medicina intensiva...terapia intensiva pelo hc-fmusp, onde é médico assistente de uti cirúrgica....

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Autoria e colaboração

José Paulo LadeiraGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médi-ca, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Kelly Roveran GengaGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Rafael Munerato de AlmeidaGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médi-ca pela Santa Casa de São Paulo. Especialista em Cardiologia e em Arritmia Clínica pelo Instituto do Coração (InCOR), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rogério ZigaibGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Terapia Intensiva pelo HC-FMUSP, onde é médico assistente de UTI Cirúrgica.

Thiago Prudente BártholoGraduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medicina Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Ponti-fícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das Indústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumologia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo.

Assessoria didáticaRafael Munerato de Almeida

Atualização 2017José Paulo Ladeira

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Via aérea ....................................... 15

1. Introdução ..................................................................16

2. Dispositivos de ventilação .....................................16

3. Dispositivos de via aérea ........................................ 19

4. Indicações de intubação endotraqueal ............ 24

5. Via aérea difícil ......................................................... 25

Resumo ............................................................................ 28

Capítulo 2 - Insufi ciência respiratória ......... 29

1. Introdução .................................................................. 30

2. Defi nição ......................................................................31

3. Classifi cação ...............................................................32

4. Fisiopatologia ............................................................32

5. Fisiopatologia e etiologia da IR tipo II ................33

6. Abordagem diagnóstica .........................................33

7. Tratamento ................................................................. 39

8. Relação paO2–FiO2 e síndrome do desconforto respiratório agudo ...........................41

Resumo ............................................................................44

Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório ..................................... 45

1. Introdução .................................................................. 46

2. Trocas gasosas .......................................................... 46

3. Histerese pulmonar ................................................. 49

4. Mecânica respiratória ............................................ 50

5. PEEP e auto-PEEP .................................................... 51

6. Componentes básicos de um ventilador mecânico .....................................................................53

7. Ciclo ventilatório ........................................................53

8. Sistema de classifi cação dos modos ventilatórios .............................................................. 56

9. Modos ventilatórios convencionais .................... 58

10. Modos ventilatórios avançados ......................... 61

11.Escolha do modo ventilatório e ajuste inicial dos parâmetros ventilatórios .............................. 62

12. Monitorização durante a ventilação mecânica ....64

13. Ventilação mecânica em doenças específi cas ... 64

14. Ventilação mecânica não invasiva .................... 66

15. Desmame ventilatório .......................................... 69

Resumo .............................................................................72

Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico .........................................................73

1. Introdução ...................................................................74

2. Controles respiratório e metabólico ..................74

3. Diagnóstico laboratorial ........................................76

4. Abordagem sistemática para diagnóstico .......77

5. Desordens acidobásicas específi cas .................. 83

Resumo ............................................................................90

Capítulo 5 - Manejo da hipotermia ................91

1. Introdução .................................................................. 92

2. Classifi cando a hipotermia .................................... 92

3. Como manusear o paciente com hipotermia? ..93

4. Avaliação inicial do paciente com hipotermia..93

5. Manejo inicial do paciente com hipotermia ..... 94

6. Tratamento de hipotermia leve (entre 32 e 35°C/90 a 95°F) .................................. 94

7. Tratamento de hipotermia moderada a grave (abaixo de 28°C/82°F) ............................... 95

8. Tratamento de paciente com hipotermia em parada cardiorrespiratória .................................. 96

9. O paciente com hipotermia no ambiente de terapia intensiva .......................................................97

10. Exames a serem solicitados em paciente com hipotermia .............................................................. 98

11. Eletrocardiograma do paciente com hipotermia .............................................................. 98

Resumo ..........................................................................100

Capítulo 6 - Choque ........................................101

1. Introdução ................................................................ 102

2. Oferta e consumo de O2 ....................................... 102

3. Monitorização hemodinâmica por cateter de Swan-Ganz ........................................................ 107

4. Choque hipovolêmico e reposição volêmica .....112

5. Choque cardiogênico ............................................ 120

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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rios

6. Choque obstrutivo .................................................123

7. Choque distributivo ................................................124

Resumo ..........................................................................140

Capítulo 7 - Drogas vasoativas .................... 141

1. Introdução ................................................................ 142

2. Aminas simpatomiméticas (catecolaminas) .....142

3. Cardiotônicos não digitálicos ..............................145

4. Vasodilatadores ..................................................... 146

Resumo .......................................................................... 148

