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UNIVERSIDADE DE SANTO AMARO
RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM
NEONATOLOGIA
Camila Carvalho Elias Alvarenga
USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS EM SEPSE
NEONATAL
São Paulo
2018
Camila Carvalho Elias Alvarenga
USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS EM SEPSE
NEONATAL
Projeto de pesquisa vinculado ao
Trabalho de Conclusão de Residência
Multiprofissional em Neonatologia do
Programa de Pós-graduação da
Universidade de Santo Amaro (UNISA).
Orientador:Prof.Ms. Jorge Eduardo
Menezes
São Paulo
2018
Ficha catalográfica gerada automaticamente pelo Sistema de Bibliotecas da Universidade de Santo Amaro - UNISA
Alvarenga, Camila Carvalho Elias USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS EM SEPSE NEONATAL / Camila Carvalho Elias Alvarenga. -- São Paulo, 2018 39 f.
TCC Especialização (RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM NEONATOLOGIA) - Universidade de Santo Amaro, 2018
Orientador (a): Prof. Ms. Jorge Eduardo Menezes
1.Antimicrobiano. 2. Recém nascido. 3.Sepse Neonatal. I.Prof. Ms. Jorge Eduardo Menezes, orient. II.Universidade de Santo Amaro III.Titulo
AGRADECIMENTOS
Quero agradecer a Deus por ter me dado força, animo e persistência pra
ir até o fim da residência. Agradeço também a minha família que esteve do
meu lado me apoiando e estimulando a continuar. Quero ser grata também ao
Hospital pela oportunidade e a toda esquipe da farmácia que me acolheu com
todo carinho, em especial as preceptoras que se desdobraram na tentativa de
ensinar, que generosamente compartilhou seu conhecimento comigo.
Agradecer aos meus companheiros multiprofissionais da residência que juntos
sofremos e sorrimos. Quero direcionar meus agradecimentos também ao a
UNISA e a orientação pelo espaço de ensino.
“Não te mandei eu? Esforça-te, e tem bom ânimo. Não pasmes, nem te espantes, porque o Senhor teu Deus é contigo por onde quer que andares.” (Josué 1.9).
RESUMO
Segundo dados estatísticos divulgados no Sistema de Informações de
Mortalidade do DATASUS, 60% da mortalidade infantil ocorrem no período
neonatal, sendo a sepse uma das principais causas. O difícil diagnóstico da
sepse neonatal e o tratamento inadequado podem aumentar o risco de
mortalidade e morbidade nessa população. O diagnóstico de sepse deve ser
embasado em parâmetros clínicos e laboratoriais. Os resultados de
hemoculturas são utilizados como padrão ouro no diagnóstico de sepse
neonatal. Esse estudo abordou a importância do diagnóstico confirmatório pós-
uso empírico do antibiótico (ATB) em sepse neonatal presumida. O estudo foi
realizado na Unidade Neonatal de uma maternidade de grande porte, com 60
leitos e média mensal de 670 partos, localizada na Região Norte da cidade de
São Paulo. Foi coletada informações de 41 prontuários de recém-nascido
internados no 1º semestre de 2016, desses 36 eram prematuros (≤ 37
semanas) e 5 eram termos; todos tiveram diagnostico de sepse documentada
em prontuário e pela CCIH da instituição. Os resultados demostraram a
necessidade de boas praticas do uso racional de antimicrobianos. É necessário
promover políticas de prescrição segura e educação continuada nas unidades
neonatais.
Palavras-chave: Antimicrobiano. Recém-nascido. Sepse Neonatal.
ABSTRACT
According to statistics published in the DATASUS Mortality Information
System, 60% of infant mortality occurs in the neonatal period, with sepsis being
one of the main causes1. The difficult diagnosis of neonatal sepsis and
inadequate treatment may increase the risk of mortality and morbidity in this
population2. The diagnosis of sepsis should be based on clinical and laboratory
parameters. Blood culture results are used as the gold standard in the diagnosis
of neonatal sepsis3. This study addressed the importance of the empirical post-
use confirmatory diagnosis of antibiotic (ATB) in presumed neonatal sepsis. The
study was carried out at the Neonatal Unit of a large maternity unit, with 60
beds and a monthly average of 670 births, located in the North Region of the
city of São Paulo. Information was collected from 41 medical records of
hospitalized new born in the first half of 2016, of which 36 were premature (≤ 37
weeks) and 5 were terms; all had a diagnosis of sepsis documented in medical
records and by the institution's CCIH. The results demonstrated the need for
good practices in the rational use of antimicrobials. It is necessary to promote
policies of safe prescription and continuing education in neonatal units.
Keywords: Antimicrobial. Newborn-Sepsis. Neonatal.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 9
2 OBJETIVOS ........................................................................................................................... 12
2.1 Objetivos Primários ....................................................................................................... 12
2.2 Objetivos Secundários .................................................................................................. 12
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .......................................................................................... 13
3.1 Critérios de Avaliação para Sepse .............................................................................. 13
3.1.1 Fatores Maternos.................................................................................................... 13
3.1.2 Fatores de Risco Neonatais .................................................................................. 14
3.1.3 Diagnóstico Laboratorial para Sepse .................................................................. 15
3.2 Antibioticoterapia ........................................................................................................... 16
3.2.1 Antibióticos de Primeira Escolha .......................................................................... 17
3.2.2 Antibióticos de Segunda Escolha ........................................................................ 19
3.2.3 Antibióticos Restritos .............................................................................................. 20
4 METODOLOGIA .................................................................................................................... 22
4.1 Análise Estatística ......................................................................................................... 22
5 RESULTADOS ...................................................................................................................... 23
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................................... 31
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................ 34
8 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 35
APÊNDICE A – Uso de Antimicrobiano ............................................................................ 37
APÊNDICE B – Critérios de Inclusão ................................................................................ 38
ANEXO A – Termo de compromisso de confidencialidade ............................................... 39
LISTA DE ABREVIATURAS
ANVISA - Agencia Nacional de Vigilância Sanitária
ATB - Antibiótico
CCIH - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
GBS - Streptococcus do Grupo B
ICS- Infecções da Corrente Sanguínea
ITU - Infecção do Trato Urinário
LCR - Cefalorraquidiano
MS – Ministério da Saúde
MRSA – Staphylococcus aureus resistente á meticilina
PCR – Proteína C Reativa
RN – Recém Nascido
SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria
UTIN - Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal
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1 INTRODUÇÃO
Segundo a revisão de sepse neonatal do boletim científico de pediatria
(2012), “sepse neonatal é uma síndrome clínica caracterizada por sinais
sistêmicos de infecção acompanhados pela presença de bacteremia no
primeiro mês de vida, ou seja, não basta à presença do microrganismo, é
necessária uma resposta multiorgânica do recém-nascido1”.
