ccih na terapia intensiva

7/29/2019 CCIH Na Terapia Intensiva

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Controle de InfecçõesControle de Infecções

Hospitalares na TerapiaHospitalares na TerapiaIntensivaIntensiva

Dra Dominique Thielmann

Infectologista

Diagnósticos da América - RJ

Infecto Conssultoria em CCIH - Hospital Pró Cardíaco – RJ Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião - RJ



Portaria n° 2616 - 12 de maio de 1998 – Ministério da SaúdePortaria n° 2616 - 12 de maio de 1998 – Ministério da Saúde

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CCIHComissão de Controle de Infecção Hospitalar CCIH

Estrutura da CCIH

Membros consultores - equipe multidisciplinar representada pelos serviços

médico, enfermagem, farmácia, laboratório de microbiologia, administração.

Membros executores - representam o SCIH e são responsáveis pela vigilância,

elaboração e execução das ações de controle de infecção.



OO queque éé InfecçãoInfecção Hospitalar Hospitalar (IH)(IH) ??

Infecção adquirida dentro do ambiente hospitalar (>48h deinternação hospitalar), podendo manifestar-se durante a

internação do paciente ou após a sua alta hospitalar.



Infecções hospitalares:Controlar é possível?

Controle do Uso racional de

am en e

Vigilância dos

processos

Vigilância ativa

das IH



Controle doambiente

Uso racional deantimicrobianos


Vigilância dos

processos

Vigilância ativa

das IH



ControleControle dodo ambienteambiente -- MedidasMedidas BásicasBásicas::

HigienizaçãoHigienização dada mãosmãos

Retirar adereços durante o horário de trabalho

Lavagem básica ou simples das mãos - antes e após:

prestar cuidados aos pacientes em geral atos fisiológicos pessoais

usar luvas de procedimentos

Tempo mínimo de 15 segundos.

ÁLCOOL GEL – DESINFECÇÃO DAS MÃOS



PrecauçõesPrecauções básicasbásicas ee específicasespecíficas

Precauções básicas (universais)

Indicadas sempre, independente do diagnóstico do paciente.

Controle do ambienteControle do ambiente

Precauções específicas

Indicadas de acordo com o modo de transmissão do agente

infeccioso: Contato (direto x indireto), Aérea, Gotículas



Limpeza e desinfecção de superfícies e equipamentos

Realizar os procedimentos com máxima atenção

Respeitar as técnicas assépticas

VigilânciaVigilância microbiológicamicrobiológica –– bactériasbactérias multirresistentesmultirresistentes (MR)(MR)

Controle do ambienteControle do ambiente

Acinetobacter:Mecanismos deResistência

NEJM 358;12 Mar 20,2008



The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections • CID 2008:46 (15 January)



Importância da terapia empírica inicial - Escolha do ATB

Kollef (1999)

Luna (1997)

Rello (1997)

Ruiz (2000)Escolha Inicial Inadequada

Escolha Incial adequada

0 20 40 60 80 100

Alvarez-Lerma (1996)

Dupont (2001)

Mortalidade (%)

Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med . 2000;162:119-125.Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med . 1997;156:196-200.

Luna CM, et al. Chest . 1997;111:676-685.

Kollef MH, et al. Chest . 1999;115:462-474.Dupont H, et al. Intensive Care Med . 2001;27:355-362.Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med . 1996;22:387-394.



ANTIBIÓTICOS

RE •Su eruso

DESENVOLVIMENTODA MEDICINA

RESISTÊNCIA BACTERIANARESISTÊNCIA BACTERIANA

SISTÊNCIA

•Hospedeirossuscetíveis

•Imunodepressão

•Uso inadequado

•Pressão seletiva

SHEA/IDSA Guidelines. CID 1997; 25



Fatores de Risco para Patógenos MR: Terapia antimicrobiana prévia (3 meses anteriores)

Tempo de hospitalização atual ≥ 5 dias

Internação em Unidade de Terapia Intensiva

a nc nc a e res s nc a an m cro ana em e erm na o se or o osp a

Programa de Diálise

Doença ou terapia imunossupressora

Asilos, homecare, “hospital dia”

Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005



Devemos considerar todos os mobiliários e aparelhos de um paciente colonizado por MDR, igualmente

colonizados!

Por isso, todo equipamento deve ser manuseado de forma a prevenir a transmissão do microrganismo parao profissional de saúde, para o ambiente e para os outros pacientes.

Os equipamentos não críticos (aparelho de pressão, termômetro, estetoscópio) devem ser restritos a este

paciente.



