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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
JULIANA NEVES RIBEIRO
A FRAQUEZA MUSCULAR ADQUIRIDA NA UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA E SUAS REPERCURSSÕES: REVISÃO
INTEGRATIVA
Manaus / AM
2018
JULIANA NEVES RIBEIRO
A FRAQUEZA MUSCULAR ADQUIRIDA NA UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA E SUAS REPERCURSSÕES: REVISÃO
INTEGRATIVA
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Coordenação do Curso de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva pelo Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, para obtenção do Título de Mestre em Terapia Intensiva.
Orientador: Profº. Drº. Daniel Salgado Xavier.
Manaus / AM
2018
JULIANA NEVES RIBEIRO
A FRAQUEZA MUSCULAR ADQUIRIDA NA UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA E SUAS REPERCURSSÕES: REVISÃO
INTEGRATIVA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Coordenação do Curso
de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva pelo Instituto
Brasileiro de Terapia Intensiva, para obtenção do Título de Mestre em
Terapia Intensiva.
Aprovado em: ______/______/_______.
Profº. Drº Daniel Salgado Xavier
Profº.
Profº.
RESUMO
RIBEIRO, J. N. A Fraqueza Muscular Adquirida na Unidade de Terapia Intensiva e suas repercurssões: Revisão Integrativa. Manaus, 2018. 28f. Tese para a Conclusão de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva – IBRATI.
Do ponto de vista cinético-funcional, a permanência prolongada no leito traz consigo alterações no sistema cardiovascular, musculoesquelético, gastrointestinal e urinário, efeitos esses deletérios para o paciente. Observa-se ainda que 50% dos pacientes com sepse e ventilados mecanicamente apresentam fraqueza muscular com falha no desmame do suporte ventilatório, sendo a FAUTI responsável pelos resultados insatisfatórios na alta hospitalar, tendo correlação com prolongados períodos de internação, aumento de mortalidade, maior necessidade de reabilitação domiciliar e, consequentemente, aumento dos custos. Diante destas informações este trabalho tem por objetivo reunir e analisar pesquisas que ressaltem as repercussões causadas ao paciente pela fraqueza muscular adquirida na Unidade de Terapia Intensiva, e os principais fatores que levam a estes casos. O desenvolvimento deste estudo compôs-se de uma revisão integrativa de literatura. A pesquisa bibliográfica foi realizada entre março e abril de 2018, utilizando as palavras chaves: “Fraqueza Muscular”; “UTI”, sendo estas correlacionadas durante a busca. Foram selecionados 11 artigos publicados no período entre 2010 e 2018, os quais buscaram em suas delimitações mostrar as repercussões da FAUTI para os pacientes internados em UTI. Os trabalhos corroboram a evidente dificuldade na reabilitação, na alta e na vida social do indivíduo que tem a permanência hospitalar prolongada seja pelo tempo de ventilação mecânica ou pelo quadro clínico, sendo estes mais suscetíveis à fraqueza muscular. A partir disto foi possível observar as inúmeras complicações que são impostas ao paciente diante de um quadro estabelecido de FAUTI, as quais repercutem durante toda a permanência no ambiente hospitalar e também no após alta. A perda de funcionalidade gera distúrbios não apenas musculares como também danos psicológicos e sociais, sendo necessário uma atenção maior para a prevenção de sua instalação.
Descritores: Fraqueza Muscular; UTI; FAUTI; Fisioterapia.
ABSTRACT
RIBEIRO, J. N. Acquired Muscular Weakness in Unit of Intensive Therapy and its repercussions: Integrative Revision. Manaus, 2018. 28p. Thesis for the Completion of a Master's Degree in Intensive Care Therapy - IBRATI.
From the kinetic-functional point of view, prolonged stay in the bed brings with it changes in the cardiovascular, musculoskeletal, gastrointestinal and urinary systems, deleterious effects for the patient. It is also observed that 50% of patients with sepsis and mechanically ventilated patients presented muscle weakness with failure to wean the ventilatory support, and FAUTI was responsible for unsatisfactory results at hospital discharge, correlating with prolonged hospital stay, increased mortality, increased need of home rehabilitation and, consequently, increased costs. In view of this information, this work has the objective of gathering and analyzing research that highlights the repercussions caused to the patient by the muscular weakness acquired in the Intensive Care Unit, and the main factors that lead to these cases. The development of this study consisted of an integrative literature review. The bibliographic research was carried out between March and April of 2018, using the key words: "Muscular Weakness"; "UTI", being these correlated during the search. We selected 11 articles published in the period between 2010 and 2018, which sought in their delimitations to show the repercussions of FAUTI for patients hospitalized in ICU. The studies corroborate the evident difficulty in rehabilitation, discharge and social life of the individual who has prolonged hospital stay either by the time of mechanical ventilation or by the clinical picture, which are more susceptible to muscle weakness. From this it was possible to observe the innumerable complications that are imposed on the patient before an established FAUTI, which repercussions throughout the stay in the hospital environment and also in the after discharge. The loss of functionality generates disorders not only muscular but also psychological and social damages, and greater attention is needed to prevent its installation.
