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Rede de Referenciação de Medicina Intensiva

Setembro, 2016

José Artur Paiva Antero Fernandes

Cristina Granja Francisco Esteves

João Ribeiro José Júlio Nóbrega

José Vaz Paula Coutinho

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Rede de Referenciação de Medicina Intensiva

Índice

1. Introdução - A Medicina Intensiva: história e desenvolvimento

2. Missão e Estrutura da Medicina Intensiva em Portugal no Horizonte 2020

2.1 Definição de Medicina Intensiva

2.2 Missão e atividade dos Serviços de Medicina Intensiva

2.3 Estrutura dos Serviços de Medicina Intensiva

3. Princípios gerais da Rede de Referenciação de Medicina Intensiva

4. Indicadores de qualidade

4.1 Introdução

4.2 Descrição dos indicadores de qualidade

5. Rede de Referenciação de Medicina Intensiva na ARS Norte

5.1 Existências e situação atual

5.2 Situação atual da Medicina Intensiva na ARS Norte

5.3 Eixos de referenciação existentes na ARS Norte

5.3.1 Eixos de Referenciação Primária

5.3.2 Eixos de Referenciação Secundária (os motivos de referenciação

decorrem da ausência de valências/especialidades acima citadas nas

instituições com SMI a montante)

5.3.3 Eixos de Referenciação Secundária Neurocrítica

5.3.4 Eixos de Referenciação Terciária (todas as valências)

5.4 ARS Norte: recomendações para o horizonte 2020

6. Rede de Referenciação de Medicina Intensiva na ARS Centro


6.2 Situação atual da rede de referenciação em Medicina Intensiva na ARS Centro

6.3 ARS Centro: recomendações para o horizonte 2020

7. Rede de Referenciação de Medicina Intensiva na Zona Sul (ARS Lisboa e Vale do Tejo, ARS do

Alentejo e ARS do Algarve)


7.2 Situação atual da rede de referenciação em Medicina Intensiva na Zona Sul

7.2.1 Referenciação Atual no “Eixo Centro Hospitalar Lisboa Norte”

7.2.2 Referenciação Atual no “Eixo Centro Hospitalar Lisboa Central”

7.2.3 Referenciação Atual no “Eixo Centro Hospitalar Lisboa Ocidental”

7.2.4 Referenciação Atual no “Eixo Centro Hospitalar do Algarve”

7.3 Nova Rede de Referenciação em Medicina Intensiva da Zona Sul

7.3.1 Objetivos Globais da Rede de Referenciação – Zona Sul

7.3.2 Nova Arquitetura dos Eixos Hospitalares de Referenciação – Zona Sul

7.3.2.1 Eixo Centro Hospitalar Lisboa Norte

7.3.2.2 Eixo Centro Hospitalar Lisboa Central

7.3.2.3 Eixo Centro Hospitalar Lisboa Ocidental

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7.3.2.4 Eixo Centro Hospitalar do Algarve

7.3.3 Propostas de intervenção na Rede de Referenciação – Zona Sul

7.3.3.1 Propostas de Intervenção – Horizonte 2018


8. Resumo de existências e objetivos em Serviços de Medicina Intensiva

9. Centros de Referenciação Específica

8.1 Referenciação na Área Específica das Técnicas de Oxigenação Extracorporal

(ECMO)

8.2 Referenciação na Área Específica de Medicina Hiperbárica

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1. Introdução A Medicina Intensiva: História e desenvolvimento

A epidemia de poliomielite em Copenhaga em 1952 constituiu um desafio que levou ao

desenvolvimento das primeiras unidades de cuidados intensivos (UCI), nomeadamente com a

utilização de suporte respiratório em doentes com insuficiência respiratória por poliomielite bulbar.

Este problema motivou igualmente um enorme avanço na compreensão do equilíbrio ácido-base e

das trocas gasosas. Simultaneamente, os ferimentos graves de guerra, nomeadamente da II Grande

Guerra, da Guerra do Camboja e da Guerra do Vietname colocaram também a necessidade de

resposta na área da lesão traumática e da infeção grave. Finalmente, o aparecimento dos primeiros

sistemas de emergência de resposta rápida pré-hospitalar, nomeadamente para o enfarte agudo do

miocárdio, há quase 60 anos, no Reino Unido, foi um terceiro vetor de desenvolvimento das UCI.

Em Portugal, as primeiras unidades de cuidados intensivos surgiram no final da década de 50 do

século passado, permitindo a formação da primeira geração de intensivistas portugueses.

A publicação em 1989 pelo Ministério da Saúde das normas regulamentadoras do Ciclo de Estudos

em Cuidados Intensivos (despacho 276/89 de 28/7) permitiram o primeiro caminho formalmente

legislado para um programa formativa em Medicina Intensiva.

Em Maio de 2003, a Ordem dos Médicos (OM) aprovou o “Documento Orientador da Formação em

Medicina Intensiva: Critérios de Idoneidade e de Formação em Medicina Intensiva” elaborado pelo

Colégio de Subespecialidade de Medicina Intensiva e revisto posteriormente, em Março de 2007,

encerrando definitivamente a admissão “por consenso” no Colégio e instituindo o Exame Nacional

Obrigatório organizado pela OM.

Em 2003, foi também publicado o único texto normativo sobre a arquitetura da rede de

referenciação na área da medicina intensiva: “Cuidados Intensivos: recomendações para o seu

desenvolvimento” (Ministério da Saúde/DGS).

Entretanto, múltiplas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), de vários hospitais, evoluíram para

Serviços de Medicina Intensiva (SMI), fortemente radicados no organigrama hospitalar, tendo como

missão a gestão do doente crítico à escala hospitalar, isto é muitas vezes fora das unidades de

cuidados intensivos, nomeadamente nas salas de emergência dos serviços de urgência e em equipas

de emergência intra-hospitalar e sendo constituídos por equipas de trabalho (médicos e

enfermeiros) que devotavam a totalidade ou a esmagadora maioria do seu horário ao SMI. Nos

grandes hospitais, verificou-se progressiva integração de várias unidades intensivas e de unidades

intensivas e intermédias sob a mesma gestão e governação clínica e dentro do mesmo serviço.

Os SMI/UCI são hoje responsáveis por cerca de 13.4% do total de custos hospitalares, cerca de 4.1%

dos gastos nacionais em saúde e cerca de 0.56% do produto nacional bruto, nos países mais

avançados. A nível humano e organizativo, os hospitais viram-se forçados a aumentar cada vez mais

a capacidade de internamento em áreas destinadas a doentes críticos e o número de intensivistas

capazes de executar todas estas tarefas. Atualmente, na Europa, são ventilados em SMI, por doença

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crítica, cerca de 990.000 a 1.500.000 doentes/ano, são internados com lesão pulmonar aguda entre

85.000 e 410.000 doentes/ano e admitidos com sépsis 1.100.000 a 1.400.000 doentes/ano. O

envelhecimento da população e a expansão das chamadas doenças da civilização, como a

hipertensão arterial e a diabetes mellitus, levam a um aumento das necessidades de Medicina

Intensiva, que algumas estimativas colocam nos 160% nos próximos 10 anos. Há, portanto, uma

crescente procura de Medicina Intensiva, nos países desenvolvidos e em desenvolvimento e, como

tal, em Portugal.

Portugal era, no início desta década, o país europeu com o menor rácio de camas de medicina

intensiva (nível III ou nível II) (4,2 por 100 000 habitantes), tal como ilustrado no gráfico abaixo:

Número de camas críticas (II + III) / 100.000 habitantes Situação de Portugal face aos Países da Europa from: Rhodes, A., et al. "The variability of critical care bed numbers in Europe." Intensive care medicine 38.10 (2012): 1647-1653.

Nos últimos cinco anos, houve algum progresso na capacidade instalada de camas de medicina

intensiva, cifrando-se o rácio atualmente em 6,4 camas por 100 000 habitantes, portanto ainda

marcadamente abaixo da média europeia (11,5 por 100 000 habitantes) e insuficiente para as

necessidades de cobertura da rede de cuidados críticos.

Tínhamos, até recentemente em Portugal, um sistema de formação de intensivistas, caracterizado

pela necessidade de cumprimento de um programa de formação complementar de 2 a 5 anos em

SMI avaliados pela Ordem dos Médicos e devidamente acreditados para o efeito, após a obtenção

de titulação numa especialidade base. Este sistema era lento e ineficiente na produção de

intensivistas, seja em número seja em ritmo de qualificação, conducente à reposição das

necessidades básicas do sistema de saúde em profissionais nesta área da prática e saber médicos.

Por isso o quadro nacional de Medicina Intensiva é hoje um quadro envelhecido, com idade média

de 50 anos, existindo um enorme desequilíbrio entre número de intensivistas existentes e

necessários e estando, até agora, o acesso à formação dependente do estabelecimento de contrato

para fins formativos numa instituição hospitalar. Percebendo que era absolutamente mandatória a

institucionalização de processos de formação e qualificação médica que, garantindo os preceitos

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supremos da qualidade e competência respeitadores da leges artis, permitissem definir de forma

regrada e programada a produção de médicos qualificados na área de especialidade de Medicina

Intensiva, a OM reconheceu a especialidade primária de Medicina Intensiva, em 31 de Agosto de

2015, pela publicação dos novos estatutos da OM (Lei 117/2015). Finalmente, foi publicada em

Diário da República a Portaria 103/2016, de 22 de Abril, que cria e regula a área profissional de

especialização de Medicina Intensiva e a adiciona ao elenco constante do anexo I do Regulamento

do Internato Médico, passando a Medicina Intensiva, a integrar o Mapa Nacional de Vagas a partir

de 2016/2017.

Agora que a Medicina Intensiva é especialidade, tem um internato de formação específico regulado

e faz parte do mapa nacional de vagas, podem ser garantidas a formação de quadros, a sua

creditação e a sua justa colocação e distribuição a nível nacional, permitindo, finalmente, igual

acesso do cidadão à Medicina Intensiva em todo o território nacional, clarificando missão e

estrutura dos SMI e definindo a sua Rede de Referenciação.

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2. Missão e Estrutura da Medicina Intensiva em Portugal no Horizonte 2020

2.1. Definição de Medicina Intensiva

Por definição a Medicina Intensiva é uma área sistémica e diferenciada das Ciências Médicas que

aborda especificamente a prevenção, diagnóstico e tratamento de situações de doença aguda

potencialmente reversíveis, em doentes que apresentam falência de uma ou mais funções vitais,

eminente(s) ou estabelecida(s). Os SMI assumem a responsabilidade por todas as decisões

referentes aos doentes que lhe são confiados nomeadamente critérios de admissão e alta,

planificação e hierarquização de tratamentos e definição dos limites éticos de intervenção

terapêutica, sem prejuízo da necessária articulação com o médico assistente e com outros clínicos

implicados no tratamento do doente e, evidentemente, da participação de doente e família na

definição da estratégia terapêutica.

Os SMI devem ser responsáveis pelo doente crítico, independentemente do local onde este se

encontre no hospital, nomeadamente no serviço de urgência através de presença nas salas de

emergência, nas unidades intensivas e intermédias e no internamento através das equipas de

emergência interna e do exercício de consultadoria.

Este papel, coloca os SMI e os intensivistas como gestores do processo assistencial e do sistema de

resposta do doente crítico e como integradores ativos de consultadorias e perspetivas de várias

outras especialidades em benefício do doente crítico, de quem o intensivista é provedor.

Sendo muito e crescentemente relevante, para vários processos assistenciais, a importância da

Medicina Intensiva no desenvolvimento e diferenciação das instituições é sobejamente reconhecida

por todos e deve ser enquadrada na lógica da planificação do acesso a cuidados de saúde, direito do

cidadão a ter assegurado em tempo útil e adequado o acesso a cuidados diferenciados de qualidade

onde quer que se encontre no território nacional.

2.2. Missão e Atividade dos Serviços de Medicina Intensiva

A capacidade para abordar, de forma global, integrada e multidisciplinar, doentes complexos e

graves é cada vez mais importante num mundo de crescente fragmentação e especialização de

conhecimento. O crescimento dos custos dos cuidados com os doentes críticos impõe decisões

assentes em critérios de qualidade, eficácia, eficiência, com a preocupação de garantir o exercício

ético da medicina nos limites da função orgânica. As fronteiras do exercício da Medicina Intensiva e

a preocupação com a reintegração social dos sobreviventes determinam preocupações de índole

ética e social, essenciais para as boas práticas em conformidade com o “estado da arte”. É neste

âmbito que os Serviços de Medicina Intensiva se tornam o centro da visão integradora na

abordagem do doente crítico como um todo não fragmentado.

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Este aumento de relevância e do papel da Medicina Intensiva na vida hospitalar fê-la radicar no

organigrama hospitalar. No panorama nacional, verificou-se, em múltiplos hospitais, a constituição

de quadros de medicina intensiva e, concomitantemente, a passagem de UCI para SMI.

Em hospitais de maior dimensão, verificou-se a integração de várias UCI e até de unidades intensivas

(camas de nível III) e intermédias (camas de nível II) num único SMI do hospital. Esta integração é

essencial à maximização da eficiência, otimização de continuidade de cuidados, facilitação de

disponibilidade de camas e da sua gestão com equidade, redução de eventos adversos, de

readmissões em nível III e de custos de tratamento.

As camas de nível III (vulgarmente designadas de intensivas) devem ser destinadas a doentes com

duas ou mais disfunções agudas de órgãos vitais, potencialmente ameaçadoras da vida e portanto

necessitando de duas ou mais formas de suporte orgânico; as camas de nível II (vulgarmente

designadas de intermédias) devem ser destinadas a doentes que necessitam de monitorização

multiorgânica e de suporte de apenas uma função orgânica, não requerendo ventilação mecânica

invasiva.

O exercício da medicina intensiva fora das paredes das UCI e nomeadamente a montante da

eventual admissão nessas unidades, através da participação do SMI no trabalho no serviço de

urgência, nos sistemas de resposta rápida vulgarmente designados de “vias verdes” e em equipas de

emergência interna e de consultadoria a outros serviços, permite prevenir a doença crítica ou, pelo

menos, detetá-la precocemente, evitando a sua progressão, minimizando consumo de camas

intensivas e reduzindo duração de internamento no SMI e, consequentemente, custos de

tratamento.

Assim, o modelo de SMI a constituir implica missão assistencial de prevenção, diagnóstico e

tratamento de doença crítica, integração de unidades de cuidados intensivos e intermédios e

atividade dentro e fora da área geográfica das unidades, nomeadamente na sala de emergência do

serviço de urgência, na equipa de emergência intra-hospitalar, na consultadoria a doentes graves

das enfermarias, na consulta de follow-up intra-hospitalar e de ambulatório, garantindo o processo

assistencial do doente crítico, com capacidade de resposta qualificada, diferenciada e imediata 24h

por dia / 7 dias por semana.

A criação do Processo Assistencial do Doente Crítico (“Circuito do Doente Crítico”) é um passo

determinante no sentido de assegurar a assistência adequada a doentes que se encontrem em fase

de pré-admissão em unidade de cuidados intensivos; esses doentes terão assim uma

disponibilização de competências específicas da medicina intensiva e a rede de referenciação será

funcional mesmo na ausência de vagas nas unidades. Neste âmbito específico, é fortemente

recomendada a implementação de equipas assistenciais no serviço de urgência com a participação

de médicos intensivistas e a assunção da tutela assistencial na Sala de Emergência.

A implementação efetiva da rede de referenciação na área da medicina intensiva implica esta

redefinição organizativa e funcional dos serviços em termos institucionais, adotando modelos

integrados com gestão longitudinal do doente crítico e reconhecendo a eficácia da intervenção

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precoce e do tratamento atempado tutelado por medicina intensiva numa abrangência de

patologias associadas a risco eminente ou declarado de disfunção ou falência de órgão.

Os SMI devem realizar visitas clínicas multiprofissionais, pelo menos diárias, com participação

alargada dos elementos da equipa do SMI ou UCI, com o propósito de definição da estratégia e

objetivos clínicos e de formação pré e pós-graduada. Devem ter igualmente processos normalizados

e frequentemente atualizados de passagem de turno/serviço (handover), de forma a garantir o

mínimo de perda de informação e o máximo de continuidade de cuidados

Para além destas atividades assistenciais, o SMI deve realizar formação e atualização contínua dos

seus quadros e, no caso de possuir idoneidade formativa total ou parcial, de internos de formação

específica de Medicina Intensiva e de outras especialidades. Adicionalmente, deve promover

investigação clínica e, sempre que possível, translacional, seja de forma autónoma seja em

colaboração com outros serviços do mesmo hospital ou com SMI de outros hospitais.

Todos os hospitais com serviço de urgência polivalente ou médico-cirúrgico ou com atividade

cirúrgica cuja tipologia recomende cuidados intensivos pós-operatórios devem ter SMI. Nas outras

unidades com internamento, deve existir um processo assistencial ao doente crítico que inclua

critérios objetivos de identificação precoce, estratificação de risco, estabilização e transporte dos

doentes, com exercício de protocolo de referenciação para o SMI previsto na rede de referenciação

de Medicina Intensiva.

2.3. Estrutura dos Serviços de Medicina Intensiva

Os SMI podem ser constituídos por uma ou mais do que uma UCI, podendo as camas de nível III e II

estar localizadas na mesma unidade ou em unidades diferentes. Recomenda-se que os SMI e cada

UCI não tenham menos de oito camas, integrando idealmente camas de nível III e de nível II. O

número de camas e a relação camas nível III / nível II deve ser ajustado à carteira de serviços

institucional, devendo estar entre 2 / 1 e 1 / 2, isto é as camas de nível II serem entre 1/3 e 2/3 das

camas do SMI

Os SMI devem, necessariamente, incluir as seguintes áreas:

a) Área de enfermaria dotada dos recursos e logística definida pelo documento RT 09/2013 do

ACSS “Recomendações técnicas para instalações de Unidades de Cuidados Intensivos”. Essa

área deve incluir camas de nível III e camas de nível II, estas últimas com disponibilidade

instalada ou acesso fácil e rápido a equipamento que possibilite uma tipologia de nível III

para possibilidade de resposta a picos de afluência e cumprimento de planos de

contingência. Devem ser implementados canais de comunicação e deslocação fácil, rápidos

e seguros com o Serviço de Urgência, nomeadamente a Sala de Emergência, tanto para

pessoal como para doentes.

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b) Áreas de apoio, que incluam:

- Secretariado clinico

- Sala de notícias/informação

- Sala de espera de familiares e visitas

- Sala de reuniões

- Áreas de apoio aos profissionais – vestiários, quarto médico, sala de descanso, copa

- Área de armazenamento de material e equipamento

- Gabinetes médicos e de enfermagem

- Área de preparação de fármacos, medicação

- Bastidores técnicos

- Deve ser promovida a criação de quartos de isolamento com possibilidade de

pressões negativas e positivas

c) Definição clara das áreas, dos fluxos de circulação de doentes, profissionais, visitas e

familiares e dos circuitos de “limpos” e de “sujos”

d) Definição clara de canais de acesso fácil a outras áreas funcionais, nomeadamente patologia

clínica, imagiologia, bloco operatório, serviço de urgência e unidades de nível I.

Relativamente a recursos humanos:

a) Médicos

- Os SMI devem ter um diretor com especialidade de Medicina Intensiva e corpo clínico

próprio constituído por especialistas de Medicina Intensiva que dedicam a totalidade do seu

horário às atividades do SMI.

- Devem ter, pelo menos, um médico em presença física permanentemente

- A relação especialista de Medicina Intensiva / número de camas, deverá ter em linha de

conta o nível de intervenção e missão de cada SMI, nomeadamente a quantidade e tipo da

atividade realizada fora da unidade

- O número de médicos especialistas de Medicina Intensiva por cada unidade funcional de 8-

12 camas (staff) deve ser, pelo menos, de seis.