Capítulo 8 - Marcadores inflamatórios ......149

1. Introdução ................................................................ 150

2. Aplicabilidade clínica dos marcadores inflamatórios .......................................................... 150

3. Proteína C reativa .................................................. 151

4. Velocidade de hemossedimentação .................152

5. Procalcitonina ..........................................................153

6. Outros marcadores inflamatórios ................... 154

Resumo .......................................................................... 154

Capítulo 9 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas .....................155

1. Introdução .................................................................156

2. Etiologia ....................................................................156

3. Achados clínicos ......................................................156

4. Exames complementares .................................... 158

5. Diagnóstico diferencial ......................................... 160

6. Tratamento .............................................................. 160

Resumo ...........................................................................172

Capítulo 10 - Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas .....................173

1. Introdução .................................................................174

2. Acetaminofeno (paracetamol) ............................174

3. Ácidos e álcalis (corrosivos) .................................174

4. Anticolinérgicos .......................................................176

5. Anticonvulsivantes .................................................176

6. Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos .......178

7. Antidepressivos serotoninérgicos .....................179

8. Benzodiazepínicos ..................................................179

9. Betabloqueadores ................................................. 180

10. Bloqueadores dos canais de cálcio .................. 181

11. Cocaína e simpatomiméticos ............................ 182

12. Digoxina ...................................................................183

13. Inseticidas organofosforados e carbamatos ....185

14. Isoniazida ................................................................ 186

15. Lítio ............................................................................187

16. Metanol e etilenoglicol ....................................... 188

17. Monóxido de carbono ......................................... 190

18. Neurolépticos ......................................................... 191

19. Opioides ................................................................... 191

20. Salicilatos ................................................................193

21. Teofilina ................................................................... 194

22. Sulfato ferroso ..................................................... 194

Resumo ...........................................................................195

Capítulo 11 - Nutrição .....................................197

1. Terapia nutricional ................................................. 198

2. Nutrição parenteral ..............................................202

Resumo ..........................................................................206

Capítulo 12 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI ......................................... 207

1. Conceito .................................................................... 208

2. Avaliação neurológica funcional .......................209

3. Avaliação neurológica metabólica .....................213

4. Outras técnicas de monitorização neurológica ...219

Resumo ..........................................................................222

Via aérea

José Paulo LadeiraKelly Roveran Genga

A oxigenação e o suporte ventilatório adequado são pontos fundamentais no sucesso do atendimento às emergências cardiopulmonares, e a adequada oxigena-ção para a manutenção da vida depende de um suporte ventilatório artificial apropriado. Para tanto, são utili-zados alguns instrumentos para que se consiga ventilar adequadamente o paciente, como cânula nasal, más-cara de Venturi, máscara facial, tubo traqueoesofágico (Combitube®), máscara laríngea e tubo traqueal. As cânulas nasais são dispositivos de baixo fluxo de oxi-gênio, enquanto as máscaras faciais são de alto fluxo e indicadas a pacientes que conseguem manter certa perviabilidade das vias aéreas e não estão em falência respiratória. Para esses casos se indica a intubação com máscara laríngea ou tubo traqueal. A intubação traqueal deve ser sempre precedida de hiperoxigenação e pos-sui, como principais indicações, obstrução aguda das vias aéreas, trauma de mandíbula/laringe, lesão inala-tória, aspiração de corpo estranho, hematoma cervical em expansão, tumores de cabeça e pescoço, perda de reflexos de proteção das vias aéreas com risco de aspi-ração e insuficiência respiratória aguda. Para avaliação da dificuldade em realizar a intubação orotraqueal, utiliza-se, dentre outras medidas, a classificação de Mal-lampati (vai de 1 a 4), que se baseia no grau de exposição da úvula e dos pilares amigdalianos durante a abertura da cavidade oral e relaciona o tamanho da língua com a orofaringe.

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sic medicina intensiva16

1. Introdução A oxigenação e o suporte ventilatório adequado são pontos fundamen-tais no sucesso do atendimento às emergências cardiopulmonares. E a adequada oxigenação para a manutenção da vida depende de um su-porte ventilatório artificial apropriado. Vários são os dispositivos utili-zados para esse suporte, e alguns deles serão abordados a seguir.

