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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATIMESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA

FAGNER MENEZES SILVA

ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO FRENTE A VITIMAS DE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR:

UMA REVISÃO INTEGRATIVA LITERÁRIA.

Recife-PE 2019

Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva

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Trabalho de dissertação apresentada à coordenação do curso de mestrado profissionalizante em Terapia Intensiva (IBRATI) como requisito obrigatório para obtenção do título de mestre em Terapia Intensiva

Orientador: Alex Fagundes Coimbra

Recife-PE2019


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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATIMESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA




Alex Fagundes Coimbra Orientador

Aprovado em:____/____/2019

BANCA EXAMINADORA

_________________________________________________________1º Examinador

_________________________________________________________2º Examinador

_________________________________________________________3º Examinador

Recife, PE2019


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SUMÁRIO

LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES------------------------------------------------------05

RESUMO------------------------------------------------------------------------------------------06

ABSTRACT---------------------------------------------------------------------------------------07

JUSTIFICATIVA---------------------------------------------------------------------------------08

OBJETIVOS---------------------------------------------------------------------------------------08

-Gerais-------------------------------------------------------------------------------------08

-Específicos-----------------------------------------------------------------------------------------------08

METODOLOGIA---------------------------------------------------------------------------------09

-Critérios de inclusão--------------------------------------------------------------------09

-Critérios de exclusão--------------------------------------------------------------------

09

INTRODUÇÃO-----------------------------------------------------------------------------------10

2.PRINCIPAIS CAUSAS DA PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA NO PRÉ-

HOSPITALAR. -----------------------------------------------------------------------------------13

3.PRINCIPAIS INTERVENÇÕES DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA

DURANTE A REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR-----------------------------------14

3.1Circulação-----------------------------------------------------------------------------16

3.2 Abertura de Vias Aéreas e Ventilação--------------------------------------------17

3.3 Relação Compressão x Ventilação e Reavaliação-------------------------------18

3.4 Desfibrilação e Diagnóstico Diferencial------------------------------------------18

3.5 Principais Medicações Utilizadas em Parada cardiorrespiratória-------------21

4.PRINCIPAIS CAUSAS E FATORES DE INSUCESSO DO RETORNO DA

CIRCULAÇÃO ESPONTÂNEA DURANTE A REANIMAÇÃO

CARDIOPULMONAR NO PRÉ-HOSPITALAR--------------------------------------------

22

CONSIDERAÇÕES FINAIS--------------------------------------------------------------------23

REFERÊNCIAS-----------------------------------------------------------------------------------25


5

LISTA DE SIGLA E ABREVIAÇÕES

PCR- Parada Cardiorrespiratória

RCP- Reanimação Cardiopulmonar

RCE- Retorno da Circulação Espontânea

UTI- Unidade de Terapia Intensiva

APH- Atendimento Pré-hospitalar

AHA- American Heart Association

SCIELO- Scientific Eletronic Library Online

LILACS- Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

OMS- Organização Mundial de Saúde

IAM- Infarto Agudo do Miocárdio

AVE- Acidente Vascular Encefálico

SBV- Suporte Básico de Vida

SAV- Suporte Avançado de Vida

SAVC- Suporte Avançado de Vida Cardiovascular

PHTLS- Prehospital Trauma Life Support

SBC- Sociedade Brasileira de Cardiologia

INCOR- Instituto do Coração

FV- Fibrilação Ventricular

TVSP- taquicardia Ventricular Sem Pulso

AESP- Atividade Elétrica Sem Pulso

DEA- Desfibrilador Externo Automático

CDI- Cardioversor Desfibrilador Implantado


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RESUMO

A Parada Cardiorrespiratória (PCR) é uma situação súbita e inesperada dos batimentos

cardíacos e caracterizadas por inconsciência, com ausências de respostas de estímulos e

pulsos palpáveis, apnéia ou respiração agônica. Para que ocorra o sucesso da

reanimação cardiopulmonar (RCP), o diagnóstico e o início das manobras devem ser

realizados em tempo hábil, ou seja, nos primeiros quatro minutos. Os profissionais

devem ser treinados e capacitados para atender a uma PCR, bem como participar de

treinamentos periódicos para tirar as dúvidas, com o intuito de se tornarem potenciais

multiplicadores do conhecimento. Com isso, o vitimado de parada cardiorrespiratória

terá maior probabilidade de obter o retorno da circulação espontânea (RCE),

melhorando sua recuperação neurológica e minimizando complicações associadas. As

possibilidades de sobrevivência do vitimado em parada cardiorrespiratória dependerão

da ocorrência de várias circunstancias, chamada de cadeia de sobrevivência, que é um

conjunto de procedimentos realizados de forma ordenada, consecutiva e em um período

de tempo mais breve possível. Para tal, é necessário que o profissional enfermeiro e a

equipe multiprofissional estejam devidamente qualificados e capacitados para atuarem

frente às situações adversas de parada cardiorrespiratória no âmbito pré-hospitalar.

Descritores: Reanimação cardiopulmonar, Tratamento de Emergência, PCR, UTI, APH,

AHA, Educação Continuada de Enfermagem.