Diagnosticar sepse neonatal é difícil, devido aos sintomas serem
inespecíficos, podendo fazer parte do quadro clínico de outra doença. O
diagnóstico clínico de sepse pode ser de complexa diferenciação de outras
condições que afetam o neonato e os sintomas como parâmetro único tem
baixo valor preditivo positivo. Dessa forma, é de fundamental importância
conhecer o diagnóstico diferencial de cada sintoma que pode integrar o estado
clínico de infecção, com o objetivo de avaliar os casos empíricos e atestar ou
afastar este diagnóstico com maior segurança2.
O diagnóstico de sepse deve ser baseado em parâmetros clínicos e
laboratoriais, sendo utilizados como padrão ouro para o diagnóstico os
resultados de hemoculturas, cuja coleta deve ser realizada no inicio do uso do
antimicrobiano. As culturas de líquido cefalorraquidiano (LCR) e urina, quando
houver indicação, também devem ser coletadas no inicio do tratamento com
antimicrobiano. A terapêutica antimicrobiana individualizada apropriada inclui a
escolha acertada do ATB ou a combinação deles, no período adequado e na
concentração, via de administração e duração do tratamento apropriado. O
emprego do antimicrobiano na terapêutica empírica da infecção em neonatos
depende do tempo do aparecimento de sinais e sintomas clínicos, podendo ser
precoce ou tardia. Após o resultado das culturas poderá ser necessário ajuste
ou troca do antibiótico utilizado, correspondendo ao microrganismo identificado
e perfil de resistência3.
O uso racional de antimicrobianos tem sido tema de discussão há muitos
anos, uma vez que seu uso indiscriminado pode gerar resistência bacteriana.
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Estima-se que 70% das bactérias responsáveis por infecções hospitalares são
resistentes a, pelo menos, um dos antimicrobianos indicados para combatê-las.
Pacientes portadores de bactérias resistentes tem maior permanência
hospitalar e risco aumentado de danos à saúde 3,5.
Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), os
critérios de avaliação para sepse presumida estão baseados em evidências
(sem identificação do microrganismo):
a) Fatores de risco materno nas primeiras 48 horas de vida
(indica uma sepse precoce, originada da mãe);
b) Um ou mais sinais e sintomas no neonato: hipoatividade,
variação térmica, hiperglicemia, desconforto respiratório,
apneia, intolerância alimentar e distúrbios hemodinâmicos;
c) Parâmetros laboratoriais;
O Ministério da Saúde num guia para profissionais da saúde publicado
em 2013 inclui para além do recomendado pela ANVISA, os fatores de risco
fetais: taquicardia fetal (>180bpm), prematuridade, APGAR 5 min.<7, sexo,mãe
de primeiro gemelar6.
Alguns fatores contribuem de forma direta ou indireta para o uso
inadequado de antimicrobianos, como a ausência de programa de uso racional
de antimicrobianos, o uso de fármacos de amplo espectro, incertezas no
diagnóstico e dosagens incorretas. A alta taxa de mortalidade neonatal por
sepse precoce e tardia chega aproximadamente 30% a 50% em infecções
causadas por bactérias Gram-negativas multirresistentes. A implantação de
programas para melhorar o uso de antimicrobianos tem sido empregada em
unidades neonatais em todo o Brasil 3.
O uso empírico de antibioticoterapia em casos de sepse presumida a
partir dos parâmetros acima especificados deve ter inicio o quanto antes. A
Sociedade Brasileira de Pediatria em uma publicação de 2012 recomenda
evitar o uso de cefalosporinas, carbapenêmicos (imipenen, meropenen) e
glícopeptídeos (vancomicina). Em infecções precoces orienta o esquema com
ampicilina ou penicilina cristalina associada com amicacina ou gentamicina. Já
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em infecções tardias destaca como primeira opção a oxacilina associada com
amicacina e, como segunda opção, a vancomicina associada à cefotaxima ou
cefepima3, 4.
Para melhor eficácia e efetividade da antibioticoterapia é necessária uma
reavaliação do caso após 72 horas; para isso algumas condutas devem ser
tomadas:
a. Coletar preferencialmente duas amostras de hemoculturas, com
antissepsia validada pela Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar (CCIH) e volume de 1mL por amostra¹.
b. Colher a hemocultura antes do início da antibioticoterapia ou no
caso de estar em uso de antibiótico, colher antes da próxima
dose(1).
c. Coletar novo de hemograma e PCR após 72horas do inicio do
tratamento¹.
Na reavaliação, o médico vai confirmar ou descartar o quadro de
infecção, utilizando da evolução clínica e laboratorial para definir o diagnóstico.
Em casos de que os parâmetros de diagnóstico descartam a sepse, é
importante que o antibiótico seja suspenso. Quando confirmada a sepse, torna-
se necessária uma adequação do antibiótico utilizando-se o antibiograma,
optando sempre que possível por medicamentos menos tóxicos e pela
monoterapia 3,7.
A promoção do uso racional de antibióticos em pacientes com sepse
neonatal promoverá uma melhora na efetividade e segurança clínica. Torna-se
relevante também para a redução de infecções multirresistentes especialmente
quando se trata de pacientes altamente vulneráveis como os recém-nascidos.
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2 OBJETIVOS
2.1 Objetivos Primários
Investigar o uso racional de antimicrobianos na Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal (UTIN) em pacientes com sepse neonatal.
2.2 Objetivos Secundários
Investigar o cumprimento dos seguintes critérios adotados pela ANVISA1,
Ministério da Saúde6e Sociedade Brasileira de Pediatria3no manejo racional da
sepse neonatal:
Preconização do uso empírico:
Fatores de risco materno
Fatores de risco neonatais
Parâmetros laboratoriais
Uso baseado em evidências
Teste de cultura
Antibiograma
Escolha racional do antibiótico
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3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
3.1 Critérios de Avaliação para Sepse
A sepse neonatal é uma infecção bacteriana invasiva que ocorre durante
o período neonatal. Essa infecção é responsável por cerca 40% dos 5 milhões
de óbitos de recém-nascidos por ano. Isso significa que 2 milhões de crianças
poderiam ser salvas se houvesse o tratamento adequado da sepse no período
neonatal8. Os recém-nascidos que desenvolvem as infecções de início precoce
frequentemente demonstram história de um ou mais fatores de risco
significativos para infecção, durante o parto².