2. Dispositivos de ventilação

A - MáscarasUma máscara bem ajustada é um dispositivo simples e efetivo para uso em ventilação artificial. Deve ser feita de material transparente, para a detecção de regurgitação, e ajustar-se firmemente à face do paciente, permitindo boa vedação do ar, cobrindo a boca e o nariz. Além disso, permite ao socorrista aplicar pressão positiva no paciente por meio de sua própria expiração por uma válvula unidirecional, o que impede o contato com o ar exalado. Trata-se de um dispositivo que permite a respiração boca–máscara no suporte básico de vida, fornecendo vo-lume corrente maior e mais efetivo do que a ventilação bolsa–máscara (AMBU®).

Dica A melhor vedação da

máscara é obtida quando o resgatista fica na posi-

ção cefálica do paciente (Figura 1).

B - Dispositivo bolsa–válvulaO dispositivo bolsa–válvula consiste em uma bolsa autoinflável e em uma válvula unidirecional e pode ser utilizado em conjunto com más-cara, tubo endotraqueal ou outros dispositivos de via aérea. A maio-ria tem volume de 1.600mL. Quando se utiliza a bolsa–válvula com um dispositivo que não veda completamente a via aérea (máscara la-ríngea, por exemplo), o risco de distensão gástrica e de regurgitação torna-se preocupação. Um conjunto razoável deve ter as seguintes características:

Tabela 1 - Características de um conjunto razoável

- Bolsa autoinflável;

- Sistema de válvula antitrava que permita fluxo de oxigênio de 30L/min;

- Válvula de pico de pressão (evita que a pressão do sistema desconecte o conjunto);

- Conectores de 15 e 22mm;

- Reservatório de oxigênio (permite administrar frações elevadas de oxigênio);

- Material resistente a intempéries (água, chuva, calor).

Figura 1 - Respiração boca–máscara

C - Bolsa–valva–máscara (AMBU®) Trata-se de uma ferramenta para a ventilação de pacientes com ou sem dispositivo avançado de vias aéreas. Pode-se ventilar com máscara ou diretamente no tubo orotraqueal. Quando se usa o reservatório de oxi-gênio, a fração inspirada de oxigênio (FiO2) é de praticamente 100%. A ventilação com máscara é indicada a procedimentos rápidos ou à pré--oxigenação para a obtenção de via aérea avançada e pode ser reali-zada por 1 ou 2 socorristas.

ImportanteDeve-se lembrar que a

ventilação com máscara pode provocar distensão

gástrica e vômitos.

Ventilação mecâ-nica e desmame ventilatório

José Paulo LadeiraKelly Roveran Genga

Este capítulo aborda 2 assuntos importantes de pacien-tes críticos ou daqueles que necessitam de suporte respiratório: ventilação mecânica e desmame ventilató-rio. O objetivo principal de todo Ventilador Mecânico (VM) é proporcionar ventilação alveolar e oxigenação arterial, que atendam à demanda metabólica do paciente. O VM leva o ar aos pulmões por meio de pressão positiva nas vias aéreas, ou seja, o inverso do que ocorre fisiologi-camente. A ventilação mecânica por pressão positiva baseia-se na utilização de tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia no caso da Ventilação Mecânica Inva-siva (VMI), ou via máscara nasal ou facial na Ventilação Não Invasiva (VNI). A ventilação mecânica deve obede-cer a 2 princípios básicos: evitar pressões muito elevadas na inspiração (barotrauma) e muito baixas na expiração (atelectasias). Todos os seguintes fatores influenciam a troca gasosa pulmonar: a quantidade e a qualidade do ar inalado, a sua distribuição pulmonar, a pressão alveolar, a relação ventilação–perfusão pulmonar (V/Q), a difusão por meio da membrana alveolocapilar e o shunt pulmo-nar arteriovenoso (Qs/Qt). A monitorização básica do paciente em suporte ventilatório mecânico inclui radio-grafia de tórax após a intubação, para avaliar qualquer deterioração clínica; gasometria arterial, após o início da ventilação mecânica e intermitentemente (dependendo do estado clínico do paciente); oximetria de pulso con-tínua; aferição dos sinais vitais; avaliação da sincronia paciente–ventilador e monitorização das pressões nas vias aéreas. As principais indicações de VNI são diminui-ção do trabalho respiratório, edema agudo pulmonar e insuficiência cardíaca congestiva refratária, apneia do sono e prevenção de complicações respiratórias em aca-mados e em pós-operatório. Já o desmame respiratório possui 4 fases: desmame da pressão positiva, desmame da Positive End-Expiratory Pressure (PEEP), desmame do tubo endotraqueal e desmame do O2 suplemen-tar; todas as fases podem ser realizadas simultânea ou isoladamente, a depender da resposta. O sucesso do desmame ventilatório é definido como a independência por mais de 48 horas da ventilação mecânica, porém o paciente ainda está com o tubo traqueal e, caso obtenha sucesso no desmame, poderá ser extubado. Para o início do processo de extubação, é necessário que a doença de base esteja revertida ou controlada. Os critérios para definir esse momento são subjetivos, no entanto outros mais objetivos podem auxiliar na determinação do momento de desmame, como estabilidade hemodinâ-mica, oxigenação adequada, drive respiratório presente e descontinuação de sedação contínua.

