SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA

O IMPACTO DOS PROTOCOLOS , DIRETRIZES E CHECKLIST NA MELHORIA DA QULIDADE ASSISTENCIAL NAS UNIDADES

DE TERAPIA INTENSIVA

BRENO FARIA CEZAR

Trabalho de Conclusão de Curso para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva.

Orientador: José Ronaldo da Silva Júnior

PORTO VELHO2017

RESUMO

Objetivo: Apresentar a busca pela qualidade e atenção para com a segurança do paciente entre suas atuais propriedades através do uso de protocolos, diretrizes e checklist. Métodos: Foi realizada uma revisão da literatura especializada em aspectos históricos e legais do Mestrado Profissional, nas seguintes bases de dados: Scielo, LILACS, PUBMED, sites, revistas e livros que relatam sobre gestão, qualidade e segurança em unidades de terapia intensiva.Resultado: Os três instrumentos (protocolos, diretrizes e checklist) são diferentes, porém guardam uma relação entre si. Se por um lado temos diretrizes com uma dimensão mais ampla de cuidado ao paciente, muitas vezes um enfoque multidisciplinar, temos no protocolo maior objetividade e especificidade de propósito, podendo estar contido dentro da diretriz. Geralmente o protocolo é construído apenas por uma visão médica. O checklist tem o objetivo de poder checar o quanto de cumprimento está sendo alcançado com o protocolo, ou mesmo diretriz, buscando garantir um mínimo de segurança e qualidade no atendimento ao paciente. Conclusão: O presente estudo contribui para o esclarecimento à cerca do conhecimento necessário no que se diz respeito à importância dos três instrumentos para sistematização visando auxiliar o médico e paciente na tomada de decisões sobre o apropriado cuidado de saúde em circunstâncias clínicas específicas.

PALAVRAS CHAVE: Diretrizes; Protocolos, ckecklist, qualidade.

ABSTRACT

The Intensive Medicine, presents the search for quality and attention to patient safety among its current properties. Thus, among the major challenges of intensive care units is their long-term sustainability and a management practice which aims essentially to present results. The three instruments (protocols, guidelines and checklist) are different, but bear a relationship to each other. On the one hand we have guidelines with a broader dimension of patient care, often a multidisciplinary approach, we have the protocol greater objectivity and specificity of purpose and may be contained within the guideline. Usually the protocol is built only by a medical vision. The checklist is intended to be able to check how much compliance is being achieved with the protocol, or guideline, seeking to ensure a minimum of safety and quality in patient care. This study aims to contribute to the clarification of some of the necessary knowledge in what concerns the importance of the three instruments for systematization aiming to help the doctor and patient in making decisions about apropiado health care for specific clinical circumstances. Graduate stricto sensu. a review of the literature on historical and legal aspects of the Professional Masters in the following databases was performed: Scielo, LILACS, PUBMED, websites, magazines, reporting on education stricto sensu and interdisciplinarity.

KEYWORDS: Guidelines; Protocols, ckecklist, quality.

INTRODUÇÃO

Protocolo é um plano detalhado e preciso para o estudo de um

problema médico ou biomédico e/ou para um regime terapêutico, sendo que

as orientações aqui contidas costumam ser específicas para decisões

clínicas individuais.

Diretriz consiste em uma declaração sistemática de política de regras

ou princípios para a condução do diagnóstico ou terapêutica de uma doença.

Apresenta uma linha geral de ideias e conceitos, como se buscasse o

panorama conceitual, fornecendo poucas instruções sobre decisões clínicas

específicas. Sua principal função é dar uma direção no que deve ser feito,

quanto ao cuidado do paciente em um determinado contexto clínico. Muitas

vezes diretrizes práticas surgem como o termo sob o qual termos protocolo,

padrão de trabalho e algorítimo se instalam, sendo todos interpretados com

a mesma definição em relação aos cuidados com o paciente.

O checklist é uma lista de checagem que organiza uma relação de

tarefas, que estão previstas para serem feitas no cuidado dispensado ao

paciente, e que devem ser conferidas quando a sua execução. Trata-se de

um instrumento de apoio a memória da equipe de saúde, que visa assegurar

que foi prescrito ou indicado o que será realmente realizado.

