1

PROTOCOLOS DE

ATENÇÃO À SAÚDE

SEPSE NO ADULTO

AUTORES

Adriana de Azevedo Mafra

Maria Elaine da Silva

Paula Martins

ELABORAÇÃO

Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte

Peça lactato

Infunda 1000 mL cristalóide

Colha culturas

Faça antibiótico 1ª hora

2

PROTOCOLOS DE

ATENÇÃO À SAÚDE

SEPSE NO ADULTO

AUTORES

Adriana de Azevedo Mafra

Maria Elaine da Silva

Paula Martins

COLABORADORES

Anne Marielle Girodo

Emerson Fonseca Braga

ELABORAÇÃO

Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte

VERIFICAÇÃO

Gerência de urgência

3

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

APS Atenção Primária à Saúde

ATB Antibiótico

AVE Acidente Vascular Encefálico

CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

CIVD Coagulação intravascular disseminada

DIP Doença Inflamatória Pélvica

EB Excesso de Base

ECG Eletrocardiograma

FC Frequência cardíaca

Hb Hemoglobina

HE Hipocôndrio Esquerdo

HGWA Hospital Geral Waldemar Alcântara

HV Hidratação venosa

IAM Infarto Agudo do Miocárdio

IC Índice Cardíaco

INR International Normalized Ratio

IRA Insuficiência renal aguda

IRVS Índice de Resistência Vascular Sistêmica

IV Intravenoso

MRSA Estafilococo Meticilino Resistente

PA Pressão Arterial

PAd Pressão Arterial Diastólica

PAi Pressão Arterial invasiva

PAM Pressão Arterial Média

PAs Pressão Arterial Sistólica

PCR Proteína C Reativa

PIA Pressão Intra-abdominal

PP Pressão de Pulso

PTT Púrpura Trombocitopênica Trombótica

PVC Pressão Venosa Central

RR Risco Relativo

RVS Resistência Vascular Sistêmica

SDRA Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

SG Soro glicosado

4

SIRS Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica

SNC Sistema Nervoso Central

SSCG Surviving Sepsis Campaign Guideline

SvcO2 Saturação Venosa Central de Oxigênio

SVD Sonda Vesical de Demora

SvO2 Saturação Venosa de Oxigênio

TP Tempo de Protrombina

TEC Tempo de Enchimento Capilar

TGO Transaminase Glutâmico Oxalacética

TTPA Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado

TVP Trombose Venosa Profunda

UPA Unidade de Pronto Atendimento

UTI Unidade de Terapia Intensiva

VE Ventrículo esquerdo

5

SUMÁRIO

UTILIZADORES POTENCIAIS 07

CONFLITOS DE INTERESSE 07

VALIDAÇÃO 07

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 07

INTRODUÇÃO 08

OBJETIVO GERAL 09

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 09

METODOLOGIA 09

NÍVEL DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO 10

1. CONCEITOS 11

2. INCIDÊNCIA 13

3. GRUPO DE RISCO 13

4. CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 13

5. ETIOLOGIA 15

6. QUADRO CLÍNICO 19

7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

8. EXAMES COMPLEMENTARES 19

9. TRATAMENTO 20

9.1 RESSUSCITAÇAO HEMODINÂMICA INICIAL 21

9.1.1 PRIMEIRAS SEIS HORAS – PACOTE 6 HORAS 21

9.1.2 DIAGNÓSTICO 25

9.1.3 ANTIBIOTICOTERAPIA 26

9.1.4 CONTROLE DA FONTE 27

9.1.5 VASOPRESSORES 28

9.1.6 INOTRÓPICO 28

9.2 TRATAMENTO – PACOTE DE MANUTENÇÃO DE 24H 28

10. PLANO DE CUIDADOS 31

11. NOTIFICAÇÃO 33

12. MATERIAIS NECESSÁRIOS 34

13. INDICADORES 35

14. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 36

6

7

UTILIZADORES POTENCIAIS

Equipe da Atenção Primária à Saúde (APS) e Unidades de Pronto Atendimento (UPA

24h): médicos, enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem, farmacêuticos, laboratório,

imagem, gerentes, academia;

Demais profissionais da saúde

Assistentes Sociais

Acadêmicos dos cursos de interesse da saúde

Profissionais de educação e comunicação em saúde

Comunidade

Conselhos Municipais de Saúde

Gestores de saúde estaduais e municipais

CONFLITOS DE INTERESSE

Não foram relatados conflitos de interesses pelos elaboradores deste protocolo.

VALIDAÇÃO

Validação interna: profissionais de saúde dos serviços das UPAs de Belo Horizonte e do

Nível Central.

Validação externa: Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais (CRM MG), Conselho

Regional de Enfermagem de Minas Gerais (COREN MG): pendente.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Pacientes adultos com critérios de sepse, sepse grave ou choque séptico que se apresentam por

demanda espontânea nos Centros de Saúde ou nas Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) do

Município de Belo Horizonte.

8

INTRODUÇÃO

Sepse tem alta incidência, alta letalidade e custos elevados. É importante causa de óbito apesar da

mortalidade por sepse e choque séptico ter diminuído drasticamente nas últimas décadas.

Paciente séptico tem melhor prognóstico quando reconhecido e tratado precocemente. Assim como o

infarto agudo do miocárdio (IAM), trauma e acidente vascular encefálico (AVE), a sepse tem seu

desfecho tempo dependente. É fundamental sua pronta identificação, adequação da terapia e

padronização da conduta.

Três grandes sociedades mundiais lançaram em 2002 a Campanha Sobrevivendo à Sepse e sua

linha guia (Surviving Sepsis Campaign Guideline – SSCG) visando a esclarecer e estimular a

implementação de medidas terapêuticas baseadas em evidências científicas de qualidade, com

objetivo de reduzir a mortalidade dessa entidade em 25% em cinco anos.

O relatório nacional da Campanha Sobrevivendo à Sepse de abril / 2011 documentou alta

mortalidade por sepse no Brasil:

Sepse grave: 38,5%

Choque séptico: 66,2%21

Dados mundiais mostram taxa de mortalidade por sepse grave, 23,9% e por choque séptico,

37,4%.12

A proposta deste protocolo multidisciplinar é promover nas Unidades de Pronto Atendimento (UPAs)

e nos Centros de Saúde de Belo Horizonte ações efetivas, coordenadas e rápidas para atendimento

da sepse grave e do choque séptico desde o diagnóstico precoce pelo médico passando pelas

primeiras medidas realizadas pela enfermagem, pela prontidão do laboratório e farmácia e

continuidade do tratamento até transferência do paciente para um hospital.

