densidade de incidência em uma unidade de terapia intensiva
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UNIVERSIDADE PARANAENSE – UNIPAR
UNIDADE UNIVERSITÁRIA DE FRANCISCO BELTRÃO CURSO DE ENFERMAGEM
DAIANE GRADE
INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE: DENSIDADE DE INCIDÊNCIA DOS CASOS NA UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA ADULTO DE UM HOSPITAL PÚBLICO DE GRANDE PORTE DO SUDOESTE DO PARANÁ
FRANCISCO BELTRÃO 2014
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DAIANE GRADE
INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE: DENSIDADE DE INCIDÊNCIA DOS CASOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO DE
UM HOSPITAL PÚBLICO DE GRANDE PORTE DO SUDOESTE DO PARANÁ
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora do Curso de Graduação em Enfermagem, da Universidade Paranaense – UNIPAR, Unidade Universitária de Francisco Beltrão – Paraná, para obtenção do grau de Enfermagem. Sob a orientação da professora Nádia Zanella Vissoto.
FRANCISCO BELTRÃO 2014
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a toda a minha família, em especial aos meus pais, Atílio e Isoldi
Grade, que não mediram esforços para que eu pudesse seguir com a graduação.
Muito obrigada, vocês são meu porto seguro.
Agradeço aos meus avós, tias e às minhas irmãs, Renata e Luana, cada um,
a sua maneira e jeitinho, fazem sempre a diferença em minha vida.
Agradeço ao meu companheiro, Adriano Alvarenga, pelo amor e alegria que
me proporciona diariamente. Amo muito você.
Agradeço à professora e orientadora deste trabalho, Nádia Zanella Vissoto,
pela excelente profissional que é, e principalmente pela tranquilidade que me passou
durante todo o desenvolvimento do trabalho. Admiro muito você.
Agradeço a todos os professores que durante todos esses anos souberam
passar seus conhecimentos de maneira clara. Aos professores de estágio, por sua
dedicação e atenção durante o período de estágio. Obrigada por tudo.
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho primeiramente а Deus, pela graça da vida,
a minha família, por sempre me motivarem nos estudos,
ao meu companheiro pelo amor, compreensão e alegria que me traz todos os dias, aos meus amigos por acreditarem no meu trabalho,
a minha orientadora e todos os professores por me enriquecerem com seus conhecimentos.
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Número de infecções (IH) em UTI geral e Densidade de Incidência referente aos anos de 2012 e 2013 .......................................................................... 10 Tabela 2 - Número de casos de Infecção Hospitalar (IH) em UTI geral e sua distribuição, associados à Densidade de Incidência das PAVM, ITU, IPCS, no ano de 2012. ......................................................................................................................... 11 Tabela 3 - Número de pacientes/dia em UTI geral e em uso de Ventilação Mecânica, comparado ao número e à densidade de incidência das PAVM do ano de 2012 ....12 Tabela 4 - Número de pacientes/dia em UTI geral em uso de Sonda Vesical de Demora (SVD), comparado ao número e à densidade de incidência de ITU do ano de 2012. .................................................................................................................... 12 Tabela 5 - Número de pacientes dia em UTI geral em uso de Cateter Venoso Central (CVC), comparado ao número e à densidade de incidência das IPCS, ano de 2012. ................................................................................................................................... 13 Tabela 6 - Número de casos de Infecção (IH) em UTI geral e sua distribuição associada à Densidade de Incidência das PAVM, ITU e IPCS, ano de 2013. ......... 14 Tabela 7 - Número de pacientes/dia em UTI geral em uso de Ventilação Mecânica (VM), comparado ao número e densidade de incidência das PAVM, ano de 2013...15 Tabela 8 - Número de pacientes/dia em UTI geral em uso de Sonda Vesical de Demora (SVD), comparado ao número e à densidade de incidência das ITU, ano de 2013. ......................................................................................................................... 16 Tabela 9 - Número de pacientes/dia em UTI geral em uso de Cateter Venoso Central (CVC), comparado ao número e à densidade de incidência das IPCS, ano de 2013 ................................................................................................................................... 16
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SUMÁRIO
Resumo ...................................................................................................................... 6
Abstract ..................................................................................................................... 6
Introdução .................................................................................................................. 7
Material e Métodos ................................................................................................... 8
Resultados ................................................................................................................. 9
Discussão ................................................................................................................. 16
Referências............................................................................................................... 19
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INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTENCIA À SAÚDE: DENSIDADE DE INCIDÊNCIA DOS CASOS NA UTI ADULTO DE UM
HOSPITAL PÚBLICO DE GRANDE PORTE DO SUDOESTE DO PARANÁ
Daiane GRADE¹, Nádia A. Z. VISSOTO²
1 Discente do Curso de Enfermagem da Universidade Paranaense – Unipar – Unidade
Universitária de Francisco Beltrão, Paraná. e-mail: [email protected] 2 Docente e Orientadora Curso de Enfermagem da Universidade Paranaense – Unipar – Unidade
Universitária de Francisco Beltrão, Paraná. e-mail:[email protected]
Resumo: A Infecção Hospitalar (IH) atinge especialmente setores hospitalares que requerem uma intensificação maior do cuidado. Nas UTIs os índices de IH atingem em torno de 20% dos casos. Este estudo verificou a densidade de incidência dos casos de IH encontrados na UTI adulto do Hospital Regional do Sudoeste do Paraná (HRS), através depesquisa documental, quantitativa, descritiva. Para a coleta de dados analisaram-se as IRAS de pacientes internados no local de estudo de janeiro de 2012 a janeiro de 2014, que fizeram uso de CVC, SVD e VM. Notificaram-se, no ano de 2012, 106 casos de IH, destes 39 foram por VM, 21 por SVD e 23 por IPCS. Em 2013 foram notificados 85 casos de IH, sendo 32 por VM, 22 por ITU e 23 por IPCS; os demais casos não se relacionavam às infecções citadas. A taxa agregada das infecções em UTI geral no HRS no ano de 2012 foi de 36,61/1000 pacientes/dia e em 2013 foi de 31,56/1000 paciente/dia. O valor encontrado para 2013 é menor em relação a 2012, mas supera os valores apresentados pela SESA em 2009, que são de 24,03/1000 pacientes/dia. Por trazerem grande risco aos usuários, as IH devem ser prevenidas e controladas. Palavras chave: Infecção Hospitalar. Unidade de Terapia Intensiva.