- O número de postos de trabalho em cada momento deve incluir um profissional em

presença física permanente para gestão, tutela e trabalho na sala de emergência do SU e na

equipa de emergência interna

b) Enfermeiros

- Os SMI devem ser dotados de enfermeiro-chefe com o perfil e competências adequadas de

acordo com a missão do serviço e da instituição

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- Os SMI de maior dimensão, nomeadamente aqueles que agrupam mais do que uma UCI,

devem ter um enfermeiro-chefe ou coordenador por UCI, que deverão referir a um

enfermeiro que garanta a liderança técnica de enfermagem global do SMI

- Terão um rácio enfermeiro / doente flexível de acordo com os níveis de cuidados

necessários a prestar aos doentes, e de acordo com perfil, missão e carteira assistencial. Na

prestação direta dos cuidados de enfermagem aos doentes, e sem embargo do referido no

Regulamento nº 533/2014 - Norma para o cálculo de Dotações Seguras dos Cuidados de

Enfermagem, publicado no Diário da República, 2ª série, nº 233, de 2 de dezembro,

recomendam-se os rácios mínimos de 1:2 em camas de nível III e de 1:3 em camas de nível II.

c) Assistentes Operacionais

- É necessário definir recursos com o perfil e formação adequados e enquadrados na missão

assistencial dos SMI

- Recomenda-se rácio não inferior a 1 assistente operacional para cada 8 doentes,

idealmente 1 para 6 doentes

d) Assistentes administrativos

Todos os SMI devem ter secretariado clínico, sendo recomendável um rácio não inferior a 1

assistente administrativo por 16 camas

e) Outros profissionais de saúde

Os SMI podem incluir nos seus quadros, recursos humanos adicionais qualificados em

diversas áreas do saber, de acordo com os objetivos e missão do serviço, nomeadamente

técnicos de diagnóstico e terapêutica, gestores, fisioterapeutas, coordenadores de estudo

de investigação.

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3. Princípios Gerais da Rede de Referenciação de Medicina

Intensiva

Os princípios gerais orientadores da definição da Rede de Referenciação em Medicina Intensiva são

os seguintes:

- É direito fundamental de qualquer cidadão em estado de doença crítica ser assistido e tratado por

um médico especialista em Medicina Intensiva num serviço com os profissionais, recursos e

processos próprios desta área diferenciada do saber médico

- A rede de referenciação deve assegurar este direito fundamental de forma equitativa

independentemente da localização geográfica do doente no mapa de Portugal e Serviço/Unidade de

saúde onde se encontre

- A articulação entre hospitais integrados num mesmo eixo de referenciação deverá permitir o

transporte de doentes assegurando tempos de acesso, tendencialmente, inferiores a 60 minutos;

- As instituições hospitalares, através da ação concreta dos seus conselhos de administração,

deverão obrigar-se a dotar as instituições dos recursos técnicos e humanos definidos como

essenciais para a atividade clínica assistencial ao doente crítico;

- Deverá existir um SMI em todos os hospitais com Serviço de Urgência Polivalente ou Serviço de

Urgência Médico-Cirúrgica e também nos hospitais em que é realizada cirurgia que exige medicina

intensiva pós-operatória. É admissível que alguns, poucos, hospitais com SUMC não tenham SMI, se

estiverem geograficamente próximos de outro hospital com SMI e com ele constituam protocolo de

colaboração;

- Os SMI devem estruturar-se como verdadeiros "serviços de ação médica", com equipa médica e de

enfermagem própria e específica, planeada com base em atividades dentro e fora do serviço,

nomeadamente no serviço de urgência, em equipas de emergência interna e em equipas de follow

up intra e extra hospitalares;

- O intensivista deve ser o fulcro da atividade de receção, avaliação, estabilização, definição

estratégica, terapêutica e triagem de nível de internamento do doente crítico desde a admissão

hospitalar, nomeadamente no serviço de urgência, assumindo-se como o gestor e provedor do

doente crítico, independentemente do local do sistema de saúde onde se encontre;

- O intensivista deve, igualmente, ser responsável pela avaliação, estabilização, definição estratégica,

terapêutica e triagem de nível de internamento do doente que deteriora para uma fase crítica da

doença durante internamento hospitalar;

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- Devem ser criados e implementados sistemas de comunicação fácil e rápida, idealmente incluindo

telemedicina, entre o sistema pré-hospitalar, nomeadamente o CODU, e os SMI, entre diferentes

SMI da mesma região, entre SU de hospitais sem SMI e o SMI mais próximo e entre as enfermarias

hospitalares e a equipa de emergência interna do SMI do mesmo hospital, garantindo que o

Intensivista/SMI tenha conhecimento de todos os doentes críticos ou em eminência de falência de

órgãos, que chegam ao hospital ou lá estejam internados;

- Embora a rede de referenciação deva ter em conta as existências em termos das várias

especialidades médicas, a decisão de referenciação deve privilegiar os critérios relacionados com a

visão sistémica do doente, em vez de visões parcelares ou segmentares;

- A referenciação inter-hospitalar entre hospitais com SMI deve basear-se na comunicação entre

intensivistas, antes da transferência do doente;

- É admissível o bypass de SU sem SMI, se o doente se encontrar em situação crítica e

transportado/assistido por VMER ou Heli; para tal, sem embargo do necessário processo de

comunicação/referenciação, o CODU deve ter acesso ao número de vagas existentes nos SMI da

região e às suas características/limitações para tratamento de algumas situações clínicas;

- A decisão de internar o doente em SMI não pode estar dependente da existência ou não de camas

livres/vagas no hospital em que o doente se encontra e a inexistência de vagas no SMI não diminui

nem altera a responsabilidade e o dever do intensivista em relação ao doente crítico, não podendo

portanto o intensivista recusar a observação do doente com base nesse argumento, devendo ser o

responsável pelo seu tratamento até transferência para um SMI;

- O desenho e implementação da rede devem ser construídos numa lógica centrada no doente que

necessita de respostas no contexto da sua situação, com base em critérios previamente definidos,

aproveitando a capacidade instalada e adaptados às especificidades e condicionalismos loco-

regionais;

- A referenciação em medicina intensiva deve promover articulação em rede de carácter regional e,

em certas circunstâncias até nacionais, potenciando complementaridades e sinergias, de modo a

concentrar experiências, propiciando o desenvolvimento do conhecimento, a especialização e a

diferenciação, obviamente com a consequente melhoria da qualidade dos cuidados;

- O doente neurocrítico justifica que se desenvolvam, nos hospitais com valência de neurocirurgia,

radiologia de intervenção na área neurovascular e neurologia, modelos locais de processo

assistencial integrado entre a medicina intensiva e as referidas valências, assegurando a prática de

neurointensivismo dentro de SMI constituídos pólos de referenciação nesta área;

- Os SMI devem incluir e tutelar as áreas de internamento do doente neurocrítico agudo com

dependência de monitorização complexa, multimodal, ou com necessidade de efetivo suporte de

função de órgão, sabendo integrar os saberes e contributos da neurocirurgia, neurologia,

neurorradiologia e neurofisiologia;

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- Para algumas situações patológicas menos frequentes ou para a realização de procedimentos ou

suportes mais especializados, justifica-se o estabelecimento de centros de excelência/centros de

referência nacionais, com uma lógica de referenciação à escala nacional (ex: ECMO, medicina

hiperbárica);

- O doente crítico, logo que possível, tem direito a ser tratado na área de residência, pelo que a sua

transferência deve estar facilitada e ser efetuada de acordo com o definido pela rede de

referenciação;

- O doente crítico que necessita de ser transferido para outro hospital por falta de alguma valência

hospitalar no hospital onde está a ser assistido (ex. cirurgia vascular ou torácica) deve ser encarado

no hospital que recebe a referência como sua responsabilidade, o que implica que a recusa do

doente por ausência de vaga não é aceitável;

- O SMI que transfere tal doente deve assumir inerentemente o seu retorno, logo que possível, de

acordo com o definido pela rede de referenciação;

- O processo de transporte do doente crítico deve ter em conta três elos - decisão de referenciar,

planificação e efetivação – sendo da responsabilidade do hospital que referencia, que terá de

garantir em transporte condições de monitorização, suporte e terapêutica não inferiores às

existentes imediatamente antes da transferência e o cumprimento do restante normativo referente

a transporte de doente crítico

Neste documento, consideram-se eixos de referenciação:

- primária (referenciação de doente crítico de qualquer ponto da rede sem SMI para a

instituição hospitalar com SMI),

- secundária (referenciação, entre duas instituições com SMI, de doente crítico com

necessidade de intervenção de valência não disponível na instituição hospitalar com SMI

mais próxima ou de origem),

- neurocrítica (um eixo de referenciação secundária específico com particular relevância

epidemiológica),

- terciária (referenciação para instituições hospitalares com a totalidade das

valências/especialidades médicas).

- específica, nomeadamente ECMO e medicina hiperbárica

Na elaboração da proposta de Rede Nacional de Especialidade Hospitalar e de Referenciação de

Medicina Intensiva foram identificados eixos de articulação inter-hospitalar com base na avaliação e

no respeito pelas capacidades instaladas efetivas, considerando-se ainda o perfil de diferenciação

das instituições hospitalares. Os índices do eixo de referenciação da rede citados no capítulo

“Indicadores de qualidade” são parâmetros objetivos, definidos com base na consulta da literatura e

com base na avaliação da experiência obtida pela atual arquitetura da rede. Servem essencialmente

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para uma comparação quantitativa entre diferentes pólos e eixos da rede, são essenciais no

processo de garantia de equidade de recursos e podem servir para a identificação rápida de áreas

prioritárias de intervenção para melhoria das capacidades instaladas.

Para cada eixo da rede de referenciação, foi calculado o número total de camas de agudos (camas

destinadas a internamento de doentes adultos com patologia aguda ou crónica descompensada), o

número total de camas críticas sob gestão da Medicina Intensiva (camas de nível II + nível III), o

número de camas neurocríticas e o número de camas sob tutela da Medicina Intensiva que

disponibilizam ao doente a totalidade das valências médico-cirúrgicas e de especialidades de apoio

diagnóstico e terapêutico (holopotenciárias), incluindo Urologia, Neurocirurgia, Cirurgia

Cardiotorácica, Angiologia e Cirurgia Vascular, Cirurgia Plástica, Neurorradiologia, Radiologia de

Intervenção e Cardiologia de Intervenção.

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4. Indicadores de Qualidade

4.1. Introdução A qualidade na prestação dos cuidados de saúde tem sido desde sempre alvo de uma atenção

privilegiada por parte dos profissionais de saúde, trabalhando na melhoria da qualidade e procura

da excelência.

A qualidade assistencial pode ser definida como "o grau em que os serviços prestados a um

indivíduo e/ou a uma população aumenta a probabilidade de obtenção de resultados favoráveis em

saúde e consistentes com o conhecimento atual" ou, mais simplesmente, a avaliação da qualidade

reflete a concordância entre os resultados pretendidos e os obtidos. Embora o objetivo final da

medicina seja a cobertura das necessidades clínicas dos doentes, devem também considerar-se as

expectativas de família e seus representantes, profissionais, instituições e sociedade em geral.

A segurança do doente é um dos vetores da qualidade e assume uma dimensão chave; não há

assistência eficaz quando a segurança é comprometida. Define-se segurança como a ausência de

erro clínico, por comissão (não intencionalmente fazer a coisa errada) ou por omissão

(involuntariamente não fazer a coisa certa). Define-se erro como o fracasso de uma ação planeada

ser concluída ou a utilização de um plano errado para atingir um objetivo. A Organização Mundial de

Saúde define segurança como a redução de risco e de danos evitáveis ao mínimo aceitável.

Em Medicina Intensiva, o interesse com as questões relacionadas com a qualidade e a segurança é

redobrado e mais evidente, não só pelo seu impacto social e económico mas sobretudo porque

algumas das dimensões da qualidade acarretam no doente critico um maior significado: doentes

mais vulneráveis, dependência de suporte vital orgânico, margem terapêutica estreita,

acessibilidade limitada, equidade na distribuição dos recursos, evidência científica escassa e

eficiência limitada.

Os sistemas de monitorização permitem medir e avaliar, de forma contínua ou periódica e

planificada, aspetos relevantes da assistência mediante o uso de indicadores de qualidade, que são a

unidade básica de um sistema de controle. Os indicadores de qualidade são instrumentos de medida

que identificam a presença de um fenómeno ou sucesso e sua intensidade e devem ser fiáveis,

objetivos, aceites, relevantes e baseados em evidência. A finalidade da monitorização consiste na

identificação de problemas ou situações de melhoria potencial ou desvios da prática normalizada. Os

indicadores atuam como sinalizadores desta possibilidade.

17

Propõe-se a seguinte metodologia na construção dos indicadores de qualidade:

Parágrafo Definição

Dimensão Aspeto relevante da assistência que se valoriza com o indicador

Justificação Utilidade do indicador como medida de qualidade

Fórmula Expressão matemática

Explicação dos termos Definição de termos da fórmula que possam suscitar dúvidas

População Identificação da unidade de estudo

Tipo Estrutura, processo ou resultado

Fonte de dados Origem e sequência para a obtenção dos dados

Standard Nível desejado de cumprimento do indicador

Comentários Incluem a reflexão sobre a validade e referências bibliográficas

Deve ser criado um suporte eletrónico que facilite a monitorização dos indicadores e a incorporação

dos mesmos no Sistema de Informação e Gestão dos doentes.

4.2. Descrição dos indicadores de qualidade:

1. Intervalo de tempo entre o reconhecimento do estado de doença crítica e a primeira

observação pelo médico intensivista

2. Intervalo de tempo entre o reconhecimento do estado de doença critica e o internamento

no SMI

3. Taxa de Ocupação Média dos SMI de Referenciação Finais (isto é, com camas

holopotenciárias em Cada Eixo de Referenciação)

4. Rácio camas SMI (críticas) / camas de agudos de cada Eixo da Rede de Referenciação

5. Rácio camas nível III / camas de agudos de cada Eixo da Rede de Referenciação

6. Rácio camas SMI neurocríticas / camas de agudos de cada Eixo da Rede de Referenciação

7. Rácio camas nível SMI holopotenciárias / camas de agudos de cada Eixo da Rede de

Referenciação

8. Rácio de camas SMI (críticas) por número de habitantes da região servida por cada Eixo da

Rede de Referenciação

9. Existência de um protocolo de referenciação em cada Eixo da Rede de Referenciação

18

Nome do Indicador

1. TEMPO ATÉ A PRIMEIRA OBSERVAÇÃO PELO MÉDICO INTENSIVISTA

Dimensão Efetividade e segurança

Justificação

A identificação de um doente em estado de doença crítica deve dar lugar no menor período de tempo à observação por médico intensivista. A observação por intensivista garante a qualidade assistencial, diminui risco de progressão para um estádio de maior gravidade e pode reduzir mortalidade e duração de internamento

Fórmula

Momento (hh:mm) da 1ª observação do doente crítico por médico intensivista - Momento (hh:mm) de referência/contacto (telefónico ou pessoal) com o primeiro intensivista da cadeia assistencial desse doente crítico

Explicação da terminologia

Doente crítico – Doente com falência de funções vitais eminentes ou estabelecidas

Médico intensivista: Médico especialista da equipa de Serviço de Medicina Intensiva

População Todos os doentes internados no serviço de Medicina Intensiva.

Tipo Resultado

Fontes de dados

Documentação clínica

Standard < 30 m

Comentários

19

Nome do Indicador

2. TEMPO ATÉ AO INTERNAMENTO NUM SERVIÇO DE MEDICINA INTENSIVA

Dimensão Efetividade e segurança

Justificação

A identificação de um doente em estado de doença crítica deve dar lugar no menor período de tempo ao internamento num Serviço de Medicina Intensiva. Os SMI possuem os profissionais, os recursos tecnológicos e os processos mais adequados à assistência aos doentes críticos

Fórmula Momento (hh:mm) do internamento no Serviço de Medicina Intensiva - Momento (hh:mm) de referência/contacto (telefónico ou pessoal) com o primeiro intensivista da cadeia assistencial desse doente crítico


Doente crítico – Doente com falência de funções vitais eminentes ou estabelecidas

Serviço de Medicina Intensiva – Serviço reconhecido como tal pela Ordem dos Médicos.

População Todos os doentes internados no Serviço de Medicina Intensiva.

Tipo Resultado

Fontes de dados


Standard < 1 h

Comentários

20

Nome do Indicador

3. TAXA OCUPAÇÃO MÉDIA DOS SMI FINAIS EM CADA EIXO DE REFERENCIAÇÃO

Dimensão Segurança

Justificação

Os Serviços de Medicina Intensiva de Referenciação Finais em cada Eixo de Referenciação devem possuir uma Taxa de Ocupação das suas camas holopotenciárias que permita uma disponibilidade permanente para receber doentes a eles referenciados e volume de casuística que garanta qualidade.

Fórmula Taxa de Ocupação Média dos SMI finais em cada eixo de referenciação


Eixo de Referenciação – Conjunto de hospitais que referenciam doentes entre si

SMI Final – SMI possuidor de camas de holopotenciárias e para o qual todas as unidades do mesmo eixo referenciam doentes

População Todos os SMI finais em cada Eixo de Referenciação

Tipo Resultado

Fontes de dados


Standard 75 - 85%

Comentários

21

Nome do Indicador

4. RÁCIO CAMAS SMI (CRÍTICAS) / CAMAS DE AGUDOS DE CADA EIXO DA REDE DE REFERENCIAÇÃO


Justificação A qualidade na assistência aos doentes críticos exige uma capacidade instalada de um número mínimo de camas de Medicina Intensiva.

Fórmula Somatório das camas II + III activas / somatório das camas de agudos de todas as unidades hospitalares do mesmo eixo de referenciação X 100


Camas II – Camas integradas no SMI capacitadas em termos de recursos humanos e tecnológicos para monitorização multiorgânica e suporte de função de apenas um órgão, excluindo ventilação mecânica invasiva

Camas III - Camas integradas no SMI capacitadas em termos de recursos humanos e tecnológicos para monitorização e suporte de múltiplos órgãos em falência


População Todas as Unidades Hospitalares em cada Eixo de Referenciação

Tipo Estrutura

Fontes de dados


Standard ≥ 5%

Comentários

22

Nome do Indicador

5. RÁCIO CAMAS NÍVEL III / CAMAS DE AGUDOS DE CADA EIXO DA REDE DE REFERENCIAÇÃO


Justificação A qualidade na assistência aos doentes críticos exige uma capacidade instalada de um número mínimo de camas de Medicina Intensiva capacitadas para monitorização e suporte orgânico múltiplo

Fórmula Somatório das camas de nível III ativas num eixo de referenciação / somatório das camas de agudos de todas as unidades hospitalares do mesmo eixo de referenciação X 100





Tipo Estrutura

Fontes de dados


Standard > 2,5%

Comentários

23

Nome do Indicador

6. RÁCIO CAMAS SMI NEUROCRÍTICAS / CAMAS DE AGUDOS DE CADA EIXO DA REDE DE REFERENCIAÇÃO


Justificação

A qualidade na assistência ao doente neurocrítico justifica que se desenvolvam, nos hospitais com valência de neurocirurgia, radiologia de intervenção na área neurovascular e neurologia, modelos locais de processo assistencial integrado entre a medicina intensiva e as referidas valências, assegurando a prática de neurointensivismo nos SMI.