As principais fontes de infecção do recém-nascido são a mãe e o
ambiente do berçário. As infecções que se manifestam na primeira semana de
vida são usualmente o resultado da exposição a micro-organismos de origem
materna, porém as que se apresentam de forma tardia podem ter origem tanto
materna como ambiental9. Levando o tempo de manifestação da sepse
podemos dividi-la em duas: sepse precoce até 48 h depois do nascimento e
sepse tardia após 48h de vida2.
3.1.1 Fatores Maternos
Os fatores de risco materno são evidências utilizadas no diagnóstico de
infecção nas primeiras 48 horas de vida do neonato, geralmente indicativo de
sepse precoce. São definidos como risco materno1, ²:
Corioamnionite: conhecida também como infecção intra-
amniótica aguda tem como características febre materna,
aumento da frequência cardíaca materna ou fetal, dor ou
desconforto uterino persistente, leucocitose, e liquido
amniótico fétido1,6,10;
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Bolsa rota ≥18 horas, quando ocorre ruptura das
membranas amnioticas1, 6;
Trabalho de parto prematuro quando ocorre antes de 37
semanas1,6;
Cerclagem¹;
Infecção do trato urinário (ITU) materna sem tratamento ou
em tratamento a menos de 72 horas1;
Colonização materna por Estreptococo beta hemolítico do
grupo B1, 6;
Os fatores de risco materno não devem ser analisados isoladamente, para um
diagnóstico seguro deve se considerar os outros fatores¹.
3.1.2 Fatores de Risco Neonatais
Na avaliação clinica da sepse deve se considerar os sinais e sintomas
apresentados pelo RN, apesar desses sintomas serem inespecíficos
(sugestivos para outras patologias) na somatória de todos os fatores pode ser
decisivo no diagnóstico. É muito importante conhecer o diferencial de cada
sintoma e sinal para alcançar um diagnóstico seguro4. No quadro clinico do RN
com sepse, pode destacar:
Hipoatividade: quando ocorre a queda do estado geral, o neonato fica
menos reativo do que o habitual, lembrando que é necessário verificar
outras etiologias para essa hipoatividade (sedação, hipotérmico, acabou
de mamar, etc.)¹, ²;
Instabilidade térmica: interpreta se como distermia a temperatura
cutânea menor que 36,0ºC (hipotermia) e maior que 37,5ºC
(hipertermia)¹, ²;
Hiperglicemia: usa - se como valor de referencia concentrações de
glicose superiores a 125mg/dL no sangue total ou 145mg/dL no plasma.
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Importante descartar o provável quadro de diabetes mellitus neonatal ou
prescrição de glicose acima do tolerado².
Apneia: intervalo respiratório com duração >20segundos ou com
duração menor associada á frequência cardíaca <100bpm ou cianose¹, ²;
Desconforto respiratório: identificado através de uma gemência,
enlevamento da frequência respiratória, recuo do esterno ou subcostal, e
cianose¹, ²;
Intolerância alimentar: pode ser caracterizada pela presença de um ou
mais sintomas, como: vômitos, resíduo alimentar de ≥50% do volume
administrado, resíduos gástricos e distensão abdominal¹, ²;
Instabilidade hemodinâmica: é uma disfunção circulatória aguda, que
resulta numa deficiência no transporte de oxigênio e nutrientes para os
tecidos¹, ².
A presença de mais de um dos sinais e sintomas acima devem ser
analisados em conjunto com outros fatores de riscos e resultados laboratoriais
para se alcançar um prognóstico¹.
3.1.3 Diagnóstico Laboratorial para Sepse
Alguns critérios laboratoriais são utilizados no diagnóstico de sepse. É
necessária a realização de hemograma sendo considerado como resultado
significativo ≥3 parâmetros alterados e proteína C reativa (PCR) quantitativa
elevada. Devido à especificidade da amostra, sua coleta deve ser executada
preferencialmente entre 12 e 24h de vida¹.
O diagnóstico definido de sepse deve ser baseado em conceitos clínicos
e laboratoriais, sendo considerado como padrão ouro para o diagnóstico o
resultado da hemocultura, sendo que a coleta deve ser feita antes do inicio do
uso de antibióticos. Quando houver indicação, realizar a coleta e cultura de
líquido cefalorraquidiano e urina, os quais também devem ocorrer no inicio do
tratamento com antibióticos³.
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O tratamento antimicrobiano individualizado adequado inclui a escolha
correta do ATB ou combinação deles, na concentração, via de administração e
duração do tratamento apropriado. Após resultado das culturas, será
necessária uma avaliação do medico para realização da adequação do ATB
utilizado, baseado no microrganismo identificado e perfil de resistência³.
3.2 Antibioticoterapia
Antibioticoterapia é o tratamento terapêutico que se utiliza de antibióticos
para eliminar os patógenos responsáveis pela da infecção. A escolha do
antibiótico para o tratamento da sepse em neonatos depende do tempo de
aparecimento dos sinais clínicos (precoce ou tardia) e dos protocolos
institucionais ou de órgãos competentes, e orientações da CCIH de cada
hospital¹¹.
Existe um consenso entre a SBP e o MS em suas publicações de
orientação ao uso de antimicrobianos, ambas indicam o tratamento empírico
de2, 3, 6,11:
Sepse precoce: como primeira escolha associação de uma penicilina
(ampicilina ou penicilina cristalina) com um aminoglicosídeo
(gentamicina ou amicacina)2, 3,11;
Sepse tardia: como primeira escolha associação de uma penicilina
resistente às penicilinases (oxacilina) com um aminoglicosídeo
(amicacina)2, 3,11;
Como segunda escolha: glicopeptídeo (vancomicina) associado a
uma cefalosporinas de terceira e quarta geração (cefotaxima ou
cefepima), esquema terapêutico só deve ser administrado
empiricamente quando houver o conhecimento da prevalência de
Staphylococcus aureus resistente à meticilina/oxacilina na UTIN3, 11.
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Após 72h do inicio do tratamento, recomenda se uma reavaliação do
paciente, sendo analisados os sinais e sintomas clínicos juntamente com o
hemograma, PRC e resultados microbiológicos (hemocultura e antibiograma).
Quando descartado o diagnóstico de infecção a terapêutica com
antimicrobianos deve ser suspensa imediatamente, prevenido o risco de
provável resistência bacteriana. Caso obtenha resultados positivos
comprobatórios da sepse, recomenda se utilizar o antibiograma para modificar
o antibiótico, se possível, para uma monoterapia e/ou medicamento sensível de
menor toxicidade 1, 2, 3,6.