Os três instrumentos são diferentes, porém guardam uma relação

entre si. Se por um lado temos as diretrizes com uma dimensão mais ampla

de cuidados ao paciente, muitas vezes com enfoque multidisciplinar, temos

no protocolo maior objetividade e especificação do propósito, podendo estar

contido dentro da diretriz. Geralmente o protocolo é construído apenas por

uma visão médica. Já o check list tem o seu uso com o objetivo de poder

checar o quanto de cumprimento está sendo alcançado com o protocolo, ou

mesmo a diretriz, buscando garantir um mínimo de segurança e qualidade

no atendimento ao paciente.

2. OBJETIVO GERAL

Apresentar a busca pela qualidade e a atenção para com a

segurança do paciente entre suas atuais propriedades, através do uso de

protocolos, diretrizes e checklist.

3. METODOLOGIA

Foi realizada uma revisão da literatura especializada nas seguintes

bases de dados: Scielo, LILACS, PUBMED, sites, revistas e livros que

relatam sobre gestão, qualidade e segurança em unidades de terapia

intensiva.

No qual foram selecionados dezessete artigos de 2002 a 2011.

4. RESULTADO E DISCUSSÕES

A despeito de algumas controvérsias, principalmente entre os

médicos, diretrizes, protocolos e checklists demonstraram ter utilidade no

manuseio clínico dos pacientes, ambientes complexos como as unidades de

terapia intensiva, com muitos profissionais de diversas áreas envolvidos,

pacientes graves, opções terapêuticas, com evidências científicas

questionáveis, e médicos plantonistas com nível técnico bastante variável

produzem um ambiente onde as ferramentas aqui representadas

funcionaram como um bom alicerce para a sua organização.

A presença do conhecimento médico e a capacidade de saber usá-lo,

levando-se em conta a experiência profissional e o raciocínio clínico,

contribuirão sobremaneira para que haja qualidade assistencial e segurança

para o paciente.

Os resultados centrados no paciente são medidas de qualidade final

em terapia intensiva. Por definição, um serviço médico de alta qualidade é

aquele que resulta em melhoria no desfecho.

O foco na melhoria e realce na importância de cada parte da cadeia

de cuidados oferecidos por médicos e equipe multidisciplinar devido ao uso

de protocolos clínicos associados a checklist que facilitem o controle da

variação da prática clínica e o alcance de objetivos terapêuticos. Os

protocolos, portanto, passam a ser utilizados, monitorizados e seus

resultados analisados através de variáveis mensuráveis, facilitando a

comunicação entre profissionais, consequentemente a elaboração entre os

mesmos, uma vez que passam a buscar os mesmos objetivos.

Folha de metas

CHECK LIST-DIÁRIOPacote-Ventilação mecânica

Pacote-Conforto__Decúbito > 30º __Analgesia__Profilaxia TVP__Sedação__Profilaxia de úlcera de estresse

Protocolo de Delirium realizado__Interrupção da sedação__Escala RASS__Protocolo de VM–SDRA net ou PEEP alto__Tempo de ventilação mecânica (VM)__Protocolo de liberação da VM__Relação pO2/FiO

Pacote – Renal__Volume urinário nas 24h satisfatório__Radiografia de tórax__Avaliação do grupo de Nefrologia para hemodiálise__Limpeza de cavidade oral 2/2h

Pacote – Sepse Pacote-atividade__Leucócitos__Sentar na poltrona__Antibióticos apropriados__Mudança de decúbito(freq ___duração ___)__Checkdiário de culturas __Possibilidade de andar na UTI

__Protocolo de controle glicêmico__Corticóides – uso necessário?

Pacote – Família__Avaliação das necessidades das famílias__Acesso periférico__Informação diária prestada__Acesso central (número de dias __)__Planejamento de alta (informação liberada para família)__É necessário manter o acesso central__Preparar entrega de pesquisa de satisfação na alta__Uso de DVAS

Pacote – Avaliação__EMTN__Farmácia__Religiosidade__Fisioterapia__Fonoaudiologia__Reabilitação (______________)

PLANEJAMENTO DE METAS PARA O DIA

Equipe multidisciplinar (componentes):_______________________________________________________________

Etiqueta do paciente__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Figura 2 – Exemplo de folha de metas diárias adaptado14 TVP = trombose venosa profunda; SDRA = síndrome do desconforto respiratório agudo; DVAS = drogas vasoat

4.1 DIRETRIZES E PROTOCOLOS

O Institute of Medicine (IOM) em 1990 havia definido diretrizes

práticas como declarações sistematicamente desenvolvidas para auxiliar o

médico e o paciente na tomada de decisões sobre o apropriado cuidado de

saúde em circunstâncias específicas. A despeito desta tomada de decisões

ter propósito norteador a busca por melhor qualidade assistencial e o

desenvolvimento de políticas de pagamento também passaram a ser

considerados como outros propósitos válidos para a existência das

diretrizes.