Fórmula

Número de camas de nível II + III em SMI com potencial para monitorização e tratamento neurocrítico / somatório das camas de agudos de todas as unidades hospitalares do mesmo eixo de referenciação X 100


Camas II – Camas integradas no SMI capacitadas em termos de recursos humanos e tecnológicos para monitorização multiorgânica e suporte de função de apenas um órgão, excluindo ventilação mecânica invasiva, assegurando a prática de neurointensivismo

Camas III - Camas integradas no SMI capacitadas em termos de recursos humanos e tecnológicos para monitorização e suporte de múltiplos órgãos em falência, assegurando a prática de neurointensivismo



Tipo Estrutura

Fontes de dados


Standard > 2,0 %

Comentários

24

Nome do Indicador

7. RÁCIO CAMAS SMI HOLOPOTENCIÁRIAS / CAMAS DE AGUDOS DE CADA EIXO DA REDE DE REFERENCIAÇÃO


Justificação

A qualidade na assistência aos doentes críticos exige uma capacidade instalada de um número mínimo de camas de Medicina Intensiva capacitadas para monitorização e suporte orgânico múltiplo e com disponibilidade de todas as valências hospitalares

Fórmula

Número de camas de nível II + III em SMI de hospitais com todas as valências médicas (incluindo neurocirurgia, cirurgia vascular e cirurgia torácica)/ somatório das camas de agudos de todas as unidades hospitalares do mesmo eixo de referenciação X 100






Tipo Estrutura

Fontes de dados


Standard > 1 %

Comentários

25

# Em termos de camas de nível III, o valor standard deve ser ≥ 6

Nome do Indicador

8. RÁCIO CAMAS SMI (CRÍTICAS) POR NÚMERO DE HABITANTES DE CADA EIXO DA REDE DE REFERENCIAÇÃO


Justificação A qualidade na assistência aos doentes críticos exige uma capacidade instalada de um número mínimo de camas de Medicina Intensiva.

Fórmula Somatório das camas II + III activas / 100 000 habitantes na região servida pelo mesmo eixo de referenciação X 100






Tipo Estrutura

Fontes de dados


Standard ≥ 12#

Comentários

26

Nome do Indicador

9. PROTOCOLO DE REFERENCIAÇÃO EM CADA EIXO DA REDE DE REFRENCIAÇÃO

Dimensão Efetividade

Justificação

A existência de um protocolo escrito que reflita o processo de referenciação dos doentes críticos em cada Eixo de Referenciação e que seja do conhecimento de todos os profissionais envolvidos é fundamental

Fórmula SMI que possuem Protocolo de Referenciação / SMI do mesmo Eixo de Referenciação


O Protocolo de Referenciação de Doentes Críticos deve fazer referência:

- Unidades hospitalares pertencentes ao mesmo Eixo de Referenciação - Valências disponíveis em cada Unidade Hospitalar do mesmo Eixo de

Referenciação - Contactos dos vários intervenientes do processo de referenciação


Tipo Processo

Fontes de dados

Documentação de Gestão Clinica

Standard 100 %

Comentários

27

Sendo estes os standards-alvo para 2020, é admissível constituir para Janeiro de 2018 objetivos

intermédios para os vários indicadores, reconhecendo a necessidade de faseamento de

investimento e reconhecendo, também, que a escassez de camas de SMI se expressa em camas de

nível II e de nível III, mas é particularmente expressiva relativamente às camas de nível II.

Assim:

INDICADOR Objetivo

Jan/2018

Objetivo

2020

Rácio camas SMI (II+III) / camas de agudos ≥4,0 % ≥ 5,0%

Rácio camas III / camas de agudos ≥2,3% >2,5%

Rácio camas SMI neurocríticas / camas de agudos ≥1,5% >2,0%

Rácio camas SMI holopotenciárias / camas de agudos ≥1,0% >1,0%

Rácio camas SMI (II+III) por 100 000 habitantes ≥10 ≥12

Rácio camas de nível III por 100 000 habitantes ≥5 ≥6

28

5. Rede de Referenciação de Medicina Intensiva na ARS Norte

5.1. Existências e situação atual

A Região Norte inclui oito sub-regiões (NUTS III) – Alto Trás-os-Montes, Ave, Cávado, Douro, Entre

Douro e Vouga, Grande Porto, Minho-Lima e Tâmega – numa área de cerca de 21 278 km2 (24% do

território continental). Tem uma população estimada em 3,7 milhões de habitantes (1/3 da

população nacional) e cerca de 38% da população jovem nacional está concentrada na Região. O

Norte de Portugal é composto por 86 concelhos e 2028 freguesias (Fontes: ARS Norte - Plano de

Atividades 2014 e Comissão de Coordenação e Desenvolvimento Regional do Norte).

A rede de prestação de cuidados de saúde primária é constituída por 21 Agrupamentos de Centros

de Saúde e por três Unidades Locais de Saúde. Esta rede foi reorganizada em 2006 e tem evoluído

29

com crescente implementação de diferentes tipologias das unidades funcionais (USF, UCSP, URAP,

UCC). A rede hospitalar pública é constituída por 30 hospitais, na sua maioria, organizada em

Centros Hospitalares.

Os quadros seguintes identificam os hospitais e a áreas de atração direta por ACES/ULS e população.

30

Além destas 30 entidades hospitalares, a Região Norte dispõe também de estruturas hospitalares

especializadas, nomeadamente IPO Porto, Hospital Magalhães Lemos e Centro de Reabilitação do

Norte

Esta estrutura hospitalar encontra-se organizada, portanto, sob a seguinte tipologia:

- Centros Hospitalares – 9

- ULS – 3

- Hospital de Braga

- Hospital Santa Maria Maior

- Hospitais Especializados – 3

Este tecido hospitalar tem uma lotação atual de 6946 camas – 189,28 camas / 100 mil habitantes

No que concerne a Serviços de Urgência, em 20 de Novembro de 2015, é publicado o Despacho

13427/2015, em que são definidos e classificados os serviços de urgência que constituem os pontos

da Rede de Urgência/Emergência, nomeadamente:

Diár io da República, 2.ª sér ie — N.º 228 — 20 de novembro de 2015 33815

ANEXO

Pontos da Rede

Administração Regional de Saúde do Norte, I . P.

1. Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, integrado no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE . . . . . . . . . . . SUP2. Hospital de Braga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUP3. Hospital Geral de Santo António, integrado no Centro Hospitalar do Porto, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUP

Com CT4. Hospital de S. João, integrado no Centro Hospitalar de São João, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUP

Com CT5. Hospital de S. Pedro — Vila Real, integrado no Centro Hospitalar de Trás -os -Montes e Alto Douro, EPE . . . . . . . . . . . . . . SUP

Com CT6. Hospital Padre Américo, Vale do Sousa, integrado no Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC7. Hospital Pedro Hispano, integrado na Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC8. Hospital Santa Luzia de Viana do Castelo, integrado na Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC9. Hospital de S. Sebastião, integrado no Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC

10. Unidade Hospitalar de Bragança, integrado na Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC11. Unidade Hospitalar de Famalicão, integrada no Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC12 Unidade Hospitalar de Guimarães, integrada no Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC13. Unidade Hospitalar de Chaves, integrado no Centro Hospitalar de Trás -os -Montes e Alto Douro, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB14. Unidade Hospitalar de Mirandela, integrado no Centro Hospitalar do Nordeste, EPE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB15. Unidade Hospitalar da Póvoa de Varzim, integrada no Centro Hospitalar da Póvoa de Varzim/Vila do Conde, EPE . . . . . . . SUB16. Hospital Conde de Bertiandos - Ponte de Lima, integrado na Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE . . . . . . . . . . . . . SUB17. Unidade Hospitalar de Macedo de Cavaleiros, integrada no Centro Hospitalar do Nordeste, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB18. Hospital de Santa Maria Maior, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB19. Unidade Hospitalar de Amarante, integrada no Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB20. Unidade Hospitalar de Lamego, integrada no Centro Hospitalar de Trás -os -Montes e Alto Douro, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . SUB21. Hospital de S. Miguel — Oliveira de Azeméis, integrado no Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE . . . . . . . . . . . . . SUB22. Centro de Saúde de Cinfães . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB23. Centro de Saúde de Arouca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB24 Centro de Saúde de Moimenta da Beira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB25 Centro de Saúde de Montalegre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB26 Centro de Saúde de Mogadouro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB27 Centro de Saúde de Monção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB

Administração Regional de Saúde do Centro, I . P.

1. Hospitais da Universidade de Coimbra, integrado no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE . . . . . . . . . . . . . . SUPCom CT

2. Hospital de São Teotónio, integrado no Centro Hospitalar Tondela — Viseu, E. P.E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUP3. Hospital Amato Lusitano, integrado na Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC4. Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC5. Hospital Infante D. Pedro — Aveiro, integrado no Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC6. Hospital Pêro da Covilhã, integrado no Centro Hospitalar da Cova da Beira, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC7. Hospital de Santo André — Leiria, integrado no Centro Hospitalar de Leiria, EPE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC8. Hospital de Sousa Martins, Guarda, integrado na Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC9. Hospital Bernardino Lopes de Oliveira — Alcobaça, integrado no Centro Hospitalar de Leiria, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB

10. Hospital Cândido de Figueiredo, Tondela, integrado no Centro Hospitalar Tondela -Viseu, EPE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB11. Hospital Distrital de Águeda, integrado no Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB12. Hospital Distrital de Pombal, integrado no Centro Hospitalar de Leiria, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB13. Hospital Nossa Senhora da Assunção — Seia, integrado na Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB14. Centro de Saúde de Arganil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB15. Centro de Saúde de São Pedro do Sul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB16. Centro de Saúde de Vila Nova de Foz Côa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB

Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, I . P.

1. Hospital Garcia de Orta, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUP2. Hospital de Santa Maria, integrado no Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUP

Com CT3. Hospital de S. Francisco Xavier, integrado no Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUP4. Hospital de S. José, integrado no Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUP

Com CT5. Hospital Beatriz Ângelo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC6. Hospital Distrital Caldas da Rainha, integrado no Centro Hospitalar do Oeste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC7. Hospital Distrital Torres Vedras, integrado no Centro Hospitalar do Oeste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC8. Hospital Dr. Manoel Constâncio — Abrantes, integrado no Centro Hospitalar do Médio Tejo, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC9. Hospital de Nossa Senhora do Rosário, integrado no Centro Hospitalar Barreiro Montijo, EPE (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC

10. Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, EPE (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC11. HPP Hospital de Cascais Dr. José de Almeida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC12. Hospital de Santarém, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC13. Hospital de S. Bernardo, integrado no Centro Hospitalar de Setúbal, EPE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC14. Hospital Vila Franca de Xira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC

31

Houve publicação posterior de adenda suplementar que alterava o estatuto do SU do Polo de

Chaves de SUB com atendimento pediátrico para SUMC.

5.2. Situação Atual da Medicina Intensiva na ARS Norte

A crescente diferenciação das instituições e das práticas clínicas realizadas, a procura e necessidade

de camas de cuidados intensivos não tem sido acompanhada na prática de suficiente aumento de

camas de nível III de acordo com as necessidades estimadas para as populações, mantendo-se o

rácio de camas intensivas por camas agudas e por número de habitantes abaixo da média europeia.

Tem havido implementação progressiva, mas ainda insuficiente, de camas de perfil intermédio (nível

II) dentro de SMI, permitindo referenciar com maior precocidade e acolher e tratar um crescente

número de doentes sob a tutela direta e organizacional da Medicina Intensiva, reduzindo a

disparidade entre cuidados necessários e cuidados providos.

Desde a publicação, em 2003 (DGS), da rede de referenciação em Medicina Intensiva, verificaram-se

diversas alterações estruturais relevantes para a reorganização desta rede, nomeadamente:

- constituição de Centros Hospitalares, melhoria das acessibilidades, melhoria da cobertura

do território da ARS Norte pelo pré-hospitalar;

- implementação de novos SMI – CHEDV, ULS Nordeste;

- melhoria da capacidade e diferenciação hospitalar e aumento da capacidade instalada em

Medicina Intensiva – Braga, Vila Real, CHS João, CH Porto, CHVN Gaia;

- modificação organizacional e alterações do enquadramento dos SMI de vários hospitais:

crescente autonomia de gestão de recursos; proximidade crescente com o serviço de urgência,

principal fonte de admissões; transformação de UCI em SMI; implementação de modelos

organizativos de cariz departamental; implementação de sistemas de gradação assistencial de tipo

“circuito do doente crítico” (100% dos SMI Norte);

- melhoria da capacidade e idoneidade formativa em Medicina Intensiva dos SMI da ARS

Norte;

- desenvolvimento de centros de referência para processos específicos de elevada

diferenciação, nomeadamente ECMO (CH São João) e Medicina Hiperbárica (ULS Matosinhos).

Na atualidade, a não disponibilidade de algumas valências/especialidades constitui o motivo mais

frequente de transferência de doentes críticos por hospitais sem essas capacidades instaladas. As

mais relevantes são: Neurocirurgia, Cirurgia Cardiotorácica, Cirurgia Vascular, Cirurgia Plástica,

Cardiologia de Intervenção, Radiologia de Intervenção.

32

A ARS Norte possui 12 SMI/UCI, 4 dos quais com capacidade de tratamento de doente neurocrítico,

conforme quadro abaixo, onde se considera o termo instituição conforme a morfologia organizativa

hospitalar oficial (ULS, centro hospitalar ou hospital).

Instituições Hospitalares ARS Norte

Instituições com SUP ou SUMC e sem SMI 1

Instituições com SUP ou SUMC e com SMI 12

Instituições com SMI e cuidados neurocríticos 4

(CHS João, CHP, CHVNGE, H Braga)

Instituições com SMI e todas as valências médicas 2

(CHS João e CHVNGE)

O quadro seguinte resume a distribuição de número total de camas de agudos, de camas de nível III

(intensivas) e de camas de nível II (intermédias sob gestão de SMI) nas várias instituições

hospitalares da ARS Norte.

Instituição Camas de

agudos Camas III % Camas II % Camas II+III %

CH Alto Ave 420 6 1,43 0 0 6 1,43

CH Entre Douro e Vouga 337 11 3,26 11 3,26 22 6,53

CH Médio Ave 260 0 0 0 0 0 0

CH Porto 704 24 3,40 24 3,41 48 6,82

CH Póvoa/Vila do Conde 143 0 0 0 0 0 0

CH São João 993 44 4,43 28 2,82 72 7,25

CHTMAD 577 9 1,56 6 1,04 15 2,60

CH Tâmega e Sousa 480 6 1,25 6 1,25 12 2,50

CH Vila Nova Gaia/Espinho 598 12 2,00 0 0 12 2,00

H Braga 630 12 1,90 0 0 12 1,90

H Magalhães Lemos 150 0 0 0 0 0 0

H St Maria Maior 136 0 0 0 0 0 0

IPO Porto 342 8 2,34 0 0 8 2,34

ULS Alto Minho 408 8 1,96 13 3,19 21 5,15

ULS Matosinhos 368 10 2,72 0 0 10 2,72

33

Instituição Camas de

agudos Camas III % Camas II % Camas II+III %

ULS Nordeste Transmontano 400 6 1,50 4 1,00 10 2,50

Total 6946 156 2,25 92 1,3 248 3,6

Globalmente, a ARS Norte apresenta um rácio de 4,2 camas de nível III (intensivas) e de 6,7 camas

de SMI (II ou III) por 100 000 habitantes.

Em termos de idoneidade e capacidade formativa na especialidade de Medicina Intensiva, a ARS

Norte possui 4 SMI com idoneidade formativa total (CH São João, CH Porto, H Braga, CHVN

Gaia/Espinho), 3 com idoneidade formativa parcial (CHTMAD, ULS Matosinhos, CHEDV) e 5 sem

idoneidade formativa, sendo a capacidade formativa global da região em Medicina Intensiva de 33

lugares. Este quadro de capacidade formativa permitirá provavelmente, a médio prazo, resolver o

défice de intensivistas ainda existente, De facto, a atividade médica é crescentemente realizada por

intensivistas, sendo o recurso a elementos de fora do quadro do SMI/UCI decrescente, mas

persistente.

Assim, globalmente na ARS Norte, há:

- Apesar de progressivo aumento de camas e de uma boa cobertura geográfica de SMI, mantem-se

ainda baixo rácio cama SMI /cama de agudos, comparativamente à média europeia e ao standard-

alvo definido neste documento para Janeiro 2018;

- Capacidade formativa em Medicina Intensiva capaz, suficiente, múltipla e descentralizada;

- Evolução positiva no sentido de modelos organizativos de SMI com matriz departamental, recursos

humanos exclusiva ou maioritariamente formados de intensivistas e crescente integração de camas

de nível II e de nível III, na maioria das instituições hospitalares;

- Alguns SMI (5 dos 12) não integram ainda camas de nível II e de nível II, nomeadamente CH Alto

Ave, H Braga, CHVNGE, ULS Matosinhos, IPO-Porto;

- Todos os hospitais com SMI têm constituído “processo assistencial do doente crítico” dentro e fora

das unidades de cuidados, nomeadamente com participação ou tutela do SMI em todos ou alguns

destas atividades: sala de emergência, na equipa de emergência interna, na consultadoria a outros

serviço e na consulta de follow up;

Considerando os eixos de referenciação primária, secundária, neurocrítica e terciária, conforme

definidos no capítulo 3 (Princípios Gerais da Rede de Referenciação de Medicina Intensiva), na ARS

Norte:

- São polos dos eixos de referenciação primária, todas as instituições com SMI existentes,

exceto SMI do IPO – Porto que apenas recebe referências externas quando a resposta de

referenciação está totalmente esgotada

34

- São polos dos eixos de referenciação secundária: H Braga, CHS João, CH Porto, CHVNGE e

CHTMAD

- São polos dos eixos de referenciação secundária neurocrítica: H Braga, CHS João, CH Porto

e CHVNGE

- São polos de eixos de referenciação terciária (com todas as valências, nomeadamente

cirurgia vascular, neurocríticos, cirurgia plástica, cirurgia cardiotorácica): CHS João e CHVNGE

Existem, ainda, eixos de referenciação específicos, nomeadamente para ECMO, com polo no CHS

João e para Medicina Hiperbárica, com polo na ULS Matosinhos. Ambos os centros são polos de

referenciação com área de influência que excede a ARS Norte

5.3. Eixos de referenciação existentes na ARS Norte

5.3.1. Eixos de Referenciação Primária

- Eixo ULS Nordeste

SU Instituição de

referência / total

camas

SMI de

referência

Tipologia SMI

(% camas SMI/camas

agudos)

Valências/

Especialidades não

disponíveis

H Bragança

H Macedo Cavaleiros

H Mirandela

Mogadouro

Vila Nova de Foz Coa

ULS Nordeste

400 camas

ULS Nordeste – Polo de Bragança

6 camas III

4 camas II

(2,5%)

Urologia, neurologia, neurocirurgia, vascular, cardiotorácica, coronários, plástica e maxilo-facial

- Eixo CHTMAD

SU Instituição de

referência / total

camas

SMI de

referência

Tipologia SMI

(% camas SMI/camas

agudos)

Valências /

Especialidades não

disponíveis

H Vila Real

H Chaves

CHTMAD

577 camas

CHTMAD – Polo de Vila Real

9 camas III

6 camas II

Neurocirurgia, cardiotorácica, vascular (parcial),

35

Montalegre

H Lamego

Moimenta da Beira

(2,6%)

plástica e maxilo-facial

- Eixo CHTS

SU Instituição de

referência / total

camas

SMI de

referência

Tipologia SMI

(% camas SMI/camas

agudos)

Valências /

Especialidades não

disponíveis

H Padre Américo

H Amarante

Cinfães

CHTS

480 camas

CHTS – Polo Paredes / Penafiel

6 camas III

6 camas II

(2,5%)

Neurocirurgia, vascular, cardiotorácica, plastica e maxilo-facial

- Eixo CHAA

SU Instituição de

referência / total

camas

SMI de

referência

Tipologia SMI

(% camas SMI/camas

agudos)

Valências /

Especialidades não

disponíveis

H Guimarães

H Fafe

CHAA

420 camas

CHAA - Polo de Guimarães

6 camas III

0 camas II

(1,43%)