RELATED INFECTIONS HEALTH ASSISTANCE: INCIDENCE DENSITY CASES IN ADULT ICU FROM LARGE PUBLIC HOSPITAL
OF SOUTHWEST PARANA STATE, BRAZIL. Abstract: The Hospital Infection (HI) especially affects hospital sectors that require greater intensification of care. ICUs rates of IH and its complications affect around 20% of cases. This study aimed to determine the incidence density of HI cases found in the adult ICU of the Hospital Regional, in Southwest Parana State (HRS). It's a documentary, quantitative and descriptive research. To collect data, we analyzed the IRAS of patients admitted to adult ICUs from January 2012 to January 2014, which made use of CVC, SVD and VM . According to the survey, were reported in 2012, 106 HI cases, these were 39 per VM, 21 and 23 by IPCS and SVD, respectively. In 2013, 85 cases of HI, these were 32 per VM, 22 per ITU and 23 by IPCS, were reported other cases not related to infections cited. The aggregate of all infections in the general ICU of HRS rate in 2012 was 36.6 /1000 patients/day and in 2013 was 31.56/1000 patients/day. The value found for 2013 is lower compared to 2012, but exceeds the amounts presented by SESA in 2009, which are 24.03/1000 patients/day. Why bring great risk to the users, the HI must be prevented and controlled. Keywords: Hospital Infection. Intensive Care Unit.
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Introdução
As infecções hospitalares (IH) são definidas como aquelas que se manifestam durante o
período de internação do paciente, ou ainda após a alta do mesmo, desde que esteja relacionada à
sua hospitalização devido aos procedimentos realizados. Acontecem com maior frequência nas
Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), onde as complicações ficam por volta de 20% dos casos
(Padoveze; Dantas; Almeida, 2008).
Gomes (1988) descreve a UTI como facilitador de processos infecciosos, por utilizar
métodos de tratamento que interferem fisiologicamente na integridade do indivíduo, como a
utilização de drenos, sondas, cateteres e incisões cirúrgicas. Afirma ainda que o maior veículo de
transmissão de infecções são as mãos dos profissionais que atuam no local, embora outros
fatores também predispõem as IH como a planta física da unidade pela localização inadequada de
pias, expurgo, falta de local para casos de isolamento, entre outros.
Definir de forma clara e objetiva o que é infecção relacionada à assistência a saúde e suas
interfaces no âmbito hospitalar, bem como apontar a densidade de incidência dos casos de
infecção hospitalar na UTI devido a Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica (PAVM), uso
de Cateter Venoso Central (CVC) e Sonda Vesical de Demora (SVD), trazendo as precauções
que devem ser adotadas para que haja um controle e prevenção dessas infecções, são os objetivos
que nortearam este estudo. Embasado no método documental, quantitativo, descritivo, verificou-
se a densidade de incidência dos casos de Infecções Relacionadas a Assistência à Saúde (IRAS) da
UTI adulto do Hospital Regional do Sudoeste (HRS), em um período de dois anos (janeiro de
2012 a janeiro de 2014). Os dados foram coletados junto ao Núcleo de Controle de Infecção
Hospitalar (Nucih), fornecidos pelo Sistema On line de Notificação de Infecção Hospitalar
(Sonih), não havendo contato em momento algum com os pacientes em estudo, já que os dados
se encontram todos arquivados.
Por ser motivo de grande preocupação dentro das instituições de saúde, acredita-se que as
IHs em UTIs acorram pela instabilidade e gravidade dos casos, ou ainda pela necessidade de
procedimentos altamente invasivos e manuseio constante da equipe cuidadora.
Caracterizada por se manifestar durante a internação do paciente, a IH é de total
responsabilidade da instituição, devendo esta estar preparada para receber o cliente sem oferecer
danos a sua saúde. Desde a planta física do hospital até os cuidados com limpeza, desinfecção e
esterilização de materiais, além dos cuidados com transmissão cruzada facilitada pelas mãos dos
profissionais são pontos que a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) deve estar
atenta, oferecendo treinamentos adequados à equipe que realiza o atendimento, para prevenir e
controlar as IHs.
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O uso de métodos de precaução se faz necessário em todos os pacientes, no entanto, há
situações em que alguns itens devem ser inclusos no momento do atendimento. Essas precauções
são determinadas de acordo com a doença do paciente, ou ainda pelo micro-organismo
encontrado.
Neste contexto, foi de suma importância a realização deste trabalho, pois fornece dados
que podem nortear planos de cuidados que visem a ações preventivas no que se refere ao
controle das infecções dentro das UTIs. Para isto, é necessário um preparo técnico da equipe
responsável pela higienização dos leitos até daqueles responsáveis pelo cuidado direto ao
paciente.
Material e Métodos
A pesquisa foi desenvolvida no Hospital Regional do Sudoeste, que fica localizado no
centro do Sudoeste do Paraná, no município de Francisco Beltrão. Este hospital atende 42
municípios que abrangem a 7ª e a 8ª Regional de Saúde do Paraná. Pode ser considerado um
hospital geral, por atender pacientes de todas as especialidades e de alta complexidade. No
entanto, possui foco em ortopedia, traumatologia, gestação de alto risco e UTI neonatal. Possui
110 leitos credenciados e é totalmente público.
Para o desenvolvimento deste estudo foram analisados os Indicadores de Infecção
Relacionada à Assistência a Saúde com vista para a densidade de incidência dos casos
encontrados na UTI adulto do Hospital Regional do Sudoeste do Paraná.