7

ABSTRACT

The cardiorespiratory arrest (CRP) is a sudden and unexpected situation of heart beats

and characterized by unconsciousness, absences of stimulus responses and palpable

pulses, apnea or agonal breathing. For successful cardiopulmonary resuscitation (CPR)

to occur, the diagnosis and initiation of the maneuvers must be performed in a timely

manner, ie within the first four minutes. Professionals must be trained and qualified to

attend a PCR, as well as participate in periodic training to remove doubts, in order to

become potential multipliers of knowledge. With this, the victim of cardiorespiratory

arrest will be more likely to recover spontaneous circulation (RCE), improving its

neurological recovery and minimizing associated complications. The chances of

survival of the victim in a cardiorespiratory arrest will depend on the occurrence of

several circumstances, called the survival chain, which is a set of procedures performed

in an orderly, consecutive and as short a time as possible. For this, it is necessary that

the professional nurse and the multiprofessional team are properly qualified and trained

to deal with the adverse situations of pre-hospital cardiorespiratory arrest.

Descriptors: Cardiopulmonary Resuscitation, Emergency Management, CPR, UTI, APH, AHA, Continuing Nursing Education.


8

JUSTIFICATIVA

Como os vitimados de parada cardiorrespiratória no âmbito pré-hospitalar são

decorrentes de várias situações, seja devido a causas clínicas, traumáticas, obstétricas,

entre outras, o profissional enfermeiro deve ficar atento às causas que levou a parada

cardiorrespiratória e realizar as intervenções de suporte básico e avançado específicas

para aquela situação.

Para que não ocorra perda de tempo durante uma PCR, causando um dano maior

ao paciente, os profissionais de enfermagem, não só do Atendimento Pré-Hospitalar,

mas também do âmbito intra-hospitalar devem estar aptos a reconhecer e atuar diante

uma situação de PCR.

Ressalta-se então a relevância do presente estudo uma vez que os pacientes em

PCR devem receber o devido atendimento em tempo hábil e em técnicas específicas

para uma boa eficácia na RCP, de maneira a favorecer ao vitimado reestabilização do

estado de saúde, permitindo a sobrevivência e a qualidade de vida do mesmo e,

consequentemente, capacitar a equipe de saúde no atendimento aos pacientes vítimas de

PCR.

OBJETIVO

Objetivo geral

Explicar aos profissionais enfermeiros sobre protocolo norteador, de acordo com

as diretrizes a American Heart Association (AHA), para que possam oferecer um

manejo clínico de excelência durante as intervenções de reanimação

cardiopulmonar, no âmbito pré-hospitalar.

Objetivo específico

Apontar as principais causas de parada cardiorrespiratória.

Relacionar as intervenções específicas e necessárias às diferentes situações de

parada cardiorrespiratória.

Identificar as principais causas que levam ao insucesso do retorno da circulação

espontânea durante a reanimação cardiopulmonar no pré-hospitalar.


9

METODOLOGIA

O presente projeto buscou analisar as características da atuação do enfermeiro às

vítimas de parada cardiorrespiratória no âmbito pré-hospitalar, sendo que, por meio de

uma análise de caráter exploratório, com levantamento bibliográfico e com ênfase em

artigos que abordem o tema a ser trabalhado, buscando conhecer e analisar as

contribuições científicas sobre o tema, onde foram abordados os conceitos relacionados

a atuação do enfermeiro no socorro às vítimas de parada cardiorrespiratória. Além disso,

objetivou-se abordar as técnicas e os métodos utilizados no tratamento dos pacientes de

PCR, demostrando os benefícios da atuação do enfermeiro as vítimas desta patologia. A

metodologia foi realizada através de consultas em base de dados eletrônicos, como

SCIELO (Scientific Eletronic Library Online) e LILACS (Literatura Latino-Americana

e do Caribe em Ciências da Saúde), livros on-line, livros científicos e dissertações

referentes ao assunto abordado, utilizando como descritores as palavras: Ressuscitação

cardiopulmonar, Tratamento de Emergência, PCR, APH, AHA, UTI, Educação

Continuada de Enfermagem. Foram encontrados artigos que proporcionaram a

possibilidade de embasar um projeto conciso e coerente que corresponda as expectativas

do leitor. Foram encontrados 40 referências, entre artigos, documentos e literaturas,

porém utilizados apenas 29 referências, pois 11 não correspondiam aos critérios de

inclusão.

Critérios de inclusão

Como critério de inclusão foram selecionados os artigos dos últimos 05 (cinco)

anos, bem como os artigos anos que ultrapassam os cinco anos, porém trazem uma

maior relevância para o tema escolhido à atuação do enfermeiro no pré-hospitalar e em

parada cardiorrespiratória.

Critérios de exclusão

Como critério de exclusão foram os artigos que possuíam publicações com mais

de 05 (cinco) anos e que não tinham relevância para o tema escolhido à atuação do

enfermeiro no pré-hospitalar e em parada cardiorrespiratória.


10

1.INTRODUÇÃO

A PCR é um evento corriqueiro

no pré-hospitalar, pois existem vários

fatores que predispõem um evento

desses e, segundo a Organização

Mundial de Saúde (OMS), as doenças

cardíacas isquêmicas está como uma das

principais causas de PCR no mundo[1].

Quadro clínicos graves como Infarto

Agudo do Miocárdio (IAM) ou

Acidente Vascular Encefálico (AVE),

vítimas de politraumatismos, situações

obstétricas, neonatais entre outros

também estão nas estatísticas, o que se

faz necessário que existam equipes

especializadas com habilidades para

atuarem frente a várias situações, em

especial durante a RCP[2]. Os

profissionais de enfermagem devem

estar aptos a reconhecer sinais clássicos,

identificar as prováveis causas e atuar

frente a uma PCR, uma vez que, os

profissionais enfermeiros é o

responsável em reconhecer uma PCR e

iniciar primeiramente as intervenções de

SBV, bem como exerce a função de

liderança da equipe de enfermagem[3,4].