9

OBJETIVO GERAL

Redução da morbidade e mortalidade por sepse grave e choque séptico nas Unidades de Pronto

Atendimento de Belo Horizonte.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Reconhecer precocemente sinais de Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS),

sepse, sepse grave e choque séptico;

2. Administrar fluidos agressivamente em casos de sepse grave e choque séptico;

3. Administrar antimicrobiano adequado em até uma hora do diagnóstico de sepse, sepse grave

e choque séptico;

4. Controlar o foco infeccioso;

5. Garantir seguimento do cuidado.

METODOLOGIA

A Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte reuniu um grupo multidisciplinar para elaboração

de protocolos clínicos dos eventos mais frequentes e de maior gravidade que acometem pacientes

que são atendidos nas UPAs do Município:

Escolheram-se a sepse pelo impacto que o tratamento eficaz tem em reduzir a elevada taxa

de mortalidade;

Formataram-se os tópicos pertinentes que contemplassem não só esse agravo, mas também

outros a serem padronizados pela Secretaria;

Buscaram-se as melhores evidências nos bancos de dados Medline, Pubmed e UptoDate;

Elaboraram-se o protocolo para um serviço de urgência que fará o atendimento desde a chegada do

paciente, sua classificação de risco de gravidade, abordagem médica inicial e tratamento precoce até

a transferência para Hospital de maior porte, garantindo a continuidade do cuidado.

10

NÍVEL DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO

O documento da Campanha Sobrevivendo à Sepse e sua linha guia (Surviving Sepsis Campaign

Guideline – SSCG) de 2008 é apresentado conforme o grau de recomendação e avaliação (Grades

of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation - GRADE) que define a qualidade da

evidência e a força da recomendação, ponderando risco e benefício, dificuldade de implementação e

custo da intervenção na prática clínica.

Qualidade da Evidência Força da Recomendação

Grau A Alta Grau 1 Forte “Nós recomendamos”

“Deve-se” Grau B Moderada

Grau C Baixa Grau 2 Fraca “Nós sugerimos”

Grau D Muito Baixa

Estudos randomizados começam com alta qualidade da evidência (A), mas podem ser restritos por

limitações na implementação, inconsistência ou imprecisão dos resultados, por evidência indireta ou

possível relato tendencioso.

Grau de Evidência

Alta - Grau A – estudo controlado, randomizado

Moderada - Grau B - estudo controlado, randomizado com restrições* ou estudos

observacionais ou coorte ampliados**

Baixa - Grau C – estudos observacionais ou coortes bem feitos com controles

Muito baixa - Grau D – série de casos ou opinião de especialistas

*Fatores que podem restringir a força da evidência:

Estudos disponíveis difíceis de planejar ou implementar

Inconsistência dos resultados (incluindo problemas com análises de subgrupos)

Evidências indiretas (populações, intervenções, controles, desfechos e comparações diferentes)

Resultados imprecisos

Grande possibilidade de conflitos de interesse

**Fatores que podem ampliar a força da evidência:

Grande importância do efeito (evidência direta, risco relativo (RR) >2 sem fator de confusão

Importância do efeito muito grande, com RR > 5 e sem risco de validação (por dois níveis)

Graduação da dose resposta definida

Ser recomendação forte ou fraca depende mais da relevância clínica do que da qualidade da

evidência da publicação. A força da recomendação também é influenciada pela segurança da

estimativa de que os efeitos desejáveis da intervenção sejam maiores que os indesejáveis. 11

Nesse protocolo, uma recomendação forte é expressa como “nós recomendamos” e uma

recomendação fraca como “nós sugerimos”.

11

1 CONCEITOS

Sepse é uma síndrome clínica caracterizada por inflamação sistêmica causada por infecção.

Infecções graves podem, portanto, complicar e evoluir para sepse, que se caracteriza por sinais de

inflamação (vasodilatação, leucocitose e aumento da permeabilidade capilar) distante do foco

infeccioso. Este quadro ocorre por distúrbio da resposta inflamatória possivelmente por liberação

maciça e descontrolada de mediadores da inflamação que desencadeiam eventos que levam a dano

tissular disseminado.

Um contínuo de eventos pode levar uma infecção a uma síndrome de disfunção de múltiplos órgãos:

infecção (bactérias, vírus, fungos, etc) componentes microbianos (endotoxinas, peptidoglicanos,

acido lipoteicóico, enterotoxinas, proteína M e outros produtos bacterianos) ativação resposta

imune e inflamatória mediadores inflamatórios (TNFα,IL1,IL4,IL10) e aumento de fatores

procoagulantes + ativação do complemento lesão de órgãos e sistemas síndrome da resposta

inflamatória sepse sepse grave choque séptico choque séptico refractário síndrome de

disfunção de múltiplos órgãos.5,8,13,18-20,23.

12

Colonização

Presença de microorganismo em determinado sítio sem dano ao hospedeiro

Infecção

Invasão de tecidos normalmente estéreis por microorganismos

Bacteremia

Presença de bactéria viável no sangue

Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS)

Presença de dois ou mais dos seguintes critérios:

o Temperatura > 38,3 ou < 36°C

o Frequência cardíaca (FC) > 90 bpm

o Frequência respiratória (FR) > 20 irpm (ou PaCO2 < 32mmHg ou ventilação

mecânica)

o N° de leucócitos > 12.000 ou < 4.000/mm3 ou > 10% bastões.

Sepse

SIRS na presença ou resultante de infecção suspeita ou comprovada.