Keywords: Muscular weakness; UTI; FAUTI; Physiotherapy.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DO2 OFERTA DE OXIGÊNIO
FAUTI FRAQUEZA MUSCULAR ADQUIRIDA NA UTI
IRpA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
MRC MEDICAL RESEARCH COUNCIL
PiMÁX PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA
SDRA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO
SIRS RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA
TER TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
UTI UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
VC VOLUME CORRENTE
VFC VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
VM VENTILAÇÃO MECÂNICA
VMI VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.Organograma do levantamento bibliográfico 15
Figura 2. Pontuação da soma do MRC: escalas ordinais de seis e quatro pontos
para avaliação 18
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Apresentação dos estudos selecionados 18
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................................10
2. MATERIAIS E MÉTODOS...............................................................................................14
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO........................................................................................15
4. CONCLUSÃO...................................................................................................................25
5. REFERÊNCIAS.................................................................................................................26
10
1. INTRODUÇÃO
Do ponto de vista cinético-funcional, a permanência prolongada no leito traz
consigo alterações no sistema cardiovascular, musculoesquelético, gastrointestinal e
urinário, efeitos esses deletérios para o paciente. A fisioterapia atua na reabilitação
desses pacientes, auxiliando na identificação precoce dos problemas cinético-funcionais,
sendo o programa de reabilitação recomendado como prática indispensável e segura,
reduzindo assim o seu tempo de internação (XAVIER, 2011).
A atividade fisioterapêutica volta-se para os processos de recuperação do
indivíduo por meio de um conjunto de técnicas corporais que agem sobre o organismo
humano, imprimindo-lhe uma mobilização ativa ou passiva, restaurando o gesto e a
função das diferentes partes do corpo. Apresentando como objetivos principais prevenir,
manter e restaurar a integridade dos movimentos, órgãos, sistemas e funções (KISNER,
COLBY, 2005).
O repouso no leito tem sido prescrito para doentes críticos em UTI em diversas
condições, principalmente na fase inicial da internação, onde espera o restabelecimento
do quadro hemodinâmico. A redução ou anulação da carga imposta ao sistema
musculoesquelético durante o imobilismo no leito, associada à manutenção da VMI por
vários dias tem aumentado o tempo de internação na UTI e, consequentemente,
provocado piora prognóstica do paciente. Associado a esses fatores, o período
prolongado de imobilismo no leito tem sido apontado como principal causa de fraqueza
muscular adquirida na UTI (ICU-AW, conhecida em português como FAUTI), a qual
tem sido frequentemente observada no paciente crítico (SILVA, MAYNARD, CRUZ,
2010; MESQUITA, GARDENGHI, 2016).
Aproximadamente 50% dos pacientes com sepse e ventilados mecanicamente
apresentam fraqueza muscular com falha no desmame do suporte ventilatório. Como
mais de 50% das internações têm por causa a sepse, mais da metade desses pacientes
apresentam risco de desenvolver alterações neuromusculares no curso da internação na
UTI. Do mesmo modo, cerca de 60% dos pacientes com síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA) poderão apresentar características da FAUTI
(MARAMATTOM, WIJDICKS, 2006; GODOY et al, 2015).
Segundo Latrônico e Bolton (2011) e Hermans e Van den Berghe (2015) a
FAUTI é caracterizada pelo comprometimento da inervação, da musculatura periférica e
dos músculos respiratórios de forma difusa e simétrica, resultando em tetraparesia ou
11
tetraplegia flácida de cunho reversível, podendo ser recuperável total ou parcialmente e
podendo resultar em insuficiência respiratória aguda (IRpA) devida às alterações
neuromusculares. A musculatura facial geralmente está preservada, ocorrendo
hiporreflexia ou arreflexia dos reflexos profundos, atrofia muscular, maior tempo de
permanência na ventilação mecânica e no tempo de internação na UTI e da internação
hospitalar.
Sua etiologia relaciona-se, em grande parte, aos danos provocados pela resposta
inflamatória sistêmica (SIRS), a qual afeta a morfologia e a fisiologia da musculatura
esquelética e seu sistema de condução, ocorrendo em virtude das alterações
microvasculares que levam a hipoperfusão dos pequenos capilares dos nervos e à
redução da oferta de oxigênio (DO2), e resultando em acúmulo de metabólitos ácidos,
tais como endotoxinas e agentes pró-inflamatórios liberados durante a sepse ou SIRS
(GODOY et al, 2015).
O diagnóstico da FAUTI é realizado através do teste de força muscular avaliada
pelos critérios do Medical Research Council (MRC) entre 6 grupos musculares
bilateralmente: abdução do braço; flexão do antebraço; extensão do punho; flexão do
quadril; extensão do joelho; e flexão dorsal do pé. Um escore total abaixo de 48/60
designa Fraqueza Muscular Adquirida na UTI, e escore total MRC abaixo de 36/48
indica fraqueza grave. Outro método para diagnóstico é a dinamometria da mão, a qual
mede a força muscular isométrica e pode ser utilizada como um teste diagnóstico
rápido. Os escores para corte são: menos que 11kg (IQR 10-40) em homens e menos de
7kg (IQR zero a 7,3) em mulheres, que foram considerados indicativos de FAUTI.