Neurocirurgia, vascular, cardiotorácica, plástica e maxilo-facial

- Eixo Hospital de Braga

SU Instituição de

referência / total

camas

SMI de

referência

Tipologia SMI

(% camas SMI/camas

agudos)

Valências /

Especialidades não

disponíveis

H Braga

HSM Maior - Barcelos

H Famalicão (CHMA)

H Braga

630 + 136 + 159 = 925 camas

SMI Braga 12 camas III

0 camas II

(1,3%)

Cardiotorácica

- Eixo ULS Alto Minho

36

SU Instituição de

referência / total

camas

SMI de

referência

Tipologia SMI

(% camas SMI/camas

agudos)

Valências /

Especialidades não

disponíveis

H Viana Castelo

Ponte de Lima

Monção

ULSAM

408 camas

SMI Viana Castelo

8 camas III

13 camas II

(5,15%)

Neurocirurgia, vascular, coronários, cardiotorácica, plástica e maxilo-facial

- Eixo ULS Matosinhos

SU Instituição de

referência / total

camas

SMI de

referência

Tipologia SMI

(% camas SMI/camas

agudos)

Valências/

Especialidades não

disponíveis

H Pedro Hispano

CH V Conde/Póvoa

ULS Matosinhos

368 + 143 = 511 camas

SMI H Pedro Hispano

10 camas III

0 camas II

(1,96%)

Neurocirurgia, cardiotorácica

- Eixo CH S João

SU Instituição de

referência / total

camas

SMI de

referência

Tipologia SMI

(% camas SMI/camas

agudos)

Valências /

Especialidades não

disponíveis

H S João

H Valongo

H Sto Tirso (CHMAve)

CHSJoão

993 + 101 = 1094 camas

SMI H S João 44 camas III

28 camas II

(6,6%)

0

- Eixo CHPorto

SU Instituição de

referência / total

camas

SMI de

referência

Tipologia SMI

(% camas SMI/camas

agudos)

Valências /

Especialidades não

disponíveis

HGSA

H Mag Lemos

CH Porto

704 + 150 = 854 camas

SMI HGSA 24 camas III

24 camas II

(5,6%)

Cardiotoracica

37

- Eixo CHVN Gaia / Espinho

SU Instituição de

referência / total

camas

SMI de

referência

Tipologia SMI

(% camas SMI/camas

agudos)

Valências /

Especialidades não

disponíveis

H Gaia CHVNGaia / Espinho

598 camas

SMI H Gaia 12 camas III

0 camas II

(2,0%)

0

- Eixo CHEDVouga

SU Instituição de

referência / total

camas

SMI de

referência

Tipologia SMI

(% camas SMI/camas

agudos)

Valências /

Especialidades não

disponíveis

H S Sebastião/Feira

Oliveira de Azemeis

Arouca

CHEDVouga

337 camas

SMI H S Sebastião

11 camas III

11 camas II

(6,5%)

Neurocirurgia, vascular, coronários, cardiotorácica, plástica e maxilo-facial

- IPO Porto (Hospital Especializado)

SU Instituição de

referência / total

camas

SMI de

referência

Tipologia SMI

(% camas SMI/camas

agudos)

Valências /

Especialidades não

disponíveis

IPO IPO

342 camas

SMI IPO 8 camas III

0 camas II

(2,3%)

Neurocirurgia, cardiotorácica, coronários

5.3.2. Eixos de Referenciação Secundária

- Eixo H Braga

Instituições / SMI a Instituição de SMI de Capacidade total Valências/

38

montante referência / total

camas do eixo

referência camas eixo SMI

(% camas SMI do eixo

/camas agudos do eixo)

Especialidades não

disponíveis

H Braga

ULS Alto Minho

CH Alto Ave

H Braga

925 + 408 + 420 = 1753 camas

SMI H Braga 26 camas III

13 camas II

(2,2%)

Cardiotorácica

- Eixo CH S João

Instituições / SMI a

montante

Instituição de

referência / total

camas do eixo

SMI de

referência

Capacidade total

camas eixo SMI



Valências /

Especialidades não

disponíveis

CH SJoão

CHTSousa

ULSMatosinhos

IPO

H S João

1094 + 480 + 511 + 342 = 2427 camas

SMI CH S João 68 camas III

34 camas II

(4,2%)

0

- Eixo CH Porto


montante

Instituição de

referência / total

camas do eixo

SMI de

referência

Capacidade total

camas eixo SMI



Valências/

Especialidades não

disponíveis

CH Porto

CHPorto

854 camas


24 camas II

(5,6%)

Cardiotorácica

- Eixo CHVN Gaia


montante

Instituição de

referência / total

camas do eixo

SMI de

referência

Capacidade total

camas eixo SMI



Valências/

Especialidades não

disponíveis

39

CHVNGE

CHEDV

H Gaia

935 camas


11 camas II

(3,6%)

0

- Eixo CHTMAD


montante

Instituição de

referência / total

camas do eixo

SMI de

referência

Capacidade total

camas eixo SMI



Valências /

Especialidades não

disponíveis

CHTMAD

ULSNordeste

CHTMAD

977 camas

SMI Vila Real 15 camas III

10 camas II

(2,6%)

Neurocirurgia, cardiotoracica, vascular, plástica e maxilo-facial

5.3.3. Eixos de Referenciação Secundária Neurocrítica

- Eixo H Braga


montante

Instituição de

referência / total

camas do eixo

SMI de

referência

Capacidade total

camas eixo SMI



Capacidade camas

neurocriticas

H Braga

ULSAMinho

CHAAve

H Braga

1753 camas

SMI H Braga 26 camas III

13 camas II

(2,2%)

12

(0,68%)

- Eixo CH S João


montante

Instituição de

referência / total

camas do eixo

SMI de

referência

Capacidade total

camas eixo SMI



Capacidade camas

neurocriticas

CH S João H S João SMI H S João 68 camas III 72

40

CHTSousa

ULSMatosinhos

IPO

2427 camas 34 camas II

(4,2%)

(2,97%)

- Eixo CH Porto


montante

Instituição de

referência / total

camas do eixo

SMI de

referência

Capacidade total

camas eixo SMI



Capacidade camas

neurocriticas

CH Porto

CHTMAD

ULSNordeste

CH Porto

1831 camas


34 camas II

(4,0%)

48

(2,6%)

- Eixo CHVNGaia


montante

Instituição de

referência / total

camas do eixo

SMI de

referência

Capacidade total

camas eixo SMI



Capcidade de camas

neurocriticas

CHVNGE

CHEDVouga

H Gaia

935 camas


15 camas II

(3,8%)

12

(1,3%)

5.3.4. Eixos de Referenciação Terciária

- Eixo CHS João


montante

Instituição de

referência / total

camas do eixo

SMI de

referência

Capacidade total

camas eixo SMI



Capacidade camas

capacidade total

CH S João

CHTSousa

H S João

4180 camas

SMI H S João 94 camas III

47 camas II

72

(1,7%)

41

ULSMatosinhos

IPO

HBraga

ULSAMinho

CHAAve

(3,4%)

- Eixo CHVNGaia


montante

Instituição de

referência / total

camas do eixo

SMI de

referência

Capacidade total

camas eixo SMI



Capacidade camas

capacidade total

CHVNGE

CHEDVouga

CHPorto

CHTMAD

ULSNordeste

H Gaia

2766 camas


47 camas II

(3,6%)

12

(0,43%)

5.4. ARS Norte – recomendações para o horizonte 2020

O quadro seguinte resume a relação camas de nível III, de nível II e de nível III ou II (camas SMI) na

ARS Norte.

Camas

Hospital

ares de

agudos

Camas

Nível III

(n)

Camas

Nível III

/

camas

de

agudos

(%)

Camas

Nível III

/100 000

habitant

es

Camas

Nível II

(n)

Camas

Nível II /

camas

de

agudos

(%)

Camas

Nível II

/100 000

habitant

es

Camas

III ou II

(n)

Camas

III ou II

/

Camas

de

agudos

(%)

Camas

III ou II

/ 100

000

habita

ntes

ARS

Norte 6946 156 2,25 4,2 92 1,3 2,5 248 3,6 6,7

Apesar de progressivo e sustentado aumento de dotação de camas críticas e de crescimento do

número, missão e atividade dos SMI, os valores encontram-se ainda abaixo dos standards definidos.

Comparando os dados da ARS Norte, com os objetivos definidos, verifica-se:

42

Indicador Objetivo

Jan/2018

Objetivo

2020

Valor atual

ARS Norte

Ratio camas SMI (II+III) / camas de agudos ≥4,0 % ≥ 5,0% 3,60%

Rácio camas III / camas de agudos ≥2,3% >2,5% 2,25%

Ratios camas SMI neurocríticas / camas de

agudos ≥1,5% >2,0% 2,07%

Ratio camas SMI holopotenciárias / camas de

agudos ≥1,0% >1,0% 1,21%

Assim, na ARS Norte, com base nos objetivos enunciados, as necessidades em capacidade instalada

são inferiores a de outras regiões do país, e remetem sobretudo para carência de camas de nível II

(intermédios), conforme expresso no quadro abaixo, onde se indica o número e tipologia de camas a

instalar ou, se já instaladas, a colocar sob a tutela dos SMI já existentes:

Indicador Jan / 2018 2020

Camas nível II 25 72

Camas nível III 4 18

Camas SMI (II ou III) com capacidade neurocrítica 0 0

Camas SMI (II ou III) holopotenciárias 0 0

Recomenda-se:

- Criar/acionar, desde já, camas de nível II em Hospital de Braga, CHVNGE, ULS Matosinhos, CHAA e

CHTS. A gestão conjunta por SMI de camas nível III e II acrescenta valor na resposta ao doente crítico

e na gestão e organização institucional

- Em algumas das instituições anteriormente enunciadas, este desiderato, pode ser viabilizado se

forem implementados, localmente, modelos integradores de circuito de doente crítico, agregando a

SMI com camas de nível III, áreas de nível II já existentes nas instituições.

- NO CHVNGE e no H Braga, julgamos saber existir plano de dotação de camas de nível II no

respetivo SMI; CHAA e CHTS devem ser estimulados a avançar com a implementação de filosofia de

SMI integrando camas de nível III e de nível II.

- Acrescentar progressivamente, ao longo dos próximos anos, camas de nível III a SMI existentes de

forma a atingirem objetivos propostos, nomeadamente em H Braga, CHAA, CHTS e CHTMAD.

- Manter e reforçar a já significativa, mas heterogénea, participação do SMI na atividade de receção,

avaliação e tratamento do doente crítico em sede do serviço de urgência; o doente crítico necessita

do intensivista e da Medicina Intensiva desde a sua admissão no SU.

43

- Identificar/ratificar o CH S João como polo de referenciação em ECMO

- Identificar/ratificar a ULS Matosinhos como polo de referenciação em medicina hiperbárica

- Manter a rede de referenciação em Medicina Intensiva acima expressa e clarificada nos eixos de

referenciação primária, secundária, secundária neurocrítica e terciária.

No entanto, relativamente aos eixos de referenciação secundária neurocrítica, a situação da rede

Norte, revela algumas particularidades:

- centralização dos eixos de rede em 4 instituições dotadas de capacidade neurocrítica, localizadas

num raio de 30 minutos em meio de transporte secundário qualificado, nomeadamente em Porto

(CHS João e CH Porto), Gaia e Braga;

- acesso a cuidados neurocríticos a doentes de grande parte da região de Trás-os-Montes e Alto

Douro com tempos acima dos recomendados como objetivo para a rede.

Relativamente aos eixos de referenciação terciária (todas as valência), existem dois centros

hospitalares com capacidade total (CHS João e CHVNGE) e, tal como acontece no eixo de rede

neurocrítica, o acesso em tempo útil do doente aos cuidados necessários é regionalmente

heterogéneo e assimétrico, com os dois centros de referência localizados na mesma área

metropolitana.

A questão do elevado tempo de acesso para referenciação neurocrítica e terciária para utentes da

área de Trás os Montes, apenas poderá ser resolvida pela progressiva capacitação do CHTMAD em

valências que atualmente não possui. Tem relevo significativo a neurocirurgia, mas há que

considerar outras com importância nomeadamente para a área do trauma grave, como a cirurgia

vascular.

As recentes modificações da rede viária nesta região, com a abertura do chamado túnel do Marão,

poderão e deverão motivar uma mudança do fluxo de doentes que atualmente é sistematicamente

dirigido do interior para o litoral e polarizado em Porto, Coimbra e Lisboa. Assim, defende-se, a

médio prazo, a mudança da referenciação secundária e secundária neurocrítica da área do CHTS,

total ou parcialmente, para o CHTMAD, onde deve ser constituído um polo de rede de referenciação

secundária neurocrítica, no horizonte 2020, garantindo equidade regional nos tempos de acesso em

doença crítica.

44

6. Rede de Referenciação de Medicina Intensiva na ARS Centro


A área da ARS Centro compreende dez sub-regiões (NUTS III) e uma população residente de

1.712.884 cidadãos (dados de 2012), correspondente a 17% da população de Portugal Continental,

que apresenta os seguintes índices demográficos:

Índice de Envelhecimento: Região Centro (2012) = 170,0%; Portugal (2012) = 134,0%; UE 27

(2012) = 115,4%

Taxa Bruta de Natalidade: Região Centro (2012) = 7,8‰; Portugal (2012) = 8,5‰; UE 27

(2012) = 10,4‰

Taxa Bruta de Mortalidade: Região Centro (2012) = 12,2‰; Portugal (2012) = 10,3‰; UE 27

(2012) = 9,9‰

Taxa Bruta de Mortalidade Infantil: Região Centro (2012) = 3,3‰; Portugal (2012) = 3,3‰;

UE 27 (2012) = 3,8‰

A Região Centro de Portugal compreende as 8 sub-regiões NUTS III – Aveiro, Dão-Lafões, Beiras e

Serra da Estrela, Região de Coimbra, Beira Interior Sul, Médio Tejo, Região de Leiria e Oeste.

45

É necessário reconhecer que a área da ARSLVT inclui a sub-região NUTS III Médio Tejo, adstrita à

Região Centro (NUTS II) e a parte sul da sub-região do Oeste. Para efeitos deste capítulo,

consideraremos a região da ARS Centro.

Possui 8 instituições hospitalares: Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CHUC), Centro

Hospitalar Tondela Viseu (CHTV), Centro Hospitalar Baixo Vouga (CHBV), Centro Hospitalar Cova da

Beira (CHCB), Centro Hospitalar Leiria Pombal (CHLP), Hospital Distrital da Figueira da Foz (HDFF),

ULS Guarda (ULSG), ULS Castelo Branco (ULSCB). Possui, portanto, cinco centros hospitalares, um

hospital e duas ULS, num total de 4.839 camas de internamento hospitalar na região, sendo que

4382 camas de agudos (39% pertencentes ao CHUC, instituição com maior número de camas do

País). O rácio camas de agudos / número de habitantes é superior aos das outras regiões de saúde.

Globalmente, o tecido hospitalar pode ser caracterizado conforme o quadro abaixo:

REGIONAL: CHBV, CHCB, CHLP, HDFF, ULS G, ULS CB

FIM DE LINHA: CHUC

75.000 – 500.000 de população direta servida Capacidade para tratar 85% das necessidades de saúde da população direta Serviços base de especialidades médicas e cirúrgicas Urgência médica e cirúrgica Limite mínimo de 3 médicos por serviço, para a maioria dos serviços

Perfil central mais: Capacidade de tratar até 15% das necessidades de saúde da população indireta Urgência Polivalente (diferenciada) Todos os serviços de especialidades médicas e cirúrgicas

CENTRAL: CHTV

Perfil regional mais: Capacidade de tratar até 10% das necessidades de saúde da população indireta Urgência médica e cirúrgica ou polivalente Serviços diferenciados de especialidades médicas e cirúrgicas

46

No que concerne a serviços de urgência, em 20 de Novembro de 2015, é publicado o Despacho

13427/2015, em que são definidos e classificados os serviços de urgência que constituem os pontos

da Rede de Urgência/Emergência. Assim:

6.2. Situação atual da rede de referenciação em Medicina Intensiva na ARS Centro

Considerando o termo instituição conforme a morfologia organizativa hospitalar oficial (ULS, centro

hospitalar ou hospital, a ARS Centro possui 7 SMI/UCI, 1 dos quais com capacidade de tratamento de

doente neurocrítico, conforme quadro abaixo:

Instituições hospitalares ARS Centro - 8

Instituições com SUP ou SUMC e sem SMI 1

Instituições com SUP ou SUMC e com SMI 7

Instituições com SMI com cuidados neurocríticos 1

Instituições com SMI com todas as valências médicas 1

Diár io da República, 2.ª sér ie — N.º 228 — 20 de novembro de 2015 33815

ANEXO

Pontos da Rede

Administração Regional de Saúde do Norte, I . P.

1. Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, integrado no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE . . . . . . . . . . . SUP2. Hospital de Braga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUP3. Hospital Geral de Santo António, integrado no Centro Hospitalar do Porto, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUP

Com CT4. Hospital de S. João, integrado no Centro Hospitalar de São João, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUP

Com CT5. Hospital de S. Pedro — Vila Real, integrado no Centro Hospitalar de Trás -os -Montes e Alto Douro, EPE . . . . . . . . . . . . . . SUP

Com CT6. Hospital Padre Américo, Vale do Sousa, integrado no Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC7. Hospital Pedro Hispano, integrado na Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC8. Hospital Santa Luzia de Viana do Castelo, integrado na Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC9. Hospital de S. Sebastião, integrado no Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC

10. Unidade Hospitalar de Bragança, integrado na Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC11. Unidade Hospitalar de Famalicão, integrada no Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC12 Unidade Hospitalar de Guimarães, integrada no Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC13. Unidade Hospitalar de Chaves, integrado no Centro Hospitalar de Trás -os -Montes e Alto Douro, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB14. Unidade Hospitalar de Mirandela, integrado no Centro Hospitalar do Nordeste, EPE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB15. Unidade Hospitalar da Póvoa de Varzim, integrada no Centro Hospitalar da Póvoa de Varzim/Vila do Conde, EPE . . . . . . . SUB16. Hospital Conde de Bertiandos - Ponte de Lima, integrado na Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE . . . . . . . . . . . . . SUB17. Unidade Hospitalar de Macedo de Cavaleiros, integrada no Centro Hospitalar do Nordeste, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB18. Hospital de Santa Maria Maior, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB19. Unidade Hospitalar de Amarante, integrada no Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB20. Unidade Hospitalar de Lamego, integrada no Centro Hospitalar de Trás -os -Montes e Alto Douro, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . SUB21. Hospital de S. Miguel — Oliveira de Azeméis, integrado no Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, EPE . . . . . . . . . . . . . SUB22. Centro de Saúde de Cinfães . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB23. Centro de Saúde de Arouca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB24 Centro de Saúde de Moimenta da Beira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB25 Centro de Saúde de Montalegre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB26 Centro de Saúde de Mogadouro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB27 Centro de Saúde de Monção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB

Administração Regional de Saúde do Centro, I . P.

1. Hospitais da Universidade de Coimbra, integrado no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE . . . . . . . . . . . . . . SUPCom CT

2. Hospital de São Teotónio, integrado no Centro Hospitalar Tondela — Viseu, E. P.E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUP3. Hospital Amato Lusitano, integrado na Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC4. Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC5. Hospital Infante D. Pedro — Aveiro, integrado no Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC6. Hospital Pêro da Covilhã, integrado no Centro Hospitalar da Cova da Beira, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC7. Hospital de Santo André — Leiria, integrado no Centro Hospitalar de Leiria, EPE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC8. Hospital de Sousa Martins, Guarda, integrado na Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC9. Hospital Bernardino Lopes de Oliveira — Alcobaça, integrado no Centro Hospitalar de Leiria, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB

10. Hospital Cândido de Figueiredo, Tondela, integrado no Centro Hospitalar Tondela -Viseu, EPE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB11. Hospital Distrital de Águeda, integrado no Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB12. Hospital Distrital de Pombal, integrado no Centro Hospitalar de Leiria, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB13. Hospital Nossa Senhora da Assunção — Seia, integrado na Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB14. Centro de Saúde de Arganil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB15. Centro de Saúde de São Pedro do Sul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB16. Centro de Saúde de Vila Nova de Foz Côa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUB

Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, I . P.

