4 - medicina intensiva

FORMAÇÃO CONTÍNUA DE ENFERMEIROS PÓS – GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM DE EMERGÊNCIA

MEDICINA INTENSIVA

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4 - MEDICINA INTENSIVA .................................................................................................................. 2 4.1 - UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS: FILOSOFIA, CONCEPÇÃO, ESTRUTURA E CARACTERÍSTICAS ............................................................................................................................. 2 4.2 - PRINCÍPIOS DE ORGANIZAÇÃO .............................................................................................. 3 4.3 - TIPOS DE UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS ........................................................ 22

4.3.1 - Unidade de Reanimação (UR) ...........................................................26 4.3.1.1 - Instalação e Ambiente Físico................................................................................................. 26 4.3.1.2 - Equipamento Instrumental .................................................................................................... 27 4.3.1.3 - Serviços Auxiliares .................................................................................................................... 28 4.3.1.4 - Recursos Humanos.................................................................................................................... 28 4.3.1.5 – Funcionamento .......................................................................................................................... 28

4.3.2 - Unidade de Cuidados Intensivos Nível I .............................................29 4.3.2.1- Localização e ambiente físico ................................................................................................. 29 4.3.2.2 - Instrumentos ............................................................................................................................... 30 4.3.2.3 - Recursos Humanos.................................................................................................................... 32

4.3.3- Unidade de Cuidados Intensivos – Nível II...........................................33 4.3.3.1 - Estrutura e Ambiente Físico................................................................................................... 33 4.3.3.2 - Servidos Auxiliares.................................................................................................................... 41 4.3.3.3 - Recursos humanos .................................................................................................................... 42 4.3.3.4 - Funcionamento ........................................................................................................................... 43

4.3.4 - Unidade de Cuidados Intensivos com Capacidade Docente....................44 4.3.4.1 - U C I com Capacidade Docente em Medicina Crítica. ................................................. 44 4.3.4.2 - Unidade de Cuidados Intermédios ...................................................................................... 46

4.4 - PÓS – OPERATÓRIO ................................................................................................................... 49 4.4.1 - Admissão na U.C.I. .........................................................................51 4.4.2 - Aspectos Gerais do Pós-Operatório....................................................54

4.5 - SISTEMA NEUROLÓGICO ......................................................................................................... 64 4.6 - O POLITRAUMATIZADO ............................................................................................................ 73 4.7 - INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CRÓNICA AGUDIZADA .............................................. 73

4.8.1 - Higienização Hospitalar ...................................................................91 4.9 - MONITORIZAÇÃO ....................................................................................................................... 93

4.9.1 - Descrição do sistema de monitorização hemodinâmica.........................97 4.9.2 - Monitorização da Pressão Intra-arterial..............................................99

4.10 - SEDAÇÃO/ANALGESIA/RELAXAMENTO MUSCULAR .................................................. 107 4.11 - VENTILAÇÃO MECÂNICA...................................................................................................... 129 4.12 - VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) ................................................................................. 131 4.13 - TÉCNICAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL............................................................................. 144 4.14 - MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA ................................................................................... 147 4.15 - TRANSPORTE DO DOENTE CRÍTICO................................................................................ 150 4.16 - ÍNDICES DE GRAVIDADE E PROGNÓSTICO.................................................................. 152 4.17 - MORTE CEREBRAL.................................................................................................................. 155

4.17.1 - Critérios de Morte Cerebral .......................................................... 157 4.17.2 - Critérios de diagnóstico ............................................................... 157 4.17.3 - Condições para a execução das provas de morte cerebral ................. 158 4.17.4 - Exames Complementares de Diagnóstico........................................ 159 4.17.5 - Avaliação do Potencial Dador de Órgãos......................................... 160

4.18 - ÉTICA EM CUIDADOS INTENSIVOS ................................................................................. 160 4.18.1 - Sentido etimológico e conceptual de Ética. Moral e Deontologia. ........ 162 4.18.2 - Fundamentos de Bioética ............................................................. 166

4.19 - AVALIAÇÃO............................................................................................................................... 174 4.20 - BIBLIOGRAFIA......................................................................................................................... 174


MEDICINA INTENSIVA

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4 - MEDICINA INTENSIVA

Este tipo de cuidados, nas últimas décadas, evoluíram para uma única

disciplina que combina o combina o conhecimento clínico de Anestesia,

Medicina, Cirurgia e Enfermagem.

Neste item os objectivos que se pretendem são:

- conhecer a orgânica de uma Unidade de Cuidados

Intensivos e tipos;

- saber qual a constituição de uma unidade em equipamento

e recursos humanos;

- adquirir saberes de técnicas utilizadas assim como

analgesia, sedação e aspectos relacionados com risco de

infecção;

- adquirir noções éticas em cuidados intensivos

- saber como transportar um doente crítico.

4.1 - UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS: FILOSOFIA, CONCEPÇÃO, ESTRUTURA E CARACTERÍSTICAS

Medicina Intensiva.pdf

Unidade de Cuidados Intensivos - UCI é uma Unidade de Internamento

para utentes que necessitam de cuidados constantes e permanentes de

enfermagem que não podem ser cuidados em áreas de internamento

geral.

Para o desenvolvimento de tais actividades deverão possuir uma planta

física apta e recomendável para que a Unidade de Cuidados Intermédios

dependa da Terapia Intensiva.

Na Europa em hospitais de mais de 400 camas, a percentagem de


MEDICINA INTENSIVA

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camas de cuidados intensivos atinge 3% a 4%, agrupadas em UCIs cuja

capacidade varia entre 4 a 20 camas. Em Portugal os valores médios

rondam os 2% de camas de cuidados intensivos por hospital, sendo o

número médio de camas por UCI de 8 camas.

Uma equipa capaz de planear uma UCI deve ser pluridisciplinar,

englobando:

Arquitectos

Desenhadores

Engenheiros

Administradores

Médicos

Enfermeiros

A UCI deve ser planeada levando em linha de conta factores, como:

Custo Número de camas necessárias para servir a população Equipamentos

As Instituições que têm serviços de Terapia Intensiva nível l ou 2

deverão ter Unidades de Cuidados Intermédios.

4.2 - PRINCÍPIOS DE ORGANIZAÇÃO

Vários aspectos têm que ser considerados quando falamos de Organização em Medicina Intensiva.


MEDICINA INTENSIVA

4

Destes destacam-se:

Dimensionamento nacional e regional:

O correcto dimensionamento a nível nacional da rede de hospitais

públicos no fundo o grande sistema de saúde português e o que

cobre a quase totalidade da população, ainda está a ser

implementado.

Assiste-se ainda a uma concentração de unidades de cuidados

intensivos (UCI) nos grandes centros e junto ao litoral.

Estas assimetrias têm sido corrigidas nos últimos anos, mas muito

ainda há a fazer.

Localização:

Deve-se pensar na sua localização no hospital, com acesso fácil a locais

como:

Serviço de Urgência

Bloco Operatório

Imagiologia

Patologia Clínica

Detecção de incêndios:

De acordo com a legislação em vigor

Localização e utilização de extintores e alarmes devem ser

conhecida pelos profissionais

Rede eléctrica: De acordo com a legislação em vigor

Os quadros eléctricos devem estar identificados e separados


MEDICINA INTENSIVA

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por áreas funcionais

Haver um sistema gerador de energia eléctrica suplementar

(testado regularmente)

Existir baterias de apoio com fornecimento ininterrupto de

energia eléctrica - UPS

Tomas de emergência identificadas

Rampa de gases:

Estar de acordo com a legislação em vigor

Verificadas por pessoal qualificado

Fácil acesso

Facilmente bloqueáveis em caso de fuga ou mau

funcionamento

Necessidades em UCI e camas:

A estruturação a nível das necessidades do número de camas de

cuidados intensivos para cada zona do país e para cada hospital

está a ser lentamente implementado.

Isso está directamente relacionado com o tipo de cuidados

prestados nos hospitais e bem assim com o seu dimensionamento

e com o número de população que esse hospital e essa UCI

cobrem.

Número de camas:

O tamanho da UCI é outra questão fundamental e ela deve estar

relacionada com a região que serve e com o hospital em que está

inserida.

Já vimos que os números em Portugal estão muito abaixo da


MEDICINA INTENSIVA

6

média europeia (para não falarmos da realidade dos EUA) mas

isso prende-se ou com interesses pessoais, ou com dificuldades na

mobilização de pessoal ou com dificuldades relacionadas com os

custos que o funcionamento pleno das UCI acarreta.

É frequente assistirmos a UCI que funcionam abaixo da sua

capacidade por falta de meios (sobretudo humanos) quando afinal

se estaria a poupar dinheiro se tirasse o máximo rendimento dos

meios existentes.

Tipos de UCI:

Os tipos de UCI têm a ver com o tipo de doentes que mais

frequentemente têm que ser tratados em determinada zona ou

hospital.

Podem ser unidades médicas, cirúrgicas, polivalentes, coronárias,

pediátricas, neonatais, neurocirúrgicas, e o seu nível de

funcionamento varia consoante o pessoal e o equipamento que

possuem, bem como com o tipo e quantidade de serviços que

prestam.

Uma UCI

Deve ser considerada um serviço próprio ou estar englobada dentro de

um Departamento que englobe serviços relacionados com a Medicina

Interna ou de Emergência:

Deve ter, de qualquer modo um centro de custos próprio.

Deve ter um quadro de pessoal médico próprio composto por um

responsável e por médicos com formação em Medicina Intensiva

em número variável consoante as capacidades da UCI.


MEDICINA INTENSIVA

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A organização interna da UCI deve passar pela subdivisão de

tarefas (ventilação mecânica, hemodinâmica, etc.) e pelouros

(índices de gravidade, biblioteca, formação dos internos, etc.).

Cada equipa de enfermagem deve possuir um enfermeiro chefe de

equipa que deverá ser escolhido atendendo às suas capacidades

de chefia, de conhecimentos, de antiguidade no serviço e ter o

reconhecimento por parte dos restantes elementos da equipa.

As equipas médicas funcionarão por períodos de 16 horas, a iniciar

após o cumprimento das tarefas rotineiras do serviço, quê deverá

ser feita pelo pessoal permanente do serviço;

As equipas de enfermagem funcionarão por escalas de serviço

rotativo de 8 horas, em número adequado ao nível planeado da

UCI.

Deve possuir auxiliares de acção médica em número relacionado

com as capacidades, do serviço e divididos igualmente por equipas

em escala rotativa.

Deve existir um funcionário (ou mais, se as necessidades do

serviço o exigirem) que cumprirá funções administrativas. Pelo

menos um dos funcionários deverá ter conhecimentos de

informática suficientes para lhe permitir a gestão dos

dados e garantia do correcto funcionamento informático.

Formação dos Intensivistas:

No caso dos médicos, os ciclos de estudos especiais, à sub-

especialidade ou a especialidade. Torna-se desejável credenciar as

UCI de forma a lhes dar idoneidade formadora.

No caso dos enfermeiros a situação é mais dramática, pois não há,

até ao momento, qualquer caminho a seguir para a formação de


MEDICINA INTENSIVA

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enfermeiros em Medicina intensiva.

Gravidade da Doença:

Para se poder avaliar e comparar o trabalho nas várias UCI torna-

se necessária a utilização de instrumentos fiáveis para a avaliação

da gravidade da doença.

É assim habitual medir por rotina a gravidade dos doentes (a

doença mais crítica vai implicar mais custos) e a carga de trabalho

de enfermagem (igualmente relacionada com a gravidade da

doença e proporcional a esta).

Racionalização dos recursos:

A organização das UCI em níveis leva a uma mais racional utilização dos

recursos (humanos e materiais), evitando a utilização de recursos onde

e quando não são necessários.

Descentralização dos Recursos:

A regionalização da utilização da Medicina Intensiva obriga à

descentralização dos recursos, mas sempre tendo em vista a formação e

actualização dos profissionais, o que obriga à criação ou manutenção de

estruturas capazes de tal.

Formação:

É importante notar que só há poucos anos existe em Portugal os

ciclos de estudos especiais de Medicina Intensiva e que só agora

está a ser criada a sub-especialidade de Medicina Intensiva.

Não existe ainda qualquer diferenciação académica específica para

os enfermeiros que trabalham na UCI.


MEDICINA INTENSIVA

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Secretariado Administrativo:

Fácil acesso

Circuitos independentes do pessoal e visitas

Ter uma área de 15 a 20 m2

Dimensionamento:

Espaço para os doentes:

Espaço na área dos doentes (15 a 20 m2 por cama)

Espaços de apoio (o dobro de espaço destinado aos doentes por

cama)

Isolamentos (uma UCI de 6 a 8 camas deverá comportar 1 a 2

isolamentos)

Espaços de apoio:

Fundamentais na boa gestão e funcionamento da UCI.

Diferenciar espaços para pessoal médico e de enfermagem.

Espaços para armazenar materiais e equipamentos.

Espaços para armazenar roupas, medicamentos e materiais

esterilizados.

Espaço para arrumar e tratar os sujos (com circuitos

independentes).

Espaço para arquivo do serviço.

Espaço para armazenar material de secretariado.

Espaço que incluam zonas de registo clínico e enfermagem.

Espaços que incluam zonas de preparação de terapêutica,

alimentação para doentes e execução de análises.

Área de acolhimento de visitas (individualizada com circuito

próprio e separada das zonas de circulação dê pessoal, materiais e


MEDICINA INTENSIVA

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equipamentos).

Zonas de trabalho e lazer (gabinetes de pessoal médico e de

enfermagem, sala de reuniões, sala de convívio).

Zona de vestiários de homens e mulheres.

Sanitários com chuveiros.

Climatização, Ventilação e Ar Condicionado:

Climatização da UCI em zonas:

Armazenamento

Pessoal

Doentes

Propiciar condições de:

Humidade

Temperatura

Ventilação

Sistema de ar condicionado deve:

Filtrar partículas (maiores que 5 micra)

Renovar o ar 2 vezes por hora

Regular a temperatura e humidade (21°)

Materiais:

Tectos:

Deve evitar a condensação de humidade

Cor suave

Não ter luzes que se projectem nos olhos dos doentes

Paredes:


MEDICINA INTENSIVA

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Pintadas com tinta ou vinil

Lavagem fácil

Cores

Cores suaves

Chão

Resistente ao choque

Durável

Macio

Absorvente

Amortecedor de ruídos

Facilmente lavável

Luminosidade:

Luz deve ser natural (facilmente ocluída) e artificial indirecta

Luz junto ao doente (deve ser intensa, dirigida e regulável)

Luzes indirectas ou dirigidas (locais de preparação de

fármacos ou registos)

Mobiliário:

Cores suaves

Robusto

Durável

Anti - estático

Não inflamável

Mobilizável

Ruídos:

Protecção do ruído (alarmes, pessoal e visitas)

Importante a escolha dos alarmes existentes


MEDICINA INTENSIVA

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Canalização de água:

Fundamental que haja água quente e fria

Misturadoras com células fotoeléctricas

Zonas de lavagem de mãos devem ser de 1 por cama

Saída de água e esgotos junto a camas onde se efectuem técnicas

dialíticas

Funções do Director de Serviço:

1. Coordenar a assistência médica ao doente

2. Controlo de qualidade (CQ):

a) Programas e comissões de CQ

b) Representações nas comissões de CQ do hospital

c) Reuniões de revisão de mortalidade/morbilidade

3. Gestão dos factores de risco

4. Formação

a) De enfermeiros

b) De médicos internos

c) De médicos da equipa da UCI

5. Consultoria médica

6. Competência em ética médica e medicina legal

7. Controle de custos e de financiamento da UCI

8. Vigilância epidemiológica da infecção

9. Controle dos recursos disponíveis

10. Investigação


MEDICINA INTENSIVA

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11. Defesa do doente e da equipa da UCI

12. Resolução de conflitos dentro da UCI

13. Promotor da equipa médico/enfermagem

14. Capacidade de escolha de equipamento médico

15. Conhecimentos de informática na óptica do utilizador

16. Conhecimentos das necessidades estruturais e arquitectónicas duma

UCI

17. Conhecimentos de política de saúde/planeamento inter hospitalar e

regional da saúde

18. Funções de ligação com:

a) Administração hospitalar, administração de enfermagem,

farmácia, laboratório, radiologia, fisioterapia.

b) Departamentos de Medicina, Cirurgia, Anestesiologia.

Regra geral os médicos são avessos às questões de

administração hospitalar, mas o modelo organizacional das

UCI, o volume dos recursos consumidos e as necessidades de

gestão, obrigam a que quem dirige a unidade entre nesta área

e aprenda a movimentar-se numa tríade onde estão ainda, a

chefia de enfermagem e o administrador hospitalar.

PESSOAL MÉDICO:

Director

O director/responsável do serviço pode estar colocado em tempo inteiro

ou em tempo parcial (idealmente em tempo inteiro).

Quadro permanente


MEDICINA INTENSIVA

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Assistentes hospitalares com experiência em Medicina Intensiva (e

actualmente com a sub especialidade de Medicina Intensiva), quê

desenvolvem actividade assistencial, colaborando igualmente na gestão

e organização do serviço, quer na elaboração e actualização de

protocolos, quer na organização de biblioteca, ficheiro de doentes e

trabalhos de carácter científico.

Devem ser idealmente em número de 1 por cada 5 camas.

INTENSIVISTA

Médicos com experiência em Medicina Intensiva que desenvolvem

actividade assistencial e colaboram nas várias tarefas do serviço.

Complementam as actividades dos médicos do quadro permanente.

Internos

Médicos em formação que desenvolvem as suas actividades sob a

dependência dos médicos do quadros ou dos residentes.

Devem ser em número reduzido (2 ou 3 por cada 8 a 10 camas) de

forma a terem a ser um tempo de estágio proveitoso e não

prejudicarem as actividades normais do serviço.

Todos os médicos devem possuir competência e prática suficientes para

responder às necessidades assistenciais dos doentes internados.

As actividades destes repartem-se por:

• Assistência médica ao doente

• Formação de médicos internos

• Investigação

• Serviço de Urgência

• Outras actividades complementares

• Colaboração em:


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- Comissões hospitalares

- Vigilância epidemiológica de infecção

- Controle de factores de risco

• Consultoria médica

• Promoção da equipa médica / enfermagem

• Controlo de custos e recursos técnicos

• Controlo de qualidade

• Escolha de equipamento

• Ligação a outros serviços

• Deve ainda possuir e aplicar:

- Conhecimentos de informática

- Conhecimentos de organização estrutural duma UCI

- Conhecimentos de política de saúde

EQUIPA DE ENFERMAGEM

Enfermeiro chefe

Responsável pelo pessoal de enfermagem relativamente ao

planeamento, organização e coordenação das suas actividades.

Chefes de equipa

Aos chefes de equipa de enfermagem, escolhidos pela sua antiguidade,

experiência e capacidades de chefia, cabe o importante papel de

coordenar a actividade assistencial de enfermagem durante o decurso

dos turnos.

Cabe-lhes distribuir os doentes pelos restantes enfermeiros, conforme

as suas capacidades, a carga de trabalho, o risco biológico, promover a

troca, de experiências, promover a boa relação com a restante equipa

multidisciplinar.


MEDICINA INTENSIVA

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Enfermeiros

Aos enfermeiros cabe a actividade assistencial de enfermagem

propriamente dita, competindo-lhes igualmente a elaboração e

actualização de normas e protocolos de enfermagem bem como a

realização de trabalhos de carácter científico.

Consoante o nível dos cuidados a prestar devem ser em número de 1

para 1 doente, de 1 para 2 doentes ou de 1 para 4 doentes. Estas

relações devem ser o mais maleáveis possível de forma à optimização

de cuidados de enfermagem e de forma a não desperdiçar recursos

humanos.

Pessoal em integração

O pessoal de enfermagem em integração não deve ter a

responsabilidade dos actos perante os doentes;

Devem desenvolver as suas actividades sob a orientação de um

enfermeiro mais diferenciado na área dos cuidados intensivos.

É desejável que o pessoal de enfermagem em formação passe um

período longo (6 meses) até assumir independência em relação aos

cuidados a prestar aos doentes.

Auxiliares de Acção Médica

O pessoal auxiliar de acção médica; deve ser em número de 3 por 8 a

10 camas, no turno da manhã e de 2 por turno (tarde e noite),

cumpre tarefas de higienização da Unidade e apoio ao trabalho dos

enfermeiros, sempre sob a sua supervisão.

Deve incentivar-se igualmente as acções de formação entre este tipo de


MEDICINA INTENSIVA

17

pessoal, muitas vezes sem preparação mínima para trabalhar nas

unidades de cuidados intensivos.

A responsabilidade destas acções deve ser, quer do enfermeiro chefe,

quer do director/responsável do serviço e enquadrada na política geral

do serviço em relação à formação de todos os elementos.

Secretariado

O secretariado administrativo é um ponto fundamental do trabalho do

serviço.

Deve haver 1 secretária num serviço até 12 camas.

Cabe-lhe o papel de secretariar o pessoal do serviço, a organização dos

processos clínicos, o contacto com os familiares dos doentes e com o

pessoal externo ao serviço.

Idealmente, o secretariado deve ter um funcionário informático que faça

a normal manutenção do sector de informática e esteja habilitado à

introdução dos dados informáticos dos doentes.

Pessoal Técnico

Técnicos de equipamentos

Trata-se de pessoal externo ao serviço (normalmente do Serviço de

Instalações e Equipamentos) e que faz a manutenção dos

equipamentos.

Pode ser pessoal mais especializado de empresas que asseguram o

funcionamento e a manutenção de algum dos equipamentos existentes.

Cardiopneumografistas

Podem estar adstritos ao serviço (um elemento) ou dependentes de


MEDICINA INTENSIVA

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outro serviço (cardiologia, pneumologia) e darem apoio diário à unidade.

Fisioterapeutas

Deve haver um fisioterapeuta adstrito ao serviço (para um máximo de

12 camas).

Na prática, habitualmente está ligado ao serviço de fisiatra e dá apoio

esporádico às unidades. Este técnico está, por norma, dependente de

médico fisiatra.

Articulação com outros Serviços

A articulação com outros serviços é fundamental para o funcionamento

da UCI.

Esta articulação cabe primordialmente ao director/responsável, mas

pode ser feita por qualquer dos membros do quadro médico.

Essa articulação diz respeito à maior parte dos serviços do hospital, mas

é mais frequente com os serviços de Patologia Clínica, Imagiologia,

Farmácia e Cirurgia. Nos 3 primeiros casos porque são serviços de apoio

fundamentais, no último, como com outras especialidades médicas (por

exemplo hematologia, pneumologia) sendo utilizados em termos de

consultoria.

Informações aos Familiares

Os familiares devem ter a possibilidade de ser informados sobre a

situação dos doentes. Essas informações devem ser fornecidas de forma

regulamentar, quer pelo pessoal, administrativo quer pelo pessoal

médico ou de enfermagem.

O pessoal médico dará informações clínicas aos familiares mais directos

em horário a estipular.


MEDICINA INTENSIVA

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Horários de Visitas

As visitas serão limitadas aos familiares directos e nunca por períodos

muito longos.

O horário pode ser diversificado a qualquer hora dó dia, dentro das

normas estabelecidas, ou em horário rígido (pôr exemplo às 13 e 19

horas).

Os dois métodos têm vantagens e inconvenientes, porém a chave da

boa organização das visitas é a organização dos circuitos, isto é, os

circuitos serem independentes do pessoal, não havendo interferência

com o trabalho do serviço, qualquer horário é utilizável.

Relatórios de actividades e plano de acção anuais

É uma regra estipulada da legislação e, sem dúvida, a marca

fundamental do serviço, a realização anual de relatórios de actividades e

a elaboração de um plano de acção para o ano seguinte.

É com base neste relatório que o serviço pode ser avaliado e comparado

com outros serviços e será com base nele que se pode concluir pela

manutenção do pessoal ou a sua substituição.

Zona dos doentes Cada Área de Doente deve Possuir:

cama articulada de cuidados intensivos, rodada, com suporte para

soros (preparada, se possível, para transporte) e com base que

suporte a introdução de gavetas para radiografias

colchão, lavável

mesa de apoio

unidade com material de higiene pessoal e produtos


MEDICINA INTENSIVA

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desinfectantes, agulhas e seringas não reutilizáveis

rampas de oxigénio, vácuo e ar comprimido (mínimo de 2 por

cama) -12 a 20 tomadas eléctricas

sofá articulado

esfigmomanómetro

estetofonendoscópio

suporte para monitor, ventilador e material de uso corrente

canalização de água e esgoto para métodos dialíticos

possibilidade de telefone, televisão e música e foco de luz

Gabinetes

Os gabinetes devem ser de vária ordem:

1 para o director/responsável médico do serviço

1 para responsável de enfermagem do serviço

1 para cada 2 assistentes do quadro do serviço

1 para internos e intensivistas

1 para o pessoal de enfermagem

1 para reuniões (médicos/enfermeiros)

1 sala de trabalho, onde são feitos os processos clínicos, o

trabalho informático e que poderá igualmente servir de

biblioteca e onde se farão as discussões dos casos clínicos.

Circulação de Pessoas

Deve haver circuitos bem organizados de:

Pessoal da UCI

Pessoal externo

Visitas


MEDICINA INTENSIVA

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Copa

Área de 30 m2

Preparar alimentos para doentes

Servir cafetaria para pessoal

Vestiários do Pessoal

Ocupar zona individualizada no serviço

Devem ser individualizados em sexos

Capacidade de guardar roupas e utensílios pessoais

Sanitários

Ocupar zona individualizada no serviço

Se possível devem ser individualizados em sexos

Terem chuveiros

Informática

Salas de trabalho com terminais ligados em rede

Sistema informático de fácil utilização

Disponibilizado com sistemas de segurança

A rede da UCI conectada em rede com serviços de Imagiologia e Patologia.

Deve haver 1 funcionário que zele pelo funcionamento do sistema.

Equipamentos

Pessoal familiarizado com a sua utilização

Revisões periódica efectuadas por técnicos (sempre contactáveis)

Guardados em local próprio

Testados antes de utilizados


MEDICINA INTENSIVA

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Armazéns Individualizados e divididos de acordo com os materiais e

equipamentos a guardar

Desejável: Uma sala para concentrar medicamentos, frigorífico, material

esterilizado; outra para restante material; e ainda outra para guardar

equipamento junto à sala de testes.

Zona de Testes

Sala bem dimensionada para efectuar testes e reparações

De fácil acesso a técnicos de modo a não interferir com a

circulação do pessoal ou visitas

Circulação de Materiais e Equipamentos

Circuitos independentes de circulação de pessoal e doentes

Haver uma zona de limpos (roupa limpa e materiais de uso

corrente)

Haver uma zona de sujos (para transferência de materiais

sujos; lavagem de material reutilizável; acondicionar material

para esterilizar).

4.3 - TIPOS DE UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

As unidades de cuidados intensivos podem ser unidades de reanimação,

unidades de cuidados Intensivos de dois níveis, unidade de cuidados

intensivos com capacidade de docência, unidade de cuidados

intermédios também de dois níveis.

CLASSIFICAÇÃO das UCI’s

Tipos de UCI

O modo como os médicos se distribuem pelas UCI e o tipo de trabalho

que executam, depende naturalmente do tipo da unidade, do seu nível


MEDICINA INTENSIVA

23

quanto à carga de trabalho e à gravidade dos doentes que trata, e do

tipo de hospital em que se encontra.

1. Quanto à forma como são geridas, as unidades são

classificáveis em:

1) Abertas - Qualquer médico pode admitir e tratar doentes na

unidade. A equipa da unidade só intervém no tratamento do

doente a pedido do médico assistente.

2) Semi-fechadas – O director da unidade revê e aprova as

admissões na UCI e as decisões finais quanto à triagem, são da

sua competência. A assistência médica aos doentes pode ser ou

não efectuada pela equipa da UCI.

3) Fechadas - O director da UCI ou a equipa desta, são

responsáveis por todas as admissões e altas. Quando admitidos na

UCI, os doentes passam a ser da total responsabilidade dos

médicos daquela, que no entanto devem trabalhar em colaboração

com o médico assistente do doente.

Esta classificação, aplicável às unidades dos EUA, não tem grande

impacto entre nós. De facto, o modelo 3 aplica-se à grande maioria das

nossas unidades, sobretudo às polivalentes e os dois primeiros modelos

1 e 2 são sobretudo identificáveis com raras unidades de especialidade

(monovalentes), algumas unidades cirúrgicas e que efectuam recobres

de doentes de risco, ou unidades que funcionam integradas nos serviços

de urgência.

2. Quanto ao tipo de doentes:

As unidades são divididas em médicas, cirúrgicas e polivalentes,

existindo ainda UCI agregadas às especialidades em que se encontram


MEDICINA INTENSIVA

24

inseridas e, por isso, monovalentes ou específicas - pneumologia,

coronárias, neurocirúrgicas, cardio - torácicas, etc.

Monovalente -Doentes do mesmo foro

Polivalente - Doentes de vários foros

Neonatais - Doentes de pré-termo e termo

Unidade de cuidados intensivos polivalente.pdf

3. Classificação pelos níveis de cuidados

(determinado pela gravidade da doença e pela carga de trabalho)

Unidade tipo III - Há disponibilidade imediata de um director médico

ou de

alguém qualificado 24h por dia. Ratio Enfermeiro/Doente - 1:1 ou maior.

Unidade tipo II - Ratio Enfermeiro/Doente - varia ente 1:1 e 1:3.

As UCI's têm alternâncias entre estas duas classificações.

Unidade tipo III - Inseridas em hospitais de grande dimensão,

dirigidos a população com grande número de habitantes e

providas de especialidades e sub especialidades, bem como de

tecnologias de diagnóstico e terapêuticas modernas.

Unidade tipo II - Inseridas em hospitais de menor dimensão.

Desde a Conferência de Consenso em Bethesda, EUA, em 1983 que se

procura estratificar as unidades em função das suas capacidades para

fornecer cuidados.