3.2.1 Antibióticos de Primeira Escolha
O primeiro esquema terapêutico para ambas as sepses se utiliza de
penicilinas associadas à aminoglicosídeos, escolha essa baseada na
sensibilidade dos agentes patógenos (Streptococcus agalactiae, Listeria
monocytogenes, Gram-negativos entéricos e Enterococos) mais comuns
identificados². É fundamental para o uso seguro e racional do ATB conhecer
sua classe e suas propriedades farmacológicas. Nesse estudo abordamos
duas importantes classes:
Penicilinas: pertence ao grupo de antibióticos ß-Lactâmicos, por
ter incomum um núcleo estrutural e o anel ß-Lactâmicos,
responsável por sua ação bactericida. Seu mecanismo de ação
basicamente é a inibição da síntese de peptideoglicano da parede
bacteriana. Dentro da classificação das penicilinas temos as
aminopenicilinas, são semissintéticas de amplo espectro em
comparação as naturais, sendo indicada a ampicilina na infecção
precoce. Já nas infecções tardias a indicada e oxacilina,
pertencente ao grupo das penicilinas resistentes as penicilinases,
de amplo espectro. As penicilinas no geral possuem baixa
toxicidade sendo sua reação adversa mais preocupante a
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hipersensibilidade. Algumas bactérias podem desenvolver
resistência aos ATB ß-Lactâmicos, através da produção de ß-
lactamases, enzima que degrada o anel ß-Lactâmicos. Eliminadas
na sua maioria 90% pelos rins, possui uma boa distribuição em
todos os tecidos5, 12.
Aminoglicosídeos: com complexa estrutura química, seu
mecanismo de ação é a inibição da síntese de proteínas da
bactéria. Tem seu efeito potencializado quando administrado com
ATB que interferem na parece celular (antimicrobianos ß-
Lactâmicos). É indicada em infecções precoces, devido a sua
especificidade em bacilos Gram-negativos. Na sepse tardia
indica-se amicacina, devido seu maior espectro de ação de sua
classe, sendo eficaz no tratamento de bacilos Gram-negativos
resistentes à gentamicina. Os aminoglicosídeos são eliminados
pelo rim, quase de 50-60% na sua forma inalterada no período de
24h, em caso de comprometimento renal pode ocorrer um
acumulo e por consequência o aumento da toxicidade. Deve ser
prescrito com cautela devido sua ototoxicidade e nefrotoxicidade3,
5,12.
Para aumentar o espectro de ação no tratamento de Enterococos e
microrganismos Gram-negativos e evitar a resistência bacteriana utiliza-se a
associação de penicilina e aminoglicosídeo, além de serem fármacos de baixo
custo3, 12. O tempo de tratamento bem sucedido, no geral, ocorre de7a 10 dias
em infecções confirmadas. Para tratamentos sem confirmação laboratorial
utiliza-se por 7dias, já em casos específicos como Staphylococcus aureus com
uso de cateter central, prolonga-se o tratamento para 14 dias 2,3.
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3.2.2 Antibióticos de Segunda Escolha
Os antimicrobianos de segunda escolha para tratamento de sepse
presumida podem ser divididos em dois grupos sendo eles:
Com indicação empírica especifica nesse caso esta indicada:
vancomicina associada à cefotaxima ou cefepima.
Antimicrobianos escolhidos baseado na sensibilidade
apresentada no resultado do antibiograma, sendo especifico para
combater o microrganismo isolado.
A vancomicina pertence à classe dos glícopeptídeos, antimicrobianos
que possuem mecanismos múltiplos, mas seu alvo principal é a inibição da
síntese de peptideoglicano e a alteração da permeabilidade da membrana
citoplasmática inibindo assim a síntese da parede celular da bactéria. Possui
eficácia principalmente em bactérias Gram-positivas e a MRSA, porém, pode
gerar resistência bacteriana. Sua indicação é bastante restrita, sendo utilizada
em pacientes com hipersensibilidade a ATB ß-Lactâmicos e infecções por
Staphylococcus resistentes a oxacilina. Eliminado de 75-90% pela função renal
em indivíduos com função normal ocorre em 11h, mas em pacientes com
função renal diminuída pode levar 7 dias. Deve ser administrado com cautela
devido o risco de hipersensibilidade no local da aplicação. Antes da prescrição
é necessário considerar a função renal do paciente. Trata-se também de um
medicamento de alta ototoxicidade e nefrotoxicidade em RN, podendo interagir
com outros fármacos de toxicidade parecida como aminoglicosídeos,
aumentando o risco de toxicidade quando administrado concomitantemente3,
5,13.
A outra classe de medicamentos usados como segunda escolha são as
cefalosporinas de terceira e quarta geração, indicadas com certa restrição. As
cefalosporinas são ATB ß-Lactâmicos de amplo espectro, sendo que seu
espectro e especificidade aumentam entre as gerações. A cefotaxima é de
terceira geração, exibindo maior potência contra bacilos Gram-negativos
facultativos. Na quarta geração observa-se a cefepima, de amplo espectro e
resistente às ß-lactamases. As cefalosporinas são eliminadas pela função
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renal, normalmente são bem toleradas. Também possuem baixa toxicidade,
sendo sua reação adversa mais frequente assim como as penicilinas e a
hipersensibilidade e o tromboflebite. Sua indicação é restrita ao tratamento de
meningites devido sua eficácia na penetração do SNC e na terapêutica de
infecções em RN com insuficiência renal e nas infecções resistentes aos
aminoglicosídeos, preservando o uso racional desse ATB e minimizando o
risco de resistência bacteriana3, 5,14.
A indicação empírica de vancomicina e cefalosporinas de últimas
gerações no tratamento de sepse presumida devem ser avaliadas com cautela
e obedecendo a esses critérios específicos adotados por instituições
referencias ou pela CCIH do hospital1, 3.
3.2.3 Antibióticos Restritos
Os antimicrobianos correspondem à segunda classe de fármacos mais
prescritos no ambiente hospitalar, afetando a microbiota do paciente que faz
uso e a ecologia microbiana de outros pacientes. O corpo do ser humano
possui uma microbiota diversificada em sítios específicos (pele, trato
gastrointestinal e genitálias), o uso de ATB pode alterar a flora desses sítios
colonizados podendo levar a um desequilíbrio. Esse desequilíbrio da microbiota
do paciente pode levar o surgimento de bactérias multirresistentes e infecções
hospitalares que por consequência aumentam o tempo de internação e a
morbidade dos pacientes no ambiente intra-hospitalar7.