Tanto a avaliação pela escala MRC quanto a dinamometria da mão são exames
voluntários e, portanto, exigem que o paciente esteja alerta, cooperativo e motivado
(LATRONICO, GOSSELINK, 2015).
Os prejuízos funcionais associados a FAUTI comumente observados em
pacientes críticos estão relacionados diretamente ao tempo de permanência na UTI e a
ventilação mecânica (VM) prolongada, sendo necessários apenas sete dias de repouso
no leito para reduzir a força muscular em 30%, com uma perda adicional de 20% da
força restante a cada semana (JUNIOR, 2013).
O declínio funcional é definido como a perda de habilidades na realização de
atividades de vida diária entre o período pré-morbidade, classificado como estado
funcional prévio ao internamento, e o desempenho atual durante a estadia hospitalar, e
até três meses após alta. Associa-se à redução do desempenho físico e cognitivo e é
12
parcialmente relacionado à doença, podendo ser resultado de fatores externos,
ambientais, físicos ou até mesmo culturais, durante sua hospitalização, principalmente
no ambiente de terapia intensiva, onde o individuo apresenta-se a maior parte do tempo
restrito ao leito (MARTINEZ et al, 2013).
A presença de declínio funcional causado pela FAUTI é responsável pelos
resultados insatisfatórios na alta hospitalar, tendo correlação com prolongados períodos
de internação, aumento de mortalidade, maior necessidade de reabilitação domiciliar e,
consequentemente, aumento dos custos (COVINSKY et al, 2003).
As alterações decorrentes da restrição ao leito são visualizadas em todos os
sistemas, acometendo os sistemas musculoesquelético, gastrointestinal, urinário,
cardiovascular, respiratório e cutâneo, contribuindo ainda mais para o declínio funcional
(SILVA, MAYNARD, CRUZ, 2010).
No sistema respiratório, devido o posicionamento do tórax em decúbito dorsal e
do movimento diafragmático, observa-se diminuição das funções em cerca de 25%-
50%, decorrente da fraqueza diafragmática e dos músculos acessórios da ventilação. A
presença de fraqueza muscular inspiratória provoca uma alta taxa de disparos das
unidades motoras no centro inspiratório, gerando esforços inefetivos decorrentes da
fraqueza em si, e não pela falta de estímulo central. Esse fator, associado ao
desequilíbrio entre a alta carga de trabalho respiratório e a reduzida força muscular
inspiratória gera um baixo volume corrente (VC), provoca dispnéia, retenção de gás
carbônico, redução do volume minuto, da capacidade pulmonar total, da capacidade
residual funcional, volume residual e volume expiratório forçado, além da redução do
trabalho consequente perda de força da musculatura da ventilação, estase de muco em
áreas mal ventiladas levando a infecções pulmonares, atelectasias, dificuldade para
tossir e aumento do risco de broncoaspiração, esses fatores levam a incapacidade de
sustentar a ventilação espontânea, sendo necessária a reinstituição da VMI (BASS,
2000, ZAMORA, CRUZ, 2013, SANTOS, 2016).
No Sistema musculoesquelético observa-se anormalidades neuromusculares
difusas em 50% dos pacientes internados na UTI após 5 a 7 dias de VM, tendo como
principal sinal clínico o descondicionamento físico, devido a fraqueza muscular. Nos
primeiros 7 dias de repouso no leito observa-se redução de 30%, com perda adicional de
20% da força restante a cada semana, esta perda pode chegar de 70% a 100% (ou 1,5kg
ao dia) quando os pacientes são acometidos com sepse. A causa da fraqueza muscular é
a inexcitabilidade da sarcolema, que permanece hiperpolarizada pela inativação dos
13
seus canais de sódio e por uma diminuição pela metade da densidade desses, afetando a
geração do potencial de ação para a contração muscular, desencadeando a perda de
massa muscular, da força e endurance (SILVA, MAYNARD, CRUZ, 2010; ZAMORA,
CRUZ, 2013; OLIVEIRA, 2014).
Dentro do âmbito hospitalar, a fisioterapia deve buscar a minimização dos
efeitos deletérios da restrição ao leito, evitando a internação prolongada dos pacientes, e
consequentemente o retorno mais cedo as suas atividades (BERGMANN et al., 2006).
É fundamental a utilização do bom senso na escolha das técnicas a serem
aplicadas, respeitando os limites da dor, momentos de indisposição, exames
laboratoriais e de imagem, assim como as indicações e contra-indicações de cada
técnica e o quadro clínico do paciente (XAVIER, 2011).
Segundo Martinez e colaboradores (2013) a mobilização realizada por
fisioterapeutas em pacientes em ventilação mecânica auxiliada pela retirada de sedação
provê uma melhora na independência funcional para as atividades de vida diária na alta
hospitalar, além de diminuir a ocorrência de delírio, sendo importante o direcionamento
da mobilização precoce de forma selecionada, com as precauções devidas tomadas antes
e durante as técnicas para a não ocorrência de efeitos adversos.
