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INFECÇÕES NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA CATARINA HANNE DO NASCIMENTO ESPECIALISTA EM TERAPIA INTENSIVA-AMIB

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  • INFECES NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA CATARINA HANNE DO NASCIMENTO ESPECIALISTA EM TERAPIA INTENSIVA-AMIB
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  • PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAO MECNICA INFECES DE UTI PNEUMONIAS HOSPITALARES INFECES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SADE (1 EM CADA 10 INDIVDUOS )
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  • PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAO MECNICA Pneumonia responde por 27% de todas as infeces hospitalares em UTI a causa de bito em 60% dos pacientes com infeces hospitalares 86% dos casos de pneumonia hospitalar esto associados a ventilao mecnica SDRA sem pneumonia-> 67% sobrevivem com pneumonia->12% sobrevivem Pneumonia responde por 27% de todas as infeces hospitalares em UTI a causa de bito em 60% dos pacientes com infeces hospitalares 86% dos casos de pneumonia hospitalar esto associados a ventilao mecnica SDRA sem pneumonia-> 67% sobrevivem com pneumonia->12% sobrevivem
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  • Os pacientes de UTI morrem com pneumonia ou da pneumonia? 1996, Fagon et al. mostraram que 50% tem pneumonia como causa direta Distribuio temporal da chance de adoecimento 1 semana 3% por dia de ventilao mecnica e a partir da 3 semana 1% por dia
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  • PAV PRECOCE AT 4 DIAS PAV TARDIA A PARTIR DO 5 DIA CLASSIFICAO Kollef et al.: alta taxa de mortalidade atribuvel para PAV de incio tardio Associadas a P. aeruginosa, Acinetobacter sp. E Stenotrophomonas maltophilia
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  • Vias areas superiores Tamanho do inculo Virulncia do microorganismo Proteases salivares Secrees locais, lisozimas Imunoglobulina A Epitlio oral Desnutrio, uremia e cirurgias gerais Vias areas inferiores Epiglote e cordas vocais Tosse e broncoconstrico Transporte ascendente da cobertura mucociliar Angulao das vias areas Imunoglobulina G, surfactante, fibronectina Complemento, Macrfago -> imunidade celular e humoral PATOGENIA
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  • DIAGNSTICO PARMETROS CLNICOS Febre Roncos, creptantes, diminuio dos MV, alterao percusso Atritos pleurais Presena de secreo ou seu aumento Broncoespasmo Necessidade de aumento nos parmetros ventilatrios, assincronismo
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  • DIAGNSTICO PARMETROS LABORATORIAIS Diminuio do ndice de oxigenao (IO=PO 2 FiO 2 ) Alcalose ou acidose repiratrias Leucocitose ou leucopenia Aumento da PCR (protena C reativa) Aumento da procalcitonina
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  • DIAGNSTICO PARMETROS LABORATORIAIS MICROBIOLGICOS (Acurcia originada de estudos comparativos com necrpsias e bipsias) LBA (LAVADO BRONCOALVEOLAR) Ponto de coorte 10 4 Ufc/ml S: 73+/-19% E:82 +/-19% EP (ESCOVADO PROTEGIDO) Ponto de coorte 10 3 Ufc/ml S:66 +/-19% E:90+/-15% AET (ASPIRADO ENDOTRAQUEAL) Ponto de coorte 10 6 Ufc/ml S: 73+/-19% E:82 +/-19%