A Parada Cardiorrespiratória

(PCR) é definida como a cessação

súbita da atividade elétrica cardíaca,

associada às ausências pulsátil e res-

piratória[5]. Nesses tipos de situações, o

tempo é imprescindível, pois como é

uma situação ameaçadora à vida, pois

para se reverter o quadro, se faz

necessário um conjunto de ações,

necessitando de um atendimento em

tempo hábil e manobras eficazes para

reversão do quadro de PCR[6,7].

De acordo com as estatísticas

realizadas pela American Heart

Association (AHA) em 2015, a PCR é

responsável por 25% de óbitos no

mundo, cerca de 15 milhões de

vitimados, já no Brasil, de acordo com a

Sociedade Brasileira de Cardiologia,

cerca de 300 mil pessoas são

acometidas por arritmias cardíacas e a

parada cardiorrespiratória propriamente

dita. Dessas 300 mil pessoas

acometidas, cerca de 60-70% ocorre no

âmbito pré-hospitalar, e o principal

motivo são as intervenções de suporte

básico de vida iniciada tardiamente,

associada as causas da parada

cardiorrespiratória e o tempo decorrido

do evento[8] (Figura 1).

A PCR é uma das ocorrências

mais enfrentadas pelo profissional

enfermeiro em atuação nos serviços de

emergências hospitalares. Por isso,

conhecimento científico, técnicas e

habilidades práticas das equipes de

enfermagem no Suporte Básico de Vida

(SBV) e Suporte Avançado de Vida

(SAV) estão entre os determinantes

mais importantes das taxas de sucesso


11

em reanimação cardiopulmonar (RCP) [9,10,11].

Figura 1- Dados Estatísticos de mortalidade de acordo com a AHA (2015).

Com treinamento e capacitações

adequadas dos profissionais de saúde o

número de pessoas que venham a óbito

ou a desenvolver sequelas por demora

no atendimento diminuirá[10]. E para que

isso ocorra, o treinamento e a

capacitação dos profissionais de saúde,

em especial os profissionais de

enfermagem, são de fundamental

importância, pois na maioria das vezes,

são eles que identificam e realizam as

primeiras intervenções em um paciente

em PCR, pois a função de enfermeiro

necessita da demanda, bem como

conhecimentos específicos em

quaisquer área de atuação em

emergências[12].

Para que ocorra o sucesso da

reanimação, o diagnóstico e o início das

manobras devem ser realizados em

tempo hábil, ou seja, nos primeiros

quatro minutos[13]. Os profissionais de

saúde devem ser treinados e capacitados

para atender a uma PCR, bem como

participar de treinamentos periódicos

para tirar as dúvidas, com o fim de se

tornarem potenciais multiplicadores de

conhecimento. Com isso, o paciente terá

maior probabilidade de recuperação e

minimização de complicações

associadas. As possibilidades de

sobrevivência da pessoa afetada

dependem da ocorrência de várias

circunstâncias, chamada de cadeia da

sobrevivência, que é um conjunto de

processos realizados de forma ordenada,

consecutiva e em um período de tempo

mais breve possível[14].

O sucesso da cadeia de

sobrevivência do indivíduo em


Estatísticas AHA (2015)

Pré-Hospitalar (60%) 24h Após Internação (14%)48h Após Internação (6%) 30 dias Pós PCR (20%)

12

atendimento está formado por cinco

elos: acesso rápido onde a PCR deverá

ser reconhecida rapidamente, RCP

rápida, desfibrilação rápida, SAVC

(Suporte Avançado à Vida em

Cardiologia) e cuidados pós-PCR

integrados[15] (Figura 2).

Figura 2- Elos da Cadeia de Sobrevivência para o âmbito Pré e Intra-hospitalar de acordo com a AHA (2015).

Primeiro elo da Cadeia de

Sobrevivência, baseado no protocolo da

American Heart Association (AHA),

dentro das Unidades de Terapia

Intensiva (UTI) ou nas Unidades de

Suporte Avançado (USA), uma vez que

no âmbito pré-hospitalar, existem

logísticas semelhantes ou até mesmo

idênticas a uma UTI hospitalar, pode ser

considerado pela chamada da equipe de

saúde multiprofissional, além dos

posicionamentos dos itens que compõe

todos os equipamentos, materiais e

fármacos utilizados em uma RCP,

seguindo então a sequência correta na

intervenção ao paciente em PCR[5].

A formação de habilidades dos

profissionais de saúde no atendimento

ao paciente em PCR no SAVC não

ocorrerá o êxito desejado se, além de

todos esses protocolos serem seguidos,

não existir um suporte medicamentoso,

como também de equipamentos e

materiais específicos para intervenção

ao paciente em PCR[14].

A identificação de um paciente

em PCR, desde a avaliação da

responsividade até as intervenções de

RCP propriamente dita, não pode


13

ultrapassar 10 segundos. E a cada

minuto que se passa, sem que haja

intervenções de reanimação

cardiopulmonar, ocorre cerca de 10% de

dano cerebral, sendo quatro minutos o

tempo limite para início de uma

reanimação, o que pode causar danos

cerebrais irreversíveis ao paciente caso

ultrapasse esse tempo sem uma RCP

rápida e eficiente[16].

O profissional enfermeiro deve

iniciar manobras de reanimação e

ventilação no SBV até que seja iniciada

as intervenções de suporte avançado

cardiovascular, ficando responsável ao

enfermeiro e a equipe de enfermagem

em realizar manobras de reanimação

cardiopulmonar, administração de

drogas conforme orientação médica,

controle rigoroso dos sinais vitais e

anotações gerais da ocorrência pós-

RCP[16].

