enfermagem em unidade de terapia intensiva

8/6/2019 Enfermagem Em Unidade de Terapia Intensiva

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ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

ASSISTINDO AO PACIENTE EM PS-OPERATRIO NA UTI - ASPECTOS

GERAIS

HELENA HARCO NOMA; MNICA ALEXANDRE MALTA; VERA MDICE

NISHIDE

I- INTRODUO

Ps-Operatrio o perodo durante o qual se observa e se assiste a

recuperao de pacientes em ps-anestsico e ps "stress" cirrgico. Osobjetivos da equipe multidisciplinar durante este perodo so: a manuteno do

equilbrio dos sistemas orgnicos, alvio da dor e do desconforto, preveno de

complicaes ps-operatrias, plano adequado de alta e orientaes. 11

A unidade de Ps-Operatrio ( UPO ) tem por principal objetivo atender aos

pacientes vindos da sala cirrgica ou da Recuperao Ps -Anestsica (RPA) e

que foram submetidos a cirurgias eletivas - de uma nica ou de vrias

especialidades. Nela tambm podem atender a cirurgias de urgncia e

transplantes, conforme a estrutura organizacional da Instituio.

O paciente, assistido nesta unidade, se portador crnico de alteraes

funcionais em rgos ou sistemas, poder apresentar repercusses

importantes no ps-operatrio. Nas cirurgias eletivas estas alteraes so

tratadas ou compensadas antes do ato operatrio. Entretanto nas cirurgias de

urgncia tais disfunes nem sempre so compensadas no pr-operatrio.17

Os pacientes que evoluem com estabilidade hemodinmica na RPA podemvoltar enfermaria para completar sua recuperao. Aqueles que manifestam

instabilidade na RPA, ou que tm antecedentes mrbid os passveis de

complicaes, geralmente so transferidos UPO para observao intensa e

contnua.


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O perodo cirrgico dividido em trs fases: a primeira a pr-operatria; a

segunda, a intra-operatria e, a terceira, ps-operatria. Nesta ltima, a

enfermagem desempenha o importante papel de proporcionar ao paciente o

retorno s atividades rotineiras.

O ps-operatrio inicia-se com os perodos ps-anestsico e ps-operatrio

imediato, nos quais o paciente est se recuperando dos efeitos anestsicos. O

ps-operatrio tardio o tempo de cicatrizao e preveno das complicaes,

este perodo pode durar semanas ou meses aps cirurgia.

A assistncia de enfermagem durante o perodo ps-operatrio imediato

concentra-se em intervenes destinadas a prevenir ou tratar complicaes.

Por menor que seja a cirurgia, o risco de complicaes sempre estar

presente. A preveno destas, no ps-operatrio promove rpidaconvalescenia, poupa tempo, reduz gastos, preocupaes, ameniza a dor e

aumenta a sobrevida.

Aps a avaliao, pelo enfermeiro, dos controles gerais, dos antecedentes

clnicos, da fisiopatologia da doena, das intercorrncias intra -operatrias e

anestsicos, e de um exame fsico completo, possvel elaborar um plano de

cuidados individualizado.

A transferncia do paciente para sua unidade de origem um momento de

grande ansiedade para ele. A fim de evitar este sentimento, o paciente deve

ser preparado num estgio precoce hospitalizao.

A evoluo clinica satisfatria do paciente e a estabilizao do estado

hemodinmico so sinais de que a fase critica do ps operatrio terminou e

que ser transferido. Durante sua internao na UPO deve -se orientar o

paciente, sempre que possvel, sobre seu estado, a fim de prepar -lo para uma

transferncia ou para sua permanncia na unidade, diminuindo assim suaansiedade

Os familiares devem ser orientados sobre a rotina da unidade, estado geral do

paciente, possveis complicaes, perspectiva de permanncia na UPO e

transferncia para enfermaria.


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Este captulo tem por objetivo orientar os enfermeiros sobre os cuidados serem

realizados a pacientes ps-cirrgicos incluindo desde o preparo do leito,

transferncia para UPO, admisso, perodo de internao at a alta para

enfermaria.

2. ADMISSO DO PACIENTE

O perodo ps-operatrio imediato um momento crtico para o paciente,

sendo importante a observao cuidadosa para manter as funes fisiolgicas

vitais dentro dos parmetros da normalidade, at que os efeitos da anestesia

desapaream.

atribuio da equipe de enfe rmagem providenciar o leito e prepar-lo parareceber o paciente.

A unidade deve estar provida de materiais e equipamentos em perfeitas

condies de uso, a fim de atender qualquer situao de emergncia.

MONTAGEM DO BOX

EQUIPAMENTOS E MATERIAIS:

Cama com grades laterais de segurana, se possvel, antropomtrica;

Monitor Multiparamtrico: contendo ECG e opicional para presso arterial no

invasiva e invasiva (PAP,PVC,PIC,DC), oximetria de pulso, capnografia,

temperatura e respirao. Incluindo os acessrios: cabo paciente, sensor para

oximetria de pulso, cabo para transutor de presso, suporte de transdutor, kit

de monitorizao completo ou para montagem (transdutor, domo, intraflow,

torneirinha, tubo extensor e bolsa de presso);

Respirador;

Bomba de Infuso;

Esfigmomanmetro;

Estetoscpio;


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Termmetro;

Suporte de soro;

Painel de gases checado (manmetro de oxignio, ar comprimido e vcuo, e

fluxometro de oxigenio e ar comprimido);

Aspirador a vcuo (coluna dgua);

Aspirador de secreo (frasco coletor e redutor);

AMB com mscara;

Nebulizador com traquia e mscara;

Umidificador.

EQUIPAMENTOS DISPONVEIS

Carrinho cardiorespiratrio, contendo desfibrilador , materais e drogas;

ColchoTrmico;

Eletrocardigrafo;

Gerador de Marcapasso;

Balo Intra-artico;

Bomba de Aspirao vcuo Intermitente.

MATERIAIS DISPONVEIS NO BOX

Eletrodos;

Cateter para aspirao de secrees;

Cateter de oxignio nasal;

Luvas;


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Mscaras;

Gaze;

Rgua de nvel.

3. TRANSPORTE E RECEPO DO PACIENTE

O enfermeiro do Centro Cirrgico ( CC ) ou da RPA notifica o da UPO que o

paciente est pronto para ser transferido. Durante a transferncia, o paciente

acompanhado pelo anestesista e pela enfermeiro do CC ou da RPA.

A equipe multidisciplinar da UPO tra nsfere o paciente para a cama,

certificando-se da correta e confortvel posio do corpo e observando os

cuidados com tubo endotraqueal, cateteres, drenos e sondas. Aps a

transferncia para o leito , todas as sondas e equipamentos so identificados e

ajustados apropriadamente. Recomenda-se que todas as infuses sejam

substitudas por prescries mdicas atualizadas.

O enfermeiro da RPA ou do CC d informaes verbais, que incluem a histria

do paciente, seu estado, intercorrncias no intra -operatrio e na RPA.

O enfermeiro da UPO informar as condies gerais do paciente, normas e

rotinas da unidades aos familiares, permitindo a entrada destes para a visita.

Ficaro sob a responsabilidade do cirurgio, ou mdico intensivista,

informaes e orientaes sobre a cirurgia.

4. ASPECTOS GERAIS DO PS-OPERATRIO

A cirurgia altera a homeostase do organismo, alterando o equilbrio

hidroeletroltico, os sinais vitais e a temperatura do corpo. Independentemente

do tempo cirrgico, o risco de complicaes ps-operatrias est presente em

toda interveno.

Os cuidados de enfermagem na assistncia ao paciente no ps-operatrio so

direcionados no sentido de restaurar o equilbrio homeosttico, prevenindo

complicaes.


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pr-operatrio e durante o intra -operatrio. Mais comumente a hipertenso ps-

operatria est relacionada sobrecarga de fluidos, aumento da atividade do

sistema nervoso simptico ou hipertenso preexistente. Pode aparecer como

um episdio transitrio, levando conseqncias cardiovasculares e

intracranianas significantes. Aps o diagnstico, o tratamento agressivo estindicado.

As intervenes de enfermagem em paciente hipertenso no ps -operatrio

incluem: monitorizao contnua e (ou) freqente da presso arterial;

administrao de medicaes; controle das drogas anti-hipotensoras, balano

hdrico adequado; controle da dor e desconforto.

A hipotenso ps-operatria atribuda a uma reduo da pr-carga,

contractilidade do miocrdio e resistncia vascular sistmica. O diagnstico etratamento so urgentes, porque a hipotenso prolongada pode resultar em

hipoperfuso de rgos vitais e danos isqumicos. Pode ter como causas a

ventilao inadequada, efeitos de agentes anestsicos ou medicamentos pr-

operatrios, mudana rpida de posio, dor, perda de sangue ou lquido e

sequestro de sangue na circulao perifria. Uma queda significativa da

presso arterial, abaixo do valor bsico pr-operatrio do paciente,

acompanhada de aumento ou diminuio da freqncia cardaca, pode indicar

hemorragia, insuficincia circulatria ou desvio de lquidos. Outros sinais que

incluem: pulso fraco e filiforme, pele fria, mida, plida ou ciantica, aumento

da agitao e apreenso associados com hipotenso caracterizam o choque.

Na presena destes sintomas, o enfermeiro administrar oxignio ou

aumentar o fluxo do mesmo; colocar o paciente em Trendelenburg, (caso

esta posio no seja contra-indicada pela cirurgia), ou elevar as pernas do

mesmo acima do nvel do corao; aumentar a velocidade das solues

intravenosas; notificar o intensivista; administrar a medicao ou o volume

lquido adicional, como prescrito; monitorizar e avaliar continuamente sinais

e sintomas, registrando as alteraes.

Outra complicao ps-operatria, que pode ocorrer em relao perfuso

tecidual, a perda excessiva de sangue. No paciente ps -operatrio isto pode

ser conseqncia de uma doena preexistente (anemia, distrbio de


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coagulao, uso de aspirina), da idade avanada, de hemorragia no intra -

operatrio ou de complicao ps-operatria. Os sinais e sintomas incluem

hipotenso postural, taquicardia, taquipnia, diminuio do dbito urinrio, pele

fria e pegajosa e diminuio do nvel de conscincia. Os dados laboratoriais

abrangem hemoglobina, hematcrito e provas de coagulao. Neste caso, oenfermeiro da UPO administrar volumes conforme prescrito ( expansores de

plasma; albumina; sangue total; papa de hemcias; PFC; crioprecipitado, se

distrbio de coagulao); minimizar a mobilizao ou posicionamento do

paciente para diminuir as necessidades de oxignio; colocar o paciente em

decbito dorsal, com elevao dos membros inferiores, para aumentar a pr-

carga.