Sepse Grave

Sepse associada a pelo menos um dos critérios:

o Áreas de livedo reticular

o Perfusão capilar ≥ 3 seg

o Diurese < 0,5 mL/Kg por pelo menos 1h ou diálise

o Lactato > 2 mmol/L

o Alteração abrupta do estado mental

o Plaquetopenia < 100.000/mm3

o Coagulação intravascular disseminada (CIVD)

o Síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) ou lesão pulmonar

o Disfunção cardiovascular (insuficiência sistólica de VE)

Choque Séptico

Sepse grave associada pelo menos a:

o PAsist < 60 mmHg (ou < 80 se hipertensão prévia) apesar da reposição volêmica

adequada

o PAsist > 60 mmHg (ou > 80 se hipertensão prévia) mantida com noradrenalina <

0,25 mg/Kg/min apesar da reposição volêmica adequada

Choque Séptico Refratário

PAsist > 60 mmHg (ou > 80 se hipertensão prévia) mantida com noradrenalina > 0,25

mg/Kg/min apesar da reposição volêmica adequada*

Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos

Disfunção progressiva de órgãos em paciente agudamente enfermo já que a homeostase

não pode ser mantida sem intervenção. É o estágio final no espectro de gravidade da

sepse. Os critérios a serem avaliados incluem: PO2/FiO2,creatinina, plaquetas, escala de

coma de Glasgow, bilirrubinas, estado hemodinâmico

*Reposição Volêmica Adequada

Cristalóide (SF 0,9%) 20 a 30 mL/Kg bolus + 40 a 60 mL/Kg ou

Até PVC de 8 a 12 mmHg

13

2 INCIDÊNCIA

Sepse tem grande relevância na saúde pública pela grande incidência, alta mortalidade e custo

elevado. Cerca de 750.000 novos casos por ano de sepse grave são diagnosticados nos Estados

Unidos, com taxa de mortalidade entre 20 e 50%.2,3

A incidência de sepse grave é de três casos por mil habitantes, superando a aids e os principais tipos

de câncer.2 Se extrapolarmos esses números para a região metropolitana de Belo Horizonte,

teremos 50 casos de sepse grave por dia. A taxa de mortalidade varia entre 30 a 60%.

Mortalidade Sepse23

SRIS – 24,2% Sepse – 33,9% Sepse Grave – 46,9% Choque Séptico – 52,2%

3 GRUPO DE RISCO18,20,26

Bacteremia;

Idade > 65 anos;

Imunossupressão (aids, câncer, drogas imunossupressoras, asplenia);

Pneumonia adquirida na comunidade;

Comorbidades: diabetes mellitus, insuficiência renal, cirrose e doença cardíaca;

Fatores genéticos.

4 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO AO CHEGAR À UPA / CENTRO DE SAÚDE14

Ao chegar à UPA, o paciente terá seu risco de gravidade avaliado pela enfermagem conforme o

Sistema Manchester de Classificação de Risco.

Inicialmente será avaliado o ABC (Air, Breathing, Circulation – via aérea, respiração,

circulação) que, se comprometido, indica risco imediato do paciente perder a vida. Trata-se

de uma emergência, o paciente será classificado como vermelho e será imediatamente

atendido pelo médico.

É urgência maior, classificada como laranja aquele caso com risco de perder órgão ou

função, sequela grave ou sofrimento intenso. Deverá ser atendido pelo médico em até 10

minutos.

14

Paciente com urgência será classificado como amarelo e deverá ser atendido em até 1 hora.

Urgência menor (verde) pode aguardar 2 horas com segurança e será priorizado

preferencialmente no mesmo turno.

Caso não urgente será classificado como azul, pode aguardar 4h com segurança e terá seu

atendimento agendado conforme pactuação.

NÚMERO NOME COR TEMPO ALVO (min)

1 Emergência Vermelha 0

2 Muito urgente Laranja 10

3 Urgente Amarela 60

4 Pouco urgente Verde 120

5 Não urgente Azul 240

Branca: pacientes que não pertencem aos serviços de urgência

Sistema Manchester de Classificação de Risco – Fluxograma Geral

Obstrução de via aérea

Respiração ineficaz

Hemorragia exanguinante

Choque

Convulsionando

Criança irresponsiva

Hemorraia maior incontrolável

Alteração da consciência

Criança quente

Hipotermia

Adulto muito quente

Dor intensa

Hemorragia menor incontrolável

História de inconsciência

Adulto quente

Dor moderada

Febril

Dor leve recente

Evento recente

Vermelho

Laranja

Amarelo

Verde

Azul

SIM

NÃO

SIM

SIM

SIM

NÃO

NÃO

NÃO

15

5 ETIOLOGIA

A interação microorganismo e hospedeiro e a fisiopatologia da sepse dependem de muitos fatores,

principalmente do agente etiológico e do local de infecção. Deve-se avaliar a realidade da

comunidade e procurar exaustivamente o foco infeccioso. Bactérias gram positivas, gram negativas e

fungos são os microorganismos mais frequentes, mas qualquer um pode deflagrar o evento.3,17

Foco Microorganismos mais Comuns

Não definido Bastonetes gram negativos, cocos gram positivos

Pulmão - pneumonia adquirida na comunidade

Previamente hígido Pneumococo, Mycoplasma, Chlamydoplila

Comorbidade* Mesmos acima + Haemophilus + gram negativos

Aspirativa / necrotizante Anaeróbios associados ou não a estreptococos e estafilococos

Urina - pielonefrite Enterobacteriáceas

Foco abdominal (e biliar) Gram negativos aeróbios, anaeróbios e enterococo

Pele

Erisipela/celulite Streptococcus sp, S. aureus eventual.

Erisipela/celulite no diabético

Streptococcus sp, S. aureus e enterobacteriaceas;

eventualmente anaeróbios

Petéquias, púrpuras N.meningitidis, raramente R. riquetsii

Fasciíte necrotizante Estreptococo, anaeróbios, Enterobacteriaceae, enterococo

Gangrena de Fournier Polimicrobiana (enterobacteriaceas, estafilococo, estreptococo e anaeróbios)

SNC – meningite bacteriana

Criança < 1 mês Streptcoccus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella sp

Criança 1mês a 2 anos Pneumococo, Neisseria miningitidis, Streptcoccus agalactiae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli.

Criança > 2anos Meningococo, pneumococo

Adulto < 50 anos

Adulto > 50 anos Mesmos acima + gram negativos + Listeria monocytogenes

Imunossupressão Mesmos acima, incluindo Pseudomonas aeruginosa.