Cinco propósitos maiores foram identificados:

Ajudar médicos e pacientes na tomada de decisões

clínicas.

Educar indivíduos ou grupos.

Auxiliar e garantir a qualidade do cuidado

Orientar a alocação de recursos para os cuidados

com a saúde

Reduzir o risco de responsabilidade legal por

assistência negligente.

Diretrizes costumam ser realizadas por sociedades médicas de

especialidades ou grupos de experts em suas áreas. São reunidas

evidências de literatura sobre um determinado assunto, sendo organizadas

de modo compreensivo para o leitor. Se não houver evidências conclusivas

sobre determinado tópico, as opiniões destes experts são reunidas e

colocadas como recomendações.

Quanto menos variabilidade na forma de tratar, maior a capacidade

de análise da resposta terapêutica, bem como maior possibilidade de

comparações dos resultados alcançados por diferentes UTIs.

Na área de medicina intensiva, podemos tomar como exemplos

diretrizes de sedação e de uso de bloqueadores neuromusculares e

orientações desenvolvidas para o atendimento da sepse grave e choque

séptico.

Diretrizes e protocolos, estão presentes na atual prática médica , mas

não há garantias de que eles sejam efetivamente utilizados. Cabanas et al.

estudaram estas barreiras, demonstrando a importância das dimensões de

conhecimento, atitudes e comportamento na prática profissional. Situações

como falta de familiaridade, falta de concordância, falta de motivação com as

diretrizes, assim como alguns fatores ambientais como falta de tempo, falta

de recursos e dificuldades organizacionais foram evidenciadas, entre outras.

Como fatores que dificultavam adesão médica. Contudo a existência de

protocolos e diretrizes é melhor tê-las, realçando que as diretrizes nunca

substituirão o pensamento no cuidado crítico do paciente.

4.2 CHECKLIST

Várias estratégias têm sido propostas para reduzir erros e aumentar

aderência a protocolos. Entre essas estratégias a utilização de instrumentos

de controle de processos (checklist), definido como uma lista de

tarefasarranjadas de uma maneira sistemática, de modo que o respondedor

selecione respostas simples, como positivo/negativo e números. Estes

instrumentos vêm sendo adotados em diferentes ambientes complexos

sujeitos a erro, como aviação e indústria de manufaturados.

Na aviação, a checagem de diversos itens como decolagem,

procedimentos de ejeção, falhas de sistema, pouso entre outros. A

implementação de medidas de qualidade e segurança na medicina,

especialmente nas unidades de terapia intensiva, deve ser baseada em

evidências de nível elevado na literatura internacional, como preconizado

pelo Institute for Healthcare improvement.

A educação continuada também pode levar a redução de infecções

nosocomiais como PAVM, (pneumonia associada a ventilação mecânica)

com treinamento e conscientização em longo prazo dos diversos aspectos

de protocolo/bundle de prevenção contra infecção. O check list pode ser

elaborado de acordo com estratégias de prevenção de complicações, com

eficácia comprovada na literatura.

Os passos sugeridos ao se implementar protocolos/bundles e

checklist sãolistados abaixo:

Atenção para o problema; reunião com possíveis

líderes

Determinar o time de líderes

Pesquisar o campo de ação-pesquisa da cultura

local.

Financiamento do projeto - (relação custo-

benefício)

Procurar por estudiosos na área, de preferência

com experiência na ação.

Implementação do protocolo/checklist

Desenvolver cultura de segurança.