Segundo Pinheiro e Christofoletti (2012) e Murakami e colaboradores (2015) a
mobilização precoce deve ser aplicada diariamente nos pacientes críticos internados em
UTI, tanto naqueles estáveis, que se encontram acamados e inconscientes (sob VM),
quanto naqueles conscientes e que realizam a marcha independente, visando a
prevenção de fraqueza muscular adquirida na UTI, diminuição do tempo de desmame
da ventilação mecânica (VM), do tempo de internação e dos custos hospitalares.
Diante destas informações este trabalho tem por objetivo reunir e analisar
pesquisas que ressaltem as repercussões causadas ao paciente pela fraqueza muscular
adquirida na Unidade de Terapia Intensiva, e os principais fatores que levam a estes
casos.
14
2. MATERIAIS E MÉTODOS
O desenvolvimento deste estudo compôs-se de uma revisão integrativa de
literatura, com abordagem quantitativa e qualitativa dos dados, visando à realização de
um artigo original.
A revisão integrativa da literatura consiste na construção de uma análise ampla da
literatura, contribuindo para discussões sobre métodos e resultados de pesquisas, tendo
como propósito obter um profundo entendimento de um determinado fenômeno
baseando-se em estudos anteriores. Este método de revisão permite a inclusão
simultânea de pesquisa experimental e quase-experimental proporcionando uma
compreensão mais completa do tema de interesse (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO,
2008).
O intuito desta revisão foi contribuir com uma analise de dados para que juntos
fossem demonstrados e assim se tornassem relevantes para acrescentar melhorias a
pratica clinica, visando o conhecimento sobre as repercussões que são impostas ao
paciente com FAUTI.
A pesquisa bibliográfica foi realizada em Março e Abril de 2018, através das
plataformas cientificas: BIREME, Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e
Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem Online (MedLine/PubMed). Para tal,
foram delimitadas as palavras chaves: “Fraqueza Muscular”; “UTI”, sendo estas
correlacionadas durante a busca, tais termos foram previamente consultados nos
descritores em ciências da saúde (DeCS) disponível no endereço eletrônico
http://decs.bvs.br.
Posteriormente a consulta com as palavras chave, os artigos encontrados foram
submetidos aos critérios de exclusão, sendo eles: artigos que não correspondessem ao
tema proposto; que não abordassem a UTI; aqueles que não possuíam texto completo;
além de resumos de apresentações; resumos bibliográficos, dissertações ou teses
acadêmicas; e estudos que não estivessem dentro do período estipulado. Em seguida
foram selecionados aqueles que se encaixavam nos critérios de inclusão: artigos com
texto completo disponível, que tratavam do tema proposto (Fraqueza Muscular
Adquirida na UTI e Suas Repercussões), estudos aplicados em humanos e que haviam
sido publicados entre 2010 e 2018.
15
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
O levantamento bibliográfico seguiu a ordem do organograma da Figura 1.
A primeira busca pelos artigos foi realizada através das palavras chaves “Fraqueza
Muscular e UTI” sendo encontrados 255 trabalhos, dentre estes apenas 186 possuíam
texto completo e disponível. Após foram filtrados pelo ano de publicação aos quais
foram delimitados trabalhos entre os anos de 2010-2018 reduzindo para 153, por
pesquisas realizadas com seres humanos totalizando 141 trabalhos. Posteriormente a
seleção de acordo com o tema proposto restaram 31 artigos, estando apenas 11
conforme os critérios de inclusão e exclusão.
Figura 1. Organograma do levantamento bibliográfico.
Estas pesquisas estão descritas na Tabela 1. Em ordem cronológica de
publicação, as mesmas buscaram em suas delimitações mostrar as repercussões da
A r t i g o s r e f e r e n te s à F r a q u e z a M u s c u la r / U T I
C o n te n d o t e x t o c o m p le to e d i s p o n ív e l
E n t r e o s a n o s d e 2 0 1 0 - 2 0 1 7
P e s q u i s a s f e i t a s c o m h u m a n o s
D e a c o r d o c o m o t e m a p r o p o s to
D e a c o r d o c o m o s c r i t é r io s d e i n c lu s ã o e e x c l u s ã o d e s t e t r a b a lh o
255
186
153
141
31
11
16
FAUTI para os pacientes, e também buscar novas formas de prevenir, avaliar e tratar os
mesmos.
GRIFFITHS e HALL (2010), afirmam em seu trabalho que a Fraqueza severa
vem tornando-se uma complicação que impacta de forma negativa na recuperação e
funcionalidade do paciente, principalmente aqueles que de alguma forma necessitam de
um suporte para manutenção da vida com os casos de ventilação mecânica invasiva. E
que mesmo diante destas constatações ainda há muito a ser compreendido a cerca das
desordens ocasionadas pela FAUTI, concluíram ainda que a avaliação e a intervenção
precoce nesses casos, principalmente em pacientes com suporte ventilatório pode
melhorar os resultados obtidos frente ao atendimento destes, contribuindo no ganho
funcional.