1. Hospital Garcia de Orta, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUP2. Hospital de Santa Maria, integrado no Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUP

Com CT3. Hospital de S. Francisco Xavier, integrado no Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUP4. Hospital de S. José, integrado no Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUP

Com CT5. Hospital Beatriz Ângelo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC6. Hospital Distrital Caldas da Rainha, integrado no Centro Hospitalar do Oeste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC7. Hospital Distrital Torres Vedras, integrado no Centro Hospitalar do Oeste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC8. Hospital Dr. Manoel Constâncio — Abrantes, integrado no Centro Hospitalar do Médio Tejo, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC9. Hospital de Nossa Senhora do Rosário, integrado no Centro Hospitalar Barreiro Montijo, EPE (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC

10. Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, EPE (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC11. HPP Hospital de Cascais Dr. José de Almeida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC12. Hospital de Santarém, EPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC13. Hospital de S. Bernardo, integrado no Centro Hospitalar de Setúbal, EPE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC14. Hospital Vila Franca de Xira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMC

Fonte ARSC

47

Como atrás indicado, a rede é polarizada no CHUC como instituição final de referenciação das outras

sete instituições hospitalares. O quadro abaixo indica população de área de influência direta, camas

hospitalares de agudos, camas de nível III, camas de nível II, camas com capacidade de cuidados

neurocríticos e holopotenciárias.

Eixo “Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra” Realidade atual

HDFF ULS G CHCB ULS CB CHBV CHLP CHVT CHUC TOTAL

população da área de

influência direta 107 541 155 466 7 869 108 395 314 996 317 635 267 633 337 228

camas de agudos 154 279 295 258 429 522 607 1838 4382

Camas de nível II 0 0 0 0 0 0 0 0 0

camas nível III 0 8 (2,9%) 6 (2,0%) 8 (3,1%) 6 (1,4%) 10 (1,9%) 8 (1,3%) 29 (1,6%) 75 (1,7%)

camas nível II+III 0 8 6 8 6 10 8 29 75

camas III neurocríticas e holopotenciárias

0 0 0 0 0 0 0 29 29

A avaliação dos índices de capacidade da rede está expressa na tabela seguinte:

Eixo Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

rácio camas SMI críticas (II + III) / camas agudas 1,71%

rácio camas nível III / camas agudas 1,71%

rácio camas nível III neurocríticas e holopotenciárias / camas agudas 0,66%

A ARS Centro mantém o mais baixo rácio camas nível III/camas de agudos (1,7%), inferior à taxa

nacional (2,2%), e coloca-se ainda pior no que diz respeito a camas de Nível II, não havendo qualquer

cama de cuidados intermédios sob a gestão dos Serviços de Medicina Intensiva:

Camas/ ARS ARS Norte ARS Centro ARS LVT ARS

Alentejo ARS Algarve

Regiões Autónomas

TOTAL

Camas hospitalares

6.946 4.382 7.416 961 998 1.306 22.009

48

Camas nível III / camas agudos

156 2,3% 75 1,7% 169 2,3% 25 2,6% 25 2,5% 27 2,1% 481 2,2%

No entanto, uma vez que o número de camas de agudos por 100 000 habitantes é maior na ARS

Centro do que nas outras regiões do país, o rácio de camas de nível III por 100 000 habitantes é de

4,4, isto é superior ao da ARS Norte (4,2). A ausência de camas de nível II sob gestão da Medicina

Intensiva leva a que o rácio de camas críticas (nível III + nível II) seja igualmente de 4,4.

Em termos de idoneidade e capacidade formativa na especialidade de Medicina Intensiva, a ARS

Centro possui 1 SMI com idoneidade formativa total (CHUC), 2 com idoneidade formativa parcial

(CHTV, ULS Guarda) e 5 sem idoneidade formativa, sendo a capacidade formativa global da região

em Medicina Intensiva de 11 lugares.

A rede de referenciação em Urgência e Emergência tem, na ARS Centro, algumas dificuldades de

implementação na realidade, já que, apesar de ser considerado um ponto de rede polivalente, o

CHTV carece de Neurocirurgia 24h/365 dias, pelo que os doentes com lesão aguda do sistema

nervoso central, espontânea ou traumática, continuam a ser referenciados ao CHUC. A maioria dos

serviços de urgência, preferem a referência para o CHUC, embora, para algumas valências, a ULS

Guarda drene para o CHTV.

Abaixo, desenha-se esquema da atual rede de referenciação em Medicina Intensiva na ARS Centro,

em que:

- Referenciação primária: seta verde (ponte entre HDFF com SU médico-cirúrgica e sem SMI);

- Referenciação secundária: setas azuis no gráfico; ponte entre hospitais que, tendo serviços de

medicina intensiva, se distinguem pela disponibilidade de valências diferenciadas (setas azuis no

gráfico);

- Referenciação secundária neurocrítica e referenciação terciária: setas vermelhas no gráfico,

ULS de Saúde da Guarda

(Guarda)

ULS de Saúde da Castelo Branco

(Castelo Branco)

Centro Hospitalar Cova da Beira

(Covilhã)

Centro Hospitalar Viseu - Tondela

(Viseu)

6 camas nível III

(0 camas nível II)

Não tem C. Vascular, Neurocirurgia, C. Torácica, C. Plástica

8 camas nível III

(0 camas nível II)


8 camas nível III

(0 camas nível II)


8 camas nível III

(0 camas nível II)


49

O CHUC

é polo

único de referenciação neurocrítica e terciária para todos os hospitais da região centro. O CHTV é

referenciação secundária para o Hospital da Guarda, mas não para neurocríticos por não ter

disponibilidade 24h/7 dias por semana de Neurocirurgia e igualmente sem capacidade de

referenciação quando são necessárias valências/especialidades de cirurgia plástica, vascular e

torácica.

Assim, globalmente na ARS Centro, há:

- baixo rácio cama nível III /cama de agudos, comparativamente ao standard proposto para

Portugal, embora com razoável rácio cama de nível III/100 000 habitantes;

- total ausência de camas SMI de nível II, isto é ausência de SMI com modelo integrado

intensivos e intermédios, originando muito maus rácios de camas críticas (III + II) por camas

de agudos e por 100 000 habitantes;

- insuficiente capacidade formativa em Medicina Intensiva, nomeadamente com apenas um

centro com idoneidade formativa total;

- vários hospitais com SMI sem “processo assistencial do doente crítico” dentro e fora das

unidades de cuidados, nomeadamente com escassa ou nula participação ou tutela do SMI

em atividades como sala de emergência, na equipa de emergência interna, na consultadoria

a outros serviço e na consulta de follow up;

6.3. ARS Centro: recomendações para o horizonte 2020

Centro Hospitalar Baixo Vouga

(Aveiro)

Centro Hospitalar Leiria – Pombal

(Leiria / Pombal)

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

(Coimbra)

H.D. Figueira da Foz

(Figueira da Foz)

10 camas nível III

(0 camas nível II)

Não tem C. Vascular, Neurocirurgia,

C. Torácica, C. Plástica

6 camas nível III

(0 camas nível II)


Sem SMI

0 camas nível III, 0 camas nível II

Não tem C. Vascular, Neurocirurgia,

C. Torácica, C. Plástica, Neurologia

50

O quadro seguinte resume a relação camas de nível III, de nível II e de nível II ou II (camas SMI) na

ARS Centro. Os valores encontram-se claramente abaixo dos standards.

Camas

Hospitalar

es de

agudos

Camas

Nível

III

(n)

Camas

Nível III /

camas de

agudos (%)

Camas

Nível III /

100 000

habitantes

Camas

Nível II

(n)

Camas

Nível II /

camas de

agudos (%)

Camas

Nível II /

100 000

habitantes

Camas

III/II

(n)

Camas III

ou II /

Camas de

agudos (%)

Camas III

ou II / 100

000

habitantes

ARS

Centro 4382 75 1,71% 4,38 0 0% 0 75 1,71% 4,38

Comparando os dados da ARS Centro, com os objetivos definidos, verifica-se:

Indicador Objetivo

Jan/2018

Objetivo

2020

Valor atual

ARS Centro

Ratio camas SMI (II+III) / camas de agudos ≥4,0 % ≥ 5,0% 1,7%

Rácio camas III / camas de agudos ≥2,3% >2,5% 1,7%

Ratios camas SMI neurocríticas / camas de agudos

≥1,5% >2,0% 0,7%

Ratio camas SMI holopotenciárias / camas de agudos

≥1,0% >1,0% 0,7%

Na ARS Centro existe capacidade instalada de camas de nível III inferior ao desejado e total

inexistência de camas de nível II geridas por serviços de medicina intensiva.

Assim, na ARS Centro, com base nos objetivos enunciados, indica-se no quadro abaixo o número e

tipologia de camas a instalar ou, se já instaladas, a colocar sob a tutela dos SMI já existentes:






Parece extremamente difícil e irrealista este aumento de capacidade instalada. Em boa verdade, não

cremos que se justifique. De facto, a ARS Centro tem, como atrás foi salientado, um

significativamente mais elevado número de camas de agudos em relação à população da região. Daí

decorre que, se for usado o indicador rácio de camas de nível III por 100 000 habitantes, em vez do

rácio por cama de agudos, a carência de camas de nível III não é tão significativa. O valor daquele

indicador é até superior ao da ARS Norte.

51

Considerando esse indicador, as necessidades de novas camas de SMI podem ser reformuladas,

conforme indicado no quadro abaixo:






Assim, recomenda-se, o mais depressa possível, e até Janeiro de 2018:

- dotação de todos SMI da ARS Centro com camas de nível II, constituindo uma capacidade

instalada desta tipologia na região não inferior a 60;

- pelo menos 25 destas camas de nível II deverão ser instaladas no CHUC e 10 no CHTV;

- aumento da dotação de camas de nível III em cerca de 12 camas, nomeadamente no CHUC,

CHTV, CHBV e CHLP;

- constituição de mais um polo, para além do CHUC, com idoneidade formativa total, de

forma a aumentar e sustentar a capacidade formativa em Medicina Intensiva, na região; este

polo deverá ser constituído no CHTV;

Na projeção do horizonte 2020:

- com base nos valores atuais, será admissível a criação de mais 60 camas de nível II e de

mais 13 camas de nível III entre janeiro de 2018 e 2020, mas deverá ser tida em conta a

evolução demográfica da região;

- promoção de progressiva valorização do CHTV de modo a que possa vir a constituir polo de

referenciação secundária e secundária neurocrítica para a ULS da Guarda e para o Centro

Hospitalar da Cova da Beira, diminuindo a pressão sobre o CHUC e melhorando tempo de

acesso em patologia em que tempo é tecido e tempo é vida.

52

7. Rede de Referenciação de Medicina Intensiva na Zona Sul (ARS Lisboa e Vale do Tejo, ARS do Alentejo e ARS do Algarve)


A Região Sul de Portugal compreende as 7 sub-regiões NUTS III – Área Metropolitana de Lisboa,

Lezíria do Tejo, Alentejo Litoral, Alto Alentejo, Alentejo Central, Baixo Alentejo e Algarve -

correspondentes às três regiões NUTS II – Área Metropolitana de Lisboa, Alentejo e Algarve. Estas

três regiões NUTS II inscrevem-se na área das Administrações Regionais de Saúde de Lisboa e Vale

do Tejo, Alentejo e Algarve. No entanto, é necessário reconhecer que a área da ARSLVT inclui ainda a

sub-região NUTS III Médio Tejo, adstrita à Região Centro (NUTS II).

Para efeitos do presente texto, designaremos por Zona Sul a região correspondente às áreas das três

ARS descritas: ARSLVT, ARS Alentejo e ARS Algarve.

53

Fonte: INE: “Adequação dos indicadores à nova organização territorial NUTS III” Nota: na revisão dos NUTSIII de 2013, a sub-região Península de Setúbal foi integrada na Área Metropolitana de Lisboa

O estudo demográfico mais recente foi efetuado no âmbito do Censos de 2011. Tem uma população

residente estimada em 4.268.690 habitantes, correspondendo a cerca de 40 % da população do país.

Os dados demográficos principais encontram-se resumidos na tabela seguinte, destacando-se uma

marcada variabilidade de densidade populacional e um notório índice de envelhecimento da

população, tendo particular expressão nas sub-regiões do Alentejo.

ARS Região NUTS II Sub-Região NUTS III

População Sexo

masculino Índice de

envelhecimento* Densidade

populacional

ARS Lisboa e Vale do Tejo

Centro Médio Tejo 238.506 47,6% 184,3 71,9

Área Metropolitana de Lisboa

AML 2.821.876 47,3 % 117,3 n.d.

ARS Alentejo Alentejo

Lezíria do Tejo 247.453 48,1 % 150,4 57,9

Alto Alentejo 118.410 47,8 % 213,0 n.d.

Alentejo Central

166.822 48,1 % 185,2 n.d.

Baixo Alentejo 126.692 48,9 % 188,8 14,8

Alentejo Litoral 97.925 49,6 % 188,9 18,4

ARS Algarve Algarve Algarve 451.006 48,7 % 131,0 90,3

* nº de habitantes > 65 anos por 100 pessoas < 15 anos; ** nº habitantes / km2; n.d.: não disponível Fonte: PORDATA, INE – X, XII, XIV e XV Recenseamentos Gerais da População

A estrutura do sistema de saúde da Zona Sul reflete a organização encontrada nas restantes zonas

do país, com instituições dedicadas à prestação de cuidados de saúde primários e instituições

dedicadas à prestação de cuidados hospitalares. A rede de prestação de Cuidados Primários de

Saúde está organizada em Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), vocacionados para a oferta

de serviços de proximidade à população, habitualmente dedicados a programas de prevenção e

vigilância epidemiológica, cuidados de acompanhamento de doença crónica e medidas promotoras

de saúde. Na Zona Sul, totalizam-se 22 ACES - 15 ACES na dependência da ARSLVT, 4 ACES na

dependência da ARS Alentejo e 3 ACES na dependência da ARS do Algarve. Os ACES da Zona Sul não

dispõem de camas para internamento de doentes agudos (Fonte: INE / DGS/MS – Inquérito aos

Centros de Saúde), não fazendo parte da sua carteira de serviços a assistência à doença crítica.

Os Cuidados de Saúde Hospitalares dependem da Rede Hospitalar da Zona Sul, constituída por um

total de 42 hospitais. Estes hospitais têm níveis de complexidade distinta, estando a maioria

54

organizados em centros hospitalares ou em unidades locais de saúde. Considerando por ARS,

verificamos a seguinte distribuição:

ARS Lisboa e Vale do Tejo:

Hospitais Gerais: 25 (vide tabela seguinte)

Hospitais Especializados: 7

Hospital D. Estefânia

Maternidade Alfredo da Costa

Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil

Instituto de Oftalmologia Gama Pinto

Hospital Ortopédico Santiago do Outão – integrado no C.H. Setúbal

Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa – Hospital Júlio de Matos

Centro de Medicina de Reabilitação do Alcoitão

ARS Alentejo:



ARS do Algarve:



Centro de Medicina de Reabilitação do Sul – São Brás de Alportel

A rede hospitalar da Zona Sul é, pois, constituída por 42 hospitais, sendo 8 desses hospitais

considerados especializados. Os hospitais especializados são dedicados a áreas específicas de saúde,

como Saúde Materno-infantil, Psiquiatria, Oncologia, Oftalmologia e Medicina de Reabilitação. O

potencial gerador de doença crítica é real nos casos da Maternidade Alfredo da Costa, do Centro

Psiquiátrico de Lisboa e Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, pelo que essas

instituições deverão merecer a definição de processos de referenciação primária (vide adiante).

Esta área aqui considerada como Zona Sul, para efeito deste relatório, serve uma população total de

4 753 055 habitantes.

Considerando os hospitais gerais, que têm na sua carteira de serviços a assistência médica a doentes

com patologia aguda não específica de órgão ou não específica de área de patologia, verificamos

que existem 34 hospitais.

No que concerne a Serviços de Urgência, a Zona Sul apresenta 25 pontos na rede hospitalar e 10

pontos de rede radicados em Centros de Saúde, tal como constante do Despacho nº 13427/2015

publicado em 20 de novembro de 2015 (não alterado pelo Despacho nº10438/2016 de 19 de

agosto). Sendo potenciais pontos de contacto do Doente Emergente / Doente Crítico com o sistema

55

de saúde, deverão ser alvo de organização em rede, no âmbito da Referenciação em Medicina

Intensiva.

Nos hospitais da Zona Sul não há uma implementação generalizada do “Circuito do Doente Crítico”

como modelo assistencial que assegure a gestão do doente crítico pela Medicina Intensiva nos

serviços de urgência e nas Salas de Emergência.

Na tabela seguinte encontramos uma descrição mais detalhada da distribuição das camas de agudos

pelos diversos hospitais e as existências de SMI e sua dotação em camas críticas.

56

ARS Hospital /Centro Hospitalar

Ponto de Rede / Hospital

População - influência

direta

Tipo de SU

Camas de SMI

(III)

Camas de SMI

(II)

Camas de

Agudos$

AR

S LI

SBO

A E

VA

LE D

O T

EJO

Centro Hospitalar Lisboa Ocidental

Hospital S. Francisco Xavier

409.440

SUP 17 0

1159 Hospital Egas Moniz _ 8 0

Hospital Santa Cruz _ 0 0

Centro Hospitalar Lisboa Norte

Hospital Santa Maria 225.038

SUP / CT 17 5 1022

Hospital Pulido Valente _ 4 0

Centro Hospitalar Lisboa Central

Hospital São José

261.350

SUP /CT 26 20

1209 Hospital dos Capuchos _ 0 0

Hospital Santa Marta _ 6 0

Hospital Curry Cabral _ 12 10

HPP Hospital Cascais Hospital Dr. José Almeida 206.479 SUMC 8 10 277

Hospital Fernando da Fonseca

Hospital Fernando da Fonseca 552.971 SUMC 16 0 735

Hospital Beatriz Ângelo

Hospital Beatriz Ângelo 349.603 SUMC 10 12 418

Hospital Vila Franca de Xira

Hospital Vila Franca de Xira 260.402 SUMC 8 12 241

Hospital Garcia da Orta

Hospital Garcia da Orta 332.299 SUP 13 17 542

Centro Hospitalar Barreiro-Montijo

Hospital Nossa S. Rosário 215.451

SUMC 5 0 352

Hospital do Montijo _ 0 0 20

Centro Hospitalar de Setúbal

Hospital São Bernardo 233.516 SUMC 7 0 315

Centro Hospitalar Médio Tejo

Hospital Manoel Constâncio

238.506

SUMC 6 3 204

Hospital Rainha St Isabel SUB 0 0 124

Hospital Nossa S. Graça SUB 0 0 115

Centro Hospitalar do Oeste

Hospital Caldas da Rainha

358.518

SUMC 0 0 130

Hospital de Peniche SUB 0 0 20

Hospital Torres Vedras SUB 0 0 160

Hospital Distrital de Santarém

Hospital de Santarém 148.627 SUMC 6 0 373

AR

S A

LEN

TEJO

Hospital do Espírito Santo - Évora

Hospital de Évora 166.822 SUP 5 0 331

ULS Litoral Alentejano

Hospital Litoral Alentejano 97.925 SUMC 7 0 113

ULS Norte Alentejano Hospital Portalegre

118.410 SUMC 5 5 196

Hospital Santa Luzia de Elvas SUB 0 0 76

ULS Baixo Alentejo Hospital Beja 126.692 SUMC 8 0 221

AR

S

ALG

AR

VE

Centro Hospitalar do Algarve

Hospital de Faro

451.006

SUP 14 10 644

Unidade Hospitalar Portimão SUMC 8 4 354

Hospital de Lagos SUB _ _ -

$ Fonte: PORDATA, INE / DGS/MS – Inquérito aos Hospitais (atualizado a 20-07-2015); ARSLVT: ACES;

Numa avaliação mais detalhada, verificamos que na Zona Sul, a rede constituída pelos hospitais

gerais está dotada de uma lotação de 197,2 camas de agudos por 100.000 habitantes e de 6,9 camas

críticas (nível II e nível III) por 100.000 habitantes.

