Reposição Volêmica em Terapia Intensiva

Yuri Moreira Assis

Especialista em Medicina Intensiva AMIB

Pois a vida da carne está no sangue, e eu o dei a vocês para fazerem propiciação por vocês mesmos no altar; é o sangue que faz propiciação pela vida.

Levítico, 17:11

História

Mesopotâmia: fígado como centro do corpo

China antiga: compêndio médico Nei Ching – “Todo o sangue está sob o controle do coração”

Imenhopt, médico do antigo Egito – “metu”, canais por onde sangue, ar e fluidos seriam conduzidos juntos até a eliminação pelo ânus

Aristóteles: sangue feito no coração e enviado aos órgãos

Galeno: sangue feito no fígado e movimentado em todas as direções até ser consumido

Willian Harvey: “De Motu Cordis” 1628, circulação do sangue como a entendemos

História

Sangrias – melhora do mal estar pré-menstrual após o sangramento – egípcios e árabes já utilizavam sanguessugas

Uso medicinal do sangue – comum em todas as culturas antigas exceto entre os hebreus – “evitar a tentação de beber sangue”

Homero na Odisseia descreve Odisseu revivendo após beber sangue no reino da morte

Ovídio descreve na clássica história dos Argonautas como Medeia revive o pai do esposo injetando uma poção nas veias de seu pescoço

História

Século XVI – primeiras tentativas de terapia intravenosa e transfusões, após a descrição da circulação por Harvey

Século XVIII – resultados muito negativos levam ao abandono dessas terapias – Grande desenvolvimento das técnicas de sangria

Final do século XVIII – Pierre Alexander Louis – revisão de literatura prova os riscos das sangrias

Inicio do século XIX – epidemia de cólera, mortalidade de um terço dos acometidos

1832 – Latta – primeira infusão de solução fisiológica, embora com óbito após 30 minutos

História1833 – Latta transfunde 25 pacientes moribundos, com sobrevida de um terço deles

Estágio Azul

da cólera

espasmódic

a

E atualmente...

O século XX viu a terapia com fluidos intravenosos tornar-se um dos pilares da medicina

• Em 1990 85% dos pacientes americanos hospitalizados receberam alguma forma de terapia IV

• Atualmente há disponíveis mais de 40 tipos de preparações para infusão intravenosa

• Mais de 23 milhões de unidades de derivados de sangue são infundidos por ano nos EUA

• Diversas novos modelos de produtos substitutos para as funções do sangue em teste: carreadores de oxigênio, sangue enzimaticamente modificado para tipo O, etc.

E atualmente...

No entanto:

• 40% dos pacientes internos em UTIs recebem fluidos intravenosos

• Poucas evidências de alta qualidade que sustentam essa intervenção

• Tipo de solução utilizada ainda é controverso e varia amplamente

• Fatores que influenciam a prescrição mal compreendidos e geram confusão

• Principais indicações de expansão volêmica: piora da perfusão (44.6%) e correção de sinais vitais anormais (34,8%)

• As características dos pacientes foram a maior influência no tipo de solução infundida, enquanto medidas da gravidade (APACHE II por exemplo) não influenciaram

Por que?(Por que fazer reposição volêmica?)

Por que

Objetivos da reposição volêmica:

• Otimizar o transporte de oxigênio

• Melhorar o débito cardíaco – pré-carga

• Melhorar a perfusão periférica

• Repletar volumes intersticiais e intracelulares

Groenveld, in Dellinger, Critical Care Medicine, 2014

Por que

Por que

Por que

Por que

Quando?(Quando infundir volume?)