Podero ocorrer, ainda, trombose venosa profunda (TVP), inflamao

moderada ou severa das veias, em associao com coagulao do sangue ou

tromboflebite, inflamao leve das veias perifricas, que envolve a formao de

cogulos, os quais podem se destacar da parede venosa e ser levados como

mbolos at aos pulmes, corao ou crebro.

Os sintomas destas complicaes incluem desidratao; circulao

inadequada, resultante de hemorragia; hiperemia; dor; edema; hiperestesia das

extremidades e presena do sinal de Homan. Os cuidados de enfermagem no

ps-operatrio abrangem exerccios com as pernas, deambulao precoce,

meias antiemblicas, hidratao adequada e baixa dose de heparina.

Alguns pacientes podem apresentar infarto agudo do miocrdio ( IAM ). Os

sinais e sintomas so: dor torcica, dispnia, taquicardia, cianose e arritmias.

Os cuidados de enfermagem so: monitorizao eletrocardiogrfica; avaliao

e pesquisa dos sons respiratrios, para detectar sinais de congesto pulmonar;

ausculta de sons cardacos, em busca de anomalias; administrao de

medicamentos, de acordo com a prescrio; verificao da presena de efeitossecundrios ou txicos causados por medicaes; administrao de oxignio;

manuteno do repouso no leito ou posio Semi -Fowler, para diminuir o

retorno venoso; diminuio da pr-carga e reduo do trabalho cardaco.

Outros cuidados que a enfermagem pode proporcionar ao paciente, incluem:


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manter o ambiente tranqilo,reduzindo rudos; diminuir a sobrecarga sensorial

e permitir perodos de repouso.

4.3 - SISTEMA NEUROLGICO: Na avaliao neurolgica a enfermeiraverificar e anotar os seguintes parmetros: nvel de conscincia; resposta

estimulao verbal e/ou a dor; tamanho das pupilas e sua reao luz; padro

de motricidade e mobilidade dos membros e da musculatura da face; efeitos

remanescentes da anestesia.

4.4 - SISTEMA RENAL: Alteraes da funo renal e do equilbrio

hidroeletroltico tambm podem aparecer logo aps a cirurgia. O procedimentocirrgico e a anestesia estimulam a secreo de hormnio antidiurtico( HAD) e

da aldosterona, causando reteno hdrica. O volume urinrio diminui,

independentemente da ingesto de lquidos. Estima -se que o paciente em ps-

operatrio, com funo renal normal, apresente um dbito urinrio de

aproximadamente 50 a 60 ml por hora.

Os desequilbrios ps-operatrios podem levar a uma reteno dos produtos

catablicos, a problemas neurolgicos, cardacos, de hiper/hipohidratao

(administrao excessiva de lquido ou funo renal inadequada; reposio

inadequada intra e ps- operatria, perdas excessivas por sudorese,

hiperventilao, drenagem de feridas e fluidos corporais).

Os principais objetivos do tratamento hidroeletroltico no ps-operatrio so:

manteno do lquido extracelular e do volume sangneo dentro dos

parmetros da normalidade (por meio da administrao de quantidades

suficientes de lquidos); preveno da sobrecarga hdrica, evitando -se, assim,

insuficincia cardaca congestiva ( ICC) ou edema pulmonar.

A manuteno hidroeletroltica aps a cirurgia requer avaliao e interveno

do enfermeiro, evitando a sobrecarga hdrica conservando -se a presso arterial

e o dbito cardaco e urinrio adequados. As intervenes de enfermagem

incluem: avaliao de infuso, ingesto e eliminao adequadas d e lquidos,


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verificao da presso arterial, pulsao, eletrlitos sricos e registro de

ganhos e perdas.

4.5 - SUPORTE NUTRICIONAL E DE ELIMINAO: benfico para o

paciente retornar a dieta normal, o mais precoce possvel aps a cirurgia. Uma

dieta normal promove o retorno precoce da funo gastrintestinal uma vez que,

a mucosa intestinal renova-se constantemente, sendo afetada pela

disponibilidade de nutrientes e pelo fluxo sangneo intestinal, favorecendo,

assim, a cicatrizao da ferida cirrgica; diminuindo o risco de translocao

bacteriana, ou seja, passagem de bactrias e toxinas a partir da luz intestinal

para linfonodos mesentricos, circulao portal e rgos sistmicos.

Durante as primeiras 24 a 36 horas ps- cirurgia, muitos pacientes podem

apresentar nuseas e vmitos. Neste caso,o enfermeiro, para os pacientescom sonda nasogstrica (SNG),verificar a permeabilidade e a drenagem; caso

contrrio colocar o paciente em decbito lateral para facilitar a drenagem,

prevenindo broncoaspirao; se necessrio administrar antiemticos

conforme prescrito.

As avaliaes a serem feitas pelo enfermeiro antes de alimentar o paciente em

ps-operatrio so: inspeo, percusso, palpao e ausculta abdominal.

O peristaltismo normal retorna durante as primeir as 48 a 72 horas aps a

cirurgia. importante que o enfermeiro anote as evacuaes no perodo ps -

operatrio. A funo intestinal pode ser prejudicada pela imobilidade,

manipulao dos orgos abdominais, anestesia e uso de medicamentos para

dor.

Geralmente a dieta inicial ps-operatria liquida. Conforme o tipo de cirurgia

e a tolerncia do paciente prescrita uma dieta livre, para promover o equilbrio

de vitaminas e sais minerais e um balano nitrogenado adequado.

Aos pacientes impossibilitados de receberem dieta oral ou enteral por tempo

prolongado, geralmente indica-se suporte nutricional por via parenteral.


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4.6 - ACESSO VENOSO: A grande maioria dos medicamentos administrados

ao paciente critico infundida por via endovenosa, de maneira q ue a absoro

seja previsvel e o efeito se inicie rapidamente 24.

indispensvel que os pacientes em ps-opertorio tenham acesso venoso

central, permitindo alm da administrao de drogas vasoativas, infuso de

solues e medicamentos, um controle rigoroso das presses de enchimento

cardaco. 24

A escolha do cateter deve ser, preferencialmente de nico lmen, por diminuir

o risco de contaminao das conexes durante a manipulao; entretanto,

dependendo do tipo de cirurgia, condies do paciente e necess idade de

infuses, pode ser indicada a utilizao de catteres de dois ou trs lmens.

O tipo de lquido infundido e a velocidade de infuso devem ser rigorisamente

avaliados para garantir a permeabilidade dos catteres.

4.7 - DRENOS: Os tubos para drenagem de secrees (gstrica, torcica e do

mediastino) sero drenados por gravidade ou, quando necessrio, ligados

aspirao contnua ou intermitente. O volume e o aspecto das secrees sero

registrados.

Quando houver drenos exteriorizados por contra -abertura, estes sero

adaptados a um sistema de coletor fechado. Se o volume de material coletado

for excessivo, que obrigue a troca repetida, pode-se adaptar uma extenso da

bolsa a um frasco coletor.

4.8- FERIDA CIRRGICA: A manuteno de uma assepsia durante a cirurgia e

no perodo ps-operatrio o fator mais importante na promoo da

cicatrizao. Os fatores que afetam a cicatrizao da ferida so a localizao

da inciso, tipo de fechamento cirurgico, estado nutricional, presena de

doena, infeco, drenos e curativos.22


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O curativo ps-operatrio objetiva basicamente, evitar a infeco da ferida.

Algumas horas aps seu fechamento primrio, o espao preenchido com

exsudato inflamatrio e por volta de 48 horas, as clulas epiteliais marginais

migram para a superfcie da ferida, isolando as estruturas profundas do meio

externo. Ao trmino de 72 horas, o exame histolgico mostra que a coberturaepitelial est intacta. Quando a ferida cirrgica fechada primariamente,

recomendvel que se retire o curativo da inciso, nas primeiras 24 a 48 horas,

pois nesse tempo ocorre a formao de um selo fibrinoso que protege a ferida

contra a penetrao de bactrias17.

As medidas de enfermagem destinadas a promover a cicatrizao da ferida

cirrgica incluem: avaliar, medir e anotar a rea da ferida, para comparaes

posteriores de evoluo da mesma e alteraes da pele.

4.9 - POSICIONAMENTO NO LEITO: O paciente deve ser avaliado quanto ao

posicionamento que melhor favorecer a ventilao. As posies variam de

acordo com a natureza da cirurgia, objetivando o conforto e a reduo da dor.

4.10 - DOR: A resposta do paciente a dor um processo subjetivo. A

mensurao da dor avaliada atravs de uma escala numrica de intensidade

de dor, com score de 0 a 10. O paciente pode manter um controle adequado da

dor evidenciado por resposta verbal num score menor que 5. O enfermeiro

indaga ao paciente a respeito da localizao, intensidade e qualidade da dor25,

iniciando as medidas que visam conforto, tais como, mudana de posio no

leito e massagens. A necessidade de controle da dor, atravs do uso de

analgsicos narcticos, analisada pelo intensivista, e esta indicada quando

score maior ou igual a 5, nesta escala. muito importante que a dor sejatratada, porque o paciente precisa responder s instrues quanto a

mobilizao no leito, tosse, respirao profunda e, posteriormente,

deambulao.


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4.11 - SEGURANA E CONFORTO: Algumas medidas de segurana sero

adotadas para evitar a retirada inadvertida de cateteres, sondas, queda do

paciente: manuteno de grades de proteo at que paciente acorde; sistema

de campainha ao alcance do paciente; apoio e acolchoamento das reas de

presso, evitando danos aos nervos e distenso muscular. Considerando -se osefeitos indesejveis da imobilizao, os enfermeiros devero ponderar seus

riscos e benefcios. Caso a imobilizao seja necessria, o enfermeiro

verificar a cor, capacidade de mobilizao e sensibilidade dos membros

imobilizados, avaliando se deve ou no ser dada continuidade ao

procedimento.

5. PROCEDIMENTOS CIRRGICOS

Tem indicao para recuperao em UPO, os pacientes que apresentarem

instabilidade hemodinmica na RPA, transplantes e as grandes cirurgias

programadas, entre elas: torcica, cardaca, urolgica, gastrointest inais,

vascular, cabea e pescoo. Para as cirurgias neurolgicas recomenda -se

unidades especficas, uma vez que a recuperao do paciente neurolgico

mais demorada e, quanto maior a rotatividade de pacientes, maior a

otimizao das vagas e agendamento das cirurgias.