Nos EUA as unidades foram classificadas de nível I ao IV por ordem

decrescente de prestação de cuidados, correspondendo o nível IV às

salas de vigilância dos doentes, tipo "cuidados intermédios", não

preenchendo critérios para ser considerada UCI.


MEDICINA INTENSIVA

25

Na Europa, Reis Miranda et al., avançavam com um sistemas de

classificação correlacionando os níveis de carga de trabalho e os

recursos humanos atribuídos, mas ordenando em sentido contrário - de

I a III - por nível crescente.

Assim:

Nível III - Unidades de maior carga de trabalho; é exigida a presença

de médico director ou de quem o substituía, 24 horas/dia.

Nível II - É exigido médico qualificado (director ou substituto)

disponível no hospital.

Nível I - O médico diferenciado (director ou substituto) está

rapidamente acessível.

Esta classificação é aquela que adoptámos entre nós.

As unidades de nível III são grandes consumidoras/fornecedoras de

cuidados onde com frequência a carga de trabalho diária do enfermeiro

atinge os 40-50 pontos TISS/cama.

Admite-se que o número de médicos disponível numa unidade de 6-8

camas possa ser função do nível daquela UCI.

Assim:

Nível I- 3 médicos.

Nível II - 4 médicos.

Nível III - 5 médicos.

Porém, estes números não entram em linha de conta com: as

necessidades de cobertura da UCI 24/24h, o tipo de horários praticados

(35/42 horas), a possibilidade de existência de serviço extraordinário.

Em suma, variações locais e regionais, que dependem em última análise


MEDICINA INTENSIVA

26

do tipo de hospital, tipo de unidade e quantidade de recursos

disponíveis.

4.3.1 - Unidade de Reanimação (UR)

É uma área dependente funcionalmente do Serviço de

Emergência destinada para utentes com risco iminente de morte,

que tenha recursos humanos e instrumental necessário para

permitir a sobrevivência imediata do utente, de forma que o

mesmo possa ser evacuado no menor tempo possível para outra

Instituição que conte com Serviços de Terapia Intensiva. A UR

será indispensável em todos os estabelecimentos que tenha

internamento e leve a cabo procedimentos cirúrgicos. As

seguintes normas são válidas para instituições de baixa

complexidade.

4.3.1.1 - Instalação e Ambiente Físico

Deverá estar instalada em zona de circulação semi restringida e

integrada no Serviço de Emergência e deverá contar com:

a) Superfície no menor de 9 m2 por cama.

b) Paredes laváveis.

c) Iluminação difusa e individual para cada cama.

d) Circuito de energia eléctrica individual e com normas de segurança.

que permitam ter um número suficiente de tomadas para assegurar um

adequado funcionamento das equipes e que não pode ser menor de 6.


MEDICINA INTENSIVA

27

e) Sala de internamento na Unidade.

4.3.1.2 - Equipamento Instrumental

Deve contar com:

a) Stock de medicamentos e material descartável que permita a

realização dos processos de reanimação possível de efectuar na

Unidade.

b) Um monitor de ECG em cada duas camas e no mínimo de três na sala

c) Desfibrilhador /cardioversor com monitor de ECG: l na Unidade e

outro na Instituição.

d) Marcapasso interno (pacemaker) transitório e cabo cateter, l na

Unidade.

e) Electrocardiografo. l na Unidade e pelo menos outro na Instituição.

f) Ventilador mecânico volumétrico preferentemente portátil: um na

Unidade e pelo menos outro na Instituição.

g) Oxímetro de pulso portátil: um na Unidade e pelo menos outro na

Instituição

h) kit completo para punção raquidianas, torácica e abdominal, para

lavagem peritoneal diagnóstico.

i) kit completos para cateterização nasogástrica, vesical e venosa.

j) Cama com rodas, articuladas com cabeceira desmontável e plano de

apoio rígido com bandas de protecção.

k) Aspirador portátil para drenagem, um em cada 4 camas e no mínimo

de duas na Unidade.

I) Oxigeno e ar comprimido: centrais com saídas para ligação ao

ventilador ou para a administração por mascara/cateter.


MEDICINA INTENSIVA

28

4.3.1.3 - Serviços Auxiliares

Laboratório e Hemoterapia:

Deverá ter como referencia um laboratório de análises clínicas e um banco de sangue que

funcione durante 24 h.

Radiologia:

a Instituição deverá contar com um Serviço de Raios X Central 24 horas.

4.3.1.4 - Recursos Humanos

Médicos:

Responsável da área: Deverá ter experiência em técnicas de

reanimação. É recomendável que o responsável da unidade tenha

treino em Terapia Intensiva, Emergência ou Anestesiologia.

Médico de serviço: deverá ter conhecimento das técnicas

avançadas de reanimação.

Enfermagem:

Responsável: Deverá contar com experiência em técnicas de

reanimação

Enfermeiro: é responsável pelos doentes a seu cargo. Deverá ter

treino em técnica de reanimação.

4.3.1.5 – Funcionamento

Esta área só estará destinada ao internamento de utentes com risco


MEDICINA INTENSIVA

29

iminente de morte, e deve transferir no menor tempo possível para uma

Instituição que tenha Cuidados Intensivos.

Deve ter capacidade de transferir utentes quer por sua responsabilidade

ou através de contratos com terceiros.

4.3.2 - Unidade de Cuidados Intensivos Nível I

E uma unidade de internamento para utentes com possibilidade de

recuperação parcial ou total que requerem para sua sobrevivência de

atenção médica e de enfermagem de forma constante. Ela inclui utentes

em estado crítico, com risco potencial de morte e/ou a necessidade de

efectuar procedimentos especiais de diagnóstico e/ou terapêuticos que

preservem a vida.

4.3.2.1- Localização e ambiente físico

A Unidade de Cuidados Intensivos deverá estar instalada num

estabelecimento com condições de fornecer no mínimo e de forma

permanentemente os seguintes serviços:

Cirurgia

Anestesiologia

Internamento

Hemoterapia de prevenção

Radiologia de prevenção

Laboratório de prevenção

Endoscopia digestiva de prevenção

Broncoscopia de prevenção


MEDICINA INTENSIVA

30

Capacidade de consulta com especialistas nas especialidades

básicas

Toda unidade de Cuidados Intensivos nível II deverá cumprir com uma

planta de iguais requisitos de localização, estrutura e ambiente físico

que os de nível I com excepção dos seguintes itens que não serão

obrigatórios para este nível:

1. Área de reunião de médicos e de enfermagem dentro da

Unidade ou adjacente à mesma.

2. Gabinete do chefe Médico e da Enfermeira chefe da unidade

3. Pode ter uma só saída de aspiração central por cama, mas

deverá contar com duas saídas de oxigeno e uma de ar

comprimido.

4.O número de camas não será menos de (4) quatro e é

recomendável que este número não seja inferior a 5% das camas

da Instituição.

É necessário que a instituição possua um grupo heterogéneo próprio

e/ou fontes de alimentação de energia eléctrica alternativa que

assegurem o consumo de energia com intensidade suficiente para o

eficiente funcionamento das equipas que possuem na unidade. Deverá

possuir um sistema de iluminação de emergência

4.3.2.2 - Instrumentos

Deverá contar com:

Stock de medicamentos completo, que cubra a dosagem de 24 h

das patologia tratadas na UCI II para o total das camas da


MEDICINA INTENSIVA

31

unidade.

Monitor de ECG um por cama com registo de pressão com uma

impressora.

Cardioversor/desfibrilhador um por cada quatro camas e no

mínimo dois na Unidade.

Oxímetro de pulso portátil um por cada 4 camas ou no mínimo

dois na Unidade.

Pacemakers interno transitório.

Carro de urgência com entubação endotraqueal completo:

laringoscopio, insuflador manual (bolsa-válvula-máscara) com

reservatório, adaptador, drogas segundo normas da instituição

para tratamento da paragem cardio-circulatória, para o

tratamento.

Electrocardiografo um para cada quatro camas ou no mínimo dois

na Unidade.

Um ventilador mecânico volumétrico, um para cada quatro camas

ou no mínimo dois na Unidade. Deve permitir levar a cabo as

técnicas de ventilação convencional: Ventilação controlada por

volume (VCV), Ventilação assistida (VA), Ventilação mecânica

intermitente sincronizadas (SIMV), Pressão expiratória de fim de

expiração (PEEP).

Deverá contar com bombas de infusão contínua para

administração de drogas intravenosas..

Kit completo para punção raquidiana, torácica e abdominal para

lavagem peritoneal de diagnóstico.

Kit completo para cateterização nasogástrica, vesical, venosa e

arterial.

Cama rolante, articuladas de cabeceira desmontável e plano de


MEDICINA INTENSIVA

32

apoio rígido com bandas de protecção.

Oxigénio, ar comprimido e aspiração central, com saídas

individuais para cada cama. São recomendáveis duas saídas de

oxigeno e duas de aspiração por cama.

Acesso a métodos dialiticos durante as 24 horas.

Aspirador portátil para drenagem, uma para cada 4 camas e no

mínimo de duas na unidade.

Laboratório e Hemoterapia:

Hemoterapia

Necessita de médico hemoterapeuta e técnico de prevenção

durante as 24 h.

Radiología

Serviços de raios X central e portátil de prevenção 24 h.

4.3.2.3 - Recursos Humanos

Médicos

a) Chefe da unidade ou Coordenação por Médico especialista em

Cuidados Intensivos com o mínimo de 20 horas semanais de

assistência na Unidade.

b) Sub coordenador da Unidade: Médico preferentemente

especialista em Terapia Intensiva com igual dedicação que o

Chefe.

c) Médico de Prevenção: Deverá contar com um médico de

prevenção permanente exclusivo cada 8 camas, este deverá ter

dos (2) anos de graduado como mínimo e una experiência de um

(l) ano em Terapia Intensiva e formação previa preferente em


MEDICINA INTENSIVA

33

Medicina Interna ou Anestesiologia.

Enfermagem

a) Chefe ou responsável de enfermagem. Enfermeira diplomada

com um mínimo de um (l) ano de experiência em serviços

similares devidamente certificado.

b) Enfermeiro/a permanente e exclusiva para a sala com

conhecimentos do funcionamento da Unidade. Um por cada duas

camas.

4.3.3- Unidade de Cuidados Intensivos – Nível II

E a unidade de internamento para utentes (de qualquer idade) que se

encontram em estado critico actual ou iminente, com possibilidades de

recuperação parcial ou total, que requerem para sua sobrevivência de

serviços integrais de atenção médica e de enfermagem de forma

permanente e constante, ademais de equipas e instrumentos que

assegurem o adequado controlo de tratamento do utente.

Os Serviços de Terapia Intensiva só podem funcionar em

estabelecimentos de internamento que cumpram os seguintes requisitos

4.3.3.1 - Estrutura e Ambiente Físico

A Unidade de Terapia Intensiva deverá estar instalada num

estabelecimento em condições de oferecer permanentemente os

seguintes serviços:

a) Cirurgia, Anestesiologia e Hemoterapia de prevenção

permanente activa ou passiva de rápida acessibilidade.


MEDICINA INTENSIVA

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b) Internamento.

c) Permanência na Instituição de:

Radiologia.

Laboratório.

PLANTA FÍSICA

Deverá estar localizada numa zona de circulação semi-restringida e

deverá contar com:

a) Superfície no mínimo de nove (9) m2 por cama e uma área de

superfície total da unidade equivalente a:

Número de camas x 9m2 x 2

50 % da área total da unidade corresponde às áreas de apoio.

b) O número de camas da unidade de cuidados intensivos

polivalentes não deve ser menos de quatro (4).

É recomendável que não supere os 10% das camas da Instituição.

O número total de camas de cuidados intensivos (Unidade de Cuidados

Intensivos

Polivalentes, Unidade de Cuidados Intensivos Pediátrica, unidade de

Cuidados Intensivos de Cardiologia e outras especialidades) não deve

ser superior a 20% das camas totais da Instituição.

A habilitação de um número maior deverá estar justificada pela

necessidade de

especialização da Instituição, e estará a cargo da autoridade

competente.


MEDICINA INTENSIVA

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Áreas de apoio:

A planta deve ter em conta a existência de varias áreas de apoio,

entre as quais:

a) Central de enfermagem. Pode ser mais de uma, de acordo

com desenho da Unidade

b) sala de trabalho

c) sala de reuniões.

d) Depósito de roupa e material de uso diário limpo (roupa,

material cirúrgico, etc.)

e) Armários de medicamentos e material descartável.

f) Depósito de roupa e material sujo e de despejos. Este último

deve estar num sector de saída, dentro do esquema de tráfico da

Unidade, ou ter circulação independente, o tratamento dos sujos

deve cumprir as especificações da Lei DIRECTIVA 90/394/CEE -

Riscos relacionados com produtos cancerígenos; DIRECTIVA

2000/54/CE - Agentes biológicos MINISTÉRIO DO AMBIENTE -

gestão de resíduos hospitalares, DEC. LEI nº 239/97, DR nº 208,

I série - A, 09/09/1997.

g) Área de lavagem e preparação para esterilização do material

cirúrgico usado.

h) Salas administrativas e/ou de secretaria.

i) Área de recepção dos familiares dos utentes internados.

j) Área de reunião de médicos de serviço e de enfermagem

dentro da Unidade ou adjacente à mesma.

k) Gabinete do Chefe Médico e da Enfermeira chefe da Unidade.

l) Habitação do médico de serviço dentro da Unidade.

m) Área de preparação de alimentos.

n) Recepção e transferência de utentes.


MEDICINA INTENSIVA

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o) Casa de banho e WC para o pessoal e visitas.

Sistema de alarmes:

É recomendável que a Unidade conte com um sistema de alarmas

audível e visualizável que estejam situado à cabeceira da cama

do utente e na Central de enfermagem e/ou no monitor.

O significado dos alarmes deve ser claramente codificado e

discernivel por cor, devem tocar na central de monitores, centrais

periféricas de enfermagem, habitação do médico, sala de

reuniões de médicos e de enfermagem

Sistema eléctrico:

A Unidade deve contar com um sistema de protecção eléctrica

integrado por conexão com fio de terra que assegure a prevenção

de acidentes eléctricos devido a altos níveis de electricidade

estática presentes nas áreas de Terapia Intensiva. Deve contar

com um sistema de disjuntores ou similares que proteja o

pessoal de acidentes eléctricos O quadro deve ter rápida

acessibilidade para sua reparação, sem necessidade de romper

paredes ou divisórias. A instalação deve cumprir com as normas

legais vigentes.

Sistemas de ductos para gases e aspiração central:

O oxigénio será previsto desde uma central que sirva a todo a

Instituição. O ar deve ser previsto seco puro através dos filtros

correspondentes e impulsionado por um compressor livre e

aceite. As bocas de oxigénio e ar comprimido devem ter

conexões distintas para não confundir os usos das mesmas. Deve


MEDICINA INTENSIVA

37

existir um sistema de alarmes audíveis para caídas de pressão no

circuito de oxigeno. A aspiração central deveria prever um vácuo

de pelo menos 200 mmHg em cada saída. É recomendável que os

ductos de gases transcorram em caixas por fora da parede e que

tenham válvulas ou mecanismos de cerrar parcial, ejectáveis

manualmente, para se proceder a uma rápida reparação.

Sistema de ar acondicionado:

Deve manter a temperatura da Unidade à volta de 22-24 graus

centígrados e os níveis de humidade entre 30-60% para prevenir

acidentes eléctricos derivados de um ambiente extremamente

seco.

Área de internamento

A Unidade do utente deve ter no mínimo 9 m2 de superfície.

É recomendável que conte com:

Pia para lavar as mãos preferentemente por cama e no mínimo de

uma para cada duas camas, com torneiras cirúrgicas e de

preferência com pé com profundidade para evitar salpicos em

redor da mesma.

Janelas para dar luz natural e orientação temporo-espacial ao

utente.

Paredes e coberturas do piso laváveis e pintadas com cores que

não dêem sensação depressiva nem seja excitantes pelo seu

brilho.

Os sinais que provenham da chamada dos utentes e de alarmas

dos equipamentos devem estar regulados numa intensidade

mínima audível. Seu objectivo é diminuir a intensidade do ruído


MEDICINA INTENSIVA

38

usualmente existente na área de internamento.

Paredes e coberturas do piso da Unidade do doente com

capacidade para absorver ruídos.

Visualização directa por parte da enfermagem dos utentes na

central ou por outros meios ópticos. As paredes das unidades

cubiculares devem ser de vidro ou plástico transparente desde o

tecto e ter a altura da cama do utente.

Espaço suficiente à cabeceira e costas da cama do utente para

proceder a manobras de ressuscitação. Na cabeceira devem existir

suportes, colunas montadas aplicar os monitores. Os sistemas de

comunicação e os alarmes vitais também aplicados à cabeceira do

utente devem ser de cores claramente diferenciáveis.

Fichas em quantidade necessária e no mínimo de dez (10) com

voltagem e amperagem de acordo com as especificações técnicas

locais que se devem aplicar a 70 cm do piso para facilitar a

conexão e evitar a desconexão com o pé.

Duas saídas de oxigénio, duas de ar comprimido e duas de

aspiração central por cama à cabeceira do utente e de preferência

em ambos os lados da mesma.

Iluminação adequada consistente em:

a) Iluminação geral no tecto aproximadamente 100 W.

b) Luz nocturna que permita descansar o utente.

c) Luz de emergência que ilumine a totalidade do utente com

uma intensidade aproximadamente 200-300 W.

d) Luz de grande intensidade, 150-200 W, focalizada e com

algum sistema de aproximação para a realização de

procedimentos específicos.

e) É recomendável luz de cabeceira de leitura.


MEDICINA INTENSIVA

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Equipamento Instrumental de uso exclusivo para a Unidade

Stock de medicamentos e material descartável que cubra a dosagem

para 24 horas, relativas às patologias próprias de serem tratadas em

Terapia Intensiva, para o total das camas da unidade.

Um monitor de ECG por cama. É recomendável a incorporação de um

oxímetro de pulso incluído no monitor em cada cama da UCI.

Também é recomendável que os monitores tenham um canal de

pressão não invasiva e outra de temperatura.

Deve possuir capacidade para monitorizar pressões invasivas de

forma simultânea

É recomendável a existência de uma central de monitores na unidade

de cuidados intensivos.

Desfibrilhador/cardioversor: um em cada quatro (4) camas e no

mínimo de duas (2) na Unidade.

Pacemakers interna transitório um para cada quatro (4) camas e no

mínimo de dois (2).

Carro de Urgência com:

Kit de entubação endotraqueal completo incluindo:

tubos endotraqueais de vários diâmetros,

laringoscópio,

insuflador manual com válvula auto insuflável com

reservatório,

máscaras faciais adaptador

fármacos necessários para o tratamento de paragem cardio

respiratoria:

É recomendável o uso de um insuflador manual por cama.

Electrocardiografo: um em cada (8) oito camas e no mínimo de (2)

dois na Unidade.


MEDICINA INTENSIVA

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Um ventilador mecânico a pressão positiva volumétrico: um por cada

duas (2) camas.

Deve permitir levar a cabo as técnicas de ventilação

convencional:

Ventilação controlada por volume (VCV),

Ventilação assistida (VA),

Ventilação Mandatória intermitente sincronizada (SIMV),

Pressão expiratória de fim de expiração (PEEP),

Ventilação controlada por pressão,

pressão de suporte,

inversão da relação I E.

A Unidade deve possuir capacidade de monitorizar capnografía com

cada utente que seja submetido a ventilação mecânica.

Equipa para medir do debito cardíaco por termodilução:

um cada oito (8) camas e não menos de duas (2) na

Unidade.

Um dos leitos deve permitir a monitorização continua da

SvQ2.

Registador da temperatura central: um (l) em cada oito (8) e não

menos de duas (2) na

Unidade.

Acessibilidade permanente a monitorizar: PIC, EEG, doppler

transcraniano, e SvO2 em Instituições que conte com Neurocirurgia

ou seja centros de derivação de traumatismo craneo-encefálico.

Acessibilidade a métodos de diálise e de hemofiltração durante as 24

h do dia.

Uma (l) balança por cama na Unidade.

Acessibilidade a material que permitam aquecimento externo


MEDICINA INTENSIVA

41

(colchão térmico) e interno (aquecedor de soluções).

4.3.3.2 - Servidos Auxiliares Laboratórios de Análises Bioquímicos.

a) Deve estar situado dentro da planta física da instituição.

b) Um responsável bioquímico e deverá ter pelo menos um

técnico activo 24 h/dia.

c) Como mínimo deverá ter capacidade para realizar análises de

rotina e de urgência incluindo: doseamento de enzimas

cardíacas, gases no sangue e análises bacteriológicas.

Hemoterapia

a) A Instituição deverá ter banco de sangue que cubra com as

normas estabelecidas a este respeito pela Sociedade de

Hemoterapia.

b) Presença de um médico hemoterapeuta e deverá ter pelo

menos um técnico 24 horas dia.

Radiologia

a) Deverá ter a instituição um serviço de raios central e uma

equipa de raios portátil com rendimento de 60 kw e 50 mA, como

mínimo à disposição da Unidade. Deverá ter acessibilidade à

tomografia axial computorizada.

b) 24h por dia um técnico radiologia.


MEDICINA INTENSIVA

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4.3.3.3 - Recursos humanos

Médicos:

Chefe da Unidade:

Médico com título de especialista em Terapia Intensiva; a

dedicação deverá de ser o mínimo de seis (6) horas diárias e não

menos de 35 horas semanais.

Médicos Assistentes:

Um médico para cada (8) oito camas ou uma fracção menor.

Será um médico de preferência especialista com, pelo menos, (3)

três anos de experiência continuada na especialidade. Dedicação

pelo menos similar à do Chefe da Unidade.

Médico:

Activo no serviço as 24 hs permanentemente e exclusivo para a

Unidade. Dotação mínima:

Um médico para (8) oito camas.

Preferencialmente deverá contar com a especialidade em Terapia

Intensiva. Se não tiver realizado o internato deverá ter dois (2)

anos de graduação com o mínimo de pelo menos de um (l) ano

em Unidade de Terapia Intensiva.

Enfermagem:

Chefe de Enfermagem:

Enfermeiro diplomado com um mínimo de dois (2) anos de

experiência num Serviço de Terapia Intensiva. Dedicação à

Unidade de cerca de oito (8) horas diárias.

Enfermeiro:

Serviço permanente e exclusivo para a Unidade. Um (l)


MEDICINA INTENSIVA

43

enfermeiro cada duas (2) camas, com conhecimento e

experiência do funcionamento da Unidade.

O incumprimento deste requisito pode-se compensar com um

plano de educação continuada em serviço devidamente

acreditado.

4.3.3.4 - Funcionamento

Registos:

a) APACHE Q

b) TISS diário

c) Scores específicos de acordo com o tipo de patologia.

d) Registo de admissão, diagnóstico e condição para alta.

e) Registo de infecções adquiridas na Unidade.

f) Registo de utentes submetidos, a Ventilação mecânica,

Monitorização hemodinâmica, PIC, Nutrição enteral, parenteral e

Hemodiálise, etc.

Controlo de Infecções:

A Unidade deverá ter um programa de controlo de infecção que

inclua:

Normas de limpeza, esterilização e procedimentos

invasivos.

Normas de limpeza do pessoal médico e de enfermagem.

Normas de manusear o material sujo e contaminado de

acordo com a legislação vigente

Informação periódica do controlo de infecções

Informática:

A Unidade deverá ter uma base de dados computorizada para

registos.


MEDICINA INTENSIVA

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Normas de Procedimentos

A unidade deverá ter pelo menos normas escritas de:

Intervenções de Enfermagem

Carro de urgência

Paragem cardio-respiratória

Procedimentos invasivos

4.3.4 - Unidade de Cuidados Intensivos com Capacidade Docente

É uma Unidade que deverá cumprir os requisitos da Unidade I ou II

Deverá ter formação em serviço com programas de educação contínua

para a formação de recursos humanos médicos, de enfermagem,

auxiliares de acção médica e técnicos.

A necessidade, a nível nacional, de formar recursos humanos com

capacidade a nível médico e de enfermagem de utentes críticos tem

gerado de forma permanente inquietude em diversos estabelecimentos

estatais, a nível de colégios médicos, organizacionais que têm que ver

com a prática e o ensino em Medicina acerca de quais são as condições

que deve cumprir uma Unidade de Cuidados Intensivos para ser

qualificada como apta para a formação de recursos humanos.

4.3.4.1 - U C I com Capacidade Docente em Medicina Crítica.

Planta Física

Pode funcionar tanto em Unidades de Cuidados Intensivos que

tenham características bem definidas tanto nos níveis I ou II. Através

de um processo de acreditação deverá determinar quais são os

recursos humanos que se podem formar na Unidade, (Médicos


MEDICINA INTENSIVA

45

especialistas, Enfermeiras especializadas, Médicos, Técnicos ou

qualquer outro pessoal relacionado com a Medicina Crítica).

Funcionamento:

Características de acordo com a Unidade de Nível I ou II e será

imprescindível contar com:

1. Passagem de doentes diariamente a cargo pelo menos de

um médico de serviço e do médico especialista levado a cabo

conjuntamente com os recursos adstritos a um programa de

formação na especialidade.

As passagens de doentes deverão levar-se a cabo com

comentário de patologia e supervisão de indicações que contarão

com a confirmação do médico responsável.

2. Reuniões, com uma frequência pelo menos semanal, com um

ternário integrado por:

a) Discussão de casos clínicos.

b) Revisão de publicações da bibliografia.

c) Actualização de temas.

Será obrigatório levar um registo das reuniões realizadas.

3. O Serviço com um programa de conteúdos teóricos que

podem ser desenvolvidos na própria Unidade ou estar associado

a um curso de formação de recursos humanos em Terapia

Intensiva.

As Unidades com capacidade para formar médicos especializados

deverão cumprir com o programa de conteúdos referidos no

curso oficial ou estar adstritos a cursos que outorguem a

especialidade.


MEDICINA INTENSIVA

46

4. Cada tipo de recurso humano adstrito a um programa de

formação: Médicos, deverão contar com uma grelha das

habilidades aprendidas, referendadas pelo Chefe do Serviço.

5. Os programas de formação de recursos humanos de

Enfermagem, Fisiatria e Técnicos deverão seguir as mesmas

linhas gerais de educação em serviço que o pessoal Médico,

adaptando a sua orientação profissional

4.3.4.2 - Unidade de Cuidados Intermédios

Unidade de Cuidados Intermédios é Unidade de Internamento para

utentes que necessitam de cuidados constantes e permanentes de

enfermagem que não podem ser cuidados em áreas de internamento

geral, devem possuir uma planta física apta para o desenvolvimento de

tais actividades. E recomendável que a Unidade de Cuidados

Intermédios dependa da Terapia Intensiva.

As Instituições que têm serviços de Terapia Intensiva nível I ou II

deverão ter Unidades de Cuidados Intermédios.

Instalação e Ambiente Físico

Deverão estar instaladas em áreas de circulação semi restringidas e

deverão ter:

Superfície no mínimo de 7,50 m2, por cama.

Seria recomendável um número no mínimo de oito (8) camas e não

mais de duas (2) por cada cama de UCI II.

Iluminação difusa e individual

Quatro (4) tomadas de electricidade por cama.

Visualização directa


MEDICINA INTENSIVA

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Stock de medicamentos completo, que cubra a dosagem nas 24 h

das patologias próprias de serem tratadas na área para o total das

camas (a determinar).

Cardio-desfibrilhador com osciloscópio incorporado um (l) de forma

permanente na Unidade.

Carro de Urgência com as mesmas características que o da UCI nível

II.

ECG um(l) de forma permanente na Unidade.

Equipa para cateterização nasogástrica, vesical e venosa.

Equipa para punção raquidiana, torácica e abdominal

Camas com rodas, para transferência, articuladas, de cabeceira

desmontável e plano de apoio rígido.

Uma saída de oxigénio e aspiração central por cama.

No mínimo dois (2) oxímetros de pulso permanente na Unidade.

Recursos Humanos

Médicos

Coordenador da Unidade:

Com as mesmas condições que a Unidade de Reanimação. E

recomendável que a Unidade dependa de um Chefe de Terapia

Intensiva. A função do Coordenador será a de normalizar e controlar a

metodologia assistencial a desenvolver, assim como coordenar

tratamento geral dos utentes.

Médicos:

Têm a seu cargo a assistência diária dos doentes Com iguais requisitos

que para áreas de Terapia Intensiva.


MEDICINA INTENSIVA

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Enfermagem:

Enfermeira Chefe:

Enfermeira com um mínimo de dois (2) anos de experiência num

Serviço de Terapia Intensiva, com dedicação no mínimo de oito (8)

horas diárias.

Enfermeiras:

Uma enfermeira para cada quatro (4) camas com experiência no

funcionamento da unidade.

NORMAS PARA UCI-MÓVEL

VEÍCULO

O veículo a utilizar como móvel deve ter características técnicas e

dimensões que cumpram as normas locais vigentes.

Deve ter equipamento com rádio que tenha capacidade para

comunicar com a central de operações.

Deve possuir equipamento de oxigénio com autonomia suficiente

(não menos de 10 m3 se oxigeno), saída de oxigénio e aspiração e,

ter um aspirador portátil.

Deve dispor de um tubo de oxigénio portátil de alumínio (doseáveis)

com uma capacidade no mínimo de 0,5 m3.

Dentro do equipamento deve figurar um oxímetro de pulso que tenha

autonomia por bateria, um respirador volumétrico portátil que possa

levar a cabo modos convencionais de ventilação com PEEP e que

possua bateria e tomada de alimentação de linha instalada.

O mínimo desejável de bombas de infusão é duas, com autonomia

por bateria e tomada de alimentação de linha.

A instalação eléctrica do móvel deve ser de acordo com os standards

habituais.