Quando

Quando

Quando

O momento da administração de fluidos é tão importante (se não mais importante) que a quantidade dada

Terapia dirigida por metas planejada para otimizar tanto o volume de ejeção quanto pré-carga está bem estabelecida no grupo de pacientes de alto risco e deve ser considerara em todos os pacientes críticos

Novas modalidades de acesso aos índices hemodinâmicos oferecem opções não invasivas para guiar a fluidoterapia e compreender a resposta hemodinâmica a administração de volume

Bartels, 2013

Quando

O mais cedo possível é a melhor resposta!!!• Controla a intensidade da SIRS

• Reduz o risco de progressão para SDMOS

• Reduz a progressão de IRnA pré-renal

• Melhora sobrevida

Quanto?(Quanto volume infundir?)

Quanto

Classicamente utilizamos valores aleatórios

• 30 ml/kg – para sépticos

• 20 ml/kg para cada kg abaixo de 10, 20 ml/kg para cada kg entre 10 e 20, 5 ml/kg para cada kg acima de 20 – abordagem comum em crianças

• 2000 ml de Solução glicosada/dia – comum em pacientes cirúrgicos em pós operatório

De onde vem estes números?

Quanto

Necessidades diárias de água, eletrólitos e glicose com base no dispêndio calórico (na criança):

• Até 10 kg – 100 kcal/kg/dia

• 10 a 20 kg – 1000 kcal + 50 kcal/kg/dia (para cada kg acima de 10)

• Acima de 20 kg – 1500 kcal + 20 kcal/kg/dia (para cada kg acima de 20)

As necessidades diárias de água são 100 ml para cada 100 kcal

Prata Barbosa, J Pediatr (Rio J) 1999;75(Supl.2):s223-s33

No P.O.I. 20 a 30 ml/kg nas primeiras 24 horas – Solução fisiológica ou glicosada com acréscimo de eletrólitos. Observar diurese, pressão arterial, frequência cardíaca, perdas por sondas e drenos – reposição das perdas

WHO - Surgical Care at the Hopital, 2003

Quanto

As evidências atuais apontam para individualização da terapia, baseada em metas hemodinâmicas

Os grupos de pacientes mais graves parecem se beneficiar mais desta abordagem com melhora da mortalidade

Todos os grupos mostraram benefícios quanto a tempo de internação, redução de complicações gastrointestinais e redução de insuficiência renal aguda

Escolher uma estratégia e montar protocolos parece ser fundamental

Corcoran 2012

QuantoA estratégia baseada em metas, ao contrário da restritiva, não reduz o volume ofertado de forma geral, mas sim modula para as necessidades dos pacientes

Pearse 2005

Quanto

A estratégia restritiva parece trazer maior risco

Vermeulen 2009

A utilização de métodos para avaliar o débito cardíaco e a DO2, e o uso de protocolos associados a estes para expansão volêmica, são associados com melhores desfechos

Pearse 2005

Mayer 2010

Corcoran 2012

Rhodes 2013

Quanto

Sugestão:

• Elaborar protocolos baseados em metas simples

• Monitorizar variáveis fisiológicas

• Expandir enquanto o paciente estiver na fase respondedora da curva de Frank-Starling

• Evitar excesso de volume

• Utilizar soluções adequadas

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Qual?(Qual solução utilizar?)

Qual

Cristalóides

Colóides

Hemotransfusões

Qual

Bartels, 2013

Qual

Bartels, 2013

COLÓIDES

Qual

Cristalóides X colóides:

• Mortalidade – poucas evidências de aumento de mortalidade com colóides

• Insuficiência renal aguda – fortes evidências contra os colóides

• Vantagens hemodinâmicas – evidências atuais não identificaram vantagens significativas com colóides

• Risco de sangramento – diversos trabalhos apontam maior risco de sangramento com colóides

• Custos – colóides são muito mais caros

Qual

Qual

Qual

Qual

Revisão sistemática com 78 estudos randomizados controlados, incluindo comparações entre albumina ou fração proteica do plasma (24), hidroxetilamido (25), gelatina (11), dextrans (9) e dextrans em solução cristalóide hipertônica (9) versus salina, com um total de 22.392 pacientes

CONCLUSÃO DOS AUTORES: “There is no evidence from randomised controlled trials that resuscitation with colloids reduces the risk of death, compared to resuscitation with crystalloids, in patients with trauma, burns or following surgery. Furthermore, the use of hydroxyethyl starch might increase mortality. As colloids are not associated with an improvement in survival and are considerably more expensive than crystalloids, it is hard to see how their continued use in clinical practice can be justified.”