Asplenia Pneumococo, meningococo, H. influenzae, Capnocytophaga

Crianças Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, enterococo

< 28 dias Mesmos acima + Listeria monocytogenes, considerar herpes

simplex

* doença cardíaca, pulmonar, hepática, renal crônicas, diabetes, alcoolismo, câncer, asplenia,

imunossupressão, uso de antibiótico nos últimos 3 meses

16

6 QUADRO CLÍNICO

A apresentação clínica da sepse varia conforme etiologia, estágio de apresentação, idade e doenças

associadas. Vários achados são comuns a todo tipo de choque. 7,10,17

Sepse – Quadro Clínico

Pressão arterial Normal nas fases iniciais

Hipotensão (PAS < 90) ou hipotensão relativa (↓ PAS > 40 mmHg)

Pressão de pulso Aumentada nas fases iniciais pela vasodilatação

Pele e extremidades Extremidades quentes e úmidas por vasodilatação ou

Extremidades frias, cianose e livedo reticular

Cardiovascular

Taquicardia

Perfusão capilar diminuída (> 3 segundos)

Renal Oligúria

Respiratório Taquipnéia

Desconforto respiratório

Uso de musculatura acessória

Gastrointestinal Estase

Hipomotilidade

Desconforto abdominal

Hemorragia

Isquemia mesentérica

Icterícia

Sistema nervoso central

Alterações estado de consciência: agitação, confusão, delírium até coma.

Febre / hipotermia TAx > 38,6 ou < 36°C

Acidose metabólica

Devido à diminuição do clearance do lactato

17

Critérios Diagnósticos de Sepse7,13,17,18.

Infecção documentada ou suspeita e alguns dos critérios:

Variáveis genéricas

Febre > 38,3°C Hipotermia < 36°C

FC > 90bpm

Taquipnéia (FR > 20 irpm)

Alteração do estado mental

Anasarca Balanço hídrico positivo (>20 mL/Kg em 24h)

Hiperglicemia > 140 mg/dL na ausência de diabetes

Variáveis inflamatórias

Leucocitose > 12 000 Leucopenia < 4 000 Desvio para esquerda > 10%

PCR > 2X referência Procalcitonina > 2X referência

Variáveis hemodinâmicas

Hipotensão arterial PAS < 90 ou PAM < 70 ou ↓ PAS > 40 mmHg

Variáveis de disfunção orgânica

Hipoxemia arterial PAO2/FiO2 < 300

Oligúria aguda Diurese < 50 Ml/Kg/h, apesar da ressuscitação de volume

↑ creatinina > 0,5mg/dL

Distúrbio coagulação RNI > 1,5 PTT > 60 seg

Íleo (ausência peristaltismo)

Trombocitopenia < 100 000 mm3

Hiperbilirrubinemia > 4 mg%

Variáveis de perfusão tecidual

↑ lactato

↓ perfusão capilar Livedo reticular

FC = Frequência Cardíaca; dp = desvio padrão; PAS = Pressão Arterial Sistólica; PAM = Pressão

Arterial Média; PCR = Proteína C Reativa; ↑ = aumento; ↓ = diminuição; > = maior; < = menor.

Sepse grave é definida como sepse mais disfunção orgânica ou hipoperfusão induzida pela sepse.

Sepse Grave7,13,17,18.

Hipoperfusão ou Disfunção Orgânica Induzida por Sepse - Um dos Critérios:

Hipotensão arterial PAS < 90 ou PAM < 70 ou ↓ PAS > 40 mmHg

↑ lactato

Oligúria aguda Diurese < 50 Ml/Kg/h, apesar da ressuscitação de volume

Lesão pulmonar aguda com PAO2/FiO2 < 250 na ausência de pneumonia

Lesão pulmonar aguda com PAO2/FiO2 < 200 na presença de pneumonia

Creatinina > 2 mg%

Bilirrubina > 2 mg%

Plaquetas < 100 000

Coagulopatia (RNI > 1,5)

18

Adriana de Azevedo MafraMaria Elaine da Silva

Paula MartinsSusana Maria Moreira Rates

Agosto/2012

Diagnóstico de Sepse e sua Gravidade

Suspeita de sepse

Procurar critérios de SRIS*

Dois ou mais critérios SIRS

Infecção suspeita ou comprovada

SIM

Sepse

SIM

Livedo reticularPerfusão capilar > 3 segDiurese < 0,5 mL/Kg/h

Lactato > 2 mmol/LAlteração do estado mental

Plaquetopenia < 100.000/mm3CIVDSARA

Disfunção VE

Sepse Grave

SIM

Choque séptico

SIM

* Critérios de SRIS:Tax > 38,3 ou < 36°CFC > 90 bpmFR > 20 ipm (ou PCO2 < 32 ou VMLeucócitos > 12 000, < 4 000 ou bastões > 10 %

Sepse grave

Sepse

SRISNÃO

Não é sepseNÃO

NÃO

Após reposição volêmica adequada** ,PAS < 60 mmHg (ou < 80 se HAS prévia) ou

PAS > 60 c/ noradrenalina < 0,25 mcg/Kg/min

NÃO

**Reposição volêmica adequada:Cristalóide 20 a 30 mL/Kg bolus + 40 a 60 mL/Kg, ouPVC de 8 12 mmHg

19

7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL7,10,17.

O diagnóstico diferencial do paciente séptico inclui doenças cardiovasculares graves, neurológicas,

metabólicas e outras causas que cursam com resposta inflamatória sistêmica como pancreatite

aguda, embolia pulmonar e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

Diagnóstico Diferencial do Choque Séptico

Tipos de choque Causas

Hipovolêmico:

Hemorrágico Relacionado ao trauma

Não relacionado ao trauma: hemotórax, hemoperitônio, hematoma peritoneal, hemorragia digestiva; ruptura de hematoma; pancreatite hemorrágica; fraturas; ruptura de aneurisma de aorta ou parede VE

Não hemorrágico

Diarréia, vômito, queimadura, perda para terceiro espaço, obstrução intestinal, pancreatite, cirrose, estado hiperosmolar hiperglicêmico

Cardiogênico

Cardíacas Cardiomiopatias, IAM, miocardite, arritmias, fibrilação atrial, taquicardia ventricular, bradiarritimias, lesões valvulares, mixoma atrial, ruptura de ventriculo

Extracardíacas Embolia pulmonar, pneumotórax, pericardite constritiva, tamponamento cardíaco, hipertensão pulmonar grave

Distributivo

SRIS: pancreatite, queimaduras, politrauma;

Anafilaxia e reações anafilactóides

Crise addisoniana

Coma mixematoso

Choque neurogênico (compressão, trauma raquimedular)

