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PROPOSTA PARA RESIDÊNCIA EM ÁREAS DE ATUAÇÃO DA PEDIATRIA
(MEDICINA INTENSIVA PEDIÁTRICA, MEDICINA INTENSIVA NEONATAL, NEUROLOGIA INFANTIL, NEFROLOGIA PEDIÁTRICA)
COMISSÃO
Dr. Jefferson Pedro Piva Dra. Cleide Trindade
Dra. Maria Fernanda B. de Almeida Dra. Magda Lahorgue Nunes Dra. Eleonora Moreira Lima
Porto Alegre, 16 de Agosto de 2003
Ilma. Sra. Profa. Dra. Vera Bezerra Secretária Executiva Comissão Nacional de Residência Médica Ministério da Educação – Edifício Sede (prédio central) sala 333 Esplanada dos Ministérios Brasília (DF) CEP 70.047-900
Prezada Profa Vera e demais membros da CNRM,
Em recente reunião (Julho de 2003) realizada em São Paulo com a presença da Profa. Vera como
representante da CNRM, com os Presidentes de Departamentos Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e com os
membros da Diretoria da SBP, discutiu-se extensamente a questão da limitação de um ano para o período de
residência em áreas de atuação.
Naquela oportunidade, foram apresentadas diversas justificativas técnicas para que muitas áreas de
atuação da pediatria e comum com algumas especialidades tivessem uma ampliação do período de treinamento de
um para dois anos. No sentido de organizar e oficializar este pedido, foi constituída uma comissão constituída pelos
Drs. Jefferson P Piva (Coordenador; Medicina Intensiva Pediátrica), Eleonora Moreira Lima (Nefrologia
Pediátrica), Magda Lahorgue Nunes (Neurologia Infantil), Maria Fernanda B de Almeida (Medicina Intensiva
Neonatal) e Cleide Trindade (Departamento de Residência Médica da SBP), que deveriam elaborar um documento
com as justificativas das principais áreas e encaminhá-las à Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM).
Temos a grata satisfação de comunica-la que quatro áreas (Medicina Intensiva Pediátrica, Medicina
Intensiva Neonatal, Neurologia Infantil e Nefrologia Pediátrica) apresentaram a documentação completa que nos
permitiu elaborar este documento dentro do prazo estimado.
Esta petição representa os anseios da Sociedade Brasileira de Pediatria e das Sociedades coirmãs, no caso
da Medicina Intensiva, Neurologia e Nefrologia. Apesar da formatação não ser uniforme, observa-se uma
consistência e coerência nas justificativas apresentadas, para que a residência nestas áreas venha ser realizada em
um período de dois anos.
Temos ciência que foram razões de ordem administrativas que impediram a CNRM em dar o mesmo
tratamento aos programas de residência em especialidade (dois anos) e em áreas de atuação (um). Entretanto, no
caso das especialidades, observa-se que existem períodos diferentes de treinamento (de 2 a 4 anos). Imaginamos,
portanto, que esta mesma coerência poderia ser aplicada também as áreas de atuação, desde que haja justificativa
técnica. Ou seja, a Sociedade Brasileira de Pediatria, através desta comissão, pretende que a CNRM, levando em
consideração prioritariamente os aspectos técnicos encontre uma solução administrativa que atenda as necessidades
de formação nestas áreas.
Por conhecermos a tradição e a seriedade desta comissão estamos absolutamente confiantes que
brevemente encontraremos uma alternativa que contemple nossos anseios e de nossos pacientes.
Sendo o que tínhamos no momento, aproveitamos a ocasião para nos colocar a seu inteiro dispor para
eventuais esclarecimentos.
Atenciosamente,
Prof. Dr. Jefferson P Piva Coordenador da Comissão de Residência em Áreas de Atuação
MEDICINA INTENSIVA
PEDIÁTRICA
Porto Alegre, 16 de Agosto de 2003 Ilma. Sra. Profa. Dra. Vera Bezerra Secretária Executiva
Comissão Nacional de Residência Médica Brasília
Prezada Profa Vera e demais membros da CNRM,
Em anexo estamos enviando, conforme combinado em recente reunião com a Diretoria da Sociedade
Brasileira de Pediatria, a solicitação formal e as justificativas para que a Residência em Medicina Intensiva
Pediátrica venha ser realizada no período de dois anos (a exemplo do que está oficializado para a mesma residência
na área de adultos).
Esta petição representa os anseios da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e da
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) que mantém acordo desde 1989, visando a formação e titulação de
médicos pediatras na área de Medicina Intensiva Pediátrica. Até o ano 2003 foram realizados 14 concursos, todos
organizados por comissões paritárias com representantes de ambas sociedades, tendo sido titulados mais de 1000
intensivistas pediátricos neste período.
Já fomos informados das razões administrativas que impediram a CNRM em dar o mesmo tratamento aos
programas de residência em especialidade (dois anos, no caso da Medicina Intensiva) e em áreas de atuação (um
ano para a Medicina Intensiva Pediátrica). Entretanto, esta orientação de ordem administrativa que limita o
treinamento de pediatras intensivistas, se opõe ao conceito de Medicina Intensiva e se sobrepõe aos interesses e
diretrizes propostas por ambas sociedades. Pois é nossa convicção que, tanto na área de adultos como pediátrica, a
Medicina Intensiva tem o mesmo enfoque, a mesma estratégia e o mesmo grau de complexidade e intervenção, não
se justificando, portanto, períodos diferentes de treinamento.
Temos esperança que esta comissão, após ler e avaliar nossos argumentos, abaixo descritos, encontre uma
alternativa administrativa que contemple nossos anseios e de nossos pacientes.
Na certeza de contar com a sua compreensão, nos colocamos desde já a seu inteiro dispor para eventuais
esclarecimentos.
Atenciosamente,
Dr. Jairo Othero Prof. Dr. Jefferson P Piva Presidente da AMIB p/ Presidente da SBP
Residência em Medicina Intensiva Pediátrica
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)
apresentam a seguir seus argumentos em favor da solicitação de um período de dois anos para residência em
Medicina Intensiva Pediátrica. Com a finalidade de tornar mais objetiva esta argumentação, o presente documento
é apresentado em cinco itens compostos por perguntas e respostas.
I - O que existe de comum entre Intensivistas de adultos e Intensivistas pediátricos?
Qual a convergência entre o atendimento de um bebê de 3 quilos em pós-operatório cardíaco, acometido de
sepse, insuficiência respiratória e hipertensão pulmonar com o atendimento prestado a um paciente com mais de
100 quilos com choque séptico, diabetes e síndrome do desconforto respiratório?
O que poderia, em uma primeira análise parecer antagônico, na realidade, se constitui em áreas de atuação
de uma mesma especialidade (Medicina Intensiva). Independente da etiopatogenia da doença e/ou de nossa
formação originária (pediatrias ou clínicos) a convergência da Medicina Intensiva como especialidade, está
exatamente nas características e na forma de atuar: (a) na concepção de um atendimento continuado e
hierarquizado ao paciente grave provendo suporte terapêutico agressivo a todos os sistemas falidos 24hs/dia; (b) na
habilidade e no conhecimento para realizar intervenções complexas (algumas comuns a outras especialidades),
onerosas, com alto potencial iatrogênico e que, nesta situação, são aplicadas dentro de um contexto específico e
peculiar (ex. suporte ventilatório, nutricional, metabólico, hemodinâmico, métodos dialíticos, etc.); (c) apesar da
gravidade e intensidade do processo mórbido, médicos adequadamente treinados nestas situações obtém uma
evidente redução na morbi-mortalidade, incluindo a cura ou reversibilidade do processo; (d) ter a capacidade de
coordenar de uma equipe de atendimento multidisciplinar onde a hierarquização e as prioridades assistências
devem ser avaliadas e definidas, dentro do espectro da eficácia, custo-benefício, assim como dos preceitos morais e
éticos.
Por esta análise é fácil perceber a grande convergência entre intensivistas pediátricos e intensivistas de
adultos. Ambos pertencem a uma mesma especialidade. Os conceitos gerais assistenciais são os mesmos, diferindo
na aplicabilidade específica e nas peculiaridades de cada grupo de enfermos. Por isso, tanto a AMIB como a SBP
entendem que as normas gerais de aprendizado e treinamento devam ser semelhantes para ambos os grupos,
diferindo não no tempo de treinamento, mas sim nos aspectos específicos de cada área de abrangência.
II - Abrangência da Medicina Intensiva: Qual a demanda assistencial por Medicina Intensiva e por
Intensivistas Pediátricos em nosso país?
A medicina intensiva é uma especialidade nova, com um campo de atuação em franca expansão, mas
ainda com um elevado déficit de oferta em relação à demanda observada.
Na “home page” do data SUS (www.datasus.gov.br), acessado em 16 de agosto de 2003, o Ministro da
Saúde, Humberto costa informa sobre “...o credenciamento de 1.858 novos leitos de unidade de terapia intensiva
(UTI) visando melhorar o atendimento aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). De julho de 2003 até o
primeiro semestre de 2004, outros 375 leitos estarão credenciados, totalizando 2.233. Desses, 614 atendem a
reivindicações de estados e municípios existentes no Ministério da Saúde e que estavam engavetadas desde 2001.
Para o custeio dos novos leitos, o ministério vai aplicar R$ 51,316 milhões em 2003 e R$ 105,726 milhões em
2004. O número de leitos de UTI do SUS no país passará de 14.036 para 16.269, representando uma significativa
redução do déficit no sistema público, de 3.662 para 1.418. Com a inclusão dos hospitais de atendimento
exclusivamente privado, o número total de UTIs no país passa de 20.677 para 22.910. Uma das prioridades do
Ministério da Saúde é reduzir as desigualdades regionais, dentro da concepção de que o SUS deve atuar como
instrumento de inclusão social. Para reduzir ainda mais as desigualdades regionais o ministério vai investir em
obras, equipamentos e na formação e redistribuição de médicos residentes. ..”
A implantação efetiva de medidas de saneamento básico e políticas de prevenção (programas de
vacinação, de incentivo ao aleitamento materno, entre outras) promoveu uma dramática redução na mortalidade
infantil. O que se tem observado, na maioria dos centros brasileiros, é uma mudança nas necessidades assistências
da população pediátrica, com uma progressiva demanda por atendimentos terciários e quaternários; os quais têm
como pressuposto a viabilidade de atendimento em UTI pediátrica. Este atendimento tem aumento
progressivamente sua demanda. Por exemplo, no ano de 1999, 3,12% das internações pediátricas no sistema único
de saúde foram realizadas em UTIs pediátricas e neonatais (107.886 crianças) ocasionando um gasto de R$
257.347.207,00 que corresponde a 21,95% do total de gastos com internações pediátricas naquele ano. É estimado
que 5 a 10% dos leitos pediátricos em hospitais de média e alta complexidade devam ser destinados para unidades
de terapia intensiva. Se levar em conta a deficiência de leitos disponíveis em UTI pediátrica em nosso país,
especialmente na região norte e nordeste, obviamente este número de internações (3,12%) está subdimensionado e
os seus gastos (21,95% do total de gastos com internações pediátricas) deverão aumentar ainda mais.
Transplantes realizados no Brasil (95-99)
02000400060008000
100001200014000160001800020000
1995 1996 1997 1998 1999
<20aTot
Tot>20a
Gráfico 1: Número de transplantes realizados no Brasil nos últimos anos. Dados obtidos no Ministério da saúde em junho de
2000
Observando-se alguns indicadores, pode-se antever a necessidade de abastecer profissionais
adequadamente treinados para desempenhar esta atividade com um caráter progressivamente mais complexo e
abrangente. Apenas para exemplificar tome-se a progressão do volume de transplantes realizados no Brasil nos
últimos anos, nas populações de adulto e pediátrica (gráfico 1). Evidentemente, esta é uma população de usuários
de UTIs com características muito peculiares mas que oferece uma idéia exata da dimensão, dos desafios e da
abrangência de nossa especialidade. Nesta mesma esteira de desenvolvimento, encontram-se os centros de
Oncologia Pediátricos, as Unidades de Queimados, os centros de Trauma, os centros de referência para
atendimentos de doenças infecciosas (inclusive AIDS), entre outros. Todos estes centros pressupõem uma
adequada retaguarda assistencial em UTI pediátrica.
III - Como está regulamentado o campo de atuação da Medicina Intensiva? Existe diferença na
regulamentação de Unidades de Tratamento Intensivo Pediátrico, Neonatal e de Adultos?