Compreensão do problemaCompreensão do problema

RESISTÊNCIARESISTÊNCIA

Pressão seletiva dePressão seletiva deantibióticosantibióticos Medidas básicas deMedidas básicas decontrole de IHcontrole de IH

Centers for Disease Control and Prevention - National Center for Infectious DiseasesDivision of Healthcare Quality Promotion



Controle doambiente

Uso racional de

antimicrobianos


Vigilância dos

processos

Vigilância ativa

das IH



Pneumonia Associada àPneumonia Associada à

Ventilação Mecânica (VAP)Ventilação Mecânica (VAP)



VAP – Definições: VAP: pct em ventilação mecânica (VM) no momento

ou dentro de 48 horas antes do início do quadro.

Não há tempo mínimo de ventilação necessário para

ser considerada VAP.

respiração continuamente, via traqueostomia ou tubo

endotraqueal, inclusive o período de desmame.

Obs.: equipamentos de expansão pulmonar NÃO são

considerados ventiladores, exceto se acoplado via

traqueostomia ou tubo endotraqueal.



Introdução - VAP

Acomete 8 a 20% dos pacientes em terapia intensiva

Acomete até 27% dos pacientes em ventilação mecânica

Principais fatores de risco descritos: duração da VM, pneumopatia crônica, sepse, SARA,

doença neurológica, trauma, uso prévio de antimicrobianos, hemotransfusão

Mortalidade de pacientes com VAP: 20 a 50%. Patógenos MR: 70%

Fatores independentes associados a maior mortalidade na VAP: escore APACHE II alto,

necessidade de vasopressores e terapia antimicrobiana inicial inadequada.

Aumento de morbidade: tempo CTI, tempo VM, custo.

Diagnóstico tardio: pior prognóstico

Diagnóstico incorreto: tratamento desnecessário

•Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005•Incidence, risk factors, and outcome of ventilator-associated pneumonia. JCrit Care 2006•The attributable morbidity and mortality of ventilator associated pneumonia in the critically ill patient. Am J Respir Crit Care Med 1999

•Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002•The Seven Deadly Sins of Ventilator-Associated Pneumonia Chest 2008

Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals. ICHE 2008



Classificação da VAP:

Diretrizes sobre PAV da Sociedade Paulista de infectologia - 2006



Chegada de um microrganismo àtraquéia por aspiração de patógenos

orofaríngeos ou pela passagem desecreções contendo bactérias emtorno do balonete do tubo

FisiopatogeniaFisiopatogenia

en o raquea ;

Colonização local;

Invasão tecidual ocorre quando asdefesas mecânicas (epitélio ciliar e

muco) e celulares (PMN, macrófagos,linfócitos e citocinas) do hospedeirosão superadas = início da infecção.



Fonte dos patógenos

Equipamentos, ar, água, medicamentos,mãos do profissional de saúde

Colonização

Fatoreshospedeiro:

gravidade doença debase, cirurgias

Fatores tratamentoUso ATB, ventilação invasiva,

medicamentos

Vias aéreas

inferiores

Aspiração de secreçãoorofaringe ou redor do

TOT

Hematogênica Translocaçãobacteriana

Inoculação direta

colonizadores (orofaringe,estômago, seios da face) biofilme infectado

interior TOT

Pneumonia



Anamnese e exame físico

Radiografia de tórax

Gasometria arterial, hemograma e bioquímica

Coleta de hemoculturas (sensibilidade é baixa: 8 a 20% )

VAPVAP -- Recomendações diagnósticas:Recomendações diagnósticas:

Avaliação de abordagem de derrame pleural volumoso ou com suspeita deempiema

Coleta de amostra QUANTITATIVA de secreção do trato respiratório inferior

(aspirado traqueal ou BAL) antes do início do ATB. Só coletar amostra paracultura em caso de suspeita de infecção!!!

American Thoracic Society and Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56



Rx-tórax: Infiltrado pulmonar novo ou em progressão

+

2 dos 3 critérios:

ESTRATÉGIA CLÍNICA – IDSA e TSA (Johanson criteria)

Febre > 38ºC Leucocitose ou leucopenia

Secreção traqueobrônquica purulenta

American Thiracic Society and Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.

Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56



Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited:

comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies

Variável e combinação de variáveisSensibilidade

% (n)

Especificidade

% (n)

Valor Preditivo

Positivo % (n)

Valor Preditivo

Negativo % (n)

Radiografia de tórax 92 (12/13) 33 (4/12) 60 (12/20) 80 (4/5)

Leucocitose 77 (10/13) 58 (7/12) 67 (10/15) 70 (7/10)

Febre 46 (6/13) 42 (5/12) 46 (6/13) 42 (5/12)

Fabregas N, Ewig S, Torres A et al. Thorax 1999; 54(10):867-873

Secreção purulenta 69 (9/13) 42 (5/12) 56 (9/16) 56 (5/9)

Radiografia de tórax + 1 dos 3 critérios 85 (11/13) 33 (4/12) 58 (11/19) 67 (4/6)

RadiografiaRadiografia dede tóraxtórax ++ 22 dosdos 33 critérioscritérios 69 (9/13)69 (9/13) 75 (9/12)75 (9/12) 75 (9/12)75 (9/12) 69 (9/13)69 (9/13)

Radiografia de tórax + todos 3 critérios 23 (3/13) 92 (11/12) 75 (3/4) 52 (11/21)

Melhor critério clinico para orientar iníciode terapia empírica.



ParâmetroParâmetro Valor Valor PontosPontos

1- Temperatura ºC≥≥≥≥36,5 ≤≤≤≤ 38,4≥≥≥≥38,5 ≤≤≤≤ 38,9≥≥≥≥39 ou ≤≤≤≤ 36

01

2

2- Leucometria

≥≥≥≥4000 ≤≤≤≤ 11000

<4000 ou >11000

+ Formas jovens

012

Escore clínico de infecção pulmonarEscore clínico de infecção pulmonar – – CPIS modificadoCPIS modificado

3- Sec. traqueal purulenta

AusentePresente

Abundante/Nova e Purulenta

012

4- PAO2/FIO2 ( mmHg)240

<240 sem SARA02

5- Radiografia de tóraxSem infiltrado/progressão

Infiltrado não alveolar Infiltrado alveolar

012

Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511



CPIS >6CPIS ≤≤≤≤ 6

Escore clínico de infecção pulmonarEscore clínico de infecção pulmonar – – CPIS modificadoCPIS modificado

Comparado ao padrão ouro: Sensibilidade: 72-77% e Especificidade: 42-85%.

Comparado ao BAL: Sensibilidade: 30-89% e Especificidade: 17-80%

E reavaliar em 3 dias

CPIS >6

Tratar como pneumonia

reavaliar em 3 dias

CPIS ≤≤≤≤ 6

Considerar susper o ATB

(Não altera mortalidade)

Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511



Possíveis causas de febre, infiltrado pulmonar e taquipnéia:

SARA

TEP e infarto pulmonar;

Hemorragia pulmonar;

Does This Patient Have Ventilator-Associated Pneumonia?

Michael Klompas, MD

Pneumonite por drogas;

Atelectasia;

Metástase pulmonar;

Pneumonia relacionada a ventilação mecânica - VAP

Sobreposição de 2 condições: bacteremia por cateter em paciente com Neo pulmonar.

JAMA, April 11, 2007—Vol 297, No. 14



INFECÇÃO DAINFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEACORRENTE SANGUÍNEARELACIONADA A CATETER VASCULARRELACIONADA A CATETER VASCULAR(ICS(ICS--RC)RC)



Os cateteres vasculares são indispensáveis na prática da assistência em saúde!!!

Diversas finalidades: HV, medicamentos, hemoderivados, NPT, QT, hemodiálise,monitorização hemodinâmica, exames contrastados, etc.

Cateteres de curta x longa permanência.

A aderência microbiana e a colonização dos cateteres vasculares dependem da interação dealguns fatores.

ICS-RC:

Aumento da morbidade prolonga hospitalização em média 12 dias Aumento da mortalidade em até 35%, variável de acordo com a gravidade do doente

Aumento dos custos hospitalares até U$ 34 mil por episódio.



• COLONIZAÇÃO DO CATETER

• INFECÇÃO LOCAL RELACIONADA A CATETER

DEFINIÇÕES DAS INFECÇÕES RELACIONADAS AOSDEFINIÇÕES DAS INFECÇÕES RELACIONADAS AOS

CATETERES VASCULARESCATETERES VASCULARES

•• INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA RELACIONADA A CATETER (ICSINFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA RELACIONADA A CATETER (ICS--RC)RC)

•CVC presente no momento ou 48 horas antes do início do evento infeccioso

•NÃO há tempo mínimo de instalação do cateter para que a infecção seja considerada

relacionada a este dispositivo

•Sinais e sintomas de infecção sistêmica estão presentes



ETIOPATOGENIA DAS ICSETIOPATOGENIA DAS ICS



UNIDADES DE TTO X TAXA DE ICSUNIDADES DE TTO X TAXA DE ICS--RCRC



FatoresFatores AssociadosAssociados comcom InfecçãoInfecção emem PacientesPacientes comcom Cateter Cateter VenosoVenoso CentralCentral