Síndrome pós ressuscitação

Reações tóxicas ou a drogas

8 EXAMES COMPLEMENTARES7,9,22.

Exames Complementares na Sepse

Bacteriologia Hemocultura: 2 amostras de10 a 20mL, sítios diferentes

Outras culturas

Hematologia Hemograma completo

PTTa, RNI

Gases Gasometria arterial

Gasometria venosa central: 02 coletas, 06h de intervalo

Bioquímica Lactato arterial: 02 coletas, 06h de intervalo

PCR

Bilirrubinas, TGO e TGP

Uréia, creatinina

Glicemia

Íons: (sódio, potássio e cálcio e magnésio)

20

9 TRATAMENTO DA SEPSE7,9,22,24,25

Infunda 1000 mL cristalóide

Peça lactato

Faça antibiótico 1ª hora

Colha culturas

Esforços devem ser feitos para diagnosticar o choque nas suas fases iniciais e iniciar

precocemente o tratamento. Tratamento precoce altera favoravelmente o desfecho. É

recomendado que paciente com hipoperfusão induzida pela sepse (hipotensão após prova

volêmica ou lactato > 4 mmol/L) seja submetido a ressuscitação volêmica conforme protocolo

mesmo antes de ser transferido para outro serviço de urgência ou Unidade de Tratamento

Intensivo (UTI). Em seis horas devem ser atingidos todos os objetivos: PVC entre 8 e 12 mmHg;

PAM ≥ 65 mmHg; Diurese > 0,5 mL/Kg/h e SvcO2 > 70% ou SvO2 > 65% ou clearance de lactato

> 10% em 6h.

O antimicrobiano deve ser iniciado em até uma hora diante da suspeita de sepse e após coleta

das culturas. A escolha do antibiótico apropriado leva em consideração a história do paciente,

comorbidades e sinais clínicos que podem sugerir a etiologia da sepse.

Pacote 6h Pacote 24h

Ressuscitação inicial Corticóide

Diagnóstico Lactato Hemocultura

Sedação Analgesia Bloqueio

Antimicrobiano venoso em 1h Ventilação mecânica

Reposição volêmica Hemoderivados

Vasopressor (noradrenalina) Controle da glicemia

Controle do foco Pressão platô < 30 cmH2O

Objetivos Rim e bicarbonato

PVC: entre 8 e 12 mmHg TVP

PAM ≥ 65 mmHg Úlceras de estresse

Diurese > 0,5 mL/Kg/h Limites do tratamento

SvcO2 > 70% ou clearance de lactato > 10% em 6h

21

9.1 RESSUSCITAÇAO HEMODINÂMICA INICIAL

Medir lactato sérico em todos os pacientes sépticos (ou com suspeita)

Hipotensão ou lactato > 4 mmol/L deve ser iniciada terapia precoce guiada por metas

(PVC, PAM, diurese e SvcO2)

9.1.1 PRIMEIRAS SEIS HORAS – PACOTE 6 HORAS – OBJETIVOS DO TRATAMENTO

Ressuscitação precoce guiada por metas ou objetivos reduz a mortalidade por choque séptico.

Estabelecer metas é importante nas primeiras 6 horas da reanimação

para corrigir a hipoperfusão induzida pela sepse

Parâmetros a serem avaliados para atingir as metas:

PVC – Pressão Venosa Central por acesso da veia subclávia ou outra;

PAM – Pressão Arterial Média por medida não invasiva (esfigmomanômetro ou

monitorização não invasiva da PA). PAM = (PAS + 2 X PAD);

3

Diurese – avaliada por sonda vesical de demora (SVD);

SvcO2 – Saturação venosa central de O2 – medida por gasometria venosa de amostra do

cateter central,

Clearance de lactato – porcentagem de diminuição do lactato da chegada ao serviço de

urgência (basal) até a sexta hora: (lactato inicial – lactato 6ª hora) X 100.

lactato inicial

Objetivos das Primeiras 6h

PVC: entre 8 e 12 mmHg PAM ≥ 65 mmHg

Diurese > 0,5 mL/Kg/h SvcO2 > 70% ou clearance de lactato > 10% em 6h

22

Reanimação Inicial: deve ser iniciada tão logo a hipoperfusão seja reconhecida, mesmo antes

da transferência para outro serviço de urgência ou Unidade de Tratamento Intensivo (UTI)(1C).

Pacientes com hipoperfusão tecidual induzida por sepse necessitam administração mais rápida e

maiores quantidades de líquido. 1D.

o Prova Volêmica

Paciente com sepse grave ou choque séptico deve receber prova volêmica com 30

mL/Kg de cristalóide - cloreto de sódio (NaCl 0,9% - SF 0,9%) ou 1000 mL em 30

min. (1B)

Prova volêmica deve ser realizada enquanto a ressuscitação volêmica melhora as

variáveis hemodinâmicas: pressão arterial (PA), freqüência cardíaca (FC), diurese.

(1D)

Na suspeita de hipoperfusão induzida pela sepse, deve ser realizada prova

volêmica com volumes maiores que 1000 mL e em menor tempo que 30 min. (1D).

o Ressuscitação volêmica inicial

Se, após prova volêmica, a pressão arterial sistólica (PAS) < 90mmHg ou lactato >

4mmol/L, deve ser administrada ressuscitação volêmica com cristalóide até serem

atingidos os seguintes parâmetros hemodinâmicos (1B):

Pressão venosa central (PVC): 8-12 mmHg (12 a 15 se ventilação

mecânica ou complacência ventricular previamente diminuída) 1C;

Pressão arterial média (PAM):> 65 mmHg;

Diurese: > 0,5 ml/Kg/h;

Saturação venosa central (SvcO2) > 70%.

Se a PVC aumentar sem melhora hemodinâmica, deve ser reduzida em muito a

administração de cristalóide. (1D).

Se nas primeiras 6 h da ressuscitação com reposição volêmica até a meta da PVC

a SvcO2 < 70%, transfudir concentrado de hemácias (Hm) até hematócrito (Ht) de

30% e / ou administrar dobutamina (até 20 mcg/kg/min) (2C).