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sic medicina intensiva46

1. IntroduçãoA ventilação mecânica teve início na década de 1950, com o advento dos “pulmões de aço” (Figura 1) nas epidemias de poliomielite, em que as crianças, principalmente, apresentavam insuficiência respiratória. Foi o 1º ventilador com aplicação prática, que criava um ambiente de pressão negativa ao redor do tórax do paciente, possibilitando o in-fluxo de ar (ventilação) para os pulmões. Seu uso foi disseminado du-rante as epidemias de poliomielite nos Estados Unidos.

O objetivo principal de todo Ventilador Mecânico (VM) é proporcionar ventilação alveolar e oxigenação arterial ao paciente, que atendam à sua demanda metabólica. O VM leva o ar aos pulmões por meio de pressão positiva nas vias aéreas, ou seja, o inverso do que ocorre fisio-logicamente. A ventilação mecânica por pressão positiva baseia-se na utilização de tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia no caso da Ventilação Mecânica Invasiva (VMI), ou via máscara nasal ou facial na Ventilação Não Invasiva (VNI).

Importante A ventilação mecânica

deve obedecer a 2 princí-pios básicos: evitar pres-

sões muito elevadas na inspiração (barotrauma)

e evitar pressões muito baixas na expiração

(atelectasias).

Para melhor compreensão da relação VM–paciente e a lógica por trás dos ajustes do aparelho, são necessários alguns conceitos gerais sobre trocas gasosas, histerese pulmonar, Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) e auto-PEEP e mecânica ventilatória.

Figura 1 - Criança respirando com o auxílio do “pulmão de aço”

2. Trocas gasosasTodos os seguintes fatores influenciam a troca gasosa pulmonar: a quantidade e a qualidade do ar inalado, a sua distribuição pulmonar, a pressão alveolar, a relação ventilação–perfusão pulmonar (V–Q), a di-fusão por meio da membrana alveolocapilar e o shunt pulmonar arte-riovenoso (Qs/Qt). Abordaremos cada aspecto a seguir.

A - Qualidade do ar inaladoA troca gasosa nos alvéolos é precedida pela inalação gasosa e pela ventilação alveolar. O ar ambiente é composto, primordialmente, por nitrogênio, oxigênio (O2) e vapor d’água. No nível do mar (PB = pressão barométrica de 760mmHg), em que a concentração de O2 é de 21%, a pressão parcial de O2 corresponderá a:

pO2 ar ambiente = Pb x FiO2 = 760 x 0,21 = 159,6mmHg

Dessa maneira, fica claro que variações na altitude determinam alteração na pO2, assim como variações na FiO2 utilizada nos ventiladores mecânicos.

À medida que o ar é inalado, há o acréscimo de vapor d’água nas vias aéreas superiores e de CO2 presente na traqueia e nos brônquios pro-veniente dos alvéolos, determinando uma queda de 1,2mmHg de pO2 para cada aumento de 1mmHg na pCO2 no gás alveolar. Portanto, a con-centração alveolar de O2 (paO2) pode ser determinada pela equação:

paO2 = (PB - 47) x FiO2 - paCO2/QR = (760 - 47) x 0,21 - (40/0,8) = 99,7mmHg

QR = Quociente Respiratório = 0,8 em condições de normalidade metabólica; representa o número de moléculas de CO2 geradas no metabolismo de 1 molé-cula de O2 no processamento energético mitocondrial.47: pressão em mmHg do vapor d’água.