A pesquisa é documental, quantitativa, descritiva.
Para a coleta dos dados foi realizado um levantamento das infecções ocasionadas devido
ao uso de CVC, SVD, assim como as PAVM por pacientes internados no período compreendido
entre janeiro de 2012 e janeiro de 2014. Os dados foram coletados junto ao Nucih, sendo este o
setor responsável pela transmissão dos dados ao Sonih, que pelas informações fornecidas faz o
demonstrativo da densidade de incidência dos casos de infecções. As notificações das infecções
hospitalares são realizadas mensalmente, sendo retroativas a 30 dias, para confirmação dos casos.
A coleta de dados ocorreu no mês de julho de 2014, não sendo necessário em qualquer
momento da pesquisa o contato com os indivíduos pesquisados, já que os dados pertinentes ao
trabalho encontravam-se documentados e arquivados.
O Sonih é um programa da Secretaria de Estado da Saúde do Paraná (Sesa-PR) que foi
implantado em 2009. Ele permite uma notificação e análise das IHs de forma mais ágil, além da
inclusão de novos indicadores. O sistema permite avaliar indiretamente a qualidade da assistência
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prestada, assim como possibilita a implementação de ações para a redução e controle das IHs
(Sesa-PR, 2010).
Resultados
O Indicador Densidade de Incidência de infecção é uma probabilidade relativa ao tempo
de exposição. Indica, a cada 1000 dias de utilização de determinado dispositivo, qual a
probabilidade de se adquirir uma infecção relacionada ao dispositivo. Assim, mede a ocorrência
de casos novos por unidade de pessoa-tempo. Pode ser calculado dividindo-se o número de casos
novos de infecção pelo total de pessoas em risco, multiplicando-se por 1000 (Caiafa et al., 2003).
O total de pacientes corresponde à soma diária do quantitativo de internados na UTI. Da
mesma forma, para se obter o número de pacientes/mês em uso de VM, SVD e CVC, soma-se o
número de usuários de cada dispositivo invasivo diariamente.
As taxas baseadas em Densidade de Incidência são mais adequadas para avaliação das
taxas de infecção ocorridas nas UTIs. Permite avaliar a intensidade de exposição do paciente a
determinado fator de risco (VM, CVC, SVD), e a consequente aquisição de infecções mais
comumente associadas a estes fatores de risco (pneumonias, infecções de corrente sanguínea e
infecções urinárias).
Indicadores de infecção hospitalar apresentam grandes variações entre os diferentes
hospitais, neste sentido as comparações precisam ser feitas com critério e cautela (Anvisa, 2013).
Segundo Padoveze (2008), taxas de dispositivos muito altas podem indicar que os pacientes são
muito graves, necessitando da utilização de dispositivos o tempo todo durante a internação na
UTI, ou podem indicar baixo critério de avaliação destes dispositivos ao permanecerem com os
mesmos por período maior que o necessário. Enquanto que taxas de utilização de dispositivos
muito baixas podem indicar que a UTI não é realmente uma UTI, onde os pacientes não são tão
graves e a comparação com UTI de outras instituições é prejudicada, como também pode indicar
falhas na coleta de dados, por exemplo quando não há registro diário dos dispositivos que estão
sendo utilizados.
De acordo com CVE-SP (2012) indicadores de infecção hospitalar apresentam grandes
variações entre diferentes hospitais e a instituição hospitalar para se auto-avaliar ou “se olhar”
com relação aos indicadores institucionais, preferencialmente deve lançar mão e utilizar a taxa
agregada e os percentis como parâmetros de referência externa.
A taxa agregada obtém-se através da soma dos numeradores no período (ano), dividindo-
se sobre a soma dos denominadores no período (ano), multiplicando-se por 1000. ex: Taxa
agregada de utilização de CVC, taxa agregada de IPCS.
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Para Fernandes (2000), cada instituição deve estabelecer seus limites endêmicos de
infecção, porém reconhece que existe uma pressão para comparação entre instituições por parte
de administradores, objetivando aprimorar os serviços prestados, bem como dos usuários,
visando à escolha mais adequada dos serviços prestados. Considera que as particularidades,
chamadas de risco intrínseco, interferem significativamente nos resultados. Dentre eles
encontram-se fatores relacionados à clientela, procedimentos invasivos, equipe de assistência,
própria flora hospitalar e metodologia da coleta de dados empregada na instituição.
Neste sentido os dados de infecção hospitalar geral são de pouca validade para
comparação, sendo estes os mais sensíveis aos vícios metodológicos. Erroneamente, ao serem
comparadas instituições pelo seu índice geral de infecção, não serão consideradas todas as
variáveis expostas.
A importância de serem comparadas taxas de infecção entre instituições consiste em
alertar sobre falhas no programa de controle de infecções, que podem estar relacionadas à
dificuldades com metodologia empregada ou às medidas insuficientes ou inadequadas de controle
de infecções.
A taxa agregada às infecções da UTI geral no HRS no ano de 2012 foi de 36,61/1000
pacientes/dia, e em 2013 foi de 31,83/1000 pacientes/dia. Estes valores são altos se comparados
com os dados disponibilizados pela SESA/CECISS-PR, de dezembro de 2010, cuja taxa agregada
de infecções em UTI geral no Paraná foi de 24,03/1000 pacientes/dia.
Tabela 1 - Número de infecções (IH) em UTI geral e Densidade de Incidência referente aos anos de 2012 e 2013, do Hospital Regional do Sudoeste do Paraná.
2012
Jan Fev Mar Abr Maio Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Nº de IH 6 6 9 7 11 9 10 6 17 5 5 15
Dens I. 29,26 25,64 35,29 31,96 45,08 37,65 38,46 23,07 69,95 20 21,27 61,78
2013
Jan Fev Mar Abr Maio Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Nº de IH e 6 5 6 7 7 8 10 4 9 10 8 5
Dens I. 30 24,63 27,90 36,45 38,46 41,88 39,52 16,80 37,65 38,61 31,25 18,86
Fonte: SONIH (2013).