Wieske e colaboradores, (2013) em um estudo de Coorte observaram a
correlação de FAUTI com a disfunção autonômica, notou-se a necessidade de investigar
se os pacientes com fraqueza muscular estavam ou não mais propensos a desenvolver
tal disfunção, diante disto propôs-se avaliar diariamente a variabilidade da frequência
cardíaca (VFC) até 15 dias após a admissão dos pacientes no intuito criar um indicador
para a disfunção autonômica e avaliar através da escala de MRC a debilidade muscular.
Nestas condições 83 pacientes foram incluídos na pesquisa e 15 deles apresentaram
FAUTI, todos os casos tiveram anormalidade na VFC independente da presença de
fraqueza muscular o que torna improvável a correlação entre a alteração da VFC com a
mesma, foi apontado também que a VFC não pode ser um apontador preciso para a
disfunção autonômica uma vez que sofre constantes variações em pacientes críticos,
principalmente se estiver aliada a sedação, noradrenalina e ventilação mecânica.
Por sua vez Witteveen e colaboradores, (2017) sugeriu em seu estudo de coorte
observacional prospectivo que indivíduos que desenvolvem fraqueza muscular possuem
marcadores inflamatórios diferentes em comparação aos que não adquirem. Desse modo
foram incluídos em seu trabalho pacientes em VM >48 horas com diagnóstico de
FAUTI através da MRC, estes tiveram amostras de plasma examinadas nos dias 0,2 e 4
após admissão. Notou-se que a inflamação sistêmica sofre um aumento considerável em
indivíduos debilitados e que a gravidade do quadro clínico contribui de maneira
exponencial para a evolução da FAUTI.
Wieske e seus colaboradores (2014) buscaram em um novo estudo de coorte
prospectivo observar o diagnostico precoce de fraqueza muscular através de parâmetros
facilmente encontrados na avaliação geral do paciente, sendo eles: Lactato, tratamentos
17
com qualquer aminoglicosídeo nos dois primeiros dias de internação e a idade. Estes
indicadores podem ser utilizados para realizar com maior rapidez a prevenção da
debilidade muscular, antecedendo escores como o APACHE IV e o SOFA. Foram
selecionados pacientes que estavam em ventilação mecânica por mais de 48 horas e a
força muscular foi mensurada através da escala de MRC. 212 pacientes foram incluídos
e destes 103 desenvolveram FAUTI, observou-se que alguns fatores como presença de
Polineuropatia preexistente, fatores de risco para Polineuropatia e uso sistêmico de
corticosteroides antes da admissão na UTI, devem ser levados em consideração.
Chlan e colaboradores, (2015) propôs em seu trabalho que a analise da força da
preensão palmar mensurada diariamente através do dinamômetro em um protocolo
padronizado poderia ser utilizada para identificar fatores na perda de força muscular, e
ainda demonstrar quais os tipos de pacientes poderiam ser mais comumente acometidos,
desta forma notou-se que a força da preensão sofreu reduções com o passar dos
atendimentos, e que pacientes do sexo feminino, indivíduos mais velhos e aqueles sob
ventilação mecânica sofriam maiores variações na força exercida. Destacando
principalmente os que estavam em suporte ventilatório prolongado.
O que corrobora com o trabalho de Jung e colaboradores, (2016) onde se avaliou
pacientes que estavam em VM por no mínimo 48 horas e estivessem em Teste de
Respiração Espontânea (TRE), os indivíduos incluídos nestes critérios passaram por
estimulação magnética do nervo frênico através do processo de alteração de pressão no
tubo endotraqueal, também realizaram testes da Pressão Inspiratória Máxima (PiMáx) e
Ultrassonografia para a verificação do espessamento das fibras musculares, por fim
foram correlacionados a função diafragmática com a FAUTI na falha do processo de
extubação. Foi constatado que dos 185 ventilados por mais de 48 horas, 40 deles
apresentaram MRC< 48 e dentre estes, 32 foram diagnosticados com disfunção do
diafragma, não houve ligação entre a mudança de pressão com os escores do MRC. Foi
constatado que metade dos pacientes poderia ser extubados em ate 72 horas sem
complicações posteriores. A fraqueza adquirida na UTI pode e deve ser atrelada as
disfunções diafragmáticas, uma das observações desta pesquisa foi que metade dos
pacientes avaliados que falharam no processo de desmame / extubação faleceu
posteriormente na UTI.
Parry e colaboradores, (2015) estudou uma nova abordagem para avaliar a força
em dois níveis no diagnóstico da FAUTI, visando determinar a concordância do teste de
força muscular manual usando técnicas isométricas e/ou por faixa a partir da soma da
18
escala de MRC com uma nova escala de 4 pontos como ilustrado na Figura 2. Instituir
ainda um novo ponto de corte nesta escala e examinar a validade da dinamometria na
avaliação do paciente.