5.1 CIRURGIA TORCICA

A cirurgia torcica refere-se a diversos procedimentos cirrgicos que implicam

na abertura da cavidade torcica (toracotomia) e (ou) rgos da respirao. As

indicaes da cirurgia torcica podem ser para retirada de tumores e drenagem

de abscessos, ou reparao do esfago e vasos torcicos. 2

Na avaliao do paciente deve ser considerada a funo cardiopulmonar. So

contra-indicaes para a cirurgia, as disritmias no-controlveis, o IAM, a ICC e

a angina instvel.20


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O sucesso da cirurgia no depende soment e da habilidade da equipe que

opera, mas, tambm, da qualidade dos cuidados de enfermagem durante os

perodos pr e ps-operatrio.

Descrevemos, a seguir, procedimentos cirrgicos torcicos com indicao de

recuperao em UTI:

5.1.1- Resseco segmentar : resseco de um segmento ou lobo pulmonar - o

tecido pulmonar restante expande-se novamente, preenchendo o espao

anteriormente ocupado pelo segmento removido. indicada nos casos de

abscesso pulmonar crnico, quistos ou bolhas enfisematosas congnitas;

tumor benigno; infeco segmentar por tuberculose ou bronquiectasia. 20,26

5.1.2- Resseco em cunha : remoo de pequenas seces perifricas do

lobo - a estrutura e funo pulmonares permanecem relativamente inalteradas

aps a cicatrizao. Est indicada em casos de granulomas subpleurais e

pequenos tumores perifricos e, ainda, neoplasia.

5.1.3- Lobectomia : remoo de um ou mais lobos de tecido pulmonar. Aps a

cirurgia ocorre enfisema compensatrio no-patolgico, a medida que o tecido

pulmonar se reexpande, enchendo o espao torcico ocupado pelo tecido

ressecado. Est indicada em infeces tais como, tuberculose, tumores

benignos e malignos.

5.1.4- Pneumectomia : remoo total de um pulmo. O lado removido da

cavidade torcica torna-se um espao vazio. Para reduzir o tamanho dessa

cavidade e paralizar o diafragma em uma posio elevada, o nervo frnico e o

lado afetado so ressecados. O risco de remoo do pulmo direito maior em

relao ao esquerdo, em virtude do tamanho do leito vascular, que implica em

sobrecarga fisiolgica. Est indicada em abscesso crnico extenso, leses

unilaterais selecionadas , infeco generalizada do pulmo e neoplasias.

5.1.5- Timectomia : remoo do timo - indicada em neoplasia primria do timo

ou miastenia gravis.

5.1.6- Resseco de traquia: resseco parcial da traquia, seguida de

anastomose topo a topo. Est indicada em estenose significativa do orifcio da


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traquia, relacionada com a presso mecnica ou "cuff" da sonda traqueal

(presso que produz isquemia da parede da traquia, inflamao, ulcerao e

tumores).

5.1.7- Toracoplastia : colapso cirrgico de uma regio da parede torcica

mediante mltipla resseco de costelas para reduo intencional do

hemotrax. Indicada em leses cavitrias crnicas e colees de emp iema;

fugas de ar recorrentes; reduo do espao morto torcico aps resseces

externas.

INTERVENES DE ENFERMAGEM NO PS-OPERATRIO

As intervenes tm por objetivo otimizar a oxigenao e ventilao, mantendoa vigilncia das complicaes, controle da dor e auxilio ao paciente na

recuperao de sua funo cardiopulmonar.

Devido ao posicionamento intra-operatrio e teraputica pr e

peri-operatria, as atelectasias e acmulos de secrees so freqentes no

perodo ps-operatrio. A ventilao do paciente pode ser superficial em

conseqncia da dor ps-operatria, o que contribui, tambm, para a formao

de atelectasias e estase das secrees.

Aps a estabilizao dos sinais vitais, o paciente ser colocado na posio

Semi-Fowler, favorecendo, assim, a expanso dos pulmes, facilitando a

ventilao com menor esforo possibilitando a drenagem da sonda torcica. O

paciente ser reposicionado pelo menos a cada 2 horas para preveno da

estase de secrees e manuteno do equilbrio da ventilao/perfuso .

necessrio orientar o paciente a tossir e respirar fundo a cada uma ou duas

horas, auxiliando-o a amparar a inciso com uma almofada ou cobertor durante

a respirao profunda e enquanto tosse. A tosse ajuda-o a movimentar e a

expelir as secrees traqueobrnquicas; a respirao profunda dilata as vias

areas, estimula a produo de surfactante e expande o tecido pulmonar; o

apoio estabiliza a zona afetada e reduz a dor durante a realizao destes

procedimentos.


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Auscultar o murmrio vesicular, antes e aps a tosse, ajuda na avaliao da

eficcia desta.

Na ausncia de alteraes da funo renal ou cardaca, hidrata -se o paciente

de acordo com sua superfcie corporal, para fluidificao das secrees, pois a

hidratao adequada o agente mucoltico mais e ficaz.

A umididficao das vias areas pode ser feita atravs de nebulizaco com

mscara, cateter de oxignio ou qualquer outro mtodo. Na presena de

ventilao mecnica assegurar a umidificao das vias areas, verificando a

cada 6 horas o nvel de gua do umidificador e trocando quando necessrio.

Alm disso, muito importante verificar a presena de muco espesso e

aderente o que sugere insuficiente aporte de lquidos e(ou) insuficiente

umidificao externa.

A mobilizao do paciente ser indicada conforme a fase de recuperao e o

tipo de cirurgia realizada. O decbito lateral indicado aps a cirurgia at a

recuperao da sua conscincia, visto que promove estabilidade

hemodinmica e previne broncoaspirao, exceto, porm, aps pneumectomia,

porque, nesta interveno, o mediastino pode ser deslocado e a mudana de

posio excessiva possibilitaria o desvio do mesmo e a compresso do pulmo

restante. Nos casos de resseco em cunha ou segmentectomia no se deveposicionar o paciente sobre o lado da cirurgia, pois este procedimento dificulta

a expanso do tecido pulmonar restante. Aps a mobilizao do paciente

verifica-se a posico de tubos e drenos.

O enfermeiro permanecer alerta para possveis complicaes da cirurgia

torcica, tais como: insuficincia respiratria (provavelmente resultante da

alterao do nvel de conscincia pelo uso de anestsicos, medicaes para

dor, reinsuflao pulmonar incompleta, diminuio do esforo respiratrio

devido a dor e, ainda, limpeza inadequada da via area); pneumotrax

hipertensivo e desvio de mediastino (podem ocorrer por vazamento de ar

atravs das linhas de inciso pleurais, caso a drenagem torcica fechada no

esteja funcionando adequadamente); enfisema subcutneo (d evido a

vazamento de ar no local da inciso pulmonar); embolia pulmonar (uma

possvel complicao no ps-operatrio e causa de hipoxemia); edema


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pulmonar (a hipxia aumenta a permeabilidade capilar, fazendo com que o

lquido penetre no tecido pulmonar, acrescente-se o fato que, a sobrecarga

circulatria pode resultar da reduo do tamanho do leito vascular em virtude

da remoo do tecido pulmonar, fato que retarda a reexpanso do pulmo);

arritmias cardacas (bastante comuns, resultam da associao de vriosfatores, como aumento do tnus vagal, hipxia, desvio do mediastino e pH

sangneo anormal); hemorragia, hemotrax, choque hipovolmico (devido a

vazamento capilar, planos teciduais do trax bastante extensos e

vascularizados); tromboflebite (a anestesia e imobilidade reduzem o tnus

vasomotor, diminuindo o retorno venoso e a deposio perifrica de sangue). O

conhecimento prvio de tais complicaes, faz a diferena na assistncia de

enfermagem especializada, proporcionando ao paciente segurana e confia na

na equipe que o est assistindo.

5.2 CIRURGIA CARDACA

O progresso tecnolgico contnuo dos meios diagnsticos, anestesia e tcnica

cirrgica, tornaram possvel, atualmente, a realizao de cirurgia para corrigir

defeitos cardacos congnitos, obstrues nas artrias coronrias, focos de

arritmias e transplantes cardacos.

A doena valvular do corao uma alterao da funo cardaca produzida

por anomalias estruturais ou funcionais de uma ou mais vlvulas. O resultado

a alterao do fluxo sangneo atravs da vlvula. Existem dois tipos de

leses: as estenticas, que provocam uma obstruo do fluxo que passa

atravs da vlvula, aumentando a presso de trabal ho do corao e a

regurgitao valvular, que provoca um fluxo bidirecional, aumentando o volume

de trabalho do corao.

A correo cirrgica consiste na plastia ou substituio de uma ou mais valvas

cardacas (artica, mitral ou tricspide), revascularizao do miocrdio ou

transplante cardaco. O tratamento cirrgico da doena artica est limitado a

substituio da vlvula. No que se refere mitral, esto disponveis trs

procedimentos cirrgicos: comissurotomia (tratamento da estenose mitral),


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reparao valvular (tratamento da regurgitao mitral) ou substituio da

vlvula.

Existem dois tipos de prtese valvulares: as mecnicas, de maior durabilidade,

destinadas preferencialmente a indivduos jovens e, as biolgicas ou teciduais,

de durabilidade limitada, escolhidas para pacientes mais idosos.

As leses valvulares cardacas esto assim classificadas:

5.2.1 - Estenose Mitral: Trata-se de um estreitamento progressivo do orifcio da

vlvula mitral. Geralmente resulta do envelhecimento do tecido valvular ou de

uma valvulite reumtica aguda - que provoca espessamento, difuso do folheto

ou um fibrtico das margens de encurtamento.

A rea da vlvula mitral normal de 4 a 6 cm2. Quando este valor for menorque 1,5 cm2, significa que h estenose mitral grave e a cirurgia est indicada.

5.2.2 - Insuficincia Mitral: Ocorre quando a incompetncia e distoro da

vlvula mitral impedem que as margens livres se ajustem durante a sstole.

A insuficincia mitral crnica pode resultar de doena reumtica (49%), tumor

degenerativo da vlvula mitral (40%), isquemia do miocrdio (4%), ou dilatao

ventricular esquerda.

5.2.3 - Estenose Artica: Estreitamento do orifcio entre o ventrculo esquerdo e

a aorta. Pode-se desenvolver como resultado de febre reumtica, calcificao

congnita de uma vlvula bicspide, calcificao degenerativa ou como

conseqncia do envelhecimento. A doena causa fuso das comissuras e

contraturas das fibras das cspides, obstruindo o fluxo do ventrculo esquerdo.

