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  • Atul Gawande

    O EFEITO CHECKLIST

    The Checklist Manifesto

    Traduzido do ingls por

    Ana Carneiro

  • INTRODUO 9

    CAPTULO 1 > O PROBLEMA DA COMPLEXIDADE EXTREMA 21

    CAPTULO 2 > A CHECKLIST 37

    CAPTULO 3 > O FIM DO MESTRE-DE-OBRAS 51

    CAPTULO 4 > A IDEIA 73

    CAPTULO 5 > A PRIMEIRA TENTATIVA 87

    CAPTULO 6 > A FBRICA DAS CHECKLISTS 113

    CAPTULO 7 > O TESTE 133

    CAPTULO 8 > O HERI NA ERA DAS CHECKLISTS 153

    CAPTULO 9 > A SALVAO 179

    NOTAS 185

    AGRADECIMENTOS 193

    NDICE

  • 9

    INTRODUO

    Estava a conversar com um amigo da Faculdade de Medicina que agora cirurgio-geral em So Francisco. Trocvamos histrias de guerra, coisa que os cirurgies tm tendncia para fazer. Uma das histrias de John era acerca de um tipo que fora admitido na urgn-cia numa noite de Halloween, vtima de esfaqueamento. O paciente tinha ido a um baile de mscaras. Envolvera-se numa desordem. E agora estava ali.

    Mantinha-se estvel, a respirar normalmente, sem dores, apenas bbado e a dizer coisas sem nexo equipa de traumatologia. A equipa cortou-lhe a roupa com tesouras e observou-o da cabea aos ps, pela frente e por trs. O paciente tinha um peso moderado, cerca de noventa quilos, cujo excesso estava concentrado em grande parte volta da cin-tura. Foi a que a equipa encontrou a ferida perfurante: uma inciso no ventre, vermelha, perfeita, com cerca de cinco centmetros, que se abria como a boca de um peixe. Uma lngua de gordura omental cor de mostarda saltou para fora a gordura do interior do abdmen e no a gordura superficial, de um amarelo plido, que fica sob a pele. Era preciso lev-lo para o bloco operatrio, fazer um exame para se ter a certeza de que os intestinos no tinham sido atingidos e coser a pequena abertura.

    Nada de extraordinrio disse John.Se fosse um ferimento grave teriam de correr para a sala de operaes

    com a maca a voar, as enfermeiras a correr para preparar os instru-mentos cirrgicos, os anestesistas a passarem frente a anlise por-menorizada das fichas mdicas. Mas no se tratava de um ferimento grave. Decidiram que tinham tempo. O paciente esperava deitado na maca, na sala de traumatismos de paredes estucadas, enquanto o BO estava a ser preparado.

    Ento uma enfermeira reparou que ele tinha deixado de tartamu-dear. O ritmo cardaco disparara. Revirava os olhos para dentro. No

  • O EFEITO CHECKLIST

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    respondeu quando ela o abanou. A enfermeira pediu ajuda e os mem-bros da equipa de traumatologia precipitaram-se para dentro da sala. A tenso arterial do paciente mal se conseguia detectar. Inseriram um tubo pela via respiratria e ventilaram-no, injectaram-lhe fluidos e fizeram-lhe uma transfuso de sangue de emergncia. Mesmo assim no conseguiam que a tenso subisse.

    Portanto agora estavam a correr para a sala de operaes com a maca a voar, as enfermeiras a correr para preparar os instrumentos cirrgicos, os anestesistas a passarem frente a anlise detalhada das fichas mdicas, um interno a entornar um frasco de Betadine sobre o ventre do paciente, John a agarrar um bisturi grosso no 10 e a cor-tar atravs da pele at ao abdmen num gesto certeiro e determinado entre a caixa torcica e o pbis.

    Cautrio.Introduziu a ponta metlica electrificada do cautrio pela gordura

    sob a pele, separando-a alinhada de cima abaixo e depois atravs da bainha branca fibrosa da fascia, entre os msculos abdominais. Pene-trou at cavidade abdominal e de repente um mar de sangue jor-rou do paciente.

    Bolas.Havia sangue por todo o lado. A faca do atacante tinha penetrado

    mais de trinta centmetros, atravs da pele do homem, da gordura, do msculo, tinha ido para l do intestino, acompanhado o lado esquerdo da coluna vertebral e atingido directamente a aorta, a prin-cipal artria do corao.

    O que era de enlouquecer, disse John. Juntou-se-lhes um outro cirurgio para ajudar, que enfiou um punho na aorta, acima do ponto de perfurao. Aquilo parara a pior parte da hemorragia e a equipa comeou a controlar a situao. O colega de John disse que no via uma ferida assim desde o Vietname.

    A descrio acabou por se revelar bastante acertada. John veio a saber que o outro tipo do baile de mscaras estava mascarado de soldado com uma baioneta.

    Durante alguns dias o paciente esteve entre a vida e a morte. Mas recomps-se. John ainda abana a cabea com pesar quando fala do caso.