Com o intuito de prevenir o aparecimento de microrganismos
multirresistentes e infecções hospitalares, gerando o aumento dos custos na
despesa da instituição, os hospitais estabelecem politicas de uso racional de
medicamentos e instituem a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
(CCIH). A CCIH vai desenvolver critérios de utilização desses antimicrobianos
baseando-se no sistema de vigilância epidemiológica das infecções dentro e
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fora da instituição e nos parâmetros de cada ATB (mecanismo e espectro de
ação, farmacocinética, farmacodinâmica e efeitos colaterais)1,7.
O uso racional de antimicrobianos deve ser feito partindo da prescrição,
que precisa ser feita baseando-se em informações fundamentais para uma
escolha segura. Informações como conhecer o paciente na sua integralidade
(idade, história pregressa, alergias, funções renais e hepáticas, doenças de
base, etc.); saber identificar as diferenças entre colonização, contaminação e
infecção; conhecer a microbiologia clínica e a microbiota humana; e por fim
conhecer o ATB7. Para estabelecer limites no uso de antimicrobianos a CCIH
da instituição elabora uma lista de antibióticos restritos16.
A lista de antibióticos restritos tem por objetivo aperfeiçoar os efeitos
terapêuticos, diminuindo o risco de consequências indesejadas como
resistência bacteriana e efeitos tóxicos14. O uso desses ATB restritos deve
obedecer aos protocolos desenvolvidos pela CCIH ou instituições
referenciadas, assim como a portaria nº 2616/98 do Ministério da Saúde que
traz diretrizes para se realizar o controle de infecções hospitalares
estabelecendo a criação da CCIH e suas competências16.
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4 METODOLOGIA
Foi realizado um estudo observacional transversal retrospectivo de
detecção de não conformidades às referências adotadas sobre o uso racional
de antibioticoterapia em sepse neonatal. O estudo foi realizado utilizando
dados coletados de prontuários de pacientes atendidos na Unidade Neonatal
do hospital participante no período do dia 01/01/2016 até 30/06/2016. A
escolha do período foi aleatória e o critério de inclusão adotado foi: recém-
nascidos em uso de antibióticos com diagnóstico presumido de sepse,
internados na Unidade Neonatal. Foram excluídos desse estudo os pacientes
pediátricos não neonatais, adultos, idosos e neonatos sem diagnóstico de
sepse, internados na unidade neonatal. A pesquisa envolveu risco mínimo por
se tratar de uma atividade cujos procedimentos não sujeitam os participantes a
riscos maiores que empreguem o registro de dados.
4.1 Análise Estatística
Na execução da avaliação dos dados foi feita uma análise descritiva,
construída para as variáveis quantitativas, tabelas com médias, tabelas com as
distribuições de frequências e porcentagens. Para análise dos resultados
aplicou-se o teste G de Cochran (Siefel) para estudar a concomitância do uso
de antibióticos. Fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de significância17.
Foi utilizado um Instrumento de Coleta de Dados (APÊNDICE A e B) o
programa da Microsoft Excel 2010, onde as informações estão armazenadas.
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5 RESULTADOS
O estudo foi realizado na Unidade Neonatal de uma maternidade de
grande porte, com 60 leitos e média mensal de 670 partos, localizada na
Região Norte da cidade de São Paulo. É uma instituição referência em gravidez
de alto risco na região, além de realizar serviços como cirurgias ginecológicas,
planejamento familiar, ambulatório de especialidades, entre outros. A instituição
não possui protocolo institucional, utilizando o Guia para os Profissionais de
Saúde “Atenção à Saúde do Recém-Nascido” do MS.
Foram coletadas informações de 41 prontuários de RNs internados no 1º
semestre de 2016, desses, 36 eram prematuros (≤ 37 semanas) e 5 eram
termos; todos tiveram diagnóstico de sepse documentada em prontuário e pela
CCIH da instituição.
A maior relevância para este estudo é o grupo de prematuros, por essa
razão será abordado os resultados significativos desse grupo. Segue abaixo
os resultados coletados.
A tabela 1 abaixo se refere ao número total de pacientes é o diagnóstico
que cada um recebeu, sendo que 29 prematuros foram diagnosticados com
sepse precoce, 21RNs com sepse tardia dentro desse grupo 14 prematuros
também tiveram diagnóstico anterior de sepse precoce.
Tabela 1- Censo geral de RNs com diagnóstico de sepse na UTIN no 1º
sem/2016
Fonte: Prontuários dos RNs internados.
PREMATURO
SEPSE
PRECOCE
SEPSE
TARDIA
SEPSE
PRECOCE+TAR
DIA
36 29 21 14*
*Somente uma hemocultura positiva desse grupo
Censo geral de RNs com diagnostico de sepse na UTIN
no 1º sem/2016
24
24
Já a tabela 2, trás a relação de antimicrobianos utilizados no tratamento
de sepse por cada prematuro diagnosticado no período do estudo. Os
antimicrobianos utilizados foram 13: amicacina, ampicilina, anfotericina B,
cefepima, cefotaxima, claritromicina, gentamicina, meropenem, metronidazol,
oxacilina, penicilina, piperacilina/tazobactam, vancomicina.
Tabela 2- Uso de antimicrobiano no grupo de prematuro 1ºSem./2016
Fonte: Prontuários dos RNs internados.
PREM
ATUR
O
AMIC
ACIN
A
AMPI
CILIN
A
ANFO
TERI
CINA
B
CEFE
PIM
A
CEFO
TAXI
MA
CLAR
ITROM
ICIN
A
GENT
AMIC
INA
MER
OPEN
EM
MET
RONI
DAZO
L
OXAC
ILINA
PENI
CILIN
A
PIPE
RACI
CLIN
A +
TAZO
BACT
AM
VANC
OMIC
INA
1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1
2 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
3 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1
4 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
5 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1
6 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
7 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0
8 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
9 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
10 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
11 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1
12 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1
13 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
14 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1
15 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1
16 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
17 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
18 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1
19 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
20 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
21 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
22 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1
23 1 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1
24 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
25 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
26 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1
27 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1
28 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
29 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
30 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
31 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
32 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
33 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
34 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
35 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
36 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1
20 30 2 5 1 1 28 4 3 15 3 1 17
55,5 83,3 5,5 13,8 2,8 2,8 77,8 11,1 8,3 41,7 8,3 2,8 47,2
USO DE ANTIMICROBIANO NO GRUPO DE PREMATURO 1º SEMESTRE/2016
%
Teste G de Cochran G=136,57 (p=0,0000)17
Total
25
25
A tabela 3 a seguir, faz um comparativo como número de RNs desse estudo
com diagnóstico de sepse e a quantidade de hemoculturas realizadas no
período escolhido.