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QUESTÕES

Cap. 1 - Via aérea .................................................................. 5

Cap. 2 - Insufi ciência respiratória ................................... 6

Cap. 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório ........................................................... 10

Cap. 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico...............12

Cap. 5 - Manejo da hipotermia ....................................... 16

Cap. 6 - Choque ................................................................... 16

Cap. 7 - Drogas vasoativas ..............................................22

Cap. 8 - Marcadores infl amatórios ...............................23

Cap. 9 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas ................................................23

Cap. 10 - Tratamento específi co das intoxicações exógenas agudas ...............................................26

Cap. 11 - Nutrição ...............................................................29

Cap. 12 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI .................................................................... 31

Outros temas .......................................................................32

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Via aérea ................................................................33

Cap. 2 - Insufi ciência respiratória .................................35

Cap. 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório .......................................................... 40

Cap. 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico............. 44

Cap. 5 - Manejo da hipotermia ...................................... 48

Cap. 6 - Choque ...................................................................49

Cap. 7 - Drogas vasoativas ..............................................56

Cap. 8 - Marcadores infl amatórios ...............................57

Cap. 9 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas ................................................57

Cap. 10 - Tratamento específi co das intoxicações exógenas agudas .............................................63

Cap. 11 - Nutrição ...............................................................67

Cap. 12 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI ..................................................................69

Outros temas ........................................................................71

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QuestõesMedicina Intensiva

Via aérea

2016 - UFF - CLÍNICA MÉDICA1. Um paciente portador de asma apresenta crise asmá-tica, com dispneia intensa mesmo em repouso, não sen-do capaz de articular sequer uma frase inteira. Ao exa-me físico, há redução universal do murmúrio vesicular, PA = 110x60mmHg, FC = 130bpm e FR = 35irpm. A gaso-metria mostra pH = 7,3, pO2 = 70mmHg, pCO2 = 40mmHg, bicarbonato = 20mEq/L e saturação de oxigênio = 94%. Sobre esse cenário clínico, é correto afi rmar que:a) há indicação de intubação orotraqueal e ventilação

mecânicab) o sulfato de magnésio aumenta o risco de arritmia por

prolongamento do QT e não deve ser utilizadoc) a melhor abordagem para via aérea é a ventilação não

invasiva com CPAP e titulação do oxigênio, de modo a manter saturação entre 90 e 92%

d) há rápida resposta à terapia com metilprednisolona na dose de 62,5mg a cada 8 horas

e) o uso de anticolinérgicos de curta ação potencializa o efeito dos beta-agonistas, tendo mostrado em estu-dos redução na taxa de intubação e hospitalização

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2016 - UFSC - CLÍNICA MÉDICA 2. Uma paciente de 30 anos, com asma grave, necessita de assistência ventilatória invasiva. Assinale a alterna-tiva correta, que apresenta a melhor opção para seda-ção e analgesia dessa paciente:a) midazolam associado a cetaminab) propofol associado a cetamina c) propofol associado a morfi nad) midazolam associado a fentanilae) midazolam associado a morfi na


2015 - AMRIGS - CLÍNICA MÉDICA3. A maior taxa de sucesso com o uso de ventilação não invasiva ocorre nos pacientes com:a) Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) em exa-

cerbações agudas com acidose respiratória (pH = 7,25 a 7,3)

b) DPOC em exacerbações agudas com acidose respira-tória grave (pH 90%)d) crise de asma grave com hipoxemia (SatO2 7,35)


2015 - AMRIGS - CLÍNICA MÉDICA4. São contraindicações ao uso de ventilação não inva-siva:I - Instabilidade hemodinâmicaII - Grande quantidade de secreção traqueobrônquicaIII - Síndrome coronariana agudaEstá(ão) correta(s):a) II, apenasb) I, IIc) I, IIId) II, IIIe) I, II, III


2015 - UFG - CLÍNICA MÉDICA5. A autointoxicação por organofosforados constitui um problema importante em áreas rurais, gerando 200.000 óbitos anuais em todo o mundo. A intoxicação não inten-cional, que leva a óbito, é rara. Os cuidados relativos a esses pacientes são sempre difíceis, e, na maioria das ve-zes, há necessidade de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e de intubação orotraqueal (IOT). Quanto à autointoxicação, analise o seguinte relato de caso: C.B.S., de 36 anos, há 3 meses realizou tentativa de autoextermí-nio, com ingestão de 50mL de “veneno de planta”. Relata que, após o evento, foi internado em UTI por 7 dias, quando foi realizada IOT. Recebeu alta e, após 2 semanas, apre-sentou episódio de dispneia com prejuízo das atividades habituais. Fez uso de medicações inalatórias, sem melhora do quadro. A insufi ciência respiratória identifi cada nesse paciente pode ser diagnosticada por meio de espirometria. Qual seria, então, a provável alteração encontrada?a) restrição da capacidade pulmonarb) obstrução variável de vias aéreasc) obstrução fi xa de vias aéreasd) obstrução intermitente das vias aéreas