5.2.4 - Insuficincia Artica: Fechamento incompleto do orifcio artico durante

a distole ventricular, permitindo que o sangue reflua da aorta para o ventrculo

esquerdo.

Ocorre como conseqncia da febre reumtica, hipertenso sistmica,

Sndrome de Marfan, sfilis, artrite reumatide, envelhecimento do tecido

valvular ou estenose subartica discreta.


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5.2.5 - Insuficincia Tricspide: Ocorre habitualmente como resultado de

falncia avanada do lado esquerdo do corao e de hipertenso pulmonar

grave.

5.2.6 - Estenose Tricspide: Raramente uma leso isolada. Ocorre

habitualmente em processo simultano com a doena artica e (ou) mitral,

sendo a principal origem a febre reumtica.

5.2.7 - Revascularizao do Miocrdio: Envolve o uso de derivaes

destinadas a controlar as artrias coronri as obstrudas. Os enxertos com

maior sucesso so os realizados com a artria mamria interna, artria radial e

veia safena. Atualmente a artria gastroepiplica, transportada atravs do

diafragma, tambm tem sido utilizada.

5.2.8 - Circulao ExtraCorprea ( CEC ): A CEC ou "bypass" cardiopulmonar

corresponde a uma forma mecnica de fazer circular e oxigenar o sangue do

paciente, enquanto a maior parte da volemia desviada do corao e pulmo

durante a cirurgia cardaca.

Antes do incio da CEC os circuitos da bomba so preenchidos com soluo

hidroeletroltica balanceada. Heparina administrada atravs da CEC para

evitar formao de cogulos no circuito.

Durante a CEC a temperatura corporal do paciente reduzida at cerca de

280C, chegando a diminuir em 50% as necessidades de oxignio dos tecidos,

protegendo os rgos vitais de leses isqumicas. O sangue reaquecido at

a temperatura normal antes do trmino da cirurgia.

A hemodiluio tambm utilizada para melhorar a oxigenao tecidular, e o

fluxo sanguneo atravs da microcirculao sistmica e pulmonar durante a

CEC. Soluo de cardioplegia reinfundida a intervalos regulares durante a

CEC para manter o corao arrefecido e parado, diminuindo, portanto, as

necessidades de oxignio do miocrdio.

5.2.9 - Minimamente Invasiva: Trata-se de um enxerto da artria coronria

introduzido recentemente na cirurgia cardaca. O procedimento promete tornar -


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se uma importante adio ao tratamento cirrgico de pacientes que requerem

revascularizao de artrias coronria descendente anterior.

A tcnica pode ser realizada com o corao batendo, sem circulao

extracorprea, com via de acesso menor que o habitual, geralmente atravs de

uma pequena toracotomia ntero -lateral (7-10 cm), no quinto espao

intercostal, anastomosando enxerto para a artria coronria descendente

anterior. Um dreno em pericrdio mantido, para prover adequada drenagem

de fluidos acumulados no local da cirurgia . Se a hemostasia evidente o

dreno removido aps 24 horas.

Por no ser necessrio o uso de CEC, menos comum a ocorrncia de infarto

miocrdico, falncia renal, reoperaes, insuficincia respiratria e AVC. . Este

procedimento est associado com significante reduo de recursos, sendo que,aproximadamente 41% dos pacientes so extubados na sala cirrgica. A mdia

de internao na UTI de 3 a 12 horas e, no hospital, de 0,8 a 2,5 dias, com

significante diminuio da morbidade.

INTERVENES DE ENFERMAGEM NO PS-OPERATRIO

Aps o trmino da cirurgia o paciente transferido para a unidade de ps-

operatrio, onde se recupera dos efeitos anestsicos e permanece por um

perodo aproximado de 24 a 48 horas. No ps-operatrio imediato a

enfermagem planeja cuidados que visam a manu teno adequada da

ventilao, oxigenao e estabilidade hemodinmica. So necessrios um

rpido reconhecimento e interveno, quando ocorrerem mudanas nas

condies do paciente, uma vez que, a pessoa submetida cirurgia cardaca

freqentemente mais instvel que outros pacientes cirrgicos, devido aos

efeitos da CEC e da manipulao cardaca.

Na admisso o paciente deve ser posicionado em decbito dorsal,

proporcionando retorno venoso adequado.

O enfermeiro deve auscultar sons respiratrios, certificando-se da localizao

do tubo endotraqueal, detectando um possvel pneumotrax e secrees;


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providenciar monitorizao da oximetria de pulso; encaminhar solicitao de

raio X e coletar amostra de sangue para exames laboratoriais de rotina e gases

sangneos arteriais, nos primeiros 15 a 30 minutos da admisso; enzimas

cardacas, oito horas aps a cirurgia. , tambm, atribuio do enfermeiro aferir

o dbito cardaco, presses de enchimento e coletar gaso arteriovenosa assimque possvel. Na presena de marcapasso, avaliar a sensibilidade, amplitude e

a modalidade de comando; observar se a freqncia e o ritmo esto ajustados.

Os drenos do torx e (ou) do mediastino devem ser colocados em aspirao a

vcuo em coluna dgua, (usualmente em aspirao com press o de 20cm de

gua); dever mensurar e registrar a quantidade e caracterstica da drenagem,

repetindo o procedimento de hora em hora. A drenagem dos tubos

considerada normal at 100ml nas primeiras 8 horas aps a cirurgia. O

paciente pode apresentar hematria em decorrncia da hemlise durante aCEC. A temperatura, na admisso do paciente, freqentemente 35 a 36 0C.

Mtodos considerados indicadores precisos para controle de temperatura so:

artria pulmonar ou membrana timpnica. O paciente ser aquecido

lentamente atravs de sistemas de aquecimento (mantas trmicas) para

preveno de instabilidade hemodinmica decorrente da rpida vasodilatao.

COMPLICAES PS-OPERATRIAS

Pacientes de cirurgia cardaca tm risco de desenvolver complicaes devido

doena de base e ao trauma cirrgico. Alm disto, o enfermeiro deve lidar com

problemas relacionados CEC e hipotermia ps -operatria.

1. Efeitos da Circulao extracorpora

Hipotenso (dficit de fluido intravascular): por perda para o 3 0 espao, diurese

ps-operatria e vasodilatao sbita (frmacos);

Aumento de peso e edema (30 espao): devido diminuio da concentrao

das protenas plasmticas;


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Diminuio do dbito cardaco (depresso do miocrdio): devido hipotermia,

aumento da resistncia vascular sistmica, tempo prolongado da CEC e

doena cardaca preexistente;

Hemorragia (coagulao): devido heparina sistmica, traumatismo mecnico

das plaquetas;

Diminuio da mecnica pulmonar (disfuno pulmonar): por diminuio da

produo de surfactante, microembolias pulmonares, acmulo de fluidos no

interstcio pulmonar;

Hemoglobinria (hemlise): por destruio de eritrcitos no circuito da bomba;

Aumento da glicose srica (hiperglicemia): por diminuio da liberao de

insulina, estimulao da glicognese;

Diminuio do potssio srico (hipocalemia): por transferncias intracelulares

durante a CEC;

Diminuio do magnsio srico (hipomagnesemia): devido diurese ps -

operatria secundria a hemodiluio;

Diminuio do estado de conscincia, dficits motores e sensoriais (disfuno

neurolgica): devido perfuso cerebral diminuda e microembolias cerebrais;

Aumento transitrio da presso arterial (hipertenso): devido liberao de

catecolaminas e hipotermia sistmica, provocando vasoconstrio.

2.Alteraes de fluidos e balano eletroltico

Em virtude da CEC o volume total de fluido aumenta, como resultado da

hemodiluio, aumento da liberao de vasopressina, reduo da perfusorenal, ativao do mecanismo renina-angiotensina-aldosterona. O balano de

fluido na admisso do paciente pode estar aumentado cerca de 20% em

relao ao pr-operatrio, causando edema, especialmente de face, pescoo e

mos; desenvolvendo freqentemente um dficit no volume intravascular.

Hipovolemia intravascular se manifesta por diminuio da Presso Venosa


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Central ( PVC); se no tratada podem ocorrer baixo dbito cardaco e

hipotenso.

A excreo renal do excesso de fluido do corpo resulta em diurese espontnea

e perda de peso.

comum, no perodo ps-operatrio, um desequilbrio no balano hidro

eletroltico e um nvel anormal de potssio. Hipocalemia pode ocorrer como

resultado de grande acmulo de soluo de cardioplegia ou falncia renal

aguda.

O nvel de potssio ser verificado na admisso do paciente e reposto com

base nos exames laboratoriais e prescrio mdica.

3. Diminuio do Dbito cardaco

A reduo do dbito cardaco pode resultar em alteraes da freqncia

cardaca, volume sistlico ou de ambos. O volume sistlico depende da pr-

carga, ps-carga e contratilidade. Uma anormalidade em um ou mais destes

parmetros pode causar diminuio do dbito cardaco.

4. Alterao da Presso Sangnea

Depois da cirurgia no raro ocorrer hipo ou hipertenso; intervenes de

enfermagem sero direcionadas para impedir tais mudanas e prevenir ou

restaurar rapidamente a presso sangnea.

O paciente usualmente considerado hipotenso se a presso sistlica for

menor que 90mmHg. A hipotenso pode ser causada por volume intravascular

reduzido, vasodilatao resultante de reaquecimento, contratilidade ventricular

direita diminuda ou arritmias. Se o paciente est hipovolmico, administram -sevolumes expansores para aumento da presso sangnea.

Considera-se que um paciente est hipertenso quando sua presso arterial

sistlica (PAS) estiver acima de 150 mmHg. Tal fato pode ocorrer devido

hipertenso prvia, aumento do nvel de catecolaminas, liberao de renina,

hipotermia ou dor. A hipertenso parti cularmente perigosa porque pode


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causar ruptura da linha de sutura e aumento do sangramento, devendo -se

intervir imediatamente. O aumento da presso pode ocorrer em virtude de dor

ou quando o paciente estimulado por barulho ou procedimentos, podendo ser

controlada proporcionando um ambiente calmo, administrando -se analgsicos

ou sedativos. Se necessrio administra-se um vasodilatador; sendo o maisutilizado nestas situaes o nitroprussiato de sdio. 34, charter 16

5. Sangramento Ps-Operatrio

O sangramento ps-operatrio pode ter como causa: a no-reverso da

atividade da heparina pela protamina ao trmino da cirurgia; trombocitopenia,

devido leso traumtica das plaquetas ou hemostasia inadequada.