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  • DIAGNSTICO PARMETROS RADIOLGICOS Surgimento de novo infiltrado ou piora Derrame pleural Atelectasias
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  • DIAGNSTICO
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  • DIAGNSTICO Varivel e Combinao de variveis S% (n)E% (n)VPP %(n) VPN% (n) RADIOGRAMA DE TRAX92(12/13)33(4/12)60(12/20)80(4/5) LEUCOCITOSE77(10/13)58(7/12)67(10/15)70(7/10) FEBRE4(6/13)42(5/12)46(6/13)42(5/12) SECREO PURULENTA69(9/13)42(5/12)56(9/16)56(5/9) RADIOGRAFIA DE TRAX + 1 DE 3 CRITRIOS 85(11/13)33(4/12)58(11/19)67(4/6) RADIOGRAFIA DE TRAX + 2 DE 3 CRITRIOS 69(9/13)75(9/12) 69(9/12) RADIOGRAFIA DE TRAX + TODOS OS CRITRIOS 23(13/13)92(11/12)75(3/4)52(11/21) Fabregas N, Ewig S, Torres A et al. THORAX 1999-54(10):867-873
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  • DIAGNSTICO CPIS: Clinical pulmonary infection score Pugin e col. Em 1991
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  • CPIS (Pugin e col) S:93% E:96% Pontuao Parmetros 01 ponto2 pontos Temperatura (C)36,5 38,438,5 38,939 36 Leuccitos4.000 11.000 11.000 11.000 c/ + de 500 Bt Secreo traqueal14 aspiraes>14 aspiraes com aspecto purulento ndice de Oxigenao >240 ou SDRA ----------240 Sem SDRA Radiograma de TxSem infiltradoInfiltrado difusoInfiltrado localizado Cultura do AET0/+++/ +++ Gram coincidente
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  • CPIS MODIFICADO S: 72-77% E:42-85% Pontuao Parmetros 01 ponto2 pontos Temperatura (C)36,5 38,438,5 38,939 36 Leuccitos4.000 11.000 11.000 11.000 c/ + de 500 Bt Secreo traquealAUSENTEPRESENTEABUNDANTE/ NOVA OU PURULENTA ndice de Oxigenao >240 ou SDRA ----------240 Sem SDRA Radiograma de TxS/ INFILTRADO OU S/ PROGRESSO INFILTRADO DIFUSO INFILTRADO LOCALIZADO Singh N Am J Resp Crit Care Med 2000 169:505-511
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  • Melhora clnica em 48-72h? No Culturas ? Negativas Buscar outros patgenos Outros diagnsticos Outros stios Positivas Ajustar antibiticos Complicaes Outros Stios Sim Culturas ? Negativas Considerar parar antibitico (VPN:94%) Positivas Ajustar antibiticos Manter 7-8 d e reavaliar
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  • MOTIVOS DE FALHA TERAPUTICA Agente etiolgico errado Mycobacteria, Vrus, Fungos, MDR Complicaes Colite pseudomembranosa, Empiema, Febre medicamentosa Diagnstico errado
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  • DIAGNSTICO DIFERENCIAL ATELECTASIA TEP/INFARTO PULMONAR SDRA HEMORRAGIA PULMONAR ICC/HIPERVOLEMIA IATROGNICA PNEUMONITE POR DROGAS (amiodarona, ciclofosfamida, macrodantina etc) METSTASE PULMONAR/ TUMOR PRIMRIO DOENA DE BASE OCULTA SOBREPOSIO DE DUAS CONDIES (bacteremia por CVC + hipervolemia iatrognica/ IAM)
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  • TRATAMENTO PAV PRECOCE SEM FATORES DE RISCO PARA MDR PAV PRECOCE COM FATORES DE RISCO PARA MDR Ceftriaxona Ou Quinolona respiratria Ou Ampicilina/sulbactam Cefalosporina antipseudomonas Ou Betalactmicos com inibidor de betalactamase Ou Carbapenmicos antipseudomonas + Glicopeptdeos /Linezolida se suspeita ou alta incidncia local para Stafilococcus aureus resistente Oxacilina.
