SEPSE NEONATAL

Renato S ProcianoyProf Titular de Pediatria, UFRGSEditor Jornal de Pediatria

SEPSE NEONATAL

• Incidência• Etiologia• Métodos diagnósticos

– Bacteriológico– Hematológico– Imunológicos

• Tratamento– Específico– Adjuvante

SEPSE NEONATALCLASSIFICAÇÃO

• Precoce – primeiras 72 horas de vida

• Tardia – após 72 horas de vida

INCIDÊNCIA DA SEPSE NEONATAL

• 1 - 4 RN para cada 1000 nascidos vivos• Pré-termos de muito baixo peso tem 3 a 10 vezes mais

infecção que RN de termoShane et al. Lancet 2017

• Hemocultura positiva nos 3 primeiros dias de vida em RN de muito baixo peso (<1500 gramas) : 112/5999 RN (1.9%) no período 2002-2003

Stoll BJ et al . Pediatr Infect Dis J 2005;24:635-9

• Hemocultura positiva (pelo menos uma) após o terceiro dia de vida em RN de muito baixo peso: 1313/6215 (21%) no período entre 1998-2000

Stoll BJ et al . Pediatrics 2002;110:285-91

SEPSE NEONATAL ETIOLOGIA

• Sepse precoce (primeiras 72 horas de vida)– gram negativo (52.9%) : E. coli– gram positivo (45.1%): Streptococcus agalactiae– fungo (2.0%)

Stoll BJ et al . Pediatr Infect Dis J 2005;24:635-9

• Sepse tardia (após 72 horas de vida)– gram positivo (70.2%) : Staphylococcus coagulase neg

Staphylococcus aureus– gram negativo (17.6%):E. coli

KlebsiellaPseudomonasEnterobacter

– fungo (12.2%) Stoll BJ et al. Pediatrics 2002;110:285-91

FISIOPATOLOGIA DA INFLAMAÇÃO

SEPSE NEONATAL DIAGNÓSTICO

• Manifestações clínicas• Laboratório

– Bacteriológico– Hematológico– Imunológico

SEPSE NEONATAL DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Presença de um ou mais sinais de pelo menos 3 diferentes categorias

• apnea, dificuldade respiratória, cianose; • taquicardia ou bradicardia, má perfusão ou choque;• irritabilidade, letargia;• hipotonia, convulsões; • distensão abdominal, vômitos, intolerância alimentar, resíduo gástrico,

hepatomegalia; • icterícia inexplicável; • instabilidade térmica; • petéquias ou púrpura; • aparência geral de não estar bem.

SEPSE NEONATAL FATORES DE RISCO MATERNO

Febre MaternaRuptura prolongada de membranas por mais de

18 horasInfecção urinária sem tratamentoInfecção genital

BACTERIOLÓGICO DIAGNÓSTICO

• Hemocultura• Cultura de líquor• Urocultura por punção supra-púbica

HEMATOLÓGICODIAGNÓSTICO

• Leucograma: leucocitose, relação I/T >0.2,neutropenia ( < 1000 neutrófilos)

• Plaquetas: < 100.000 plaquetas

CITOCINAS

• Glicoproteínas de baixo peso molecular • Produzidos por monócitos, macrófagos, células

endoteliais e fibroblastos • Mediadores da resposta imune e inflamatória • Agem nos receptores das células alvo

CITOCINASAnderson & Blumer . Pediatr Clin North Am 1997 ; 44: 179-186

SEPSE NEONATAL IL-6

– Sensibilidade: 69% - 100%– Especificidade: 43% - 100%– Valor preditivo positivo: 40% - 100%– Valor preditivo negativo: 78% - 100%

Momento da coleta é muito importante.Na sepse precoce os níveis de IL-6 são maiores nas

primeiras 24 horas de vida.

Procianoy & Silveira. J Pediatr (Rio J) 2004;80:407-10

PROTEÍNA C REATIVA

• Produzida no fígado em resposta a citocinas pró-inflamatórias

• Aumenta 24 a 48 horas após o início da invasão bacteriana

• Meia-vida é aproximadamente 19 horas• Aumenta significativamente na fase aguda da

sepse

Proteína C reativa e sepse neonatal

• Proteína C reativa usualmente não é positiva ao aparecimento dos sinais de infecção mas se torna positiva 6 a 8 horas após o início dos sinais clínicos.