MEDICINA INTENSIVA

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A cama deve ter capacidade para colocar tubo de 02 de alumínio com

e 2 m3 de capacidade e suporte para respirador, monitor,

desfibrilhador e oxímetro (bandeja suporte ou alternativo).

Dentro do equipamento é imprescindível ter uma maleta de

emergência para atender fora da ambulância, previsto com os

elementos necessários detalhados em listava adjunta.

Na lista adjunta especifica-se os elementos que deve ter uma UCI –

Móvel.

RECURSOS HUMANOS

O pessoal duma UCI – móvel deve ter:

1. Motorista com habilitações segundo as normas vigentes

2. Enfermeiro/a com curso de ressuscitação e experiência em

utentes críticos.

3. Médico com formação similar ao exigido na UCI nível II.

4.4 - PÓS – OPERATÓRIO

Pretende-se com este capítulo orientar os enfermeiros sobre os cuidados

serem realizados a pacientes pós-cirúrgicos incluindo desde a

preparação da unidade do doente, transferência para Unidade de

Cuidados Pós Anestésicos, processo de admissão, período de

internamento até a alta para enfermaria.

NO PÓS-OPERATÓRIO DO DOENTE CRÍTICO existe uma RESPOSTA DE

STRESS À LESÃO AGUDA. As alterações nos sistemas de órgãos,

nas suas funções celulares e bioquímicas, que acompanham e


MEDICINA INTENSIVA

50

seguem uma cirurgia major diferem da maioria daquelas

encontradas na prática médica, já que elas seguem um padrão

previsível (a chamada "trajectória da resposta"). Estas

alterações tornam-se clinicamente ainda mais importantes

quando o doente submetido a cirurgia é de alto risco. (Aida

Neves e Nuno Landeira)

O Pós-Operatório é o período durante o qual se observa e se assiste a

recuperação de doentes que foram sujeitos a cirurgia e "stress"

cirúrgico. Os objectivos da equipe multidisciplinar durante este período

são: a manutenção do equilíbrio dos sistemas orgânicos, alívio da dor

e do desconforto, prevenção de complicações pós-operatórias, plano

adequado de alta e orientações.

Define-se como doente de alto risco aquele que possui condições

crónicas de alterações funcionais em órgãos ou sistemas ou idade

avançada, que limitam marcadamente as suas reservas fisiológicas. Nas

cirurgias electivas estas alterações são tratadas ou compensadas no pré

operatório. Entretanto nas cirurgias de urgência, tais disfunções nem

sempre são compensadas no pré-operatório, a lesão aguda provoca

um conjunto de alterações quer fisiológicas quer metabólicas,

habitualmente descritas como "resposta de stress" ou "resposta

inflamatória que podem condicionar o sucesso da intervenção":

o período inicial ("ebb phase") está associado com a redução do

fluxo sanguíneo periférico, hipotermia e diminuição global do

gasto energético basal (REE- "Resting Energy Expenditure"),

o período subsequente ("flow phase" ou hipermetabólica) é

acompanhado por um aumento do fluxo sanguíneo aos tecidos,


MEDICINA INTENSIVA

51

febre e um aumento do gasto energético basal.

Se as condições médicas preexistentes forem favoráveis e não

ocorrerem complicações pós operatórias, por volta do terceiro dia pós

lesão ocorre um pico de inflamação aguda, que vai diminuindo

gradualmente até aproximadamente ao sétimo dia pós-lesão.

Após a avaliação inicial, pelo enfermeiro, dos antecedentes clínicos, da

fisiopatologia da doença, das intercorrências intra-operatórias e

anestésicas, e de um exame físico completo, elabora-se um plano de

cuidados individualizado.

A evolução clínica satisfatória do paciente e a estabilização do estado

hemodinâmico são sinais de que a fase critica do pós-operatório

terminou e é necessário preparar a sua transferência para a unidade de

origem. Sempre que possível e o estado de sedação permita, deve-se

orientar o doente e a família, sobre a evolução do seu estado, a fim de

diminuindo assim a ansiedade e evitar conflitos

Os familiares devem ser orientados sobre a rotina da unidade, estado

geral do doente, possíveis complicações, perspectiva de permanência na

unidade e de transferência para enfermaria.

4.4.1 - Admissão na U.C.I.

Os doentes cirúrgicos que são admitidos na UCI directamente a partir do

Bloco operatório pertencem a dois grandes grupos:

1º- Admissões programadas após cirurgia major em que os cuidados


MEDICINA INTENSIVA

52

necessários exigem um grau de complexidade elevados e/ou de doentes

cirúrgicos com condições médicas subjacentes graves;

Necessidade de reservar vaga com antecedência aquando da admissão

programada.

Informação prévia do doente

Habitualmente admitido sedado e analgesiado

Importância da transmissão de informação

2º- Admissões de urgência após cirurgia electiva ou de urgência de

que resultaram ou em que se prevê alterações fisiológicas severas.

Para serem minimizados os riscos inerentes ao recobro rápido,

usualmente necessário no Bloco Operatório, e os riscos potenciais do

transporte até à UCI, recomenda-se que o doente cirúrgico crítico seja

transportado à UCI sedado e analgesiado. Após admissão e com o

doente devidamente instalado, pode ser então acordado de forma mais

vantajosa para a manutenção da homeostasia. O controlo

hemodinâmico está mais facilitado se o recobro de anestesia se realizar

na UCI, por exemplo nas situações de hipertensão ou taquicardia de

causa indeterminada, o “simples aumento da sedação ou analgesia

residuais pode ajudar a controlar estes eventos hemodinâmicos evitando

uma potencial deterioração fisiológica”.

O recobro na UCI também permite um melhor controlo da via aérea e

uma melhor avaliação do estado respiratório, gasimetrias seriadas e

controlo radiológico. Assim, é possível desmamar o doente do ventilador

de forma adaptada à sua "performance" respiratória e à evolução clínica

do seu estado fisiológico global, evitando-se extubação prematura de


MEDICINA INTENSIVA

53

um doente que apresente precocemente uma deterioração pulmonar ou

hemodinâmica. Quando o doente crítico operado chega à UCI, ele deve

ser acompanhado pelo anestesista, por um elemento da equipe

cirúrgica, pelo enfermeiro de anestesia e pelo seu processo clínico.

O período pós-operatório imediato é um momento crítico para o

paciente, sendo importante a monitorização das funções fisiológicas

vitais, até que os efeitos da anestesia desapareçam.

A unidade do doente deve ser preparada pelo enfermeiro, e dispor de

materiais e equipamentos em perfeitas condições de uso, que

possibilitem uma intervenção adequada em qualquer circunstância.

A equipe multidisciplinar transfere o doente para a cama, certificando-se

da correcta e confortável posição do corpo e observando os cuidados

com tubo endotraqueal, cateteres, drenos e sondas. Após a

transferência para o leito, todas as sondas e equipamentos são

identificados e ajustados apropriadamente. Recomenda-se que todas as

infusões sejam substituídas por prescrições médicas actualizadas.

Deve ser estabelecido um diálogo imediato entre o intensivista e a

equipe operatória, que servirá de alicerce para todo o cuidado

subsequente prestado na UCI. As informações verbais devem incluir a

história do cliente, a avaliação pré-operatória, uma revisão minuciosa da

folha anestésica com realce das intercorrências intra-operatórias e uma

discussão de detalhes do procedimento cirúrgico que possam influenciar

o manuseamento pós-operatório, como por exemplo a localização e

cuidados específicos com drenos, sondas, drenagens, o grau de

manipulação de um foco séptico (removido ou mantido), o potencial de

Sepsis ou para sequestração de líquidos no 3° espaço. O responsável da


MEDICINA INTENSIVA

54

equipe cirúrgica deverá manter-se contactável pela equipa da UCI.

O enfermeiro da Unidade informará os familiares sobre o estado geral do

doente, normas e rotinas da unidade, permitindo a entrada destes para

a visita. As informações e orientações sobre a cirurgia são da

responsabilidade do cirurgião, ou médico intensivista.

4.4.2 - Aspectos Gerais do Pós-Operatório

A cirurgia altera a honestas do organismo, com manifestações no

equilíbrio hidroelectrolítico, os sinais vitais e temperatura corporal.

Independentemente do tempo cirúrgico, o risco de complicações pós-

operatórias está presente em toda intervenção.

Os cuidados de enfermagem no pós-operatório tem como objectivo

restaurar o equilíbrio homeostático e prevenir complicações. O exame

objectivo incluirá, avaliação geral, incluirá as condições dos sistemas

neurológicas, respiratório, cardiovascular e renal; suporte nutricional e

eliminação; dos acessos venosos, drenos; ferida cirúrgica;

posicionamento, dor, segurança e conforto do doente.


MEDICINA INTENSIVA

55

Monitorização e avaliação imediata e rápida do "status"respiratório,

hemodinâmico e neurológico ("ABCD");

Avaliação da (s) ferida (s) cirúrgica(s);

Identificação de drenos (tipo e localização) com avaliação da sua

permeabilidade e das respectivas drenagens (volume e características

físicas);

Avaliação da adequação da analgesia e sua optimização;

Aquecimento do doente hipotérmico;

Controlo analítico pós-operatório;

Solicitar outros exames complementares de diagnóstico considerados

urgentes. FONTE: Serviço de Cuidados Intensivos 2001- Manual Interno de Cuidados Intensivos,

Medisa

A abordagem pós-operatória imediata, terá que considerar os seguintes

aspectos:

1. Oxigenação e ventilação - todos os doentes cirúrgicos

necessitam de oxigenoterapia suplementar no pós-operatório

imediata. Se estão em ventilação espontânea, O2 por máscara

facial ou por cânula nasal, até estarem completamente acordados

e com controlo da via aérea garantido. Nos doentes de risco, a

oxigenoterapia suplementar deve ser alargada pelo menos até às

24 - 48 horas de pós-operatório.

2. Analgesia - a maioria dos doentes que são admitidos com

suporte ventilatório, que se prevê que vá ser prolongado, faz

analgesia com fentanil em perfusão contínua, . Dependendo do

procedimento cirúrgico realizado, se for justificado, pode ser

associada a analgesia por via epidural;

3. Temperatura corporal - a maioria dos doentes apresenta


MEDICINA INTENSIVA

hipotermia devido à perda de calor intra operatório e ao

compromisso da regulação da temperatura causada pela

anestesia. Os doentes podem então manter-se hipotérmicos por

muitas horas a menos que se proceda ao seu aquecimento activo

(até uma temperatura central> 36°C). Os efeitos da hipotermia

incluem, vasoconstrição e shivering, alterações da coagulação,

diminuição débito cardíaco, alteração da função neurológica (fluxo

sanguíneo normal diminui 6 a 7% por cada grau Centígrado

abaixo de 36°), depressão hepática (lentífíca a eliminação),

inibição pancreática.

4. Balanço hídrico - A fluidoterapia pós-operatória no doente crítico

destina-se a repor o volume de fluidos e electrólitos para

compensarem as perdas para o 3° espaço, para além das outras

perdas correntes, das perdas insensíveis e das necessidades

hídricas diárias de manutenção. Na prática a necessidade de

fluidos no pós-operatório é avaliada usando vários factores

simples, e a sua reposição visa a satisfação das necessidades e

repor as perdas, é orientada para que sejam atingidos alguns

alvos:

PVC – 5-8mmHg (8-10cmH2O)

FC <100/min

TA ~ 20% do valor pré-operatório

Débito urinário> 0,5ml/kg/h

Uma diferença de temperatura central/periférica <2°C FONTE: Serviço de Cuidados Intensivos 2001- Manual Interno de Cuidados

Intensivos, Medisa

56


MEDICINA INTENSIVA

57

5. Débito Urinário - No pós operatório imediato a hipoperfusão

resulta em oligúria consequente a hipovolémia. Oligúria não

significa necessariamente má função renal; no pós operatório

define-se como débito urinário <0,5 ml/kg/h. A insuficiência renal

aguda define-se como oligúrica quando o débito é inferior a 15

ml/h.

6. Manutenção da função renal - Manter perfusão renal mediante

tratamento agressivo da hipovolémia, baixo débito cardíaco e da

hipoxemia. Evitar agentes nefrotóxicos (AINE’s, contrastes...);

evitar furosemida até totalmente preenchido; dopamina em dose

renal pode potenciar o efeito dos diuréticos.

7. Investigações de rotina – inclui hemograma, bioquímica se

grandes desvios de fluidos; função hepática se alterações prévias

e se manipulação hepática ou pancreática ,ou se é previsível

disfunção hepática pelo choque ou agentes hepatotóxicos, estudo

da coagulação; ECG se história de patologia cardíaca; RX Tórax

se abordagem torácica .

8. Perdas sanguíneas e transfusões - Quando no pós-operatório o

valor da Hemoglobina desce, é necessário esclarecer se a causa é

uma hemorragia activa ou por hemodiluição. Se suspeitarem de

hemorragia activa devem rever-se todas as drenagens e fazer

palpação abdominal regularmente.

9. Nutrição - A desnutrição atrasa o processo de cicatrização,

resulta em perda de massa muscular , depressão da função

imunológica e atrofia da mucosa intestinal, estando na origem de

muitas complicações pós-operatórias. A nutrição entérica está

indicada quando a deglutição é inadequada ou impossível mas a


MEDICINA INTENSIVA

58

função gastrointestinal está intacta. A nutrição parentérica está

indicada quando o tracto gastrointestinal não pode ser usado para

fornecer um suporte nutricional adequado. Inicia-se por volta do

3°- 4° dia de pós-operatório.

10. Profilaxia de trombose venosa profunda - pode causar

hipertermia ( <38°C )sem qualquer outro sinal. A presença de

febre sem uma causa séptica é critério de diagnóstico. Os sinais

clínicos são inconstantes, e é necessário o recurso à imagiologia

para estabelecer o diagnóstico. Para a profilaxia utiliza-se como

meios físicos meias elásticas e farmacológico heparina de baixo

peso molecular. São factores de risco idade> 40 Anos; a

obesidade, neoplasias, imobilidade, sepsis, doença cardiovascular,

uso de estrogénios, história de hiper viscosidade sanguínea.

11. Antibioterapia – evitar e/ou controlar a infecção é umas das

prioridades.

- SISTEMA RESPIRATÓRIO

A avaliação no pós-operatório imediato à permeabilidade das vias

aéreas e à ventilação pulmonar (frequência, amplitude e ruídos),

presença ou ausência de dificuldade respiratória, referida pelo doente ou

manifestada por tiragem intercostal, adejo nasal e uso da musculatura

acessória. Uma criteriosa percussão e auscultação dos ruídos

pulmonares, deve ser realizada com o objectivo de detectar as

complicações respiratórias precocemente.

As complicações respiratórias são as mais frequentes e resultam

patologia respiratória prévia, depressão respiratória pós-anestésica,

broncoaspiração, imobilidade prolongada, tubo endotraqueal, oxigénio e


MEDICINA INTENSIVA

59

aumento da secreção na árvore brônquica. Os problemas respiratórios

mais frequentes incluem atelectasia, pneumonia e embolia pulmonar.

Os sinais e sintomas de complicações pulmonares incluem: hipertermia,

agitação, dispneia, taquicardia, hemoptise, edema pulmonar, alteração

do murmúrio vesicular, secreções viscosas e espessas.

Os cuidados de enfermagem que permitem manter as vias aéreas

permeáveis incluem mudanças de decúbito frequentes, estimular a

tosse, em posição de defesa da incisão cirúrgica, promover alívio para

desconforto e controlo da dor, administração de oxigénio prescrito,

estimular a mobilização precoce no leito verificar a consistência e o

aspecto das secreções, hidratar o paciente de acordo com regime

prescrito, manter o nebulizador e o humidificador com nível de água

adequado.

O enfermeiro avalia o tubo oro / nasotraqueal ou a cânula de

traqueostomia, verificando a permeabilidade, fixação, integridade do

"cuff ", presença excessiva de secreções na cavidade oral e fossas

nasais. A avaliação dos gases sanguíneos é de vital importância, a fim

de verificar anormalidades nas trocas gasosas.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Depois da via aérea estar segura e a dinâmica respiratória ter sido

restabelecida, o estado do sistema cardiovascular deve ser avaliado. O

cuidado básico na análise da função cardiovascular é a monitorização

dos sinais de choque e hemorragia. No pós-operatório devem ser

avaliados ainda a coloração da pele e mucosas, temperatura e humidade

da pele, tempo de enchimento capilar (perfusão), gases sanguíneos,

auscultação dos sons cardíacos e percussão cardíaca.


MEDICINA INTENSIVA

60

Os objectivos principais da assistência de enfermagem no pós-operatório são:

Monitorizar o ritmo cardíaco

A hemodinâmica da função cardíaca

Estimular a perfusão tecidular.

Os idosos e os doentes com antecedentes de doença cardíaca e ou vascular periférica são os de maior risco.

As complicações cardiovasculares mais comuns são:

♦ Arritmias cardíacas,

♦ Hipertensão,

♦ Hipotensão (trombose venosa profunda, enfarte agudo do

miocárdio e hipoperfusão periférica).

As causas de arritmias pós-operatórias incluem:

♦ Hipovolémia, ♦ Dor,

♦ Desequilíbrios electrolíticos,

♦ Hipoxemia

♦ Acidose.

Neste caso, os registos de Enfermagem devem incluir o ECG,

monitorização da tensão arterial, a saturação de oxigénio, parâmetros

de ventilação, colheitas realizadas (bioquímica, hematologia, gasimetria

arterial). Também estabelece com a restante equipa pluridisciplinar

(médico intensivista, fisioterapeuta e médico do doente) o plano de

acção e as condutas desenvolver. A hipertensão é uma ocorrência

frequente no pós-operatório imediato, está relacionada com a hiper

hidratação, aumento da actividade do sistema nervoso simpático ou


MEDICINA INTENSIVA

61

hipertensão preexistente. Pode ser um episódio transitório, de

consequências cardiovasculares e intracranianas significativas. Após o

diagnóstico, impõe-se o tratamento agressivo.

As intervenções de enfermagem incluem:

♦ Monitorização contínua e (ou) frequente da pressão arterial;

♦ Administração de fármacos;

♦ Controle das drogas anti-hipotensoras,

♦ Balanço hídrico,

♦ Controle da dor e do desconforto.

A hipotensão pós-operatória atribuí-se à redução da pré-carga, à

contractilidade do musculo cardíaco e à resistência vascular sistémica. O

diagnóstico e tratamento são urgentes, porque a hipotensão prolongada

pode resultar em hipoperfusão de órgãos vitais e isquemia.

Pode ter como causas:

♦ A ventilação inadequada,

♦ Efeitos de agentes anestésicos ou medicamentos pré-

operatórios, mudança rápida de posição,

♦ Dor,

♦ Hemorragia.

Uma descida acentuada da tensão arterial, tendo com valor de

referência os valores do pré-operatório, acompanhada de aumento ou

diminuição da frequência cardíaca, pode indicar hemorragia,

insuficiência circulatória ou desvio de líquidos. Sinais que incluem: pulso

fraco e filiforme, pele fria, húmida, pálida ou cianótica, aumento da


MEDICINA INTENSIVA

62

agitação e apreensão associados com hipotensão caracterizam o

choque.

Na presença destes sintomas, o enfermeiro:

♦ administrará oxigénio ou aumentará o fluxo do mesmo;

♦ colocará o doente em Trendelenburg, (caso esta posição não

seja contra-indicada pela cirurgia), ou elevará as pernas do

mesmo acima do nível do coração;

♦ aumentará a velocidade das soluções intravenosas;

♦ notificará o intensivista;

♦ administrará a medicação ou o volume líquido adicional, como

prescrito;

♦ monitorizará sinais e sintomas, registando as alterações.

Outra complicação pós-operatória, é a perda excessiva de sangue. No

pós-operatório isto pode ser consequência de uma doença preexistente

(anemia, alterações da coagulação, uso de aspirina), da idade avançada,

de hemorragia no intra operatório ou de complicação pós-operatória.

Os sinais e sintomas incluem:

♦ Hipotensão postural,

♦ Taquicardia, taquipneia,

♦ Diminuição do débito urinário,

♦ Pele fria e pegajosa

♦ Alterações do nível de consciência.


MEDICINA INTENSIVA

63

Da intervenção do enfermeiro constará

♦ Administração de líquidos prescritos (expansores de plasma;

albumina; sangue total; papa de globos, crioprecipitados,

outros);

♦ Reduzirá a mobilização ou posicionamento do paciente (diminuir

as necessidades de oxigénio);

♦ Colocará o paciente em decúbito dorsal, com elevação dos

membros inferiores (aumentar a pré-carga).

Poderão ocorrer, ainda, trombose venosa profunda (TVP), inflamação

moderada ou severa das veias, em associação com coagulação do

sangue ou tromboflebite, com a formação de coágulos, que podem ser

levados como êmbolos até aos pulmões, coração ou cérebro.

Os sintomas destas complicações incluem

♦ desidratação;

♦ circulação inadequada, resultante de hemorragia;

♦ hiperemia;

♦ dor;

♦ edema;

♦ hiperestesia das extremidades

♦ presença do sinal de Homan.

Os cuidados de enfermagem no pós-operatório abrangem exercícios com

as pernas, deambulação precoce, meias elásticas, hidratação adequada

e heparina.

Pode ainda ocorrer enfarte agudo do miocárdio


MEDICINA INTENSIVA

64

Os sinais e sintomas são:

♦ dor torácica,

♦ dispneia,

♦ taquicardia,

♦ cianose e

♦ arritmias.

Os cuidados de enfermagem são:

♦ monitorização eletrocardiográfica;

♦ avaliação e pesquisa dos sons respiratórios (sinais de congestão

pulmonar);

♦ ausculta de sons cardíacos (anomalias);

♦ administração de fármacos prescritos;

♦ verificação da presença de efeitos secundários ou tóxicos

causados por medicações;

♦ administração de oxigénio;

♦ manutenção do repouso no leito ou posição Semi-Fowler

(diminuir o retorno venoso);

♦ diminuição da pré-carga e redução do trabalho cardíaco.

Outros cuidados que a enfermagem pode proporcionar ao utente,

incluem: manter o ambiente tranquilo, reduzir ruídos; diminuir a

sobrecarga sensorial e permitir períodos de repouso.

4.5 - SISTEMA NEUROLÓGICO

Voltar ao 2.18 - Trauma


MEDICINA INTENSIVA

65

Na avaliação neurológica a enfermeira verificará e anotará os seguintes

parâmetros: nível de consciência; resposta à estimulação verbal e/ou a

dor; tamanho das pupilas e sua reacção à luz; padrão de motricidade e

mobilidade dos membros e da musculatura da face; efeitos

remanescentes da anestesia.

SISTEMA RENAL

Alterações da função renal e do equilíbrio hidroelectrolítico também

podem aparecer no pós-operatório imediato. A cirurgia e a anestesia

estimulam a secreção da hormona anti diurética e da aldosterona,

causando retenção hídrica. O volume urinário diminui,

independentemente da ingestão de líquidos. Estima-se que o paciente

em pós-operatório, com função renal normal, apresente um débito

urinário de aproximadamente 50 a 60 ml por hora.

Os desequilíbrios pós-operatórios podem levar a uma retenção dos

produtos catabólicos, a problemas neurológicos, cardíacos, de

hiper/hipohidratação (administração excessiva de líquido ou função

renal inadequada; reposição inadequada intra e pós- operatória, perdas

excessivas por sudorese, hiperventilação, drenagem de feridas e fluidos

corporais).

Os principais objectivos do tratamento hidroelectrolítico no pós-

operatório são:

♦ Manutenção do líquido extracelular e do volume sanguíneo

dentro dos parâmetros da normalidade (administração de

líquidos);


MEDICINA INTENSIVA

66

♦ Prevenção da sobrecarga hídrica (evitar insuficiência cardíaca

congestiva ou edema pulmonar).

A manutenção hidroelectrolítica após a cirurgia requer avaliação e

intervenção do enfermeiro, evitando a sobrecarga hídrica conservando-

se a pressão arterial e o débito cardíaco e urinário adequados.

As intervenções de enfermagem incluem:

♦ Ingestão e eliminação adequadas de líquidos,

♦ Avaliação da tensão arterial, pulso, ionograma

♦ Balanço hídrico.

SUPORTE NUTRICIONAL E DE ELIMINAÇÃO:

É benéfico para o paciente retornar a dieta normal, o mais

precocemente possível após a cirurgia. Uma dieta normal promove o

retorno precoce da função gastrointestinal uma vez que, a mucosa

intestinal renova-se constantemente, sendo afectada pela

disponibilidade de nutrientes e pelo fluxo sanguíneo intestinal,

estimulando a cicatrização da ferida operatória; diminuindo o risco de

passagem de bactérias e toxinas a partir do lúmen intestinal para

linfáticos mesentéricos, circulação portal e órgãos sistémicos.

Durante as primeiras 24 a 36 horas pós cirurgia, são frequentes náuseas

e vómitos. Neste caso, e em presença de doentes com sonda

nasogástrica, o enfermeiro, verificará a permeabilidade e a drenagem

(características e volume); ou então colocará o paciente em decúbito

lateral de segurança para facilitar a drenagem, prevenir a

broncoaspiração; se necessário e prescrito administrará anti heméticos.


MEDICINA INTENSIVA

67

As avaliações antes de iniciar a alimentação do doente no pós-

operatório são: inspecção, percussão, palpação e ausculta abdominal.

O peristaltismo normal ocorre após as primeiras 48 a 72 horas pós

cirurgia. O enfermeiro deve estar atento à eliminação intestinal no

período pós-operatório. A função intestinal pode ser prejudicada pela

imobilidade, manipulação dos órgãos abdominais, anestesia e uso

analgésicos.

Para os doentes impossibilitados de receber dieta oral ou enteral por

tempo prolongado, está indicada a prescrição de alimentação

parentérica.

ACESSO VENOSO

A grande maioria dos fármacos administrados ao doente crítico faz-se

por via endovenosa, de maneira que a absorção seja previsível e o

efeito se inicie rapidamente.

É indispensável que os pacientes em pós-operatório tenham acesso

venoso central, permitindo perfusão de soluções e medicamentos e, um

controle rigoroso das pressões de enchimento cardíaco.

A escolha do cateter deve ser, preferencialmente de único lúmen, por

diminuir o risco de contaminação das conexões durante a manipulação;

entretanto, dependendo do tipo de cirurgia, condições do paciente e

necessidade de infusões, pode estar indicada a utilização de cateteres

de dois ou três lúmens.

O tipo de líquido infundido e a velocidade de infusão devem ser

rigorosamente avaliados para garantir a permeabilidade dos cateteres.


MEDICINA INTENSIVA

68

FERIDA CIRÚRGICA

A manutenção de uma assepsia durante a cirurgia e no período pós-

operatório é o factor mais importante na promoção da cicatrização. Os

factores que afectam a cicatrização da ferida são a localização da

incisão, tipo de sutura, estado nutricional, infecção, drenos e curativos.

O penso oclusivo pós-operatório tem por objectivo, evitar a infecção da

ferida. Algumas horas após encerramento primário, o espaço é

preenchido com exsudado inflamatório e por volta de 48 horas, as

células epiteliais marginais migram para a superfície da ferida, isolando

as estruturas profundas do meio externo. Após 72 horas, o exame

histológico mostra que a cobertura epitelial está intacta. Quando a ferida

cirúrgica é fechada primariamente, é recomendável que se retire o

penso da incisão, nas primeiras 24 a 48 horas, pois nesse tempo ocorre

a formação de uma ferida fibrinosa que protege a ferida contra a

penetração de bactérias.

As medidas de enfermagem destinadas a promover a cicatrização da

ferida cirúrgica incluem:

♦ avaliar

♦ medir

♦ registar área da ferida (evolução e alteração da pele).

DOR

Dor Pós-Operatória.ppt

DOR é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a

dano tecidular actual ou potencial ou descrito em termos dessa lesão.

IASP (International Association for the Study of Pain)


MEDICINA INTENSIVA

69

Pode classificar-se em crónica ou aguda .

A dor crónica

• É contínua ou episódica com durabilidade variável, mas

prolongada;

• Não presta nenhum serviço de importância vital ao organismo;

• Leva a níveis de intensidade de dor, geralmente, progressivos;

• Níveis de absentismo muito elevados;

• Aumenta os níveis de morbilidade e mortalidade.

A dor aguda

• É geralmente limitada no tempo;

• Tem um início que é referenciado pelo doente;

• É um sinal de alerta;

• Leva a níveis de intensidade de dor elevados;

• Importantes implicações no bem estar e qualidade de vida;

• Aumenta as complicações;

• Aumenta o nº e o prolongar de hospitalizações;

• Aumenta os níveis de morbilidade.

O controlo da dor

• É um direito dos doentes;

• É um dever dos profissionais;

• Existem diversas técnicas que permitem o controlo da dor;

• O sucesso das estratégias de controlo da dor depende da sua

monitorização;


MEDICINA INTENSIVA

• A avaliação e registo da intensidade da dor é fundamental para

optimizar a terapêutica.

Tem como vantagens:

• Conforto e satisfação do doente;

• Mobilização precoce;

• Menor tempo de internamento hospitalar;

• Menos custos;

• Humanização de cuidado;

A resposta do utente a dor é um processo subjectivo. A mensuração da

dor é avaliada através de uma escala numérica de intensidade de dor,

70


MEDICINA INTENSIVA

71

com score de 0 a 10. O utente pode manter um controle adequado da

dor evidenciado por resposta verbal num score menor que 5.

A NORMA prevê:

• Registo sistemático da intensidade da Dor;

• Utilização para mensuração da intensidade da Dor, de uma das

seguintes escalas : ”Escala Visual Analógica”,

“Escala Numérica”, ”Escala Quantitativa” ou

“Escala de Faces”;

• Inclusão na folha de registo dos sinais vitais espaço próprio para

registo da intensidade da Dor.