Ambientes complexos como unidades de terapia intensiva, com

muitos profissionais de diversas áreas envolvidos, pacientes graves, opções

terapêuticas com evidências científicas questionáveis, e médicos

plantonistas com nível técnico bastante variável produzem um ambiente

onde as ferramentas aqui apresentadas funcionarão como um bom alicerce

para sua organização. Más só isso não basta. A presença do conhecimento

médico e a capacidade de saber usa-lo, levando-se em conta a experiência

profissional e o raciocínio clínico, contribuirão sobremaneira para que

qualidade assistencial e segurança para o paciente.

4.3 PROTOCOLOS, DIRETRIZES E CHECKLIST E CULTURA DE SEGURANÇA EM TERAPIA INTENSIVA

Segurança são os valores e crenças que interagem com os sistemas

de controle e estruturas de uma organização para produzir normas de

comportamento. Existem controvérsias se uma cultura é algo que uma

organização tem ou se é algo que ela é.

Estabelecer uma cultura depende muito mais daquilo que pode ser

mudado através do estabelecimento de práticas diferentes “o ter approach”

do que o “ser approach” em que teríamos de alterar os valores coletivos de

pessoas adultas, o que é extremamente difícil, senão impossivel.

A ICPS (international classification for pacient safety) um projeto

desenvolvido pela WHO – WAPS – World Health Organization – World

Alliance for Patient Safety estabelece que o paciente seja a pessoa que

recebe os cuidados de saúde. Segurança é definida como uma redução do

risco de lesão desnecessária a um mínimo. Consequentemente segurança

do paciente é redução do risco de lesão desnecessária a um mínimo quando

relacionada aos cuidados de saúde.

Para que tudo isto aconteça realmente devemos:

Ter uma liderança efetiva, atuante e que realmente

acredite no valor da segurança.

O líder deverá estabelecer um espírito de equipe,

em que todos os seus componentes realmente pratiquem uma

medicina intensiva segura, com uma missão de que não devem

acrescentar problemas e sofrimentos a quem tem de sobra.

A comunicação entre todos os membros da equipe

deverá ser aberta, responsável, tranquila e clara.

Protocolos idealizados por aqueles que os

efetivarão na prática e não estabelecidos de cima para baixo.

A aceitação por parte de todos que o

estabelecimento de protocolos, checklists, bundles e aparentes

obviedades será uma regra que salva vidas, é a grande meta.

A prevenção dos riscos será a política que levará

aos melhores resultados seguros e constituirá a alma condutora

do comportamento de todos os intensivistas, nutrição,

enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia psicologia e quantas

mais artes vierem a agregar este conjunto.

E finalmente, caso ocorra algum evento adverso, pois afinal, “errar é

humano” esse deverá ser compartilhado e avaliado de modo adequado para

que medidas corretivas e preventivas sejam implementadas, evitando-se

desta forma um comportamento evasivo e desculpador.

Em resumo, cultura de segurança deve envolver uma liderança que

acredita e realiza, equipe que acredita, prevenir é a grande meta e o evento

adverso é aprendizado com oportunidade de aperfeiçoamento, e não grande

culpa.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Protocolo é uma forma consensual de realizar uma tarefa que pode

ser usado para padronizar tanto tarefas administrativas quanto clínicas

(protocolo de admissão e alta da UTI, protocolo da sepse, sendo que a

importância de criar rotinas e desenvolver protocolos está em diminuir a

variabilidade na execução de uma tarefa, aumentar sua eficiência, facilitar

sua compreensão por toda a equipe, garantir que nada seja esquecido ou

hipervalorizado e permitir que os resultados possam ser aferidos, avaliados

criticamente e melhorados continuamente. O risco é engessar demais o

atendimento clínico, portanto, é importante permitir antecipadamente que

pequenas adaptações possam ser feitas, dependendo da análise adequada

de cada caso.

Embora o grau de complexidade e o tempo necessário para completar

cada uma das tarefas variem bastante entre um paciente e outro, elas estão

muito sujeitas a erros, por causa das diferentes formações e percepções

técnicas, natural limitação da memória humana, dificuldade em manter

atenção permanente, fadiga, estresse, pressão permanente, entre outros

fatores. Mas essas limitações não de vem colocar o paciente em risco. Uma

forma eficiente de sobrepujar essas dificuldades e garantir que o que deve

ser feito esteja sendo feito é o uso de checklists. Os checklists são uma

ferramenta que tem enorme capacidade de melhorar a segurança e a

qualidade e de reduzir custos na UTI. Eles facilitam a aplicação de tarefas

complexas, diminuem a variabilidade e ajudam a garantir que tudo o que

deve ser feito realmente seja feito. É o tratamento certo, na dose certa, na

hora certa, no paciente certo.