  • 11

    Quando nos aparece um paciente com uma ferida perfurante, h centenas de formas de as coisas correrem mal. Mas todas as pes-soas envolvidas agiram correctamente em quase todas as etapas o exame dos ps cabea, o acompanhamento cuidadoso da tenso arterial, da pulsao e do ritmo respiratrio do paciente, a monitori-zao do seu estado de conscincia, os fluidos introduzidos por via IV, a chamada para o banco de sangue para terem sangue dispon-vel de imediato, a colocao de um cateter urinrio para assegurar que a urina no tinha vestgios de sangue, tudo. S que ningum se lembrou de perguntar ao paciente ou aos paramdicos com que tipo de arma fora atacado.

    A nossa mente no pensa numa baioneta em So Francisco, era tudo o que John conseguia dizer.

    > > >

    Falou-me de outro paciente que estava a ser submetido a uma opera-o para retirar um cancro no estmago quando o corao de repente parou.* John lembra-se de ter olhado para o monitor cardaco e de dizer ao anestesista: Ol, aquilo uma assstole? Uma assstole a cessa-o total da funo cardaca. No monitor surge como uma linha recta, como se o monitor nem sequer estivesse ligado ao paciente.

    O anestesista disse: Um dos fios deve ter-se soltado, porque pare-cia impossvel acreditar que o corao do paciente tivesse parado. O homem tinha quase cinquenta anos e at a tinha sido perfeita-mente saudvel. O tumor fora encontrado quase por acaso. Tinha ido consultar o mdico sobre outra coisa qualquer, tosse talvez, e men-cionara que tambm sentia alguma azia. Bem, no era exactamente azia. s vezes sentia que a comida ficava presa no esfago e no des-cia e isso provocava-lhe azia. O mdico pedira uma imagiologia que exigia que o paciente tomasse uma bebida baritada leitosa diante de uma mquina de raios X. E ali estava ele nas imagens: uma massa

    * A pedido de John foram alterados os pormenores da identificao.

    INTRODUO

  • O EFEITO CHECKLIST

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    carnuda do tamanho de um ratinho, prxima da parte superior do estmago, que fazia uma presso intermitente contra a entrada, como uma vlvula de fecho. Tinha sido detectado cedo. No havia sinais de metstases. A nica cura conhecida era a cirurgia, neste caso uma gastrectomia radical, o que significava a remoo do estmago na sua totalidade, uma grande interveno de quatro horas.

    Os membros da equipa estavam a meio da operao. O cancro tinha sido retirado. No tinham surgido nenhuns problemas. Estavam a pre-parar-se para reconstruir o tracto digestivo do paciente quando a linha recta apareceu no monitor. Levaram cerca de cinco segundos para des-cobrir que nenhum fio se tinha soltado. O anestesista no conseguia sentir o pulso na cartida. O corao do doente tinha parado.

    > > >

    John arrancou os campos cirrgicos esterilizados e comeou a fazer massagem cardaca com os intestinos do paciente a saltarem para den-tro e para fora do abdmen aberto a cada impulso. Uma enfermeira anunciou o cdigo azul.

    Aqui John fez uma pausa na narrativa e pediu-me para imaginar que estava na situao dele.

    Ento e agora o que farias?Tentei analisar o assunto. A assstole acontecera no meio de uma

    grande cirurgia. Consequentemente, no incio da minha lista estava uma grande perda de sangue.

    Abriria todos os fluidos e procurava uma hemorragia disse eu.O anestesista tambm dissera isso. Mas John tinha o abdmen do

    paciente completamente aberto. No havia hemorragia e disse-o ao anestesista.

    Ele no queria acreditar disse John. Continuava a dizer: Tem de haver uma grande perda de sangue! Tem de haver uma grande perda de sangue! Mas no havia.

    A falta de oxignio tambm era uma possibilidade. Eu disse que poria o oxignio a 100 por cento e verificaria a via area. Tambm

  • 13

    tiraria uma amostra de sangue e pediria anlises imediatamente para excluir anormalidades invulgares.

    John disse que tambm pensaram nisso. A via area estava ptima. E quanto s anlises levariam pelo menos vinte minutos a obter resul-tados e nessa altura j seria demasiado tarde.

    Poderia ser uma falha num pulmo um pneumotrax? No havia sinais dele. Auscultaram com um estetoscpio e ouviram bons movi-mentos de ar em ambos os lados do peito.

    Consequentemente, a causa tinha de ser uma embolia pulmonar, disse eu:

    Um cogulo de sangue deve ter migrado para o corao do paciente e obstruiu-lhe a circulao. raro, mas os doentes com cancro que so submetidos a uma grande cirurgia correm esse risco e, caso ocorra, no h muito a fazer. Poderamos administrar-lhe um blus de epine-frina adrenalina para tentar reanimar o corao, mas o mais pro-vvel que a droga no desse grandes resultados.

    John disse que a sua equipa tinha chegado mesma concluso. Depois de quinze minutos de compresses torcicas, com a linha no monitor ainda to imvel como a morte, a situao parecia desespe-rada. Entretanto, entre os que chegaram para ajudar encontrava-se um anestesista snior que tinha estado na sala quando o paciente fora anestesiado. Quando sara nada parecia estar a correr mal. Con-tinuava a pensar com os seus botes que algum cometera um erro. Perguntou ao anestesista presente na sala se tinha feito alguma coisa diferente nos quinze minutos que antecederam a paragem cardaca.

    No. Espera. Sim. As anlises de rotina que foram enviadas durante a primeira parte

    do caso indicavam que o paciente tinha um nvel de potssio baixo.