Regras de avaliação da Dor com Escalas

• Pode efectuar-se com recurso a qualquer das escalas propostas;

• É sempre a referida pelo doente;

• À semelhança dos sinais vitais, a intensidade da Dor registada

refere-se ao momento da avaliação;

• As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e

colaborantes, com idade superior a 3 anos;

• A escala utilizada, para um determinado doente, deve ser sempre

a mesma;

• É fundamental que o profissional de saúde assegure que o doente

compreenda, o significado e utilização da escala utilizada.

REGRAS BÁSICAS

• A Dor e os efeitos da sua terapêutica devem ser valorizados,

avaliados e registados pelos profissionais de saúde, como norma

de boa prática e rotina, altamente humanizante, na abordagem de


MEDICINA INTENSIVA

72

todas as pessoas que sofram de Dor Aguda ou Crónica, qualquer

que seja a sua origem, elevando o registo da sua intensidade à

categoria equiparada de Sinal Vital.

CONCLUSÃO

• A DOR deve ser considerada o 5º sinal vital;

• A DOR deve ser avaliada sempre que sejam avaliados o pulso,

pressão arterial, temperatura e respiração;

• Os profissionais de saúde devem reconhecer que a DOR não

aliviada corresponde a um “sinal vermelho”.

O enfermeiro questiona o doente sobre a localização, intensidade e

qualidade da dor, iniciando as medidas que visam conforto, tais como,

mudança de posição no leito e massagens. A necessidade de controlo da

dor, através do uso de analgésicos narcóticos, é analisada pelo

intensivista. É muito importante que a dor seja controlada tratada,

porque o doente precisa responder às instruções quanto a mobilização

no leito, tosse, respiração profunda e, posteriormente, deambulação.

SEGURANÇA E CONFORTO: Algumas medidas de segurança serão

adoptadas para evitar a manipulação inadequada ou retirada inadvertida

de cateteres, sondas, queda do paciente incluem:

♦ a utilização de grades de protecção lateral até que cliente

esteja bem acordado;

♦ sistema de campainha ao alcance do paciente;

♦ apoio e acolchoamento das áreas de pressão, evitando lesões e

distensão muscular.

Considerando-se os efeitos indesejáveis da imobilização, os enfermeiros

deverão ponderar seus riscos e benefícios. Caso a imobilização seja


MEDICINA INTENSIVA

necessária, o enfermeiro verificará a cor, capacidade de mobilização e

sensibilidade dos membros imobilizados, avaliando se deve ou não ser

dada continuidade ao procedimento.

73

A assistência de enfermagem no pós-operatório imediato é de primordial importância no contexto do atendimento multidisciplinar ao doente crítico. Para além dos cuidados de enfermagem que visam promover o conforto e o bem estar físico e espiritual do doente, o profissional destas unidades deve possuir sólidos conhecimentos das alterações fisiológicas induzidas pelo acto cirúrgico, estando apto a detectar precocemente alterações que possam comprometer a evolução deste, comunicando e discutindo o quadro clínico com a equipe multidisciplinar, para que acções imediatas possam ser tomadas.

4.6 - O POLITRAUMATIZADO

Ver 2.18 - Trauma

4.7 - INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CRÓNICA AGUDIZADA

A doença pulmonar crónica obstrutiva (DPOC) é a entidade respiratória

que mais frequentemente leva a insuficiência respiratória aguda no

adulto (Isabel Coimbra; 2001).

Caracteriza –se por redução do fluxo expiratório das vias aéreas que

não se altera por um período de vários meses de observação.

Embora a asma, a fibrose cística e as bronquiectasias sejam


MEDICINA INTENSIVA

74

consideradas doenças obstrutivas, o termo DPOC engloba os doentes

com bronquite crónica e enfisema. A maior parte dos doentes têm

combinação dos dois componentes. São raras as formas puras destas

duas entidades.

Bronquite crónica

A bronquite crónica é uma condição clínica caracterizada por excesso de

secreção mucosa na árvore brônquica, levando a sintomas de tosse

crônica ou de repetição junto com expectoração, pelo menos em 3

meses do ano, e em dois anos sucessivos.

Juntamente com outra doença pulmonar, o enfisema, a bronquite

crónica caracteriza a chamada Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

(ou DPOC). Isto porque estas duas doenças, embora por diferentes

mecanismos, têm como principais factores etiológico o hábito tabágicos

e a poluição ambiental, levando a uma síndrome pulmonar que se

caracteriza por obstrução crónica das vias aéreas inferiores. Após as

manifestações clínicas, o paciente com DPOC (bronquite crónica ou

enfisema) passa a apresentar uma piora progressiva e irreversível das

funções pulmonares pois, para evitar sua progressão, o diagnóstico teria

que ser feito antes dos sintomas clínicos aparecerem.

http://www.alfa1.org/portugues_info_alfa1_epoc_bronquitis_cronica.ht

m

A insuficiência respiratória aguda em doentes com DPOC está associada

a agravamento da obstrução das vias aéreas

http://www.alfa1.org/portugues_info_alfa1_epoc_bronquitis_cronica.htm

http://www.alfa1.org/portugues_info_alfa1_epoc_bronquitis_cronica.htm


MEDICINA INTENSIVA

75

EPIDEMIOLOGIA

As doenças pulmonares obstrutivas crónicas são consideradas hoje

como um problema de Saúde Pública. Assim, estima-se que cerca de 10

milhões de norte-americanos tenham DPOC sendo que, destes, 7,5

milhões seriam portadores de bronquite crónica e 2,5 milhões sofreriam

de enfisema.

Doença mais comum no sexo masculino.

A taxa de ocupação destes doentes em Unidades de Cuidados

Intensivos é elevada, na medida em que são doentes que

requerem com frequência suporte ventilatório prolongado. Nas

Unidades Cirúrgicas este tipo de doentes constitui um problema

importante - são uma das causas mais comuns de recobro pós-

operatório prolongado.

Em 1990, a Organização Mundial de Saúde considerou a DPOC a

sexta causa de morte a nível mundial. Nos USA a DPOC é a

quarta causa de morte, a terceira causa de hospitalização e é a

única causa de morte que está a aumentar em prevalência.

A mortalidade hospitalar por DPOC é de 5 a 14%. A mortalidade

destes doentes admitidos em U.C.I. por agudizações é de 24%.

A mortalidade ao fim de 1 ano, após internamento em UCI., em

doentes com idade igual ou superior a 65 anos é de 59%.

FISIOPATOLOGIA

A obstrução do fluxo expiratório nas crises agudas de DPOC resulta do

agravamento da inflamação da mucosa, de hipertrofia das glândulas


MEDICINA INTENSIVA

76

brônquicas, do excesso de secreções e do broncoespasmo.

Base morfológica desta obstrução:

a) predomínio de bronquite (obstrução nas vias aéreas condutoras

periféricas /aumento da resistência ao fluxo expiratório).

b) predomínio de enfisema – (destruição dos bronquíolos terminais/

diminuição da elasticidade pulmonar/ aumento da resistência da via

aérea).

O aumento da resistência ao fluxo expiratório e a diminuição da

elasticidade pulmonar aumentam a pressão de distensão da via aérea

durante a expiração e favorecem o colapso das vias aéreas (valores de

resistência expiratória que excedem a resistência inspiratória e

promovem a hiper insuflação).

O excesso de produção de muco nos pulmões determina o principal

traço do bronquítico crónico que consiste na tosse com expectoração.

Esta expectoração pode ser esbranquiçada ou amarelada.

Ocorrem também falta de ar e incapacidade para actividades físicas, a

exemplo do que ocorre com a asma, devido à obstrução dos brônquios e

à presença de infecções frequentes.

Nestes pacientes, encontramos também os sibilos como manifestação

sonora da dificuldade de expiração do ar (também devida à obstrução

brônquica). A hiperinsuflação dinâmica aumenta a pressão do sistema

respiratório no fim da expiração. Esta pressão positiva no fim da

expiração (Peep) conhecida por auto-Peep ou Peep intrínseca, pode

atingir valores elevados nestes doentes.


MEDICINA INTENSIVA

77

Em condições normais, a pressão no sistema respiratório no fim da

expiração é zero e o indivíduo para produzir o fluxo inspiratório deve

apenas iniciar um pequeno esforço inspiratório negativo. Na presença de

hiperinsuflação dinâmica, a pressão no sistema respiratório no fim da

expiração é positiva e o doente tem de gerar uma força inspiratória

negativa superior ao normal para vencer aquela pressão, antes do fluxo

inspiratório começar.

Complicações potenciais da hiperinsuflação dinâmica:

a) trabalho respiratório aumentado durante a ventilação

espontânea e a ventilação mecânica;

b) compromisso vascular secundário ao aumento da pressão

intra torácica;

c) risco aumentado de barotrauma.

Fadiga muscular

A obstrução ao fluxo expiratório das vias aéreas e a hiperinsuflação

dinâmica acarretam sobrecarga na inspiração conduzindo à fadiga e

exaustão do diafragma e ao uso dos músculos acessórios.

A insuficiência respiratória aguda pode desencadear-se com o

aparecimento de fadiga muscular que se verifica sempre que o esforço

imposto aos músculos inspiratórios excede a sua capacidade de manter

a ventilação/ minuto.

A capacidade do diafragma gerar pressão a volumes mais altos diminui.

Estão descritas alterações estruturais neste músculo com redução das

dimensões e da actividade enzimática, alteração na orientação das

fibras musculares tipo I e II. A diminuição no comprimento das fibras


MEDICINA INTENSIVA

78

musculares reduz a força de contracção; o seu achatamento reduz a

eficiência na geração da pressão diagramática. Devido à orientação

anormal das fibras musculares, a contracção do diafragma favorece a

retracção da caixa torácica em vez da expansão.

Alteração no controle da ventilação e trocas gasosas

Para manter ventilação alveolar adequada, “face às alterações

anteriormente expostas e particularmente nos doentes com retenção de

CO2, o drive neural eferente dos músculos respiratórios está

aumentado”. Contudo, o padrão ventilatório está alterado, precisamente

para compensar a sobrecarga ventilatória imposta aos músculos

inspiratórios - os doentes em fase de descompensação tendem a

respirar com frequências altas e volumes correntes pequenos.

“A redução no volume corrente aumenta o espaço morto em cada ciclo

respiratório, reduz a ventilação alveolar e altera as trocas gasosas.

A hipercapnia crónica é encontrada em grande parte dos doentes DPOC,

sendo mais comum nos bronquíticos.

Na fase de insuficiência respiratória aguda, a combinação de hipoxemia,

hipercapnia e pH baixo (<7.3) estimula os quimioreceptores centrais e

periféricos responsáveis pelo "drive" ventilatório. A estimulação dos

corpos carotídeos pela hipoxemia é tida como um estímulo químico para

assegurar a ventilação. Quando a hipoxemia é corrigida pela

administração exógena de oxigénio, o "drive" ventilatório pode ser

diminuído ou abolido, havendo diminuição da ventilação minuto.

Estudos recentes mostram que a ventilação minuto e o padrão

respiratório não se alteram significativamente depois da administração

de oxigénio na maioria dos DPOC agudizados.”


MEDICINA INTENSIVA

79

DIAGNÓSTICO

1 - Apresentação (quadro 2)

2 - Sintomas na fase de agudização

História variável de aumento dos sintomas nas últimas horas ou dias:

Temperatura sub febril

Mal-estar

Aumento da dispneia e tosse

Alteração do volume, cor e consistência da expectoração

Dificuldade em expectorar

Sonolência

Dispneia Posicional


MEDICINA INTENSIVA

80

Quadro 2 – Características da bronquite e enfisema

CARACTERÍSTICAS BRONQUITE CRÓNICA ENFISEMA

Apresentação clínica

Dispneia

Tosse

Expectoração

Infecções respiratórias

Peso

Insuficiência

respiratória

Inicio insidioso, intermitente durante a infecção

Inicio antes da dispneia

Copiosa e purulenta

Comuns

Normal ou obesidade

Episódios frequentes

Inicio precoce, severo, progressivo Inicio

depois da dispneia

Mucosa

Ocasionais

Magro, perda de peso

Manifestação tardia

Exame físico

Cianose

Pletora

Percussão torácica

auscultação pulmonar

Cor pulmonale

Hematócrito

Rx tórax

Muitas vezes presente

Ausente

Normal

Roncos, sibilos

Comum

50-55%

Reforço bronco vascular; coração normal ou

aumentado e ou dça inflamatória antiga

Ausente

Presente

Hipersonante

Sons distantes, sibilos expiratórios

Muitas vezes terminal

35-40%

Hipersuflação, com diâmetro anteroposterior

aumentado, diafragma rectilinizado, marcas

vasculares atenuadas, alterações bulhosas,

coração vertical pequeno

Avaliação fisiológica

Espirometria

Capac. Pulmonar total e volume residual

Elasticidade pulmonar

Capacidade difusão

PaO2 em repouso

PaO2 durante o exercício

PaCO2

Hipertensão pulmonar

Obstrução expirat. Componente reversível

Aumento ligeiro

Próximo do normal

Normal ou redução ligeira

Diminuição marcada (45-65mmHg)

Variável (diminuído ou aumentado)

Normal ou elevada (40 a 60 mmHg)

Moderada a severa, resposta ao exercício

variável

Obstrução expiratória irreversível

Aumento marcado

Redução marcada

Redução marcada

Diminuição ligeira (65 a 75 mmHg)

Muitas vezes diminui

Normal ou baixa (35- 40 mm Hg)

Nenhuma a ligeira, piora durante o exercício

Fonte: Isabel Coimbra, 2001- Manual do Interno de Cuidados Intensivos


MEDICINA INTENSIVA

81

3. Exame físico/Monitorização

• Respiração rápida e superficial.

• Uso dos músculos acessórios/tiragem intercostal e supra

clavicular.

• Padrão de respiração toraco-abdominal paradoxal

auscultação pulmonar: expiração prolongada, sibilos, por vezes

diminuição ou ausência dos sons respiratórios

• Aumento da distensão venosa jugular, hepatomegalia, ascite,

edema periférico, presença de S3 e aumento S2 - sinais

característicos de cor pulmonale.

•Vários graus de alteração do estado de consciência (ansiedade,

confusão, psicose transitória, coma), mioclonias, convulsões.

• Oximetria de pulso: Saturação arterial de oxigénio inferior a

90%.

4. Exames laboratoriais

A. Gasimetria Arterial

a) vários graus de hipoxemia com aumento do gradiente (A-a)O2

b) hipercapnia crónica com alcalose metabólica compensatória

c) desequilíbrios ácido-base:

• acidose respiratória aguda

• acidose respiratória parcialmente compensada

• acidose respiratória crónica

• alcalose metabólica (induzida por diuréticos ou aspiração

nasogástrica contínua, podendo ser uma causa de hipercapnia

persistente ou agravamento de hipercapnia nestes doentes).


MEDICINA INTENSIVA

82

B. Hemograma

a) policitemia (secundária à hipoxia crónica e aos níveis elevados de

carboxi-hemoglobina, relacionados com o tabagismo crónico).

b) leucocitose (secundária a infecção; o tratamento crónico com

corticóides pode provocar neutrofilia).

C. Bioquímica

a) desequilíbrios hidroelectrolíticos (particularmente hipofosfatemia)

b) hipoalbuminemia.

D. Rx de Tórax

a) diagnóstico ou exclusão de pneumotórax, atelectasia, ou pneumonia

b) características radiológicas do enfisema:

• hiperinsuflação

• atenuação vascular e bolhas

• rectilinização das cúpulas diafragmáticas

• verticalização do coração.

c) características radiológicas da bronquite crónica:

• inespecíficas.

d) características da hipertensão pulmonar:

• alargamento do coração direito

• proeminência da árvore vascular proximal e atenuação a nível

distal.

E. Electrocardiograma

Sinais de hipertrofia auricular e hipertrofia ventricular direitas:

• Onda P pulmonar

• Desvio direito do eixo


MEDICINA INTENSIVA

83

• Ondas R dominantes em V1 -V2

• Bloqueio ramo direito e depressão ST

• Achatamento da ondaT e inversão emV1 -V3.

F. Testes de função pulmonar

Raramente exequíveis nas fases de insuficiência respiratória aguda.

G. Exames microbiológicos de expectoração

Aconselháveis.

5. Factores precipitantes

A. Infecção

Representa a causa mais comum de descompensação.

Bactérias patogénicas foram encontradas em culturas das vias aéreas

inferiores em mais de 80% dos doentes com DPOC, sendo as mais

comuns: Streptococcus Pneumoniae e Haemophilus Influenza.

Streptococcus Viridans e Branhamella Catarrhalis foram reportados

nalgumas séries. O Mycoplasma Pneumoniae e numerosos agentes

víricos também foram referenciados.

É de salientar que a associação entre infecções vi ricas (faringite,

traqueobronquite, pneumonite) e exacerbações agudas é mais clara do

que com infecções bacterianas, afectando provavelmente mais de 20%

dos casos.

A presença de bactérias ou vírus nas secreções brônquicas não implica

necessariamente infecção, porque estes agentes são frequentemente

isolados em intervalos de estabilização da doença, sugerindo mais

colonização da via aérea do que infecção.

Os agentes que habitualmente colonizam a árvore traqueobrônquica


MEDICINA INTENSIVA

84

responsáveis por grande percentagem das pneumonias.

O diagnóstico de pneumonia pode ser difícil, - critérios clínicos e

laboratoriais convencionais de pneumonia (infiltrado de novo no Rx

pulmonar, tosse, expectoração, febre, dispneia e leucocitose) não são

específicos no contexto de doença pulmonar pré-existente.

B – Doença cardíaca

A descompensação em doentes com DPOC estáveis pode ocorrer

secundariamente a causas cardíacas, como doença coronária, arritmias

e cor pulmonar.

A redução na função pulmonar é um factor de risco independente para

a doença coronária. A relação é parcialmente atribuível a um factor de

risco comum: o tabagismo. O significado deste problema é enfatizado

pelo facto de 27% dos doentes com DPOC morrerem mais da doença

coronária do que da doença respiratória. A doença coronária subjacente

é agravada pela hipoxemia e ou hipercapnia de etiologia pulmonar.

Na insuficiência respiratória aguda em doentes DPOC, cerca de 80% das

arritmias são de origem supraventricular, sendo comum a taquicardia

auricular multifocal, muitas vezes confundida com fibrilhação auricular.

A combinação de hipoxemia, hipercapnia, acidose, desequilíbrios

hidroelectrolíticos e medicações adrenérgicas promovem focos

auriculares ectópicos e sustentam esta arritmia.

O cor pulmonar é uma alteração estrutural ou funcional do ventrículo

direito secundária à hipertensão pulmonar. A DPOC é a causa mais

frequente desta entidade, verificando-se em fases avançadas da doença.

C. Fármacos

Bloqueadores Beta, nomeadamente agentes tópicos beta1, como o


MEDICINA INTENSIVA

85

timolol, usado no tratamento do glaucoma.

Os sedativos e hipnóticos podem produzir algum grau de depressão

respiratória, nociva nestes doentes.

D. Terapêutica com oxigénio

Administração de oxigénio é uma medida terapêutica que beneficia o

doente DPOC com hipoxemia. Contudo, a administração excessiva de

oxigénio, principalmente nos que têm hipercapnia crónica, pode levar ao

agravamento de hipercapnia e acidose respiratória, por supressão do

"drive" hipóxico nos corpos carotideos.

E. Pneumotórax

Complicação que pode precipitar insuficiência respiratória grave.

No enfisematoso o diagnóstico pode ser complicado. Os sinais clínicos

(diminuição dos sons respiratórios, hiper ressonância) e radiológicos

(ausência de parênquima pulmonar) já estão presentes.

Apesar do risco teórico de hiperinsuflação e pressões transpulmonares

elevadas, o risco de pneumotórax espontâneo é baixo.

F. Embolia pulmonar

Num estudo efectuado em autópsias de doentes com DPOC, 50%

evidenciaram trombo embolismo pulmonar.

A predisposição anormal para a doença tromboembólica pode estar

relacionada com alteração das plaquetas que favorece o estado hiper

coagulável.

G. Fadiga muscular respiratória

A fadiga muscular respiratória existe quando os músculos perdem a


MEDICINA INTENSIVA

86

capacidade para desenvolver força e/ou velocidade em resposta à carga.

A reversão da fadiga muscular geralmente requer um período de

repouso para recuperação da função muscular. A fadiga dos músculos

respiratórios deve ser encarada como um processo contínuo e não como

um evento único, resultante de factores mecânicos e factores não

mecânicos.

a) Factores mecânicos:

• aumento da ventilação

• sobrecarga dos músculos inspiratórios

b) Factores não mecânicos:

• Desequilíbrios hidroelectrolíticos:

- hipocaliemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia;

Hipofosfatemia é uma complicação comum no tratamento

destes doentes, tendo sido observada em mais de 28% dos

doentes DPOC com infecção respiratória. Pode ser exacerbada

por muitos dos fármacos utilizados para tratar a insuficiência

respiratória como:

- metilxantinas,

- agonistas beta-adrenérgicos,

- corticoesteróides e

- diuréticos.

• anomalias das trocas gasosas: hipoxemia e hipercapnia;

• má nutrição calórico-proteica, resultando em redução progressiva

do peso e da massa muscular esquelética;

• doenças endócrinas: hipotiroidismo, hipertiroidismo, excesso de

glicocorticóides (incluindo a administração exógena);

• situações em que a entrega de oxigénio está comprometida:


MEDICINA INTENSIVA

87

anemia, choque.

TERAPÊUTICA

O programa terapêutico do bronquítico crónico é extremamente

semelhante ao tratamento do enfisematoso e inclui diversas medidas,

desde as de carácter profilático ou geral, até as mais específicas,

destinadas à correcção das múltiplas alterações. Geralmente, o

tratamento é feito a longo prazo, envolvendo a participação de médicos

e de pessoal da enfermagem.

A meta na avaliação inicial do doente que se apresenta com

exacerbação de DPOC é determinar a gravidade do episódio,

diagnosticar e tratar os factores precipitantes. O doente com cianose,

diaforese e alterações do estado de consciência, necessita de

ressuscitação urgente. O doente consciente e capaz de falar apesar do

distress respiratório pode ser avaliado com menos urgência.

1 - Tratamento da causa precipitante

Frequentemente, factores múltiplos associados contribuem para

exacerbação da doença.

Num estudo randomizado, duplamente cego e controlado com placebo,

efectuado em 362 doentes com insuficiência respiratória crónica

agudizada, demonstrou-se que a antibioterapia resolve mais

rapidamente os sintomas, melhora mais precocemente a espirometria e

reduz a taxa de hospitalização. Este benefício foi mais claramente

demonstrado em doentes com bronquite predominante.

A função muscular deve ser optimizada, corrigindo os factores

mecânicos e os factores não mecânicos desencadeantes.


MEDICINA INTENSIVA

88

Nos doentes que são incapazes de manter ingestão calórica equilibrada,

devem instituir-se medidas de nutrição e hidratação adequadas. Apesar

de na maioria dos casos se tratar de doentes mal nutridos, não se

devem instituir regimes nutricionais em que o fornecimento de calorias

exceda as necessidades energéticas. A insuficiência cardíaca pode

beneficiar com o reforço de diuréticos e digoxina.

2 - Manutenção das trocas gasosas

A. Oxigenoterapia

A primeira etapa no tratamento do DPOC agudizado é corrigir ou evitar

a hipoxemia grave, através da administração oxigénio que permita obter

valores de pa02 entre 55 e 60 mm Hg ou SaO2 entre 88 e 90%.

A oxigenoterapia pode ser fornecida por:

VENTILAÇÃO - Oxigenoterapia à cricotirotomia.pdf

4.8 - INFECÇÃO EM CUIDADOS INTENSIVOS

CUIDADOS INTENSIVOS - CDCpneumo_guidelines

CUIDADOS INTENSIVOS - Recomend_infec_resp.pdf

Os microrganismos causadores de infecção encontram-se em todo o

hospital, embora em certos locais a diversidade destes seja maior, logo

os perigos são mais graves.

No hospital todas as pessoas que estejam directa ou indirectamente em

contacto com um doente têm uma função primordial na prevenção e

controlo da infecção.


MEDICINA INTENSIVA

89

A Higienização Hospitalar é a arma mais poderosa contra as

infecções hospitalares. Uma boa limpeza do ambiente hospitalar e

medidas correctas e adequadas de higiene (pessoal, das superfícies, das

instalações, dos equipamentos, etc.) são aspectos extremamente

importantes para se controlar e prevenir a infecção, tendo como

objectivo final a promoção e protecção da Saúde.

O hospital pode ser considerado um ambiente insalubre por primazia,

pois concentra os hospedeiros mais susceptíveis e os mais diversos

microrganismos, sendo em que nenhum outro ambiente esta correlação

é tão íntima e complexa. Diariamente, as mais variadas espécies de

microrganismos nele são introduzidas, principalmente pelos doentes,

mas também, pelo pessoal hospitalar, pelas visitas, pelos alimentos,

pelos insectos e roedores, etc.

Daqui se conclui, que é impossível tomar o ambiente hospitalar isento

de microrganismos, embora isso seja tão pouco desejável ou necessário,

visto os microrganismos fazerem parte da nossa ecologia e contribuírem

para o equilíbrio ambiental. A maior parte dos microrganismos presentes

no ambiente hospitalar não são patogénicos para o indivíduo

imunocompetente, mas podem constituir um risco de infecção

oportunista para o doente imunodeprimido.

No ambiente hospitalar podemos distinguir factores ambientais

animados e inanimados.


MEDICINA INTENSIVA

90

FACTORES AMBIENTAIS ANIMADOS

São constituídos pelos doentes hospitalizados, pelo pessoal hospitalar e

pelas visitas, sendo considerados uma fonte de infecção ou mecanismos

de transmissão importante nas estafilococias, estreptocococias,

tuberculose e processos fúngicos, etc.

FACTORES AMBIENTAIS INANIMADOS

São constituídos pelo ar, água, superfícies, instalações e;

equipamentos/materiais clínicos e não clínicos. O factor ambiental

inanimado adquire importância enquanto reservatório ou veículo de

transmissão, principalmente de bacilos gram negativos, uma vez que

este tipo de bactérias sobrevive e multiplica-se facilmente ao encontrar

um meio húmido adequado (ex. água, soluções antissépticas ou

desinfectantes, soluções intravenosas, recipientes de recolha de urina,

etc.), que é o que acontece em infecções por Pseudomonas spp,

Acinetobacter spp, Staphylococcus áureas, Serratia spp e Klebsiella spp,

entre outras.

Na infecção hospitalar o meio de transmissão não só factores animados

mas, também, factores inanimados, sendo estes tão importantes e

perigosos como os primeiros. Se por princípio a infecção hospitalar

propaga-se fundamentalmente por contacto com objectos ou superfícies

contaminadas, então o papel do ambiente hospitalar inanimado neste

tipo de processos e, logo a importância da implementação das medidas

de higienização hospitalar.


MEDICINA INTENSIVA

91

4.8.1 - Higienização Hospitalar

Higienização Hospitalar é a remoção de toda a sujidade das superfícies

através da limpeza e eliminação dos resíduos, diminuindo a carga

microbiana do meio ambiente. Terá, pois, como objectivo primordial a

manutenção das instalações, o bem-estar do doente, do pessoal

hospitalar e das visitas, assim como, a diminuição do risco de

transmissão da infecção.

A higienização hospitalar engloba a individual ou pessoal (com particular

destaque para a higiene das mãos e do vestuário do pessoal) e a do

meio -ambiente (que inclui, essencialmente, a higiene dos locais de

trabalho, dos alimentos, dos equipamentos /materiais, entre outros). Os

cuidados Intensivos são consideradas áreas de alto risco.

Áreas de alto risco ou críticas - são aquelas áreas onde os doentes

são mais susceptíveis a adquirir infecções ou que apresentam uma

resistência anti-infecciosa deprimida. São, ainda, consideradas as áreas

onde, pelas características e especificidade das funções que aí são

desempenhadas e dos produtos e/ou materiais manipulados, o pessoal

hospitalar está exposto a um risco elevado de infecções.

Assim, a desinfecção por rotina destas áreas tem particular importância,

sendo fundamental que seja precedida pelos cuidados de higienização,

através da respectiva limpeza da unidade e dos equipamentos.

A diferença que existe em relação às outras áreas consiste numa maior

frequência das limpezas e no uso de um desinfectante químico

adequado à situação e após o processo de limpeza, de forma a obter-se

a remoção de uma maior proporção de microrganismos, contribuindo


MEDICINA INTENSIVA

92

para a prevenção e/ou redução das infecções hospitalares e,

consequentemente, para a segurança pessoal e institucional;

• Chão

limpeza húmida com água quente e detergente,

desinfecção com uma solução de hipoclorito ou

dicloroisocianurato de sódio a 1%

A frequência deve ser efectuada:

3 x dia e SOS

1 x dia e sempre que haja derramamento de matéria orgânica.

• Mobiliário da unidade do doente

limpeza húmida com água simples ou com detergente conforme

o grau de sujidade

limpeza com água quente e detergente, seguido de desinfecção

com Álcool a 70°

A frequência deve ser Diária e Após alta do doente

• Superfícies horizontais de trabalho

limpeza húmida com água simples ou com detergente

(conforme o grau de sujidade) seguido de desinfecção.

A frequência deve ser Diária e SOS

• Paredes

até 1,80 m - limpeza com água e detergente


MEDICINA INTENSIVA

93

A frequência deve ser Mensal

acima de l ,80 m - limpeza com água e detergente

A frequência deve ser Trimestral

• Tectos

limpeza com água e detergente

A frequência deve ser Trimestral

• Instalações sanitárias

limpeza com água quente e detergente, seguido de desinfecção

com hipociorito de sódio a 1%.

