reposição volêmica em terapia intensiva 2014

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Health & Medicine

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Reviso sobre utilizao de terapia com fluidos em medicina intensiva e reposio volmica

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  • 1. Reposio Volmica em Terapia Intensiva Yuri Moreira Assis Especialista em Medicina Intensiva AMIB

2. Pois a vida da carne est no sangue, e eu o dei a vocs para fazerem propiciao por vocs mesmos no altar; o sangue que faz propiciao pela vida. Levtico, 17:11 3. Histria Mesopotmia: fgado como centro do corpo China antiga: compndio mdico Nei Ching Todo o sangue est sob o controle do corao Imenhopt, mdico do antigo Egito metu, canais por onde sangue, ar e fluidos seriam conduzidos juntos at a eliminao pelo nus Aristteles: sangue feito no corao e enviado aos rgos Galeno: sangue feito no fgado e movimentado em todas as direes at ser consumido Willian Harvey: De Motu Cordis 1628, circulao do sangue como a entendemos 4. Histria Sangrias melhora do mal estar pr-menstrual aps o sangramento egpcios e rabes j utilizavam sanguessugas Uso medicinal do sangue comum em todas as culturas antigas exceto entre os hebreus evitar a tentao de beber sangue Homero na Odisseia descreve Odisseu revivendo aps beber sangue no reino da morte Ovdio descreve na clssica histria dos Argonautas como Medeia revive o pai do esposo injetando uma poo nas veias de seu pescoo 5. Histria Sculo XVI primeiras tentativas de terapia intravenosa e transfuses, aps a descrio da circulao por Harvey Sculo XVIII resultados muito negativos levam ao abandono dessas terapias Grande desenvolvimento das tcnicas de sangria Final do sculo XVIII Pierre Alexander Louis reviso de literatura prova os riscos das sangrias Inicio do sculo XIX epidemia de clera, mortalidade de um tero dos acometidos 1832 Latta primeira infuso de soluo fisiolgica, embora com bito aps 30 minutos 6. Histria 1833 Latta transfunde 25 pacientes moribundos, com sobrevida de um tero deles Estgio Azul da clera espasmdic a 7. E atualmente... O sculo XX viu a terapia com fluidos intravenosos tornar- se um dos pilares da medicina Em 1990 85% dos pacientes americanos hospitalizados receberam alguma forma de terapia IV Atualmente h disponveis mais de 40 tipos de preparaes para infuso intravenosa Mais de 23 milhes de unidades de derivados de sangue so infundidos por ano nos EUA Diversas novos modelos de produtos substitutos para as funes do sangue em teste: carreadores de oxignio, sangue enzimaticamente modificado para tipo O, etc. 8. E atualmente... No entanto: 40% dos pacientes internos em UTIs recebem fluidos intravenosos Poucas evidncias de alta qualidade que sustentam essa interveno Tipo de soluo utilizada ainda controverso e varia amplamente Fatores que influenciam a prescrio mal compreendidos e geram confuso 9. Principais indicaes de expanso volmica: piora da perfuso (44.6%) e correo de sinais vitais anormais (34,8%) As caractersticas dos pacientes foram a maior influncia no tipo de soluo infundida, enquanto medidas da gravidade (APACHE II por exemplo) no influenciaram 10. Por que? (Por que fazer reposio volmica?) 11. Por que Objetivos da reposio volmica: Otimizar o transporte de oxignio Melhorar o dbito cardaco pr-carga Melhorar a perfuso perifrica Repletar volumes intersticiais e intracelulares Groenveld, in Dellinger, Critical Care Medicine, 2014 12. Por que 13. Por que 14. Por que 15. Por que 16. Quando? (Quando infundir volume?) 17. Quando 18. Quando 19. Quando O momento da administrao de fluidos to importante (se no mais importante) que a quantidade dada Terapia dirigida por metas planejada para otimizar tanto o volume de ejeo quanto pr-carga est bem estabelecida no grupo de pacientes de alto risco e deve ser considerara em todos os pacientes crticos Novas modalidades de acesso aos ndices hemodinmicos oferecem opes no invasivas para guiar a fluidoterapia e compreender a resposta hemodinmica a administrao de volume Bartels, 2013 20. Quando O mais cedo possvel a melhor resposta!!! Controla a intensidade da SIRS Reduz o risco de progresso para SDMOS Reduz a progresso de IRnA pr-renal Melhora sobrevida 21. Quanto? (Quanto volume infundir?) 22. Quanto Classicamente utilizamos valores aleatrios 30 ml/kg para spticos 20 ml/kg para cada kg abaixo de 10, 20 ml/kg para cada kg entre 10 e 20, 5 ml/kg para cada kg acima de 20 abordagem comum em crianas 2000 ml de Soluo glicosada/dia comum em pacientes cirrgicos em ps operatrio De onde vem estes nmeros? 