Como exposto anteriormente, rapidamente o Ministério da Saúde detectou que Medicina Intensiva era uma
área em franca e acelerada expansão. Baseada em sua crescente necessidade, definiu-a como prioritária para as
políticas de saúde de nosso país, mas que devido ao seu elevado custo e alta complexidade necessitava de uma
normatização e regulamentação. Prontamente a AMIB e a SBP atenderam a este desafio do Ministério da Saúde,
assessorado-o e fornecendo as informações e dados necessários para que se criassem regras visando regulamentar e
hierarquizar as Unidades de Tratamento Intensivo de nosso país. Como resultado deste esforço comum foram
publicadas no Diário Oficial da União as portarias 466 (04/06/98), 1918/GM e 2919/GM (09 de junho de 1998) e a
3432 de 12 de agosto de 1998. Nestas portarias estão detalhadas e definidas, entre outras: (a) A hierarquização em
UTIs de acordo com os níveis de complexidade I, II e III; (b) os limites de idade e abrangência das UTIs neonatais,
adultos e pediátricas; (c) os recursos materiais de cada uma destas UTIs e nos respectivos níveis de complexidade;
(d) os recursos humanos de cada uma desta UTIs nos respectivos níveis de complexidade. Por exemplo, nas UTIs
níveis II e III é obrigatória a presença de um intensivista responsável devidamente titulado na área (adulto,
pediátrico ou neonatal), assim como um intensivista diarista devidamente titulado e um plantonista para cada dez
leitos, entre outras; (d) todo hospital terciário com 100 ou mais leitos deve ter 6% de seus leitos locados em
Unidade de Terapia Intensiva.
Pelo acima exposto, é evidente que tanto os usuários como os agentes reguladores (no caso o Ministério da
Saúde) e as respectivas Sociedades Médicas entendem que a Medicina Intensiva nos seus diversos campos de
atuação (adulto, pediátrico e neonatal) devam ter as mesmas normas gerais de funcionamento, diferindo apenas na
sua execução específica. Em suma, estas portarias definem que o Intensivista Pediátrico e o Intensivista Adulto
têm as mesmas atribuições e responsabilidades em suas respectivas unidades. Frente a esta regulamentação e
normatização do Ministério da Saúde, como poderemos justificar que o intensivista de adultos tenha assegurado
pela CNRM um treinamento de dois anos, enquanto que para o Intensivista Pediátrico a CNRM propõe um
treinamento de apenas um ano? Não há dúvida alguma que trata-se de um lamentável engano ou uma injustificável
descriminação.
IV - Como está proposto o treinamento na Medicina Intensiva? Em normas gerais, existe diferença entre a
proposta de Residência em Medicina Intensiva (adultos) e Residência em Medicina Intensiva Pediátrica
(área de atuação)?
Em documentação que enviamos a CNRM em julho de 2002, estão especificados em seus mínimos detalhes
todas os conteúdos programáticos da residência de Medicina Intensiva nas áreas pediátricas e de adultos. Esta
mesma documentação está sendo novamente anexada ao presente documento. Naquela oportunidade anexávamos
também uma “minuta descritiva” com as normas e orientações gerais que propúnhamos para residência de
Medicina Intensiva nas áreas de adulto e de Pediatria, a qual reproduzimos abaixo.
Programa de Residência em Medicina Intensiva Especialidade: MEDICINA INTENSIVA Acesso direto: NÃO Pré-requisito: RM em CLÍNICA MÉDICA; CIRURGIA; ANESTESIA E PEDIATRIA (para área de atuação) Duração do programa na especialidade: DOIS ANOS Conteúdo programático:
Unidades de Treinamento: Unidades de Tratamento Intensivo (UTIs) adulto e pediátrica classificadas segundo as
normativas da portaria do Ministério da Saúde de nº 3432 de 12 de agosto de 1998
como nível 1, 2 ou 3.
Estágios obrigatórios: A experiência assistencial envolvendo pacientes especiais pode se dar na forma de
estágio obrigatório, atendendo assim a carga de treinamento com pacientes de cirurgia
de grande porte, de trauma e grande queimado, no total de 10% ao ano, em cada área.
Estágios optativos: Serviço de emergência; endoscopia digestiva e ou respiratória; diagnóstico por imagem;
suporte nutricional; CCIH; transporte de pacientes graves; e cirurgia experimental.
Cursos obrigatórios: NÃO ESTÃO INDICADOS
O treinamento deve ocorrer dentro de unidades de tratamento intensivo (UTIs)
que atendam as normas mínimas (portaria 3432 do MS-12/08/98), com uma relação
máxima de um residente para cada três leitos de UTI, e sob a orientação de um
preceptor em tempo integral para cada três médicos residentes, ou dois preceptores em
tempo parcial para cada três médicos residentes.
O treinamento deve oferecer experiência assistencial no atendimento a pacientes
gravemente enfermos nas grandes síndromes, mas não se limitando a estas, como
choque, comas, insuficiência respiratória, sepse severa e parada cerebro-cardio-
respiratória, em pelo menos 40% da carga horária anual.
O treinamento deve ainda oferecer experiência no atendimento e suporte pré e
pós-operatório de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte (10% da carga
horária anual), pacientes traumatizados e/ou grande queimado (10% da carga horária
anual) e pacientes imunodeprimidos e/ou oncológicos na mesma proporção (10% da
carga horária anual).
Cursos optativos: FCCS; TENUTI; HUMANIZAÇÃO, NEUROINTENSIVISMO. Infra-estrutura mínima necessária da instituição para oferecer treinamento na especialidade: instalação e equipamentos. REGULAMENTADA PELA PORTARIA 3432 (MINISTÉRIO DA SAÚDE) DO DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO DE 12
DE AGOSTO DE 1998.
Possibilidade de ano adicional: NÃO. Área de atuação do ano adicional: NÃO
V - Argumentação final:
Considerando:
a) que a Medicina Intensiva tanto na área de adultos como na pediátrica, igualmente, caracteriza-se por ser uma
especialidade complexa, onerosa e que envolve o emprego de técnicas agressivas e com alto poder iatrogênico;
b) que em função da gravidade dos pacientes, da amplitude de doenças, das diferentes intervenções a serem
utilizadas, tanto na área de adulto quanto pediátrico, há uma evidente necessidade de oferecer-se um período
treinamento condizente com esta complexidade;
c) que a natureza multidisciplinar desta especialidade requer não apenas conhecimento teórico como
principalmente, experiência prática acumulada, treinamento repetitivo e amadurecimento profissional;
d) que as abrangências de atuação e responsabilidades dos Intensivistas Pediátricos e de adultos estão devidamente
definidas nas portarias do Ministério da Saúde de números 466 (04/06/98), 1918/GM e 2919/GM (09 de junho de
1998) e a 3432 de 12 de agosto de 1998; e que suas normas gerais são superponíveis, diferindo apenas nos
detalhamentos de área física, em alguns recursos materiais e na faixa etária de atendimento;
e) que tanto a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) como a Associação de Medicina Intensiva (AMB) vem
atuando de forma integrada e com uma experiência acumulada de15 anos de trabalho na área da Medicina Intensiva
Pediátrica. Razão pela qual, julgam ter alguma autoridade para propor os pré-requisitos e condições para formação
de profissionais na área da Medicina Intensiva Pediátrica.
Solicitamos:
Que a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), revise sua decisão inicial e considere DOIS
ANOS como o tempo adequado e necessário para realizar Residência em Medicina Intensiva Pediátrica.
Confiamos que esta comissão seja sensível a todos estes argumentos. Desde já nos colocamos a seu inteiro
dispor para eventuais esclarecimentos.
Prof. Dr. Jefferson P Piva Vice-Presidente da AMIB
ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA
EM MEDICINA INTENSIVA
MANUAL DE CREDENCIAMENTO
MODELO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA INTENSIVA
(adulto e pediátrica)
Julho de 2002
DIRETORIA DA AMIB
Presidente: Dr. Jairo Constante Bitencourt Othero Vice-Presidente: Dr. Jefferson Pedro Piva 1º Secretário: Dr. Luiz Alexandre Alegretti Borges 2º Secretário: Dr. José Maria da Costa Orlando 1º Tesoureiro: Dr. Marcelo Moock 2º Tesoureiro: Dr. Odin Barbosa da Silva
COMISSÃO DE FORMAÇÃO DO INTENSIVISTA Presidente: Dra. Mirella Cristine de Oliveira Secretário: Dr. Renato Camargo Viscardi Membros:
Dr. Marco Antonio Mora Dr. Cleovaldo Tadeu dos S. Pinheiro Dr. José Luiz Gomes do Amaral Dr. Odin Barbosa da Silva Dr. Renato Giuseppe G. Terzi Dr. Waldemar Henrique Fernal COLABORADOR Dr. Álvaro Réa Neto
MANUAL DE CREDENCIAMENTO PARA RESIDÊNCIA MÉDICA
SUMÁRIO 1º. Introdução
2º. Objetivos
3º. Missão
4º. Regulamento
5º. Critérios de Credenciamento
6º. Critérios de Descredenciamento
7º. Avaliação do Programa
8º. Programa Teórico-Prático Adulto
90 Programa Teórico-Prático Pediátrico
10 - INTRODUÇÃO A Medicina Intensiva é uma especialidade surgida nos anos 50, quando se iniciaram os conceitos em ressuscitação cardiopulmonar e cerebral. É uma especialidade na qual, aos conhecimentos da Clínica Médica, Clínica Cirúrgica e Pediatria, somam-se os mais recentes conhecimentos médicos para a assistência ao paciente gravemente enfermo, próprio da adição de avanços na engenharia biomédica, informatização, farmacologia, ética e humanização. Em 1980 foi criada a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), tendo sido a Medicina Intensiva reconhecida como especialidade pela Associação Médica Brasileira (AMB) em 1981, e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) em 1992. A partir desta época iniciou-se um grande desenvolvimento da Medicina Intensiva no Brasil, sendo
hoje mais de 2000 Unidades de Terapia Intensiva –UTI’s –, com necessidade crescente de médicos
especializados para atender a esta demanda.
Recentemente a portaria governamental 3432/98 reconheceu sua importância, passando a
exigir a presença do especialista titulado em Medicina Intensiva nas atividades diárias das UTI’s
brasileiras.
No Brasil a formação do médico intensivista vem sendo realizada através de serviços credenciados pela Comissão de Formação do Intensivista (CFI) da AMIB. Poucos hospitais têm Residência Médica em Medicina Intensiva credenciada pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM/MEC), fato esse que, de certo modo, tem dificultado o desenvolvimento da especialidade. Reconhecendo a Residência Médica como a única forma em excelência para a formação do especialista, a AMIB não tem poupado esforços para desenvolvê-la o mais completa e amplamente possível.
20 - OBJETIVOS 1. Desenvolver os conhecimentos teóricos e habilidades práticas em Medicina Intensiva, que capacite
ao médico a identificar e solucionar os problemas do paciente gravemente enfermo, .
2. Desenvolver no médico, em seus aspectos conceituais e práticos, a liderança necessária para o trabalho em equipe, próprios da multiprofissionalidade e transdisciplinaridade assistencial do paciente grave .
3. Fomentar o conhecimento e a prática dos preceitos éticos e humanitários da Medicina Intensiva. 4. Desenvolver um espírito profissional observador e crítico capaz de desenvolver estudos de
realidade, pesquisa e educação continuada em Medicina Intensiva, bem como formar novos intensivistas.
5. Formar profissionais capazes de liderar projetos associativos identificados com as necessidades sociais da comunidade onde se insere.
3 0 – MISSÃO
A missão das Residências em Medicina Intensiva (RMI) é formar médicos especialistas em Medicina Intensiva de elevado conhecimento técnico-científico, adequado comportamento ético-profissional, de maneira a realizar a assistência integral do paciente gravemente enfermo, de seus familiares e ao conjunto de demandas profissionais e sociais que o cercam.