A frequência deve ser 2 x dia e SOS

4.9 - MONITORIZAÇÃO “O desenvolvimento tecnológico extraordinário que se tem observado

desde o final do ultimo milénio, tem a sua expressão também na saúde,

hoje existem cada vez maquinas mais complexas, com elevado grau de

fiabilidade, capazes de oferecer ao profissional de saúde inúmeros

dados em tempo útil, o que permite tomadas de decisão atempadas

muitas vezes decisivas, para a vida ou qualidade de vida futura do

utente que necessita de monitorização. O uso destes sofisticados

monitores tem um protagonismo galopante nos doentes considerados

críticos. Assiste-se hoje a mudanças bruscas nos suportes tecnológicos

que rapidamente se tornam obsoletos. Universidades e a Indústria

investigam e rapidamente colocam no mercado o fruto dessas

investigações. Quando se pensa na implementação duma técnica ou um

equipamento novo, a experiência e formação do utilizador, tornam-se


MEDICINA INTENSIVA

94

decisivas no sucesso, aceitação e integração na sua pratica diária

profissional.

A monitorização e vigilância do doente nas unidades de cuidados

intensivos, como tecnologia de ponta é dispendiosa, e o aspecto

económico é cada vez mais ético.

Monitorizar tem implícito o conceito de vigiar e vigilância óptima requer

a compreensão da tecnologia e dos parâmetros fisiológicos ou

patológicos monitorizados. Observar, Vigiar, Monitorizar, Identificar,

Interpretar, Diagnosticar, Avaliar, devem fazer parte integrante da

prática comum de quem cuida de doentes críticos. Ver e Observar

cuidadosamente o utente e o que o monitoriza, ser capaz de estabelecer

sistematicamente a identidade, compreender e explicar o observado,

estimar as dimensões, qualidade e em especial quais os desvios da

normalidade nestes doentes de forma repetida e regular ao longo do

tempo, implica treino continuado. Naturalmente, que a rentabilização

destas técnicas e tecnologias passa sempre pelo treino e educação

integral de todos os profissionais que com elas directamente trabalham.

Reconhecemos que compreender a monitorização do doente grave

implica a integração de saberes complexos, mas que se tornam vitais,

quando feita de forma correcta, integrada no processo dinâmico e

multidisciplinar de defesa dos doentes críticos.

Muita da tecnologia inicialmente utilizada nos Cuidados Intensivos,

rapidamente deixa de ser de ponta e torna-se mais acessível, e

lentamente a difunde-se para as enfermarias, os padrões de cuidados

estão a mudar. Os monitores automáticos de tensões arteriais não

invasivas, os oxímetros de pulso, os Electrocardiografos, etc. estão a

invadir o resto do hospital, é importante que os enfermeiros façam

formação e adquiram competências para facilmente integrarem estas


MEDICINA INTENSIVA

95

novas tecnologias e o que elas representam, quando a tecnologia passa

a figurar como rotina, cumpre os objectivos da sua aquisição, mas

implica sempre treino e integração de novos saberes.”

Laurinda Pinto “Monitorização e Vigilância do Doente Critico”

Monitorização Não invasiva.pdf

Monitorização Invasiva.pdf

A monitorização hemodinâmica invasiva tornou-se numa das áreas que

exige maior perícia às enfermeiras de cuidados intensivos. Usando

cateteres invasivos e monitores sofisticados, a enfermeira avalia a

função cardíaca do doente, o volume de sangue circulante e a resposta

física ao tratamento. O conhecimento da monitorização hemodinâmica

ajuda a desenvolver a capacidade de decisão clínica, passando do

simples registo dos sinais vitais para a interpretação e analise daquela

informação, de modo a formular um plano cuidados de enfermagem

apropriado para aquele indivíduo.

• Indicações. A variedade de diagnósticos médicos que se pode usar

na monitorização hemodinâmica é enorme. Todos estes diagnósticos

médicos relacionam – se com três principais diagnósticos de

enfermagem:

Alteração no Débito Cardíaco,

Alteração dos Volume dos Líquidos, e

Alteração na Perfusão dos Tecidos.

Estes diagnósticos de enfermagem baseiam-se nos processos

fisiopatológicos que alteram um dos quatro mecanismos hemodinâmicos

que garantem a função cardiovascular normal:


MEDICINA INTENSIVA

96

Pré-carga

Pós-carga

Frequência cardíaca

Contractilidade

Há diversos níveis de intensidade da monitorização hemodinâmica

conforme as necessidades clínicas do doente. O nível mais simples inclui

a monitorização:

do ritmo cardíaco

da pressão venosa central (PVC)

e pressão arterial,

Esta é uma combinação frequente após cirurgia geral ou cardíaca não

complicada.

Se o doente tem um baixo débito cardíaco, tal como pode acontecer

após um enfarte agudo do miocárdio, pode ser necessário uma vigilância

mais intensa.

Esta pode incluir o uso de um cateter de termodiluição da artéria

pulmonar, que fornece informação hemodinâmica como pressões

intracardíacas, medição directa do débito cardíaco, e se necessário, a

medição contínua da saturação de oxigénio da artéria pulmonar (SvO,).

Outro cateter usado em cuidados intensivos é a linha de pressão da

aurícula esquerda, que pode ser usado em doentes seleccionados após

cirurgia cardíaca.


MEDICINA INTENSIVA

97

4.9.1 - Descrição do sistema de monitorização hemodinâmica

Monitorização eléctrica hemodinâmica (ver 6.2)

Equipamento. Um sistema de monitorização hemodinâmico é

constituído por três partes: (l) o cateter invasivo adaptado ao doente.

(2) a sonda, que recebe sinal fisiológico do cateter e o converte em

energia, e

(3) o amplificador/registador, que aumenta o volume do sinal eléctrico

exibindo-os num e numa escala digital graduada em milímetros de

mercúrio (mm Hg).

Embora possam usar-se muitos cateteres diferentes para monitorizar

pressões hemodinâmicas, todos são conectados a equipamentos

semelhantes, que consistem de um saco de soro fisiológico com 0,25 a 2

unidades de heparina por ml de solução, de uma braçadeira de pressão

de 300 mm Hg. De sistemas intravenosos (IV) de torneiras de três vias

e de uma linha para infusão manual ou continua de líquidos.

A adição de heparina ao sistema IV destina-se a manter a

permeabilidade do cateter. Um estudo realizado em varias enfermarias

demonstrou que as linhas de monitorização arterial mantidas com

solução de heparina tem maior probabilidade de se manter permeáveis

do que aquelas onde se usam soluções não heparinizadas. O sistema

liga o cateter invasivo à sonda para evitar o achatamento da onda que

provocaria leituras menos rigorosas. As sondas mais utilizadas na

prática clínica são irrecuperáveis e usam um chip de silicone.


MEDICINA INTENSIVA

98

Calibragem do Equipamento. Para assegurar leituras exactas da

pressão hemodinâmica são necessárias duas medições básicas: (l)

calibragem do sistema relativamente à pressão atmosférica e (2) uso do

eixo flebostático para o estabelecimento da altura da sonda. Para

calibrar o equipamento gira-se a torneira de três vias mais próxima da

sonda de modo a abri-la para o ar (pressão atmosférica), fechando-a

para o doente e para o sistema de lavagem. O monitor, é ajustado de

modo a “0” que equivale à pressão atmosférica. Seguidamente, usando

o monitor, o limite superior da escala é calibrado com o sistema ainda

aberto para o ar. São os limites standard da escala para aquele sistema

de monitor. Finalmente a torneira é colocada na sua posição inicial para

que se visualizem os traçados e as posições hemodinâmicas.

O eixo flebostático é um ponto de referência físico localizado no tórax

que é usado como linha de base para determinar a altura da sonda. Para

obter o eixo traça-se uma linha média imaginária desde a união do

quarto espaço intercostal com o esterno até à linha média axilar, que se

encontra aproximadamente ao nível da aurícula. Se a sonda estiver

nivelada com este ponto de referência, podem obter-se leituras precisas

da pressão hemodinâmica na maioria dos doentes, desde que a

cabeceira da cama não ultrapasse os 60 graus. Se a sonda estiver

colocada abaixo do eixo flebostático. O líquido do sistema exercerá

pressão sobre a sonda obtendo-se leituras falsamente elevadas. Se a

sonda estiver colocada acima do nível auricular, a gravidade e a falta de

pressão do líquido darão leituras erroneamente baixas. Se as medições

forem feitas por várias pessoas, o ponto de referência pode ser marcado

na face lateral do tórax do doente para garantir pressões exactas.


MEDICINA INTENSIVA

99

4.9.2 - Monitorização da Pressão Intra-arterial

6.3 CUIDADOS INTENSIVOS

• Indicações. A monitorização da pressão intra-arterial está indicada

em qualquer situação médica ou cirúrgica que comprometa o débito

cardíaco, perfusão dos tecidos, ou o volume de líquidos. O sistema

destina-se à medição contínua de três parâmetros da pressão arterial:

sístole, diástole, e pressão arterial média (PAM) Para além disso, o

acesso directo a uma artéria é útil no tratamento de doentes com

insuficiência respiratória aguda, que requerem medições dos gases no

sangue arterial.

• Cateteres. O diâmetro do cateter usado é proporcional ao diâmetro

da artéria puncionada. Em pequenas artérias como a radial ou a

pediosa, é geralmente usado um cateter de teflon, não pontiagudo, de

calibre 20 gauge e 3.8 a 5,1 cm. Se forem usadas artérias maiores,

corno a femoral ou axilar, o cateter de teflon poderá ter um calibre 19

ou 20 gauge com 16 cm. Os cateteres de teflon são preferíveis por

terem menor risco de provocar trombose.

A inserção do cateter é geralmente percutânea, embora a técnica varie

conforme o diâmetro do vaso. As cânulas são o método mais

frequentemente usado nas pequenas artérias, em que se insere um

cateter com agulha, em que a agulha é usada para canalizar; a agulha é

depois retirada permanecendo colocada a cânula plástica flexível. A

cateterização de uma artéria de maior calibre requer geralmente o uso

da técnica de Seldinger.

Este procedimento envolve (l) a punção de uma artéria com uma

agulha, (2) a introdução de um condutor flexível na artéria através da


MEDICINA INTENSIVA

100

agulha. (3) a retirada da agulha, (4) a introdução do cateter sobre o

condutor e (5) a remoção do condutor, deixando o cateter na artéria. Se

a inserção não puder ser feita por via percutânea, poderá fazer-se por

desbridamento e incisão do vaso. Sempre que possível deve evitar-se

este procedimento porque envolve uma incisão cutânea para expor

directamente a artéria, o que aumenta o risco de infecção.

• Inserção. Muitas das principais artérias periféricas podem ser usadas

para monitorização hemodinâmica de longa duração, sendo a radial a

mais usada. Se não se puder recorrer a esta artéria podem usar-se a

pediosa, femoral, axilar, ou braquial. A principal vantagem da

radial é que a circulação colateral da mão é garantida pela artéria

cubital e pelo arco palmar, na maioria dos indivíduos; assim, se a radial

obstruir após a colocação do cateter a circulação mantém-se. Antes da

cateterização da radial, deve avaliar-se a circulação colateral, quer pelo

uso do Doppler, quer pelo teste de Allen. No teste de Allen comprimem-

se simultaneamente as artérias cubital e radial e pede-se ao doente que

abra e feche a mão até esta ficar pálida. Liberta-se então uma das

artérias e a mão deve corar imediatamente. Seguidamente repete-se o

processo com a outra artéria.

Intervenção de enfermagem. A monitorização da pressão intra-

arterial destina-se à avaliação contínua da perfusão arterial dos

principais sistemas do organismo. A PAM é o parâmetro clínico mais

usado para avaliar a perfusão uma vez que representa a pressão de

perfusão em todo o ciclo cardíaco. Uma vez que um terço do ciclo

cardíaco corresponde à sístole e dois terços à diástole, o cálculo da PAM

tem de reflectir a maior quantidade de tempo que a diástole ocupa. A


MEDICINA INTENSIVA

101

fórmula para o cálculo da PAM é a seguinte:

(Diástole x 2) + (Sístole x l) : 3

Assim uma pressão arterial de 120/60 mm Hg tem PAM de 80 mm Hg.

Contudo, a monitorização hemodinâmica de cabeceira pode mostrar um

número ligeiramente diferente porque a maioria dos computadores

calcula a área situada abaixo da curva do traçado da linha arterial

(quadro 15-20).

É necessária uma PAM superior a 60 mmHg para perfundir as

artérias coronárias, o cérebro e os rins. Uma PAM entre 70 e 90

mmHg é a ideal para que o doente cardíaco diminua a sobrecarga

ventricular esquerda. Após endarterectomia carotídea ou cirurgia

neurológica, uma PAM entre 90 e 110 mmHg é mais adequada para

aumentar a pressão de pressão cerebral. As pressões sistólicas e

diastólicas são monitorizadas conjuntamente com a PAM servindo de

orientação sobre a eficácia a perfusão. Se o débito cardíaco diminuir, o

organismo tenderá a compensá-lo contraindo os vasos periféricos para

manter a pressão arterial. Neste caso a PAM pode manter-se, mas a

pressão de pulso (diferença entre as pressões sistólicas e diastólicas»

diminui.

Os exemplos seguintes esclarecem este aspecto:

Sr. A: PA, 90/70 PAM, 76 mm Hg

Sr. B: PA, 150/40 PAM, 76 mm Hg

Ambos os doentes têm uma pressão de perfusão de 76 mmHg, embora

clinicamente a sua situação seja muito diferente. O Sr. A tem

vasoconstrição periférica que é demonstrada pela pequena pressão de


MEDICINA INTENSIVA

102

pulso (90/70) a pele é fria ao toque e os pulsos periféricos são fracos. O

Sr. B tem uma pressão de pulso ampla (150/40), pele quente e pulsos

periféricos bem palpáveis. Assim, a avaliação do doente com uma linha

arterial implica a comparação dos achados clínicos com as leituras da

linha arterial, incluindo a pressão de perfusão e a PAM.

Outro exemplo clínico da avaliação hemodinâmica é o observado no

doente JM um dia após enxerto de bypass da artéria coronária. Após

suspensão da dopamina (em baixas doses) e o nitroprussiato de sódio

foi-lhe administrado um diurético (20 mg de furosemida IV), tendo o JM

eliminado 800 ml de urina nas últimas duas horas. A sua PAM mantém-

se em 80 mm Hg mas a pressão de pulso diminuiu de 120/60 para

100/70; a frequência cardíaca aumentou de 90 para 110 bat./min. Esta

situação clínica não é rara após a administração de furosemida, mas a

diminuição da pressão de pulso e o aumento da frequência cardíaca

podem ser indicativos de hipovolémia.

Os cuidados de enfermagem a prestar ao JM incidem na

monitorização das variações da PAM. Se esta começar a diminuir e o

doente revelar sinais de baixo débito cardíaco, o seu médico deve ser

informado.

Na maioria das situações não urgentes, seguir o curso da pressão

arterial é mais importante que fazer medições isoladas.

As enfermeiras que prestam cuidados a doentes com linha arterial

devem ser capazes de avaliar se uma PAM baixa ou uma pressão

de perfusão reduzida representam diminuição da perfusão arterial ou

mau funcionamento do equipamento.


MEDICINA INTENSIVA

103

A avaliação do traçado arterial no osciloscópio, combinada com a

observação clínica, permite obter a resposta. Se houver bolhas de ar ou

coágulos no sistema ou tubos dobrados, as ondas tornam-se achatadas,

podendo implementar-se os métodos de resolução descritos abaixo. Se

a linha não oferecer segurança ou estiver deslocada, pode usar-se uma

medição com esfigmomanómetro como sistema de reserva. Há ligeiras

diferenças nos valores obtidos com os dois métodos, mas em doentes

normovolémicos, diferenças de 5 a 10 mm Hg não interferem no

tratamento clínico. Em doentes com baixo débito cardíaco ou em

choque, a medição com esfigmomanómetro não oferece segurança

devido à vasoconstrição, devendo por isso ser colocada uma linha

arterial.

Pressões Hemodinâmicas e Valores Hemodinâmicos Calculados

Pressão arterial média (PAM)

Pressão de perfusão média criada pela pressão arterial durante todo o

ciclo cardíaco. Do ciclo cardíaco normal, um terço é ocupado pela sístole

e dois terços pela diástole. Estes três componentes são divididos por

três para obter a pressão de perfusão média para todo o

ciclo cardíaco - 70-100 mm Hg

Pressão venosa central (PVC)

Pressão criada pelo volume existente no coração direito. Quando a

válvula tricúspide está aberta, a PVC reflecte as pressões de enchimento

do ventrículo direito. A PVC é usada na clínica para avaliar o balanço

hídrico - 2-4 mm Hg; 3-8 cm H,0


MEDICINA INTENSIVA

104

Pressão da aurícula esquerda (PAE)

Pressão criada pelo volume existente no coração esquerdo. Quando a

válvula mitral está aberta a PAE reflecte as pressões de enchimento do

ventrículo esquerdo. Clinicamente a PAE é usada após cirurgia cardíaca

para determinar como se processa a ejecção ventricular

esquerda. Em geral, quanto mais alta for a PAE, menor é a fracção de

ejecção do ventrículo esquerdo - 5-12 mm Hg

Pressão da artéria pulmonar (PAP)

sistólica (PSAP)

diastólica, diastólica(PDAP)

Pressão pulsátil na artéria pulmonar, medida por um cateter aí colocado

PSAP 20-30 mm Hg

PDAP 5- 10 mm Hg

PAP 10- 15 mm Hg

Pressão de encravamento do capilar pulmonar ou pressão de

encravamento da artéria pulmonar (PECP OU PEAP)

Pressões criada pelo volume existente no coração esquerdo.

Quando a válvula mitral está aberta, a PEAP reflecte as pressões de

enchimento na vasculatura pulmonar e as pressões do coração são

transmitidas ao cateter" encravado" numa pequena arteríola pulmonar -

5-12 mmHg

Débito cardíaco (DC)

Quantidade de sangue bombeada pelo ventrículo. Na clínica, pode ser

medida usando o método de termodiluição, que calcula o DC em litros


MEDICINA INTENSIVA

105

por minuto (L/min.) - 4-6 L/min(em repouso)

Índice Cardíaco (IC)

O débito cardíaco é dividido pela superfície corporal (SC), adequando-a

às dimensões individuais do corpo. Para calcular a 1C, que é

considerada mais exacta que o DC por ser individualizado relativamente

ao peso e à altura, é necessária uma tabela de conversão da SC. O IC é

medido em L/min./m2 - 2,2-4,0 L/min/m2

Volume de Ejecção(VE)

Quantidade de sangue ejectado pelo ventrículo em cada batimento

cardíaco. Os sistemas de monitorização hemodinâmicas calculam o VE

dividindo o DC (L/min.) pela frequência cardíaca (FC) e multiplicando o

resultado por 1000 para converter litros em mililitros (ml) - 60-70ml

Índice do Volume De Ejecção (IVE)

VE indexado para a SC- 40-50ml/m2

Resistência Vascular Sistémica (RVS)

Diferença da pressão média através do leito vascular sistémico, dividido

pelo fluxo de sangue. Clinicamente, a RVS representa a resistência que

o ventrículo esquerdo tem de vencer para ejectar o seu volume. Esta

resistência é criada pelas artérias e arteríolas sistémicas. À medida que

a RVS aumenta, o DC desce. A RVS pode ser medida em unidades ou

em dines/seg/cm''. O valor em unidades multiplicando por 80 converte-

se cm dines/seg/Cm-5


MEDICINA INTENSIVA

106

Resistência pulmonar(RVP)

Diferença da pressão média através do leito vascular pulmonar dividida

pelo fluxo de sangue. Clinicamente, a RVP representa a resistência que

o ventrículo direito tem de vencer para ejectar o seu volume. Essa

resistência e criada pelas artérias e arteríolas pulmonares. À medida que

a RVS aumenta, o DC desce. A RVS pode ser medida em unidades ou

em dines/seg/cm-5. O valor em unidades multiplicando por 80 converte-

se em dines/seg/cm-5

A fórmula hemodinâmica representa a pressão gerada (PAP)

multiplicada pelo volume bombeado (DC): 0.0136 é o factor de

conversão de mm Hg para Kg-m. O ITCD é sempre indexado (tabela

SC). Ta1 como o 1TCE, o ITCD aumenta ou diminui devido a variações

da pressão (PAP ) ou do volume bombeado.

Índice sistólico do ventrículo direito

Quantidade de trabalho que o ventrículo direito efectua em cada

batimento. A fórmula 7,9-9,7 g/m2(ISVD) hemodinâmica representa a

pressão gerada (PAP ) multiplicada pelo volume bombeado (VE): 0,0136

é o factor de conversão de mm Hg para g-m. O ISVD é sempre

representado como um valor indexado (tabela SC). Tal como o ISVE, o

ISVD aumenta ou diminui devido a variações quer da pressão (PAP),

quer do volume bombeado (VE).


MEDICINA INTENSIVA

107

4.10 - SEDAÇÃO/ANALGESIA/RELAXAMENTO MUSCULAR

Um grande número de motivos pode levar pacientes admitidos nas

unidades de cuidados intensiva a graus variados de stress, pelo que pelo

menos durante uma parte do internamento, necessitam de sedação

/analgesia.

Associada à apreensão que motivou o internamento, procedimento

cirúrgico, perda de controle físico, incapacidade em comunicar-se,

analgesia inadequada e desorientação podem agravar o desconforto do

doente. Ambiente físico hostil (manobras invasivas, ventilação

mecânica, fadiga e desorientação), extubação acidental, retirada

indevida de cateteres venosos e arteriais, não cooperação em

actividades terapêuticas e contusões, lacerações ou fracturas devido à

agitação psicomotora podem complicar o quadro clínico e prolongar a

permanência do doente na unidade e no próprio hospital. Agitação, no

sentido de actividade motora excessiva e despropositada, pode ter

múltiplas etiologias, cada qual necessitando diferentes medidas

terapêuticas.


MEDICINA INTENSIVA

108

Causas Possíveis de Agitação em UCI ♦ Alterações metabólicas ♦ Hipoxemia ♦ Hipoglicemia ♦ Hiponatremia ♦ Disfunção renal ♦ Disfunção hepática ♦ Infecção, sepsis ♦ Dor ♦ Ansiedade ♦ Intoxicação por drogas ♦ Síndrome da retirada de drogas (abstinência) ♦ Isquemia e processos expansivos do sistema

nervoso central

A eliminação de factores que possam alterar o estado psicomotor do

paciente como, por exemplo, dor ou desconforto, a privação de sono,

pode reduzir o tempo de internamento na unidade, evitar exames

laboratoriais desnecessários o que representa redução importante com

despesas desnecessárias.

O conceito de sedação e analgesia em cuidados intensivos modificou-se

nos últimos 20 anos, particularmente no que respeita doentes

ventilados. No passado, os doentes sujeitos a ventilação controlada

mecânica eram submetidos a sedação profunda e muitas vezes

curarizados para evitar a assincronia do ventilador. Com o advento dos

novos modos ventilatórios, a ênfase focalizou-se no alívio da dor, da

ansiedade, regularização dos padrões de sono, não havendo

necessidade de sedação profunda na maioria dos doentes.

No entanto, em sub populações de doentes, como por exemplo, TCE e

ARDS é necessário sedação profunda e mesmo paralisia muscular. Uma


MEDICINA INTENSIVA

das principais funções do intensivista, após a admissão, é controlar a

sucessão desfavorável de eventos que se inicia com ansiedade, progride

com liberação de catecolaminas e mediadores hormonais de processos

catatabólicos que levam a maior consumo de oxigénio e culmina com o

aumento da morbimortalidade.

109

Indicações de Sedação em Medicina Intensiva

♦ Redução da ansiedade ♦ Redução do consumo de oxigénio ♦ Melhorar sincronismo com o ventilador ♦ Restringir pacientes reactivos ♦ Tratamento de abstinência alcoólica ♦ Durante paralisia com bloqueadores

neuromusculares ♦ Durante a fase final da retirada da ventilação

mecânica

PRÁTICA CLÍNICA Objectivos da prática actual

• Assegurar o bem-estar do doente.

• Minimizar as repercussões fisiológicas e psicológicas imediatas ou tardias

desencadeadas pelo "stress".

• Facilitar a realização de técnicas de diagnóstico e terapêutica.

• Diminuir a incidência de complicações.

A literatura reconhece que o conforto do doente se consegue mais

eficazmente quando se combina sedação ligeira e comunicação com o

staff e familiares, sendo desejável manter os doentes orientados e

colaborantes.


MEDICINA INTENSIVA

110

Após tomar-se a decisão de sedar um paciente, o primeiro passo

consiste em decidir pela via de administração do fármaco. Sempre que

possível, a via oral é uma boa opção, pois permite a manutenção da

terapêutica após a transferência da unidade. A sua utilização , contudo,

representa a excepção, visto que grande parte dos doentes, permanece

em jejum durante a maior parte do internamento, sendo a via

parenteral é a mais utilizada, principalmente a venosa, pois a absorção

de diversos fármacos administrados por via intramuscular ou

subcutânea é errática, por exemplo o grupo dos benzodiazepínicos. A

via venosa também é a única que permite perfusão contínua. A seguir,

deve-se decidir a periodicidade da administração do fármaco (contínua ,

de doses intermitentes). . Situações que necessitem de sedação por

períodos limitados de tempo, como para realização de alguma manobra

( introdução de cateter venoso ou arterial, broncoscopia ) podem ser

resolvidas com a administração de dose única do agente. Nos casos em

que se prevê a necessidade de sedação por longos períodos (doentes

mal adaptados ao ventilador, ou durante retirada da ventilação

mecânica controlada),podem beneficiar de perfusão contínua da

medicação seleccionada.. Uma das vantagens da administração contínua

sobre a intermitente são as concentrações plasmáticas estáveis do(s)

agente(s) utilizado(s), evitando o perfil em “picos e vales” da

administração errática. Outra vantagem diz respeito ao tempo

despendido na preparação . Segundo estudo de Parker e col. , o tempo

necessário para um(a) enfermeiro(a) preparar, administrar, registar e

monitorizar os efeitos agudos de uma medicação endovenosa

intermitente é de 14 minutos. Se multiplicarmos este tempo pelo

número de vezes em que são necessárias repetições do sedativo

durante as 24 horas do dia, obteremos um número elevado de horas


MEDICINA INTENSIVA

111

que não é dedicado ao doente mas actos puramente técnicos. A infusão

contínua, só por este aspecto é consideravelmente mais vantajosa do

que a administração intermitente. Por outro lado, Kollef e col., em 1998,

mostraram uma associação estatisticamente significativa entre o uso de

sedação venosa contínua e maior tempo em ventilação controlada

mecânica, maior tempo de permanência em UCI e maior tempo de

hospitalização. Refira-se que no estudo citado, os casos e controlos não

foram seleccionados aleatoriamente, o que pode ter enviesado os

resultados por ter sido possível que os controlos mais difícil tenham

sido incluídos entre aqueles que receberam sedação de forma contínua.

Selecção do Fármaco: Muitas vezes a associação de diferentes agentes pode trazer benefícios,

particularmente quando se somam os efeitos de sedativos e analgésicos,

de forma que a escolha nem sempre cairá sobre um agente isolado.A

escolha de um fármaco é influenciada pelas características da situação

que queremos corrigir (dor, ansiedade, insónia ou agitação);

características do doente (idade, patologia em causa, disfunção ou

falência de órgãos, experiência com terapêuticas anteriores e fármacos

em curso); experiência do intensivista; disponibilidade de recursos e

duração previsível da necessidade de sedação.

Assim, o fármaco sedativo ideal deveria reunir as seguintes

características:

• Sedação, ansiólise e analgesia

• Estabilidade hemodinâmica

• Não provocar depressão respiratória

• Permitir manter os doentes orientados e acordados

quando necessário


MEDICINA INTENSIVA

112

O fármaco que mais se aproxima é a dexmedetomidina, não disponível

entre nós.

AGENTES DISPONÍVEIS

Apenas por questões pedagógicas, os agentes mais frequentemente

utilizados em sedação foram divididos em seis grupos:

1. barbitúricos (notadamente o tiopental sódico),

2. benzodiazepínicos (incluindo o midazolam, o diazepam e o

lorazepam),

3. derivados fenólicos (propofol),

4. neurolépticos (limitados em sedação exclusivamente ao haloperidol),

5. opióides (incluindo a morfina e o fentanil e seus derivados) e

6. agentes inalatórios (particularmente o isoflurano).

Barbitúricos São utilizados em terapia intensiva apenas quando há necessidade de

protecção cerebral, como no pós-operatório imediato de traumatismos

cranianos e no tratamento de síndromes convulsivos. A meia-vida longa,

o baixo índice terapêutico e a existência de fármacos mais adequados

para sedação e amnésia em terapia intensiva, como os

benzodiazepínicos, transformaram-nos em medida de excepção. Estão

contraindicados em doentes com instabilidade hemodinâmica, por seus

efeitos depressores domiocárdio.

Em algumas UCI, seu uso está restrito aos casos nos quais a preferência

do neurocirurgião recai sobre o tiopental e não existam contra-

indicações. Em tais situações, a dose inicial preconizada é de 3 a 5

mg.kg-1, seguida por manutenção de 3 a 5 mg.kg-1.h-1 10,11.


MEDICINA INTENSIVA

113

Benzodiazepinas

O grupo de fármacos de eleição na busca de amnésia anterógrada,

apresenta alto índice terapêutico, produzem ansiólise, amnésia, hipnose

e certo grau de relaxamento muscular que o tornaram a classe de

sedativos mais utilizada em terapia intensiva. Estes efeitos são

mediados pela depressão da excitabilidade do sistema límbico através

da ligação reversível do complexo: receptor da benzodiazepina / ácido

gama aminobutirico (GABA). Não têm propriedades analgésicas, mas

potenciam os opiáceos e reduzem as necessidades de fármacos

analgésicos.