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ComentáriosMedicina Intensiva

Via aérea

Questão 1. Estamos diante de uma crise de asma mui-to grave (Tabela a seguir), com o paciente apresentando silêncio auscultatório (redução universal do murmúrio vesicular) e acidose respiratória, decorrente de bron-coespasmo tão intenso que está resultando em hipoven-tilação. Observe que, apesar de a frequência respirató-ria estar bem elevada (35irpm), a PaCO2 é de 40mmHg, enquanto valores abaixo de 30 a 35mmHg seriam natu-ralmente esperados nessa situação. O paciente tem indi-cação de terapia com broncodilatadores inalatórios (sal-butamol e/ou fenoterol + ipratrópio) em altas doses, em associação a corticosteroides sistêmicos. Há vários estu-dos sobre o uso de anticolinérgicos como broncodilata-dores, associados ou não aos beta-2-agonistas; os resul-tados não são homogêneos. Como exemplo, cita-se uma meta-análise com 1.377 pacientes adultos que mostrou melhora de 7,3% no VEF1, equivalente a 30L/min no PFE quando comparados ao beta-2-agonista isoladamente. Outra meta-análise, incluindo 1.483 adultos, mostrou que seria necessário tratar 18 asmáticos com ipratró-pio para prevenir uma única internação por asma, indi-cando um benefício aditivo aos beta-2-agonistas muito pequeno. De modo geral, a literatura sugere que o uso do brometo de ipratrópio oferece vantagens adicionais principalmente nas crises graves, porém não há evidên-cia de que essa conduta reduza taxa de intubação e/ou hospitalização. Esse paciente tem, também, indicação de corticoterapia sistêmica que, nesse caso, devido à gravi-dade, consiste preferencialmente em metilprednisolona intravenosa, com doses de 40 a 62,5mg, a cada 6 ou 8 horas. Lembre-se de que a corticoterapia sistêmica é es-sencial para a redução da infl amação nas vias aéreas, po-rém tal medida só começa a produzir benefício clínico em algumas horas. O sulfato de magnésio pode contribuir para a reversão do broncoespasmo em pacientes com asma, apesar de a literatura não ser totalmente clara sobre sua efi cácia. Como vantagens, essa conduta pra-ticamente não resulta em efeitos colaterais. Diante das alternativas citadas, a melhor conduta consiste em pro-ceder a intubação orotraqueal e iniciar ventilação mecâ-nica. Com o estabelecimento de uma via aérea defi nitiva, pode-se proceder às medidas para controle e reversão do broncoespasmo.

Classifi cação da intensidade das exacerbações em crianças e adultos

Achados*

Intensidade das exacerbações

Leve a moderada Grave

Muito grave(insufi ciência respiratória)

Impressão clínica geral

Sem alterações Sem altera-ções

Cianose, sudorese, exaustão

Estado mental Normal

Normal ou agitação

Agitação, confusão mental, sonolência

Dispneia Ausente ou leve Moderada Intensa

Fala Frases com-pletas

- Frases in-completas;

- No lactente: choro curto, difi culdade alimentar.

- Frases curtas ou monossilá-bicas;

- No lactente: difi culdade alimentar.

Muscula-tura aces-sória**

Retrações le-ves/ausentes

Retrações acentuadas

Retrações acentuadas

Sibilância

Ausentes com MV normal, localizados ou difusos

Localizados ou difusos

Ausentes com MV diminuído

FR (irpm)***

Normal ou aumentada Aumentada Aumentada

FC (bpm) ≤110 >110 >140 ou bradicardia

PFR (% prevista) >50 30 a 50 95 91 a 95 ≤90

PaO2 (mmHg) Normal

Ao redor de 60

medicina intensiva...terapia intensiva pelo hc-fmusp, onde é médico assistente de uti cirúrgica....

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