4 0 - REGULAMENTO 4.1- DAS CONDIÇÕES GERAIS Serão credenciados os serviços que apresentarem as seguintes condições: 4.1.1- Programa com QUATRO anos de duração, sendo dois anos de Especialização em Medicina Intensiva, ao qual o médico terá acesso após concluir dois anos de Residência em Clinica Médica, Clínica Cirúrgica, Anestesiologia ou Pediatria, em serviços já credenciados pela Comissão Nacional de Residência Médica. 4.1.2- Unidade de Terapia Intensiva que atenda aos requisitos abaixo referidos, considerados essenciais, e sem os quais não será concedido sequer o credenciamento preliminar, dispondo de: 4.1.2.1 –alvará de licença sanitária para funcionamento segundo Normas da AMIB/ANVISA 4.1.2.2 – Médico chefe com título de especialista em Medicina Intensiva
4.1.2.3 - Médico coordenador do programa com título de especialista em Medicina Intensiva 4.1.2.4 - Médico diarista (não plantonista) com título de especialista em Medicina Intensiva 4.1.2.5 – Médico plantonista presente 24 horas/dia 4.1.2.6 - Relação médico / paciente – um médico plantonista para, no máximo, dez pacientes. 4.1.2.7 – Biblioteca local ou virtual (internet) adequada ao Programa de residência em MI. 4.1.2.8 _ um mínimo de SEIS leitos 4.1.3 – Corpo médico que disponibilize para a residência médica: Médico Coordenador do Programa de Residência Médica e Médicos Preceptores, todos com titulação em Medicina Intensiva. O médico diarista ( um para cada seis pacientes) quando presente deve ter a mesma titulação referida; 4.1.4 – Dispor de, no máximo, UM especializando para cada TRÊS leitos. 4.1.5 – Dispor de supervisão técnica exclusiva aos residentes, no próprio local do programa, na relação de dois preceptores para cada três residentes.
4.1.6- O residente não poderá acumular a função de plantonista da UTI. É indispensável que esteja sempre sob supervisão. 4.1.7- A carga horária semanal é de 60 horas. Caso a coordenação da residência opte por complementar a formação do residente mediante plantão semanal, esse deverá ser no período noturno, no máximo 12 horas/semana e, desde que o total de horas não ultrapasse 60 horas semanais .
A carga horária deverá ser distribuída de forma a contemplar em torno de 20 % dos conteúdos em atividades teóricas, incluindo, mas não se limitando a – sessões de atualização, seminários, correlação clínico-patológica, discussão de caso, cursos, debates, atualizações, entre outras.
4.1.8 – Estágios, como forma de complementar ou suplementar a formação do residente, em serviços conveniados, cuja UTI tenha alvará de licença sanitária para funcionamento segundo Normas da AMIB/ANVISA, por período não superior a dois meses por ano. É obrigatório que durante sua formação tenha experiência em unidades de Pós-operatório de Cirurgia Cardiovascular, UTI de Trauma e UTI de Queimados.
4.1.9 - Deverá ser oferecida Bolsa Auxílio no valor mínimo definido por referência pela CNRM.
4.2- DO PROCESSO SELETIVO DOS CANDIDATOS AO PROGRAMA 4.2 - Inscrições 4.2.1- A instituição responsável por programa de residência médica deverá enviar à Secretaria Executiva da CNRM, o Edital do Concurso de seleção de candidatos, até 15 dias antes da data do início da inscrição, bem como comprovar sua publicação. 5.2.2 - Do Edital do Concurso deverão constar: o número de vagas (respeitando o estipulado nas
Condições Gerais); os critérios de seleção; indicação do período e local da inscrição; relação dos documentos exigidos para inscrição: fotocópia da carteira de identidade, comprovante de inscrição no Conselho Regional de Medicina e declaração da instituição de ensino onde cursa o último ano de do curso médico para o programa integrado ou o segundo ano de residência em especialidade da área básica para o programa tradicional.
4.2.3 – A instituição deverá publicar em Diário Oficial ou em Jornal de grande circulação do
Estado o Edital de Inscrição até 15 dias antes do início da inscrição.
4.2.4 – Os programas de residência deverão iniciar até o primeiro dia útil do mês de março de
cada ano.
4.2.5 – As instituições responsáveis por programa de residência deverão enviar à CNRM de
Formação, até 30 de junho da cada ano, a relação dos médicos residentes matriculados no programa.
4.2.6 - Os candidatos deverão satisfazer pré-requisitos já enumerados no Item 1. (DAS CONDIÇÕES GERAIS).
4.3- FORMA DE AVALIAÇÃO PARA INGRESSO NO PROGRAMA E RESULTADOS 4.3.1 - Os candidatos aos programas residência serão selecionados de acordo com a normas vigentes da CNRM/MEC
4.3.2 - Serão encaminhados à CNRM cópia da ficha de inscrição de cada candidato, pontuação obtida pelos mesmos e a classificação obtida pelo mesmo..
4.4 – AVALIAÇÃO PERIÓDICA DOS RESIDENTES 4.4.1 – Os residentes deverão realizar avaliação semestral com objetivo de acompanhamento do aprendizado.
4.5 – DAS OBRIGAÇÕES DOS RESIDENTES 4.5.1. – Respeitar as normas da Instituição, conforme estabelecido em seu Regimento Interno, bem como as determinações emanadas da Direção Técnica e/ou Clínica; 4.5.2 – Cumprir os horários e as atividades diárias do serviço, conforme orientação do chefe da UTI e Coordenador do programa. 4.5.3 – Seguir as orientações e condutas estabelecidas pelos médicos do Serviço, instrutores, coordenador e chefe do Serviço; 4.5.4 – Comunicar ao Coordenador qualquer irregularidade no desenvolvimento do estágio, sejam elas relacionadas ao próprio Serviço ou à instituições coligadas; 4.5.5 – Responder prontamente a todas as solicitações formuladas pela CNRM 4.5.6 – Apresentar ao fim do primeiro semestre do segundo ano uma MONOGRAFIA como trabalho de conclusão da Residência Médica, que será avaliada pela CFI/AMIB/AMB.
50 - CREDENCIAMENTO 5.1- A solicitação do credenciamento à Comissão Nacional de Residência Médica far-se-á em modelo próprio que será protocolado. 5.2- O programa somente terá seu credenciamento autorizado, após ser realizada visita pela CNRM ou por pessoas por ela designadas. É vetado início de Programa de Residência em Medicina Intensiva antes do processo de credenciamento estar concluído.
60 – DESCREDENCIAMENTO
6.1 - Residências que não tiverem candidatos por dois (2) anos consecutivos deverão solicitar novo credenciamento. 6.2- A cada cinco (5) anos deverá ser realizado novo recadastramento.
70 - DA AVALIAÇÃO PERIÓDICA DO PROGRAMA
7.1- A manutenção do credenciamento, far-se-á anualmente, de acordo com os critérios estabelecidos pela CNRM, dentre os quais merecem especial destaque:
? Visitas da CNRM ao Centro Formador ? Análise da produção científica ? Análise do desempenho dos residentes na prova para Título de Especialista. ? Estudo da continuidade programática – Vide Normas para Conceituação do Programa
7.2 – O órgão fiscalizador é de responsabilidade da CNRM.
80- COORDENAÇÃO E PRECEPTORIA
Os responsáveis pela coordenação e preceptoria das residências devem ser capazes de atender ao conjunto de RECOMENDAÇÕES técnicas discriminadas pela AMIB, entre as quais: 8.1 – Responder integralmente, e dentro do prazo estabelecido pela CFI/AMIB, às informações cadastrais, sempre que tal procedimento for considerado necessário pela CNRM/AMIB, zelando pela veracidade das informações prestadas;
8.2 – Zelar pelo bom padrão de qualidade do programa, observando o cumprimento da programação definida e
aferindo constantemente a supervisão oferecida pelos demais profissionais do serviço às atividades dos residentes.
8.3 – Estar atento para que os Residentes, e demais médicos do serviço, observem estritamente em sua atividade diária, os preceitos ditados pelo Código de Ética Médica, bem como as Resoluções do CFM, Conselho Regional de Medicina e Recomendações da CNRM/AMIB; 8.4 – Exigir dos Residentes e demais profissionais da equipe multidisciplinar da UTI que respeitem os Direitos dos Pacientes assim como aos princípios bioéticos da Medicina Intensiva brasileira; 8.5 – Responder prontamente a todos as solicitações formuladas pela CNRM; 8.6 – Participar de eventuais reuniões convocadas pela CNRM, ou quando impossibilitado, assegurar a participação de outro representante do serviço; 8.7 – Informar prontamente, e com os detalhes pertinentes, a ocorrência de eventuais irregularidades no desenvolvimento do programa; 8.8 – Acompanhar visita ao serviço por parte do membro da CNRM ou seu representante, cuja finalidade é a verificação “in locu” das condições nas quais vem sendo desenvolvido o programa de treinamento, assim como prestar esclarecimentos eventualmente necessários; 8.9 – Providenciar ao final do estágio - desde que atendidas as exigências legais -, o envio da Declaração de Conclusão do Programa aos cuidados da CNRM; 8.10 – Cuidar para que os Residentes desenvolvam suas atividades diárias, respeitando as normas da Instituição, conforme estabelecido no Regimento Interno do Corpo Clínico; da mesma forma deverão cumprir com as determinações emanadas da Direção Técnica e ou Clínica de suas instituições. 8.11 – Encaminhar a Monografia dos Residentes de segundo ano para avaliação pela CFI/AMIB.
90 – MEDICINA INTENSIVA ADULTO
Programa Teórico-Prático
Todos os programas de origem dos residentes deverão estar credenciados pela Comissão Nacional de Residência Médica .
Os programas dos serviços credenciados deverão ser capazes de alcançar com a casuística e recursos próprios, treinamento para os médicos residentes nas áreas abaixo apontadas. Se for o caso, como forma de garantir treinamento nessas áreas, estabelecerá convênios com UTIs especializadas seguindo as referências já apontadas nesse texto a respeito de estágios.
São consideradas áreas de aprendizado e treinamento essenciais:
? Avaliação clínica do paciente gravemente enfermo ? Clínica Cirúrgica e não cirúrgica em geral ? Neurológicos e neurocirúrgicos ? Cardíacos e coronarianos ? Pós-operatório de grande porte e cirurgia cardíaca; ? Pneumologia intensiva ? Doenças renais e métodos diáliticos ? Trauma e Queimados ? Sepse e infecções graves ? ? São consideradas áreas aprendizado e treinamento opcionais: ? ? Emergências ? Endoscopia digestiva e respiratória ? Recuperação cirúrgica e anestésica ? Diagnóstico por imagem ? Cirurgia experimental ? Comissão de infecção hospitalar ? Comissão de Suporte Nutricional ?
Todos os temas do conteúdo programático ao serem abordados em seus aspectos teóricos devem levar em conta os seguintes elementos mínimos:
? Aspectos Semiológicos ? Aspectos Fisiopatológicos ? Diagnóstico clínico ? Monitorização ? Tratamento e Prevenção ? Prognóstico ? Aspectos da Medicina baseada em Evidência ? Aspectos Éticos & Legais ? Referências
1- CARDIO - CIRCULATÓRIO Arritmias cardíacas; Insuficiência coronariana aguda; Infarto agudo do miocárdio; Tamponamento Cardíaco; Trombólise; Dissecção aórtica; Emergências hipertensivas; Choque cardiogênico; Edema pulmonar cardiogênico; ICC; Reposição volêmica; Disfunção Diastólica; Monitorização hemodinâmica invasiva e não invasiva; Transporte de Oxigênio; Metabolismo do oxigênio em condições normais e patológicas; Reanimação cérebro-cárdio-respiratória. 2-RESPIRATÓRIO Oxigênioterapia; Insuficiência respiratória aguda; Trocas gasosas pulmonares; Estado de mal asmático; Embolismo pulmonar; DPOC agudizado; Síndrome da Angústia Respiratória Aguda; Broncoaspiração; Suporte ventilatório mecânico invasivo e não invasivo; Hipoventilação controlada e hipercapnia permissiva; Ventilação mecânica na Asma; SARA e DPOC; Ventilação líquida; Monitorização da ventilação mecânica; Capnografia; Barotrauma & Volutrauma; Pneumonia Associada á Ventilação; Desmame do suporte ventilatório; Oxigenioterapia Hiperbárica; Gasometria; arterial; Óxido Nítrico; Edema alveolar não cardiogênico.
3- INFECÇÃO E SEPSE Infecções comunitárias graves; Infecções nosocomiais; Infecções relacionadas a cateteres; Sepse em todo seu espectro; Choque Séptico; Síndrome da resposta inflamatória sistêmica; Disfunção de múltiplos órgãos e sistemas; Antibiotecoterapia em Medicina Intensiva; Endocardite Bacteriana; Meningites; Infecção em pacientes imunodeprimidos/Inclusive AIDS; Tétano, malária e leptospirose; Colite Pseudomembranosa; Translocação Bacteriana; Descontaminação seletiva do TGI.