57

Indicador ARSLVT ARS Alentejo ARS Algarve ZONA SUL

Hospitais Pontos de Rede (SU) 17 5 3 25

Camas de agudos hospitalares 7.416 961 998 9.375

Habitantes (influência direta) 3.792.000 509.849 451.006 4.753.055

Número de SMI 12 4 2 17

Camas críticas (nível II + III) 262 30 36 328

Camas nível III 169 25 22 216

Camas neurocríticas 145 0 24 169

Camas holopotenciárias 107 0 0 107

Rácio camas nível III / camas agudos 2,27 2,60 2,20 2,30

Nº camas agudos / %000 hab. 195 188,4 221,0 197,2

Nº camas críticas (II + III) / %000 hab. 6,9 5,8 7,9 6,9

SMI: Serviço de Medicina Intensiva; SU: Serviço de Urgência (FONTE: PORDATA 2015)

Este cenário macroestrutural de insuficiência de camas SMI persiste, apesar da evolução recente

permitida pela abertura e criação de novos hospitais, e com estes, de mais camas críticas, na região

de Área Metropolitana de Lisboa (casos do Hospital Beatriz Ângelo e do Hospital de Vila Franca de

Xira).

7.2. Situação Atual da Rede de Referenciação em Medicina Intensiva na Zona Sul

Historicamente, a referenciação do Doente Crítico na Zona Sul tem radicado mais na rede de

referenciação em emergência/urgência do que numa definição especificamente pensada com base

na estrutura e na oferta específica de Medicina Intensiva. Com a abertura do Hospital Beatriz

Ângelo, em 2012, e do Hospital de Vila Franca de Xira, em 2013 – e com esses de novos Serviços de

Medicina Intensiva – houve uma redefinição das áreas de referenciação médica em geral, sem

nenhuma especificação relativa à área da Medicina Intensiva. Na prática, a referenciação de doentes

nesta área tem sido definida pela patologia específica de órgão, sendo os fluxos estabelecidos em

função das valências específicas e de especialidade envolvidas. Este modelo de referenciação é

insuficiente, tanto numa perspetiva clínica como numa perspetiva de gestão de recursos. São disso

exemplo referenciações e transferências que não atendem à necessidade assistencial em diversas

áreas de especialidade de que um mesmo doente pode carecer (o hospital dispõe de uma valência

necessária, mas não de outras consideradas não prioritárias) e referenciações e transferências que

não atendem às capacidades instaladas (entenda-se capacidade instalada como o número de camas

de nível II e nível III em SMI). Adicionalmente, a situação atual da rede não assenta em estudos de

impacto clínico e de impacto financeiro, princípios que deverão ser observados no processo de

criação ou redefinição da rede de referenciação em qualquer área médica.

58

Conforme referido, a referenciação do doente crítico assumiu, na Zona Sul, os fluxos definidos para

áreas de patologia específica e reproduz em muitos sentidos as orientações definidas na Urgência

Metropolitana de Lisboa. Neste capítulo, analisa-se de forma genérica a situação atual da Rede de

Referenciação em Medicina Intensiva.

Entendendo Instituições como designando Centros Hospitalares, Hospitais ou Unidades Locais de

Saúde, as ARS de Lisboa e Vale do Tejo, ARS do Alentejo e ARS do Algarve possuem 12, 4 e 1 Serviços

de Medicina Intensiva, respetivamente, cinco dos quais com capacidade para abordagem e

tratamento definitivo do doente neurocrítico, conforme quadro abaixo:

INSTITUIÇÕES ARS LVT ARS Alentejo ARS Algarve Total

Instituições hospitalares (gerais) 25 5 3 33

Instituições com SUP ou SUMC e sem SMI 5 0 1 6

Instituições com SUP ou SUMC e com SMI 12 4 2 18

Instituições com SMI com cuidados neurocríticos 4# 0 1

## 5

Instituições com SMI com valências médicas totais

3* 0 0** 3

# Não se consideram camas de cuidados neurocríticas as camas intensivas dos hospitais de St Marta e Pulido Valente ## Não se consideram camas de cuidados neurocríticas as camas intensivas do Hospital de Portimão

Camas intensivas do H St Maria, H S José, H Curry Cabral e H São Francisco Xavier ** Centro Hospitalar do Algarve não dispõe de C. Plastica, C. Vascular, C. Cardiotorácica e Neuroradiologia de Intervenção

Em termos de rácio de camas críticas nível III / camas de agudos hospitalares (hospitais gerais), as

regiões de saúde apresentam os resultados expressos no quadro abaixo:

Camas/ ARS ARS Norte ARS Centro ARS LVT ARS

Alentejo ARS Algarve

Camas hospitalares

6.946 4.382 7.416 961 998

Camas nível III / camas agudos

156 2,3% 75 1,7% 169 2,3% 25 2,6% 22 2,2%

Avaliada a situação global da Zona Sul no que respeita aos objetivos preconizados no presente

documento – Standards-Alvo – verificamos que a condição é de insuficiência de recursos de camas

críticas, tanto de camas de nível II e de nível III como de camas com potencial para tratamento

definitivo de patologia neurocrítica aguda e holopotenciárias:

STANDARD Objetivo

Jan/2018

Objetivo

2020

Zona Sul:

Valor Atual

Ratio camas SMI (II+III) / camas de agudos ≥ 4,0 % ≥ 5,0 % 3,5 %

Rácio camas III / camas de agudos ≥ 2,3 % > 2,5 % 2,3 %

59

Ratios camas SMI neurocríticas / camas de agudos ≥ 1,5 % > 2,0 % 1,8 %

Ratio camas SMI holopotenciárias / camas de agudos ≥ 1,0 % > 1,0 % 1,1 %

Conforme referido, a arquitetura atual da Rede de Referenciação em Medicina Intensiva não está

centrada nas especificidades do Doente Emergente e/ou Crítico. Apesar desse facto, o processo de

referenciação faz-se em torno de pólos hospitalares diferenciados com a disponibilização de todas as

valências médico-cirúrgicas, as quais asseguram o tratamento definitivo de doentes com polivalência

de patologia, incluindo doença neurocrítica aguda. Este cenário é resultado de um esforço de

adaptação das instituições às exigências médicas atuais na área da medicina intensiva. São exemplo

de pólos de referenciação final o CHLN, o CHLC, o CHLO e o Hospital Garcia de Orta. No entanto,

existem na rede de referenciação assimetrias de volume e de estrutura envolvendo diferentes

instituições, potenciadas pela indefinição atual de standards-alvo de estrutura e de processo. Torna-

se, pois, determinante, identificados os objetivos de processo (standards-alvo) nesta proposta de

Rede de Referenciação em Medicina Intensiva, planificar uma nova arquitetura conducente ao seu

cumprimento, traduzindo dessa forma uma correta gestão dos recursos institucionais (técnicos e

humanos).

A análise sucinta da rede de referenciação atual na Zona Sul, tal como é praticada na área da

Medicina Intensiva, revela alguns pontos que interessa referir:

- os motivos principais de referenciação inter-hospitalar, com fluxos orientados para os centros

polivalentes que constituem o fim de linha assistencial (referenciação terciária), são

determinados pela inexistência de valências médicas específicas, nomeadamente Cirurgia

Vascular, Cirurgia Cardiotorácica, Neurocirurgia, Urologia e Cirurgia Plástica;

- adicionalmente, há um fluxo de doentes e de processos de referenciação determinados pela

inexistência de capacidade assistencial na área da doença neurocrítica aguda (ausência de

especialidade de Neurocirurgia, ausência de capacidade instalada para realizar monitorização

multimodal ou ausência de Neurorradiologia);

- há um défice de estrutura nos SMI da Zona Sul que afeta predominantemente, em termos

globais, o apetrechamento em camas de nível II (intermédio), que continua a ser escasso: 8 dos

17 SMI da Zona Sul não têm camas de nível II sob sua gestão;

- múltiplos hospitais da Zona Sul não dispõem de “Circuito do Doente Crítico”, o que significa que

estão insuficientemente dotados para assegurar a gestão clínica do doente emergente e/ou

doente crítico admitido no serviço de urgência ou referenciado por medicina intensiva de um

hospital a montante (referenciador);

- há uma marcada concentração de fluxos centrada no eixo de referenciação do “Centro

Hospitalar Lisboa Central”, composto por 11 unidades hospitalares / centros hospitalares, num

total de 4362 camas de agudos e 181 camas críticas (nível II + III), 114 das quais de nível III;

60

- a dotação de camas críticas (nível II + III) no eixo de referenciação do “Centro Hospitalar Lisboa

Norte” é baixa quando comparada com a dotação do eixo CHLC (camas críticas de nível II + III: 48

vs. 181; camas críticas nível III: 31 vs. 114). Este cenário atual sugere um subaproveitamento do

potencial assistencial do CHLN, instituição diferenciada, polo de referenciação final em múltiplas

áreas disciplinares, com capacidade assistencial instalada na totalidade das áreas e valências

médicas;

- o eixo de referenciação do “Centro Hospitalar Lisboa Norte” apresenta, no seu figurino atual, um

total de 1750 camas de agudos, das quais 31 são camas críticas de nível III (rácio camas críticas /

camas de agudos = 1,77), 22 são camas com potencial assistencial na área de patologia

neurológica aguda (rácio camas neurocríticas / camas de agudos = 1,25). O CHLN dispõe de 8

camas integradas no Serviço de Neurocirurgia, equipadas para suporte ventilatório invasivo, que

constituem uma estrutura adicional de apoio à atividade assistencial do doente neurocrítico

agudo. Estas camas constituem importante componente de apoio à atividade cirúrgica

programada em Neurocirurgia, mas, não estando sob gestão clínica da Medicina Intensiva, têm

limitado papel na admissão do doente neurocrítico com envolvimento sistémico e não

contribuem de forma maximizada para a disponibilidade de camas desta natureza, que só é

possível em gestão integrada;

- o eixo de referenciação do “Centro Hospitalar Lisboa Ocidental” tem um total de 2171 camas de

agudos, destacando-se a quase total ausência de camas de nível II (nível intermédio), existindo

apenas 10 camas instaladas no Hospital de Cascais;

- o eixo de referenciação do “Centro Hospitalar do Algarve”, constituído pelos Hospitais de Faro,

Portimão e Lagos, tem um total de 998 camas, das quais 22 são de nível III, distribuídas pelo H.

Faro (14 camas) e H. Portimão (8 camas); a organização em departamento permitiu criar um

circuito do doente crítico que está funcionante; a inexistência de Cirurgia Vascular de urgência,

Cirurgia Ortopédica do foro traumatológico (trauma vertebro-medular), Cirurgia Cardiotorácica,

Cirurgia Plástica de urgência e Neuroradiologia de intervenção gera um fluxo minoritário de

doentes em regime de referenciação terciária para o CHLN;

- existe um fluxo de pequeno número de doentes críticos referenciados para o CHLN, proveniente

dos vários hospitais da rede hospitalar da Zona Sul e Regiões Autónomas, ao abrigo do programa

de resgate interinstitucional de doentes com ARDS e/ou doentes com critérios para instituição

de técnicas de suporte vital por oxigenação extracorporal (técnicas de ECMO).

Nos parágrafos seguintes, procede-se a uma descrição esquemática e a uma avaliação quantitativa

da situação atual relativa aos fluxos de referenciação de doentes urgentes e emergentes e à

articulação das diversas instituições hospitalares da Zona Sul.

61

7.2.1. Referenciação Atual no “Eixo Centro Hospitalar Lisboa Norte”:

A inclusão do Centro Hospitalar do Algarve neste eixo de referenciação está dependente do fluxo de

doentes determinado pelas condições acima referidas. O CH Algarve não integra, no entanto, a

estrutura global do eixo de referenciação, dado que não há uma adaptação funcional da sua

capacidade instalada a doentes provenientes das outras instituições do eixo (ou seja, não há fluxo de

doentes transferidos de Lisboa para o CH Algarve).

Indicador C H Oeste H Beatriz Ângelo CHLN Total

camas de agudos* 310 418 1022 1750

camas II + III 0 22 26 48

camas III 0 10 21 31

camas neurocríticas 0 0 22 22

camas holopotenciárias 0 0 22 22

população alvo** 358 518 349 603 225 038 933 159

* camas de adultos; ** população alvo: população de referenciação direta

62

Índices Atuais do Eixo “CH Lisboa Norte”

ratio camas II + III : agudas 2,7 %

ratio camas III : agudas 1,77 %

ratio camas neurocríticas : agudas 1,25 %

camas III holopotenciárias : agudas 1,25 %

ratio camas III : 100.000 hab 2,89 %000

A avaliação da capacidade instalada de camas críticas do Eixo Centro Hospitalar Lisboa Norte denota

uma marcada insuficiência de recursos, com valores dos indicadores muito abaixo dos limites

estabelecidos como alvo. Este facto resulta essencialmente da ausência de Medicina Intensiva no C.

Hospitalar do Oeste e a um modelo organizativo de cuidados no CHLN que privilegiou a

disseminação institucional de camas críticas (nomeadamente camas de nível intermédio) por vários

serviços afetos a áreas de especialidade específicas, e que desse modo não estão sob gestão

integrada com as camas de nível III dependentes do Serviço de Medicina Intensiva.

63

7.2.2. Referenciação Atual no “Eixo Centro Hospitalar Lisboa Central”:

Indicador H.VFX H.

Santarém CHMT

H. Setúbal

HGO H.

Barreiro- Montijo

H. Évora

USNA HLA USBA CHLC Total

camas de agudos*

241 373 443 315 542 352 331 272 113 221 1159 4362

camas II + III 20 6 9 7 30 5 5 10 7 8 74 181

camas III 8 6 6 7 13 5 5 5 7 8 44 114

camas neurocríticas 0 0 0 0 30 0 0 0 0 0 68 98

camas holopotenciárias

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 68 68

população alvo**

260 149 238 233 332 215 167 118 98 127 261 2 198

* camas de adultos; ** população alvo x 1000: população de referenciação direta

64

Índices Atuais do Eixo “CH Lisboa Central”




camas III holopotenciárias : agudas 1,6 %


No Eixo Centro Hospitalar Lisboa Central existe um cenário macroestrutural mais equilibrado que

aproxima os valores dos indicadores estudados dos valores definidos como alvo no presente

documento. De facto, há uma dotação de camas críticas que tem sido melhorada no próprio CHLC

(rácio camas críticas II + III / camas agudos = 6,4) e no Hospital Garcia de Orta (rácio camas críticas II

+ III / camas agudos = 5,5).

No entanto, 6 dos 11 SMI não dispõem de camas de nível intermédio e apresentam um número de

camas críticas de nível III inferior ao recomendado pelas orientações do Colégio de Especialidade de

Medicina Intensiva e por orientações internacionais (valor mínimo de 8 camas).

7.2.3. Referenciação Atual no “Eixo Centro Hospitalar Lisboa Ocidental”:

Indicador H. José Almeida

(Cascais) H. Fernando Fonseca

(Amadora-Sintra) CHLO Total

camas de agudos* 277 735 1159 2 171

camas II + III 18 16 25 59

camas III 8 16 25 49



população alvo** 206 479 552 971 409 440 1 168 890


65

Índices Atuais do Eixo “CH Lisboa Ocidental”




camas holopotenciárias : agudas 0,78 %


O eixo Centro Hospitalar Lisboa Ocidental apresenta indicadores de estrutura deficitários, com uma

notória ausência de camas críticas de nível II em polos hospitalares de referenciação, como seja o

Hospital São Francisco Xavier e o Hospital Egas Moniz. A organização em Centro Hospitalar destas

duas últimas instituições não permite resolver o problema de acessibilidade de doentes internados

no H. Egas Moniz a especialidades como C. Vascular, C. Cardiotorácica e C. Plástica. Essa condição

justifica que essas camas não sejam consideradas holopotenciárias. No entanto, a reorganização

funcional no centro hospitalar permitirá resolver essa limitação, com o estabelecimento de

mecanismos de acesso e articulação funcional que assegurem a exploração das 8 camas críticas do

H. Egas Moniz como camas holopotenciárias.

7.2.4. Referenciação Atual no “Eixo Centro Hospitalar do Algarve”:

66

Indicador CH Algarve Total

camas de agudos* 998 998

camas II + III 36 36

camas III 22 22

camas neurocríticas 24 24

camas holopotenciárias 0 0

população alvo** 451 006 451 006


Índices Atuais do Eixo “CH Algarve”




camas holopotenciárias : agudas 0 %


O Eixo Centro Hospitalar do Algarve é atualmente constituído pelos hospitais dessa região do país,

organizados em modelo integrado. As valências médico-cirúrgicas e de apoio diagnóstico e

terapêutico estão concentradas no Hospital de Faro, que dispõem por esse motivo de potencial

terapêutico definitivo na generalidade das áreas de patologia, incluindo doença neurocrítica e

neurovascular. No CH Algarve não está no entanto instalada capacidade de intervenção em regime

de urgência/emergência na área de Cirurgia Vascular, Cirurgia Cardiotorácica, Ortopedia da Coluna

Vertebral e Cirurgia Plástica, o que pode limitar a abordagem específica de determinadas entidades.

Dada a limitação imposta por critérios geográficos e de tempo de acessibilidade a estruturas

hospitalares centrais, estas limitações devem ser elencadas e avaliadas no sentido da sua

progressiva correção, de forma a configurar as camas SMI do Hospital de Faro como

holopotenciárias.

67

7.3. Nova Rede de Referenciação em Medicina Intensiva da Zona Sul

A avaliação da situação atual da referenciação em medicina intensiva revela problemas de conceito

e problemas estruturais e de capacidade técnica efetiva instalada nas diferentes instituições da rede

hospitalar da Zona Sul. A última intervenção específica neste domínio data de 2003 e desde então

assistiu-se a uma modificação relevante no perfil das estruturas hospitalares e no próprio conceito

de medicina intensiva e de doente crítico. Na Zona Sul, existe um défice efetivo da dotação dos

hospitais em camas críticas, com serviços de medicina intensiva subdimensionados e com défice de

camas de nível II, com assimetrias de volume e organização funcional em rede.

Neste capítulo procede-se a uma reconcepção da rede de referenciação em Medicina Intensiva

baseada nas seguintes prioridades:

Reorganização global do processo de referenciação inter-hospitalar com redefinição da rede

de referenciação do doente emergente e/ou crítico;

Dotação estrutural progressiva dos SMI com correção dos indicadores de estrutura

(standards-alvo);

Correção da insuficiência de conceito de SMI: modelo integrado de gestão de camas críticas

nível II e nível III;

Correção de assimetrias de volume de polos finais de referenciação identificados na Rede de

Referenciação;

Definição de fluxos de referenciação por critérios de acessibilidade (geográfica, temporal e

por patologia).

7.3.1. Objetivos Globais da Rede de Referenciação – Zona Sul

Nos quadros seguintes procede-se a uma identificação dos objetivos globais relativos à rede de

referenciação da Zona Sul, estabelecidos com base nos Standards-Alvo definidos no presente

documento (capítulo 4. Indicadores de Qualidade).