O objetivo do presente estudo é

de fundamental importância para a

equipe de enfermagem, devido à

verificação do nível de conhecimento

dos profissionais do atendimento pré-

hospitalar quanto a PCR, pois o sucesso

da assistência de enfermagem durante

uma PCR depende, além de outros

fatores, de uma equipe bem treinada e

conhecedora dos sinais clínicos de um

paciente em PCR para uma eficaz

atuação na RCP[17].

2. PRINCIPAIS CAUSAS DA

PARADA

CARDIORRESPIRATÓRIA NO

PRÉ-HOSPITALAR.

A principal causa da parada

cardiorrespiratória no âmbito pré-

hospitalar está relacionado a terceira

idade e aos fatores relacionados com às

possíveis causa da PCR[18]. Pessoas

idosas, que já possuem idade bastante

avançada, que já possuem doenças pré-

existentes, entre outras características

que inclusive, são inviáveis na obtenção

do retorno da circulação espontânea. No

entanto, podemos citar outras causas,

que também são corriqueiras durante os

atendimentos no âmbito pré-hospitalar,

seja por causas externas, como:

afogamento, obstrução de vias aéreas,

intoxicação, choque hipovolêmico

devido a grandes traumas, lesões por

arma branca e arma de fogo,

estrangulamento e/ou agressões físicas,

choque elétrico, acidentes

automobilísticos, esforço físico

excessivo[18]. Fatores clínicos associados

a qualidade de vida, que poderiam ou

não ser modificados, como: Pessoas

etilistas e fumantes, hipertensão,

diabetes mellitus, hipercolesterolemia,

distúrbios ácido e básico e

hidroeletrolítico, sedentarismo,


14

obesidade, estresse, tromboembolismo

pulmonar, trombose miocárdica,

histórico familiar e raça, além é claro de

situações obstétricas, neonatais e

pediátricas[19]. Para cada situação de

causa existe um protocolo básico a ser

seguido e que é preconizado nos quatro

cantos do mundo, associado as

intervenções específicas de suporte

avançado para cada causa, utilizando-se

de técnicas apropriadas para que as

manobras de reanimação

cardiopulmonar sejam eficientes e

eficazes afim de obtermos o retorno da

circulação espontânea, sendo essas

causas prováveis e passíveis de reversão

os famosos Hs e Ts, definidas pela a

AHA[15,18].

3. PRINCIPAIS INTERVENÇÕES DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA DURANTE A REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR.

De acordo com o protocolo da

AHA do ano de 2015, antes mesmo de

iniciarmos as intervenções de

reanimação cardiopulmonar, devemos

atentar a cinemática da cena e observar

se a área do sinistro está sujeita a riscos

ou se traz segurança para a equipe

realizar as intervenções de reanimação,

pois jamais, no âmbito pré-hospitalar, a

equipe deverá expor-se ao risco, uma

vez que, dependendo da situação,

poderá tornar-se uma vítima[15].

Após certificar-se de que a

cenário do local do evento é seguro para

a progressão e consequentemente para

que seja realizado a abordagem ao

vitimado, os profissionais deverão

avaliar a responsividade, respiração e

pulso do vitimado. Posicionar a vítima

em decúbito dorsal e posicionando-se

diante dela, mantendo a vítima em uma

superfície rígida, livre de qualquer

objeto ou algo que possa desfavorecer a

eficácia das intervenções de suporte

básico e avançado da reanimação

cardiopulmonar[20].

O profissional do atendimento

pré-hospitalar deverá certificar-se de

que o vitimado está realmente em

parada cardiorrespiratória, ou se ocorreu

outra situação que não seja a PCR

propriamente dita, como: parada

respiratória devido a obstrução de vias

aéreas, hipoglicemia severa, hipotensão,

crise convulsiva, entre outros e corrigi-

las de acordo com as necessidades, bem

como utilizando-se do atual protocolo

do PHTLS (Prehospital Trauma Life

Support) que significa Atendimento

Pré-Hospitalar ao Trauma , o

XABCDE, onde devemos realizar uma

sistemática, desde a avaliação do X-

Exsanguinação, onde devemos conter

grandes hemorragias, A- Abertura de


15

Vias Aéreas e Proteção da Coluna

Cervical, B- Garantir Boa Ventilação e

Oxigenação Adequadas, C- Avaliar

Circulação, Perfusão, Contenção de

Sangramentos e Imobilização de

fraturas, D- Avaliar Estado

Neurológico, E- Exposição da Vítima e

Controle da Hipotermia[21]. Em

pacientes com suspeita de PCR a

avaliação da responsividade é realizada

mantendo as duas mãos espalmadas

sobre os ombros do vitimado,

realizando estimulação dolorosa em

região de clavícula (com os dedos

polegares), ou na região trapezoide

(utilizando os dedos polegares e

indicadores), chamando-o em bom e

alto tom, lembrando sempre de manter a

vítima na superfície rígida, pois caso a

mesma venha a despertar, não se levante

bruscamente e ocorra pequenos ou

graves acidentes e prejuízos ao vitimado

e também ao profissional que o

abordou[15,18].

