documentos administrativos e de recursos humanos seguem o determinado nas

tabelas de temporalidade do SIARQ.


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ANEXOS UTIP.A4






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UTIP.A4 – CARTILHAS E FOLDERS EDUCATIVOS PRODUZIDOS NA

ÁREA

unidade de terapia intensiva pediÁtrica · o1 – objetivos da unidade de terapia intensiva...

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