A despeito de algumas controvérsias, principalmente entre os

médicos, diretrizes, protocolos e checklists demonstram ter utilidade no

manuseio clínico dos pacientes e como instrumentos para sistematização

visando auxiliar o médico e paciente na tomada de decisões sobre o

apropriado cuidado de saúde em circunstâncias clínicas específicas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

MORRIS AH. Treatment algorithms and protocolized care. Curr Opin Crit Care 9: 236-40, 2003.

FIELD MJ, LOHR KN. Guidelines for Clinical Practice: From Development to Use. PDF disponível em http://www.nap.edu/catalog/1863.html, acesso em 24 de setembro de 2017

JACOBI J, FRASER GL, COURSIN DB. Et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adulto. Crit Care Med 30: 119-41, 2002.

MURRAY MJ, COWEN J, DEBLOCK H. Et al. Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. Crit Care Med 30: 142-56, 2002.

DELLINGER RP, CARLET JM, MASUR H. Et al. Surving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 32: 858-73, 2004.

RIVERS E, NGUYEN B, HAVSTAD S. Et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 345: 1368-77, 2001.

DELLINGER RO, LEVY MM, CARLET. Et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med 34: 17-60, 2008.

CABANA MD, RAND CS, POWE NR. Et al. Why Don't Physicians Follow Clinical Practice Guidelines? A Framework for Improvement. JAMA 282:1458-65, 1999.

POWER JH. Practice Guidelines – Belief, Criticism, and Probability. Arch Intern Med 171: 15-17, 2011.

HALES BM, PRONOVOST PJ. The checklist – a tool for error management and performance improvement. J Crit Care 21: 231-5, 2006.

BOORMAN D. Today eletronic checklists reduce likelihood of crew errors and help prevent mishaps. ICAO J 1: 17-36, 2001.

US Food and Drug Administration. Quality System Audits. Disponível em http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/PostmarketRequirements/QualitySystemsRegulations/

MedicalDeviceQualitySystemsManual/ucm122726.htmm, acesso em 02 de agosto de 2017.

BERENHOLTZ SM, MILANOVICH S, FAIRCLOTH A. Et al. Improving Care for the Ventilated Patient. Jt Comm j Qual Saf 30: 195-204, 2004.

VICENT JL. “Give your patient a fast hug (at least) once a day”. Crit Care Med 33: 1225-29, 2005.

JAPIASSÚ AM, COSCIA AP, LONGO AG, et al. A Redução de Infecções Nosocomiais e Letalidade com o Uso de Checklist de Cuidados ao Paciente Grave. Rev Bras Terap Intens, Supl 1: A4, 2007.

APISARNTHANARAK A, PINITCHAI U, THONGPHUBETH K, et al. Effectiveness of an Educational Program to Reduce Ventilator-Associated Pneumonia in a Tertiary Care center in Thailand: A 4- Year Study. Clin Infect Dis 45: 704-11, 2007.

PRONOVOST P, NEEDHAM D, BERENHOLTZ S, et al. An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU. N Engl J Med 355: 2725-32, 2006.

HEYLAND DK, DHALIWAL R, DROVER JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J. Parenter Enteral Nutr 27: 355-73, 2003.

VAN DEN BERGHE G, WOUNTERS P, WEEKERS F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patient. N Engl J Med 345: 1359-67, 2001.

ATTIA J, RAY JG, COOK DJ, et al. Prophylaxis of venous thromboembolism in the critically ill. Arch Intern Med 161: 1268-79, 2001.

COOK DJ, FULLER HD, GUYATT GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl Med 330: 377-81, 1994.

HÉBERT PC, WELLS G, BLAJCHMAN MA, et al. A multicenterm, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care, N Engl J Med 340: 409-17, 1999.

DRAKULOVIC MB, TORRES A, BAUER TT, et al: Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: A randomised trial. Lancet 354: 1851-8, 1999.

KRESS JP, POHLMAN AS, O'CONNOR MF, et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 342: 1471-7, 2000.