Figura 2. Pontuação da soma do MRC: escalas ordinais de seis e quatro pontos para avaliação
Com base na dinamometria 25 dos 60 pacientes do estudo apresentaram
diagnóstico de FAUTI, percebeu-se também que a avaliação da força através da
dinamometria pode ser confiável para o diagnóstico de debilidade muscular, sendo
estabelecidos nesta pesquisa os valores de referência para homens <11Kg e para
mulheres <7KG. A escala de 4 pontos mostrou-se eficaz na avaliação e acurácia
diagnóstica, sendo estabelecido neste trabalho um ponto de corte de 24 dos possíveis 36
pontos para a definição do diagnóstico, porem ressalta-se a importância de mais
pesquisas para a validação desta escala.
Tabela 1. Apresentação dos estudos selecionados
AUTOR / ANO CARACTERISTICAS
DO ESTUDO
VÁRIAVEIS
AVALIADAS
DESFECHOS
SIGNIFICATIVOS
GRIFFITHS; HALL,
2010.
Revisão de Literatura e
uma mesa redonda de
especialistas, este
estudo buscou revisar e
atualizar o
entendimento sobre
FAUTI e melhorar o
resultado clínico.
A avaliação
eletrofisiológica para
melhor identificar os
casos de FAUTI, a
atenção à avaliação
beira leito e os cuidados
com fatores
complicadores como
sedativos e analgésicos.
Estudos recentes
demonstraram que a
terapia física e
ocupacional precoce,
inclusive durante o
período de intubação e
suporte ventilatório,
pode ser realizada com
segurança e
19
A prevenção dos fatores
de risco para o
desenvolvimento da
debilidade muscular.
provavelmente
melhorar os resultados
dos pacientes em
relação ao status
funcional. E que a
associação entre
fraqueza e dependência
em longo prazo da VM,
sendo um dos principais
fatores para
sobrevivência após
complicações
respiratórias.
NORDON et al, 2011. Esta série de casos
visou demonstrar a
segurança e a
viabilidade da
intervenção física em
indivíduos com FAUTI
e em VM por no
mínimo 7 dias. Mostrar
o gerenciamento do
profissional
fisioterapeuta e os
resultados obtidos pelos
pacientes.
O protocolo de
atendimento
determinava o
atendimento
fisioterapêutico por 5
dias / semana e 30
minutos por sessão.
Incluindo testes
musculares manuais e
escores de itens da
Medida de
Independência
Funcional. Foi notado
que os pacientes que
receberam altas e foram
para casa tinham maior
tendência a progressão
da funcionalidade do
que aqueles que foram
para outros níveis de
atenção.
Estes casos demonstram
que é seguro e viável
intervir com a
fisioterapia frente à
pacientes com
diagnóstico de FAUTI.
Sugere-se que estudos
futuros busquem
investigar a frequência
e a duração ideal para
que a intervenção
influencie com maior
relevância os
resultados.
WIESKE et al, 2013. Estudo de coorte
observacional de
pacientes recém
admitidos na UTI, nele
foi investigada a
relação da FAUTI com
A disfunção
autonômica foi medida
diariamente pela
variabilidade da
frequência cardíaca
(VFC) em até 15 dias
83 pacientes tiveram o
diagnóstico de FAUTI,
e em todas as medições
da VFC foram
encontradas
anormalidades,
20
possíveis disfunções
autonômicas, e a
propensão destes
pacientes para
desenvolver tais
disfunções em
comparação com os que
não estão acometidos
pela fraqueza muscular.
após admissão, a
FAUTI por sua vez foi
diagnosticada através
da MRC. A VFC
anormal foi definida de
acordo com a idade.
independente do
diagnóstico de
debilidade muscular.
Descobriu-se também
que fatores como VM,
sedação e noradrenalina
foram identificados
como fatores de
confusão para VFC,
tornando-a um
indicador sem precisão
para diagnósticos de
disfunção autonômica.
WIESKE et al, 2014. Estudo de coorte
observacional
prospectivo buscou-se
pacientes em VM >2
dias a força muscular
foi mensurada de
acordo com a escala de
MRC naqueles que se
encontravam acordados
e atentos.
Alguns preditores
foram estabelecidos
propondo maior
facilidade para a
avaliação como:Níveis
de lactato, tratamento
com aminoglicosídeo e
idade, fora utilizados
também os escores
APACHE IV e SOFA.
Outros dados como o
numero de dias na VM
também foram
considerados.
De um total de 212
pacientes incluídos, 103
desenvolveram FAUTI.
E a proposta de novos
preditores que são
facilmente disponíveis
no atendimento teve um
resultado positivo frente
a pesquisa, porem
necessita de validação
externa.
CHLAN et al, 2015. Neste estudo foi
mensurada a força
muscular periférica de
pacientes sob VM, e as
foram realizadas
correlações que
influenciam na FAUTI.
Foi desenvolvido um
protocolo padronizado
para o uso da
dinamômetria que era
mensurada diariamente
nos 120 pacientes
participantes do estudo,
três mensurações de
força para cada mão,
após os relatos de
FAUTI foram
analisados,
correlacionando com a
Algumas variáveis
apresentaram
diminuição da força ao
longo do tempo (sexo
feminino, idade e dias
de VM) explicando
assim a variação na
força de preensão.