Qual

Hemotransfusões

• Estratégia restritiva de transfusões de concentrado de hemácias – Hb = 7.0 g/dl

• Adotar este limiar mesmo para pacientes sob VMI, trauma, doença cardíaca compensada. No coronariopata adotar 8,0 g/dl como limiar, objetivando Hb = 10 g/dl

• No paciente séptico, em SDRA ou neurocrítico, não há evidências que justifiquem o uso de estratégia liberal de transfusões, e há associação com aumento de mortalidade com maior número de transfusões

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Quando parar?(Parar?)

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Curvas de Frank–Starling X Marik-Phillips.

Água pulmonary extra-vascular (EVLW)

Quando parar

A hipervolemia induzida pelo excessivo aporte de fluidos

parece aumentar o risco de insuficiência renal, piorar

mortalidade per si e estar associada com maiores taxas de

infecção, tempo de ventilação e tempo de permanência na UTI

Quando parar

Todos os protocolos atuais são restritos a 24 horas

Fazer volume na fase respondedora da curva de Frank-Starling

Não utilizar “hidratação venosa” ou “soro de manutenção” em paciente crítico

Efeitos deletérios da hiperidratação:

• Sobrecarga cardíaca

• Clivagem e stress de cisalhamento sobre os capilares

• Lesão endotelial (via BNP e quebra do glicocálix endotelial

• Aumento da água extravascular pulmonar e edema tecidual

Como medir?(Como avaliar eficácia e monitorizar efeitos?)

Como medir

“Apenas pacientes que se beneficiarem de um aumento do débito cardíaco proporcionado por aumento de pré-carga devem receber desafio hídrico.”

Marik, 2014

Como medir

Mensurar é fundamental!

Como medirMétodos clássicos de mensuração:

• PVC – a PVC foi inequivocamente demonstrada como incapaz de predizer fluido-responsividade

• CAP / POAP – o CAP com medidas de POAP foi largamente estudado, e além de não predizer fluido responsividade não alterou mortalidade em nenhum estudo

Como medir

Análise do contorno de pulso

• Diversos métodos - PiCCO-Plus (Pulsion Medical Sistems, Munich, Germany)®, LiDCO (LiDCO Ltd, London, UK)®, FloTrack-Vigileo (Edwards LifeSciences, Irvine, Califórnia, USA)® - todos utilizam o principio da diluição transpulmonar de um contraste

• Minimamente invasivos

• Validados para grupos de pacientes diferentes

• Maioria dos trabalhos com pacientes sedados, sob VMI, grandes volumes, curarizados – exclui grande parte dos pacientes em terapia intensiva

• Adoção demanda conhecimento das limitações e montagem de protocolos bem definidos

Nácul, De Assunção

Como medirEcocardiografia e Doppler transesofágico (DTE):

• Grande popularização

• Pode ser feito a beira-leito e em tempo real (DTE)

• Dados valiosos da função cardíaca e fluido responsividade

• O DTE é mais fidedigno, embora mais desconfortável

• Não idealizado para paciente sedado, em VMI, o que limita o uso em pacientes cirúrgicos

• Pode ser impossível o uso com grandes curativos, drenos, peritoniostomias, etc.