Tabela 3- Hemoculturas realizadas nos RNs internados na UTIN no
1ºsem/2016
Fonte: Prontuários dos RNs internados.
Na tabela 4 abordou o resultado das hemoculturas realizadas nos RNS
no 1ºsemestre de 2016, destacando a porcentagem de resultados positivos em
cada grupo.
Tabela 4– Hemoculturas realizadas nos RNs internados na UTIN no
1ºsem/2016
Fonte: Prontuários dos RNs internados.
Em seguida, a tabela 5 trás a relação de microrganismos isolados e
identificados nas amostras de hemoculturas positivas.
PREMATURO 36 28 77,78
TERMO 5 2 40,00
TOTAL 41 30 73,17
Hemoculturas realizadas nos RNs internados na UTIN no
1ºsem/2016
% de
hemoculturas
HEMOCULTUR
AS FEITAS
GRUPO TOTAL POR
GRUPO
positivas negativas
PREMATURO 13 15 28 46,43
TERMO 0 2 2 0,00
TOTAL 13 17 30 43,33
Resultado das hemoculturas dos RNs internados a UTIN no
1ºsem/2016
GRUPOTOTAL POR
GRUPO% de positivas
HEMOCULTURA
26
26
Tabela 5 - Microrganismos Identificados nos RNS da UTIN no 1ºsem/2016
Fonte: Prontuários dos RNs internados
Os dados da sexta tabela referem-se à quantidade de prematuros que
utilizaram ATB segundo o protocolo (Guia do MS) usado na instituição, para o
tratamento de sepse. Os antimicrobianos foram separados em dois grupos:
primeira escolha (ampicilina; penicilina cristalina; oxacilina; gentamicina;
amicacina) e segunda escolha (todos os outros ATB). Destaca-se a
porcentagem de cada grupo de ATB e o fato dos prematuros terem utilizado as
duas escolhas de ATB, conforme na tabela abaixo.
Tabela 6– Antimicrobianos prescritos em conformidade com protocolo
1ºSEM/2016
Fonte: Prontuários dos RNs internados
A tabela abaixo identifica o número de prematuros com diagnóstico de
sepse que fizeram uso de antimicrobianos pertencentes à lista de ATB restritos
MICROORGANISMO CASOS
Acinetobacter iwoffii 1
Candida spp 1
Enterobacter cloacae 1
Escherichia coli 2
Pantoea agglomerans 1
Staphylococcus aureus 2
Staphylococcus epidermidis 3
Streptococcus grupo viridans 1
Streptococcus pneumoniae 1
TOTAL 13
Microrganismos Identificados nos RNS da UTIN no 1ºsem/2016
GRUPO
PREMATUROS1ª escolha 2ª escolha 1ª+2ª escolha
36 32 19 15
% 89 52,8 41,7
* 1ªESCOLHA: Amicacina /Ampicilina/Penicilina/ Gentamicina/Oxacilina
2ª escolha: todos os outros antibioticos 3,11
ANTIMICROBIANOS PRESCRITO EM CONFORMIDADE
COM PROTOCOLO* 1ºsem/2016
27
27
determinados pela CCIH da instituição. A tabela 7 também informa a
porcentagem desses prematuros dentro do grupo estudado.
Tabela 7- Grupo de prematuros com prescrição de antimicrobiano restrito com
diagnóstico de sepse 1ºsem/2016
Fonte: Prontuários dos RNs internados
Na tabela 8 é possível visualizar que um grupo de 17 prematuros que
utilizaram ATB restritos e a porcentagem de cada antimicrobiano prescrito
dentro desse grupo. São considerados antimicrobianos restritos no hospital
anfotericina B, cefepima, cefotaxima, claritromicina, meropenem, metronidazol,
piperacilina/tazobactam e vancomicina.
Tabela 8– Uso de antimicrobiano restrito no grupo de prematuros da UTIN com
diagnóstico de sepse no 1ºsem./2016.
Fonte: Prontuários dos RNs internados.
SIM NÃO
17 19
Grupo de prematuros com prescrição de
antimicrobiano restrito com diagnostico de sepse
1ºsem/2016
PREMATUROS
36
% DE SIM
47,22
PR
EM
AT
UR
O
AN
FO
TE
RIC
INA
B
CE
FE
PIM
A
CE
FO
TA
XIM
A
CLA
RIT
RO
MIC
INA
ME
RO
PE
NE
M
PIP
ER
AC
ICLIN
A +
TA
ZO
BA
CT
AM
VA
NC
OM
ICIN
A
1 0 1 0 0 0 0 12 1 1 0 0 0 0 13 0 0 0 1 0 0 14 0 0 0 1 0 0 15 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 1 0 17 0 0 0 0 0 0 18 0 0 0 0 1 1 19 0 0 0 0 0 0 1
10 0 0 0 0 0 0 111 0 0 1 0 0 0 112 0 1 0 0 1 0 113 0 1 0 0 0 0 114 0 0 0 0 0 0 115 1 1 0 0 0 0 116 0 0 0 0 0 0 117 0 0 0 0 1 0 1
TOTAL 2 5 1 2 4 1 17% 11,7 29,4 5,9 11,7 23,5 5,9 100
USO DE ANTIMICROBIANO RESTRITO NO GRUPO DE PREMATURO DA UTIN NO 1ºSEM/2016
28
28
A tabela 9 refere-se à quantidade de prematuros que utilizaram
antimicrobianos restritos com diagnóstico confirmatório (hemocultura positiva).
Tabela 9- Prescrição de antimicrobiano restrito relacionados ao resultado de
hemoculturas positivas no diagnóstico de sepse 1ºsem/2016
Fonte: Prontuários dos RNs internados
A próxima tabela faz uma relação com o diagnóstico de sepse
presumida com o uso de ATB restrito.
Tabela 10- Diagnóstico de sepse com relação ao uso de antimicrobiano restrito
1ºsem/2016
Fonte: Prontuários dos RNs internados.
A tabela 11 mostra á quantidade de dias de administração de ATB por
cada prematuro com diagnostico de sepse no 1ºsemestre de 2016 e a media
de dias de cada antimicrobiano.