Dentre estes, os
pacientes que
receberam VM
prolongada tiveram
decréscimos acentuados
21
força de preensão. na força.
PARRY et al, 2015. Estudo prospectivo com
o intuito de determinar
a confiabilidade e a
concordância do teste
de força muscular
manual, por meio de
técnicas de isometria e
pela soma do MRC.
A pesquisa resumiu-se
em duas partes, onde a
dinamômetria e as
técnicas de isometria
utilizando a escala de 4
pontos foram aplicadas.
A técnica isométrica e a
dinamometria são de
fácil execução e
sensíveis para o
diagnóstico de FAUTI,
sendo complementares
frente a avaliação,
WIESKE et al, 2015. Em um estudo de coorte
observacional
prospectivo unicêntrico.
Foi investigado as
diferenças na
mortalidade pós-UTI e
funcionamento físico
entre pacientes com e
sem fraqueza adquirida
na UTI em 6 meses
após a alta da UTI.
Paciente em UTI, sob
VM acima de 48 horas,
a FAUTI foi
diagnosticada através
da escala de MRC. Os
pacientes foram
observados por até 6
meses após a alta da
UTI, nos sobreviventes
foi observado o
domínio sob seu
funcionamento físico.
156 pacientes foram
incluídos dentre estes,
80 tinham FAUTI, 23
vieram a óbito (20 deles
com FAUTI). Durante o
período de pós-alta
outros 25 pacientes
morreram (17 com
FAUTI), dos 96
sobreviventes (39 com
FAUTI) notou-se o
declínio funcional no
período de avalição
posterior. Por esta razão
concluiu-se que a
FAUTI está associada
ao maior número de
mortalidades “pós-UTI”
e a menor
funcionalidade nos
sobreviventes.
JUNG et al, 2016. O foco deste estudo foi
à avaliação da função
do diafragma em uma
abordagem multimodal
em pacientes
acometidos pela
FAUTI.
A inclusão dos
pacientes deu-se por
meio do diagnostico de
FAUTI (através do
MRC <48) e que
estivessem em VM por
no mínimo 48 horas e
que estivessem em
Teste de Respiração
Espontânea (TER); a
185 pacientes estavam
em VM >48 horas, 40
deles com MRC <48, a
disfunção diafragmática
+ FAUTI foi observada
em 32 casos. Conclui-se
a disfunção
diafragmática tem
correlação com o
diagnóstico de FAUTI,
22
função diafragmática
foi testada através da
estimulação do nervo
frênico alterando a
pressão no tubo
endotraqueal, pela
pressão inspiratória
máxima e
ultrassonografias.
mas que esta correlação
nem sempre é utilizada.
Neste estudo metade
dos pacientes falharam
no processo de
desmame e faleceram
durante a permanência
na UTI.
CUBITT et al, 2016. Desenvolvido em um
grupo de pacientes
queimados, este estudo
mostra o desafio na
recuperação de
pacientes deste grupo, e
como a FAUTI afeta as
perspectivas do
tratamento.
Foi realizada uma
investigação
retrospectiva dos
pacientes no centro de
queimados entre 2008 e
2012, buscando o perfil
dos mesmos.
Identificou-se que 22
pacientes no período
delimitado sofreram
com a FAUTI, sendo de
perfil mais jovem e com
queimaduras mais
significantes do que
aqueles que não
estavam acometidos
pela debilidade
muscular na mesma
unidade.
DETTLING-
LHNENFELDT et al,
2017.
Estudo prospectivo
unicêntrico em
pacientes ventilados por
mais de 48 horas e que
sobreviveram à alta da
UTI, comparando o
estado funcional
relatado pelo paciente
em relação ao
funcionamento físico,
psicológico e social,
com ou sem FAUTI.
A avaliação do estado
funcional dos
pacientes foi
realizada aos 3, 6 e
12 meses após a alta
da UTI utilizando o
Sickness Impact
Profile 68 (SIP68), já
os aspectos
psicológicos e sociais
foram comparados
entre os grupos.
No ponto de vista
psicológico não
houveram muitas
restrições relatadas,
quando contrário ao dos
aspectos sociais que
sofreram severas
mudanças, quanto a
funcionalidade notou-se
maiores complicações
relacionadas à FAUTI
até o 3 mês após a alta
da UTI, quadro este que
foi reduzido nas
seguintes avaliações. O
que sugere-se que as
intervenções
interdisciplinares de
reabilitação para
23
sobreviventes após a
alta da UTI sejam
continuadas.
WITTEVEEN et al,
2017.
Estudo de coorte
observacional
prospectivo observou-
se que os pacientes que
desenvolveram FAUTI,
têm um padrão de
marcadores
inflamatórios
sistêmicos diferentes
em comparação com os
criticamente enfermos
que não desenvolvem
FAUTI.
Pacientes em estado
crítico com VM >48
horas sem complicações
neurológicas, a FAUTI
foi diagnosticada
através da escala de
MRC, marcadores
inflamatórios
sistêmicos foram
analisados em amostras
de plasma nos dias 0, 2
e 4 após a admissão.