ColonizaçãoColonização no local RR 13,2no local RR 13,2

TromboseTrombose --

,,

PoliuretanoPoliuretano RR 0,2RR 0,2

EritemaEritema no local deno local de inserçãoinserção RR 4,4RR 4,4

Maki & Mermel. Hospital Infections, 1998



Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica:



Intervenções efetivas

Programa de Controle de Infecção Hospitalar

Monitorar infecções em UTI

Via oral para tubo traqueal e gástrico

Evitar reintubação

Não permitir acúmulo de condensado nos circuitos ventilatórios (drenagem

programada)

Manter pressão do cuff adequada

Higienização das mãos entre pacientes

Cabeceira elevada (30° a 45°)

Nutrição via enteral (evitar NPT)

Intervenções efetivas em cenários selecionados

Clorexidina oral (pacientes submetidos à cirurgia cardíaca meta-análise)

Descontamiação digestiva seletiva em situações de surto de MR



Intervenções sem impactoTroca rotineira do circuito ventilatório

Troca diária umidificador

Fisioterapia ventilatória

Uso rotineiro de profilaxia ATB, clorexidina oral, descontaminação seletiva do trato

digestivo

Intervenções de efetividade indeterminadaMudança postural (camas cinéticas com benefício em pcts cirúrgicos e neurocirúrgicos)

Prevenção de úlcera gástrica com sulcrafato

SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456



Implementação do “Ventilator Bundle” - Bundle da VAP

O Q U E É U M BUNDLE ? É um “pacote” de medidas que, QUANDO APLICADAS

DE FORMA CORRETA E EM CONJUNTO, são EFICAZES em prevenir uma

determinada infecção hospitalar

Intervenções práticas: fácil aplicabilidade

Deve-se MEDIR a adesão as medidas do pacote: “TUDO ou NADA”

SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456



Infecção da Corrente Sanguinea Relacionada aoCateter Vascular:

Medidas de Prevenção



Usar apenas quando necessário

Usar o cateter correto

ICS-RC: Medidas de Prevenção

Cuidados na inserção

Protocolos de manutenção

Retirar assim que possível



Inserção de cateteres venosos centrais - IA:

> Risco infecção> Risco infecção >> nível de precauções de barreira necessárionível de precauções de barreira necessário

• Higiene das mãos com clorexidina ou PVPI degermante.

• Uso de precauções de barreira máxima (máscara, gorro, capote e luvas estéreis, campos

Higiene das Mãos e Técnica AssépticaHigiene das Mãos e Técnica Asséptica -- IAIA

estéreis ampliados).• Diminuição da tx de ICS-RC em até 6 vezes.



Local de Inserção do CVCLocal de Inserção do CVC -- IAIA

FATORES:

• Risco de tromboflebite

• Densidade da flora microbiana cutânea no local (PRINCIPAL)

Risco de infecção em adultos: extremidades inferiores >

su eriores.

Escolha do sítio de inserçãoEscolha do sítio de inserção::

1ª opção1ª opção⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ subcláviasubclávia2ª opção2ª opção⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ jugularjugular

3ª opção3ª opção⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒

femuralfemural4ª opção4ª opção⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ dissecção venosadissecção venosa

ConsiderarConsiderar: experiência do profissional, características do paciente: experiência do profissional, características do paciente



B dl d C t tB dl d C t t



O Q U E É U M BUNDLE ?

É um “pacote” de medidas que, QUANDO APLICADAS DE FORMA

CORRETA E EM CONJUNTO, são EFICAZES em prevenir uma

determinada infecção hospitalar.

Bundle do CateterBundle do Cateter

OBJETIVO DO BUNDLE DO CATETER:

Reduzir a taxa de infecção da corrente sanguínea relacionada a cateter

vascular central nos diversos setores do hospital.



MEDIDAS:

1. Degermação correta das mãos antes do procedimento: técnica e usode clorexidina degermante;

2. Escolha do sítio de un ão: VEIA SUBCLÁVIA

Bundle do CateterBundle do Cateter

3. Paramentação estéril máxima (máscara, gorro, luvas e capote estéreis,

campo estéril ampliado);

4. Limpeza da pele: CLOREXIDINA ALCOÓLICA;

5. Reavaliação diária da necessidade de manter o cateter.

I f õ h it l



Controle do

ambiente

Uso racional de

antimicrobianos


Vigilância dos

processos

Vigilância ativa

das IH



Desafio no Uso de AntimicrobianosDesafio no Uso de Antimicrobianos

Uso de antimicrobianos

ResistênciaFalência de tratamentoantimicrobiano



Apoio diagnósticoPerfil microbiológico

Prevenção e controlede Infecção nosocomial

Política e uso racionalde antibióticos

Otimização da

Antibioticoterapia

FarmacodinâmicaFarmacocinética



Distribuição da potência antimicrobianaDistribuição da potência antimicrobiana in vitroin vitro