As oscilações mensais foram significativas em 2012 chegando a ter 17 casos de IH na UTI
geral no mês de setembro, o que gerou uma Densidade de Incidência (DI) de 69,95/1000
pacientes/dia. Já no mês seguinte houve um dos menores índices do ano, com cinco casos de IH
na UTI geral e DI de 20/1000 pacientes/dia. Outro mês com grande número de infecções foi
dezembro, tendo 15 casos e DI de 61,78/1000 pacientes/dia. No geral houve 106 casos de IH na
UTI geral durante o ano.
11
Em 2013 foram 85 casos de IH na UTI geral, e a média da DI foi mais razoável durante
todo o ano. O maior número de casos de IH se deu nos meses de julho e outubro, com 10 novos
casos em cada mês e DI de 39,52/1000 e 38,61/1000 pacientes/dia, respectivamente. No entanto
a DI foi maior no mês de junho, quando ocorreram oito casos de IH, gerando uma DI de
41,88/1000 pacientes/dia por haver um menor número de pacientes internados durante o mês.
No mês de agosto foram quatro casos, gerando DI de 16,80/1000 pacientes/dia.
Tabela 2 - Número de casos de Infecção Hospitalar (IH) em UTI geral e sua distribuição, associados à Densidade de Incidência das PAVM, ITU, IPCS, no ano de 2012
mês variável
Jan Fev Mar Abr Maio Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Nº de IH Dens I.
6 29,26
6 25,64
9 35,29
7 31,96
11 45,08
9 37,65
10 38,46
6 23,07
17 69,95
5 20
5 21,27
15 61,78
Nº de IH Dens. PAVM
2 18,69
4 38,1
5 37,31
2 21,98
3 26,09
4 25,32
3 13,76
3 18,75
4 27,39
1 13,51
2 14,6
6 34,88
Nº de IH Dens. ITU
2 11,24
1 4,35
3 12,77
2 9,9
0 0
2 9,48
1 3,85
2 7,87
4 18,43
2 10,93
1 4,31
1 8,23
Nº de IH Dens. IPCS
0 0
0 0
1 4.39
2 10,7
1 6,25
1 5
3 11,67
1 4,2
5 23,81
2 12,05
2 9,66
5 23,15
PAVM = Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica; IPCS = Infecção por Corrente Sanguínea; ITU = Infecção do Trato Urinário; Sonih (2013).
De acordo com as infecções ocorridas foram notificados, no ano de 2012, 106 casos de
IH, destas 39 foram relacionados à VM, 21 a SVD e 23 a IPCS; os demais casos não se
relacionavam as infecções citadas.
Com relação à PAVM, a maior incidência de casos foi no mês de dezembro com 06
casos, seguida de setembro e março com cinco casos. Portanto a taxa anual agregada à PAVM em
2012 foi de 24,77/1000 VM/dia, permitindo comparar com a mediana das taxas de PAVM em
UTI geral do Estado do Paraná, notificados no Sonih no 2º semestre de 2012, que foi de
22,1/1000 VM/dia.
As ITUs foram as que menos ocorreram durante o ano de 2012, não registrando nenhum
caso no mês de maio; em setembro houve quatro casos e DI 18,43/1000 sondas vesicais/dia. A
taxa anual agregada de ITU na UTI geral do HRS em 2012 foi de 8,24/1000 sondas vesicais/dia,
permitindo comparar com as medianas das taxas de ITU em UTI geral do Estado do Paraná
notificados no Sonih em 2012, de 4,27/1000 sondas vesicais/dia.
Já as IPCS oscilaram bastante quanto à incidência. Enquanto nos meses de janeiro e
fevereiro não houve nenhum episódio, nos meses de setembro e dezembro chegaram a cinco por
mês, gerando uma DI de 23,81 e 23,15/1000 cateteres centrais/dia, respectivamente. Nas IPCS a
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taxa agregada, em 2012, na UTI geral do HRS foi de 9,58/1000 cateteres centrais/dia, divulgados
pelo Sonih. No Estado do Paraná, em 2012, a mediana foi de 2,31/1000 cateteres centrais/dia.
A tabela 3 mostra o número de pacientes/dia em uso de ventilação mecânica, sendo
comparado aos casos de IH e DI das PAVM. O número de pacientes em uso de VM expostos ao
risco de PAVM tem total relação com a DI que é gerada a cada mês.
Tabela 3 - Número de pacientes/dia em UTI geral e em uso de Ventilação Mecânica, comparado ao número e à densidade de incidência das PAVM do ano de 2012 Jan Fev Mar Abr Maio Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Nº Pacinte em VM
107 105 134 91 115 158 218 160 146 74 137 172
Nº Dens. PAVM
2 18,69
4 38,1
5 37,31
2 21,98
3 26,09
4 25,32
3 13,76
3 18,75
4 27,4
1 13,51
2 14,6
6 34,88
Fonte: Sonih (2013).
Durante o ano de 2012, dos 2887 pacientes em UTI, 1617 fizeram uso de VM. Destes, 39
tiveram confirmação de IH por PAVM. Os meses com maior utilização de VM foram julho
(218), dezembro (172), agosto (160) e junho (158).
A taxa agregada das PAVM foi de 24,1/1000 VM/dia. Os meses com maior DI foram
fevereiro, com 38,1/1000 VM/dia, seguido de março com 37,31/1000 VM/dia e dezembro, com
34,88/1000 VM/dia.
Tabela 4 - Número de pacientes/dia em UTI geral em uso de Sonda Vesical de Demora (SVD), comparado ao número e à densidade de incidência de ITU do ano de 2012 Jan Fev Mar Abr Maio Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Nº Paciente com SVD
178 230 235 202 222 211 260 254 217 183 232 243
Nº e Dens. de ITU
2 11,24
1 4,35
3 12,77
2 9,9
0 0
2 9,48
1 3,85
2 7,87
4 18,43
2 10,93
1 4,31
2 8,23
Fonte: Sonih (2013).