Produzem algum grau de depressão cardiovascular sem importância

clínica, seja por diminuição da resistência vascular periférica

(midazolam) ou depressão miocárdio e redução do débito cardíaco

(lorazepam e diazepam). Dentre os agentes mais utilizados, o diazepam

é a melhor escolha para períodos mais longos sob sedação, pois em tais

casos a produção de metabólicos activos não representa problemas. A

dose preconizada é de 0,1 a 0,2 mg.kg, e a administração por via

parenteral é dolorosa, especialmente devido ao emprego de

propilenoglicol como solvente. O midazolam representa a principal opção

para sedação durante períodos menores de tempo. O início de acção

ocorre em menos de um minuto, e o pico plasmático em cerca de cinco

minutos. A dose preconizada na literatura é de 0,025 a 0,35 mg.kg para

administração em dose única, e de 0,03 a 0,15 mg.kg para infusão

contínua. Nos casos em que a infusão contínua se prolonga, o despertar

pode levar até 48 horas, particularmente quando associada à

administração de outros sedativos.


MEDICINA INTENSIVA

114

Os efeitos sobre a respiração são pequenos, e aparecem com maior

frequência em idosos e em portadores de doença respiratória crónica,

com retenção crónica de CO2.

Além da diversidade de perfis farmacocinéticos disponíveis, outra

vantagem da utilização de benzodiazepínicos é a existência de

antagonista específico (flumazenil), ainda que este reverta o efeito

sedativo mais facilmente que os efeitos depressores sobre a respiração.

São também a opção de escolha no tratamento de abstinência alcoólica.

Contudo, pacientes que façam uso de benzodiazepínicos por períodos

prolongados podem apresentar síndrome de abstinência após a retirada

(caracterizada por agitação, desorientação, alucinações e pânico,

geralmente acompanhados por taquicardia, hipertensão arterial e

hipertermia). A retirada gradual do benzodiazepínico pode prevenir tais

sintomas.

Derivados Fenólicos

O propofol é um derivado alquil-fenólico que possui propriedades

sedativas, antieméticas, anticonvulsivantes e hipnóticas, porém não

analgésicas, utilizado em anestesias como

indutor. Tem início de acção rápido (menos de um minuto após injecção

por via venosa) e, devido à sua alta lipossolubilidade, é rapidamente

distribuído aos tecidos ricamente vascularizados.

Tem meia-vida curta. A preparação comercialmente disponível consiste

do agente em emulsão de óleo de soja, glicerol e proteínas derivadas de

ovo. O uso como sedativo em terapia intensiva tem vindo a aumentar


MEDICINA INTENSIVA

115

após a introdução, no mercado, de bombas de infusão contínua

específicas para o propofol. Contudo, o preço ainda elevado do agente

faz com que seu uso fique reservado àquelas situações nas quais o

despertar rápido seja necessário (doentes com necessidade de avaliação

neurológica frequente, ou sedação por curto período de tempo, como

durante etapas finais do desmame de ventilação mecânica ou para

realização de procedimentos).

Quando em infusão contínua, é mais fácil aprofundar ou diminuir os

níveis de sedação com o uso de propofol do que com midazolam. A

utilização em pacientes neurocirúrgicos é benéfica sob vários aspectos,

incluindo as já citadas propriedades anticonvulsivantes ( mediadas por

receptores GABA cerebrais) e sua capacidade em reduzir o fluxo

sanguíneo cerebral e o consumo cerebral de oxigénio . Quando se

administra a doentes idosos, hipotensos, hemodinamicamente instáveis,

ou naqueles com fracção de ejecção diminuída (menor que 50%),

devem ser tomados cuidados adicionais na utilização do propofol devido

ao efeito vasodilatador sistémico. Outro aspecto que exige atenção é o

risco de infecção: são obrigatórias técnicas de assepsia rigorosas na

preparação e infusão, deve-se evitar a manipulação excessiva da via

pela qual o propofol é infundido, e substituição de todo o sistema de

infusão cada 12 horas. O propofol não contém antimicrobianos ou

conservantes, e o excipiente permite crescimento de micro organismos,

incluindo bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e fungos.

Recentemente produz se o propofol apresentou que inclui um agente

antimicrobiano (EDTA propofol). Há que se lembrar que o veículo da

preparação comercial será metabolizado e, após infusão contínua

prolongada, elevará a produção de CO2, e também que infusões por


MEDICINA INTENSIVA

116

longo tempo de propofol estão associadas à elevação nos níveis séricos

de lipídeos, particularmente triglicérides .

A infusão contínua está contra-indicada em crianças devido ao risco de

acidose grave e morte. Estudos comparativos entre propofol e

midazolam têm demonstrado, melhores resultados com o própofol. O

propofol é utilizado para sedação por períodos inferiores a 24 horas,

pois, em tais situações, o custo do fármaco é compensado pela alta

precoce. A dose de ataque é de 0,25 a 2 mg.kg-1, administrados

lentamente em período não menor que trinta segundos. A dose

contínuavariade1a12mg.kg-1.h-1, de acordo com o nível de sedação

desejado.

Neurolépticos

O haloperidol, seja através de administração intermitente ou contínua,

tem sido utilizado como uma valiosa alternativa para sedação em

terapia intensiva, devido à sua acção bloqueadora pós-sináptica em vias

dopaminérgicas centrais, com consequente melhora nos estados de

agitação. As vantagens da sua utilização incluem início de acção rápido,

ausência de depressão respiratória ou hemodinâmica e possibilidade de

manutenção do paciente. Ainda que a administração intermitente seja a

mais frequente, a infusão contínua pode promover certos benefícios,

como dispensar a associação de outros fármacos. Não possui efeitos

amnésicos.

Antes do início da infusão está indicada a realização de

electrocardiograma (ECG) de referência e acompanhar alterações

através de ECG diário.


MEDICINA INTENSIVA

117

Opióides

Ainda que sejam usados em terapia intensiva como analgésicos, os

derivados opióides, (morfina e o fentanil), podem potenciar o efeito

sedativo de outros agentes, principalmente pela acção sobre os

receptores. Pela sua acção analgésica e sedativa, o fentanil representa a

primeira opção em pós-operatório imediato em certas UCI.

Agentes Inalatórios

Utilizados na prática anestésica, agentes halogenados, particularmente o

isoflurano, têm sido utilizados para sedação em terapia intensiva em

pacientes em ventilação mecânica.

Muitos ventiladores utilizados em terapia intensiva permitem a adição de

vaporizadores específicos para cada agente no circuito.

A principal vantagem dos halogenados é a facilidade de utilização. A

concentração cerebral efectiva é atingida rapidamente, e o ajuste de

dosagem baseado nas manifestações clínicas é bastante simples. O seu

efeito broncodilatador potente, faz dele opção no tratamento do estado

de mal asmático e em crises de mal epiléptico refractárias ao

tratamento convencional (até a obtenção de efeitos terapêuticos

máximos com os fármacos usuais, como a fenitoína). Nestas situações,

a hipotensão indesejada, pode ser tratada com infusão de volume

associada ou não à infusão de dopamina. Um estudo de 1990

comparando sedação contínua com uso de midazolam ou isoflurano

relatou diminuição significativa da concentração plasmática de

adrenalina no grupo que recebeu isoflurano. Está contra indicada a

utilização em doentes hipovolémicos.


MEDICINA INTENSIVA

118

Também devem tornar-se cuidados especiais para evitar a poluição

ambiental devido ao uso dos halogenados. Ventiladores projectados

para uso com estes agentes geralmente incorporam sistemas

antipoluição que devem ser conectados ao sistema de vácuo do hospital.

Mesmo nestas condições, repetidas operações de aspiração traqueal,

com sucessivas desconexões do sistema respiratório, podem provocar

níveis indesejáveis

de poluição ambiental. Particularmente para estes casos recomendam-

se sistemas de aspiração traqueal que dispensem a desconexão do

sistema.

O isoflurano é o agente halogenado mais utilizado com tal finalidade

devido à ausência de efeitos hepáticos, renais ou adrenais, mesmo após

utilização prolongada. A concentração

preconizada gira em torno de 0,5% a 0,8%. Ainda que certos estudos

questionem os níveis séricos de íons fluoreto após administração

prolongada 20, há um consenso de que

tais níveis não sejam elevados a ponto de provocar lesões, ao contrário

do que pode ocorrer como enflurano e o sevoflurano.

Aparentemente, relatos de insuficiência renal após administração

prolongada de isoflurano parecem estar relacionados com a diminuição

do débito cardíaco, e não com a produção de metabólitos.

Uma vez iniciada a infusão do agente escolhido, cabe ao intensivista

avaliar de forma objectiva o efeito de sua opção terapêutica e ajustar a

dosagem, a fim de obter o nível de sedação proposto.


MEDICINA INTENSIVA

119

Avaliação da Sedação

“Défice de sedação" "EXCESSO de Sedação”

Dor

Desconforto

Taquicardia

Hipertensão

Isquemia do miocárdio

Hipoxia

Hipercapnia

Coma

Fenómenos de retirada

Íleo paralítico

Bradicardia

Hipotensão

Depressão respiratória

Tosse ineficaz

Hepatotoxicidade

Disfunção renal

Trombose venosa

profunda

"Excesso de sedação" é provavelmente a situação mais comum. Isto

porque, a situação "défice de sedação" é mais fácil de reconhecer e

tanto médicos como enfermeiros são sensíveis ao sofrimento dos

doentes. Os efeitos do "excesso de sedação" são mais insidiosos e

difíceis de diagnosticar.

Não são de menosprezar os relatos desagradáveis dos doentes

internados em cuidados intensivos. A maior parte não recorda o período

de ventilação mecânica, mas sim, factos inerentes à última parte do

internamento, facto provavelmente decorrente da amnésia

induzida pelas benzodiazepinas, com frequência utilizadas naquela fase.

Por isso seria desejável que cada UCI auditasse a sua capacidade de

assegurar o conforto dos doentes. Questionários de avaliação da

satisfação dos doentes após a alta podem ser uma oportunidade para

melhorar os protocolos de sedação das Unidades.


MEDICINA INTENSIVA

120

Diferentes escalas são utilizadas para quantificar o grau de sedação. Um

estudo de Schulte-Tamburen e col., em 1999, correlacionou cinco

sistemas de avaliação de sedação (Escalas de Ramsay, Cohen,

Cambridge, Bloomsbury e Newcastle ou Cook) com potenciais evocados

auditivos. A melhor correlação foi obtida com a Escala de Ramsay, que

classifica os pacientes em graus que variam entre 1 e 6, baseia-se na

perda progressiva da resposta a estímulos - de auditivos a dolorosos

profundos

Escala de Ramsay

Nível /

Score

Doente

Doente

acordado

1

Ansioso, agitado

2

Colaborante, orientado

tranquilo

3

Responde a ordens

verbais

Doente

adormecido

4

Responde a estímulos

dolorosos ligeiros

5

Responde a estímulos

dolorosos profundos

6

Não responde a

estímulos


MEDICINA INTENSIVA

121

Habitualmente é avaliada pelo pessoal de enfermagem, de forma

horária, com os outros registos. Embora não seja perfeita, é considerada

standard para avaliação da sedação à cabeceira do doente. Não mede

todos os componentes da sedação e depende de quem avalia. Implica

não ter alterações da função motora e não pode ser utilizada em

doentes a receber relaxantes musculares.

Avaliação Objectiva da Sedação pode fazer-se através Potenciais

Evocados (auditivos, visuais, somatosensitivos) e electroencefalograma

(EEG).

FÁRMACOS

Ir para 2.20 – Trauma

Analgesia em Cuidados Intensivos

A simples admissão hospitalar de um paciente é um factor que gera

ansiedade (medo do desconhecido) e algumas vezes depressão, estando

estes dois sintomas directamente relacionados com a intensidade da

dor relatada pelo doente, que pode ou não estar relacionada com a

patologia do doente. Esta situação agudiza-se com a necessidade da

internamento em UCI, sendo neste caso a ansiedade do doente

potencializada pela dos familiares. Os doentes críticos internados em

UCI sofrem muitas vezes de síndrome dolorosa caracterizada por dor,

privação de sono, delírio, além de alterações cardiovasculares,

respiratórias e hormonais. Ao falarmos de dor em CI, temos que pensar

também na dor muscular associada com aleituamento prolongado. É

muito importante controlar a dor pois esta, ao activar o SNS, leva a um

aumento do tónus simpático:

• aumenta débito cardíaco


MEDICINA INTENSIVA

122

• aumenta pressão arterial

• aumenta trabalho cardíaco

• aumenta consumo de O2

• taquipneia

• náuseas, Ìleo paralítico

• hipotonia vesical, retenção urinária

♦ Como Avaliamos a Dor?

A necessidade de avaliação e quantificação da dor referida pelo paciente

é imprescindível, devendo ser realizada de forma sistemática, contínua,

para que seja possível a instalação da terapêutica e avaliação da eficácia

da mesma . A maioria dos pacientes internados em UCI sofre de

doenças crónicas agudizadas ou doenças tratadas cirurgicamente,

apresentando quadros de dor aguda. Tais quadros podem ser avaliados

de forma efectiva e completa através das escalas análogo-visual,

numérica-visual e descritiva-verbal

Na escala descritiva-verbal, a intensidade da dor é avaliada através de

quatro descritores, que são: sem dor, dor leve, dor moderada até dor

intensa.

A escala análogo-visual, a mais utilizada por sua simplicidade e eficácia,

variade 0(sem dor) até 10 (dor muito forte), sendo o paciente solicitado

a quantificar sua dor por um valor dentro desta escala . Nos doentes

pediátricos ou pré-escolares utilizamos a escala de avaliação facial, que

varia de faces a sorrir até faces que choram.


MEDICINA INTENSIVA

123

♦ Como controlamos a Dor?

Em algumas UCI é habitual a utilização de técnicas de analgesia

balanceada (associação dos diversos tipos de analgésicos e formas de

administração), bólus, perfusão continua e a analgesia controlada pelo

paciente (ACP - com bombas de infusão que pode ser programada não

só para administrar uma perfusão contínua de analgésico como também

administrar, quando o doente o solicita, um bólus de analgésico, cuja

dose é determinada pelo médico que também determina o intervalo

mínimo entre cada bólus e a dose horária. infusão específicas, tanto

pela via venosa quanto epidural). A administração endovenosa de

fármacos é a forma mais frequentemente utilizada para controlar a dor

na UCI.

Analgésicos Opióides

A analgesia conferida pelos opióides ocorre quando existe a interacção

com os receptores endógenos. Os principais receptores opióides são

classificados em: μ (mu), (delta), (kappa).

Estes receptores têm actividades farmacológicas diferentes:

• mu - responsáveis pela analgesia, depressão respiratória,

miose, fenómenos de tolerância e dependência

• kapa - igualmente responsáveis pelo efeito analgésico e

fenómenos de dependência

• sigma - responsáveis por efeitos disfóricos como alucinações.

Os opioides têm a vantagem de apresentar simultaneamente

efeitos analgésicos e sedativos.


MEDICINA INTENSIVA

Os opióides endógenos ou exógenos ligam-se aos receptores, tanto no

sistema nervoso central como em outros tecidos .

De acordo com sua acção no receptor, os opióides podem ser

classificados em:

♦ agonista (morfina, meperidina, fentanil, alfentanil, sufentanil,

entre outros);

♦ antagonista (naloxona);

♦ agonista parcial (buprenorfina);

♦ agonista/antagonista (nalbufina, nalorfina, entre outros).

Os principais opióides agonistas utilizados em UCI são: morfina,

meperidina, fentanil; podendo ser utilizados por via venosa ou

eperidural. Se utilizados por via venosa, têm suas características

principais evidenciadas.

124

Características dos Opióides

Droga Dose Equipotente

(mg)

Pico Acção Duração (min.) (horas)

Meperidina 100 10 - 15 3 - 4 Morfina 10 15 - 20 4 - 5 Fentanil 0,1 5 0,5 – 1,0

EFEITOS CARDIOVASCULARES

Em geral, opioides não alteram gravemente a função cardíaca:

• A meperidina, sendo estruturalmente semelhante à atropina,

tende a aumentar a frequência cardíaca.

• Doses elevadas de morfina ou fentanil estão associadas com

bradicardia.


MEDICINA INTENSIVA

125

• Pode surgir hipotensão como resultado da bradicardia,

venodilatação e diminuição dos reflexos simpáticos.

• Meperidina e morfina, ao libertarem histamina, podem

provocar quedas tensionais marcadas e diminuição das

resistências vasculares periféricas.

EFEITOS RESPIRATÓRIOS

Os opióides são depressores da ventilação, em particular da frequência

respiratória.

EFEITOS CEREBRAIS

Os opioides reduzem o consumo de 02 o fluxo sanguíneo cerebral e a

PIC, embora de forma menos acentuada do que barbitúricos e

benzodiazepinas.

EFEITOS DIGESTIVOS

Os opióides, ao diminuir o peristaltismo, diminuem o esvaziamento

gástrico. Podem surgir cólicas biliares provocadas pela contracção do

esfíncter de Oddi.

EFEITOS ENDÓCRINOS

Os opióides diminuem a resposta endócrina ao stress, diminuindo a

libertação de catecolaminas, cortisol e ADH.

Analgésicos Não-Narcóticos:

Os grupos mais comuns de analgésicos não opióides utilizados são os

antiinflamatórios não hormonais (diclofenaco sódico, tenoxicam,


MEDICINA INTENSIVA

126

cetoprofeno) e os derivados da pirazolona (dipirona). Entre os anti

inflamatórios não hormonais (AINH), temos o diclofenaco

sódico, limitado a administração por via intramuscular. Deve ser

obedecida a dosagem máxima de 150 mg por dia, administrados em

duas doses de 75 mg. Por sua acção inibitória

na biossíntese das prostaglandinas, apresenta acentuadas propriedades

anti inflamatórias, analgésicas e antipiréticas.

Porém, sua utilização, assim comodos outros AINH, torna-se restrita em

UTI pelo risco de desencadear irritação e até hemorragia da mucosa

gastrintestinal, possíveis de ocorrer em doentes submetidos ao grande

stress do internamento nas UCI, e pelo desconforto e risco na

administração por via muscular. Apresenta ainda limitação de uso em

pacientes com quadros de insuficiência renal.

Outros AINH, como o tenoxicam e o cetoprofeno, têm a grande

vantagem da possibilidade de administração venosa, possuindo portanto

latência de acção menor e conferindo maior comodidade ao doente. O

tenoxicam pode ser administrado em dose de 20mg por dia até 40 mg

por dia (20 mg a cada 12 horas). O cetoprofeno pode ser administrado

também em dose de 100 mg por dia até 200 mg por dia (100 mg a cada

12 horas), porém deve ter o conteúdo da ampola diluído em 20 ml de

solução fisiológica e administrado lentamente (aproximadamente 20 a

30minutos) por causar flebite e dor à injecção. Estes dois fármacos

apresentam o mesmo mecanismo de acção do diclofenaco sódico e,

portanto, as mesmas contra-indicações e limitações ao uso.

Recentemente, surgiram outros AINH, como o parecoxib, que agem por

inibição selectiva da ciclooxigenase 2 (COX2). Não inibem a síntese

gástrica de prostaglandinas ou a agregação plaquetária e não


MEDICINA INTENSIVA

127

necessitam ajuste posológico para doentes com insuficiência renal

moderada.

Entre os derivados da pirazolona encontramos a dipirona

(metamizol).Adipirona caracteriza-se por serum fármaco de baixo custo,

utilizada há muitos anos devido principalmente à sua propriedade

antipirética. Apresenta eficácia muito boa como analgésico, quando

utilizada em doses venosas de 1 a 2 g (a cada 8 horas) em pacientes

adultos. Apresenta também ampla margem de segurança, sendo seus

efeitos adversos devidos a raras reacções pseudo alérgicas ou alérgicas.

A dipirona, em contraste com os AINH, é bem tolerada pela mucosa

gastrointestinal. Os principais efeitos colaterais são hipotensão arterial e

choque (directamente relacionados com reacções anafiláticas), além da

agranulocitose e anemia aplástica, cuja incidência após dose única do

fármaco é de cerca de 1 em1 milhão por ano. Os riscos de intoxicação

por sobre dosagem são pequenos.

Apesar de ser uma droga não recomendada para sedação ou analgesia

de rotina em UCI, a cetamina pode ser utilizada, com eficácia, em

procedimentos dolorosos e de curta duração, como realização de pensos

dolorosos, e em queimados. Apresenta rápido início de acção,

curta duração de acção (8-12 minutos), com efeitos mínimos na

respiração (porém, esta deve ser sempre monitorizada), não

necessitando de associação com outros agentes analgésicos

(pois age em receptores centrais opióides), nem com outros agentes

hipnóticos. Apresenta como principais efeitos colaterais a estimulação

adrenérgica intensa, provocando aumento de frequência cardíaca,

pressão arterial (estímulos que podem ser deletérios em determinados

pacientes) e alta incidência de sonhos desagradáveis. Para


MEDICINA INTENSIVA

128

procedimentos de curta duração, a dose de 1 a 2 mg.kg-1 de cetamina

por via endovenosa confere 8 a 12 minutos de analgesia.

Uso de Relaxantes Musculares

Existem situações em CI em que o uso de relaxamos é importante

embora não indispensável:

- Intubação orotraqueal

- Shivering pós-operatório

- Presença de anastomoses vasculares ou viscerais delicadas

- Lesões/anastomoses da traqueia

- Colocação de cateteres em doentes agitados

- Facilitação de ventilação mecânica.

Habitualmente, sedação e analgesia adequadas tornam desnecessário o

uso de relaxantes.

Estudos retrospectivos realizados na década de 90 relataram casos de

fraqueza muscular marcada após perfusão contínua e prolongada de

relaxantes musculares. A maioria dos casos surgiu em doentes com

falência multi - orgânica.

Existem muitas causas de fraqueza muscular após interrupção do

bloqueio neuromuscular:

- insuficiência hepática ou renal

- alterações electrolíticas

- efeito potenciador de outros fármacos (ex.: corticóides) mas a

etiologia exacta desta miopatia ainda é desconhecida. Estudos

electrodiagnóstícos revelam anomalias neurogénicas e miopáticas

assim como alterações na junção neuromuscular.


MEDICINA INTENSIVA

129

O relaxante mais frequentemente associado a esta miopatia, talvez por

ser o mais estudado, é o vecurónio mas esta polineuropatia pode surgir

qualquer que seja o relaxante utilizado. Como tal, parece prudente

minimizar quer a dose quer a duração da utilização de relaxantes. Na

maioria dos casos há recuperação completa.

Relaxantes Musculares

RELAXANTES DESPOLARIZANTES, fármacos que actuam sobre os

receptores colinérgicos pós-sinápticos da placa motora, mimetizando a

acção da acetilcolina (ex. succinilcolina)

RELAXANTES NÃO DESPOLARIZANTES, fármacos que competem

com acetilcolina a nível dos receptores pós-sinápticos da placa motora

(ex. vecurónio, atracúrio, cisatracúrio, rocurónio).

4.11 - VENTILAÇÃO MECÂNICA

Ventilação Mecânica.pdf

6.4 – Cuidados intensivos

As primeiras descrições da ventilação artificial surgiram no século XVI,

mas é no século XX, década de 50, que a sua aplicação é feita em larga

escala na Medicina. Ventilação mecânica é um procedimento de

substituição da função respiratória normal, sendo a técnica de life-saving

mais utilizada nas Unidades de Cuidados Intensivos e a técnica de

sustentação nos Blocos Operatórios, nos doentes Anestesiados.


MEDICINA INTENSIVA

130

Os ventiladores que dispomos ainda não substituem com igual eficácia a

ventilação espontânea, controlada pelo centro respiratório no tronco

cerebral.

A evolução da ciência e o avanço da tecnologia tem permitido melhorias

continuas dos equipamentos técnicos, promovendo desta forma a

optimização adaptada ás necessidades fisio-respiratórias do doente.

Os ventiladores modernos permitem uma larga variedade de modos

ventilatórios, que vão desde a substituição total da ventilação até ao

suporte parcial da mesma.

Ventilar mecanicamente um doente é uma tarefa complexa, implica

profissionais de saúde habilitados e com profundos conhecimentos,

multidisciplinares, teóricos, científicos, mecânicos e experiênciais, desde

a programação da máquina, à manutenção da ventilação ao doente.

Os enfermeiros são os profissionais de saúde que mais tempo passam à

cabeceira do doente e é da sua responsabilidade, a vigilância destes

doentes ventilados, onde a máquina e doente são neste estadio

indissociáveis. O enfermeiro deve estar preparado para precocemente

identificar as desadaptações possíveis entre a máquina e o doente,

despistar potenciais complicações e conhecer os riscos acrescidos

decorrentes desta técnica invasiva, a cada ciclo respiratório.

Consideramos que conhecer bem o ventilador – maquina, os seus

sistemas de alarme, os modos ventilatórios que esta permite, os

parâmetros que lhe estão subjacentes, são saberes complexos mas

mínimos, que fazem parte do processo dinâmico, de atenção activa e

permanente que o enfermeiro tem que ter ao cuidar do doente ventilado

mecanicamente.


MEDICINA INTENSIVA

131

São muitos os enfermeiros que trabalham ou querem vir a trabalhar em áreas

com doentes ventilados mecanicamente, o que implica o desenvolvimento de

competências no âmbito da ventilação mecânica.

Laurinda Pinto “Ventilação Mecânica Invasiva e não invasiva no doente critico”

4.12 - VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) Ventilação Não Invasiva.pdf

http://www.pneumoatual.com.br

A técnica habitualmente utilizada para ventilar doentes que não

necessitam entubação traqueal, é conhecida como sendo todo suporte

ventilatório fornecido ao doente sem a presença de cânula na via aérea,

ou seja, sem intubação traqueal ou traqueostomia (VNI).

A ventilação não-invasiva pode ser fornecida em duas modalidades:

1. VNI com pressão negativa: usando as couraças que aplicam uma

pressão sub-atmosférica ao redor do tórax e do abdomen do

paciente ("pulmão-de-aço" ou couraças mais flexíveis).

2. VNI com pressão positiva: o ar é administrado através de uma

máscara acoplada ao nariz (máscara nasal) ou ao nariz e à boca

(máscara facial ou oronasal), sendo essas conectadas a um

respirador que emite fluxo, gerando pressão positiva nas vias

aéreas do paciente.

http://www.pneumoatual.com.br/


MEDICINA INTENSIVA

132

Os objectivos desta modalidade ventilatória são, à semelhança da

ventilação clássica, igualmente a melhoria das trocas gasosas, a

melhoria dos volumes pulmonares e o repouso dos músculos

respiratórios.

As vantagens são sobretudo a diminuição da incidência das

complicações da ventilação clássica, já referidas, e também uma

diminuição do "stress" e desconforto dos doentes, associadas à

possibilidade de falar e deglutir e a menor necessidade de humidificação

do circuito. Estas vantagens, associadas a uma menor necessidade de

sedação e a uma menor incidência de atrofia dos músculos respiratórios,

podem explicar porque em determinadas situações de insuficiência

respiratória aguda, esta técnica ventilatória diminui o tempo de

ventilação e de internamento nas Unidades de Cuidados Intensivos

(UCI).

Equipamento

Para além do ventilador com um ou mais modos ventilatórios e do

circuito ventilatório adequado, são fundamentais a interface

ventiladora/doente, um método de fixação para a interface e um

dispositivo expiratório (se usarmos ventiladores portáteis de circuito

único).

Interfaces

A VNI pode aplicar-se com diferentes tipos de interfaces, sendo os mais

divulgados a máscara nasal, a máscara facial, a peça bucal e o tampão

nasal. Os dois últimos são mais utilizados em situações crónicas e em

ventilação domiciliária, em doentes neuro-musculares. Os ventiladores


MEDICINA INTENSIVA

133

específicos para ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP)

podem fornecê-la em duas modalidades:

♦ CPAP (do inglês, "continuous positive airway pressure"): o

mesmo nível de pressão positiva é aplicado nas vias aéreas

durante a inspiração e a expiração.

♦ BiPAP (do inglês "bilevel positive airway pressure"): dois níveis

de pressão positiva são fornecidos nas vias aéreas, um maior na

inspiração (IPAP), outro menor na expiração (EPAP).

6 - Como ajustar os níveis de pressão inspiratória e expiratória durante a ventilação Em doentes com doenças pulmonares obstrutivas utilizam-se níveis

elevados de pressão inspiratória positiva (IPAP entre 15 e 20 cmH2O,

conforme a tolerância do paciente). Começamos geralmente com níveis

mais baixos de pressão, elevando-as progressivamente com a

adaptação do paciente e na tentativa de se manter o volume corrente ao

redor de 8 ml/kg. Alguns autores mantêm esses doentes sem EPAP,

outros, entretanto, recomendam a utilização de pequenos níveis, entre 3

e 5cmH2O, com o objectivo de diminuir o trabalho respiratório imposto

pela auto-PEEP.

Nos doentes com insuficiência respiratória hipoxémica, inicia-se a VNIPP

com EPAP de 3 cmH2O e IPAP de 5cmH2O. Após um período inicial de

adaptação, esses níveis são reajustados.

Procede – se a elevação da EPAP para obtenção de SaO2 maior que

90% e elevação da IPAP para manter volume corrente ao redor de

8ml/kg ou PaCO2 entre 40 e 45 mmHg. A partir daí, toda elevação da

EPAP deve ser acompanhada de elevação do mesmo nível na IPAP. A

oferta de oxigénio mantém-se com enriquecimento do ar inspirado com

cateter de oxigénio, conectado ao circuito do aparelho ou directamente

no nariz do paciente. Nos aparelhos específicos de VNIPP, sempre que


MEDICINA INTENSIVA

134

aumentamos o IPAP, estamos a aumentar o fluxo de ar com FIO2 de

21%, fornecido pelo aparelho. Dessa forma, o aumento do IPAP associa-

se a redução na FIO2, a qual deve ser compensada com aumento no

fluxo de O2 pelo cateter.