23. Quanto Necessidades dirias de gua, eletrlitos e glicose com base no dispndio calrico (na criana): At 10 kg 100 kcal/kg/dia 10 a 20 kg 1000 kcal + 50 kcal/kg/dia (para cada kg acima de 10) Acima de 20 kg 1500 kcal + 20 kcal/kg/dia (para cada kg acima de 20) As necessidades dirias de gua so 100 ml para cada 100 kcal Prata Barbosa, J Pediatr (Rio J) 1999;75(Supl.2):s223-s33 No P.O.I. 20 a 30 ml/kg nas primeiras 24 horas Soluo fisiolgica ou glicosada com acrscimo de eletrlitos. Observar diurese, presso arterial, frequncia cardaca, perdas por sondas e drenos reposio das perdas WHO - Surgical Care at the Hopital, 2003 24. Quanto As evidncias atuais apontam para individualizao da terapia, baseada em metas hemodinmicas Os grupos de pacientes mais graves parecem se beneficiar mais desta abordagem com melhora da mortalidade Todos os grupos mostraram benefcios quanto a tempo de internao, reduo de complicaes gastrointestinais e reduo de insuficincia renal aguda Escolher uma estratgia e montar protocolos parece ser fundamental Corcoran 2012 25. Quanto A estratgia baseada em metas, ao contrrio da restritiva, no reduz o volume ofertado de forma geral, mas sim modula para as necessidades dos pacientes Pearse 2005 26. Quanto A estratgia restritiva parece trazer maior risco Vermeulen 2009 A utilizao de mtodos para avaliar o dbito cardaco e a DO2, e o uso de protocolos associados a estes para expanso volmica, so associados com melhores desfechos Pearse 2005 Mayer 2010 Corcoran 2012 Rhodes 2013 27. Quanto Sugesto: Elaborar protocolos baseados em metas simples Monitorizar variveis fisiolgicas Expandir enquanto o paciente estiver na fase respondedora da curva de Frank-Starling Evitar excesso de volume Utilizar solues adequadas 28. FLUXOGRAMAUTILIZADO NOHTLF 29. Qual? (Qual soluo utilizar?) 30. Qual Cristalides Colides Hemotransfuses 31. Qual Bartels, 2013 32. Qual Bartels, 2013 COLIDES 33. Qual Cristalides X colides: Mortalidade poucas evidncias de aumento de mortalidade com colides Insuficincia renal aguda fortes evidncias contra os colides Vantagens hemodinmicas evidncias atuais no identificaram vantagens significativas com colides Risco de sangramento diversos trabalhos apontam maior risco de sangramento com colides Custos colides so muito mais caros 34. Qual 35. Qual 36. Qual 37. Qual Reviso sistemtica com 78 estudos randomizados controlados, incluindo comparaes entre albumina ou frao proteica do plasma (24), hidroxetilamido (25), gelatina (11), dextrans (9) e dextrans em soluo cristalide hipertnica (9) versus salina, com um total de 22.392 pacientes CONCLUSO DOS AUTORES: There is no evidence from randomised controlled trials that resuscitation with colloids reduces the risk of death, compared to resuscitation with crystalloids, in patients with trauma, burns or following surgery. Furthermore, the use of hydroxyethyl starch might increase mortality. As colloids are not associated with an improvement in survival and are considerably more expensive than crystalloids, it is hard to see how their continued use in clinical practice can be justified. 38. Qual Hemotransfuses Estratgia restritiva de transfuses de concentrado de hemcias Hb = 7.0 g/dl Adotar este limiar mesmo para pacientes sob VMI, trauma, doena cardaca compensada. No coronariopata adotar 8,0 g/dl como limiar, objetivando Hb = 10 g/dl No paciente sptico, em SDRA ou neurocrtico, no h evidncias que justifiquem o uso de estratgia liberal de transfuses, e h associao com aumento de mortalidade com maior nmero de transfuses 39. CritCareMed2009Vol.37,No.12 40. Quando parar? (Parar?) 41. Quando parar GattinoniandCarlessoCriticalCare2013,17 (Suppl1):S4 42. Quandoparar P.E.Marik,J.LemsonDisclosures.BrJ Anaesth.2014;112(4):617-620 Curvas de FrankStarling X Marik- Phillips. gua pulmonary extra-vascular (EVLW) 43. Quando parar A hipervolemia induzida pelo excessivo aporte de fluidos parece aumentar o risco de insuficincia renal, piorar mortalidade per si e estar associada com maiores taxas de infeco, tempo de ventilao e tempo de permanncia na UTI 44. Quando parar Todos os protocolos atuais so restritos a 24 horas Fazer volume na fase respondedora da curva de Frank- Starling No utilizar hidratao venosa ou soro de manuteno em paciente crtico Efeitos deletrios da hiperidratao: Sobrecarga cardaca Clivagem e stress de cisalhamento sobre os capilares Leso endotelial (via BNP e quebra do glicoclix endotelial Aumento da gua extravascular pulmonar e edema tecidual 45. Como medir? (Como avaliar eficcia e monitorizar efeitos?) 46. Como medir Apenas pacientes que se beneficiarem de um aumento do dbito cardaco proporcionado por aumento de pr-carga devem receber desafio hdrico. Marik, 2014 47. Como medir Mensurar fundamental! 48. Como medir Mtodos clssicos de mensurao: PVC a PVC foi inequivocamente demonstrada como incapaz de predizer fluido-responsividade CAP / POAP o CAP com medidas de POAP foi largamente estudado, e alm de no predizer fluido responsividade no alterou mortalidade em nenhum estudo 49. Como medir Anlise do contorno de pulso Diversos mtodos - PiCCO-Plus (Pulsion Medical Sistems, Munich, Germany), LiDCO (LiDCO Ltd, London, UK), FloTrack-Vigileo (Edwards LifeSciences, Irvine, Califrnia, USA) - todos utilizam o principio da diluio transpulmonar de um contraste Minimamente invasivos Validados para grupos de pacientes diferentes Maioria dos trabalhos com pacientes sedados, sob VMI, grandes volumes, curarizados exclui grande parte do

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