Embora o sangramento atravs dos drenos ( do mediastino, torx ou

pericrdio) seja esperado, o enfermeiro deve diferenciar entre o normal e

excessivo. A colorao normal da drenagem vermelho-escura, diluda,

serossanguinolenta e sem cogulos por causa da ao da heparina.

Usualmente a drenagem de aproximadamente 100ml por hora na primeira ou

segunda hora, diminuindo subseqentemente.

O sangramento arterial raro e exige tratamento emergencial. Normalmente

resulta de rompimento das linhas de sutura. O sangue vermelho vivo e o

frasco-drenagem se enche em minutos; o paciente se torna hipovolmico e

rapidamente hipotenso.

O sangramento venoso mais comum que o arterial. causado por problemas

cirrgicos ou coagulopatias.

Controlar a hipertenso, manter drenos permeveis para prevenir

tamponamento cardaco e manuteno adequada do volume intravascular soaes essenciais no cuidado do paciente com sangramento. A ordenha dos

drenos controversa, pois cr-se que a elevada presso negativa gerada por

este mtodo provoque leso nos tecidos intratorcicos, fato que contribui para

desencadear hemorragia. Todavia, o risco deve ser bem calculado, tendo -se

em vista a possibilidade de ocorrer tamponamento cardaco se o sangue no


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for convenientemente drenado. Por essa razo recomendado que, na

presena de cogulos, os drenos sejam ordenhados, procedimento que

provoca menor presso negativa e diminui o risco de hemorrgia.

6. Tamponamento Cardaco

Pode ocorrer por acmulo de sangue em torno do corao e compresso do

miocrdio, impedindo o retorno venoso, diminuindo o dbito cardaco e a

presso do sangue. Trata-se de uma complicao incomum se as drenagens

forem mantidas permeveis. No entanto, quando ocorre perigoso e deve ser

reconhecido e tratado rapidamente.

Os sinais e sintomas incluem: reduo da presso arterial, acompanhada deaumento da presso venosa central e da capilar pulmonar; presso de pulso

reduzida; pulso paradoxal pode estar presente; bulhas cardacas hipofonticas

e taquicardia. Diagnstico definitivo feito com raios X de trax que mostram

alargamento do mediastino ou por meio de ecocardiograma, que mostra fluidos

dentro do espao pericrdico.

As intervenes de enfermagem visam: assegurar a permeabilidade dos

drenos; observar aumento ou reduo da drenagem; manter controle da

infuso de fluidos e drogas vassopressoras para o dbito cardaco e a presso

arterial adequados. Estas intervenes visam, tambm, prevenir a necessidade

de reexplorao cirrgica, visto que a pericardiocentese no pode ser utilizada

em tamponamento cardaco ps-operatrio, em virtude da presena de

cogulos no sangramento mediastino que no podem ser aspirados com

agulha.

Arritmias

As arritmias no ps-operatrio so comuns e ocorrem em aproximadamente

30% dos pacientes, podem ser resultantes do trauma e manipulao cirrgica;

distrbios hidroeletrolticos, especialmente hipocalemia; alteraes no pH e


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PO2; liberao das catecolaminas devido dor e ansiedade. No perodo ps -

operatrio so comuns as taqui-bradiarritmias.

Na prtica, costuma-se dividir as taquiarritimias em ventricular e

supraventricular. Geralmente ocorrem em 20 a 40% e aparecem de 24 a 36

horas aps a cirurgia.

Taquiarritimias podem comprometer o dbito cardaco, diminuir a perfuso da

artria coronria e aumentar a demanda de oxignio do miocrdio. A

taquicardia sinusal pode ser causada por hipovolemia e efeitos colaterais de

drogas inotrpicas (especialmente a dopamina). Catecolaminas liberadas

durante a cirurgia, dor, ansiedade e febre tambm podem contribuir. O

tratamento direcionado para a correo da causa.

Bradiarritimias e bloqueios ocorrem no perodo ps-operatrio, devido

depresso das clulas do sistema de conduo; por cardioplegia ou leso do

ndulo e feixes de conduo; por manipulao cirrgica, sutura ou edema no

local.

8. Disfuno Pulmonar

Pacientes de cirurgia cardaca apresentam maior risco para desenvolver

complicaes pulmonares devido aos efeitos da CEC, visto que esta provoca

diminuio da ventilao pulmonar pelo uso do oxigenador. Atelectasias e

derrames pleurais podem estar presentes, j que o espao pleural invadido

durante a cirurgia.

Quando restaurada circulao pulmonar, ocorre a perfuso dos alvolos no -

ventilados e a troca de sangue no-oxigenado para a circulao sistmica. H

aumento da permeabilidade pulmonar, sendo que fluidos podem passar para ointerstcio e alvolo do pulmo. Isto dificulta a difuso gasosa, aumenta as

secrees, podendo ocorrer hipoxemia.

A maioria dos pacientes de cirurgia cardaca so extubados nas primeiras 4 a

12 horas aps a cirurgia. Alguns pacientes com doena pulmonar de base,


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relacionada a disfunes valvulares preexistente, podero requerer ventilao

mecnica prolongada.

Aps a extubao, deve-se estimular a tosse e respirao profunda, bem como

a mobilizao precoce, o mais rpido possvel. A esternotomia e os tubos de

drenagem causam dor e podem interferir na tosse e na respirao profunda.

Para facilitar a higiene pulmonar, incentivar a respirao profunda e a tosse,

necessrio apoiar a inciso, preveninindo deiscncia e, tambm, administrar

medicao para dor.

9. Disfuno Renal

Embora falncia renal seja uma complicao pouco comum, pacientes decirurgia cardaca tm maior risco que outros em virtude da CEC. O fluxo

sangneo renal se reduz durante a CEC, eritrcitos so danificadas, e a

hemoglobina (Hb) liberada por destruio das clulas do sangue. A "debris

"celular e Hb livre podem danificar os tbulos renais. Este risco maior com o

aumento do tempo da CEC e a disfuno renal pr existente.

Manter adequado volume urinrio imperativo para prevenir danos aos tbulos

renais.

Disfunso Neurolgica:

Uma disfuno neurolgica transitria frequente aps a cirurgia cardaca e

deve-se, provavelmente, reduo da perfuso e a microembolias cerebrais,

ambas relacionadas com CEC. O risco de complicao neurolgica aumenta

quanto maior for a idade e o tempo de CEC; se h doenas crebro-vascular

ou de cartida prexistentes e, ainda, doena valvular, especialmente se a

fibrilao atrial est presente.

Placas de ateromas liberadas durante a manipulao cirrgica e por embolia

gasosa do sistema CEC, sendo possvel, tambm, que causem deficit

neurolgico. Identificando-se os fatores de risco, a avaliao neurolgica


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facilitaria o reconhecimento do potencial problema e possibilitaria um

tratamento precoce.

Infeco da ferida

Infeco da ferida ps-operatria pode ocorrer na inciso cirrgica, no local de

insero dos drenos e na inciso do membro inferior . O risco de infeco se

intensifica quano h obesidade, diabetes mellitus, m -nutrio, e, ainda, se o

tempo operatrio for maior que seis horas, e se for necessria nova cirurgia

numa mesma admisso.

Elevao da temperatura durante as primeiras 48 horas aps a cirurgia uma

resposta normal da CEC e, usualmente, no significa infeco. Os principaissinais de infeco da ferida so: eritema, drenagem e aumento da temperatura

por mais de 72 horas no ps-operatrio.

Infeco no um problema ps-operatrio precoce. evidenciada aps a

sada da UPO. Para prevenir infeco deve-se manter a inciso limpa e seca e

renovar curativo com tcnica assptica.

Dor Ps - operatria

Depois da cirurgia cardaca o paciente pode apresentar dor no local da inciso

cirrgica, membro inferior, insero de tubos de drenagem e devido ao

afastamento das costelas durante a cirurgia. Embora a percepo da dor varie

de pessoa para pessoa, a inciso da esternotomia mediana usualmente

menos dolorosa que a da toracotomia e mais intensa nos primeiros tres a

quatro dias do ps-operatrio.

Angina aps cirurgia pode indicar falncia do enxerto. Portanto, o enfermeiro

deve ser capaz de diferenciar a angina da dor da inciso. 9

A dor tpica da esternotomia mediana localizada e no se irradia; pode ser

ardente ou em pontada, frequentemente piora com a tosse, respirao


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profunda ou movimentao. A angina normalmente precordial ou subesternal,

no bem localizada e, normalmente irradia -se para brao, pescoo ou maxilar.

A enfermagem executar procedimentos para alvio da dor, proporcionando

conforto ao paciente e atenuando os fatores que aumentam a percepo da

dor, tais como: ansiedade e fadiga.

5.3 CIRURGIA UROLGICA

A cirurgia urolgica envolve procedimentos realizados nos rins, ureteres,

bexiga, uretra e rgos genitais masculinos. Os problemas a serem tratados

podem ser congnitos ou adquiridos.

Nefrectomia: remoo de um rim. Realizada para tratar algumas anormalidades

congnitas unilaterais e que so causadoras de obstruo renal ou

hidronefrose, tumores e leses graves.

Ureterostomia cutnea: desvio da corrente urinria pela anastomose dos

ureteres, a uma ala isolada do leo, que exteriorizada na parede abdominal

como uma ileostomia. Realizada aps cistectomia total ou radical e remoo da

uretra.

Cistectomia: exciso da bexiga e estruturas adjacentes; pode ser parcial para

retirar uma leso, ou total, para exciso de tumores malignos. Esta cirurgia

envolve geralmente um procedimento adicional de ureterostomia.

Prostatectomia: a remoo cirrgica da glndula e sua cpsula; geralmente

para tratamento de carcinoma ou pores anormais da prstata.

Intervenes de Enfermagem

A avaliao do paciente aps cirurgias urolgicas envolve, principalmente,

ateno ao balano hidroeletroltico. A monitorizao contnua do dbito

urinrio a cada hora, durante as primeiras 24 horas essencial, a fim de

proteger e preservar a funo renal residual dos rins.


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Inicialmente, a urina apresenta-se sanguinolenta, tornando-se rosea e, a

seguir, adquire sua cor normal. Quando est prevista a drenagem de grandes

quantidades de fragmentos celulares e cogulos sanguneos, recorre -se

irrigao contnua. Este sistema pode ser empregado para lavagem peridica

da bexiga. Deve ser fechado, contnuo e estril para reduzir o risc o de infeco.