Após avaliação da

responsividade, caso o vitimado não

responda a estimulação, deverá ser

checado expansibilidade torácica,

avaliando se o mesmo respira ou

encontra-se em apnéia ou respiração

agônica, associado a checagem de pulso

central, que no caso de vítimas adultas,

são checados pulsos carotídeos e/ou

femoral, considerados pulsos

centrais[22,23]. Toda essa avaliação, desde

a responsividade até a checagem de

respiração e pulso, varia em torno de

05(cinco) a 10(dez) segundos, não

podendo ultrapassar esse limite, pois

interrupções prolongadas para

checagem desses padrões vitais, bem

como interrupções prolongadas nas

compressões cardíacas, diminuem

significativamente as chances de

sobrevida do vitimados de parada

cardiorrespiratória[15,18,23].

Confirmando que o vitimado

está em parada cardiorrespiratória, os

profissionais deverão iniciar

imediatamente as intervenções de

suporte básico e avançado de

reanimação cardiopulmonar, seguindo o

protocolo sistematizado, associando

intervenções específicas para cada

situação ou causado evento cardíaco.

De acordo com o protocolo

instituído pela AHA, a Sociedade

Brasileira de Cardiologia (SBC) e

Instituto do Coração (INCOR), seguem

um atendimento sistemático para que

seja obtido o retorno de circulação

espontânea, essa sequência de

intervenções que já se é estabelecida

desde 2010 e se mantem até os dias

atuais. A sequência CABD (C-

CIRCULAÇÃO, A-ABERTURA DE

VIAS AÉREAS, B-VENTILAÇÃO, D-

DESFIBRILAÇÃO/DIAGNÓSTICO


16

DIFERENCIAL), seja na abordagem

primária, que é o suporte básico, seja na

abordagem secundária, que no caso,

será o suporte avançado[05,15,18,24,25,26].

3.1 Circulação

Para que seja realizado as

compressões cardíacas de forma correta,

pois o local a ser comprimido será o

terço médio do osso esterno ou a porção

inferior do corpo do esterno, uma vez

que o esterno é dividido em 03 (três)

partes: Fúrcula esternal, corpo do

esterno e apêndice xifoide, o

profissional deverá identificar o local

específico utilizando técnicas

específicas de palpação até que seja

localizado a área a ser comprimida[15,18].

Sempre utilizar essa técnica para

identificação do ponto de compressão

torácica em adultos, sendo a linha

intermamilar utilizada apenas em

neonatos e lactentes, pois devido a

questões fisiológicas, dependendo do

biótipo e até mesmo do envelhecimento,

algumas estruturas corporais,

principalmente do adulto mudam com o

passar dos anos, fazendo com que uma

compressão na região intermamilar não

seja aconselhado[15,18].

Após identificação correta do

ponto de compressão torácica, o

profissional deverá utilizar as técnicas

de compressões de acordo com o

biotipo do vitimado: adulto (utilizando

as duas mãos). Deve-se utilizar,

preferencialmente, a mão de maior força

em contato com o tórax do vitimado,

totalmente espalmada e com a região

hipotênar (o calcanhar da mão) apenas

em contato com o tórax. No adulto, a

mão de menor força fica sobreposta e

entrelaçada sobre a mão que está em

contato com o tórax, mantendo os

braços firmes e esticados, pois a força

de compressão será exercida pelo tronco

do profissional que irá comprimir

associado ao alinhamento do corpo com

o centro do tórax da vítima, formando

um ângulo reto, ou seja, um ângulo de

90º (noventa graus) [15,18]. Após todo esse

preparo, o profissional deverá realizar

uma força de compressão, de acordo

com o protocolo internacional, em

adultos de 5 (cinco) a 6 (seis)

centímetros, cerca de 2-2,4 polegadas.

Mantendo um frequência de 100(cem) e

120(cento e vinte) compressões por

minuto[15,18]. Nas intervenções de

suporte avançado, deve ser associado,

juntamente com as compressões

cardíacas, a monitorização

hemodinâmica da vítima, progresso de

acesso venoso de grande calibre (veias

localizadas próximo a fossa

antecubital), acesso intraóssea ou tubo


17

endotraqueal (caso o acesso venoso seja

inviável) e utilização de

drogas/fármacos específicas em parada

cardiorrespiratória, na qual abordaremos

mais adiante, no item 3.4.

3.2 Abertura de Vias Aéreas e

Ventilação

No que diz respeito as técnicas

de abertura de via aérea e ventilação, a

AHA, a SBC e o INCOR enfatizam que

após as compressões cardíacas,

devemos inspecionar cavidade oral,

buscando algo que possa comprometer a

ventilação ou até mesmo esteja

provocando a parada cardiorrespiratória

propriamente dita. Deve-se utilizar

técnicas de abertura de via aérea

específicas para vítimas com condições

clínicas e traumáticas, caso o vitimado

tenha alguma suspeita de lesão de

coluna cervical[15,18]. Após inspeção da

via aérea deverá ser utilizado, se não for

contraindicado, a cânula orofaríngea

para manter permeabilidade da via

aérea, no entanto existem restrições em

utilizá-la, devendo ser utilizada apenas

em pacientes inconscientes e sem

reflexo de tosse, evitando assim refluxo

gastresofágico e consequentemente

broncoaspiração[5,13,15,18,22].

Realizado a inspeção e

permeabilidade da via aérea, deve-se

realizar as técnicas de ventilações de

forma a observar a elevação do tórax,

mantendo oxigênio a 100%, utilizando o

reanimador manual, mais conhecido

como dispositivo bolsa válvula máscara,

seja adulto, pediátrico ou neonato, de

acordo com o biótipo do vitimado, com

pressão e fluxos adequando, afim de

evitar ventilação excessiva, pois poderá

levar ao aumento da pressão

intratorácica, diminuindo retorno

venoso e débito cardíaco e ainda

provocar vasoconstricção das artérias

neurais, diminuindo a pressão de

perfusão cerebral, consequentemente a

taxa de sobrevida do paciente reduzirá,

além de evitar traumas por volume

excessivo, conhecidos por barotraumas

ou volutraumas[15,18].