23

Adriana de Azevedo MafraMaria Elaine da Silva

Paula MartinsSusana Maria Moreira Rates

Agosto/2012

Sepse Grave ou Choque Séptico

Colher hemoculturas e lactato

Investigar foco infeccioso

Administrar antibiótico na 1ªh

Administrar O2 ou intubação orotraqueal ou ventilação mecânica

Puncionar acesso venoso central

PVC > 8 mmHg Não

Infundir SF 40 – 60 mL/Kg até manter PVC entre 8 e 12

(ressuscitação volêmica)

Sim Avaliar PAM

PAM > 65 mmHgInfundir noradrenalina**

até PAM > 65Não

Avaliar SvO2SvO2 > 70%

Hb > 7 g/L

Não

Infundir conc. Hm até Hg 7 - 9

Não

SvO2 > 70% Iniciar dobutamina*** Não

SvO2 > 70% Aumentar inotrópicoNão

Sim

Sim

Sim

Objetivo atingido:PVC entre 8 e 12

PAM ≥ 65SvO2 > 70%

Sim

Tratamento da Sepse Grave e Choque Séptico Guiado por Objetivos

Ressuscitação Inicial - Pacote 6h

* Clearance lactato = lactato admissão – lactato após 6h X 100 Lactato admissão

** Noradrenalina: 1 a 20 – 50 mcg/min

** *Dobutamina: 2,5 a 15 – 20 mg/Kg/min

Avaliar SvO2 Sim

Infundir SF 0,9% 20 a 30 mL/Kg (prova volêmica)

24

Exemplo de prescrição para adulto séptico:

1. Dieta suspensa

2. P – PA – FR – PVC 1/1h; TAx 4/4h

3. SF0,9% 500 + 500+ 500mL IV em 30 min

4. Chamar laboratório (hemoculturas – 3 amostras e lactato)

5. Chamar técnico da radiologia para Rx Tórax

6. Ceftriaxona – 2g IV em até 1h e após colher hemoculturas

7. O2 úmido cateter nasal 2L/min (ou máscara facial, ou entubação orotraqueal e

ventilação mecânica)

8. Material de punção de veia subclávia (ou jugular interna)

9. Se PVC < 8 mmHg

SF0,9% até 40 – 60 mL/Kg até PVC maior que 8 mmHg

10. Se PAM < 65 mmHg

Noradrenalina(1 mg/mL) ----- 5 amp

SF0,9% --------------------------- 180 mL

IV, acesso central, bomba de infusão, até PAM > 65 mmHg

11. Colher gasometria venosa de amostra do acesso central

12. Se SvcO2 < 70%

Dobutamina 250 mg ----- 1 amp

SF 0,9% --------------------- 250 mL

IV, até SvcO2 > 70%

13. Se Hb < 7g/L

Concentrado hemácias 300 mL IV

25

9.1.2 DIAGNÓSTICO

É recomendada a obtenção de culturas apropriadas (pelo menos duas amostras de

hemocultura) antes do início da terapia antimicrobiana se a coleta não causar atraso

significativo na administração do antibiótico (1C).

Obter culturas adequadas antes do início do antimicrobiano

Avaliar outras amostras, quando pertinente (urina, líquor, feridas, secreções respiratórias),

desde que não atrasem a administração dos antibióticos.

Realizar imediatamente estudos de imagem para confirmar fonte potencial de infecção.

9.1.3 ANTIBIOTICOTERAPIA

A escolha adequada do antimicrobiano é crítica no tratamento da sepse. A antibioticoterapia

intravenosa ser iniciada o mais cedo possível e dentro da primeira hora de reconhecimento da sepse

grave (1D) e choque séptico (1B).

Administrar antibiótico venoso de amplo espectro na 1ª hora

do reconhecimento da sepse grave após colher culturas

Deve-se incluir drogas que tenham atividade contra os prováveis patógenos e que penetrem em

concentrações adequadas na presumida fonte da sepse (1B).

Reavaliar diariamente o antimicrobiano para otimizar a atividade, evitar resistência, reduzir

toxicidade e diminuir custos (1C).

Sugere-se terapia antimicrobiana combinada empírica para pacientes neutropênicos com sepse

grave ou choque séptico (2D).

Quanto à terapia empírica combinada, sugere-se que não deva ser usada por mais de 3 a 5 dias

(2D), até ser reavaliada conforme susceptibilidades.

Se o foco não for definido, usar antimicrobiano de amplo espectro (cefalosporica 3ª geração)

26

Foco Antimicrobiano sugerido

Foco não definido Cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona 1g IV 8/8h)

Pneumonia comunitária

Previamente hígido Macrolídeo – azitromicina ou claritromicina

Comorbidade* Macrolídeo + beta-lactâmico (amoxa-clavulanato, ceftriaxona) ou

Quinolona respiratória (moxifloxacina, levofloxacina)

Com aspiração Clindamicina 600 mg IV 8/8h ou

Amoxacilina - clavulanato

Trato urinário

Fluorouinolona (ciprofloxacina 400 mg IV 12/12h) ou

Cefalosporina 3ª (ceftriaxona 1g IV 12/12 ou 24/24h) ou

Aminoglicosídeo (gentamicina 3 a 5 mg/kg cada 24h)

Foco abdominal, incluindo biliar

Metronidazol + ampicilina + gentamicina ou

Metronidazol + ceftriaxona ou

Metronidazol + amoxacilina - clavulanato ou

Amoxacilina - clavulanato

Pele

Erisipela/erisipela Oxacilina 2g IV 4/4h

Erisipela/celulite no diabético

Amoxacilina – clavulanato ou

Clindamicina + ciprofloxacina

Petéquias, púrpuras Ceftriaxona 2g IV 12/12h

Fasciíte necrotizante Clindamicina + ciprofloxacina

Gangrena Fournier Clindamicina + ciprofloxacina

SNC – meningite bacteriana

Criança < 1 mês Ampicilina + cefotaxima ou

Ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina)

Criança 1m. a 2a. Cefalosporina 3ª geração, dose para SNC Criança > 2a. e

adulto < 50 a.)