STANDARD Objetivo

Jan/2018

Objetivo

2020

Zona Sul:

Valor Atual

Ratio camas SMI (II+III) / camas de agudos ≥ 4,0 % ≥ 5,0 % 3,5 %

Rácio camas III / camas de agudos ≥ 2,3 % ≥ 2,5 % 2,3 %

Ratios camas SMI neurocríticas / camas de agudos ≥ 1,5 % ≥ 2,0 % 1,8 %

Ratio camas SMI holopotenciárias / camas de agudos ≥ 1,0 % ≥ 1,0 % 1,1 %

68

Os dados resultantes da avaliação atual comparados com os standards definidos para a Medicina

Intensiva nos horizontes temporais 2018 e 2020 permitem estabelecer uma via quantificável para a

identificação das necessidades de intervenção e contextualizar as propostas de intervenção na rede

de referenciação.

Assim, considerando a Zona Sul (Regiões dependentes das ARS LVT, ARS Alentejo e ARS Algarve), os

défices estruturais identificados e que se impõem corrigir são os seguintes:

Zona SUL: Horizonte 2018

INDICADOR Objetivo

Jan/2018

Zona Sul:

Défice Atual

Zona Sul:

Necessidades

Jan/2018

Rácio camas críticas (II+III) / camas de agudos ≥ 4,0 % 0,5 % -

Camas nível II - 46

Rácio camas III / camas de agudos ≥ 2,3 % 0,0 % -

Camas nível III - 0

Rácio camas neurocríticas / camas de agudos ≥ 1,5 % 0,0 % -

Camas neurocríticas - 0

Rácio camas holopotenciárias / camas de agudos ≥ 1,0 % 0,0 % -

Camas holopotenciárias - 0

* Camas nível II: às camas críticas totais subtraem-se as camas críticas de nível III

Zona SUL: Horizonte 2020

INDICADOR Objetivo

Jan/2020

Zona Sul:

Défice Atual

Zona Sul:

Necessidades

Jan/2020

Rácio camas críticas (II+III) / camas de agudos ≥ 5,0 % 1,5 % -

Défice de camas nível II* - 122

Rácio camas III / camas de agudos ≥ 2,5 % 0,2 % -

Défice de camas nível III - 18

Rácio camas neurocríticas / camas de agudos ≥ 2,0 % 0,2 % -

Défice de camas neurocríticas - 18

Rácio camas holopotenciárias / camas de agudos ≥ 1,0 % 0,0 % -

Défice de camas holopotenciárias - 0


As carências identificadas na Zona Sul apontam para um défice estrutural que resulta

essencialmente de carência de camas críticas de nível II sob gestão dos SMI, o que se compreende

face à sua inexistência em vários desses serviços. É recomendação, pois, iniciar o processo de

implementação de camas críticas de nível II na Zona Sul, preconizando-se até ao ano de 2018 a

criação de 46 camas com essa tipologia nos hospitais dependentes das ARS de LVT, Alentejo e

Algarve, com 76 camas adicionais até ao ano de 2020.

69

A criação de 140 camas críticas adicionais nos hospitais da Zona Sul até 2020 (122 camas de nível II e

18 camas de nível III com capacidade para tratamento de doença neurocrítica aguda) permitiria

definir um rácio de camas críticas (II+III) por 100.000 habitantes de 12,3 %000, corrigindo dessa forma

o indicador de camas críticas por numero de habitantes para valores semelhantes ao da média

europeia.

Nas instituições onde estas camas possam já existir fora da gestão dos serviços de medicina

intensiva, recomenda-se proceder a reorganização das mesmas com gestão direta sob os serviços de

medicina intensiva de forma a racionalizar a gestão de camas já existentes e a evitar duplicação de

recursos e custos.

A referenciação primária em medicina intensiva na Zona Sul (referenciação de doente crítico de

qualquer ponto da rede sem SMI para uma instituição hospitalar com SMI) fica definida conforme

explicitado na tabela seguinte, de acordo com o reconhecimento que os pontos de rede

identificados na primeira coluna são potenciais pontos de contacto do doente emergente/doente

crítico com o sistema de saúde.

Referenciação Primária em Medicina Intensiva - Zona Sul

Ponto de Rede Primário

ARS Instituição Referenciação

Primária Referenciação

Terciária*

H. Nossa Senhora da Graça - Tomar

Lisboa e Vale Tejo Centro Hospitalar

Médio Tejo

Hospital Dr. Manoel Constâncio - Abrantes

CHLN

H. Rainha Santa Isabel – Torres Novas


Médio Tejo

Hospital Dr. Manoel Constâncio - Abrantes

CHLN

H. Distrital Torres Vedras

Lisboa e Vale Tejo Centro Hospitalar do

Oeste CHLN CHLN

H. Distrital Caldas da Rainha


Oeste CHLN CHLN

H. São Pedro G. Telmo - Peniche


Oeste CHLN CHLN

Hospital Júlio de Matos

Lisboa e Vale Tejo C.H. Psiquiátrico de

Lisboa CHLN CHLN

H. Distrital do Montijo Lisboa e Vale Tejo Centro Hospitalar do

Barreiro-Montijo

Hospital Nossa S. Rosário - Barreiro

CHLC

H. Ortopédico do Outão

Lisboa e Vale Tejo Centro Hospitalar de

Setúbal

H. São Bernardo - Setúbal

CHLC

Maternidade Alfredo da Costa


Lisboa Central CHLC CHLC

IPO Lisboa Lisboa e Vale Tejo IPO Lisboa CHLN CHLN

H. Santa Luzia Elvas Alentejo ULS Norte Alentejano H. José Maria Grande -

Portalegre CHLC

CS Alcácer do Sal Alentejo ACES Alentejo Litoral ULS Litoral Alentejano CHLC

CS Castro Verde Alentejo ACES Baixo Alentejo H. José Joaquim Fernandes - Beja

CHLN

CS Estremoz Alentejo ACES Alentejo Central H. Espírito Santo -

Évora CHLC

CS Montemor-o-Novo Alentejo ACES Alentejo Central H. Espírito Santo -

Évora CHLC

CS Moura Alentejo ACES Baixo Alentejo H. José Joaquim Fernandes - Beja

CHLN

70

ACES: agrupamento de centros de saúde; CHLN: Centro Hospitalar Lisboa Norte; CHLC: Centro Hospitalar Lisboa Central

* referenciação por politrauma com trauma crânio-encefálico, doença neurocrítica aguda ou necessidade urgente de

cirurgia nas áreas de: cirurgia vascular, cirurgia cardiotorácica, cirurgia plástica, neurocirurgia ou urologia.

O processo de Referenciação Primária na Região Sul deverá prever a articulação funcional integrada

dos pontos de Rede da Emergência e Urgência, tal como definidos pelo Despacho nº13427/2015 de

20 de novembro.

No âmbito do presente documento, propõe-se que o processo de Referenciação Primária na Região

Sul cumpra os seguintes princípios de atuação, a implementar de forma completa até 2018:

- os Centros de Saúde deverão articular-se com as estruturas hospitalares de acordo com o

estabelecido atualmente pelas ARS de cada região;

- os hospitais com SU sem SMI deverão efetuar o processo de referenciação na área de

especialidade de medicina intensiva com base na tabela acima descrita;

- a referenciação terciária será ditada por necessidades assistenciais na área da Cirurgia Vascular,

Plástica, Cardiotorácica, Neurocirurgia ou Urologia.

7.3.2. Nova Arquitetura dos Eixos Hospitalares de Referenciação – Zona Sul

Na Zona Sul, a reorganização global do processo de referenciação inter-hospitalar e da estrutura da

rede é determinante, com vista a respeitar os princípios definidos neste documento e as prioridades

já identificadas. É importante restabelecer o equilíbrio dos polos finais de referenciação e que

Centro Hospitalar Lisboa Norte e Centro Hospitalar Lisboa Central tenham distribuição equilibrada

dos recursos adequada às exigências impostas pela missão assistencial, dado que conjuntamente

servem, no plano da saúde, cerca de 40% da população do país.

Propõe-se o reconhecimento de 4 eixos principais de referenciação, centrados nas principais

instituições hospitalares da Zona Sul, com a definição de eixos terminais, conforme referido, no

Centro Hospitalar Lisboa Norte e no Centro Hospitalar Lisboa Central:

1. Eixo Centro Hospitalar Lisboa Norte

CS Odemira Alentejo ACES Litoral Alentejano ULS Litoral Alentejano CHLC

CS Ponte de Sor Alentejo ACES Norte Alentejano H. José Maria Grande -

Portalegre CHLN

Hospital Lagos Algarve Centro Hospitalar do

Algarve Hospital de Faro CHLN

CS Albufeira Algarve ACES Algarve Hospital de Faro CHLN

CS Loulé Algarve ACES Algarve Hospital de Faro CHLN

CS Vila Real St António Algarve ACES Algarve Hospital de Faro CHLN

71

2. Eixo Centro Hospitalar Lisboa Central

3. Eixo Centro Hospitalar Lisboa Ocidental

4. Eixo Centro Hospitalar do Algarve

7.3.2.1. Eixo Centro Hospitalar Lisboa Norte

A proposta de configuração do Eixo CHLN é definido em respeito pelos seguintes critérios:

i. Tempo de acessibilidade para referenciação secundária e neurocrítica < 1 hora;

ii. Referenciação terciária ditada por critérios médicos explícitos;

iii. Modelo atual praticado na Urgência Metropolitana de Lisboa;

iv. Equidade dos eixos de referenciação e recursos alocados.

O CHLN fica acoplado com o Hospital Fernando da Fonseca, instituição hospitalar de grande volume

que contribuirá para a reposição progressiva de equidade entre os polos finais de referenciação em

Lisboa. O CHLN é definido como o polo de referenciação terciária para o “Eixo Centro Hospitalar

72

Lisboa Ocidental” e para o “Eixo Centro Hospitalar do Algarve”, decalcando o fluxo preconizado pela

arquitetura atual da Urgência Metropolitana de Lisboa, nomeadamente para as valências de

Urologia, Angiologia e Cirurgia Vascular, Cirurgia Cardiotorácica e Cirurgia Plástica (vide “Rede de

Referenciação da Urgência Hospitalar / Urgência Metropolitana de Lisboa” emanado pela ARSLVT

em outubro de 2015).

Com esta configuração, o Eixo Centro Hospitalar Lisboa Norte apresenta os seguintes indicadores de

estrutura:

Eixo “Centro Hospitalar Lisboa Norte”

Indicador CHO HFF HBA CHLN TOTAL

camas agudas 310 735 418 1022 2 485

camas nível II + III 0 16 22 26 64

camas nível III 0 16 10 21 47

camas neurocríticas 0 0 0 22 22

camas holopotenciárias 0 0 0 22 22

população 358 518 552 971 349 603 225 038 1 486 130

Os indicadores de qualidade, no que respeita às capacidades instaladas, encontram-se expresso na

seguinte tabela:


Indicador Índices de Eixo

rácio camas críticas : camas de agudos 2,5 %

rácio camas nível III : camas de agudos 1,9 %

rácio camas neurocríticas : camas de agudos 0,89 %

rácio camas holopotenciárias : camas de agudos 0,89 %

rácio camas críticas : 100.000 hab 4,3 %000

É, portanto, indispensável capacitar a estrutura dos SMI deste eixo, em termos da camas SMI de

nível III e II, conforme descrito abaixo no capítulo 7.3.3.1, antes de se proceder à modificação da

referenciação determinada por este eixo.

7.3.2.2. Eixo Centro Hospitalar Lisboa Central

O Eixo de Referenciação do CHLC contempla o maior número de hospitais e tem a estrutura de

maior dimensão na Zona Sul. Apresenta indicadores de qualidade, tal como definidos nesta proposta

de rede de referenciação, mais próximos dos valores alvo. Os hospitais incluídos neste eixo estão

representados no gráfico seguinte:

73

O fluxo de doentes, em processo de referenciação terciária, do Hospital Garcia de Orta (polo de

referenciação secundária e neurocrítica para os Hospitais de Setúbal, Barreiro-Montijo e do Litoral

Alentejano) para o Centro Hospitalar Lisboa Central deverá decorrer apenas da ausência de valências

de C. Vascular e C. Cardiotorácica no período permanente de 24/24 horas. Com esta configuração, o

Eixo Centro Hospitalar Lisboa Central apresenta os seguintes indicadores de estrutura:

Eixo “Centro Hospitalar Lisboa Central”

Indicador CHMT HDS CHS HGO CH BM

HVFX Évora ULS LA

ULS NA CHLC TOTAL

camas de agudos 443 373 315 542 372 241 331 113 272 1159 4 161

camas nível II + III 9 6 7 30 5 20 5 7 10 76 175

camas nível III 6 6 7 13 5 8 5 7 5 44 106

camas neurocríticas 0 0 0 30 0 0 0 0 0 68 98

camas holopotenciárias 0 0 0 0 0 0 0 0 0 68 68

74

população 238 149 233 332 215 260 167 98 118 261 2 071


seguinte tabela:








7.3.2.3. Eixo Centro Hospitalar Lisboa Ocidental

O Eixo de Referenciação do CHLO deverá perder a referenciação do Hospital Fernando da Fonseca,

ficando com a seguinte composição expressa no gráfico seguinte:

O fluxo de doentes em processo de referenciação terciária, do Centro Hospitalar Lisboa Ocidental

(polo de referenciação secundária e neurocrítica para os Hospitais de Cascais) para o Centro

Hospitalar Lisboa Norte deverá ser limitado, devendo decorrer apenas da ausência de valências de

75

Angiologia e C. Vascular, C. Plástica e Urologia, Oftalmologia e Otorrinolaringologia no período entre

as 20h e as 8h do dia seguinte.

Com esta configuração, o Eixo Centro Hospitalar Lisboa Ocidental apresenta os seguintes indicadores

de estrutura:

Eixo “Centro Hospitalar Lisboa Ocidental”

Indicador H. José Almeida H. Egas Moniz H. Francisco

Xavier TOTAL

camas de agudos 277 329 830 1 436

camas nível II + III 18 8 17 43

camas nível III 8 8 17 33



população 206 479 409 440 615 919


seguinte tabela:








7.3.2.4. Eixo Centro Hospitalar do Algarve

O Eixo de Referenciação do Algarve deverá ver agregado a Unidade Local de Saúde do Baixo

Alentejo. A razão fundamental relaciona-se com os critérios de geografia e de tempo de

acessibilidade, que é substancialmente menor que o tempo de acessibilidade para Lisboa (Beja –

Faro: distância 122 Km; tempo de viagem: 69 minutos). Assim, o Eixo do Centro Hospitalar do

Algarve ficará com a composição ilustrada no gráfico seguinte:

76

fluxo de referenciação secundário

fluxo de referenciação terciário

Com esta configuração, o Eixo Centro Hospitalar do Algarve apresenta os seguintes indicadores de

estrutura:

Eixo “Centro Hospitalar do Algarve”

Indicador ULS Baixo Alentejo

(H. Beja) C.H. Algarve TOTAL

camas de agudos 221 998 1 219

camas nível II + III 8 36 44

camas nível III 8 22 31

camas neurocríticas 0 24 24

camas holopotenciárias 0 0 0

população 126 692 451 006 577 698


seguinte tabela:





77


rácio camas holopotenciárias : camas de agudos 0 %


7.3.3 Propostas de Intervenção na Rede de Referenciação – Zona Sul:

Considerando a avaliação da situação atual da Medicina Intensiva na Zona Sul e desenhada a nova

arquitetura de rede de referenciação, tal como definido nos capítulos precedentes, propõe-se um

conjunto global de intervenções. As intervenções propostas estão devidamente temporizadas em

dois horizontes (2018 e 2020) e visam atualizar a estrutura da Medicina Intensiva na Zona Sul,

adequando-a às exigências que decorrem da sua missão assistencial e da sua diferenciação técnico-

científica, enquanto área de especialidade médica muito específica, devidamente reconhecida pelas

entidades nacionais.

7.3.3.1 Propostas de Intervenção – Horizonte 2018 Na caracterização da situação atual da Medicina Intensiva na Zona Sul efetuada no capitulo 7. 2

verifica-se que existe um défice que se exprime fundamentalmente na ausência de camas críticas de

nível intermédio (Nível II), que não existem ou são escassas em múltiplos SMI de hospitais da Zona

Sul.

São recomendações para intervenção a curto prazo:

- Criar/implementar camas de nível II no CHLO, no H. Fernando da Fonseca, no CH Barreiro-Montijo,

no H. Santarém, no H. Évora, na ULS Litoral Alentejano, na ULS do Baixo Alentejo e no CH Setúbal;

- Aumentar a dotação de camas de nível II no SMI do CHLN: o objetivo quantificável destas

intervenções deverá ser projetado para a criação adicional de cerca de 46 camas de nível II;

- O processo de criação de camas de nível II nos SMI pode, em várias instituições, passar pela

integração nos SMI de camas intermédias já instaladas; essa via permite agilizar o processo, com

minimização de investimento, permitindo ganhos efetivos na gestão clinica do doente crítico através

de uma gestão integrada de camas de nível II e nível III;

- Desenvolver ativamente a implementação do “Circuito do Doente Crítico” nos SMI dos hospitais

da Zona Sul, globalmente destituídos desse processo, estendendo a missão dos SMI às salas de

emergência dos SU e às equipas de emergência interna e redefinindo a estrutura dos SMI neste

sentido.

78

Na tabela seguinte estão expressos os objetivos – standards –alvo – para o horizonte temporal

2017-2018, a condição atual relativa a esses valores em cada eixo de referenciação, bem como as

necessidades de intervenção que dessa situação atual decorrem.

INDICADOR Objetivo

Jan/2018 CHLN CHLC CHLO CHA

Δ Camas críticas (II+III) / camas de agudos ≥ 4,0 % - 1,5 % + 0,2% - 1,0 % - 0,4 %

Défice de camas nível II* - - 27 + 0 - 13 - 7

Δ Camas III / camas de agudos ≥ 2,3 % - 0,4 % + 0,2 % - 0,1 % + 0,2 %

Défice de camas nível III - - 10 + 8 - 1 + 2

Δ Camas neurocríticas / camas de agudos ≥ 1,5 % - 0,6 % + 0,8 % + 0,2 % + 0,4 %

Défice de camas neurocríticas - - 13 + 33 + 3 + 5

Δ Camas holopotenciárias/camas de agudos ≥ 1,0 % - 0,1 % + 0,6 % + 0,1 % - 1,0 %

Défice de camas holopotenciárias - - 2 + 24 +1 - 12


A avaliação objetiva dos rácios e défices apurados na Zona Sul, por cada eixo de referenciação,

permite formular as seguintes recomendações parciais temporizadas ao horizonte 2017-2018:

A) Eixo do Centro Hospitalar Lisboa Norte:

Neste eixo de referenciação há um défice significativo de camas de nível III e de camas de nível II

adstritas ao SMI CHLN. O défice de camas neurocríticas e holopotenciárias corrige-se com a criação

dessas camas críticas (II + III).

São propostas de intervenção para este eixo de referenciação:

- ponderar a integração no SMI CHLN de camas de nível III e II já instaladas na instituição;

- Se isso não for considerado, criar e implementar camas de nível III e II no CHLN;

- criar e implementar no SMI do HFF camas de nível intermédio (nível II) – alvo de 12 camas;

- desenvolver ativamente a implementação do Circuito do Doente Crítico no SMI deste eixo;

Estas intervenções deverão preceder a modificação do eixo de referenciação proposta, de forma a

que os indicadores de qualidade possam evoluir em melhoria.