Número de microrganismos População bacteriana

CIM (µg/mL)S I RS = Susceptível

I = Intermediário

R = Resistente

Farmacocinética dos AntibióticosFarmacocinética dos Antibióticos –– Conceitos:Conceitos:



75

100

Farmacocinética dos AntibióticosFarmacocinética dos Antibióticos Conceitos:Conceitos:

Conc

Dependem do Antibiótico

mg/ml

0

25

50

T

Sangue Tecido CBM CIM

epen em o pa geno



FARMACODINÂMICAFARMACODINÂMICA

Relaciona a concentração do fármaco com sua atividade antimicrobiana;

Classificação dos antibióticos:

Tem o-de endentes

Concentração-dependentes.



Uso Racional de Antibiótico



Indicação:

Evitar o uso desnecessário;

Tempo de uso menor possível.

Finalidade:

Profilaxia ou Tratamento.

Condições do paciente:

História de alergia, Comorbidade, Idade,

ImportânciaImportância Eficácia do tratamento ouEficácia do tratamento ou

Gravidez, Obesidade, Presença de prótese.

Fatores da infecção:

Escolha empírica adequada e ajuste após

cultura: antibiograma e MIC

Fatores do antibiótico: Posologia mais eficaz;

Evitar associação desnecessária

Controle de nível sérico

da profilaxiada profilaxia

Minimizar efeitos colateraisMinimizar efeitos colaterais

Minimizar custosMinimizar custos

Combater a resistênciaCombater a resistência

bacterianabacteriana

VAP T t t t t t t



VAP - Tratamento e resposta ao tratamento:

Resposta ao tratamento: melhora CLÍNICA inicia após 48-72 horas do início do ATB

(não trocar esquema nesse período, exceto se piora ou isolado germe não

contemplado)

Duração do tratamento: estudos mostram que ciclos de 7-8 dias são tão eficazesquanto 14-15 dias, com poucas exceções discutíveis. (ex: P. aeruginosa,

Acinetobacter spp.)

Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005

Otimizando o uso dos betalactâmicos



Otimizando o uso dos betalactâmicos

Utilizar doses elevadas nas infecções graves

Reduzir o intervalo das doses para atbs com ½ vida curta

Otimizar a exposição:Otimizar a exposição:

Meta bactericida %Tempo > MIC para BGN:

60% – 70% para cefalosporinas

50% para penicilinas

40% para carbapenemas

Infusão prolongada – ex: meropenem Infusão contínua (24h) – ex: pip/tazo

Uso do Meropenem 1000 mg e o percentual de Eliminação BacterianaUso do Meropenem 1000 mg e o percentual de Eliminação Bacteriana



p g p çp g p ç

MáximaMáxima P. aeruginosaP. aeruginosa

100

9080

70

0.5 h infusão

1.0 h infusão2.0 h infusão

3.0 h infusão

5040

30

20

100

0,01

%%

1 10 100

MIC (mg/L)MIC (mg/L)

Distribuição das CIM

de P. aeruginosa parameropenem

Drusano G. et al. Usado com permissão.

Monitorar nível sérico de antimicrobiano



Guide de Vanco – IDSA 2009:

- Parâmetro de PK/PD - alvo: AUC/MIC > 400. Em pct com função renal normal e posologia

habitual de vanco, cepas com MIC > 2,0, o alvo de AUC/MIC NÃO CONSEGUE SERATINGIDO: considerar terapia alternativa.

- Dose inicial: calcular pelo peso real do paciente, inclusive pcts obesos. Dose de Manutenção:

Monitorar nível sérico de antimicrobiano

ajustar pelo nível sérico do vale. Pacientes muito graves: pode utilizar dose de ataque de 25–30

mg/kg para atingir alvo + rápido, seguido de 15–20 mg/kg a cada 8–12 h.

-Infusão contínua x intermitente: sem benefício comprovado

-Nível sérico: monitorar nível do vale (nível de pico é inferior). Primeira medida: realizar

imediatamente antes da quarta dose de vanco. Alvo de vale, pp infecções graves: 15–20

mg/L.

Conclusão... Infecções hospitalares:



Controle do

ambiente

Uso racional de

antimicrobianos

Conclusão... Infecções hospitalares:

Controlar é possível?

Vigilância dos

processos

Vigilância ativa

das IH

Sim!!!Sim!!!

ccih na terapia intensiva

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