Adulto > 50 anos Cefalosporina 3ª (ceftriaxona 2g IV 12/12h) + ampicilina (2g IV 4/4h)

Imunossupressão Ampicilina (2g IV 4/4h) + cefepime (2g IV 8/8h)

Abcesso cerebral Metronidazol + cefotaxima

Asplenia Ceftriaxona 2g IV cada 24h ou, se meningite, cada 12h, ou levofloxacina 750 mg IV cada 24h

Crianças Cefotaxima 50 mg/Kg ou

Amoxacilina - clavulanato

< 28 dias Dose inicial de: vancomicina 15 mg/Kg + cefotaxima 50 mg/Kg + ampicilina 60 mg/Kg + gentamicina 2,5 mg/Kg + acyclovir 20 mg/Kg (se suspeita de herpes simplex)

A duração total do tratamento deve ser limitada a 7 – 10 dias e prolongada se a resposta for

lenta, o foco não for drenado ou se houver imunossupressão (1D).

Assim que a sensibilidade for conhecida, deve ser reduzido o antimicrobiano para terapia única.

27

9.1.4 CONTROLE DA FONTE

Diagnóstico anatômico de uma infecção que possa necessitar de intervenção de emergência

(p.ex. colangite, isquemia mesentérica, peritonite) deve ser procurado, diagnosticado ou excluído

o mais breve possível (1C), e dentro das primeiras seis horas de tratamento (1D).

Muitos agravos que levam à sepse mostram sinais e sintomas que mostram o possível foco

infeccioso:

Avaliação de Sítios Comuns de Sepse17,22

Sítio suspeito Sinais /sintomas Hipótese

Trato respiratório superior

Inflamação

Exsudato faríngeo

Edema

Linfadenopatia

Amigadlite

Trato respiratório inferior

Tosse produtiva

Dor torácica

Dispnéia

Creptações

Pneumonia , pneumocistose, tuberculose

Trato urinário Disúria, algúria, polaciúria

Urgência miccional

Dor lombar

Giordano positivo

Pielonefrite, abscesso perirenal

Pele e tecidos moles

Lesões de pele,

Eritema, edema

Linfangite,

Celulite, erisipela, fasciite

Púrpuras

Rash cutâneo

Meningococcemia, dengue, síndrome do choque séptico, endocardite,

Ferida cirúrgica Edema

Eritema

Secreção purulenta

Infecção de ferida cirúrgica, abscesso

SNC Meningismo

Convulsão

Confusão mental

Meningite, encefalite, lesões do SNC, PTT

Gastrointestinal Dor abdominal

Distensão

Diarréia, vômitos

Infecção intestinal

Intrabdominal Peritonismo Apendicite, pancreatite, perfuração de alças, diverticulite

Cardiovascular Sopro cardiaco Endocardite

Trato genital Dor pélvica

Corrimento vaginal

DIP, endometrite, abscesso tubo ovariano

Esplenomegalia Aumento do baço

Dor a palpação HE

Malária, febre tifóide, enterobacteriose septicemica

Sonda e ou cateter

Infecção do sitio de inserção, endocardite

28

Foco de infecção passível de intervenção (drenagem de abcesso, remoção de cateteres

infectados e desbridamento de tecidos necróticos) deve ser procurado.

Procurar exaustivamente e controlar possíveis focos de infecção

nas primeiras horas do atendimento

A intervenção deve ser a mais eficaz e com mínimo de agressão fisiológica (1D) e sempre após

ressuscitação inicial bem sucedida (1C).

9.1.5 VASOPRESSORES

A pressão arterial média (PAM) deve ser mantida > 65 mmHg (1C).

Noradrenalina é o vasopressor de escolha para corrigir a hipotensão no choque séptico

(administrado através de um cateter venoso central assim que possível). (1C)

9.1.6 INOTRÓPICO

Dobutamina é recomendada na presença de disfunção miocárdica sugerida por elevadas

pressões de enchimento cardíaco e baixo débito cardíaco (1C).DE

9.2 TRATAMENTO – PACOTE DE MANUTENÇÃO DE 24H

Após execução do pacote inicial de ressuscitação, deve-se verificar a necessidade de intervenções

adicionais, dando seguimento então às medidas de manutenção. Os seguintes pontos devem ser

avaliados:

Controle glicêmico

Corticosteróides em baixas doses

Estratégia ventilatória protetora

Controle glicêmico

Paciente séptico tem predisposição a hiperglicemia, mesmo se previamente não diabético).

29

o Recomenda-se que, após estabilização inicial, paciente com sepse grave deva ter

glicemia mantida < 150mg/dl (1D). Se glicemia > 180, fazer controle com insulina

intravenosa contínua (D), com valor almejado em torno de 150mg/dl (C).

Uso de corticóide na sepse

o Hidrocortisona deve ser usada quando persistir hipotensão apesar de ressuscitação

volêmica adequada e doses crescentes de vasopressor. (2C).

o Hidrocortisona deve ser usada na dose de 200 a 300 mg/ dia por 07 dias - 03 ou 04

doses ou em infusão contínua.

o Teste de ACTH não recomendado. (2B)

o Após a reversão do choque a retirada do corticóide deve ser realizada de modo

progressivo pelo possível efeito rebote. (2D)

o Não usar hidrocortisona em doses superiores a 300mg/dia. (1A)

o Se não houver choque não se deve utilizar corticóides para tratamento da sepse a não

ser que o paciente já seja usuário crônico. (1D)

Estratégia ventilatória protetora

o A associação entre sepse e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é

comum (30 a 40 % dos casos) e é acompanhada de aumento na morbimortalidade.

o Pacientes com sepse grave e choque séptico devem ser ventilados com estratégia

protetora, com volumes correntes baixos (6ml/kg de peso ideal) associada a limitada

pressão de platô ( < 30cmH20) (A).

o Pressão expiratória final positiva (positive expiratory end pressure - PEEP) deve ser

utilizada para prevenção do colapso alveolar.

o Hipercapnia permissiva pode ser usada para evitar volumes correntes elevados e

pressões de platô > 30cmH20. (A).

o Recomenda-se desmame de ventilação mecânica com testes diários para avaliação

de possibilidade de extubação. (A)

30

Adriana de Azevedo MafraMaria Elaine da Silva

Paula Martins

Sepse Grave ou Choque Séptico

Avaliar glicemia 2/2h

Administrar insulina IV contínua

Administrar hidrocortisona 100 mg IV 8/8h

SIM

SIM

SDRA Sim

Sim

Objetivo atingido

Tratamento da Sepse Grave e Choque Séptico Guiado por Objetivos

Pacote 24h

Instituir estratégia ventilatória protetora

Feito ressuscitação inicialPacote 6h

Glicemia > 180 mg%

Hipotensão persistente

NÃO

NÃO

31

10 PLANO DE CUIDADOS

10.1 MÉDICO

Na suspeita de sepse é responsabilidade do médico:

Registrar diagnóstico no prontuário e considerar caso como urgência médica;

Comunicar enfermeira para acionar “código sepse”;

Iniciar de imediato as medidas de tratamento preconizadas até transferência;

o Garantir acesso venoso periférico;

o Solicitar exames do “Pacote Sepse” para que seu fluxo seja priorizado:

Culturas e lactato

Gasometria arterial, hemograma, uréia, creatinina, glicose, íons;

o Prescrever antimicrobiano de amplo espectro ou conforme foco presumido em até 1h

da suspeita de sepse.