O lquido de irrigao ser isotnico, pois a gua destilada pode provocar

depleo dos eletrlitos ou intoxicao hdrica. Na irrigao intermitente utiliza -

se soluo isotnica em pequenas quantidades (60 a 100ml), na contnua, o

volume deve ser suficiente para manter o fluxo de drenagem da urina lmpido

ou ligeiramente rosado.

O enfermeiro avaliar frequentemente a permeabilidade do cateter,

assegurando-se que esteja drenando. Manter registro preciso da ingesta oral,da administrao endovenosa e dos dbitos, anotando a quantidade infundida

na irrigao. A soluo de irrigao ser subtrada dos registros de ingesto e

excreo, para evitar uma medida inexata da funo renal do paciente e da

reteno vesical.

Na presena de estoma, observar o tamanho, formato e cor. Uma cor parda ou

ciantica pode indicar um suprimento sanguneo insuficiente e incio de

necrose. O enfermeiro permanecer atento aos sinais de peritonite, pois ovazamento provoca entrada de urina na cavidade abdominal.

O pH da urina ser verificado, visto que, a urina alcalina irrita a pele e facilita a

formao de cristais. A irritao pode resultar tambm de mudana excessiva

da bolsa de drenagem. Todas as vezes que a bolsa for trocada, a pele ao redor

do estoma ser limpa com gua e sabo; se houver cristais sobre a pele, lavar

com soluo diluda de vinagre para ajudar a remov -los. Uma compressa de

gaze ou tampo ser colocada sobre o estoma durante a limpeza, para evitar

que a urina flua sobre a pele. Durante as mudanas d os dispositivos deixar a

pele exposta ao ar pelo maior perodo possvel. Bolsa do tipo "Karaya" no

pode ser usada como bolsa urinria, pois corroda pela urina.

O paciente pode apresentar dor em resposta a cirurgia; dor adicional se a

drenagem dos tubos urinrios estiver obstruda; espasmos vesicais causados


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pela superdistenso da bexiga ou, ainda, irritao provocada pelo balonete do

cateter de demora.

Complicaes podem ocorrer, entre elas: hemorragia, choque, tromboflebite,

pielonefrite, pneumotrax e infeco.

O enfermeiro deve observar o volume, cor, odor e concentrao urinrios; e

estar atento ao dbito urinrio, condies e permeabilidade do sistema de

drenagem, bem como a presena de sedimentos na urina.

A ingesta lquida adequada excepcionalmente importante para este paciente,

no ps-operatrio. Grandes quantidades de lquido so geralmente a regra; se

o paciente pode toler-los por via oral, deve-se escolher esta via.

necessrio trocar curativos sempre que for preciso, e utilizar barreira a fim deproteger a pele de escoriaes causadas pela acidez da urina.

5.4 CIRURGIAS GASTRINTESTINAIS, ABDOMINAL E ANORRETAL

Os pacientes em perodo ps-cirurgias abdominais eletivas freqentemente

precisam de assistncia em UTI. O requisito para assistncia intensiva pode

ser uma necessidade de observao rigorosa, porm, mais comumente deve -

se multiplas complicaes potenciais que possam ocorrer- pela complexidade

da cirurgia e dos fatores de risco inerentes ao paciente.

Vrios procedimentos cirrgicos so empregados no trato gastrintestinal,

incluindo o esfago e nus, embora estes no estejam contidos na cavidade

abdominal, assim como o fgado, pncreas, vescula biliar e bao.

Gastrectomia: resseco do estmago. Pode ser subtotal. Genericamente se

refere a qualquer cirurgia com remoo parcial ou total do estmago; aprincipal interveno para o tratamento de cncer gst rico extenso.

Pancreatectomia: remoo parcial ou total do pncreas.


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Os distrbios do pncreas excrino enquadram-se em 4 grupos: inflamatrio

(pancreatite aguda ou crnica), neoplasias, traumticos e genticos (fibrose

cstica, pancreatite hereditria e familiares).

A pancreatite aguda a inflamao do pncreas que pode resultar em auto -

digesto do rgo por suas prprias enzimas. As manifestaes desaparecem

com a eliminao dos fatores causais, que podem estar relacionados com a

injesto excessivas de lcool e doena do trato biliar.

Pancretite crnica uma doena progressiva inflamatria e destrutiva do

pncreas. Geralmente o tratamento cirrgico, tendo como objetivos corrigir a

doena primaria, aliviar a obstruo ductal e a dor.

As abordagens cirrgicas so:

a)Pancreaticojejunostomia caudal indicada nos casos incomuns de estenose

isolada dos ductos pancreticos proximais sem acometer a ampola.

b)Resseco pancreaticoduodenal com preservao do piloro, indicada

quando as grandes modificaes esto confinadas cabea do pncreas .

c)Pancreatectomia subtotal indicada quando os ductos so inadequados para

descompresso.

d)Distrbios traumticos: o tratamento consiste em cirurgia para controlar

hemorragia, debridar o tecido invivel e proporcion ar drenagem das secrees

pancreticas.

Hepatectomia: a resseco de um ou mais lobo do fgado por neoplasia.

Colecistectomia : a exciso da vescula biliar, sendo a interveno mais

comum para remoo de clculos biliares.

Esplenectomia : a remoo do bao, sem prejuzo nos adultos por no ser

um rgo essencial, visto que suas funes so tambm efetuadas por outros

rgos. Nas crianas sua indicao aps 6 anos de idade para no

comprometer o sistema imune (cap. 46 Du Gas). A indicao mais frequente da

esplenectomia o rompimento do bao complicado por hemorragia e

geralmente causada por acidentes traumticos. Tambm indicado no


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hiperesplenismo (disfuna excessiva de um dos tipos de clulas sanguneas),

benfica em alguns casos de purpura trombocitopnica, hemorragia aguda

idioptica e no controlada e, tambm, praticada antes de transplante renal

para reduzir a probabilidade de rejeio do rim transplantado (cap 46 DuGas)

Proctolectomia : a remoo do clon e do reto, com fechamento do nus.

utilizada comumente para tratamento da colite ulcerativa, complicaes da

doena de Chron, tumores, megaclon txico, abscessos e fstula. Geralmente

feita uma ileostomia permanente.


O paciente submetido a estas cirurgias pode desenvolver quaisquer dascomplicaes de um procedimento cirrgico.

Alm dos cuidados ps-operatrios gerais, o enfermeiro permanecer atento s

complicaes imediatas que incluem: distenso abdominal, obstruo intestinal

, hemorragias e deiscncia da linha de sutura. Alm disto, avaliar se ocorrem

complicaes cirrgicas gerais, tais como: choque, problemas pulmonares,

trombose, eviscerao, leo paraltico e infeco.

Geralmente durante o perodo ps-operatrio o paciente precisar de uma

sonda nasogstrica para prevenir a reteno de secrees gstricas. Estas

sondas sero mantidas na mesma posio, abertas em drenagem por

gravidade. Se a sonda nasogstrica estiver permevel (desobstruda), n useas

e vmitos no ocorrero.

Os rudos hidroareos sero auscultados pelo menos a cada 8 horas, para

avaliar o retorno da atividade intestinal normal.

O paciente submetido a uma gastrectomia mais vulnervel dor, que piora

com a tosse e a respirao profunda, porque a inciso, localizada na poro

superior do abdmen e a distenso tambm interferem na insuflao

abdominal.


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No ps-operatrio o paciente manter jejum e uma sonda nasogstrica em

drenagem. A permeabilidade desta ser mantida para assegura r que o coto

gstrico no seja distendido por um acmulo de secrees, gases ou

drenagem, que esticariam a sutura e romperiam o coto. O material drenado

deve ser vermelho vivo num perodo de 8 a 10 horas, tornando -se esverdeado,devido bile, aps 24 hora s. Na presena de gastrostomia, esta deve ser

mantida em drenagem.

As complicaes decorrentes do ps-operatrio de gastrectomia so: lceras

marginais, hemorragias, gastrite por refluxo alcalino, dilatao gstrica aguda,

problemas nutricionais, Sndrome de Dumping, fstula gastrojejunoclica e

obstruo pilrica. Destas complicaes, a hemorragia causada

habitualmente por uma leso esplnica ou pelo desligamento de uma ligadura;

na dilatao gstrica ocorre uma sensao de plenitude, soluos ou vmitos

que melhoram aps desobstruo ou introduo de uma sonda nasogstrica; a

obstruo pilrica se manifesta por vmitos e ocorre no piloro, sendo

secundria fibrose, edema, inflamao ou a uma combinao destes eventos;

outra complicao o leo paraltico, que ocorre quando a atividade motora do

trato gastrintestinal no volta ao normal devido ao trauma cirrgico ou

escoamento do contedo gstrico na linha de sutura, podendo ocorrer tambm

na presena de hipocalemia.

Na proctolectomia, o enfermeiro deve monitorar o estoma (ileostomia), para

certificar-se que no esteja sendo exercida presso sobre o mesmo, que possa

interferir na circulao. A cor ser avaliada em intervalos freqentes. Caso

torna-se plida, pardacenta ou ciantica comunica-se ao mdico

imediatamente.

As ileostomias raramente geram problemas no ps-operatrio, porm, podem

ocorrer complicaes como hemorragia, hipxia e desequilbrio hidroeletroltico.

Considerando-se que uma ileostomia drena continuamente, ser usado um kit

para drenagem aberta de ostomia. Este deve ser moldado de forma a

apresentar uma adaptao de aproximadamente 0,15 a 0,3 cm maior que o

estoma, evitando-se, assim, irritao da pele, que pode variar de hiperemia,

dermatite secretante at ulcerao. A irritao pode resul tar tambm de


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adesivos ou remoo frequente do dispositivo. A pele ser lavada com gua e

sabo, enxaguada e seca, e o estoma, coberto com gaze entre as trocas.

O enfermeiro permanecer atento a ineficcia do padro respiratrio resultante

da disteno abdominal, ascite, dor na inciso ou complicao respiratria,

avaliando a respirao quanto frequncia e esforo. A avaliao deve incluir:

ausculta pulmonar, percursso torcica, inspeo do tipo respiratrio, avaliao

dos gases sanguneos, secreo pulmonar e do Raios X.

O paciente em Poi de pancreatectomia pode apresentar dfict de volume de

lquidos e desequilbrio eletroltico por vmitos, drenagem nasogstricas, jejum,

desvio de fluidos corporais, hipertermia e sudorese.