A Sonda Vesical de Demora (SVD) em UTI é um dispositivo de total relevância no
controle hídrico do usuário, sendo utilizada em quase todos os pacientes. Dos 2887 pacientes da
UTI no ano de 2012, 2667 usaram-na. Embora sendo o dispositivo mais usado, foi o que causou
menor número de IH durante o ano, com 22 casos que foram diagnosticados como ITU na UTI
do Hospital Regional do Sudoeste (Tabela 4).
A taxa agregada das ITU foi de 8,24/1000 sondas vesicais/dia. Os meses que tiveram
maior DI foram setembro, com quatro casos de IH e DI 18,43/1000 sondas vesicais/dia; março
com 3 casos e DI 12,77/1000 sondas vesicais/dia; janeiro e outubro, ambos com dois casos e DI
13
11,24/1000 e 10,93/1000 sondas vesicais/dia, e embora a quantidade de casos tenha sido igual, a
DI alterou, pois em janeiro havia menos pacientes em uso de SVD.
Tabela 5 - Número de pacientes/dia em UTI geral em uso de Cateter Venoso Central (CVC), comparado ao número e à densidade de incidência das IPCS, ano de 2012. Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Nº Paciente com CVC
145 185 228 187 160 200 257 238 210 166 207 216
Nº e Dens. de IPCS
0 0
0 0
1 4,39
2 10,7
1 6,25
1 5
3 11,67
1 4,2
5 23,81
2 12,05
2 9,66
5 23,15
Fonte: Sonih (2013).
Pode-se observar que dos 2887 pacientes da UTI no ano de 2012, 2397 usaram Cateter
Venoso Central (CVC) e destes, 23 desenvolveram IH relacionada ao seu uso.
As IPCS foram as que mais oscilaram durante o ano, pois nos meses de janeiro e
fevereiro não houve nenhum caso de IH de corrente sanguínea. Já os meses de setembro e
dezembro foram os meses de maior quantidade de IH, com cinco casos cada mês. No entanto,
devido ao número de pacientes em uso do dispositivo, a DI foi de 23,81/1000 CVC/dia para o
mês de setembro e 23,15/1000 CVC/dia para o mês de dezembro. Sucessivamente a esses, estão
os meses de julho, com três casos e DI 11,67/1000 CVC/dia e outubro com dois casos e DI
12,05/1000 CVC/dia. A taxa agregada para os casos de IPCS no ano de 2012 foi de 9,58/1000
CVC/dia.
O CVC, assim como a SVD, requer técnica asséptica em sua inserção, sendo este
procedimento atribuição do profissional médico. Todavia é manipulada diariamente pela equipe
de enfermagem, que deve estar atenta quanto à assepsia no manuseio do referido dispositivo e
aos sinais de infecção local.
Tabela 6 - Número de casos de Infecção (IH) em UTI geral e sua distribuição associada à Densidade de Incidência das PAVM, ITU e IPCS, ano de 2013.
Mês Variável
Jan Fev Mar Abr Maio Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Nº de IH Dens G.
6 30
5 24,63
6 27,90
7 36,45
7 38,46
8 41,88
10 39,52
4 16,80
9 37,65
10 38,61
8 31,25
5 18,86
Nº Dens. de PAVM
4 52,63
0 0
3 37,97
2 25,97
2 31,75
2 24,69
5 26,88
3 25,86
4 29,41
4 18,6
1 6,13
2 13,07
Nº Dens de ITU
1 6,13
1 5,21
1 4,93
1 5,32
4 22,73
3 18,4
2 7,69
0 0
2 9,13
2 7,94
3 11,76
2 7,55
Nº Dens de IPCS
1 6,85
4 23,39
2 12,35
1 6,94
0 0
1 7,09
2 8,73
1 5,1
2 10,81
4 16,33
4 17,09
1 4,05
Fonte: Sonih (2013).
14
No ano de 2013 houve um decréscimo dos casos de IH se comparado ao ano anterior.
Em 2012 foram 106 já em 2013 foram 85. Além de ter diminuído, houve também distribuição
diferenciada durante o ano, com o máximo de 10 casos de IH nos meses de julho e outubro
(Tabela 6).
A DI geral também diminuiu consideravelmente, com pico em junho, com 41,88/1000
paciente/dia, enquanto no ano de 2012 o mês de outubro teve 69,96/1000 pacientes/dia.
Dos 85 casos de IH, 32 foram por PAVM, 22 por ITU e 23 por IPCS; os demais casos
não se relacionam as infecções consideradas. A taxa agregada geral dos casos de IH em 2013 foi
de 31,56/1000 paciente/dia, valor que diminuiu se comparado a 2012, cuja média foi de
36,7/1000 pacientes/dia, mas ainda supera os valores apresentados pela Sesa- PR (2010), em
2009, que mostra uma taxa geral de 24,03/1000 pacientes/dia.
As PAVM tiveram uma DI no mês de janeiro que superou os dois anos. Dos seis casos
de IH, quatro foram relacionados à VM, com DI de 52,63/1000 VM/dia. No mês de fevereiro
não foram registrados casos PAVM. Subsequentemente, o mês de março ficou com a segunda
colocação quanto à DI, com 37,97/1000 VM/dia. Dos seis casos gerais de IH, três foram por
PAVM. A taxa agregada das PAVM foi de 22,4/1000 VM/dia, menor que a descrita pela Sesa-
PR (2010) em 2009, que foi de 22,98/1000 pacientes/dia.
As ITU também tiveram DI maior que no ano 2012. O mês de maio teve 22,73/1000
sondas vesicais/dia. Dos sete casos de IH, quatro foram relacionados ao uso de SVD. Os meses
de junho e novembro tiveram três casos cada mês e DI 18,4/1000 e 11,76/1000 sondas
vesicais/dia, respectivamente. A taxa agregada das ITU ficou 8,6/1000 sondas vesicais/dia, valor
ainda mais elevado que no ano anterior.