Nas intervenções de suporte

avançado, no que diz respeito a abertura

e via aérea e ventilação, o profissional

habilitado deverá utilizar técnicas para

progredir a uma via aérea avançada,

como uma intubação endotraqueal ou,

dependendo da situação, utilizando

dispositivos supraglóticos, como

máscara laríngea, tubo laríngeo ou

dispositivo esofágico traqueal,

conhecido popularmente com

combitubo. Após instalação de uma via

aérea avançada, deve-se realizar a


18

confirmação do posicionamento do tubo

endotraqueal através dos focos de

ausculta: foco epigástrico e os

hemitórax, evitando intubação esofágica

ou seletividade[15,18]. Deve ser realizado

fixação do tubo endotraqueal e

adaptando capnografia com forma de

onda para avaliar não só o valor do

dióxido de carbono exalado, mas

também para avaliar a efetividade das

manobras de reanimação

cardiopulmonar.

Valores de capnografia abaixo

de 10mmHg durante a RCP são

inviáveis no que se diz respeito as

chances de sobrevida do vitimado em

PCR[15,18].

3.3 Relação Compressão x

Ventilação e Reavaliação

A seguir estão informações referente

a relação compressão e ventilação no

suporte básico e avançado, quando a

vítima possui dispositivo de via aérea

avançado durante a reanimação

cardiopulmonar[15,18]:

Adulto: 30 compressões x 02

ventilações a cada 02 minutos

ou compressões contínuas por

02 minutos x 01 ventilação a

cada 6 segundos (suporte básico) [27];

• Adulto: Compressões contínuas

x 01 ventilação a cada 6

segundos por 02 minutos

(suporte avançado);

3.4 Desfibrilação e Diagnóstico

Diferencial

Em parada cardiorrespiratória,

os quatro tipos de ritmos apresentados

são: Fibrilação Ventricular(FV),

Taquicardia Ventricular sem

pulso(TVSP), Atividade elétrica sem

pulso (AESP) e Assistolia[15,18]. Elas são

subdivididas em ritmos chocáveis e

ritmos não chocáveis. No caso da uso

do desfibrilador, somente será utilizado

terapia elétrica nos ritmos de fibrilação

ventricular e taquicardia ventricular sem

pulso, considerados ritmos chocáveis.

Nos ritmos não chocáveis, ou seja,

AESP e assistolia, não é recomendado

terapia elétrica, uma vez que o

miocárdio está totalmente parado e,

caso seja realizado terapia elétrica em

ritmos que não são indicativos de

choque, poderá ocorrer um aumento da

área de lesão miocárdica[15,18].

Atualmente no Brasil existem

desfibriladores que possuem a

modalidade de cardioversão (utilizados

nas Taquiarritmias), bem como a

modalidade DEA (desfibrilador externo

automático), esse último, perfeitamente


19

adaptado, otimiza o tempo na leitura do

ritmos cardíaco e orienta o profissional

que opera o aparelho como proceder. Os

desfibriladores possuem configurações

monofásicas, onde a carga máxima em

joules é de 360j e também

desfibriladores bifásicos, onde a carga

máxima em joules é de 200j[28]. Em se

tratando de terapia elétrica no adulto,

caso seja necessário aplicar

desfibrilação, deverá ser utilizado carga

de energia máxima, ou seja, se a

apresentação do desfibrilador for

monofásica (360j), se for bifásica (120-

200j). A grande maiorias dos

desfibriladores possuem além dos

eletrodos adultos, também os

pediátricos, o que assegura o operador

uma carga máxima pré-estabelecida [15,18,

28].

Com relação ao posicionamento

das pás/eletrodos, alguns equipamentos

vem com descrições anexadas nas

pás/eletrodos, seja através de desenhos

ou escritas, dependendo do fabricante e

modelos apresentados. No entanto, na

maioria das apresentações, o

posicionamento das pás fica localizado

na região infraclavicular para esternal

(pá ou eletrodo direito) e ápice cárdico

na linha axilar média (pá ou eletrodo

esquerdo) [15,18]. Esse posicionamento

assemelhasse ao eixo elétrico cardíaco

ideal e também a derivação

eletrocardiográfica DII[28].

A principal finalidade de realizar

um terapia elétrica, ou seja,

desfibrilação é de provocar uma

despolarização miocárdica, promovendo

uma breve pausa “assistolia”, para que o

nó sinusal, considerado marcapasso

fisiológico, assuma sua função de

origem, que é conduzir todo o sistema

eletrofisiológico [13,15,18,22,28].

Algumas situações especiais devem ser

consideradas aqui: [15,18, 28]:

-Pacientes molhados ou coberto

de pelo: Deverá secar pelo menos o

tórax do vitimado e nos casos de pelos,

realizar tricotomia no local onde será

aplicado as pás de desfibrilação,

diminuindo assim a impedância

transtorácica, aumentando o contato das

pás com a pele e consequentemente a

eficácia da desfibrilação.

-Portadores de marcapasso ou

CDI (cardioversor, desfibrilador

implantado): Caso esse dispositivo

esteja inserido no local de onde deverá

ser aplicado as pás de desfibrilação,

essas pás deverão ser afastadas cerca de

10cm do contato direto com o

marcapasso ou até mesmo mudar o

posicionamento das pás de

desfibrilação, desde que se mantenha no

eixo elétrico, afim de evitar danos ao

aparelho implantado.