7 - Quais

Em situações de Insuficiência Respiratória Aguda (IRA) usam-se a

máscara nasal, facial ou a máscara total (helmet).

A escolha da interface é determinante no sucesso ou insucesso da VNI,

estudo recentemente publicado que concluiu que o sucesso da VNI

pode ser mais afectado pelo tipo de máscara utilizado do que pelo tipo

ventilatório.

A escolha deve atender sobretudo ao conforto do doente e à sua

tolerância à máscara, bem como à melhor adaptação e minimização das

fugas bem como da situação clínica do doente, e é determinada pela sua

eficácia, conforto e segurança. Os diferentes tipos ventilatórios podem

aplicar-se com qualquer espécie de máscara.

Na generalidade o doente tolera melhor a máscara nasal, é mais fácil de

usar, tem um menor espaço morto e permite ventilar eficazmente desde

que o doente consiga permanecer com a boca fechada. Tem a vantagem

de permitir a tosse e a expulsão de secreções e permite a alimentação

oral, mesmo durante a ventilação, são menos eficazes do que as

mascaras faciais em doentes pouco colaborantes ou com um grau

marcado de insuficiência respiratória, como os doentes com agudização

de DPOC, que muitas vezes respiram pela boca. Nestas circunstâncias a

máscara facial, que se adapta à boca e ao nariz, é a mais utilizada. Esta

máscara é mais eficaz nesta situação, mas apresenta um espaço morto


MEDICINA INTENSIVA

135

maior e tem maior risco de aspiração de vómito que a nasal. Como

mecanismos de segurança apresenta uma fita que permite ao doente

rapidamente retirar a máscara puxando-a para baixo, e tem uma

válvula de segurança que no caso de o ventilador desligar, permite a

espontânea do doente com ar ambiente.

A mascara facial transparente permite a visualização em presença de

secreções e de vómito podendo assim evitar-se um dos grandes

problemas deste tipo de máscaras - a aspiração . A colocação de uma

sonda nasogástrica é controversa porque, se por um lado minimiza este

risco, por outro condiciona uma pior adaptação da máscara e uma

ventilação menos eficaz, torna-se obrigatória nas situações em que o

nível de pressões com que se ventilam os doentes assim o justifique.

A complicação major da VNI é as úlceras do dorso do nariz.

Actualmente as máscaras são menos traumáticas e alguns modelos

possuem uma fina membrana de adaptação à pele do doente, que

funciona como uma espécie de válvula durante a inspiração, permitindo

a adaptação com menor pressão na face. .

As peças bocais são largamente utilizadas nos doentes com patologia

neuromuscular crónica. Durante o dia a ventilação é habitualmente

usada de acordo com as necessidades permitindo ao doente manter um

certo grau de autonomia que lhes permite falar ou comer. Durante a

noite a peça bocal é fixada (lip seal) ou então uma máscara é usada de

forma a impedir acidentes com a desconexão.

As máscaras totais (Helmet) estão ainda a ser desenvolvidas. Os


MEDICINA INTENSIVA

136

grandes problemas com este tipo de interface são a dificuldade de

adaptação e o preço. Por estes motivos, em Portugal, não se encontram

ainda comercialmente disponíveis. Os "tampões nasais" são utilizados

com cada vez mais frequência, apesar de existirem poças evidências da

sua eficácia.

Ventilador e Modo Ventilatório

AVNI pode ser administrada pelos aparelhos convencionais usados em

UCI, aplicados com uma interface apropriada, ou por aparelhos

portáteis, concebidos para esta modalidade ventilatória.

As propriedades de cada aparelho são muito importantes na eficácia da

aplicação da ventilação não-invasiva, especialmente no que diz respeito

ao "trigger". Os ventiladores especialmente concebidos para ventilação

não-invasiva, devem ser de pequena dimensão, portáteis, simples de

utilizar, com o "trigger" a ser desencadeado por fluxo de forma a serem

mais sensíveis ao apelo inspiratório do doente e devem estar

programados para serem capazes de reconhecer, tolerar e compensar

as fugas verificadas ao nível das máscaras. Estão disponíveis em

Portugal alguns destes aparelhos para aplicação de CPAP, Ventilação

Assistida ou Assistida/Controlada, Pressão Assistida e BIPAP, um tipo

ventilatório derivado da pressão assistida, que utiliza níveis de pressão

diferentes durante a fase inspiratória e a expiratória.

Quando se ventila um doente de forma não invasiva com um ventilador

da UCI, existe a vantagem de permitir uma maior diversidade de modos

ventilatórios (ventilação clássica quando o doente necessita entubação,

melhor monitorização da mecânica ventilatória), pelo que a grande


MEDICINA INTENSIVA

137

maioria dos estudos recentes realizados em doentes com IRA usa estes

ventiladores.

Mas, de um modo geral, a opção por um tipo de ventilador depende do

contexto individual do doente, da sua patologia de base, da situação

clínica em que se encontra, do local onde está internado e da

experiência da equipa.

Quanto aos modos ventilatórios que podem ser utilizados em VNI, são

basicamente os mesmos da ventilação clássica. Pode ventilar-se por

volume ou por pressão e fornecendo um suporte maior ou menor.

Encontram-se, disponíveis, vários modos ventilatórios: Ventilação por

volume Assistida/Controlada (VAC), Pressão Assistida (PA), Pressão

Controlada (PC) e ainda "Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP), e

Proporcional Assisted Ventilation (PAV), estes dois últimos desenvolvidos

especificamente para utilização em VNI e incorporados apenas nos

ventiladores portáteis.

Dispositivo expiratório

Ao contrário dos ventiladores utilizados nas UCI, os ventiladores

específicos para VNI são ventiladores de circuito único. Torna-se

obrigatória a interposição de um dispositivo que permita a saída do ar

expirado, de modo a que o doente na inspiração seguinte, não inspire o

CO2 expirado na anterior ("rebreathing"), esse dispositivo deve

conectar-se entre a máscara e o circuito.

VNI – Indicações clínicas

A eficácia da VNI está cada vez melhor documentada por trabalhos

científicos. Nos doentes com Insuficiência Respiratória Crónica (IR.C)


MEDICINA INTENSIVA

138

estabilizada, utiliza-se com o objectivo de melhorar ou estabilizar a

função fisiológica do pulmão, de reduzir o número de episódios de

recorrência ao tratamento hospitalar e de melhorar a qualidade de vida

do doente. Por outro, quando se utiliza em doentes com Insuficiência

Respiratória Aguda ou Crónica Agudizada, os doentes beneficiam da

diminuição das complicações relacionadas com a aplicação da ventilação

por tubo traqueal.

Insuficiência Respiratória Crónica

Desde há várias décadas que a VNI tem sido utilizada com sucesso na

IRC, em diversas situações, inclusive em alterações da parede torácica,

cifoescoliose, lesões medulares e sequelas de poliomielite, bem como

em doenças neuromusculares - esclerose lateral amiotrófica (ELA),

lesões miopáticas/neuropatias.

Existem na literatura numerosos trabalhos não randomizados que

demonstram claramente os benefícios da VNI intermitente nestes

doentes que apresentam em comum alterações que conduzem à

hipoventilação. Os mecanismos pelos quais a VNI actua e conduz a uma

melhoria clínica e das trocas gasosas não estão ainda completamente

esclarecidos por ser de difícil operacionalização a realização de estudos

randomizados que poderiam por em risco os doentes.

As indicações específicas para a aplicação de VNI nestes doentes

permanece controversa, mas, actualmente recomenda-se o inicio

precoce em presença de sintomas associados à hipoventilação nocturna

(hiper sonolência diurna, fadiga excessiva, cefaleias matinais, alterações

cognitivas e dispneia) e/ou alterações da estrutura do sono. A

identificação da disfunção respiratória na fase inicial, parece ser


MEDICINA INTENSIVA

139

vantajosa, pois permite maior tempo de adaptação à VNI, mesmo nos

doentes com patologias rapidamente progressivas.

Assim, actualmente, perante um doente com patologia torácica restritiva

serão indicações para o uso de VNI com pressão positiva , os doentes

cujo diagnóstico inclua sequelas de poliomielite, lesão medular,

neuropatias, miopatias e distrofias, ELA, alterações da parede torácica

ou cifoescoliose, alterações do sono e hipoventilação e a presença de

um dos três seguintes critérios: PaCO2> 45mmHg, oximetria de pulso

nocturna com valores inferiores a 88% por um período de 5 minutos

consecutivos, e, nas patologias neuromusculares progressivas, pressões

inspiratórias máximas inferiores a 60cmH2O ou Capacidade Vital

Forçada inferior a 50% do valor teórico previsto.

Doença Pulmonar Crónica Obstrutiva Não Agudizada (DPCO)

A DPCO grave tem uma morbi - mortalidade elevada. As várias opções

terapêuticas (broncodilatação, anti-inflamatórios e reabilitação

pulmonar), melhoram a sintomatologia clínica e o estado funcional, mas

não estão associados a benefícios em termos de prognóstico a longo

prazo (recorrência de hospitalizações ou na sobrevivência). A

oxigenoterapia de longa duração (OLD) parece ser o único tratamento

que pode melhorar a sobrevida destes doentes.

Nos últimos anos, a VNI tem sido testada em vários estudos como uma

terapêutica alternativa nestes doentes com DPOC grave, os resultados

tem sido controversos. Alguns demonstraram benefícios com a utilização

de VNI nocturna (franca melhoria da qualidade do sono, melhoria das

dessaturações nocturnas, redução significativa da PaCO2 diurna),

concluindo os autores que melhoram a qualidade de vida. Outros há que

igualmente utilizaram VNI nocturna durante 3 meses em doentes DPOC


MEDICINA INTENSIVA

140

graves mas estáveis não tendo encontrado benefícios nas trocas

diurnas, na mecânica respiratória nem na sintomatologia, podem em

questão eficácia da sua utilização por rotina.

Outras patologias com hipoventilação nocturna

A hipoventilação alveolar ocorre em várias patologias para além das

patologias restritivas e DPOC já abordadas. Estas síndromes designadas

globalmente de hipoventilação englobam a hipoventilação alveolar

central, apneia do sono de origem central, síndroma de apneia

obstrutiva do sono (SAOS), síndrome de obesidade hipoventilação e

SAOS associados a DPOC e hipertensão pulmonar ou insuficiência

cardíaca congestiva, este último designado por "Overlap Syndrome”.

A maioria das dessaturações ocorre na fase REM do sono e estes

doentes apresentam uma sintomatologia que repercute esta

hipoventilação, como hipertensão arterial, hipertensão pulmonar e

insuficiência cardíaca. A gravidade destes sintomas pode ser relacionada

com a gravidade da hipoventilação. As terapêuticas instituídas englobam

oxigenoterapia, estimulantes respiratórios e a aplicação de CPAP ou

BIPAP durante a noite.

Existem poucos estudos sobre o uso de VNI nestas síndromes de

hipoventilação nocturna de causa não restritiva ou DPOC. Por outro lado

no SAOS existem inúmeras publicações, que são claras quanto às

indicações, critérios de utilização e benefícios do uso de CPAP nasal.

Este tratamento está indicado quando existem apneia/hipopneias

durante o sono, devidamente documentadas e existe

concomitantemente evidência clínica da doença.


MEDICINA INTENSIVA

141

Insuficiência Respiratória Aguda

Nos doentes com IRA, as questões fundamentais que pretendemos ver

respondidas podem facilmente ser levantadas:

- Quem são os candidatos à VNI?

- Como se inicia a VNI?

- Pode a VNI evitar a entubação traqueal?

Podem ser considerados candidatos à VNI os doentes:

♦ conscientes e colaborantes (embora se admita alguma

deterioração do estado neurológico pela narcose carbónica), que

após a optimização da terapêutica médica,

♦ mantêm dificuldade respiratória, deterioração das trocas

gasosas e necessidade de suporte ventilatório.

♦ que não apresentem contra-indicação para o uso de VNI:

necessidade imediata de entubação endotraqueal (EET),

necessidade de protecção da via aérea, com secreções

excessivas, com dismorfias faciais importantes que

impossibilitem a colocação da máscara, com lesões das vias

aéreas altas, com hemorragia gastrointestinal e com

instabilidade hemodinâmica grave.

♦ ter o “drive" respiratório mantido e capacidade de colaborar

com esta técnica. É uma técnica que, sobretudo na primeira

hora, necessita de uma monitorização e vigilância apertada do

doente e pode acarretar uma maior carga de trabalho.

Durante a aplicação inicial, o doente deverá ser informado sobre a

técnica e deverá ser seleccionada a máscara mais adequada: com

adaptação ao doente, com menos fugas e melhor tolerada. É boa técnica


MEDICINA INTENSIVA

142

não apertar imediatamente a máscara à face do doente e adaptá-la com

a mão no período inicial, bem como começar com parâmetros

ventilatórios menos agressivos e aumentá-los progressivamente, de

acordo com os objectivos pretendidos. Neste período inicial a

monitorização clínica e gasométrica determinam a optimização dos

parâmetros ventilatórios.

Edema Pulmonar Agudo Cardiogénico (EPAC)

A Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP), tem vindo a ser

aplicada de forma não invasiva, desde há alguns anos, para o

recrutamento de alvéolos sub ventilados, na correcção da hipoxemia

refractária em doentes com edema pulmonar de origem cardiogénica ou

não cardiogénica.

Os doentes ventilados com CPAP tem menor necessidade de entubação

endotraqueal e menor mortalidade hospitalar. O benefício deste suporte

é mais evidente em doentes com insuficiência respiratória mais grave.

A literatura salienta que a utilização da VNI no EPAC obriga a uma

monitorização da resposta individual de cada doente. Não existe

evidência na literatura de que a utilização de BiPAP traga benefícios

acrescidos em relação ao CPAP.

Infecção Respiratória Pós-extubação

A falência respiratória após uma extubação fracassada, não é uma

situação rara em UCI e o prognóstico dos doentes que são reentubados

é reservado. A instituição precoce de VNI nos doentes que apresentam

uma insuficiência respiratória nas primeiras horas pós extubação, ou

mesmo o seu uso sequencial programado após a extubação, é uma boa

opção.


MEDICINA INTENSIVA

143

Em doentes que não apresentem contra-indicações para a aplicação de

VNI, as vantagens da pressão positiva podem ser mantidas depois da

perda do acesso directo à via aérea. A VNI quando instituída

precocemente associa-se a redução da necessidade de reentubação

endotraqueal, redução do suporte ventilatório e a redução do

internamento. A taxa média de sucesso, definido pela evicção da

reentubação traqueal, foi de 75%. Os doentes que apresentam

hipercápnia com ou sem hipoxémia major associada parecem apresentar

uma melhor resposta à VNI, com melhoria mais rápida das trocas

gasosas e com menor taxa de reentubações.

Em conclusão, os dados actuais sugerem fortemente que a VNI por

pressão positiva deve ser encarada como uma alternativa válida à

reentubação traqueal e ventilação convencional, nos doentes que

desenvolvem Insuficiência Respiratória Aguda nas primeiras horas após

a extubação, embora sejam necessários mais estudos randomizados e

controlados para o demonstrar claramente em algumas situações

clínicas.

Agudização de DPOC

É nos doentes com agudização de DPOC que os benefícios da VNI estão

melhor documentados, tem como objectivo de evitar a entubação

endotraqueal, melhorar as trocas gasosas, aliviar a dispneia e diminuir o

trabalho respiratório e no desmame ventilatório.

Nos últimos anos têm surgido vários estudos controlados e

randomizados que concluem que em doentes com agudização de DPOC,

a VNI está claramente associada a menor necessidade de entubação

endotraqueal, a menor duração do internamento em UCI, a menor

mortalidade hospitalar e a menor incidência de pneumonia nosocomial.


MEDICINA INTENSIVA

144

A VNI é uma técnica relativamente recente, que tem vindo a ser

desenvolvida e a sua utilização tem indicações cada vez mais alargadas.

No entanto existem muitas questões que permanecem sem resposta: a

selecção dos doentes que beneficiam com esta técnica, o tipo

ventilatório e as interfaces mais adequadas às diferentes patologias e,

finalmente, o seu impacto na mortalidade e morbilidade.

Atendendo ao estado actual dos conhecimentos, a VNI não deverá ser

encarada como uma alternativa à ventilação clássica, mas sim como

mais uma opção ao dispor do clínico, para evitar a entubação traqueal

4.13 - TÉCNICAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL Tec Subs Renal UCI.pdf

6.5 - Depuração extra - renal

TÉCNICAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL EM CUIDADOS INTENSIVOS,

segundo Silvina Barbosa (2001), nos últimos 20 anos o recurso a

técnicas de depuração extrarenal tem tido uma evolução marcada

obtendo um grande avanço com os métodos contínuos. Um longo

caminho se percorreu e muitos esforços foram feitos de forma a reduzir

a mortalidade dos doentes com Insuficiência Renal Aguda (IRA) que em

cuidados intensivos ainda é de 50-60% aumentando para 80% quando é

necessário recorrer a uma técnica de substituição renal.

A abordagem lógica da IRA consiste na prevenção ou na limitação da

lesão renal evitando, as complicações tão frequentes e desastrosas.


MEDICINA INTENSIVA

145

As medidas de profilaxia incluem:

1. Manter a volemia e evitar o uso de agentes nefrotóxicos.

Inicialmente, devemos manter a volemia de acordo com a PVC e

considerar o uso de furosemida.

2. Na fase de manutenção devemos

♦ Controlar o balanço de sal e água,

♦ Limitar o aporte de potássio,

♦ Corrigir a acidose metabólica,

♦ Otimizar o aporte calórico e protéico de acordo com o grau

de comprometimento metabólico.

♦ Vigiar sinais de uremia,

♦ Ajustar as doses de antibióticos de acordo com o

“clearance”,

♦ Monitorizar a infecção

♦ Considerar a necessidade de procedimento dialítico.

As principais indicações para instituir o tratamento dialítico são:

• Uremia

• Hipercalemia refratária

• Hipervolemia

• Acidose metabólica refratária

O momento ideal para iniciar o procedimento dialítico e o método a ser

utilizado dependerá do perfil hemodinâmico do paciente, do tipo e

gravidade da insuficiência renal e dos equipamentos disponíveis no

momento.


MEDICINA INTENSIVA

146

Qual o objectivo?

♦ Substituir a função renal

♦ Promover a estabilidade hemodinâmica

♦ Garantir nutrição adequada

♦ Remover mediadores

♦ Promover a reparação de lesões

♦ Contribuir para a recuperação de outros órgãos em falência

A hemodiálise convencional, geralmente, é utilizada em pacientes

hemodinamicamente estáveis, enquanto que a hemodiálise lenta

contínua é utilizada naqueles casos com instabilidade hemodinâmica. A

diálise peritoneal (DP), actualmente, está reservada aos pacientes

renais crónicos, podendo ser utilizada em casos reservados de IRA, não

sendo a primeira escolha. A DP, por não necessitar de anticoagulação, é

uma opção considerada em casos de IRA em pacientes no pós-

operatório imediato, traumatismo severo, hemorragias cerebrais e

distúrbios de coagulação.

Para se submeter a tratamento dialítico, o doente necessita ter um

acesso vascular por punção percutânea (veia jugular interna, subclávia

ou femoral) onde poderão ser conectados os cateteres de duplo lúmen.

Outra via de acesso é a introdução de cateteres em artéria e veia

femorais e ainda os “shunts” arteriovenosos.

Os métodos dialíticos permitem a substituição da função renal, enquanto

se aguarda a recuperação dos rins. Frequentemente, a diálise não está

indicada para IRA de curta duração, principalmente se as medidas

preventivas foram eficazes.


MEDICINA INTENSIVA

147

A utilização dos recursos implica:

1. Escolha da técnica adequada ao tipo de doente,

2. Material disponível e pessoal treinado;

3. Preparação do doente:

- acesso com cateter de duplo lúmen;

- monitorização adequada;

- cálculo do índice de gravidade

4. Preparação do material:

- hemofiltro - o mais bio compatível disponível:

- bomba reguladora do fluxo de sangue:

- dialisador bombeado em contracorrente:

- fluído de reposição:

- anticoagulação flexível.

5. Nutrição adequada de forma a levar a um balanço azotado neutro;

6. Antibióticos atendendo às suas clearances monitorizando os seus

níveis séricos;

7. Estabelecimento da estratégia.

4.14 - MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA Recentes avanços em electromedicina e informática têm possibilitado a

monitorização contínua de uma grande variedade de índices fisiológicos

que, anteriormente, só poderiam ser medidos de maneira intermitente

(nos gases arteriais).

A monitorização contínua de índices fisiológicos (PaO2, SaO2, PvO2,

PaCO2, ETCO2, etc.) tem possibilitado o diagnóstico precoce de

deteriorações súbitas e instituição rápida de medidas terapêuticas.


MEDICINA INTENSIVA

148

Dentre as principais técnicas de monitorização não invasivo do oxigénio

e do CO2 destacam-se, respectivamente, oximetria de pulso e

capnografia/capnometria.

Oximetria de pulso

A oximetria de pulso é baseada nos princípios de absorção

espectrofotométrica de comprimentos de onda específicos da luz pelo

sangue arterial. É uma forma de monitorização não invasiva da

saturação do sangue arterial. A intensidade de luz transmitida decorre

da distância que a luz viaja através de uma solução e da constante de

absorção de uma determinada partícula absorvida em um determinado

comprimento de onda.

Dessa forma, a concentração de uma substância pode ser determinada

através da mensuração da luz absorvida num comprimento de onda

conhecido A oximetria de pulso baseia-se na absorção da luz pela

oxihemoglobina (HbO2) e pela hemoglobina reduzida (Hb). A luz emitida

em dois comprimentos de onda (vermelho - Hb e infravermelho,

absorvidos pela HbO2) ilumina o tecido e é captada por um

fotorreceptor posicionado no lado oposto. São feitas medidas nas

variações de transmissão de luz em cada pulso arterial, com o objectivo

de registar de saturação de oxigénio (SaO2).

As limitações com o procedimento decorrem:

1) Curva de dissociação da hemoglobina;

2) Carboxihemoglobina e metahemoglobina;

3) Anemias;

4) Uso de contraste - azul de metileno;

5) Verniz das unhas;


MEDICINA INTENSIVA

149

6) Concentração de luz ambiente;

7) Arritmias cardíacas;

8) Pigmentação da pele;

9) Má perfusão tecidual e

10) Alterações ungueais.

Capnometria e capnografia

O dióxido de carbono (CO2) é um produto constante do metabolismo

das células orgânicas, captado e conduzido pela circulação venosa até os

pulmões, onde é eliminado por difusão pela membrana alvéolo/capilar.

Em condições de ventilação / perfusão normais, o conteúdo de CO2,

exalado no final da expiração, reflecte a pressão parcial de CO2 no

sangue arterial (PaCO2).

A medida do CO2 expirado permite a análise não invasiva de CO2

alveolar e da PaCO2. O capnógrafo mede a cada ciclo respiratório a

concentração de CO2 no final da curva expiratória, a ETCO2.

A determinação do valor numérico do CO2 exalado é dada pelo

capnómetro, limitando-se a avaliar a ventilação alveolar e detectar

sinais de re-inalação na inspiração pela visualização de valores anormais

de CO2 nessa fase da ventilação. Já o capnógrafo, além do valor

numérico, apresenta a tradução gráfica da ETCO2, relacionando tais

valores com o tempo. Assim, a onda formada mostra uma fase

inspiratória e expiratória - capnograma. Alterações nesta curva são

relacionadas com diversas situações patológicas e de grande

importância nas UCI.


MEDICINA INTENSIVA

150

4.15 - TRANSPORTE DO DOENTE CRÍTICO Triagem.ppt GUIA PARA TRANSPORTE DE DOENTES CRÍTICOS (Sociedade

Portuguesa de Cuidados Intensivos).

O documento guia que se apresenta constitui uma compilação de

normas divulgadas, e de conhecimentos práticos propriedade dos

membros do grupo de trabalho, todos possuidores de experiência no

transporte de doentes em estado crítico. As regras do bom desempenho

da medicina e da enfermagem foram considerados princípios essenciais

para que os riscos inerentes à instabilidade que caracteriza uma acção

de transporte sejam diminuídos ou anulados. Foram também

considerados os instrumentos legais actualmente em vigor sobre a

matéria (Portaria 293/93 - Regulamento e Transporte de Doentes,

Decreto-Lei 38/92 - Enquadramento Legal Transporte de Doentes, Lei

48/90 - Lei de Bases da Saúde, Lei 12/97 que regula a actividade de

transporte de doentes por corpos bombeiros e Cruz Vermelha

Portuguesa).

Tendo em conta o trabalho desenvolvido no transporte de recém-

nascidos, admite-se como desejável a extensão do conceito de recém-

nascido (28 dias de vida) para uma maior idade / peso, tendo como

limite o espaço disponível com segurança na incubadora /ambulância.

O grupo considerou que cada instituição deve preparar e manter

operacionais equipas de transporte, particularmente para as deslocações

entre hospitais.

O conjunto normativo será reavaliado periodicamente de acordo com os

princípios do processo melhoria de qualidade continuada.


MEDICINA INTENSIVA

151

Guia para o Transporte de Doentes Críticos

O transporte dos doentes críticos envolve alguns riscos mas justifica-se,

entre hospitais e entre serviços de um mesmo hospital, pela

necessidade de facultar um nível assistencial superior, ou para

realização de exames complementares de diagnóstico e/ou terapêutica

não efectuáveis no serviço ou instituição onde o doente se encontra

internado.

O transporte de doentes críticos envolve as seguintes fases:

Decisão

Planeamento

Efectivação

Decisão

A decisão de transportar um doente crítico é um acto médico. Como tal,

a responsabilidade é do médico que assiste o doente mas, também, do

chefe de equipa e do director de serviço.

Planeamento

O planeamento da acção é feito pela equipa médica e de enfermagem

do serviço ou unidade referente, e tomará em consideração a escolha e

contacto com o serviço receptor, avaliando a distância a percorrer e o

respectivo tempo de demora; selecção do meio de transporte e dos

meios adequados de monitorização; previsão individualizada das

complicações possíveis; selecção orientada de meios de terapêutica

gerais e específicas; escolha da equipa de transporte (de acordo com as

disponibilidades da unidade referente e as características do doente a

transportar).


MEDICINA INTENSIVA

152

Efectivação

A realização fica a cargo da equipa de transporte seleccionada, cuja

responsabilidade técnica e legal só cessa no momento da entrega do

doente ao corpo médico do serviço destinatário, ou no regresso ao

serviço de origem (no caso da deslocação ser justificada pela realização

de exames complementares ou actos terapêuticos). A qualidade da

vigilância e da intervenção terapêutica durante o transporte não devem

ser inferiores às verificadas no serviço de origem.

♦ Objectivo: Elaboração de normas práticas para o transporte

intra e inter-hospitalar de doentes em estado crítico.

♦ Fontes: Revisão de bases de dados bibliográficos filtrados com

palavras-chave (Medline), exposição sistematizada de

experiências próprias.

♦ Grupo de trabalho: médicos e enfermeiros sócios da

Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos - SPCI -, com

prática de transporte de doentes em estado crítico.

Palavras-chave: Transporte intra-hospitalar, transporte inter-

hospitalar, estado crítico, transporte aéreo, politraumatizado,

ambulância, responsabilidade médico-legal, protocolos.

4.16 - ÍNDICES DE GRAVIDADE E PROGNÓSTICO MEDICINA INTENSIVA.pdf (a partir do slide 55)

Os índices de gravidade em cuidados intensivos permitem a descrição

de características dos doentes capazes de afectar o risco para um

resultado em particular qualquer que seja a terapêutica ou os cuidados

que os doentes recebam.


MEDICINA INTENSIVA

153

Os instrumentos clínicos que têm sido propostos para ajudar a entender

o grau de risco, avaliar a gravidade e o prognóstico global do doente

podem dividir-se em dois grandes grupos:

I) Os índices de gravidade - cujo único objectivo é a sobrevida

intra-hospitalar

II) Os sistemas de avaliação de disfunção/falência a múltipla de

órgãos - que privilegiam a descrição da morbilidade de uma

forma evolutiva.

l - Índices de gravidade

Actualmente vários índices de gravidade fornecem estimativas fiáveis do

risco relativo de mortalidade hospitalar numa grande variedade de

doenças e situações em Cuidados Intensivos (CI). Os mais importantes

e conhecidos são o Acute Physiologyand Chronic Health Evaluatíon

(APACHE) II, o APACHE III, o Simplified Acute Physiology Score (SAPS)

II, e o Mortality Prediction Model (MPM) II. Alguns representam

evoluções de modelos de gerações anteriores e todos foram

desenvolvidos com metodologias semelhantes e utilizando grandes

bases de dados colhidos, especificamente para o seu desenvolvimento

em várias instituições.

Estes índices foram criados partindo do princípio de que é possível

identificar características dos doentes capazes de afectar o risco de um

determinado resultado, qualquer que seja o efeito da terapêutica

instituída.

APACHE

Os sistemas APACHE são os mais conhecidos e utilizados, foi

desenvolvida em 1981 por Knaus et al. Sendo a segunda versão,


MEDICINA INTENSIVA

154

APACHE II introduzida em 1985 como versão simplificada da original. O

modelo APACHE II consiste em 3 partes: utiliza o pior valor nas

primeiras 24 horas de internamento na UCI de 12 variáveis fisiológicas

agudas (pontuadas de 0 a 4 pontos), a idade e o estado de saúde

prévio.