Colocar o horário da prescrição para documentar o indicador;

o Avaliar lactato sérico e sinais de disfunção orgânica.

Para Sspse Grave ou Choque Séptico:

Registrar data e hora do diagnóstico,

Estabilizar a hemodinâmica (PAS ≥90 mm Hg):

o Ressuscitação volêmica - 20 ml/kg em 30min,

o Noradrenalina se PAS ≤ 70 mm Hg;

Puncionar acesso central, instalar medida de PVC,

o Solicitar RX de tórax para controle,

Obter gasometria venosa central,

Guiar a estabilidade hemodinâmica objetivando PVC, SvO2 e PAM;

Agilizar transferência do paciente:

o Se Centro de Saúde, acionar SAMU,

o Se UPA, cadastrar na Central de Internação para transferência;

Após otimizar PAM, PVC e SvO2, colher nova gasometria arterial, gasometria venosa central

e lactato (6ª hora);

Avaliar indicação para hidrocortisona;

Manter glicemias abaixo de 150mg/dl;

Garantir ventilação mecânica protetora se necessário;

Avaliar intervenção cirúrgica (drenagem de abscesso, etc.).

32

10.2 PLANO DE CUIDADOS – ENFERMEIRO

Caberá à equipe de enfermagem dentro do Protocolo de Sepse:

Identificar sinais clínicos de hipotermia, hipertermia, taquipnéia, taquicardia, alteração do

sensório;

Comunicar ao médico os sinais e sintomas evidenciados;

Se for confirmado caso de sepse:

Providenciar monitorização indicada (Temperatura, Frequência Cardíaca, Frequência

Respiratória, PAM não invasiva);

Registrar dados a cada 1 hora;

Providenciar monitorização do débito urinário;

Medir glicemia cada 2h;

Providenciar dois acessos venosos periféricos;

Comunicar ao laboratório solicitação de exames informando tratar-se de caso de sepse;

Providenciar início do tratamento específico, informando à farmácia tratar-se de paciente com

sepse;

Administrar antimicrobiano em até 1 hora, além das demais prescrições;

o O aprazamento do ATB deverá seguir a prescrição, sendo baseado no primeiro horário

de administração (sem horários padronizados);

Instalar oxigênio terapia;

Administrar medicações conforme protocolo para choque;

Providenciar os materiais para acesso venoso central

Providenciar material para entubação orotraqueal;

Providenciar suporte ventilatório;

Providenciar transferência para outro serviço.

10.3 PLANO DE CUIDADOS – LABORATÓRIO

Caberá ao laboratório dentro do Protocolo de Sepse:

Providenciar a coleta de urgência dos exames iniciais do Protocolo de Sepse:

o Hemoculturas (três amostras de 10 mL, diferentes sítios de punção)

o Lactato,

o Gasometria arterial,

o Outros;

Emitir resultados do lactato e gasometria arterial em no máximo 30 minutos;

33

Emitir demais resultados em até 60 minutos (exceto culturas);

Anotar na ficha de gerenciamento o horário de entrega do valor do lactato.

10.4 PLANO DE CUIDADOS – FARMÁCIA

Caberá à Farmácia dentro do Protocolo de Sepse:

Providenciar o imediato fornecimento de materiais e medicamentos necessários para o início

do tratamento do paciente com sepse;

Liberar o antimicrobiano com a prescrição médica, independente da autorização da ficha de

solicitação de antimicrobianos pela CCIH ou profissional responsável;

Analisar a prescrição médica com ênfase na dose e posologia, monitorar a farmacoterapia e

orientar ajustes de dose conforme função renal e hepática;

Disponibilizar à equipe multiprofissional as reações adversas, efeitos colaterais, interações

medicamentosas e informações particulares dos antimicrobianos (diluição, estabilidade,

incompatibilidades);

Investigar e notificar ao órgão competente (ANVISA) as reações adversas da medicação

usada.

11 NOTIFICAÇÃO

Lista de Notificação Compulsória

Aids Intoxicações exógenas (agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados) Atendimento antirrábico

Dengue Leishmaniose visceral

Doença meningocócica, outras meningites Leptospirose

Hepatites virais Tétano

Influenza humana por novo subtipo Tuberculose

34

12 MATERIAIS NECESSÁRIOS

Manejo da Sepse – Materiais Necessários

Equipamentos Respirador

Desfibrilador

Monitor cardíaco multiparâmetro (ECG, oximetria de pulso e PA não invasiva)

Bombas de infusão

Glicosímetro

Materiais Kit para PVC

Material de intubação orotraqueal – laringoscópio

Medicamentos Cristalóide (Soro fisiológico – NaCl 0,9%)

Sedativos

Analgésicos

Aminas vasoativas - noradrenalina, dobutamina

Antimicrobianos - amoxacilina – clavulanato, macrolídeo, gentamicina, metronidazol, oxacilina, clindamicina, ciprofloxacina, ceftriaxona, sulfametoxazol - trimetoprim

Insumos Cateter venoso central

Fita glicemia

Laboratório Hematologia - hemograma

Bioquímica - uréia, creatinina, glicose, íons, gasometria, cetonemia PCR, lactato

Urinálise – exame urina rotina

Bacteriologia - hemocultura, urocultura

Imagem Radiologia

Ultrassonografia

13 INDICADORES

Porcentagem de casos de sepse grave ou choque séptico que receberam ressuscitação

volêmica adequada (20 a 30 mL//Kg em 30 min).

Porcentagem de pacientes em sepse grave ou choque séptico que receberam antimicrobiano

em 1h da suspeita diagnóstica.

35

14 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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