20

-Pacientes gestantes: Não há

nenhuma restrição na aplicação de

desfibrilação de vítimas gestantes em

parada cardiorrespiratória. Se as pás

estiverem perfeitamente aplicadas de

forma correta, a intensidade de energia

até chegar ao feto será insuficiente para

trazer danos ao mesmo. Outra

peculiaridade na gestante é que deverá

ser realizado, se não contraindicado,

elevação do membro inferior direito,

fazendo um deslocamento prévio do

útero gravídico para o lado esquerdo,

diminuindo assim a compressão da veia

cava, melhorando retorno venoso e

débito cardíaco. Caso haja alguma

restrição, poderá ser realizado

deslocamento manual do útero, ou seja,

com uma das mãos, para o lado

esquerdo da vítima, favorecendo

também o retorno venoso e débito

cardíaco.

Ao operar o desfibrilador, o

profissional responsável deverá se

certificar antes mesmo de realizar a

terapia de desfibrilação, se todos os

profissionais estão afastados da vítima,

afim de evitar acidentes decorrentes da

descarga de energia e, após a

desfibrilação deve-se iniciar

imediatamente as intervenções de

reanimação cardiopulmonar[15,18].

Além da desfibrilação, que é

utilizado nos ritmos chocáveis, nos

casos de ritmos não chocáveis é

utilizado o diagnóstico diferencial ou

conhecido como os famosos “Hs e Ts”,

que são causas de parada

cardiorrespiratórias que tem uma maior

chance de êxito durantes as intervenções

de reanimação cardiopulmonar e

consequentemente do retorno da

circulação espontânea[15,18]. Para cada

diagnóstico diferencial existe uma

conduta específica afim de aumentar a

taxa de sobrevida do vitimado. Dentre

os diagnósticos diferenciais estão:

Hipóxia, hipovolemia,

hipotermia/hipertermia, hipoglicemia,

acidose metabólica, hipo/hipercalemia,

tamponamento cardíaco, tensão de

tórax, tromboembolismo pulmonar,

trombose miocárdica, overdose a

drogas[15,18] (tabela 1).


21

Tabela 1 – Principais diagnósticos diferenciais de acordo com a AHA (2015) que possuem maiores possibilidades de reversão de uma PCR e consequentemente obtenção do RCE.

Hs Intervenções Ts IntervençõesHipóxia Ofertar O2 Tamp. Cardíaco Pericardiocentese

Hipovolemia Cristalóide (SRL/SF 0,9%)

TEP Anticoagulantes / Cirurgia

H+ (Acidose) HCO3 à 8,4% Trombose Miocárdica

Hemodinâmica

Hiper/Hipo K+ HCO3 ou Ca++

(Gluc/Clor.) / Sulf. Mg 1-2g

Tensão de Tórax “Pneumotórax”

Toracocentese / Drenagem de tórax

Hipotermia Manta Térmica Toxinas “Overdose”

Antídoto (Naloxona)

Hipoglicemia Glicose 50% + SG 5% (manutenção)

3.5 Principais Medicações

Utilizadas em Parada

cardiorrespiratória

Com relação as principais drogas

utilizadas em parada cardiorrespiratória,

a AHA preconizou 03(três) drogas

principais a serem utilizadas durante

uma PCR, são elas: Epinefrina,

Amiodarona e Lidocaína. Outras drogas

podem ser utilizadas desde que seja

associado as causas prováveis da parada

cardiorrespiratória, como bicarbonato

de sódio, sulfato de magnésio,

naloxona, dentre outros. Porém

abordaremos as três principais drogas

utilizadas: epinefrina, amiodarona e

lidocaína[15,18] (Tabela 2).

MEDICAÇÃO APRESENTAÇÃO DOSE INICIAL DOSE MÁXIMA

Epinefrina Amp. de 1mg/ml 1mg-3/5min Indeterminada

Amiodarona Amp. 150mg/3ml 300mg-3/5min +

150mg S/N.

450mg

Lidocaína S/V 1%-(10mg/ml)

2%-(20mg/ml)

1-1,5mg/Kg 3mg/kg de peso

Tabela 2 – Principais medicações utilizadas durante a PCR de acordo com as diretrizes da AHA (2015).

-Epinefrina: A epinefrina é uma

catecolamina natural que estimula os

receptores alfa “que promove constrição

das arteríolas, aumentando a resistência

vascular sistêmica”, Beta 1 e 2,

promovendo efeito inotrópico positivo

“força de contração”, aumentando a

frequência cardíaca e efeito


22

cronotrópico positivo aumentando a

demanda de oxigênio miocárdica. A

epinefrina é utilizada em todos os tipos

de parada cardiorrespiratória e sua

dosagem é de 1mg por via endovenosa

ou intraóssea, seguida de 10-20ml de

fluído, no intervalo de 3(três) à 5

(cinco) minutos. Caso seja administrada

por via endotraqueal, deverá ser

administrada 2-2,5mg, sendo diluído em

5-10 ml de água destilada ou soro

fisiológico estéril[13,15,18].

-Amiodarona: A amiodarona é

um antiarrítmico de classe 3. Ela

promove uma depressão da

automaticidade dos nó sinusal e

atrioventricular, promovendo

diminuição da contratilidade

miocárdica. A amiodarona é utilizado

em parada cardiorrespiratória em ritmos

chocáveis, ou seja, fibrilação ventricular

e taquicardia ventricular sem pulso. Sua

dosagem total de ataque é de 450mg por

via endovenosa ou intraóssea, sendo que

subdividida em 300mg iniciais e caso o

ritmo chocável seja refratário, poderá

ser administrado mais 150mg, no

intervalo de 3-5 minutos. A amiodarona

não deve ser administrada por via

endotraqueal devido a sua baixa

lipossolubilidade, ocorrendo apenas

cerca de 20% a 30% de sua

absorção[13,15,18,29].