4- NEUROLÓGICO
Estados alterados da consciência; Acidentes vasculares encefálicos; Trombolíticos em eventos encefálicos; Hipertensão endocraniana; Polirradiculoneurites; Estado de mal epiléptico; Morte cerebral; Miastenia Gravis; Pós-operatório em neurocirurgia.
5- GASTRO-INTESTINAL Hemorragia digestiva alta e baixa; Insuficiência hepática; Abdômen agudo; Pancreatite aguda; Colecistite aguda; Compartimento abdominal. 6- ENDÓCRINO & METABÓLICO. Coma hiperosmolar, hipoglicêmico e Cetoacidose; Crise tireotóxica; Coma mixedematoso; Insuficiência supra-renal aguda; Rabdomiólise; Calorimetria; Diabetes insipidus; Síndrome de secreção inapropriada de ADH. 7- RENAL Insuficiência renal aguda; Métodos dialíticos. Distúrbios Hidro-eletrolíticos e ácido-básicos. 8- PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO Avaliação do Risco Pré-Operatório; Indicações de cuidados intensivos; Circulação Extracorpórea; Cirurgia no paciente oncológico; Pós-operatório em transplantes; Abdome agudo clínico e cirúrgico; Sepse abdominal e as laparotomias programadas.
9-COAGULAÇÃO Coagulação intravascular disseminada e fibrinólise; Coagulopatia de consumo; Trombólise e anticoagulação; Uso de hemoderivados e substitutos do plasma. 10-POLITRAUMATISMO Politrauma; TCE; Trauma raquimedular; Trauma de face / cervical; Trauma de tórax; Trauma de abdome; Trauma de extremidades; Embolia gordurosa; Lesões Complexas de extremidades; Síndrome Compartimental abdominal; Síndrome Compartimental de extremidades.
11- GRANDE QUEIMADO Aspectos cirúrgicos; Reposição volêmica e suporte nutricional; Diagnóstico e tratamento das infecções;
12- INTOXICAÇÕES EXÓGENAS E ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS, AGENTES FÍSICOS E QUÍMICOS.
13-TRANSPLANTE HEPÁTICO, CARDÍACO, RENAL E MEDULA ÓSSEA.
14- SUPORTE NUTRICIONAL Na sepse; No grande Queimado; No Trauma grave; Na Insuficiência Hepática e Renal; Imunomoduladores; Nutrição parenteral e enteral.
15- PROCEDIMENTOS INVASIVOS DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO: INDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES .
Intubação traqueal; Traqueostomia Cirúrgica / percutânea; Cateterização arterial; Dissecção venosa / Acessos venosos por punção; Marcapasso; Cateterização da artéria pulmonar; Pericardiocentese; Drenagem pleural ; Punção liquórica.
16- IATROGENIA EM TERAPIA INTENSIVA
17- MÉTODOS DE IMAGEM EM MEDICINA INTENSIVA
18- ASPECTOS ÉTICOS E BIOÉTICOS DA MEDICINA INTENSIVA Princípios Bioéticos Pertinentes à prática da Medicina Intensiva; Direitos e deveres do paciente em tratamento intensivo; Não oferecer, dar e retirar em Medicina Intensiva; Distanásia, eutanásia, Não reanimar em tratamento intensivo; O paciente incompetente; A terminalidade; A Humanização em ambientes intensivos; A ética das relações no gerenciamento de conflitos em UTI; Futilidade e Obstinação terapêutica; Doação de Órgãos e Transplantação; Código de Ética Médica e Resoluções dos Conselhos e AMIB; Trabalho Interdisciplinar; O luto, a morte e o morrer – Tanatologia; Normas de Ética em Pesquisa.
19- SEDAÇÃO, ANALGESIA e BLOQUEIO NEUROMUSCULAR EM UTI.
Protocolos; Os direitos do paciente; Drogas, vias, esquemas posológicos; Situações especiais para infusão
contínua.
20- OBSTETRICIA
Eclampsia; Doença Hipertensiva na gravidez; Hellp Síndrome; Infecção pós-parto; sepse puerperal; Endomiometrites sépticas.
21- GERENCIAMENTO E ADMINISTRAÇÃO
Legislação sanitária; Pagamentos e convênios; Qualidade em MI; Indicadores hospitalares e de
gestão; Comissões hospitalares de apoios; gerenciamento de custos em UTI; Controladoria hospitalar.
22- TRANSPORTE DO PACIENTE GRAVE: INTRA E EXTRA-HOSPITALAR
23- INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
24- ANÁLISE CRÍTICA DA METODOLOGIA CIENTÍFICA
25- INDICADORES DE QUALIDADE E NORMAS MÍNIMAS DE FUNCIONAMENTO DE UTI’S
100 – MEDICINA INTENSIVA PEDIÁTRICA
Programa Teórico-Prático
1-AVALIAÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE GRAVE
Escores de Gravidade e Prognóstico. Profilaxias
2- REANIMAÇÃO CÉREBRO-CÁRDIO-RESPIRATÓRIA
3- APARELHO CARDIO - CIRCULATÓRIO
Arritmias cardíacas; emergências hipertensivas; choque cardiogênico, hipovolêmico, distributivo e
obstrutivo; ICC e Edema Pulmonar; Monitorização hemodinâmica invasiva e não invasiva; Cardiopatias
Congênitas; Pré e pós operatório de cirurgia cardíaca;
4- APARELHO RESPIRATÓRIO
Insuficiência respiratória aguda e crônica; Asma aguda grave, síndrome do Desconforto Respiratório
Agudo; Doenças respiratórias obstrutivas altas; Oxigenioterapia e Suporte ventilatório mecânico
(invasivo e não invasivo); Monitorização da ventilação mecânica; uso de gases especiais: Óxido Nítrico
e Heliox; Doenças respiratórias neonatais: doença da Membrana Hialina, Síndrome da aspiração de
mecônio e Displasia broncopulmonar.
5- INFECÇÃO E SEPSE
Sepse; Síndrome da resposta inflamatória sistêmica; Disfunção de múltiplos órgãos e sistemas;
Infecções relacionadas aos métodos invasivos; antibioticoterapia em Medicina Intensiva;
Meningoencefalites; endocardite Bacteriana; Infecção em pacientes imunodeprimidos; infecções
neonatais: tétano, infeções congênitas; dengue, leptospirose, e outras doenças infecciosas endêmicas;
6- NEUROLÓGICO
Comas em geral; Hipertensão endocraniana; Polirradiculoneurites; Estado epiléptico; Miastenia Gravis;
Infecções do sistema nervoso central; Noções de neuroimagem; asfixia e hemorragia neonatal; pré e
pós operatório de neurocirurgias; trauma craniano
7- GASTRIINTESTINAL
Hemorragia digestiva alta e baixa; Insuficiência hepática e medidas de suporte; pré e pós operatório de
grandes cirurgias abdominais; Abdômen agudo clínico e cirúrgico;
8- SISTEMA ENDÓCRINO METABÓLICO .
Coma hiperosmolar e cetoacidose diabética; hipoglicemia; Crise tireotóxica; Insuficiência supra renal
aguda; Rabdomiólise; Diabete insípido; Síndrome de secreção inapropriada de ADH
9- RENAL
Insuficiência renal aguda; Métodos dialíticos; Distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-básicos; pré e pós
operatório de grandes cirurgias urológicas e transplante renal;
10- PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO
Avaliação do Risco pré-operatório; Pós operatório de grandes cirurgias (abdominais, neurológicas,
renais, cardíaca ou torácicas); noções de Circulação Extracorpórea
11-COAGULAÇÃO
Coagulação intravascular disseminada, fibrinólise, Coagulopatia de consumo; Anticoagulação; Uso de
hemoderivados e substitutos do plasma .
12-POLITRAUMATISMO
TCE. Trauma raqui-medular. Síndromes compartimentais. Embolia gordurosa
13- GRANDE QUEIMADO 14- INTOXICAÇÕES EXÓGENAS E ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS , ACIDENTES POR AGENTES FÍSICOS E QUÍMICOS. QUASE
AFOGAMENTO.
15- TRANSPLANTE HEPÁTICO, CARDÍACO, RENAL E MEDULA ÓSSEA. MANUTENÇÃO DO
DOADOR E MANUSEIO DO PACIENTE TRANSPLANTADO. MORTE ENCEFÁLICA.
16- SUPORTE NUTRICIONAL
Nutrição parenteral e enteral: avaliação e acompanhamento nutricional, vias de acesso, indicações,
composição das formulações (em Insuficiência Respiratória; Queimado; Trauma; Insuficiência Hepática
e Renal; Sepse)
17- PACIENTE ONCOLÓGICO EM UTI
18- PROCEDIMENTOS INVASIVOS DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO . INDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES .
Intubação traqueal / traqueostomia/cricotireotomia; Cateterização arterial; Dissecção venosa;
Cateterização venosa central e de artéria pulmonar; inserção de Marca-passo; Pericardiocentese e
drenagem pleural . Raquicentese; Cateterização da veia umbelical; Punção intra-óssea.
19- MÉTODOS DE IMAGEM EM MEDICINA INTENSIVA
20- ASPECTOS ÉTICOS DA MEDICINA INTENSIVA.
21- SEDAÇÃO, ANALGESIA e BLOQUEIO NEUROMUSCULAR EM UTI.
22- TRANSPORTE DO PACIENTE GRAVE: INTRA E EXTRA-HOSPITALAR
23- INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
24- ANÁLISE CRÍTICA DA METODOLOGIA CIENTÍFICA
25- INDICADORES DE QUALIDADE E NORMAS MÍNIMAS DE FUNCIONAMENTO DE UTI’S
MEDICINA INTENSIVA
NEONATAL
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA NA
ÁREA DE ATUAÇÃO NEONATOLOGIA/
MEDICINA INTENSIVA NEONATAL
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Departamento de Neonatologia – Ago/2003
Considerações iniciais
A elaboração deste documento considera as seguintes decisões:
- Portarias do Ministério da Saúde normatizadoras da assistência ao recém-nascido números 31/1993 (atendimento na sala de parto), 1016/1993 (assistência em alojamento conjunto), 1.091/1999 (unidade de cuidados intermediários neonatal), 3.432/1998 (unidade de tratamento intensivo neonatal) e No 693/2000 (atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso) publicadas no Diário Oficial da União.
- Convênio entre a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), filiadas à Associação Médica Brasileira (AMB), celebrado em 27/12/01, que firma a elaboração e a certificação, em conjunto, do Certificado da Área de Atuação em Neonatologia/Medicina Intensiva Neonatal.
- Resolução 1 da Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) de 14/05/2002. - Resolução do Conselho Federal de Medicina 1.666/2003, que trata como independentes as Áreas de
Atuação Neonatologia (da Especialidade Pediatria) e Medicina Intensiva Neonatal (da Especialidade Pediatria e da Medicina Intensiva).
Este documento também considera que:
- A mortalidade neonatal é o principal componente da mortalidade infantil no Brasil. - A formação de um neonatologista abrange a assistência ao nascido vivo desde o nascimento até, no
mínimo, 28 dias de vida, em vários níveis de complexidade, que incluem o atendimento em sala de parto, alojamento conjunto, unidade de cuidados intermediários e intensivos, transporte e acompanhamento ambulatorial.
- A formação de um neonatologista tem como pré-requisito dois anos de treinamento em pediatria. A seguir, para que o mesmo possa ser capacitado para o atendimento e/ou chefia de um serviço de neonatologia, que tem como componente imprescindível os cuidados intensivos neonatais, é necessário um treinamento de pelo menos 24 meses em período integral.
Capítulo I. DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
Art. 1o. O programa de Residência na Área de Atuação Neonatologia/Medicina Intensiva Neonatal credenciável pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) deverá ser de acesso com pré-requisito de Residência Médica na Especialidade de Pediatria.
§ A duração do pré-requisito de Residência Médica em Pediatria será obrigatoriamente de dois anos em programas credenciados pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), conforme disposto na Resolução MEC/SES No1 de 14/05/2002.
Art. 2o. O ingresso deve ser através de processo seletivo público organizado por comissão de seleção e deve incluir prova de conhecimentos em Pediatria em nível de pós-graduação sensu-latu, entrevista, avaliação de curriculum vitae e histórico escolar.