É conclusão desta comissão que não há condições para propor a criação de um Serviço de Medicina

Intensiva no CHO. Esse centro hospitalar tem uma conceção organizativa com unidades hospitalares

repartidas, com um total de camas agudas por hospital inferior a 200 e com défices de dotação de

valências médicas nas diferentes instituições que é impeditivo de enquadrar a proposta de criação

79

de um SMI. Para além desses aspetos, a sua localização permite um acesso rápido a unidades

hospitalares centrais em tempo adequado (< 45 minutos). Propõe-se, pois, neste contexto, que

sejam aprofundados protocolos de colaboração entre o CHO e o CHLN, com definição concreta de

vias de referenciação de doente crítico.

B) Eixo do Centro Hospitalar Lisboa Central:

O eixo de referenciação do CHLC tem uma dotação estrutural que o aproxima das necessidades

imediatas na área da medicina intensiva, dado o bom nível de capacidade técnica instalada no

Hospital Garcia de Orta e no Centro Hospitalar Lisboa Central. Sugere-se assegurar no imediato a

exploração das camas críticas localizadas no H. Curry Cabral como camas holopotenciárias e definir

protocolos de referenciação terciária entre o H. Garcia de Orta e o CHLC nas áreas médicas referidas,

em que a cobertura no primeiro não é permanente (apenas diurna), promovendo crescentemente o

H. Garcia da Orta como polo terciário.

C) Eixo do Centro Hospitalar Lisboa Ocidental:

O eixo de referenciação do CHLO tem um défice de estrutura que se exprime fundamentalmente na

ausência de camas de nível II.

São propostas de intervenção imediata para este eixo de referenciação:

- criar e implementar camas de nível II – alvo de 14 camas – nos SMI do CHLO (H. São

Francisco Xavier e Egas Moniz;

- estabelecer as vias institucionais no CHLO que assegurem um nível de prestação de

cuidados do mesmo grau de diferenciação (holopotenciário) a todas as camas de nível III do

centro hospitalar (H. São Francisco Xavier e Egas Moniz) – definir mecanismos institucionais

de facilidade de acesso das diversas valências médicas envolvidas na assistência ao doente

crítico a todos os doentes do CHLO, em regime de assistência permanente (24/24 horas)

independentemente do SMI de internamento.

- desenvolver ativamente a implementação do “Circuito do Doente Crítico” nos SMI

D) Eixo do Centro Hospitalar do Algarve:

O eixo de referenciação do Algarve tem um adequado número de camas de nível III e neurocríticas,

mas exprime algum grau de carência em camas de nível II, necessitando o CH Algarve de resolver os

problemas de cobertura nas especialidades acima referidas (cirurgia vascular, cirurgia plástica e

cirurgia cardiotorácica) para poder ter as suas camas SMI classificadas como holopotenciárias.

São propostas de intervenção imediata para este eixo de referenciação:

- criação e implementação de 5 camas de nível intermédio no SMI do Hospital de Beja (ULS

Baixo Alentejo);

80

- definição de protocolos de colaboração e vias de referenciação de doente emergente e/ou

doente crítico entre o Hospital de Beja – ULSBA – e o Hospital de Faro - Centro Hospitalar do

Algarve;

- No CH Algarve, resolução dos problemas de cobertura nas especialidades de cirurgia

vascular, cirurgia plástica e cirurgia cardiotorácica, para poder ter as suas camas SMI

classificadas como holopotenciárias.


Relativamente aos objetivos – standards-alvo – definidos para o horizonte 2020, a Zona Sul reflete o

défice estrutural em Medicina Intensiva que caracteriza o nosso país. Torna-se evidente a

necessidade de um plano de intervenção que vise dotar a Medicina Intensiva com estrutura e

processos que se coadunem com a sua missão. É importante referir de que a necessidade de

cuidados clínicos na área da medicina intensiva é previsivelmente crescente nos próximos anos,

muito na dependência da sua especificidade como especialidade médica, mas também como

resultado do elevado índice de envelhecimento da população da Zona Sul.

No decorrer dos próximos anos, propõe-se:

Prosseguir e concluir as intervenções preconizadas para o horizonte 2018, as quais deverão

corrigir parcialmente as insuficiências detetadas na rede de referenciação de Medicina Intensiva;

Manter o processo e os fluxos de referenciação primária definidos no presente documento;

Melhorar a articulação entre instituições, através da formalização de processos de referenciação

e de transporte, com melhoria de acessibilidade de doentes à especialidade de medicina

intensiva;

Implementação definitiva do “Circuito do Doente Crítico” em todos os hospitais da Zona Sul,

mesmo que isso signifique a necessidade de adequação dos recursos humanos dos serviços de

medicina intensiva;

Identificação clara dos circuitos assistenciais do doente neurocrítico, à semelhança do que foi

efetuado recentemente na área da Intervenção Neurovascular;

Na tabela seguinte estão expressos os objetivos – standards –alvo – para o horizonte temporal

2020, a condição atual relativa a esses valores em cada eixo de referenciação, bem como as

necessidades de intervenção que dessa situação atual decorrem.

81

INDICADOR Objetivo

2020 CHLN CHLC CHLO CHA

Δ Camas críticas (II+III) / camas de agudos ≥ 5,0 % - 2,5 % - 0,8 % - 2,0 % - 1,4 %

Défice de camas nível II* - - 48 - 33 - 24 - 17

Δ Camas III / camas de agudos ≥ 2,5 % - 0,6 % 0,0 % - 0,3 % + 0,0 %

Défice de camas nível III - - 14 0 - 4 0

Δ Camas neurocríticas / camas de agudos ≥ 2,0 % - 1,1 % + 0,3 % - 0,3 % - 0,1 %

Défice de camas neurocríticas - - 26 + 12 - 4 - 1

Δ Camas holopotenciárias/camas de agudos ≥ 1,0 % - 0,1 % + 0,6 % + 0,1 % - 1,0 %

Défice de camas holopotenciárias - - 2 +24 + 1 -12


Na avaliação efetuada com base nos objetivos definidos para o horizonte 2020, a Rede de

Referenciação em MI da Zona Sul revela uma insuficiência de camas críticas, predominantemente

camas de nível II. Do mesmo modo como se procedeu para a avaliação das necessidades específicas

por eixo de referenciação para o horizonte temporal 2018, também para o horizonte 2020 é útil a

definição de propostas por eixo.

A) Eixo do Centro Hospitalar Lisboa Norte:

O défice estrutural é particularmente acentuado no Eixo Centro Hospitalar Lisboa Norte, que detém

estruturas hospitalares de grande volume, mas que apresenta relativa insuficiência de capacidade

instalada na área da medicina intensiva (CHLN e HFF).

Até ao ano de 2020, propõe-se:

- criação e implementação de 7-10 camas de nível III (holopotenciárias) no CHLN, o que

ajudaria a corrigir igualmente o défice de camas neurocríticas na mesma proporção – sendo

de considerar a proposta já efetuada para o horizonte 2017-2018 de integrar camas

dedicadas a patologia neurocrítica no âmbito de gestão clínica do SMI;

- criação e implementação de 15-20 camas de nível intermédio (nível II) no CHLN – se

tiverem sido criadas as 15 camas preconizadas até 2018, haverá a necessidade adicional de

criar até mais 5 camas de nível II.

- implementação definitiva do “Circuito do Doente Crítico”

- criação e implementação de 4 camas de nível III e até 15 camas de nível II no Hospital

Fernando da Fonseca, de modo a perfazer rácios institucionais aproximados aos

recomendados como standards-alvo;

82

- manutenção da atual estrutura do Hospital Beatriz Ângelo, onde a existir alguma

intervenção, deverá ser no sentido de criação de camas de nível intermédio adicionais – sem

necessidade adicional de camas de nível III.

- implementação definitiva de protocolos e definição de processos de referenciação e

articulação funcional do CHO com o CHLN para a área da doença emergente e/ou crítica.

B) Eixo do Centro Hospitalar Lisboa Central:

Os polos hospitalares de referenciação final neste eixo – CHLC e H. Garcia de Orta – estão

devidamente equipados com camas críticas de nível III, assegurando a prestação assistencial,

nomeadamente na área neurocrítica. Não é recomendação, pois, definir intervenções imediatas

nesses polos hospitalares.

Existe, no entanto, um défice de estrutura que se reflete em camas de nível II na abrangência deste

eixo de referenciação. Propõe-se assim:

- criação e implementação de camas de nível intermédio (nível II) no CH Setúbal, no CH

Barreiro-Montijo, no H. Santarém, no H. Évora, no H. Litoral Alentejano, num total até 30-34

camas (sugere-se 5-6 camas em cada uma dessas unidades hospitalares);

- adaptação dos SMI existentes com menos de 8 camas (H. Santarém, H. Setúbal, H. Barreiro-

Montijo, H. Litoral Alentejano, H. Évora) para um tipo de estrutura base de SMI com dotação

mínima de oito camas críticas (mínimo de 6 camas de nível III e de 2 camas de nível II) em

modelos de gestão flexível e integrada. Com a proposta de criação de camas de nível II acima

formulada, a generalidade dos SMI dos hospitais referidos ficaria com uma tipologia de 6-8

camas de nível III e 6 camas de nível II.

- empoderamento do H. Garcia de Orta como SMI polo de referenciação autónoma para a

amioria das situações clínicas, com exceção das áreas de C. Vascular, C. Plástica e de C.

Cardiotorácica. Sugere-se a criação de processos formais interinstitucionais com o CHLC e

modo a assegurar a assistência permanente de doentes internados no H. Garcia de Orta que

careçam de intervenção urgente na área das valências médicas referidas.

- implementação definitiva do Circuito do Doente Crítico

C) Eixo do Centro Hospitalar Lisboa Ocidental:

No Eixo do CHLO, o défice repercute-se essencialmente na subdotação de camas de nível intermédio

(nível II) e na insuficiência de processos que uniformizem o nível de prestação assistencial nos

diferentes SMI do CHLO.

83

Assim, propõe-se:

- prosseguir a dotação dos SMI do H. São Francisco Xavier e H. Egas Moniz com camas de

nível II – cumpridos os alvos definidos para o horizonte 2018 (14 camas de nível II), será

necessária a criação e implementação adicional de 10 camas de nível II – total até 2020 de

24 camas de nível II no eixo CHLO;

- prosseguir o estabelecimento de processos assistenciais que uniformizem o nível de

prestação assistencial na área da medicina intensiva no CHLO (nos dois polos hospitalares

com SMI) – esta adequação de processos assistenciais não deverá ser entendida como

incompatível com a diferenciação intrainstitucional das diferentes unidades de medicina

intensiva.

- implementar definitivamente “Circuito do Doente Crítico” nas instituições com SMI

D) Eixo do Centro Hospitalar do Algarve:

No Eixo do CH Algarve há um défice de estrutura que se reflete predominantemente ao nível da

subdotação de camas de nível intermédio (nível II) e de aquisição de valências clínicas que permitam

a caracterizam das camas SMI como holopotenciárias.

Assim, propõe-se:

- implementação dos processos/protocolos de colaboração e vias de referenciação de

doente emergente e/ou doente crítico entre o Hospital de Beja – ULSBA – e o Hospital de

Faro – Centro Hospitalar do Algarve, de modo a assegurar um critério temporal de acesso

inferior a 60 minutos;

- criação e implementação de camas de nível II nos polos do Centro Hospitalar do Algarve:

- Hospital de Faro: - 4-6 camas II;

- Hospital de Portimão: - 4-6 camas II;

- Hospital de Beja: - 4-6 camas II.

- aquisição e estabilização de valências clínicas/especialidades médicas não existentes ou

estabilizadas.

De facto, o critério geográfico, condicionando a redução da acessibilidade dos doentes a

determinados tipos de cuidados médicos – por necessidade de transferência para o Centro

Hospitalar Lisboa Norte - justifica a proposta para que seja ponderada a implementação, no Centro

Hospitalar do Algarve, de capacidade técnica de intervenção nas seguintes áreas de intervenção

médica: Ortopedia (Trauma do Eixo Vertebral), Cirurgia Vascular e Cirurgia Plástica. Adicionalmente,

deve ser ponderada a implementação local de Intervenção Neurovascular de urgência.

84

8. Resumo de existências e objetivos em Serviços de Medicina Intensiva

O quadro abaixo resume as existências no início do ano de 2016 e os objetivos 2018 e 2020 em termos de indicadores de dotação de camas de Serviços de Medicina Intensiva, sendo evidente, apesar de assimetrias regionais, marcada escassez de capacidade instalada.

Assim:

INDICADOR ARS

Norte

ARS

Centro

Zona

Sul#

Objetivo

Jan/2018

Objetivo

2020

Rácio camas SMI (II+III) / camas de agudos 3,6% 1,7% 3,5% ≥4,0 % ≥ 5,0%

Rácio camas III / camas de agudos 2,3% 1,7% 2,3% ≥2,3% >2,5%

Rácio camas SMI neurocríticas / camas de agudos 2,1% 0,7% 1,8% ≥1,5% >2,0%

Rácio camas SMI holopotenciárias / camas de agudos 1,3% 0,7% 1,1% ≥1,0% >1,0%

Rácio camas SMI (II+III) por 100 000 habitantes 6,7 4,4 6,9 ≥10 ≥12

Rácio camas de nível III por 100 000 habitantes 4,2 4,4 4,5 ≥5 ≥6 #

Por Zona Sul entende-se o conjunto das ARS Lisboa e Vale do Tejo, ARS do Alentejo e ARS do Algarve

85

9. Centros de Referenciação Específica

9.1. Referenciação na Área Específica das Técnicas de Oxigenação Extracorporal (ECMO) Na proposta de Rede de Referenciação na área de Especialidade de Medicina Intensiva é

determinante definir a configuração desse processo para a área específica de patologias que

justificam a implementação de técnicas de oxigenação por membrana por circulação extracorporal

(habitualmente reconhecidas pelo acrónimo ECMO). Em 2014 foi publicado o Despacho

nº10319/2014 de 11 de agosto que dispõe no seu artigo 7º (“Centros específicos”) a possibilidade de

implementação e reconhecimento dos Centros de ECMO. No seu texto lê-se que estes serão

“centros capazes de realizar a técnica de Oxigenação por Membrana Extracorporal, com resposta em

menos de 12 horas”, e que deverão “em princípio, servir uma população entre 5 a 7 milhões de

habitantes”.

O recente Despacho nº 9415/2016 de 22 de julho, o ECMO é definido como área de intervenção

prioritária em que devem ser reconhecidos Centros de Referência.

Trata-se de uma área em que há clara evidência científica que volume e casuística determinam

qualidade e excelência.

Em Portugal, o centro largamente com maior experiência é o Centro Hospitalar São João com mais

de 200 doentes tratados, seguido Centro Hospitalar Lisboa Norte. Estes devem ser os dois centros da

rede de referenciação para suporte ECMO. Nesta altura, os SMI e SU da ARS Norte e da ARS Centro

devem referenciar para o Centro Hospitalar São João e as instituições dependentes da ARS LVT,

Alentejo e Algarve para o Centro Hospitalar Lisboa Norte. Esta proposta de referenciação poderá vir

a ser revista com a concussão do processo de candidatura e formalização do reconhecimento dos

futuros Centros de Referência.

Ambos os Centros Hospitalares e respetivos SMI possuem:

- volume de experiência com técnicas de ECMO e tempo de implementação efetiva do

programa: no CHLN, o Programa de ECMO está implementado desde 2010, com volume de

doentes consistentemente superior às recomendações das instituições internacionais;

- resultados do Programa de ECMO com valores de sobrevida de doentes submetidos a

técnicas de ECMO que reproduzem os resultados de centros no nacionais e internacionais;

- capacidade demonstrada no resgate interinstitucional de doentes candidatos a técnicas de

ECMO, com tempo de resposta inferior a 12 horas;

86

- complexidade das técnicas de ECMO que exige uma definição criteriosa do processo de

decisão sobre a implementação em centros diferenciados com as múltiplas valências

médico-cirúrgicas instaladas e disponíveis 24h, 7 dias por semana.

Os Centros deverão ser capazes das múltiplas metodologias de ECMO, nomeadamente veno-venoso,

veno-arterial, e veno-veno-arterial, com objetivo de suporte respiratório, cardiocirculatório

(incluindo E-RCR para paragem cardiorrespiratória) e para preservação de órgãos em cenário de

dador de paragem cardiocirculatória.

É admissível, a médio prazo, um terceiro centro no CHUC, quando este constituir experiência na

matéria.

9.2. Referenciação na Área da Medicina Hiperbárica

Na proposta de Rede de Referenciação na área de Especialidade de Medicina Intensiva é

determinante definir a configuração desse processo para a área específica de patologias que

justificam a implementação de procedimentos diagnóstico /terapêuticos do âmbito da Medicina

Hiperbárica.

Em 2014 o Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Médicos aprovou o Programa de Formação e

Exercício em Medicina Hiperbárica e Subaquática. Nele estão definidos as recomendações relativas

às normas clínicas e técnicas que devem ser cumpridas ao nível do exercício da Medicina Hiperbárica

e Subaquática (MHS) de forma a garantir a eficácia do tratamento hiperbárico, a segurança dos

doentes e dos profissionais de saúde que exercem a sua atividade nos centros de MHS bem como a

qualidade formativa. Também em 2014 foi publicado o Despacho nº10319/2014 de 11 de agosto

que dispõe no seu artigo 7º (“Centros específicos”) a possibilidade de implementação e

reconhecimento dos Centros de Medicina Hiperbárica. Estes centros deverão “ser capazes de iniciar

de forma imediata o tratamento com oxigenoterapia hiperbárica, com resposta urgente. Devem

estar sedeados em hospitais com SUP ou SUMC e com Serviço de Medicina Intensiva, de preferência

no litoral, sem prejuízo de poderem ser unidades externas ao Serviço Nacional de Saúde com as

quais se estabelecem protocolos de articulação.”

Trata-se de uma área em que há clara evidência científica que volume e casuística determinam

qualidade e excelência e que para a sua prática é exigido a Competência em Medicina Hiperbárica e

Subaquática da Ordem dos Médicos.

Em Portugal, os centros largamente com maior experiência no tratamento hiperbárico de doentes

críticos são o Hospital Pedro Hispano em Matosinhos e Hospital Central do Funchal. O Centro de

Medicina Hiperbárica do Hospital da Marinha em Lisboa, referencia nacional e europeia da medicina

hiperbárica apresenta limitações importantes no que respeita ao tratamento de doentes críticos em

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virtude de estar sediado num hospital militar sem SUP ou SUMC, o que acarreta importantes

implicações na logística do internamento e transporte de doentes críticos.

O Centro do Hospitalar do Divino Espírito Santo - Ponta Delgada, Açores não possui capacidade

instalada para tratamento de doentes críticos.

Assim, atualmente, os doentes críticos necessitando de tratamento hiperbárico no espaço de

Portugal Continental devem ser referenciados aos Serviço de Medicina Intensiva e Centro de

Medicina Hiperbárica do Hospital Pedro Hispano de forma a poderem ser oferecidos a continuidade

de tratamentos – Hiperbárica e Medicina Intensiva. Em caso de limitação de camas e desde que as

patologias não limitem o transporte aéreo (ex: acidente descompressivo do mergulhador) e para os

doentes da Região Autónoma dos Açores a referenciação far-se-á ao Serviço de Medicina Intensiva e

Centro de Medicina Hiperbárica do Hospital Central do Funchal.

No horizonte 2018/2020 e em resposta à crescente lista de patologias com indicação para

tratamento hiperbárico nos doentes críticos, preconiza-se a criação de um centro com esta

capacidade em Lisboa e outro no Algarve. O Centro de Medicina Hiperbárica da Região Autónoma

dos Açores em Ponta Delgada deverá ser também optimizado para o tratamento de doentes críticos.

rede de referenciação de medicina intensiva · 2 rede de referenciação de medicina intensiva...

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