-Lidocaína: A lidocaína é um

antiarrítmico de classe 1B. Promove a

redução da condução no tecido cardíaco

sem afetar negativamente a condução

eletrofisiológica. Ela substitui a

amiodarona caso esta não esteja

disponível e é utilizada nas paradas

cardiorrespiratórias chocáveis. Pode ser

administrada por via endovenosa ou

intraóssea, na dosagem máxima de 3mg

por quilo de peso, podendo ser

fracionada entre 1 à 1,5mg por quilo de

peso, no intervalo de 5-10 minutos.

Caso seja administrada por via

endotraqueal, sua dosagem é de 2-3mg

por quilo, cerca de 2-2,5 vezes à

dosagem endovenosa[13,15,18,29].

4. PRINCIPAIS CAUSAS E FATORES DE INSUCESSO DO RETORNO DA CIRCULAÇÃO ESPONTÂNEA DURANTE A REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR NO PRÉ-HOSPITALAR

No Brasil, cerca de 300

(trezentas) mil pessoas são acometidas

de arritmias cardíacas e parada

cardiorrespiratória propriamente dita, no

entanto, cerca de 60% -70% ocorrem

antes da hospitalização[18]. O principal

fator do insucesso do retorno da

circulação espontânea é o atraso do

diagnóstico da parada


23

cardiorrespiratória e o início tardio das

intervenções de suporte básico de vida

em reanimação cardiopulmonar.

Decorrente da falta de

conhecimento por parte da população,

dos profissionais da regulação que, por

muitas vezes não orientam o leigo como

proceder durante um evento de parada

cardiorrespiratória, além do tempo

resposta que uma viatura leva para

chegar ao local do evento,

principalmente devido ao fator

trânsito[18]. Porém, outros fatores

também estão associados ao insucesso

durante o atendimento de um evento de

parada cardiorrespiratória no âmbito

pré-hospitalar, como vítimas acometidas

de grandes perdas sanguíneas,

decorrente de politraumatismos, vítimas

com sinais óbvias de morte, como:

pupilas em midríase paralítica, livor ou

rigor mortis, decaptação e esmagamento

de crânio, doenças em fase terminal,

além de pacientes com idade avançada,

associado à comorbidades[13,15,18].

5. Considerações finais

A PCR, por ser uma

intercorrência às vezes inesperada,

requer de toda equipe de enfermagem,

domínio diante ao reconhecimento

prévio, abordagem e atuação rápida para

que o atendimento seja eficaz. A

deficiência e a falta de preparo no

conhecimento teórico e prático podem

trazer sérios problemas no que diz

respeito a excelência no atendimento e

consequentemente ao aumento da taxa

de sobrevida dos vitimados de parada

cardiorrespiratória. Mesmo tendo

experiência e formação qualificada no

atendimento pré-hospitalar, todo

profissional deve periodicamente buscar

qualificação, capacitação e

aperfeiçoamento para manter sempre a

excelência no atendimento e aumentado

cada vez mais a taxa de sobrevida

desses vitimados.

É sempre necessário uma

educação continuada permanente

atuante e eficaz no âmbito do

atendimento pré-hospitalar,

principalmente no que diz respeito aos

novos protocolos em serviço sobre PCR

e RCP. O sucesso de toda equipe

durante uma RCP, depende além de

vários fatores, de uma equipe

devidamente treinada e capacitada,

baseados em estudos e protocolos que

mostram como devem ser a abordagem

dos profissionais frente uma PCR,

baseando-se no Guidelines da AHA

2015, pelos protocolos aplicados pela

Sociedade Brasileira de Cardiologia,

associando sempre a vivência prática do

dia-a-dia. Deve-se utilizar as

intervenções de suporte básico de vida e


24

técnicas de suporte avançado, associado

as buscas das prováveis causas da

parada cardiorrespiratória e realizar as

intervenções específicas para cada uma

delas, sempre utilizando a cadeia de

sobrevivência, para que o atendimento

seja sistematizado, minimizando assim,

a perda de tempo para atuação em PCR,

salientando que a cada um minuto que o

paciente fica sem receber RCP de

qualidade, perde cerca de 10% da

capacidade neural, e otimizando o

tempo, realizando RCP precocemente,

esse percentual cai para cerca de 4-7%,

aumentando assim a taxa de sobrevida e

qualidade de vida do paciente com

evento de PCR.

Assim, é de suma importância

que toda a equipe de saúde, em especial

os enfermeiros, uma vez que o mesmo é

“conhecedor” e lidera uma equipe de

enfermagem, estejam sempre

atualizados sobre estes protocolos, para

que a assistência ao paciente em

situação de parada cardiorrespiratória

seja prestada de forma eficaz, pois ele

dispõe dentro de seu serviço,

equipamentos e materiais que ele

precisa possuir conhecimento e domínio

e, que traz todo o suporte necessário

para dar um atendimento de qualidade

ao paciente, mas para tal, precisa-se de

uma educação continuada que possa

sim, reciclar o profissional enfermeiro

sobre o assunto periodicamente, além da

busca de cursos de qualificação,

capacitação e aperfeiçoamento

profissional.


25

6. REFERÊNCIA

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