Art. 3o. O treinamento na Área de Atuação Neonatologia/Medicina Intensiva Neonatal terá a duração de dois anos em período integral.
Art. 4o. O programa será desenvolvido com 80-90% de carga horária, sob a forma de treinamento em serviço, destinando-se 10-20% para atividades teórico-complementares.
Art. 5o. A instituição deverá ter estrutura, equipamento e organização necessários para o bom desenvolvimento do programa. Duas instituições, no máximo, poderão se unir para oferecer um único programa.
Art. 6o. O treinamento deverá ser realizado em maternidade ou em hospital geral com maternidade que deverá ter, no mínimo, cinco anos de existência com funcionamento contínuo.
Art. 7o. Na avaliação periódica do médico residente será utilizado o desempenho por escala de atitudes, que inclua assiduidade, pontualidade, responsabilidade, iniciativa, habilidades adquiridas, comportamento ético, relacionamento com a equipe de saúde e com a família, interesse e participação nas atividades teórico-práticas.
§1o A freqüência mínima das avaliações de desempenho será trimestral realizadas pelo responsável de cada setor.
§2o A critério da instituição poderá ser exigida monografia, apresentação ou publicação de artigo científico ao final do treinamento.
§3o Os critérios e os resultados de cada avaliação deverão ser do conhecimento do médico residente.
Art. 8o. O programa deverá ser avaliado pelo residente por ficha própria pré-estabelecida pela
coordenadoria do programa. A avaliação constará, no mínimo, dos seguintes itens: coordenadoria geral do programa, treinamento em serviço, atividades teórico-complementares e estrutura da instituição.
§1o A freqüência mínima das avaliações do programa será trimestral.
§2o Os critérios e os resultados de cada avaliação deverão ser do conhecimento da coordenadoria geral do programa e da chefia do serviço.
Art. 9o. A promoção do médico residente para o ano seguinte, bem como a obtenção do certificado de conclusão do programa, dependem de: - cumprimento integral de carga horária mínima de 2.880 horas (60 horas semanais,
incluindo plantões no máximo de 24 horas semanais durante 11 meses e férias de um mês) e
- aprovação obtida através do valor médio dos resultados das avaliações realizadas durante o ano, com nota mínima de sete.
Art. 10o O não cumprimento do disposto no artigo 9 será motivo de desligamento do médico residente do programa.
Capítulo II. DA COORDENAÇÃO DO PROGRAMA
Art. 11o A coordenadoria geral do programa deverá ser exercida por:
- Médico pediatra portador do Título de Especialista em Pediatria (TEP) com Certificado da Área de Atuação em Neonatologia/Medicina Intensiva Neonatal (TEN) conferido pela SBP, ou
- Médico pediatra Docente da área de Neonatologia/Medicina Intensiva Neonatal de Instituição Universitária com, no mínimo, titulação de Mestrado em Medicina - área de concentração Pediatria em instituição brasileira.
§1o Caso o coordenador possua o TEN registrado anteriormente à Resolução CFM 1.634/2002, o certificado corresponde ao referido no artigo 11.
§2o O coordenador geral deverá ser contratado da instituição por, no mínimo, 20 horas semanais.
§3o No caso da necessidade de duas instituições para a execução do programa, é preciso explicitar um único coordenador, que poderá ser alternado entre as instituições participantes.
Capítulo III . DO TREINAMENTO EM SERVIÇO
Art. 12o É obrigatório o treinamento, através de atividade clínica diária, nos setores de assistência ao recém-nascido: sala de parto, alojamento conjunto, cuidados intermediários neonatais, cuidados intensivos neonatais, transporte neonatal e acompanhamento ambulatorial de recém-nascidos.
§1o O residente no primeiro ano deverá ter a carga horária mínima de: - sala de parto: 20% ou recepção ao nascimento de, no mínimo, 200 recém-nascidos - alojamento conjunto: 20%, responsabilizando-se diariamente por, no mínimo, cinco
pacientes, e no máximo, dez pacientes - cuidados intermediários neonatais: 30%, responsabilizando-se diariamente por, no
mínimo, quatro pacientes e, no máximo, oito pacientes - cuidados intensivos neonatais: 20%, responsabilizando-se diariamente por, no mínimo,
dois pacientes, e no máximo, quatro pacientes - acompanhamento ambulatorial de recém-nascidos a termo, de risco e de muito baixo
peso: 10%
§2o O residente no segundo ano deverá ter a carga horária mínima de: - sala de parto de recém-nascidos de risco: 20% - cuidados intermediários neonatais: 10% - cuidados intensivos neonatais: 40%, responsabilizando-se diariamente por, no mínimo,
dois pacientes e, no máximo, quatro pacientes - transporte neonatal: 10% - acompanhamento ambulatorial de recém-nascidos de risco e de muito baixo peso: 20%
Art. 13o A supervisão constante do médico residente durante todo o treinamento deverá ser realizada por médicos pediatras diaristas e plantonistas exclusivos para a assistência neonatal.
§1o Dentre os médicos pediatras diaristas e plantonistas, 70% deverão ser portadores do Certificado da Área de Atuação em Neonatologia/Medicina Intensiva Neonatal (TEN) conferido pela SBP.
§2o Diariamente deverá ser realizada discussão dos casos clínicos sob responsabilidade do médico residente.
Capítulo IV. DA INSTITUIÇÃO
Art. 14o O programa deverá ser realizado em maternidade ou hospital geral com maternidade que presta assistência à gestante de risco, de acordo com a Portaria MS 3.018 de 19/06/98.
§1o Duas instituições, no máximo, poderão se unir para oferecer um único programa, desde que uma delas preste atendimento em nível de cuidados intensivos neonatais.
§2o O número anual de partos deverá ser, no mínimo, de 1.500.
Art. 15o A instituição deverá cumprir todos os requisitos seguintes, disponíveis no próprio
local em regime de 24 horas:
- Laboratório clínico para exames de urgência - Radiologia - Agência transfusional
Art. 16o A instituição deverá cumprir todos os requisitos seguintes, disponíveis no próprio local ou em outra instituição conveniada ou terceirizada: - Laboratório clínico completo com bacteriologia - Ultrassonografia - Eletrocardiografia - Ecocardiografia com Doppler - Diagnóstico por Imagem: radiologia com exames contrastados, tomografia, ressonância
magnética, cintilografia - Eletroencefalografia - Banco de leite humano (Portaria MS/GM 322 de 26/5/88) - Serviço de nutrição enteral e parenteral (Portaria SVS/MS 272 de 8/4/98) - Serviço de anatomia patológica e de verificação de óbito
Art. 17o A instituição deverá contar com as seguintes especialidades médicas e não médicas com
habilidades em pacientes pediátricos, no próprio local ou em outra instituição conveniada ou
terceirizada:
- Cirurgia - Cardiologia - Neurologia - Oftalmologia - Infectologia - Genética - Anatomia Patológica - Ortopedia - Nefrologia
- Cirurgia cardíaca - Neurocirurgia - Endocrinologia - Hematologia - Fisioterapia - Fonoaudiologia - Nutrição - Assistência Social - Psicologia
Art. 18o As instalações físicas da instituição deverão estar de acordo com o estabelecido na Portaria
MS/GM 1.884 de 11/11/94 sobre normas para projetos físicos de estabelecimentos
assistenciais de saúde.
Art. 19o A instituição deverá manter, conforme Portaria MS/GM 3.018 de 19/06/98, os seguintes:
- Comitê de estudos de mortalidade materna - Comitê de estudos de mortalidade neonatal - Comissão de controle de infecção hospitalar (Portaria MS/GM 2.616 de 12/05/98)
Art. 20o A instituição deverá proceder em conformidade com o artigo 10 do Estatuto da Criança e do
Adolescente de 12/10/90.
Art. 21o A instituição deverá realizar, no próprio local ou em outra instituição conveniada ou
terceirizada, as seguintes triagens:
- Fenilcetonúria, hipotireoidismo, hemoglobinopatia e fibrose cística (Portaria MS/GM 822 de 6/6/01) - Deficiência auditiva - Retinopatia da prematuridade.
Capítulo V. DOS SETORES DE TREINAMENTO EM SERVIÇO
Art. 22o Os setores de assistência ao recém-nascido devem obrigatoriamente incluir: sala de parto,
alojamento conjunto, unidades de cuidados intermediários e intensivos neonatais, transporte
neonatal e ambulatório de acompanhamento de recém-nascidos de termo e de risco, e de
recém-nascidos de muito baixo peso.
§1o Os setores deverão dispor de:
- Manuais e rotinas escritas atualizadas periodicamente dos procedimentos, treinamento e capacitação em nível assistencial médico e de enfermagem. - Impressos padronizados para o atendimento ao recém-nascido - Pesquisa aplicada à melhoria de protocolos clínicos e gerenciais - Nível adequado de atualização tecnológica - Sistema de informação aos familiares
§2o Os setores deverão calcular e divulgar os seguintes indicadores:
- Estatística vital, estratificada por peso ao nascer e idade gestacional. - Taxas de infecção hospitalar (Portaria MS/GM 2.616 de 12/05/98) - Qualidade de assistência hospitalar através da satisfação dos clientes internos e externos
Art. 23o A SALA DE PARTO deverá dispor, de acordo com as normas do Ministério da Saúde de
2001 e da Sociedade Brasileira de Pediatria, de:
- Recursos físicos: área para realizar a reanimação neonatal com pontos de oxigênio e vácuo. - Recursos materiais e equipamentos: mesa de três faces para reanimação em sala de parto ou em sala de reanimação neonatal com fonte de calor radiante; relógio; estetoscópio, sondas de aspiração traqueal e gástrica, balão auto-inflável completo, máscaras faciais, laringoscópio e cânulas traqueais; material para cateterismo umbilical, drenagem torácica e medicações; incubadora de transporte com oxigênio, ar comprimido, oxímetro e bomba de infusão; material para identificação da mãe e do recém-nascido; balança eletrônica.
- Recursos humanos: equipe de pediatria e de enfermagem treinada em reanimação neonatal segundo as normas atualizadas da Sociedade Brasileira de Pediatria.
Art. 24o O ALOJAMENTO CONJUNTO deverá dispor, segundo Portaria MS/GM 1.016 de
26/08/93, de:
- Recursos físicos: área mínima de 5m2 por leito materno e berço, sendo o máximo de 6 binômios mãe-filho por sala; 1 pia por sala; aspirador a vácuo central ou portátil. - Recursos materiais e equipamentos: cama, mezinha, berço, cadeira para cada binômio; balança eletrônica, régua antropométrica, fita de plástico; aparelhos de fototerapia; termômetro, oftalmoscópio; material de asseio; 1 carro com material de reanimação neonatal. - Recursos humanos: 1 pediatra/20 recém-nascidos, 1 enfermeiro/30 binômios e 1 auxiliar de enfermagem/8 binômios; equipe multiprofissional treinada em aleitamento materno.
§ As altas hospitalares não deverão ser dadas antes de 48 horas.
Art. 25o A UNIDADE DE CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS NEONATAIS deverá dispor,
segundo a Portaria MS/GM 1.091 de 25/08/99 de, no mínimo:
- Recursos físicos: área de 4,5 m2 por leito, com espaçamento de 1m entre os berços e paredes, exceto cabeceira; pontos de rede elétrica, oxigênio, ar comprimido e vácuo para cada leito; área de prescrição médica, cuidados e higienização; posto de enfermagem, sala de serviço, sala de acolhimento para amamentação e ambientes de apoio. - Recursos materiais e equipamentos: berços de calor radiante, incubadoras de parede simples e dupla, berços simples; material para reanimação, capacetes de oxigênio, 1 oxímetro de pulso/2 leitos, monitor cardíaco e de não invasiva; 1 bomba de infusão/2 leitos; 1 aparelho de fototerapia/4 leitos; bandejas para procedimentos de sondagem e punções; estetoscópio e termômetro; balança eletrônica, negatoscópio, oftalmoscópio e otoscópio; 1 ventilador/10-15 leitos e 1 conjunto de CPAP nasal/4 leitos. - Recursos humanos: 1 pediatra com TEN diarista exclusivo/15 leitos ou fração, 1 pediatra com TEP plantonista/15 leitos ou fração por turno de trabalho; 1 enfermeiro coordenador; 1 enfermeiro exclusivo da unidade/15 leitos ou fração; 1 técnico ou auxiliar de enfermagem/5 leitos ou fração por turno; 1 funcionário exclusivo pela limpeza do serviço.