Quanto as IPCS, em 2013, dos cinco casos de IH tidos em fevereiro, quatro foram por
corrente sanguínea, relacionados ao uso de CVC; a DI foi de 23,39/1000 cateteres centrais/dia.
Ainda neste ano houve quatro casos no mês de o outubro e o mesmo para novembro, com DI de
16,33/1000 e 17,09/1000 cateteres centrais/dia, respectivamente. A taxa agregada de IPCS foi de
10,27/1000 cateteres centrais/dia.
Embora tenha havido uma diminuição da taxa geral de DI, houve um aumento nas taxas
especificas por VM, SVD e CVC. Para os casos de PAVM pode ter ocorrido por falhas na
desinfecção dos circuitos do ventilador, ou falha no sistema de vácuo, revisão dos respiradores
vencida, técnica incorreta na aspiração, tempo prolongado do uso de VM, idade do paciente,
doença de base. Para as ITU e IPCS, a troca de enfermeiros e profissionais técnicos também
podem estar relacionadas, pois expõem os pacientes a maior risco. Considera-se ainda como
causa as técnicas deficitárias e/ou a inabilidade em lidar com pacientes graves.
15
Tabela 7 - Número de pacientes/dia em UTI geral em uso de Ventilação Mecânica (VM), comparado ao número e densidade de incidência das PAVM, ano de 2013. Jan Fev Mar Abr Maio Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Nº paciente em VM
76 82 79 77 63 81 186 116 136 215 163 153
Nº Dens. PAVM
4 52,63
0 0
3 37,97
2 25,97
2 31,75
2 24,69
5 26,88
3 25,86
4 29,41
4 18,6
1 6,13
2 13,7
Fonte: Sonih (2013).
No geral, houve um menor número de hospitalizações entre os anos comparados. Em
2012 foram 2887 pacientes internados e em 2013 foram 2693. Observa-se que no primeiro
semestre do ano houve um reduzido número de pacientes em uso de VM, justificando a DI ser
elevada. Quanto ao uso de VM foram 1427no ano.
A DI por PAVM foi mais elevada no mês de janeiro, com 52,63/1000 VM/dia, pois
quatro dos seis casos de IH foram relacionados à PAVM, seguida de março, com três de seis
casos e DI de 37,97/1000 VM/dia. A taxa agregada dos casos de PAVM foi de 22,4/1000
respiradores/dia em 2013, sendo menor que no ano anterior.
Igualmente ao ano de 2012, o SVD é o dispositivo mais utilizado e com menor número
de casos de IH. Em 2013 houve um caso a mais, totalizando 22 casos. Dos 2693 pacientes
hospitalizados durante o ano, 2560 usaram SVD. Este ano a taxa agregada de ITU foi maior que
no ano anterior, com 8,59/1000 sondas vesicais/dia.
Tabela 8 - Número de pacientes/dia em UTI geral em uso de Sonda Vesical de Demora (SVD), comparado ao número e à densidade de incidência das ITU, ano de 2013. Jan Fev Mar Abr Maio Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Nº paciente com SVD
163 192 203 188 176 163 253 224 219 252 255 265
Nº Dens. de ITU
1 6,13
1 5,21
1 4,93
1 5,32
4 22,73
3 18,4
2 7,69
0 0
2 9,13
2 7,94
3 11,76
2 7,55
Fonte: Sonih (2013).
O mês de maio teve maior número de ITU, com quatro casos, o que gerou a maior DI
para ITU do ano, sendo 22,73/1000 sondas vesicais/dia, seguido do mês de junho, com três
casos de IH e DI de 18,4/1000 sondas vesicais/dia. Já no mês de agosto, mesmo com grande
número de pacientes em utilização de SVD, não houve casos de ITU.
No que diz respeito às IPCS, houve o mesmo número de casos nos dois anos, com 23
notificações em cada um deles. Dos 2693 pacientes internados no ano, 2239 fizeram uso de CVC.
Os meses com maior utilização do dispositivo foram julho, outubro, novembro e dezembro.
16
Diferente do ano anterior, que nos meses de janeiro e fevereiro não houve casos de IPCS,
em 2013 a maior incidência foi no mês de fevereiro, em que quatro dos cinco casos se
relacionaram ao uso de CVC, gerando uma DI de 23,39/1000 CVC/dia. Nos meses de outubro e
novembro houve quatro casos, diferenciando a DI pela exposição aumentada de CVC, que foi de
16,33/1000 e 17,09/1000 CVC/dia, respectivamente.
No mês de junho houve oito casos de IH, e somente um estava relacionado à CVC. A
taxa agregada de IPCS foi de 10,27/1000 CVC/dia.
Tabela 9 - Número de pacientes/dia em UTI geral em uso de Cateter Venoso Central (CVC), comparado ao número e à densidade de incidência das IPCS, ano de 2013.
Fonte: Sonih (2013).
Discussão
Os indicadores em saúde, de uma forma geral, podem avaliar a qualidade do serviço. As
IHs elevam as taxas de morbidade e mortalidade e o tempo de permanência hospitalar,
aumentado os custos para os serviços de saúde (Silva et al., 2011).
Segundo a SESA-PR (2011), o único indicador de IRAS comparável no Brasil é a IPCS
relacionada à utilização de CVC, que foi estabelecido pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa) para monitoramento das IHs.
Comparando-se os dados de IPCS por CVC para UTI geral adulto, no ano de 2011 o
Paraná apresentou DI de 6,7/1000 CVC/dia e o Brasil ficou 6,2/1000 cateteres/dia. No ano de
2012, o estado apresentou DI de 6,9/1000 cateteres centrais/dia sendo e o Brasil 5,7/1000
CVC/dia (ANVISA, 2012). Alguns fatores podem ter influenciado no índice nacional ter sido
menor, tais como, a subnotificação de alguns estados, a falta de uniformidade nos processos de
monitoramento das IPCS a nível nacional, a ausência de equipamento de hemocultura
automatizado para diagnóstico laboratorial das IPCS, a diferença na análise dos dados, pois o
estado do Paraná notifica apenas as IPCS confirmadas laboratorialmente, enquanto os demais
estados da federação notificam também os casos de IPCS definidos clinicamente (Anvisa, 2013).