Dos 204 pacientes
incluídos 99
desenvolveram
FAUTI, A
inflamação sistêmica
é aumentada em
pacientes que
desenvolvem
fraqueza adquirida na
UTI em comparação
com pacientes que
não desenvolvem
fraqueza adquirida na
UTI nos primeiros 4
dias após a admissão
na UTI. Esse achado
é consistente quando
ajustado para fatores
de confusão, como a
gravidade da doença.
FAUTI: Fraqueza Muscular Adquirida na UTI; MRC: Medical Research Council; TER: Teste de Respiração Espontânea; UTI: Unidade de Terapia Intensiva; VFC: Variabilidade da frequência cardíaca; VM: Ventilação Mecânica.
De acordo com Wieske e colaboradores, (2015) a fraqueza adquirida na UTI
possui relevantes transtornos à funcionalidade do paciente não somente na permanência
intra-hospitalar, mas, repercute nas atividades do individuo também nó pós-alta, desta
forma em um novo estudo de coorte observacional e prospectivo, foi averiguada a
diferença entre pacientes com e sem FAUTI por um período de 6 meses após a saída do
hospital, nesta pesquisa foram incluídos pacientes que passaram por mais de 48 horas de
VM e o diagnóstico de debilidade muscular através da MRC, 156 pacientes foram
abrangidos por estes critérios, dentre eles 80 tiveram FAUTI, 23 foram à óbito (20 deles
com FAUTI), no período de observação outros 25 pacientes faleceram, encerrando o
24
numero de 96 pacientes acompanhados até o final estipulado pela pesquisa, 39
apresentaram notável declínio funcional devido ao diagnostico de fraqueza muscular.
Na mesma linha de pesquisa Dettling-Lhnenfeldt e seus colaboradores, (2017)
desenvolveram um trabalho avaliando os mesmos critérios citados acima, porem a
avaliação dos pacientes era realizada no 3º, 6º e 12º mês após a alta, baseando-se na
Sckiness Impact Profile 68 (SIP68) esta pesquisa também analisou os aspectos sociais e
psicológicos dos indivíduos. Concluiu-se que as complicações referentes à FAUTI
estiveram mais presentes até o 3 mês após à alta e que, os aspectos psicossociais foram
severamente afetados pela perda de funcionalidade, sugerindo assim, uma intervenção
precoce interdisciplinar no ambiente de cuidados intensivos e hospitalar.
Alguns perfis de doentes críticos podem ter sua evolução clínica retardada de
forma mais radical devido ao diagnóstico clínico principal, como é o caso dos pacientes
queimados descritos no trabalho de Cubitt e seus colaboradores, (2016) que relatou o
desafio na recuperação destes pacientes frente à debilidade muscular, aqueles que não
possuem prognóstico clínico favorável estão mais propensos a FAUTI, afetando sua
reabilitação, em seu estudo, ele relata que pacientes jovens e com queimaduras
significativamente maiores foram mais afetados no período de 2008 a 2012 no qual
delimitou seu trabalho.
Nordon e colaboradores, (2011) ressalta ainda que o atendimento
fisioterapêutico diário pode auxiliar de forma positiva de reversão de casos de
debilidade muscular, onde o paciente que é beneficiado por tal atendimento chega a
apresentar melhora funcional não somente no ambiente hospitalar, mas em suas
atividades no pós-alta, sendo a fisioterapia viável e segura. Em sua pesquisa concluíram
que dos 19 pacientes que receberam o atendimento de acordo com o protocolo proposto,
17 deles sobreviveram e receberam alta hospitalar, e que não houve relatos de eventos
adversos atrelados à fisioterapia.
25
4. CONCLUSÃO
Dentre todas as pesquisas citadas foi possível observar as inúmeras
complicações que são impostas ao paciente diante de um quadro estabelecido de
fraqueza muscular na unidade de terapia intensiva. Estas repercutem durante toda a
permanência no ambiente hospitalar e também no após alta. A perda de funcionalidade
do paciente internado na UTI gera distúrbios não apenas musculares, podendo ser
observado ainda danos psicológicos e sociais decorrentes do declínio funcional.
Por esta razão e por ser um tema de grande relevância na prática clinica, a
FAUTI ainda não possui descrições abundantes quanto as implicação frente ao paciente,
muitos estudos propõem novas formas de diagnosticar e aperfeiçoar técnicas e escalas já
existentes.
Os trabalhos voltados à grupos específicos também são escassos, como pacientes
queimados, oncológicos, pediátricos dentre outros, sendo ainda muito difícil a
correlação entre as pesquisa.
Todavia, todos os trabalhos corroboram para o mesmo fato, é evidente a
dificuldade na reabilitação, na alta e na vida social do individuo que tem a permanência
hospitalar prolongada seja pelo tempo de ventilação mecânica ou pelo quadro clínico,
sendo estes mais suscetíveis à fraqueza muscular.
26
5. REFERÊNCIAS
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