APACHE II

VARIÁVEL +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Valor

Temperatura ≥ 4l 39 - 40.9 38.5 -

39.9

36 -

38.4

34 -

35.9

32 -

33.9

30 - 31.9 £ 29.9

TA Média ≥ 160 130 – 159 110 -

129

70 -

109

50 - 69 £ 49

FC ≥ 180 140 – 179 110 -

139

70 -

109

55 - 69 40 - 54 £ 39

FR ≥ 50 35 – 49 25 - 34 12 -

24

10 -

11

5 - 9 £ 5

Oxigenação

a.FiO2>0.5-A-

aDO2

≥ 550 350 – 499 200 -

349

< 200 0,5-1

b.FiO2>0.5-

PaO2

> 70 61 -

70

44 - 60 <55

PH ≥ 7.7 7.6 - 7.69 7.5 -

7.59

7.33 -

7.49

7.25 -

7.32

7.15 -

7.24

< 7.15

Sódio ≥180 160 – 179 155 -

159

150 -

154

130 -

149

120 -

129

111 -

119

£ 110

Potássio ≥ 7 6 - 6.9 5.5 -

5.9

3.5 -

5.4

3 - 3.4 2.5 - 2.9 < 2.5

Creatinina ≥ 3.5 2.0 - 3.4 1.5 - 1.9 0.6 -

1.4

< 0.6

Hematócrito ≥ 60 50 - 59.9 46 -

49.9

30 -

45.9

20 - 29.9 < 20

Glóbulos

Brancos

≥ 40 20 - 39.9 15 -

19.9

3 -

14.9

1 - 2.9 < 1

Glasgow 15 -

SCG

Bicarbonto* ≥ 52 41 - 51.9 32 -

40.9

22 -

31.9

18 - 21.9 15 - 17.9 < 15

* Só usar se existe gasimetria

FONTE: adaptado de Fernando Abelha, 2001, manual do interno de cuidados intensivos


MEDICINA INTENSIVA

155

4.17 - MORTE CEREBRAL Morte Cerebral é um diagnóstico clínico baseado em uma total e

irreversível paragem de todas as funções cerebrais, incluindo o tronco

encefálico. Critérios e métodos para o diagnóstico de morte cerebral são

bem estabelecidos e protocolados

A destruição do tronco cerebral pode resultar em hipotensão, disfunção

cardíaca, hipotermia e anormalidades endócrinas e electrolíticas.

O conceito de morte cerebral trouxe uma nova definição à morte até

então definida como paragem cardiorespiratória irreversível. Há mais de

30 anos que a medicina luta com os aspectos éticos, legais e práticos

deste tema.

Em 1968, a Harvard Medical School Ad Hoc Committee to Examine the

Definition of Brain Death estabeleceu que "a morte cerebral deve ser

declarada quando o cérebro não funciona e não tem possibilidade de

funcionar outra vez".

Em 1976, a Conference of the Royal Colleges and Faculties of the United

Kingdom concluiu que "a morte funcional permanente do tronco cerebral

constitui a morte cerebral" e excluiu a necessidade de EEG. No entanto,

estabeleceu a obrigatoriedade de esclarecimento da etiologia do coma e

verificação da ausência de vários factores que pudessem mimetizar ou

agravar o quadro neurológico (alterações metabólicas, endócrinas,

efeitos farmacológicos).

A definição actual de morte cerebral baseia-se na noção que a

morte do tronco cerebral é necessária e suficiente para a confirmação. É

possível o transplante de órgão e tecidos de doadores que preencherem

todos os critérios de morte encefálica. O processo é assistido por um


MEDICINA INTENSIVA

156

representante local da comissão de transplante de órgãos, e o

representante pode dar informações sobre os critérios específicos de

aprovação da doação de órgãos ou tecidos, e orientar ou conduzir o

processo de doação pelos familiares.

Cuidados com o órgão do doador são um desafio e, muitas vezes, ele

necessita de cuidados intensivos. É necessário manter a homeostasia

para assegurar a perfusão do órgão do doador antes de ser

removido.Com os avanços na transplantação de órgãos, ao conceito de

morte veio juntar-se uma nova finalidade: o aproveitamento de órgãos

de outro modo inevitavelmente destruídos pela decomposição orgânica

para dar vida a pessoas que deles necessitam. Em Portugal, lei 12/93

(chamada da Transplantação) impõe que o diagnóstico de morte nesta

situação seja estabelecido através da constatação de morte cerebral.

Contudo é muito importante ter presente que a realização de provas de

morte cerebral não tem uma relação específica e exclusiva com a

transplantação.

Sempre que existe suspeita de ter ocorrido a morte é obrigação do

médico proceder ao diagnóstico por duas ordens de razão:

• É eticamente reprovável e legalmente ilícito ventilar um cadáver

(excepto no curto prazo de tempo necessário para a colheita de órgãos

destinados a transplante)

• É eticamente inaceitável e pode ter consequências a nível de

responsabilidade médica proporcionar meios de suporte avançado de

vida a um cadáver, negando esses mesmos meios a um doente que

deles pode beneficiar.


MEDICINA INTENSIVA

157

A este respeito, a Comissão de Ética do Hospital de S.João afirma:

"O diagnóstico de morte é um acto médico essencial, cuja execução

depende da eventual utilização de órgãos do cadáver para fins de

transplantação…. No caso de se proceder a suporte ventilatório (e

eventualmente circulatório} é o critério de morte cerebral que se

impõe independentemente da eventual utilização do cadáver para fins

de transplantação. Desde que exista suspeita de ter ocorrido o óbito, é

ética e legalmente inaceitável não proceder ao diagnóstico morte”.

4.17.1 - Critérios de Morte Cerebral Por mais exames subsidiários que se possam realizar, a morte cerebral

é um diagnóstico clínico que requer que as funções tronco e córtex

cerebral estejam ausentes; isto é avaliado através de um conjunto de

testes clínicos estruturados num protocolo. Para que estes testes

possam ser realizados, determinadas condições têm de ser satisfeitas.

1 - Condições prévias

a. Estado de coma profundo

b. Ausência de respiração espontânea

c. Conhecimento da causa e irreversibilidade da situação clínica

d. Exclusão de causas que possam ser responsáveis pelas situações

acima referidas.

4.17.2 - Critérios de diagnóstico

Os três achados cardinais no diagnóstico da morte cerebral são: coma,

ausência de reflexos dependentes do tronco cerebral e apneia.


MEDICINA INTENSIVA

158

Estado de coma profundo (Escala de Coma de Glasgow 3)

A total ausência de resposta à estimulação dolorosa confirma-se pela

aplicação de estímulos intensos em diferentes zonas corporais, incluindo

a face, não devendo despertar qualquer resposta na área de enervação

dos nervos cranianos. A presença de movimentos espontâneos ou de

posturas anómalas, nomeadamente movimentos designados de

descerebração ou decorticação, exclui de imediato o diagnóstico de

morte cerebral. No entanto, a presença de reflexos medulares - reflexos

osteotendinosos e reflexos de fuga complexos e polissinápticos e ainda

reactividade simpática são compatíveis com o diagnóstico.

Ausência de todos os reflexos dependentes do tronco cerebral.

a) Reflexos fotomotores

b) Reflexos corneanos

c) Reflexos oculocefálicos ("doll's eyes")

d) Reflexos oculovestibulares

e) Reflexos faríngeos

Ausência de respiração espontânea (prova de apneia)

A prova de apneia tem como objectivo a confirmação da ausência de

movimentos respiratórios espontâneos face a um estímulo adequado do

centro respiratório, o que corresponde a uma elevação da PaCO2> 10

mmHg.

4.17.3 - Condições para a execução das provas de morte cerebral

As provas para diagnóstico de morte cerebral devem ser realizadas em

unidades de cuidados intensivos por dois médicos autorizados. Estão

habilitados para executar provas de morte cerebral, médicos


MEDICINA INTENSIVA

159

intensivistas, neurologistas, neurocirurgiões, anestesiologistas,

internistas e pediatras. Nenhum dos médicos poderão pertencer a

equipe envolvidas na transplantação de órgãos e, pelo menos um não

deve pertencer à unidade na qual o doente está internado

É obrigatória a realização de pelo menos dois conjuntos de provas com

um intervalo adequado à idade e situação clínica. O intervalo entre as

provas, essencial para assegurar a irreversibilidade do quadro, é

variável sendo exigido um intervalo mínimo de duas horas.

A existência de resposta em qualquer uma das provas inviabiliza a

verificação dos restantes critérios. No entanto, a existência de

movimentos provocados por reflexos medulares (flexão ou elevação dos

membros, movimentos tipo marcha ou movimentos de aperto ou

preensão) é compatível com o diagnóstico de morte cerebral, não sendo

motivo para adiamento ou interrupção das provas.

Condições especiais

a) Diagnóstico de morte cerebral na criança

Os critérios, provas e condições até agora expostas aplicam-se a

crianças a partir do primeiro ano de vida.

4.17.4 - Exames Complementares de Diagnóstico Os exames complementares de diagnóstico incluem:

• Angiografia cerebral

• Electroencefalografia

• Doppler transcraniano


MEDICINA INTENSIVA

160

4.17.5 - Avaliação do Potencial Dador de Órgãos Após a confirmação da morte, todos os meios de suporte artificial de

vida devem ser suspensos excepto se o cadáver é considerado como

potencial dador de órgãos. Neste último caso, deve ser contactado o

Gabinete de Coordenação dos Transplantes que acciona os meios

necessários para a colheita e transplantação de órgãos.

Estes meios incluem verificar que o dador não faz parte do Registo

Nacional de Não Dadores de Órgãos (RENNDA) assim como convocar as

várias equipas cirúrgicas.

Embora poucas, existem algumas contra-indicações absolutas à doação

de órgãos:

• Doença neoplásica maligna excepto lesões primitivas do

cérebro

• Septicemia

• Infecção vírica activa

•Hepatite ou encefalite

•CMV

•Herpes simplex

• HIV/S1DA

4.18 - ÉTICA EM CUIDADOS INTENSIVOS

Podemos atribuir o início da ética ao momento da descoberta do "outro"

e à consciência da sua morte, considerando, como referiu Anselmo

Borges em "A imortalidade na SummaTheologica", que "...o

aparecimento dos primeiros túmulos e dos ritos funerários é o sinal

decisivo da data do aparecimento do homem...".


MEDICINA INTENSIVA

161

A prática destes rituais revela que, com o Homo sapiens, já existia

respeito e amor pelo "outro" morto, o que significa que em vida já

estabeleciam esta relação, a que chamamos de ética. Todas as acções

humanas têm uma dimensão ética intrínseca, o que as classifica

segundo os valores da sociedade, como boas ou más.

A Ética é uma categoria do pensamento humano. A Ética é discussão, é

argumentação, é alegação, não é, portanto, um processo de facilitar

decisões, mas sim de arranjar argumentos. O pensar ético resulta de

uma capacidade para fazer escolhas intencionais e reflectidas entre

comportamentos alternativos.

Foi com Aristóteles (pai da ética) que a ética se institui como disciplina

filosófica, embora heterónima, fundamentalmente subordinada à

política, isto é, o bem individual subordinado ao bem comum. Há uma

finalidade: cada um, individualmente, contribui para o bem colectivo.

Na idade média continua a ser heteronomia, subordinada à teologia - os

princípios são dados por Deus. Com Kant, é estabelecida a autonomia da

ética - ética do dever.

Sob o ponto de vista filosófico, a ética define os valores e procura os

fundamentos para medir a moral e as acções dos homens. Ao enunciar

as leis, incide sobre a prática do bem. Em sentido lato, a ética procura a

definição de princípios de conduta, que conduzem ao respeito pela

dignidade humana estando, por isso, ligada à noção do bem e do mal,

da consciência, da intenção, da escolha dos direitos e deveres.

É este facto que importa considerar, numa perspectiva alargada, é à

natureza e sentido da acção que a ética se dedica, tornando-se assim

compreensiva à acção humana, à realidade do homem.


MEDICINA INTENSIVA

162

Para além das distinções conceptuais que classificam a intencional idade

da reflexão sobre acção, a ética apresenta-se como atitude

especificamente humana que caracteriza o modo singular do homem

estar na vida, a sua condição humana.

A ética é um assunto de todos, fundamentada cada vez mais em

princípios invioláveis, que serão cada vez mais necessários no futuro, na

medida em que se torna indispensável reflectir, com antecipação, sobre

os problemas que fragilizam, desmoralizam e tomam vulnerável o corpo

social.

4.18.1 - Sentido etimológico e conceptual de Ética. Moral e Deontologia.

Ética - Ethos. A etimologia grega apresenta duas diferentes grafias de

importância assinalável para a história da ética:

- éthos, redigida com a primeira vogal longa, dizia-se ao lugar onde se

guardavam os animais, sendo um termo comum na literatura pré-

clássica, e evocando depois "o lugar de onde brotam os actos, isto é, a

interioridade dos homens"(Renaud, 1994);

- éthos, redigida com a primeira vogal breve, refere-se ao "hábito" e é

fixado nesta sua significação sobretudo por Aristóteles, vindo

explicitamente a designar o I por Aristóteles, vindo explicitamente a

designar o"carácter" ou "modo de ser" adquirido pelo homem através da

repetição da acção (hábito).

O primeiro sentido de éthos faz referência ao princípio da acção, à


MEDICINA INTENSIVA

163

interioridade que nos faz agir, enquanto que o segundo sentido diz

respeito ao resultado da acção.

Entretanto, aquele primeiro sentido terá ficado esquecido ao longo de

toda a história da filosofia até à contemporaneidade, tempo durante o

qual prevalece o sentido atribuído por Aristóteles e fixado pelos Latinos

aquando da tradução dos dois sentidos do ethos pelo termo único latino

mos - origem do nosso termo "moral". Esta diferente origem

(etimológica e histórica) dos termos "ética" e "moral" justifica a sua

distinção conceptual:

- "moral" refere-se ao conjunto de regras que orientam a acção

humana, cuja prática continuada (hábito) deverá moldar o carácter do

homem (reportando-se ao resultado dos actos);

- "ética" refere-se à exigência de fundamentação do agir, isto é, à

determinação dos princípios que estão na base da acção humana, do

"lugar" de origem dos actos (reportando-se ao princípio dos actos).

A ética dedica-se à natureza e sentido da acção, tornando-se assim co-

extensiva à acção humana, à realidade do homem. Apresenta-se como

atitude especificamente humana que caracteriza o modo singular do

homem estar na vida, a sua condição humana.

Deontologia - déon. "Etimologicamente é quase sinónimo de moral ou

de ética" (Durand, 1989); historicamente sempre se reportou ao

exercício de profissões liberais tradicionais, designando "o conjunto de

deveres" que lhe são relativos. Enquanto "ética profissional", a

deontologia é de âmbito mais restrito que a ética, ciência dos


MEDICINA INTENSIVA

164

fundamentos da acção humana. Em virtude da sua natureza normativa,

a deontologia assume-se com uma moral específica (de ordem

corporativista).

Ética e Religião

Todas as religiões têm uma componente moral, ou sistema de regras de

conduta, mais ou menos claramente relacionadas com a componente

doutrinal. Foram essas morais de inspiração religiosa, que ao longo da

história, maior influência tiveram na vida dos indivíduos e das

sociedades.

Ética religiosa (principalmente a ética cristã) atribui a sua primeira

origem à divindade, apresenta-se com um certo carácter heterónomo:

- A lei não vem do Homem, mas de outrem, de "fora" dele.

Ética secular, racional é simplesmente "humana".

Nesta medida, estas duas éticas parecem incompatíveis. Mas na

realidade não é assim. O Criador é "outro", diferente da criatura, do ser

humano - é- lhe Transcendente. Mas, precisamente por ser Criador,

não lhe é "exterior", mas antes radicalmente imanente: "mais interior a

mim mesmo do que o meu próprio íntimo" (Santo Agostinho). Fonte do

ser da criatura, Deus não se lhe pode considerar como"exterior" .

Relativamente ao Homem, a "lei" moral divina não é simplesmente

heterónoma: uma vez que é proveniente do Deus Criador, ela deve

dizer-se verdadeira, embora subordinadamente, "autónoma". É

verdadeira lei do Homem.

A existência da moral "religiosa" não invalida a existência de uma moral


MEDICINA INTENSIVA

165

"racional" ou simplesmente "humana", de uma moral que prescinde de

qualquer fundamentação revelada e até de uma explícita fundamentação

teísta.

Qualquer moral religiosa pressupõe, como dispensável condição de

possibilidade, a moral "humana" ou "natural".

No que se refere à teologia moral cristã, ela implica muita elaboração

racional.

No campo moral a teologia é, como a definiu S. Anselmo: "a actividade

do crente em busca da inteligibilidade da sua fé".

A autonomia da moral religiosa não suprime, pois, a autonomia da

moral humana. Afirmar que a moral encontra no Absoluto, em Deus, o

seu último fundamento não compromete a autonomia racional da moral.

Por outras palavras, a questão "ética religiosa"/"ética secular" não se

coloca em termos de alternativa ou - ou - ou. Quando é bem entendida,

afirma a compatibilidade de ambas.

A dimensão ética do homem (tomada em termos gerais como a

capacidade de reflectir sobre o sentido da acção e de enunciar regras de

conduta) assinala a emergência da humanidade do homem, nova

realidade que ultrapassa a sua dimensão de ser natural, comum a todos

os demais seres, e manifesta uma dimensão espiritual que lhe é

específica e o identifica como homem.

Para além da identidade biológica (universal da espécie) que resulta do

processo evolutivo, o homem desenvolve uma identidade espiritual

(específica ao homem) verdadeiro traço da sua humanidade e

fundamento da identidade pessoal ou ética (singular a cada homem) a

desenvolver.


MEDICINA INTENSIVA

166

“Do mesmo modo que o vivido moral e o conteúdo das prescrições

podem conhecer variações, também a preocupação por bem e por bem

viver segundo um certo número de verdades principais parece uma

verdade antropológica incontestável."

(Wunenburguer, Questions d'éthiques)

4.18.2 - Fundamentos de Bioética

"Bioética" é, sob o ponto de vista etimológico, constituída por duas

palavras de origem grega: bios mais ethos. Bios significa "vida", a vida

em si mesma, o "existente vivo", sendo o termo originariamente

aplicado à vida humana e não à vida animal. Entretanto, a palavra bios

veio a generalizar-se e a significar a vida como fenómeno, ou seja, o

biológico tal corno hoje o entendemos: englobando todos os seres vivos,

todos os organismos, desde a sua expressão mais simples (unicelular) à

mais complexa (corno se apresenta no homem). Ethos significa "ética".

A Bioética refere-se, pois, ao comportamento ou conduta do homem

em relação à vida; ela designa uma "ética aplicada à vida", uma ética

para as ciências da vida, particularmente atenta aos princípios

fundamentadores do agir humano e sem descurar urna função

normativa que é sua também.

Apesar da sua origem ser recente a Bioética tem raízes remotas tão

antigas como a medicina Hipocrática e seu juramento.

O termo "Bioética" foi proposto, pela 1ª vez, em 1970, por um médico

cancerólogo: Van Potter. Ainda que este autor não tenha inicialmente

atribuído ao termo todo o conteúdo que lhe damos, a verdade é que a

partir dessa mesma altura se começou a designar por Bioética "o

conjunto de preocupações, discursos e práticas que então surgiram e


MEDICINA INTENSIVA

que se vieram a estruturar num novo saber".

167

A Bioética tornou-se uma referência indispensável para a medicina,

biologia, filosofia, sociologia, direito e até para a acção política:

estamos hoje na era da Bioética.

Com a evolução das sociedades, quer a nível cientifico - tecnológico,

quer a nível das próprias mentalidades, ocorreu um crescimento

grandioso em termos de questões éticas, passando a haver necessidade

de considerar não só o Homem e as suas relações em sociedade, mas

também o Homem e as suas relações com o ambiente que o rodeia.

Em resposta ao rápido desenvolvimento de um tecnologismo

desumanizante, os Homens da ciência procuraram reagir com a

tentativa de criação de uma nova ética, uma bioética. Van Rensselaer

Potter propôs este termo para designar a ética como"uma ética da

biosfera que englobava não só aspectos médicos mas também todos os

aspectos naturais e sociais que permitem a sobrevivência do Homem,

nomeadamente a preservação de um ecossistema que tome o planeta

habitável para o Homem".

Van Potter vai ainda mais longe reconhecendo que não é só a vida do

Homem que merece um tratamento bioético específico, mas também

todas as manifestações de vida (todos os outros animais e vegetais). A

este conceito alargado de bioética Potter"chamou bioética global, e

considera que existe um fundamento genético para esta capacidade que

denominou de bioética profunda.

Até meados do Século XX a maioria dos problemas que se punham à

Biomedicina podiam ser resolvidos por uma Deontologia profissional e


MEDICINA INTENSIVA

168

uma ética de inspiração Hipocrática, apoiada apenas em algumas

virtudes básicas como: compaixão; desinteresse e o princípio de que o

médico deve agir sempre e só em benefício do doente.

Hoje em dia a Bioética não é simplesmente uma nova versão da antiga

ética médica.

Trata-se de uma ética do mundo vivo que está atenta à complexidade e

interdependência dos seres vivos entre si e com o meio ambiente.

Surge-nos como uma grandiosa utopia, resultado de uma conversação

orientada no sentido de criar "sabedoria" de tal forma que esta

transcenda os conhecimentos das ciências e religiões, e que se instaure

como a "boa nova salvadora" de todos os Homens e lugares habitados

do planeta.

Para Van Potter, bioética, bioética global e bioética profunda são os

pilares para a sobrevivência de todas as espécies vivas e são a grande

utopia do futuro. Temos de pensar em termos futuros, em termos de

sobrevivência da espécie; temos de pensar na vida humana, mas numa

vida projectada para o futuro. Essa vida passa pela mediação da vida do

planeta, das condições de vida no planeta e da preservação destas

condições de vida. Temos de pensar em termos de bioética global.

Daqui a necessidade de uma nova ética, de uma bioética no sentido de

uma ética com bases biológicas, que respeite o ser biológico de todo o

Homem considerando que a lei suprema da vida é a cooperação e a

interdependência entre todos os seres vivos. Todos temos de entender a

cooperação como condição necessária e segura para a continuação do

Homem enquanto espécie criadora de cultura fora da natureza. O

homem não pode destruir a natureza, pois destruindo-a está a destruir-


MEDICINA INTENSIVA

169

se e a destruir a hipótese de haver cultura.

Factos históricos responsáveis pelo surgir de uma nova Bioética:

- Alguns abusos na experimentação em Seres Humanos,

Após a Segunda Guerra Mundial as experiências realizadas

compulsivamente em seres humanos originaram uma forte

reacção por parte da consciência colectiva;

Outros abusos continuaram-se a praticar.

O surgir de novas tecnologias

Outro antecedente importante que contribuiu para desencadear o

o surgir da nova bioética foi o rápido desenvolvimento de

tecnologias médicas e terapêuticas;

As novas possibilidades de manipulação da vida.

A percepção da insuficiência dos referenciais Éticos tradicionais

A incapacidade de referenciais éticos tradicionais para dar

resposta a estas novas questões criou um ambiente de

inquietação;

Esta ausência de estruturas tradicionais que emoldurassem uma

resposta ética às novas e prementes questões que se punham foi

o 3º factor determinante da busca de um paradigma bioético

diferente.

Perante os novos poderes que a ciência dá ao Homem sobre a vida e

sobre si próprio, é importante que ele segure as rédeas do progresso e

tome as decisões éticas que lhe tornem possível plasmar um futuro

autenticamente humano.

A bioética é a expressão da consciência pública da humanidade.


MEDICINA INTENSIVA

170

A seguir a Segunda Guerra Mundial, vieram a conhecimento público as

experiências efectuadas em seres humanos por médicos nazis em

hospitais de alienados e em campos de concentração. Tais descobertas,

suscitaram reacções violentas por parte da consciência colectiva e, no

decorrer do julgamento desses crimes de guerra, no Tribunal de

Nuremberga em 1947, foi redigido um código, que reconhece a

dignidade de toda a pessoa humana e prescreve que nenhuma

experiência seja realizada em seres humanos sem o seu consentimento

livre e esclarecido (Código de Nuremberga}.

Um ano depois, a Organização das Nações Unidas consagrou o mesmo

princípio através da Declaração Universal dos Direitos do Homem.

A Declaração de Helsínquia (e as suas repetidas revisões), aprovada em

1964 pela Associação Médica Mundial, consiste num conjunto de

recomendações destinadas a servir de guia para cada médico na

investigação clínica. Esta declaração ao ser incorporada no código

deontológico dos médicos adquire um aspecto essencialmente

normativo, isto é, trata-se de uma das vertentes da lei e não apenas das

leges artis.

Seguiu-se a acção de várias comissões nacionais e presidenciais nos

Estados Unidos e a publicação, em 1978, do Relatório Belmont que

propõe os princípios fundamentais para a investigação em seres

humanos: o respeito pela autonomia da pessoa, o princípio da

beneficência, o princípio da não maleficência, o princípio da justiça e o

princípio da Vulnerabilidade.

Princípios de Ética Biomédica

Estes princípios amplamente expostos por Beauchamp e Childress (e

adoptados pela maioria dos autores anglo-saxónicos) servem de pilar


MEDICINA INTENSIVA

171

estrutural da ética médica. Cada um destes princípios formula a

exigência de respeito por determinado valor: a autonomia ou liberdade

das pessoas (pacientes ou sujeitos de experimentação), o seu bem-

estar, a igualdade ou a imparcialidade.

Respeito pela Autonomia

Respeitar uma pessoa autónoma significa respeitar as suas opiniões,

escolhas e acções baseadas tanto nos seus valores como nas suas

crenças pessoais; este respeito deve ser activo e não uma simples

atitude. Encontra-se intimamente ligado ao conceito de Dignidade

Humana.

Immanuel Kant recorre ao imperativo moral de respeitar as pessoas

como fins em si mesmas e não simplesmente como meios. Este filósofo

considera que o respeito pela autonomia deriva do reconhecimento de

que toda a pessoa possui um valor incondicional e a capacidade para

decidir o seu próprio destino.

Foi Kant quem melhor conseguiu expressar a essência dos valores, o

valor da pessoa em si mesma e a maneira como nós a devemos cuidar:

- "Age de tal maneira que uses a humanidade, tanto na tua pessoa,

como na pessoa de qualquer outro, sempre e simultaneamente como

um fim e nunca simplesmente como um meio".

Beneficência / Não - maleficência

Hipócrates, por volta do ano 430 AC, na sua obra "Epidemia",

aconselhava: "Pratique duas coisas ao lidar com as doenças: auxilie ou

não prejudique o utente".

No juramento de Hipócrates faz-se referência a:


MEDICINA INTENSIVA

172

"Usarei o poder para ajudar os doentes com o melhor da minha

habilidade e julgamento; abster-me-ei de causar danos ou de enganar

qualquer Homem com ele". O Princípio da Beneficência encontra-se

relacionado com o da Não - Maleficência:

- Para além de promover o bem;

- Deve-se evitar ou remover o mal.

É a noção de "acima de tudo, não fazer o mal" - Primum non nocere.

Justiça

Pensa-se em termos das exigências da justiça distributiva. Esta diz

respeito aos bens e serviços que a comunidade deve proporcionar aos

indivíduos que dela fazem parte.

A sociedade tem de tratar com justiça os seus próprios membros,

repartindo equitativamente os direitos e os deveres, os poderes e as

obrigações, as oportunidades de prosperar e as barreiras anti-excessos,

as riquezas e as contribuições, etc.

A palavra equidade lembra-nos igualdade, justiça ou seja distribuição

justa de determinado atributo populacional. O conceito de equidade não

é necessariamente, equivalente a igualdade, pois para atingir a

equidade tem, por vezes que se optar por discriminações positivas.

O conceito de equidade na prestação de cuidados de saúde em termos

de igualdade, envolve duas dimensões importantes: a equidade

horizontal e vertical.

A equidade vertical diz-nos que o tratamento deve ser apropriadamente

desigual para indivíduos em situações de saúde distintas (recursos


MEDICINA INTENSIVA

173

desiguais para necessidades desiguais).

Na equidade horizontal o tratamento igual de indivíduos que se

encontram numa situação de saúde igual (recursos iguais para

necessidades iguais).

Em termos bioéticos pode levantar sérias questões éticas,

nomeadamente quando existe escassez de recursos:

- Em caso de dois doentes em condições semelhantes qual o tratamento

dispensado a um e a outro?

- Quais os critérios a utilizar para decidir o emprego dos meios

disponíveis para o tratamento desses doentes?

- Tendo em conta a limitação ou escassez de recursos disponíveis, como

distribui-los justamente?

Princípio do Respeito pela Vulnerabilidade

Kemp e Rendtorff (1998) consagraram definitivamente este princípio

como referencial normativo. Trata-se da constatação de que algumas

pessoas estão particularmente frágeis ao ponto da sua integridade

física ou psicológica estar ameaçada.

Este princípio coloca alguns limites ao exercício da autonomia,

reconhecendo o primado da beneficência.


MEDICINA INTENSIVA

174

4.19 - AVALIAÇÃO Este manual destina-se a profissionais de enfermagem que pretendem

manter actualizados os seus conhecimentos na área da Medicina

Intensiva.

A metodologia de avaliação prevista inclui avaliação contínua,

elaboração de trabalhos de grupo sobre os conteúdos leccionados, a

realizar pelos formandos no fim de cada área temática e a sua

apresentação em sala seguida de discussão por todos os formandos.

Poderão assumir a forma de estudo de caso, de revisão de literatura ou

de critica de artigos publicados sobre o tema. O trabalho será efectuado

fora das sessões lectivas, em tempo a disponibilizado pelos formandos.

Os grupos deverão ter entre 4 e 5 formandos, preferencialmente de

Serviços/Instituições diferentes para que a reflexão seja mais

enriquecedora.

Pretende-se que os formandos treinem capacidade de apresentação

pública de trabalhos, mobilizem os conhecimentos adquiridos no seu

contexto laboral, e a partir dessas experiências e dos conteúdos

leccionados questionem prática e as rotinas instituídas.

4.20 - BIBLIOGRAFIA

4 - medicina intensiva

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