Art. 26o A UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAIS deverá dispor, segundo a
Portaria MS/GM 2.919 de 9/06/98 e 28/03/00 de, no mínimo: - Recursos físicos: área de 6m2 por leito, com espaçamento de 1m entre os berços e paredes, exceto cabeceira; pontos de rede elétrica, oxigênio, ar comprimido e vácuo para cada leito; ambiente climatizado com iluminação natural; relógios visíveis para os leitos. - Recursos materiais e equipamentos: berços de alto risco, incubadoras de parede dupla e umidificadas; 1 termômetro e 1 estetoscópio/leito; 1 oxímetro de pulso/leito, 1 monitor cardíaco/leito; 1 monitor de pressão não invasiva/leito; 1 ventilador/leito, 1 conjunto de CPAP nasal/2 leitos, 1 balão auto-inflável/leito; 2 bombas de infusão/leito; 1 aparelho de fototerapia/2-3 leitos; bandejas para procedimentos de sondagem, punções e acessos venosos; balança eletrônica, monitor de pressão invasiva, capnógrafo, negatoscópio, oftalmoscópio e otoscópio; 1 ressuscitador com monitor. - Recursos humanos: 1 pediatra responsável técnico com Certificado de Área de Atuação de Neonatologia/Medicina Intensiva Pediátrica (TEN) ou Certificado de Área de Atuação de Medicina Intensiva Pediátrica (TETIP); 1 pediatra com TEN ou TETIP diarista exclusivo/5 leitos ou fração, nos turnos da manhã e tarde; 1 pediatra com TEP plantonista/5 leitos ou fração; 1 enfermeiro coordenador exclusivo da unidade; 1 enfermeiro exclusivo da unidade/5 leitos ou fração por turno de trabalho; 1 técnico ou auxiliar de enfermagem/2 leitos ou fração por turno; 1 fisioterapeuta/5 leitos ou fração em cada turno; funcionário exclusivo pela limpeza do serviço.
Art. 27o A atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso (método mãe-canguru) é normatizada conforme Portaria MS 693/2000 que incorpora o acesso aos pais e a colocação de assentos removíveis à beira do leito durante o atendimento nas unidades de cuidados intensivos e de cuidados intermediários.
Art. 28o O TRANSPORTE NEONATAL intra-hospitalar e/ou inter-hospitalar necessita de: - Recursos materiais e equipamentos: incubadora; material para oxigenoterapia, ventilação, infusão de líquidos, monitorização; medicamentos; coleta de exames e preparo de soluções. - Recursos humanos: 1 pediatra com TEN e 1 enfermeira especializada em cuidados intensivos neonatais.
Art. 29o O AMBULATÓRIO DE RECÉM-NASCIDOS A TERMO deverá atender ao binômio
mãe-filho inicialmente na primeira semana de vida e dispor de equipe constituída de
pediatra e enfermeira treinados em aleitamento materno.
Art. 30o O AMBULATÓRIO DE RECÉM-NASCIDOS DE RISCO E DE MUITO BAIXO PESO deverá dispor de: - equipe constituída de pediatra, neurologista, oftalmologista, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, nutricionista, psicóloga e assistente social, preferencialmente treinados em atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso.
- acompanhamento mínimo de 3 anos de idade corrigida.
Capítulo VI. DAS ATIVIDADES TEÓRICO-COMPLEMENTARES
Art. 31o As atividades teórico-complementares compreendem: discussão de casos clínicos
multidisciplinares, sessões clínico-laboratoriais, sessões clínico-radiológicas, sessões anátomo-clínicas, sessões de perinatologia com discussões das causas de óbitos perinatais, discussão de artigos científicos, aulas teóricas, cursos, palestras e seminários.
§1o Nas atividades teórico-complementares devem constar, obrigatoriamente, temas e noções básicas relacionadas à Bioética, Ética Médica e Ética em Pesquisa; Epidemiologia, Metodologia Científica e Bioestatística.
§2o As atividades teórico-complementares devem incluir, obrigatoriamente, a participação em atividades relacionadas à Estatística Vital, ao Controle de Infecção Hospitalar Neonatal e à Qualidade de Assistência Hospitalar.
§3o Os cursos teórico-práticos obrigatórios compreendem: - Reanimação neonatal (8 horas) - Aleitamento materno (18 horas) - Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso (40 horas)
§4o As atividades teórico-complementares devem ser mantidas em registros adequados.
Art. 32o O conteúdo programático deverá incluir:
- Organização da assistência perinatal - Estatística vital - Humanização do cuidado intensivo neonatal: medidas de conforto do recém-nascido doente, estímulo à formação do vínculo mãe-filho, cuidado paliativo em neonatologia - Aspectos bioéticos em neonatologia - Temas de obstetrícia: gravidez na adolescência, prematuridade, retardo de crescimento intra-uterino, gemelaridade, síndromes hipertensivas na gravidez, diabetes na gestação, isoimunização Rh, infecções, rotura prematura das membranas, sofrimento fetal, traumas de parto e outros temas de medicina fetal - Classificação e avaliação do recém-nascido de risco, escores de gravidade - Aspectos especiais do recém-nascido como termorregulação, balanço hidro-eletrolítico, monitorização, dor e síndrome de abstinência - Abordagem nutricional: aleitamento materno, nutrição enteral e parenteral - Doenças do período neonatal: incidência, etiologia, fisiopatologia, diagnóstico, tratamento, prognóstico e prevenção
- Medicamentos na gestação, parto, lactação e no período neonatal - Detecção precoce de doenças: fenilcetonúria, hipotireoidismo, anemia, falciforme, fibrose cística, deficiência auditiva e retinopatia da prematuridade - Avaliação do risco pré-operatório e complicações pós-operatórias: hérnia diafragmática, ligadura do canal arterial, fechamento de defeitos de parede abdominal, obstrução intestinal, enterocolite necrosante, malformações do trato gastrintestinal, hidrocefalia, meningomielocele, outras cirurgias do sistema nervoso central, cirurgias definitivas ou paliativas para correção de defeitos cardíacos - Transporte neonatal - Crescimento e desenvolvimento do recém-nascido de risco e de muito baixo peso
§ As doenças e sua abordagem preventiva e/ou terapêutica mais freqüentes no período neonatal
incluem:
- Asfixia perinatal, dilemas éticos na reanimação, traumas de parto - Sistema respiratório: síndrome do desconforto respiratório, síndrome do pulmão úmido, síndrome de aspiração de mecônio, hipertensão pulmonar persistente neonatal, apnéia da prematuridade e displasia broncopulmonar; reposição de surfactante pulmonar, CPAP nasal, ventilação mecânica convencional, sincronizada e de alta freqüência, uso de óxido nítrico, monitorização da função pulmonar - Sistema cardiovascular: persistência do canal arterial, arritmia cardíaca e cardiopatias congênitas, choque, monitorização hemodinâmica, suporte vasopressor, pré- e pós-operatório de cirurgia cardíaca - Distúrbios metabólicos da glicose, cálcio, magnésio, doença metabólica óssea e erros inatos do metabolismo - Distúrbios do equilíbrio ácido-básico e hidroeletrolíticos - Problemas hematológicos: anemia do prematuro, policitemia, doenças hemorrágicas, doenças hemolíticas, coagulação intravascular disseminada, uso de hemoderivados - Hiperbilirrubinemia do recém-nascido a termo e pré-termo, fototerapia e exsanguíneo transfusão - Problemas renais: insuficência renal aguda, hipertensão arterial e nefropatias e uropatias congênitas, terapia dialítica - Problemas do trato gastrintestinal: distúrbios da sucção e deglutição, refluxo gastroesofágico, enterocolite necrosante, malformações do tratogastrintestinal, pré- e pós-operatório de cirurgia abdominal - Infecções congênitas: AIDS, sífilis, toxoplasmose, citomegalovirose, hepatites, rubéola e herpes
- Infecções de origem materna e ambiental: sepse, insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas, meningite, pneumonia, diarréia, conjuntivite, onfalite, osteomielite, artrite, infecção do trato urinário, infecções fúngicas e virais, antibioticoterapia, medidas de controle de infecção hospitalar. - Distúrbios neurológicos: encefalopatia hipóxico-isquêmica, hemorragia intra-periventricular, convulsão, hidrocefalia, malformações e infecções do sistema nervoso central, avaliação e tratamento da dor, pré- e pós-operatório de neurocirurgia - Síndromes genéticas - Afecções oftalmológicas: catarata congênita, retinoblastoma, coriorretinite e retinopatia da prematuridade - Deficiência auditiva
Art. 33o
Os recursos didáticos para o desenvolvimento das atividades teórico-complementares deverão
compreender:
- sala de reuniões e/ou aulas - recursos de projeção para transparência, slide ou multimidia - computador com acesso à internet - biblioteca
Capítulo VII. DA CAPACITAÇÃO
Art. 34o
Ao término do treinamento o médico residente deverá ter a capacidade de na: ? Área Cognitiva - Organizar a assistência perinatal - Interpretar e discutir os dados de morbimortalidade perinatal - Diferenciar os recém-nascidos de alto e médio risco - Realizar monitorização dos sinais vitais - Conhecer a etiologia, fisiopatologia e o diagnóstico das doenças neonatais - Interpretar exames subsidiários laboratoriais, gráficos e de imagem - Tratar e prevenir as doenças prevalentes no período neonatal - Prescrever nutrição enteral e parenteral - Conhecer a morbidade associada ao transporte neonatal - Avaliar o risco pré-operatório e as complicações pós-operatórias
- Formular o prognóstico neonatal e pós-neonatal - Acompanhar o desenvolvimento de recém-nascidos de risco, incluindo os de muito baixo peso - Orientar os pais quanto aos cuidados com o recém-nascido - Avaliar e orientar a alta hospitalar do recém-nascido - Favorecer o vínculo mãe-filho e a humanização ao atendimento perinatal
? Área Afetiva - Reconhecer a importância de assistir globalmente o recém-nascido e sua família - Sensibilizar a família da importância e manutenção do aleitamento materno - Sensibilizar-se ante à separação mãe-filho nas internações - Reconhecer os aspectos bioéticos que envolvem o paciente de extremo baixo peso, a presença de doença grave e/ou de anomalia congênita e a morte no período perinatal - Reconhecer a importância do trabalho em equipe e multiprofissional - Adquirir e/ou desenvolver o espírito científico e buscar atualização.
? Área Psicomotora - Examinar o recém-nascido - Iniciar o atendimento imediato incluindo procedimentos de reanimação - Realizar monitorização da temperatura, cardiorrespiratória e hemodinâmica - Manusear incubadora, berço aquecido, monitor cardíaco e de pressão, oxímetro e capnógrafo, bombas de infusão, bilirrubinômetro, aparelhos de fototerapia e ventiladores - Realizar sondagem naso-orogástrica, intubação traqueal, ventilação manual e mecânica, cateterismo umbilical arterial e venoso, administração de surfactante, medida de pressão arterial invasiva e não invasiva - Realizar punção capilar, arterial, venosa, lombar, abdominal e vesical - Realizar acesso vascular central por punção percutânea, drenagem torácica e exsanguíneo-transfusão - Colher exames laboratoriais - Seguir técnicas para antissepsia pessoal, de equipamentos e ambiental - Transportar recém-nascidos criticamente doentes
NEUROLOGIA INFANTIL
CONSIDERAÇÕES SOBRE A FORMAÇÃO E PROGRAMA DE RESIDÊNCIA NA
ÁREA DE ATUAÇÃO EM NEUROLOGIA INFANTIL
As informações contidas nesta proposta são provenientes de documento preparado
pela Sociedade Brasileira de Neurologia Infantil e pelos Departamentos de Neurologia
Infantil da Academia Brasileira de Neurologia e Neurologia da Sociedade Brasileira de
Pediatria, em Novembro de 2002. Foram adicionadas informações provenientes da lista de
procedimentos em Neurologia Infantil preparada em junho de 2003 pelo Departamento de
Neurologia da SBP e no Programa de Treinamento em Neurologia Infantil, elaborado pela
Prof. Maria Valeriana Moura Ribeiro e previamente discutido pelas instituições acadêmicas
com treinamento em Neurologia Infantil.