No ano de 2012 a taxa mediana de DI em UTI adulto foi de 4,2/1000 cateteres/dia,
(Anvisa, 2013), enquanto que o Paraná apresentou uma taxa mediana de 2,31/1000 cateteres/dia
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Nº paciente com CVC
146 171 162 144 139 141 229 196 185 245 234 247
Nº Dens. IPCS
1 6,85
4 23,39
2 12,35
1 6,94
0 0
1 7,09
2 8,73
1 5,1
2 10,81
4 16,33
4 17,09
1 4,05
17
em 2012 e 0 em 2013 (Sesa-PR, 2013), se analisado por percentil. Estes valores sugerem falha
diagnóstica, subnotificação ou ainda método inadequado de detecção de IPCS.
Na pesquisa realizada no Hospital Regional do Sudoeste, a média anual em 2012 foi de
9,58/1000 CVC/dia e em 2013 foi de 10,27 CVC/dia. Esses valores se mostram bem acima do
encontrado a nível estadual e federal, podendo ser ocasionados pelo fato de o Paraná possuir um
sistema próprio de notificação hospitalar, favorecendo uma maior adesão às notificações. Outro
fator que deve ser observado são os métodos de diagnóstico laboratoriais.
Segundo Tardivo; Neto; Junior (2008), a incidência de infecção por corrente sanguínea
relacionada aos cateteres nos Estados Unidos varia de 2,9 a 11,3 por 1.000 cateteres/dia nas
UTIs. Em comparação, o HRS ficou na margem do limite superior, ultrapassando largamente
esses valores em alguns meses.
De acordo com a Anvisa (2013) é importante lembrar que os dados de IPCS, envolvem
hospitais com características distintas no que diz respeito à estrutura, nível de complexidade dos
atendimentos e criticidade dos pacientes, além das diferenças regionais.
Segundo Levin (2011), os fatores que estão associados ao maior risco de IH por corrente
sanguínea são: hospitalização prolongada, utilização de cateteres, cateter em jugular interna,
nutrição parenteral e cuidados inadequados ao cateter.
As alterações nos valores da DI devem ser minimamente avaliadas já que diversos fatores
influenciam para o aumento do número de infecções, como por exemplo a falta de treinamentos
e educação continuada.
Quanto as PAVM, não há dados nacionais que possam ser comparados, mas a nível
estadual a DI em UTI geral, dentro da media definida por percentil, no ano de 2012, foi de
22,2/1000 VM/dia e em 2013 de 18,93/1000 VM/dia. Já no HRS a média anual foi de
24,1/1000 VM/dia em 2012 e de 22,4 por 1000 VM/dia em 2013. Quando se comparam os
índices, nota-se que embora a instituição esteja com valores pouco superiores a nível estadual,
ainda se encontra dentro da média estadual.
Este é o indicador de maior prevalência nas UTI. De acordo com a Sesa-PR (2012), os
critérios para identificação e diagnóstico de PAVM envolve confirmação clínica, radiográfica e
laboratorial de infecção.
De acordo com Teixeira (2004) a incidência da PAVM varia de acordo com a população
estudada, o tipo de UTI e o tipo de critério diagnóstico que é utilizado, pois, apesar de ser uma
infecção extremamente importante, é um dos diagnósticos mais difíceis de ser firmado num
paciente grave.
Segundo Carrilho et al. (2004), a incidência de pneumonia associada ao uso de ventilação
mecânica pode variar de 4,7/1000 VM/dia em UTI pediátricas a 34,4 /1000 VM/dia nas UTI de
18
queimados. Este estudo mostrou a DI encontrada na UTI do HU/UEL que foi de 20 PAVM por
1000 VM/dia. Demonstrando semelhança ao encontrado na UTI do HRS, e próximo também ao
apresentado pela SESA-PR.
Dados do Estado de São Paulo, em 2008, mostraram que a mediana da incidência de
pneumonia associada à VM foi de 16,25/1000 VM/dia em UTI adulto e alcançou até 21,06/1000
VM/dia em UTIs coronarianas. No mesmo ano, nos EUA, a incidência de pneumonia associada
à ventilação mecânica nas UTIs clínico-cirúrgicas de hospitais de ensino foi de 2,3/1000 VM/dia
e de 1,2 /1000 VM/dia em UTIs coronarianas (Anvisa, 2013).
Em relação à SVD, estas tiveram uma média de 4,27/1000 sondas vesicais/dia, em 2012
(Sesa-PR, 2012). Em 2013 a DI no primeiro semestre foi de 4,48/1000 sondas vesicais/dia e no
segundo semestre de 3,88/1000 sondas vesicais/dia (Sesa-PR, 2013). No HRS, em 2012 a DI foi
7,87/1000 sondas vesicais/dia e em 2013 foi de 8,6/1000 sondas vesicais/dia. Há uma diferença
notória dos valores encontrados na instituição pesquisada com relação ao apresentado pela
SESA-PR. Entretanto, deve-se lembrar de que nem todas as instituições cadastradas notificam os
casos e que ocorrem falhas de notificação, podendo ter influenciado nos valores elevados
encontrados no HRS.
Realizada pelo enfermeiro da unidade, a técnica asséptica para inserção da SVD é
fundamental para evitar infecções. Os cuidados com o manuseio da sonda e higiene íntima do
paciente também ajudam a prevenir as IH pelo trato urinário. Nota-se que pela elevada utilização
e menor número de casos de IH, as técnicas têm sido empregadas de maneira adequada pela
equipe cuidadora.
As diferenças na incidência de ITU podem ter ocorrido pela troca de profissionais e
diferenças de técnicas de inserção da SVD, ou mesmo por características inerentes do paciente,
como doença de base, ou ainda o tempo de utilização do dispositivo.