• Tem alta sensibilidade para sepse neonatal• Doenças que causam aumento da Proteína C reativa em

adultos, ex: doenças reumática e inflamatórias, são raras em recém-nascidos

• Não pode ser utilizada como marcador de sepse em pós-cirurgia ou pós imunização porque nestas situações aumenta

• Portanto, aumento da Proteína C em recém-nascidos é associada com sepse ou doença inflamatória/necrose de intestino (ECN)

SEPSE NEONATAL PCR COMO CRITÉRIO SUSPENSÃO TRATAMENTO

2 PCR com 24 horas de intervalo < 10 mg/L suspende antibióticos

2 PCR com 24 horas de intervalo, primeira amostra coletada dentro de 8 a 24 horas após o início da doença mostraram um valor preditivo negativo de 99.7% para sepse precoce e 98.8% para sepse tardia.

PCR diária . Quando PCR < 10 mg/L suspende os antibióticos

Bomela HN et al. Pediatr Infect Dis J 2000;19:531-5Benitz WE et a. Pediatrics 1998;102:e41Ehl S et al . Pediatrics 1997;99:216-21

PROTEÍNA C REATIVA E SEPSE NEONATAL

• Proteína C reativa normal seriada por 48 horas:– Decisão de :

Suspensão de antibioticoterapia

PROCALCITONINA

• É um pró hormônio da calcitonina produzida pela tireóide.

• Aumenta em infecções bacterianas• Alcança altos níveis 6 horas após a invasão

bacteriana• Meia-vida em trono de 24 horas

PROCALCITONINA

• Níveis altos de procalcitonina em recém-nascidos com sepse

• Alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de sepse precoce e sepse tardia

• Sensibilidade de 60% a 85% e especidade de 50% a 97% dependendo do ponto de corte utilizado: 0.5 mcg/L to 5 mcg/L.

Gendrel D et al . J Pediatr 1996;128:570-3.Chiesa C et al. Clin Infect Dis. 1998;26:664-72.Chiesa C et al. Clin Chem 2003; 49: 60-68.

Sepse neonatalAntibioticoterapia

• Sepse precoce– Ampicilina e Gentamicina

• Sepse tardia nosocomial– Oxacilina e Amicacina– Vancomicina e Cefepime

• Sepse tardia domiciliar– Oxacilina e Gentamicina

SEPSE NEONATALANTIBIOTICOTERAPIA

• Duração do tratamento– Sepse sem meningite– Sepse com meningite por germe gram positivo– Sepse com meningite por germe gram negativo

SEPSE CALCULATOR

• Para sepse precoce• Recém-nascidos com idade gestacional acima

de 34 semanas• Diminui o uso de antibióticos

Classificação

• Clinical illness– Necessidade persistente de CPAP ou Não invasiva ou VM– Instabilidade hemodinâmica– Encefalopatia neonatal: convulsão ou Apgar <5 no 5 minutos– Necessidade de O2 por mais de 2 horas para manter sat> 90%

• Equivocal– Taquicardia/taquipnéa/instabiliadde de etmperatura/ dif respiratíoria

sem necessidade de O2– Dois ou mais dos acima que dure mais de 2 horas

• Well appearing – Nenhuma anormalidade

SEPSE TARDIA EM RN DE TERMOETIOLOGIA

• RN de termos normais que retornaram à emergência com idade entre 1 semana e 3 meses

• 4255 hemocultura foram colhidas de 160.818 crianças de termo

• Incidência foi 0,57 por 1000 nascidos• 56% E. coli (90% deles tinham infecção urinária)• 21% Streptococo grupo B• 8% Staphylococcus aureus

Greenhow TL et al. Pediatrics 2012;129:e590-e596

Sepse neonatalAntibioticoterapia

• Sepse tardia nosocomial– Oxacilina e Amicacina– Evitar o uso de Vancomicina– Vancomicina e Cefepime