Os cuidados de enfermagem a estes pacientes incluem: monitorizao

hemodinmica para avaliao de possveis mudanas no estado hdrico e

alteraes de ritmo cardaco que podem ser a primeira indicao de

desequilbrio eletroltico. O enfermeiro deve conferir os valores dos exames

laboratoriais para detectar modificaes significativas e observar os sinais e

sintomas, indicativos de hiperglicemia, hipocalemia e hipocalcemia .Tambm

deve estar atento a resposta do paciente administrao de fluidos e

hemoderivados, observando edemas, ruidos pulmonares, turgor cutneo,

estado de membranas mucosas e monitorar ingesta e excreo.

O enfermeiro deve avaliar a capacidade funcional do tecido pancretico

restante aps a exciso do pncreas. Se o paciente perdeu toda a funo

endcrina necessitar de insulina, ser necessria uma rigorosa monitorizao

da hipoglicemia(Dugas 46).

A assistncia de enfermagem aos pacientes em Poi de hepatectomia variam de

acordo com o grau de disfuno metablica , problemas hemorrgicos, edema,

ascite, incapacidade de biotransformar detritos endgenos e exgenos(drogas), hipoproteinemia, ictericia e complicaes endcrinas e respiratrias.

O enfermeiro deve monitorar o estado hidroeletrolitico , devido sobrecarga

hdrica podendo ocasionar: edema pulmonar e ICC, possveis sinais de

sangramento devido anastomoses; permeabilidade dos drenos abdominais, a


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obstruo destes drenos podem causar aumento da presso intrabdominal em

virtude do acumulo de ascite e sangue.

Em geral , a esplenectomia seguida de leucocitose e trmbocitose leve,

porm persistentes. A trombocitose predispe formao trombos. Para

previnir as complicaes trombticas o enfermeiro deve estimular os exerccios

no leito, deambulao precoce e a hidratao adequada. (Dugas 46).

O paciente deve ser monitorado quanto ao desenvolvimento de hemorragias

atravs de controles dos sinais vitais e medida da circunferncia abdominal. O

risco aumentado em pacientes aps esplenectomia por t rombocitopenia

(Dugas 46).

5.5 CIRURGIA VASCULAR

A integridade e a permeabilidade do sistema vascular, incluindo -se as artrias,

veias e vasos linfticos, so essenciais para a vida dos tecidos humanos

Os problemas vasculares podem ser agudos e constiturem uma emergncia

que coloque em risco a vida ou um membro.

Os objetivos no tratamento dos pacientes cirrgicos vasculares so: suporte do

sistema vascular, remoo da causa, evitando-se episdios posteriores de

isquemia. De maneira geral, a cirurgia vascular envolve a retirada da obstruo

atravs da resseco e remoo de trmbos e mbolos.

Embolectomia : retirada cirrgica de um mbolo de um vaso sanguneo.

Aneurismectomia : aneurisma uma dilatao localizada da parede arterial e

que provoca uma alterao da forma do vaso e do fluxo sanguneo. Pode ser

abdominal ou torcico. Existem quatro formas de aneurisma: fusiforme, quandoocorre dilatao de um segmento inteiro de uma artria; sacolar, envolvendo

apenas um dos lados da artria; dissecante, quando ocorre rotura da ntima

provocando um "shunt" de sangue entre a ntima e a mdia de um vaso e

pseudo-aneurisma, resultante da rotura de uma artria.


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Endarterectomia : abertura da artria sobre uma obstruo e alvio desta ou

resseco de material ateromatoso que est provocando o bloqueio.

Simpatectomia : resseco de segmentos selecionados do sistema nervoso

simptico para desnervar o sistema vascular, produzindo vasodilatao.

Intervenes de enfermagem

A assistncia de enfermagem ps-operatria, na cirurgia vascular,

determinada pelo local da cirurgia; pela extenso da reviso cirrgica e

anestesia . Os principais objetivos no cuidado aos pacientes vasculares so:

suporte do sistema vascular, estabilizao hemodinmica e controle da dor.

Geralmente o paciente internado por 24 a 48 horas numa UTI, onde so

monitorizados sinais vitais e outros parmetros hemodinmicos; h

acompanhamento do equilbrio hdrico e eletroltico. O doente mantido no

respirador para facilitar as trocas gasosas.

A avaliao ps-operatria e os cuidados de enfermagem a pacientes

submetidos cirurgia da aorta incluem: monitorar as condies circulatrias

para determinar a permeabilidade do enxerto, verificando a presena e

qualidade dos pulsos arteriais perifricos e profundos ( femoral e poplteo e

pedioso dorsal); avaliar o sistema neurovascular atravs da presena e

localizao da dor, palidez, parestesia, paralisia e ausncia de pulso; verificar a

temperatura, colorao e mobilidade dos membros.

necessrio manter o volume hdrico vascular adequado, atravs da

constatao da estabilidade hemodinmica, para prevenir choque hemorrgico

em decorrncia da perda de sangue na cirurgia ou no ps-operatrio.

O paciente posicionado em decbito dorsal ou Trendelemburg, com

cabeceira elevada em 300 a 400 e orientado a no fletir os joelhos ou

quadris,na presena de enxertos abdominais ou femorais.


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A correo de aneurisma considerada uma grande cirurgia e vrias

complicaes ps-operatrias especficas podem surgir. Uma das mais srias

o IAM, decorrente de doena arterial das coronrias.

A monitorizao da funo dos rins, atravs da ingesto e eliminao de

lquidos, vital, pois complicaes renais podem ocorrer, devido isquemia

por baixo fluxo artico, reduo do dbito cardaco, mbolos, hidratao

inadequada ou pinamento da aorta acima das artrias renais durante a

cirurgia.

mbolos tambm podem alojar-se nas artrias das extremidades inferiores ou

mesentricas. As manifestaes clnicas incluem: sinais de ocluso arterial

aguda (dor ou perda dos nervos sensitivos decorrentes da isquemia,

parestesias e perda da sensao de posio, poiquilotermia(frieza) , paralisia,palidez cutanea, ausncia de pulso) , necrose intersticial, leo paraltico,

diarria e dor abdominal.

Isquemia da medula espinhal pode ocorrer, resultando em tetra/paraplegia,

incontinncia urinria e retal ou anestesia, hipoestesia nos hemisfrios de

correlao clnica e alterao do tonus vascular podendo resultar em

comprometimento da temperatura, quando o aneurisma estiver rompido.

Na endarterectomia de cartida o paciente apresenta grande risco de ter a

perfuso cerebral reduzida durante a cirurgia, por embolizao, que causa

ocluso cerebral e isquemia; podem surgir cogulos na artria causando

isquemia cerebral; aumento da Presso Intracraniana (PIC), devido

hemorragia intracraniana; perfuso cerebral inadequada, em virtude da

intolerncia ao clampeamento da artria.

Os cuidados de enfermagem a estes pacientes so essenciais nas primeiras 24

horas e incluem: avaliao cuidadosa dos sinais vitais e da funo neurolgica( reao pupilar, nvel de conscincia, funo motora e sensorial). Manter a

cabea ereta e elevada ajuda na permeabilidade das vias areas e minimiza o

"stress" no local da cirurgia. Avalia-se o padro respiratrio, a pulsao e a

presso arterial. A presso arterial sistlica ser mantida entre 120 e170mmHg

para garantir a perfuso cerebral. Pode ocorre r obstruo das vias areas


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superiores devido ao engurgitamento do pescoo ou formao de hematoma

localizado. Se ocorrer est hematoma indicada aplicao de frio no local da

inciso.

necessrio avaliar a funo dos nervos cranianos: facial(VII), vag o(X),

acessrio(XI) e hipoglosso(XII). Os danos mais comuns so: paralisia das

cordas vocais ou dificuldade no controle da saliva e desvio da lngua. Em geral,

o dano temporrio, mas pode durar meses. Os danos mais comuns so:

paralisia das cordas vocais ou dificuldade no controle da saliva e desvio da

lngua.

As complicaes mais comuns da cirurgia vascular so: a hemorragia e o

choque, que podem resultar da cirurgia ou de uma leso associada aorta,

veia cava ou a vasos prximos, inclusive artrias e veias ilacas, renais oulombares.

5.6 CIRURGIA DA CABEA E PESCOO

Das cirurgias que envolvem a especialidade cabea-pescoo, com indicao

de assistncia em UPO so:

Tireoidectomia total : resseco total da glndula tireoide, normalmente feita

nos casos de cncer da tireide (SRPA).

Tireodectomia parcial : resseco parcial da glndula tireoide .

Laringectomia: resseco da laringe (SRPA)

Laringectomia total: retirada completa da laringe, cartilaginosa, do osso hide e

dos msculos em fita inseridos na laringe e possvel exerese do espao pr -

epigltico junto com a leso (SRPA).

Disseco cervical radical: envolve a retirada de toda gordura subcutnea dos

canais linfticos e de alguns dos msculos superficiais, de uma determinada

regio do pescoo (B e SRP).

Hemiglossectomia: remoo do segmento lateral da lngua.


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Os cuidados de enfermagem pacientes com extensa cirurgia de cabea e

pescoo requerem um intenso monitoramento de sinais vitais, gasessanguneos e exames laboratoriais. essncial nesta e nas fases

subsequentes ateno s necessidades de conforto, nutr io e comunicao.

A obstruo das vias areas uma das mais srias complicaes no ps

operatrio. Sintomas de inquietao ou dispnia, taquicardia e taquipnia

indicam que as vias areas esto obstrudas(dudas). Esta pode ser uma

resposta ao edema ou hemorragia, sendo que na tireoidectomia por dano

bilateral do nervo laringeo(cp6l). Deve -se manter nebulizao continua para

facilitar a respirao e fluidificao das secrees, realizar aspirao do

estoma, nariz e boca, com sondas maleveis e no traum ticas. Pode ser

necessrio ventilao mecnica , material de entubao deve estar preparado

(tubo orotraqueal ou cnula de traqueostomia)(cp62).

A imobilizao da cabea e pescoo essencial para evitar a flexo e

hiperextenso do pescoo, com resultante tenso e edema na linha de sutura .

O paciente deve ser posicionado em semi-fowler baixa, com a cabea elevada

cerca de 30 graus. Esta posio promove a drenagem das secrees, reduz o

edema, evita a compresso nas linhas de sutura e facilita as respira es.

Mobilizar, estimular a tosse e respirao profunda so essenciais para evitar

atelectasias e pneumonia hiposttica (cp62) e( RPA).