• No futuro novos sistemas podem ser um grande avanço na monitorização

• O desenvolvimento das habilidades pelo intensivista é uma oportunidade interessante

Nácul

Como medir

Como medirVariação da pressão de pulso (ΔPP)

• Muito utilizado atualmente para predizer resposta a volume

• Baseado na repercussão das pressões intratorácicas sobre o VE

• Validado apenas para pacientes sedados, curarizados e sob VMI com grandes volumes

• Parece mais adaptado para o intra-operatório

• Variação > 13% prediz fluido-responsividade

• Pelo menos um grande estudo (Canesson 2011) demonstrou que o método não foi útil em pelo menos 25% dos pacientes em S.O. e um estudo multicêntrico (Mahjoub, 2014) demonstrou que apenas 2% dos pacientes em UTI tem critérios de validade para o uso

De Assunção

Como medir

Como medir

Como medirElevação passiva dos MMII (Passive Leg Raising – PLR)

• Pacientes críticos geralmente não preenchem critérios para métodos dinâmicos

• A PLR foi sugerida para suprir estas limitações

• Deve ser associada a uma modalidade de medida do DC bastante sensível

Desafio Hídrico

• Quando a PLR é contraindicada (problemas técnicos, condições clínicas como lesão cerebral com HIC)

• Bolo de fluidos associado à mensuração de DC (elevação entre 10 e 20% sugerem um paciente respondedor

• Usar PVC como gatilho de segurança para sobrecarga do VD

Como medir

Um paciente respondedor

não necessariamente

precisa de volume

Como medir

Como medirVariáveis perfusionais

• Lactato arterial (LAC) e Saturação venosa central (SVcO2) ou mista (SVO2) de oxigênio

• A SVO2 reflete o consumo global de oxigênio e a SVcO2 da metade superior do corpo e do encéfalo

• Há uma correlação bem documentada entre elas, com uma variação em torno de 5% (Nácul)

• Queda da SVcO2 => aumento do VO2 e da TEO2

• Elevação ligada a incapacidade de utilizar o O2 => hipóxia citopática

• É mais bem relacionada com problemas metabólicos que sinais vitais (Nácul)

Como medir

Variáveis perfusionais

• LAC = produto do metabolismo anaeróbio que reflete um estado global de má perfusão

• O clareamento do LAC nas primeiras horas está bem correlacionado com melhora de prognóstico

• Pacientes liberados da UTI com lactato elevado, embora com todos os outros parâmetros normais, tem maiores chances de complicação e óbito (De Assunção)

• Outras causas de hiperlactatemia devem ser excluídas => altas doses de noradrenalina, disfunção hepática grave

Como medir

Como medir

Características para o método de monitorização ideal

• Aplicabilidade universal

• Alta acurácia e reprodutibilidade

• Utilização tecnicamente simples

• Necessidade reduzida de treinamento

• Aplicação continua ou intermitente automática

• Associação a um protocolo definido de ação

• Baixo custo e disponibilidade global

Como medir

As evidências demonstram que uma estratégia baseada em metas monitorizadas e um protocolo bem definido melhora desfechos, principalmente nos pacientes mais graves

Grande parte dos serviços não adota nenhum método de monitorização

Apenas o CAP não demonstrou benefício

Adotar o método que o serviço possa disponibilizar e manter treinamento e proficiência

Assis, 2013

Pontos-chave(Key points)

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Usamos e continuaremos usando reposição volêmica intravenosa

A reposição volêmica é fundamental para melhorar o débito cardíaco e o transporte de O2 nos momentos iniciais do choque

O momento da expansão volêmica é tanto ou mais importante que a quantidade, e quanto mais cedo melhor

Não há evidências que sugiram melhora nos desfechos com o uso de colóides, e os efeitos negativos associados ao alto custo põem dúvida o uso destes produtos

Hemotransfusões devem ser realizadas com parcimônia na maioria dos pacientes

Evitar o uso de soluções de manutenção ou hidratação venosa

A infusão de grandes volumes deve ser restrita ao momento inicial

A hiper-hidratação traz efeitos deletérios graves e deve ser evitada

Monitorizar é fundamental e o uso de protocolos deve ser incorporado ao manejo geral dentro da UTI