• Sepse tardia domiciliar– Oxacilina e Gentamicina

SEPSE NEONATALANTIBIOTICOTERAPIA - DURAÇÃO

• Sepse sem meningite 10 dias• Sepse com meningite por germe gram + 14 dias• Sepse com meningite por germe gram - 21 dias

SEPSE NEONATALTRATAMENTO ADJUVANTE

• Manter volemia• Controlar equilíbrio metabólico• Controlar temperatura corpórea• Imunoglobulina endovenosa

– terapêutica (500mg/kg dose única)

SEPSE NEONATALADMINISTRAÇÃO DE IMUNOGLOBULINAS

• Estudo de meta-análise :– Tratamento :

• 6 estudos (n=318) : pacientes com suspeita de sepse:–mortalidade

• 7 estudos : pacientes com sepse comprovada–mortalidade

Ohlsson A , Lacy JB .The Cochrane Library 1 , 2004 .

SEPSE NEONATALTRATAMENTO ADJUVANTE

• Manter volemia• Controlar equilíbrio metabólico• Controlar temperatura corpórea• Imunoglobulina endovenosa

– terapêutica• Transfusão de granulócitos• Plasma fresco• Fator estimulador de granulócitos

FATOR ESTIMULADOR DE GRANULÓCITOS

7 estudos (n=257) : associação de G-CSF ou GM-CSF com antibióticos : não há decréscimo na mortalidade quando usado em pré-termos com suspeita de sepse

3 estudos com pacientes com sepse comprovada associada à neutropenia – há um decréscimo na mortalidade ao final de 14 dias RR 0.34 (95% CI 0.12-0.92); NNT 6 (95% CI 3-33)

3 estudos com o uso profilático de GM-CSF (n=359): não há decréscimo na mortalidade RR 0.59 (95% CI 0.24-1.44)

Carr et al. Cochrane 2003

PREVENÇÃO DA SEPSE NEONATAL

SEPSE NEONATALCONCLUSÕES

• Sepse neonatal é uma doença com prevalência alta , especialmente , em RN de muito baixo peso.

• A fisiopatologia é complexa , havendo participação de fatores humorais e celulares.

• As citocinas pró-inflamatórias tem uma participação importante na cascata da sepse.

• A dosagem de citocinas séricas auxilia no diagnóstico precoce da sepse neonatal.

SEPSE NEONATALCONCLUSÕES

• A dosagem da proteína C reativa auxilia no diagnóstico da sepse 24 a 48 horas após o início do quadro clínico.

• A procalcitonina tem sido utilizada como marcador laboratorial de sepse neonatal.

• A presença de cultura positiva é fundamental para o diagnóstico de sepse comprovada.

• O diagnóstico da sepse clínica requer a análise cuidadosa de todos os dados clínicos e laboratoriais.

SEPSE NEONATALCONCLUSÕES

• O tratamento específico (antibioticoterapia) deve ser estabelecido de acordo com a prevalência local de bactérias.

• O uso de fatores estimuladores de granulócitos no tratamento da sepse neonatal necessita de maiores estudos.

• A lavagem de mãos é fundamental para a prevenção da infecção hospitalar

SEPSE NEONATALCASO CLÍNICO

• Mãe primigesta, 40 semanas e 4 dias, bolsa rota de 4 horas líquido amniótico fétido.

• Mãe tem pesquisa de Stretococo grupo B negativa e não fez profilaxia intraparto e nem tomou antibiótico pré-parto.

• Temperatura materna no momento do parto 38°C• Recém-nascido com Apgar 1 e 8, necessitou ventilação com

respirador manual em T• Recém-nascido apresentou dificuldade respiratória logo após

o nascimento ,necessitou oxigênio por campânula por 6 horas

CASO CLÍNICO

• Recém-nascido coletou hemograma (normal), proteína C reativa (2 mg/L) e hemocultura.

• Iniciou com antibiótico (ampicilina e gentamicina)

• Com 24 horas repetiu os exames e o hemograma mostrava uma relação I/T 0,25 e a proteína C reativa aumentou para 25,2 mg/L