Geralmente a drenagem do estoma da traquestomia mnima. O curativo fica

sujo devido as secrees e sudorese. O mesmo deve ser trocado sempre que

necessrio e a pele mantida limpa e seca para evitar macerao e infeco. A

pele ao redor do estoma deve ser limpa com soro fisiolgico e soluoantissptica. As bordas da traqueostomia protegidas com gazes dobradas. A

fixao da cnula de traqueostomia deve ser suficiente para assegurar uma

tenso adequada e evitar deslocamento ou sada acidental , que pode resultar

em complicaes agudas das vias areas .


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6. CONSIDERAES FINAIS

A assistncia de enfermagem no ps-operatrio imediato de fundamental

importncia dentro do contexto do atendimento multidisciplinar ao paciente

grave. Evidentemente, alm dos cuidados de enfermagem que visam promover

o conforto e o bem estar do paciente , o profissional nesta unidade deve ter

amplo conhecimento das alteraes fisiolgicas induzidas pelo ato cirrgico,

estando apto a detectar precocemente alteraes que possam comprometer a

evoluo deste, comunicando e discutindo o quadro clnico com a equipe

multidisciplinar, para que aes imediatas possam ser tomadas.

7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BARRETT, M.B., Enfermagem Perioperatria, In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M.,

Enfermagem Mdico Cirrgica - Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara

Koogan, Rio de Janeiro, v., p., 1996

BENNETTI, F.J, et al , Direct myocardial revascularization without

extracorporeal circulation, Chest, v.100, p.312-316, 1991

BEYERS, M., DUDAS, S., Enfermagem Mdico Cirurgica - Tratado de Prtica

Clnica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2 ed., p.506-10, 677-79, 1031-34,

1992

BINES, A.S., LANDRON, S.L., Cardiovasular emergencies in the post

anesthesia care unit, Post Anesthesia Care Nursing, v.28, n.3, p.493-505, 1993.

BIRCH,C., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com enfermidades

daTireide e Paratireide In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., EnfermagemMdico Cirrgica - Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio

de Janeiro, v.1, p. 1757-60, 1996

BIROLINI, D., O Ps-Operatrio, In:--------, p.1-12,


43/48

BLACK, J.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com enfermidades

Vasculares Perifricas In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico

Cirrgica - Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de

Janeiro, v., p., 1996

BOONSTRA, P.W., GRANDJEAN, J.G., MARIANI, M.A., Reoperative coronary

bypass grafting without cardiopulmonary bypass through a small thoracotomy,

Ann Thorac Surg, v.63, s.2, p.405-7, 1997

BORST,C., et al, Minimally invasive coronary bypass grafting: on the beating

heart and via limited access, Ann Thorac Surg, v.63, s.6, p.S1-5 1997

BOUNOUS, G., The intestinal factor in multiple organ failure and shock,

Surgery, v.107, p.118-9, 1990.

BURNS, L.S., Assistncia de Enfermagem no Perodo ps-operatrio In

SMELTZER,S.C.;BARE,B.G., Brunner/ Suddarth Tratado de Enfermagem

Mdico-Cirrgica, Guanabara Koogan 7a ed., v.1, p.373-84, 1993

CALAFIORE, A.M., et al, Minimally invasive coronary artery bypass grafting,

Ann Thorac Surg, v.62, s.5, p.1545-8, 1996

CAVANAUGH, K.E., Nursing People Experiencing Surgery In: LUCKMANN, J.,

SORENSEN, K.C., Medical-Surgical Nursing - A Psychophysiologic Approach,

Philadelphia, 2a ed., p.373, 1980

COHEN, L.H., Tratamento cirrgico da doena arterial coronria, In: CECIL

Tratado Medicina Interna , Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.1,p., 1993

CRONIN, S.N., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com enfermidades nas

Vias Areas Superiores In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico


Janeiro, v.2, p.1027-42, 1996

DELGIZZI, L.,Thoracic surgery, In: HATHAWAY, R.G. Nursing care of the

critically ill surgical patient, Rockville, Md, 1988

DENNISON, P.D., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com enfermidades

nas Vias Areas Superiores In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem


44/48

Mdico Cirrgica - Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio

de Janeiro, v.2,p.1027-42, 1996

DIRKS, J.L., PALOMA, A.S. Interveno e Teraputica Cardiovascular In

THELAN, L.A.,et al, Enfermagem em Cuidados Intensivos - Diagnstico e

Interveno, Lusocidacta, Lisboa, 2a . p.350-56, 1996

DRAIN, C.B., SHIPLEY, S.B., Enfermagem na Sala de

Recuperao,Interamericana, Rio de Janeiro,p.272 -279, 306-390, 471-526,

1981

FINKELMEIER, B., Difficult problems in postoperative management, Crit care

Q, v.9, h.3, p.59, 1986

FORSHAG,M.S.; COOPER, A.D., Postoperative care of the thoracotomypatient, Clin Chest Med, v.13, p.33, 1992

HUDAK

JACOBS,E.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Enfermidades nas

Vias Biliares e do Pncreas Excrino In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M.,


Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.1673-79, 1996

JACOBS,E.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Enfermidades

Intestinais In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica -

Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2,

p.1570-74, 1585-1598, 1996


Hepticas In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica -


p.1660-69, 1996


Urinrias e da Reproduo In: BLACK, J.M.,JACOBS, E.M., Enfermagem


de Janeiro, v.2, p.2020-30, 1996


45/48

JACOBS,E.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Enfermidades dos

Ureteres, da Bexiga e Uretra In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem


de Janeiro, v.2, p.1412-26, 1996

JACOBS,E.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Problemas Renais

In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica - Uma

abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.1412-

26, 1996

KALLSEN, C., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Enfermidades das

Vias Biliares e do Pncreas Excrino In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M.,



KRAKOFF, D.B., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Enfermidades

Endcrinas do Pncreas Excrino In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M.,



KUZIE, J.E., MENDES, J.A.M., JUNIOR, A.Z., Planificao e Conduo Geral

do Ps-Operatrio In:--------, p.97-102,

LITWACK, K., Practical points in yhe care of the toracic surgery patient, Post

Anesth. Nurs., v.5, p.276, 1990

LOUGH,M.E., Diagnstico de Enfermagem e Interveno em Cardiologia In:

THELAN, L.A. et al, Enfermagem em Cuidados Intensivos - Diagnstico e

Interveno, Lusocidacta, Lisboa, 2a . p.383-400, 1996

MENEZES,F.H., Acesso venoso e Arterial In: TERZI,R. ; ARAJO, S.

Monitorizao Hemodinmica e Suporte Cardiocirculatrio do Paciente Crtico ,Atheneu, So Paulo, p.53-56, 1995

MIZELL,J.L.; MAGLISH,B.L.; MATHENY,R.G., Minimally Invasive Direct

Coronary Artery Bypass Graft Surgery Introduction for Critical Care Nurses,

v.17, n.3, 1997


46/48

ODONNELL, C., Educao do Paciente, In: THELAN, L.A. et al, Enfermagem

em Cuidados Intensivos - Diagnstico e Interveno, Lusocidacta, Lisboa, 2a .

p.73, 1996

ODONNELL, M.M.,Pertubaes Cardiovasculares, In: THELAN, L.A. et al,

Enfermagem em Cuidados Intensivos - Diagnstico e Interveno, Lusocidacta,

Lisboa, 2a . p.328-332, 1996

OTT, B., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Distrbios Estruturais

Cardacos In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica -


p.1202-09, 1996

PALOMA,A.S., Interveno e Terapeutica cardiovascular, IN: THELAN L.A. et

al, Enfermagem em Cuidados Intensivos - Diagnstico e Interveno ,

Lusocidacta, Lisboa, 2a . p.350-356, 1996

PAVEL,J.; PLUKETTA, A., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com

Enfermidades Hematolgicas In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem


de Janeiro, v.2, p.1326-30, 1996

RUDER, S.M., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Enfermidades

Gstricas In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica -

Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.2, p.

1558-1585, 1996

SCHAKENBACK, L.A., Assistncia ao Paciente submetido a Cirrgia Cardaca,

In: Brunner/ Suddarth Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica, Guanabara

Koogan, v.2, p.605-632, 1993

SCHURING,L.T. Cuidados de Enfermagem aos Clientes com EnfermidadesGstricas In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica -

Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v., p.,

1996

SCHNELL, S.S., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Enfermidades

Cerebrais In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico Cirrgica -


47/48

Uma abordagem Psicofisiolgica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, v.1, p.

694-96, 1996

SIGLER, B., Cuidados de Enfermagem aos Clientes com Enfermidades das

Vias Areas Superiores In: BLACK, J.M., JACOBS, E.M., Enfermagem Mdico


Janeiro, v.1, p.962-72, 1996

SILCOX,S., Cirrgia Laringolgica da Cabea e Pescoo, In: MEEKER,M.H.;

ROTHROCK,J.C.; Alexander- Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirrgico ,

Guanabara Koogan, 10 a ed.p.651-82, 1997

SIMONSON, G., Cancer of the lung, In: SEXTON,D.L., Nursing care of the

respiratorypatiente, Norwalk, Conn, 1990.

SPITTLE,L., Assistencia a paciente com Disturbios Cardiacos In: In: Brunner/

Suddarth Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica v.2, p.568-70

STACY, K.M., Pertubaes respiratrias, In:Thelan, L.A. et al, Enfermagem em

Cuidados Intensivos - Diagnstico e Interveno, Lusocidacta, Lisboa, 2a .

p.470-475, 1996

STACY, K.M., Diagnstico de enfermagem e interveno em Pneumologia,

In:Thelan, L.A. et al, Enfermagem em Cuidados Intensivos - Diagnstico eInterveno, Lusocidacta, Lisboa, 2a . p.503-15, 1996

VOS,H., Diagnstico de enfermagem e Interveno em Cardiologia In: THELAN

L.A. et al, Enfermagem em Cuidados Intensivos - Diagnstico e Interveno ,

Lusocidacta, Lisboa, 2a . p.383-400, 1996

YAMADA,E.M., Distrbios do Sistema Vascular Perifrico In: BEYERS, M.,

DUDAS, S., Enfermagem Mdico Cirurgica - Tratado de Prtica Clnica ,

Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2 ed., v.2, p.459 -62

ZENATTI, M. et al., Resource utilization for minimally invasive direct and

standart coronary artery bypass grafting, Ann Thorac Surg, v.63, h.6, 1997

Planta fsica de uma UTI

Retrospectiva histrica

enfermagem em unidade de terapia intensiva

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