Analisando a instituição pesquisada com base na regionalidade e diversidade populacional
que a mesma atende, por se tratar de um hospital de grande porte e ser referência para a 7ª e a 8ª
Regionais de Saúde do Estado do Paraná. Nota-se que não há uma uniformidade da distribuição
das IHs no período estudado. Os valores das taxas de DI mais elevados se divergem, sendo que
no ano de 2012 os meses com maiores taxas foram setembro e dezembro, e em 2013, junho e
julho.
Ao observar detalhadamente por tipo de IH, apenas as PAVM mantiveram o mesmo
padrão, sendo que nos dois anos estas apresentaram DI maior no primeiro trimestre de cada ano.
Diferentemente foram os casos de ITU que, em 2012, os meses de setembro e março
tiveram taxas mais elevadas e em 2013 os meses de maio e novembro lideraram.
19
As IPCS ocorreram mais no segundo semestre dos dois anos avaliados, entretanto com
divergência dos meses de setembro e dezembro para o ano de 2012 e novembro para o ano de
2013, ainda neste ano o mês de fevereiro teve taxa alta de DI.
Segundo Figueiredo (2012), o Brasil não possui um percentual que possa ser aceito para
as taxas de IH por não haver estudos representativos. A grande parte dos hospitais brasileiros
não dispõe de uma CCIH atuante e quando dispõe funciona nas situações mais adversas
possíveis, apresentando falta de estrutura, carência de recursos humanos e falta de compromisso
dos gestores nas três esferas do poder, o que torna difícil a implementação de medidas de
controle de IH.
As IHs oferecem risco à saúde dos usuários, por isso a prevenção e controle são de
grande importância e exigem medidas de qualificação da assistência hospitalar. Os indicadores de
qualidade devem se aplicados especialmente nas UTIs, por ser o setor onde se encontram os
pacientes em estado crítico e que, na maioria das vezes, dependem exclusivamente dos serviços
da equipe (Silva et. al., 2011).
A Instrução Normativa nº 04 de 2010 do MS/Anvisa dispõe sobre os indicadores para
avaliação das UTIs com relação ao desempenho e padrão de funcionamento, assim como de
eventos que possam indicar necessidade de melhoria na qualidade da assistência, devendo ser
monitorado mensalmente pelo serviço no mínimo oito indicadores e dentre eles são: Densidade
de Incidência de PAVM, Taxa de utilização de VM, Densidade de Incidência de IPCS relacionada
ao CVC, Taxa de utilização de CVC e Densidade de Incidência de ITU relacionado ao cateter
vesical. Estes indicadores devem ser preconizados de acordo com os critérios nacionais de
Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (Brasil, 2010).
Considerações finais
Devido a necessidade de procedimentos altamente invasivos como sondas, drenos,
cateteres, incisões cirúrgicas, entre outros procedimentos, associado a fragilidade do individuo
que está sob cuidados intensivos e a necessidade constante da equipe cuidadora, as UTI possuem
risco aumentado para o desenvolvimento das Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde.
Por oferecerem risco à saúde dos usuários, as IH devem ser prevenidas e controladas
especialmente em UTI, aplicar os indicadores de qualidade auxilia na identificação dos problemas
e possibilita ações de melhoria na qualidade da assistência.
20
A instituição pesquisada apresentou taxas anuais agregadas de densidade de incidência
elevadas, o que demonstra a necessidade de trabalhos em educação continuada com a equipe que
realiza a assistência ao paciente.
Os cuidados que visam a prevenção e o controle das Infecções Relacionadas à Assistência
a Saúde são de responsabilidade do enfermeiro, para tanto é necessário que se conheça a unidade
e seus indicadores afim de que as medidas de prevenção a serem adotadas sejam ideais e possam
apresentar eficácia.
Referencias
Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Análise dos dados das notificações para o indicador de infecção em Corrente Sanguínea em Unidade de Terapia Intensiva – Boletim Informativo: Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. 2011. Brasília, n. 4, 2012. Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Indicador de Infecção Primária em Corrente Sanguínea: Análise dos dados das Unidades de Terapia Intensiva Brasileiras no ano de 2011. Boletim Informativo: Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília, n. 5, 2012. Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Indicador Nacional de Infecção Hospitalar – Infecção Primária de Corrente Sanguínea Associada a Cateter Venoso Central: Análise dos Dados das Unidades de Terapia Intensiva Brasileiras no ano de 2012. Boletim Informativo: Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília, n. 6, 2013. Brasil - Instrução Normativa nº 4, de 24 de fevereiro de 2010. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2010/int0004_24_02_2010.html/. Acessado em 04/11/2014 Caiafa; T. W. et al. Epidemiologia Básica. In: Couto C. R. Pedrosa G. M.T. Nogueira M. J. (org.) Infecção Hospitalar e outras complicações não-infecciosas da doença: epidemiologia, controle e tratamento. 3. ed. Rio de janeiro: MEDSI, 2003., p.51-91. Carrilho, M. D. M. C. et. al. Pneumonia em UTI: Incidência, Etiologia e Mortalidade em Hospital Universitário. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. v. 16, n. 4, p. 222-227. 2004. CVE-SP. Disponível em: http://www.cve.saude.sp.gov.br-centrodevigilancia/. Acessado em 04/11/2014 Fernandes, A. T. Infecção Hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Ed. Atheneu, 2000. Figueiredo, A. D. Fatores de risco associados à infecção hospitalar em uma unidade de terapia intensiva. João Pessoa, 106p. 2012. Dissertação de Mestrado - Programa de Pós Graduação em Modelos de Decisão e Saúde da Universidade Federal da Paraíba. Gomes, M. A. Enfermagem na unidade de terapia intensiva. 2 ed.São Paulo: EPU, 1988. Levin, S. A. Um compendio de estratégias para a prevenção de Infecções relacionadas a assistência a saúde em hospitais de cuidados agudos. São Paulo: Office. 2011.
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22
Anexos