INTRODUÇÃO E HISTÓRICO
A Neurologia Infantil (NI) é uma especialidade médica exercida de forma
regular no Brasil há mais de 40 anos. No momento existem cerca de 350
neurologistas infantis em atividade no país, que se especializaram no exterior ou em
um dos 17 centros de formação do Brasil, localizados nos estados do Rio Grande
do Sul, Paraná, São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. A cada ano, cerca de 25
novos profissionais concluem o treinamento nessa área, em 7 programas de
residência médica reconhecidos pela CNRM e em 10 programas de estágio ou
curso de especialização realizados em período integral e por pelo menos dois anos.
A NI é uma especialidade que tem objeto de estudo definido, detém uma
semiologia própria e complexa, utiliza um variado repertório de exames
complementares e exerce funções médicas singulares. A formação desse
profissional é bastante elaborada e exige competências específicas em Pediatria e
em Neurologia. Trata-se de uma especialidade de diferenciação terminal, ou seja, o
neurologista infantil não cuida de adultos com problemas neurológicos nem pratica
pediatria geral. Todos os programas de formação do NI atualmente existentes
exigem pelo menos um ano de treinamento em Pediatria (a maior parte solicita dois
anos), seguidos de seis meses ou 1 ano de formação de Neurologia Geral e por um
ano e meio a dois anos e meio totalmente dedicados a NI.
Apesar de todas essas peculiaridades, a resolução 1634/2002 da CNRM,
AMB e CFM considerou a NI uma área de atuação da Neurologia e da Pediatria e
não uma especialidade médica. Subseqüentemente a CNRM deliberou que o
treinamento nas áreas de atuação teria duração de apenas um ano. Essa decisão
inviabiliza a formação do neurologista infantil e possibilita a certificação de
profissionais vindos da Neurologia (sem treinamento em Pediatria) e da Pediatria
(sem treinamento em Neurologia de adulto).
A formação do neurologista infantil é complexa e o modelo proposto
atualmente, isto é, como área de atuação da neurologia ou da pediatria, com
apenas um ano de bolsa impossibilita um treinamento adequado.
PROGRAMA DE TREINAMENTO EM NEUROLOGIA INFANTIL
A Neurologia Infantil constitui disciplina voltada ao estudo do
desenvolvimento normal e anormal do sistema nervoso central, periférico e
neuromuscular, a partir do feto, envolvendo os recém nascidos, os lactentes, os pré
-Escolares, os escolares e os adolescentes.
O treinamento tem como finalidades 1) estabelecer claramente os padrões de
conhecimentos e habilidades exigidas para a prática da NI em nível terciário,
procurando oferecer diferenciação aos profissionais em formação no Brasil; 2)
melhorar as condições de atendimento e orientação das crianças com distúrbios
neurológicos nos serviços médicos, extensivos aos pais ou responsáveis e á
profissionais de outras especialidades (médicas e não médicas) relacionados com a
saúde; 3) encorajar o desenvolvimento de centros terciários complementares de NI
que propiciaria treinamento em pesquisa.
O programa de formação deve ser desenvolvido em centros com
infraestrutura hospitalar de atendimento terciário, visando orientar a formação de
profissionais, seja à partir da Pediatria como, também, da Neurologia, obedecendo
conteúdo programático organizado por profissionais diferenciados e competentes
em Pediatria, Neurologia e Neurologia Infantil. A NI em tempos atuais, frente aos
avanços nos conhecimentos do neurodesenvolvimento, do entendimento sobre as
doenças neurológicas próprias da criança, dos avanços laboratoriais, genéticos e
neuro - imagem, tem exigido ampliação e remodelação do seu campo de atuação.
Por se tratar de especialidade definida e aceita pela SBP e ABN, o programa
exige conhecimentos e treinamento em serviço junto à Pediatria, envolvendo
habilitação no atendimento global da criança e adolescente, como, também, suporte
no treinamento competente em Neurologia, tendo em mente a capacitação no
entendimento das doenças que acometem o adulto e a criança.
Esse treinamento requer denso conteúdo programático que deve ser revisado
periodicamente, obedecendo a dinamicidade dos avanços com repercussão na
recuperação das potencialidades da criança, valorizando:
a) aprendizado básico sobre os conhecimentos do sistema nervoso em
desenvolvimento em seus padrões normais e anormais;
b) aprendizado sobre avaliação neurológica, com atuação direta no paciente,
supervisionado por docentes competentes em doenças neurológicas agudas e
crônicas, que acometam as crianças;
c) centros com infraestrutura e equipamentos simples e de alta complexidade,
configurando excelência de atendimento em hospitais ou centros terciários;
d) aprendizado multidisciplinar envolvendo outras especialidades como: psicologia,
psiquiatria, genética, neuroradiologia e laboratórios especializados (líquor,
neurofisiologia clínica, genética, etc...).
CONTÉUDO PROGRAMÁTICO DA NEUROLOGIA INFANTIL
? Padrões de desenvolvimento neurológico normal e anormal.
? Neurodesenvolvimento (embrionário e fetal) normal e anormal.
? Neurologia neonatal ( doenças agudas e crônicas )
? Doenças neuromusculares.
? Cefaléias
? Encefalopatias progressivas e não progressivas.
? Distúrbio do movimento.
? Epilepsias.
? Distúrbio do aprendizado.
? Doenças neuro-psiquátricas
? Coma.
? Neuro infecções (infecções congênitas e adquiridas).
? Doença cérebro vascular.
? Doenças medulares.
? Doenças congênitas.
? Doenças metabólicas.
? Doenças desmielinizantes
? Malformações congênitas e cromossomopatias.
? Neoplasias.
? Síndromes neurocutâneas.
? Emergências neurológicas ( UTI neonatal e pediátrica e pronto atendimento).
? Doenças sistêmicas com manifestações neurológicas.
? Procedimentos de diagnóstico (laboratório, neuroimagem).
? Neurofisiologia clínica (eletroencefalografia, polissonografia,
eletroneuromiografia).
? Terapêutica (farmacoterapia e reabilitação).
? Neurologia clínica (adultos)
? Cuidados multidisciplinares (integração com psicologia, psicopedagogia,
fisioterapia, foaudiologia).
? Ética em Neurologia Infantil.
ESTRUTURA DO PROGRAMA
O treinamento deve ser realizado em tempo integral em instituição que ofereça
corpo docente adequadamente treinado, pesquisa, programas de educação
continuada, biblioteca e equipe multidisciplinar. Os residentes devem ser
incentivados a participarem de congressos apresentando temas-livre e/ou
apresentarem monografia na conclusão do curso.
PROCEDIMENTOS DE ATUAÇÃO NA PRÁTICA CLÍNICA DO NEUROLOGISTA
INFANTIL
1. Fundoscopia (exame em geral incluído na consulta neurológica)
2. Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor (exame em geral incluído na
consulta neurológica)
3. Punção lombar, subocciptal e transfontanelar para diagnóstico
4. Punção lombar para tratamento intratecal (quimioterapia, etc...)
5. Biópsia muscular e de nervo periférico
6. Procedimentos de neurofisiologia (se tiver treinamento específico) tais como –
eleltroencefalografia, polissonografia, eletroneuromiografia, potenciais evocados
7. Ultrassonografia transfontanelar
10. Uso de toxina botulínica para tratamento da espasticidade
11. Interconsultas a nível hospitalar em crianças com patologias clínicas e
intercorrencias neurológicas
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Sociedade Brasileira de Pediatria, através de seu Departamento Científico de
Neurologia, solicita a CNRM que estabeleça como tempo mínimo para formação do
Neurologista Infantil o período de quatro anos; isto é, 2 anos na especialidade mãe
(Neurologia ou Pediatria) e dois anos na área de atuação de Neurologia Infantil (para os
egressos da Pediatria o programa ficaria 6 meses em Neurologia clínica – adultos e 18
meses em Neurologia Infantil).
Dra. Magda Lahorgue Nunes Presidente do departamento Científico de Neurologia Sociedade Brasileira de Pediatria
NEFROLOGIA PEDIÁTRICA
CONSIDERAÇÕES SOBRE A FORMAÇÃO DO PROFISSIONAL MÉDICO QUE SE
DESTINA A LIDAR COM AS DOENÇAS RENAIS DE CRIANÇAS E DE
ADOLESCENTES.
Ao propor uma reflexão sobre a formação do médico que se destina a cuidar das
crianças e adolescentes portadoras das diversas doenças que afetam os rins e o trato urinário,
é importante que se faça uma revisão histórica e uma avaliação destituída de idéias
preconcebidas.
AÇÕES PARA RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES
Cuidados Primários e Secundários
A Pediatria brasileira iniciou suas atividades por volta de 1881 com o Dr Carlos
Arthur Moncorvo de Figueiredo respondendo à necessidade de um melhor atendimento
médico à criança. Progressivamente os médicos foram percebendo que a criança não é um
adulto em miniatura e que uma parcela dos médicos deveria se envolver com o entendimento
do ser humano durante sua fase de desenvolvimento neuro, psíquico, ponderoestatural. Assim
chegamos aos dias de hoje com os pediatras tendo como sua área de atuação o atendimento
da criança desde o período intra-útero até o final da adolescência
Para tanto, o profissional deve ter uma formação pediátrica que o habilite na
abordagem comportamental desses seres em evolução bem como nos processos
que debilitam momentaneamente, a sua saúde e que requerem pronta e correta
intervenção (cuidados primários e cuidados secundários).
Impossível, para o pediatra que cursou e se especializou na pós-graduação através
da residência médica em pediatria, ir além desses cuidados primários e
secundários. E isto não é desdouro para nenhum de nós que nos formamos
pediatras por este caminho. O que ocorre, no momento, em todo o mundo, é que os
avanços tecnológicos nos métodos de recomposição da saúde têm acontecido de
tal ordem que é impossível a qualquer ser humano dominá-los em sua magnitude e
eficiência. Como por exemplo podemos nós, pediatras, abordar a patologia dos
neonatos sem um profundo treino e reciclagem com os neonatologistas? Como nos
intrometer nas complexas condições clínico-cirúrgicas de uma criança cardiopata?
E os processos cirúrgicos que devem ser desincumbidos pelo cirurgião pediatra,
ainda assim de conformidade com a área a que se dedica – urologia,
gastroenterologia, cardiologia, neurologia cirúrgicas e outras? Seria inconcebível
que um cirurgião geral se dispusesse a fazer todas estas cirurgias. Assim, pois, em
todo o mundo, não se pode conceber, frente a que argumentação seja, que nós
pediatras estejamos aptos a desempenhar a abordagem de qualquer doença que
acometa crianças e adolescentes. Isto é uma questão, também tão óbvia que
nenhum de nós pediatras ousaria contestá-la.
Historicamente, a Pediatria lutou para alcançar o reconhecimento e necessidade de
sua atuação na recuperação da saúde de crianças e adolescentes. A criança foi,
por todo o universo, até princípios do século passado, considerada um adulto em
miniatura e, por isso mesmo, deveria ser tratada, como de fato era, quando
necessário, pelos especialistas de adultos: nefrologistas, pneumologistas,
cardiologistas, neurologistas e outros. Isto caiu por terra, sem maiores análises e
sim pela prática que se tornou cada vez mais dificultada para os especialistas de
adultos. Foi um acontecimento natural, sem necessidade de argumentações. É de
se ressaltar que jamais, em toda sua história, estes acontecimentos se revestiram
de qualquer prática de corporativismo e sim pela lógica científica e humana da
prática médica. Fica claro que, jamais as especialidades pediátricas devem se
distanciar da pediatria geral, a ela sempre prestando a assistência necessária bem
como a abertura para as referências imprescindíveis, acompanhadas das contra-
referências.
AÇÕES PARA RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES
Cuidados Terciários e Quaternários
Então, poderemos chegar à questão da formação desses pediatras que se
especializaram em áreas da Pediatria, colocando-se em condições de desenvolverem os
cuidados terciários e quaternários, em crianças e adolescentes. A Nefrologia é uma delas.