36 0 6
PRESCRIÇÃO DE ANTIMICROBIANO RESTRITO
RELACIONADOS AO RESULTADO DE HEMOCULTURAS
POSITIVAS NO DIAGNOSTICO DE SEPSE 1ºSEM/2016
PREMATUROS PRECOCE TARDIA
DIAGNOSTICO DE SEPSE COM RELAÇÃO AO USO DE
ANTIMICROBIANO RESTRITO 1ºSEM/2016
PREMATUROS TARDIA
1536
PRECOCE
2
29
29
Tabela 11- Dias de uso de antimicrobiano no grupo de prematuro no
1ºsem/2016
Fonte: prontuário dos RNs internados
PREM
ATU
RO
AM
ICA
CIN
A
AM
PICI
LIN
A
AN
FOTE
RICI
NA
B
CEFE
PIM
A
CEFO
TAXI
MA
CLA
RITR
OM
ICIN
A
GEN
TAM
ICIN
A
MER
OPE
NEM
MET
RON
IDA
ZOL
OXA
CILI
NA
PEN
ICIL
INA
PIPE
RACI
CLIN
A +
TAZO
BACT
AM
VAN
COM
ICIN
A
1 9 4 0 10 0 0 4 0 0 0 0 0 202 0 10 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 03 1 7 21 17 0 0 7 0 0 2 0 0 164 0 7 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 05 10 0 0 0 0 9 0 0 0 10 0 0 146 0 10 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 07 1 3 0 0 0 0 3 0 0 0 1 0 08 10 10 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 79 0 14 0 0 0 0 14 0 0 0 0 0 0
10 0 7 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 011 2 7 0 0 0 0 7 0 0 1 0 0 112 10 9 0 0 0 0 9 11 6 7 0 0 1013 7 3 0 0 0 0 3 0 0 7 0 0 014 10 3 0 0 0 0 3 0 0 1 0 0 1015 23 2 0 0 0 0 2 1 23 2 0 37 116 0 4 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 017 6 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 018 6 7 0 0 0 0 7 0 0 6 0 0 1419 10 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 020 7 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 721 1 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 1222 0 7 0 4 0 0 7 5 0 0 0 0 523 2 6 0 7 0 0 6 0 0 2 0 0 724 0 7 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 025 0 6 0 0 0 0 6 0 0 10 0 0 026 18 10 0 0 0 0 6 0 0 12 0 0 1027 1 7 21 7 0 0 7 0 0 5 0 0 1028 8 2 0 0 0 0 2 0 0 8 0 0 029 0 7 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 030 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 031 0 14 0 0 0 0 14 0 0 0 0 0 032 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1433 0 10 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 034 0 7 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 035 0 12 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 036 0 8 0 0 0 0 8 5 0 0 0 0 5
Media 8 7 21 9 8 9 7 6 12 6 4 37 10
DIAS DE USO DE ANTIMICROBIANO NO GRUPO DE PREMATURO
30
30
31
31
6 DISCUSSÃO
Realizado um censo onde se observar que dos 36 pacientes
prematruros 29 (80,1 %) tiveram diagnóstico de sepse precoce e 21(58,3%)
sepse tardia, ainda dentro desse resultado podemos observar que no grupo da
tardia 15(41,7%) pacientes tiveram um diagnóstico anterior de uma infecção
precoce e somente um teve hemocultura positiva (Tabela 1). Esse resultado
sugere a hipótese de uma reinfecção ou uma provável resistência ou ainda
uma infecção por outro patógeno. Na Tabela 2 foram abordados os 13 ATB
(amicacina, ampicilina, anfotericinaB, cefepima, cefotaxima, claritromicina,
gentamicina, meropenem, metronidazol, oxacilina, penicilina, piperacilina +
tazobactam, vancomicina) utilizados pelo grupo de prematuros. Nessa
avaliação estatística utilizou-se o teste G de Cochran, mostrando que os
medicamentos que apresentaram consumo significativo foram os ATB de
primeira escolha, o que já era esperado devido ao protocolo do MS utilizado na
UTIN, também houve um consumo significativo da vancomicina (47%), dado
esse que não condiz com as orientações de indicação especifica do protocolo
referência.
Outro dado importante para o estudo e o número de hemoculturas
realizadas, onde identificamos que dos 36 prematuros com diagnóstico de
sepse somente 28 (77,78%) realizaram a hemocultura (Tabela 3).
Complementando essas informações, 13 (46,43%) deram positivos (Tabela 4),
ou seja, menos da metade das hemoculturas feitas. Os resultados negativos
seriam o parâmetro para interrupção do ATB como orienta o guia da ANVISA¹ e
o Manual da MS6. Os microorganismos isoladosem cultura são encontrados
facilmente no ambiente hospitalar e na flora humana, nota-se que as bacterias
Gram-positivas tiveram maior prevalência nas infecções (Tabela 5), um dado
epidemiologico significativo para estabelecer protocolos especificos para
instituição de uso racional de ATB16.
A escolha farmacológica de um tratamento deve obedecer aos
consensos e diretrizes nacionais na observância do uso racional de
medicamentos. O uso de antibioticoterapia em pacientes com sepse neonatal
internados na UTIN do Hospital será avaliado segundo os critérios
32
32
recomendados pela ANVISA¹, Ministério da Saúde6 e Sociedade Brasileira de
Pediatria³, tanto o uso inicial empírico quanto baseado em evidências. Os
critérios empíricos incluem fatores de risco materno e neonatais, sinais e
sintomas clínicos e parâmetros laboratoriais. O antibiótico utilizado
empiricamente também foi avaliado a escolha, dose, esquema posológico e
tempo de utilização. O uso de antibioticoterapia para sepse neonatal baseada
em evidências tem como critérios as provas de cultura, o antibiograma, a dose,
o esquema posológico e o tempo de utilização do antibiótico indicado.
A partir dos dados coletados foi possivel observara utilização dos
protocolos adotados pela instituição na escolha do antimicrobiano no
tratamento da sepse, foi contatado que 32 (88,9%) prematuros receberam
antibioticos de primeira escolha indicado pelo protocolo, mas um segundo dado
mostra que 19 (52,8%) utilizaram ATB de segunda escolha (Tabela 6),o que se
justificaria com os dados de positividade das hemoculturas como determinado
nas politicas de uso racional de antimicrobianos 1,2,3. Onúmero de
microorganismos isolados não são igualitários ao uso de ATB de segunda
escolha.
Outro dado que entra nessa discussão sendo bastante preocupante é o
uso de antimicrobiano restrito, cuja lista definida pela CCIH da instituição conta
com 7 ATB (anfotericinaB, cefepima, cefotaxima, claritromicina, meropenem,
piperacilina + tazobactam, vancomicina) utilizados no periodo da análise. Os
dados mostram que 17 prematuros tiveram prescrição desses medicamentos
(Tabela 7) e que todos, sem exceção, fizeram uso de vacomicina como
exposto na Tabela 8. Desses que utilizaram ATB restrito somente 6 tiveram
hemocultura positiva, como descrito na Tabela 9. Logo,a alteração de
antimicrobiano não foi baseada no isolamento do microorganismo como
recomendado no protocolo adotado pela instituição.