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  • FATORES DE RISCO PARA MDR Residente em casas de apoio Terapia IV domiciliar Tratamento domiciliar de feridas Dilise crnica ou nos ltimos 30 dias Hospitalizao em UTI por mais de 2 dias nos ltimos 90 dias Hospitalizao atual 5 dias Uso de antibitico nos ltimos 90 dias Alta incidncia de resistncia bacteriana no hospital Familiar com microorganismo multirresistente Doena ou tratamento imunossupressor
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  • TRATAMENTO PAV TARDIA Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter sp. Enterobacterias ESBL resistncias a Quinolonas e Cefalosporinas ateno para sensibilidade in vitro para Piperacilina/tazobactam Klebsiella KPC Enterobacter resistncia intrnsceca s Colistinas Proteus.resistncia Tigeciclina Polimixina B e E, Tigeciclina e Amicacina tem penetrao ruim em parnquima pulmonar Daptomicina inativada pelo surfactante
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  • PREVENO Evidncia forte (NI) Cabeceira elevada entre 30-45 Lavagem de mos Suporte nutricional adequado, com preferncia enteral Aspirao subgltica Evitar Intubao e extubao inadvertida (cada IOT aumenta em 6% o risco de Pneumonia) Isolamento de contato, monitorar infeces e programa de CCIH Manter equipe bem treinada Terapia restritiva para hemotransfuso e s/n sangue deleucocitado Umidificadores passivos diminuem colonizao do circuito, mas no diminuem PAV Profilaxia de lcera de estresse (inibidor H 2 e Sucralfate) (NII) Presso de cuff monitorada, mantendo presso >20cmH 2 O Protocolos de sedao pr-definidos com despertar dirio Clorexidina para higiene oral em grupos selecionados No permitir acmulo de condensados no ventilador
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  • INFECO DE CATETER VENOSO CENTRAL 150 milhes de dispositivos intravasculares por ano 5 milhes so venosos 70% das bacteremias contradas nos hospitais ou 250.000 episdios de bacteremia por ano CVC Destes: 12 a 25% resultaro em morte!
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  • PREVENO POSSVEL? Usar apenas quando necessrio Usar o cateter correto Cuidados na insero Protocolo de manuteno Retirar assim que possvel
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  • Diminuem em at 6x o risco de IACS Higiene das mos com clorexidina e/ou PVPI degermante Campos amplos que cobrem todo o paciente Preferncia para os stios de puno na seguinte ordem: 1 V. subclvea 2 V. jugular 3 V. femural Uso de clorexidina alcolica para antissepsia da pele Manuteno com curativos impregnados e CVC impregnados
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  • PATOGNESE Corpos estranhos resposta inflamatria crnica protenas do hospedeiro Fibronectina Fmbrias Fibrina Adesinas Laminina dos microorganismos Staphylococcus aureus: fibronectina Staphylococcus epidermidis: alojando-se em fendas do CVC e produzindo glicoclice viscoso = biofilme Biofilme = participao de outros microorganismos Contiguidade seja externa ou interna mais provvel por tempo prolongado que por foco distncia
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  • DIAGNSTICO Critrios clnicos: Flogose, dor palpao, descarga purulenta Colonizao Infeco de corrente sangunea relacionada com cateter Infeco do local de sada Infeco do tnel Infeco da bolsa subcutnea Infeco da circulao angunea relacionada com lquido infundido
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  • DIAGNSTICO Laboratorial Hemocultura positiva sem stio primrio evidente em paciente com CVC Hemocultura pareada do CVC e duas amostras perifricas CVC contaminado ocasionar um crescimento bacteriano horas antes das amostras perifricas Hemocultura concordante com microorganismo presente em ponta de CVC Mtodo semi-quantitativo: < 15 UFC= negativo e 15UFC=positivo Problemas nos mtodos semi-quantitativos com rolagem Amostras adequadas Somente parte externa investigada Podem ocorrer infeces com n < 15 UFC
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  • TRATAMENTO Paciente com febre e CVC Doena branda Sepse ou Choque sptico Hemoculturas 2amostras 1 central e 1 perifrica Se outra causa de febre no for identificada remova o CVC Puncione outro stio Ou troque com fio guia Avaliar indicao de ATB Inicie ATB empiricamente em at 1h
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  • Hemoculturas negativas Sem cultura do CVC Hemoculturas negativas CVC com