A partir da segunda década do século passado, em todo o mundo, foi-se demonstrando a
necessidade de nefrologistas que tivessem formação pediátrica para atendimento à
crescente demanda de crianças nefro-uropatas, sérias candidatas à perda progressiva da
função renal. No nosso país, especialmente nas regiões sudeste e sul, começaram a surgir
serviços de Nefrologia Pediátrica, coordenados por pediatras que se especializaram no
exterior. Hoje são estruturas de incontestável valor que ademais, são importantes na
formação de especialistas com pré-requisito de residência completa em pediatria. Seria,
pois, a especialização necessária e incontestável do pediatra e não do clínico geral. Há
poucos anos, o MEC colocou a exigência de um ano de residência em Pediatria, para a
residência em Nefrologia. Na época, muitos de nós fomos a favor da residência de Pediatria
completa, por dois anos. Esta posição se fundamenta na clara necessidade de
conhecimentos seguros sobre crescimento e desenvolvimento infantil, a prevenção de
doenças e manutenção da saúde, doenças ósseas em um ser em crescimento, controle de
medicamentos, sobre a própria técnica da diálise e do transplante renal e tantos outros. E,
recentemente, com a introdução da medicina fetal e os diagnósticos das nefro-uropatias
fetais pela ultra-sonografia, abre-se, ainda mais, a necessidade de formação pediátrica
sólida dos profissionais que irão lidar com as doenças nefro urológicas na infância e na
adolescência.
Importante frisar que este acontecimento deu-se, também, sem maiores problemas
e, novamente, sem nenhuma conotação corporativista ou de outras intenções espúrias.
Afinal, foi uma conquista havida em todo o mundo e também aqui no Brasil. Conquista que
transfere os benefícios para a criança e o adolescente que perderam sua saúde e que
lutam para sua recuperação, em serviços especializados para sua assistência, na maioria
das vezes, com equipe interdisciplinar.
A PERTINÊNCIA DESTA EXPOSIÇÃO
Surpresos, tomamos conhecimento que a Comissão Mista de Residência Médica
determina, no momento, através de resolução, apenas 1 ano, correspondendo ao R3, para a
formação do nefrologista pediátrico, e não 2 anos como estabelecido em todos os programas
de formação de nefrologistas pediátricos de todas as instituições do Brasil capacitados para
essa formação. Tal medida, destituída do mínimo respaldo técnico e científico, representa um
retrocesso no sistema de saúde brasileiro. É uma medida que está a perturbar a todos nós e,
cabe a pergunta: com que finalidade? Ademais, qual a diferença entre a especialização do
nefrologista que assiste o adulto, mantida como programa de 2 anos, a a do nefrologista
pediátrico?. A complexidade dos conhecimentos é, no mínimo, a mesma e a formação de
ambos envolve os mesmos tópicos. Em adição, nenhum dos serviços reconhecidos pelo
próprio MEC foi sequer consultado. Quebra-se o timão de um barco que conduzia carga
preciosa e merecedora de todo o nosso respeito: o Feto, a Criança e o Adolescente
brasileiros.
Os Congressos Brasileiros de Nefrologia Pediátrica são realizados a cada dois anos
desde 1981. A prova para a obtenção do Título de Especialista em Pediatria, área de
atuação em Nefrologia Pediátrica é aplicada durante o congresso Brasileiro de
Nefrologia Pediátrica desde 1993. Há atualmente 167 especialistas com esse título
em todo o Brasil. Vários destes especialistas têm realizado cursos de pós-
graduação no país e no exterior. Destaca-se também a participação dos
nefrologistas pediátricos brasileiros em congressos internacionais da especialidade
com apresentação de trabalhos, publicações em periódicos nacionais e
internacionais, além das diversas linhas de pesquisa clínica na área de Nefrologia
Pediátrica conduzidas por pesquisadores em todo o Brasil, que resultam em
dissertações e teses de pós-graduação (mestrado e doutorado).
Durante o XII Congresso Brasileiro de Nefrologia Pediátrica que se realizou no Rio de
janeiro em abril deste ano, os membros do Departamento de Nefrologia da Sociedade
Brasileira de Pediatria (SBP) e do Comitê de Nefrologia da Sociedade Brasileira de
Nefrologia (SBN) discutiram, em reunião conjunta, as normas para a capacitação do pediatra
com área de atuação em Nefrologia Pediátrica. Ficou acordado, por unanimidade, e com o
apoio integral dos presidentes das duas sociedades que:
1 – Os avanços científicos e tecnológicos na especialidade implicam no
treinamento em embriologia, anatomia, fisiologia e fisiopatologia do trato urinário e
em nefrologia clínica abrangendo desde o período pré-natal até final da
adolescência, incluindo a complexa abordagem do paciente portador de
insuficiência renal crônica, desde o tratamento conservador até a substituição da
função renal (diálise e transplante renal).
2 – Há peculiaridades inerentes a cada faixa etária que tornam
particularmente complexos os procedimentos diagnósticos e terapêuticos e muito
especialmente os métodos de substituição da função renal a que são submetidos as
crianças e adolescentes. Para cumprir este treinamento é imprescindível um
período mínimo de treinamento de 2 (dois) anos adicionais de residência em
Nefrologia Pediátrica, após o término dos 2 anos de residência em Pediatria.
3 – Os serviços capacitados para a formação do nefrologista pediátrico
deverão disponibilizar o programa de treinamento abrangendo todas as sub-áreas
da especialidade.
4 – Reiteram decisão anterior que para a obtenção do título de especialista
em Pediatria com “Área de Atuação em Nefrologia Pediátrica”, outorgado em
conjunto pela duas sociedades em conjunto - SBP e SBN, os 2 anos de residência
em Nefrologia Pediátrica continuam sendo pré-requisito obrigatório.
5 – A atuação do nefrologista pediátrico se estende desde o período fetal até
o final da adolescência, quando se inicia a atuação do nefrologista de adulto.
Em anexo, como exemplo, o programa seguido na Residência com área de
atuação em Nefrologia Pediátrica do Instituto da Criança Hospital das Clínicas-
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Também seque em anexo o
programa para prova escrita e o edital para o título de especialista em nefrologia
pediátrica 2003
O PLEITO FINAL
Que se reveja tal decisão a partir das opiniões dos Serviços devidamente aptos para este tipo
de assistência. Para tanto é imprescindível que a Comissão de Residência Médica procure
conhecê-los a fundo e não somente por informações, solicitando dos mesmos os Programas
ou Protocolos que comandam as suas ações, além de outras medidas pertinentes.
ANEXO 1
Complementação Especializada em Nefrologia Pediátrica
Instituto da Criança - Hospital de Clínicas – Faculdade de Medicina USP
A complementação especializada em Nefrologia Pediátrica é um programa
desenvolvido em 2 anos, considerado pré-requisito para a prova de “Habilitação em
Nefrologia Pediátrica”.
O programa consiste em:
1o ano
Estágio orientado em Enfermaria: exposição a casos nefro-urológicos em enfermaria de
Especialidades, Semi-Intensiva, UTI pediátrica, Unidade de Diálise Peritoneal, avaliação de
pedidos de Consulta internos e externos ao ICr- HCFMUSP, biópsia renal percutânea.
Estágio Orientado em ambulatório de Nefrologia Pediátrica: Nefrologia Clínica, Enurese e
Distúrbios Miccionais, Urologia Pediátrica, Diálise peritoneal / Hemodiálise, Ambulatório
didático.
Aulas teóricas semanais e seminários sobre os seguintes temas gerais (programa conjunto R3,
C1 e C2):
? Embriologia, anatomia e fisiologia do trato urinário. Aspectos do desenvolvimento
do aparelho urinário do feto, do recém nascido e do lactente
? Avaliação da função renal: glomerular e tubular
? Distúrbios hidreletrolíticos e sua correção em pacientes com função renal normal
e com insuficiência renal
? Investigação do trato urinário do feto e de crianças através de imagem
? Malformações congênitas do trato urinário
? Refluxo vesico-ureteral primário e secundário
? Infecção urinária
? Uropatias obstrutivas
? Distúrbios miccionais
? Hematúria
? Proteinúria
? Hipertensão arterial
? Síndrome nefrítico agudo: GNDA e outras
? Sindrome nefrótico, com ênfase nos córtico-residentes
? Glomerulopatias secundárias e vasculites
? Doenças císticas renais
? Nefropatias hereditárias
? Alterações renais em doenças sistêmicas
? Nefrites tubulo-intersticiais
? Nefrotoxicidade
? Litíase urinária
? Insuficiência renal aguda
? Insuficiência renal crônica
? Métodos de substituição da função renal
? Nutrição em doenças renais
? Crescimento e desenvolvimento em pacientes pediátricos com doenças renais
? Aspectos emocionais do paciente e da família de portadores de doenças renais
crônicas
? Transplante renal
Atividade de campo, consistindo de vistas a escolas e creches para avaliação de pressão
arterial.
Estas atividades estão assim distribuídas:
MANHÃ
2ª feira 3ª feira 4ª feira 5ª feira 6ª feira Sábado
Domingo
Reunião
Clínica
AMB
Nefrologia
Clínica
AMB URO
PED
HCFMUS
P
Atividade
de campo
AMB –
Distúrbios
miccionais
AMB
Nefrologia
Clínica
Biópsia
Renal
Visita
geral a
enfermari
a
Visita
(1 em
rodízio)
Visita
(1 em
rodízio)
TARDE
2ª feira 3ª feira 4ª feira 5ª feira 6ª feira SAB DOM
AMB
Didático
AMB
DIÁLISE e
CISTINOS
E
Aulas e
seminário
s
AMB
Tubulopati
as DPAR
Período
livre para
estudo e
preparo
de
trabalhos
Visita
(1 em
rodízio)
Visita
(1 em
rodízio)
Estágio em Unidades Externas ao ICR-HCFMUSP:
1 mês: Hemodiálise Crônica HCFMUSP
1 mês: Unidade de Agudos, Nefrologia -HCFMUSP
Desenvolvimento de trabalho científico tipo relato de caso ou levantamento de casuística
deve ser realizado ao longo deste primeiro ano.
2O ano
Estágio orientado em Enfermaria: exposição a casos nefro-urológicos em enfermaria de
Especialidades, Semi-Intensiva, UTI pediátrica, Unidade de Diálise Peritoneal, avalição de
pedidos de consulta internos e externos ao ICR- HCFMUSP, biópsia renal percutãnea.
Estágio Orientado em ambulatório de Nefrologia Pediátrica: Nefrologia Clínica, Enurese e
Distúrbios Miccionais, Avaliação pós-natal da hidronefrose detectada no período antenatal,
Diálise peritoneal / Hemodiálise, Ambulatório Didático. Aulas teóricas semanais e
seminários. Estas atividades estão distribuídas segundo grade apresentada acima.
Atividade de campo, consistindo de vistas a escolas e creches para avaliação de pressão
arterial
Estágio em Unidades Externas ao ICR-HCFMUSP
1 mês: Unidade de Transplante Renal –H.Rim e Hipertensão
Desenvolvimento de trabalho científico prospectivo é desejável, em caso de impossibilidade
desenvolvimento de trabalho científico tipo relato de caso ou levantamento de casuística deve
ser realizado ao longo deste segundo ano
Número de vagas
Atualmente são oferecidas 5 vagas /ano em regime de 40 horas semanais, relativas a
atividades de 2a a 6a feira manhã e tarde e à cobertura de visitas de fim de semana em rodízio
(um R3, C1 ou C2 por dia, sempre sob supervisão de assistente da Unidade).
Atenciosamente,
Vera H Koch
Responsável Unidade de Nefrologia ICR - HCFMUSP
ANEXO 2
TÍTULO DE ESPECIALISTA EM NEFROLOGIA PEDIÁTRICA 2003
PROGRAMA PARA PROVA ESCRITA
1. Embriologia, anatomia e fisiologia do trato urinário do feto e da criança, com ênfase nas diferenças conforme o grupo etário
2. Princípios básicos de imunologia e de biologia molecular 3. Indicação e interpretação de exames laboratoriais e por imagem relacionados ao trato
urinário 4. Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básico e sua correção em pacientes com função renal
normal e com insuficiência renal 5. Diagnóstico, tratamento e prognóstico das principais patologias da Nefrologia Pediátrica: ? infecção urinária ? uropatias obstrutivas ? refluxo vesicoureteral ? bexiga neurogênica ? malformações do trato urinário ? distúrbios miccionais ? glomerulopatias ? tubulopatias ? litíase ? doenças císticas, congênitas e geneticamente transmitidas ? hipertensão arterial sistêmica ? insuficiência renal aguda ? insuficiência renal crônica ? nefrites tubulointersticiais 6. Nefrotoxicidade 7. Comprometimento renal em doenças sistêmicas 8. Diagnóstico intra-útero de malformações do trato urinário: investigação e tratamento nos
períodos intra-útero e pós-natal 9. Punção biópsia renal: indicações, técnica, acompanhamento e complicações 10. Métodos de substituição da função renal: diálise extra-renal e transplante renal