Com base na Tabela 10, foi administrado ATB restrito para tratar 2
casos sepse precoce e 15 casos de sepse tardia. Os dados coletados dos dias
de administração dos ATB não possibilitaram um cálculo estatístico
comparativo, mas observa-se a falta de um esquema posologico em alguns
casos (Tabela 11). O protocolo da Secretaria², assim como o da ANVISA
33
33
recomendam ATB de 7 a 14 dias, mas notou-seque alguns pacientes que
utilizaram por periodos superiores a 14 dias. A exposição prolongada ao ATB
aumenta o risco de efeitos adversos como a toxicicade do farmaco3,5. Alguns
medicamentos foram suspensos depois de 72h, o que sugere que a hipotese
diagnostica de sepse foi descartada ou o antibiograma foi utilizado para fazer
uma alteração do ATB.
34
34
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados demonstraram a necessidade de boas praticas do uso
racional de antimicrobianos, não basta ter um protocolo, é essencial utilizá-lo
conscientemente no dia-a-dia. Exposições prolongadas de ATBs restritos é
claramente questionável3. É necessário promover políticas de prescrição
segura, trabalhar com redução de danos a saúde do paciente refletido em
morbidades evitáveis, ter uma educação continuada nas unidades neonatais,
reciclar os profissionais da assistência criando estratégias de prevenção.
Os protocolos de restrição devem ser cumpridos, salvo as exceções, a
portaria nº 2616/98 do Ministério da Saúde norteia a CCIH exerce um papel
efetivo no controle das infecções. Os recursos de diagnóstico precisam ser
usados, é não poupado quando tratar da segurança do paciente.
No uso racional de ATB é necessário que haja indicadores e metas que
não sejam somente números, mas á direção de estratégias a serem realizadas.
A instituição desse estudo apesar de usar medidas como a lista de ATB
restritos com formulário da CCIH para liberação, á pratica precisa ser
aperfeiçoada, os profissionais prescritores necessitam se comprometer com a
política de uso racional, a equipe multiprofissional precisa fazer parte das
tomadas de decisão. A terapêutica do paciente não pode depender de um
único profissional á necessidade de ações conjuntas para garantir o sucesso
do tratamento.
35
35
8 REFERÊNCIAS
1. ANVISA. Critérios Diagnósticos de Infecções Relacionadas à Assistência
à Saúde Neonatologia. 2013.
2. Secretaria de Estado da Saúde. Manual de Neonatologia. 2015 Jun..
3. Calil R, Caldas J.P.D.S. Sociedade Brasileira de Pediatria. [Online].;
2012 [cited 2016 0 21. Available from:
http://www.sbp.com.br/src/uploads/2015/02/SBP_Uso_Racional_e_Segu
ro_de_Antibioticos_e_neonatologia.pdf
4. Silveira RdC, Procianoy RS. Sociedade de Pediatria do Rio Grande do
Sul. [Online].; 2012 [cited 2016 10 03. Available from:
http://www.sprs.com.br/sprs2013/bancoimg/131210152124bcped_12_01
_06.pdf
5. Rang HP, M.M.Dale. Farmacologia. In Farmacologia. 7th ed. Rio de
Janeiro: Elsevier; 2011. p. 609 -610.
6. MINISTERIO DA SAÚDE. Atenção à Saúde do Recém-Nascido - Guia
para os Profissionais de Saúde. INTERVENÇÕES COMUNS,
ICTERÍCIA E INFECÇÕES. 2011: p. 79-92.
7. Mota, L.M; Vilar, F.C; Dias, L.B.A; Nunes, T.F; Moriguti, J.C. Uso
racional de antimicrobianos. [Online].; 2010 [cited 2016 09 21. Available
from:
http://revista.fmrp.usp.br/2010/vol43n2/Simp8_Uso%20racional%20de%
20antimicrobianos.pdf
8. Pinheiro R.S, Ferreira L.C.L, Brum I.R, Guilherme J.P, M Pinheiro R.S,
Ferreira L.C.L, Brum I.R, Guilherme J.P, Monte R.L Onte R.L. Estudo
dos fatores de risco maternos associados à sepse neonatal precoce em
hospital terciário da Amazônia brasileira. RevBrasGinecol Obstet. 2007;
29(8):387-9
9. Moreira, M.E.L., LOPES, J.M.A and CARALHO, M., orgs. O recém-
nascido de alto risco: teoria e prática do cuidar [online]. Rio de Janeiro:
Editora FIOCRUZ, 2004. 564 p. ISBN 85-7541-054-7.
AvailablefromSciELO Books <http://books.scielo.org>.
36
36
10. Machado JR, Rocha LP, Barrilari SEG, Pucci KRM, Reis MAD, Castro
ECC, Corrêa RRM. Influência das intercorrências maternas e fetais nos
diferentes graus de Corioamnionite. RevBrasGinecol Obstet. 2012;
34(4):153-157
11. MINISTERIO DA SAÚDE. Atenção à Saúde do Recém-Nascido - Guia
para os Profissionais de Saúde. CUIDADOS GERAIS. 2014: p. 108-110.
12. ANVISA. Antimicrobianos - Bases teóricas e uso clínico. Online: [
Acesso em 05/01/2018].Disponível
em:http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_c
ontrole/opas_web/modulo1/penicilinas3.htm
13. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Bulário eletrônico. 2018[ Acesso em 05/01/2018]. Disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTr
ansacao=10929482015&pIdAnexo=3002010
14. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Bulário eletrônico. 2018[ Acesso em 05/01/2018]. Disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTr
ansacao=17240302016&pIdAnexo=3460999
15. SANTOS R.G.C.;D.S.A;L.B.L;I.S.J; G.S.L.Prescrições De
Antimicrobianos De Uso Restrito De Pacientes Internados Em Um
Hospital De Ensino.Rev. Bras. Farm. Hosp. Serv. Saúde São Paulo v.7
n.1 8-12 jan./mar. 2016
16. Brasil. Ministério da Saúde.Programa de Controle de Infecção
HospitalarPortaria nº 2616, de 12 de maio de 1998.
17. SIEGEL,S.E CASTELLAN JR,N.J. Estatística não paramétrica para
ciências do comportamento. Segunda edição – Artmed – Porto Alegre –
448p.
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APÊNDICE A–Uso de Antimicrobiano
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APÊNDICE B – Critérios de Inclusão
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ANEXO A – Termo de compromisso de confidencialidade