sepse academicos 2009
TRANSCRIPT
• CDC (1990): 450.000 casos com > 100.000 mortes;
• 1995: Mortalidade de 28,6% 215.000 mortes;
• LOS ~ 19,6 dias com custo médio de US$22,100;
• Custo total anual: US$16,7 billões
(Crit Care Med 2001; 29:1303–1310)
Aumento da incidência de sepsecom a idade, acompanhada doaumento da mortalidade e custos.
(Crit Care Med 2001; 29:1303–1310)
Definições“Quando a febre é contínua, a superfície externa do corpo está fria, e existe internamente uma grande sensação de calor e sede, a afecção é grande sensação de calor e sede, a afecção é mortal”
(Hipócrates, 400 a.C.)
Caso ClínicoPaciente de 50 anos, chega à emergência com febre (Tax:38°C), FC:120bpm, FR:21irpm e Leuco:15.000
SIRS
Ao exame: descompressão dolorosa em FID. TC confirma suspeita de Apendicite.
SEPSESEPSE
Enquanto esperava pela cirurgia evolui com sonolênciae oligúria. É infundido SF 0,9%1000ml
SEPSE GRAVE
Chegando na SO, ainda sonolento, após volumeobserva-se PA:85x40mmHg.
CHOQUE SÉPTICO
No pós-operatório evolui com IRpA, IRA, e CIVD
SDMO
Relação entre SIRS e Sepse
Sepsis: Defining a Disease ContinuumSepsis: Defining a Disease Continuum
SepsisSepsisSIRSSIRSInsultInsult Severe SepsisSevere Sepsis
Bone et al. Bone et al. Chest.Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J MedN Engl J Med. 1999;340:207. . 1999;340:207.
Sepsis with ≥1 sign of organ failure
Cardiovascular (refractory hypotension)
RenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolic acidosis
ShockShock
Reaction Infectiondetected
FISIOPATOLOGIA
“ O essencial é invisível aos olhos”
O Pequeno Príncipe
Inflammatory Responses to Sepsis
Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-1713
Role of TollRole of Toll--like Receptor 2 (TLR2) in the Regulation of the Response of Macrophages like Receptor 2 (TLR2) in the Regulation of the Response of Macrophages to Bacterial to Bacterial LipopolysaccharideLipopolysaccharide (LPS)(LPS)
Modlin R et al. N Engl J Med 1999;340:1834-1835
Lowy F. N Engl J Med 1998;339:520-532
Cross-Sectional View of the Meningococcal Cell Membrane
Rosenstein N et al. N Engl J Med 2001;344:1378-1388
Inflammatory Responses to Sepsis
Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-1713
Regulation of Vascular SmoothRegulation of Vascular Smooth--Muscle ToneMuscle Tone
Landry D and Oliver J. N Engl J Med 2001;345:588-595
ProcoagulantProcoagulant Response in SepsisResponse in Sepsis
Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-1713
MICHAEL A. MATTHAY
TRATAMENTO
Terapia Baseada em Evidências
Avaliação de Resultados
Validado pelas maiores Sociedades Mundiais
. BUNDLE É UM GRUPO DE INTERVENÇÕES RELACIONADAS A UMPROCESSO DE DOENÇA, QUE QUANDO EXECUTADOS EM CONJUNTO,RESULTAM NUM DESFECHO CLÍNICO MUITO MELHOR DO QUEQUANDO IMPLEMENTADOS INDIVIDUALMENTE
BUNDLE = PACOTE
SEPSE ILASSEPSE ILASSEPSE ILASSEPSE ILASSEPSE ILASSEPSE ILASSEPSE ILASSEPSE ILASwww.sepsisnet.orgwww.sepsisnet.orgwww.sepsisnet.orgwww.sepsisnet.orgwww.sepsisnet.orgwww.sepsisnet.orgwww.sepsisnet.orgwww.sepsisnet.org
Medida do Lactato• Denota hipoperfusão tecidual• Deve ser medido em TODOS os pacientes• Tem valor prognóstico• Marcador da resposta ao tratamento• Marcador da resposta ao tratamento• EGDT se lactato>4,0mmol/L• Acompanhar evolução, com dosagens 6/6h• Atentar para fisiologia de sua formação e metabolismo
Formação do Lactato
Curr Opin Crit Care 12:315–321
Lactato
Lactate and shock state: the metabolic view
Bruno Levy
Coleta de Hemoculturas • Coleta precoce, antes do início de ATB;
• Mínimo de 2 amostras;
• A coloração pelo Gram pode guiar a terapia inicial
• Contaminantes frequentes: Estafilococos coagulase-negativa, Corynebacterium sp, Bacillus sp, Clostridium perfringens.
Antibióticos e Controle do Foco
Administrar antibióticos de largo espectroantes de 1 hora do diagnóstico em pacientes jáinternados na UTI e antes de 3 horas eminternados na UTI e antes de 3 horas empacentes oriundos da emergência, após coleta deculturas.
Antibióticos e Controle do Foco• Cobrir germes gram-positivos e gram-negativos;
• Considerar história do paciente, microbióta dohospital, fatores de risco para determinadospatógenos;patógenos;
• Considerar dupla terapia para Pseudomonas, seexistir suspeita fundamentada.
This study demonstrates that substantialThis study demonstrates that substantialDelays in administration ofeffective antimicrobial therapy ofseptic shock exist even though rapidinitiation of such therapy is closelyassociated with survival to hospitaldischarge. Mortality rate is significantlyincreased if effective antimicrobialtherapy is delayed by even 1 hr followingonset of septic shock-related hypotension.
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
Peter A. Gross, MD
Previously, timely delivery of appropriate therapy in the first hour hasbeen shown to be critical in other shock-associated states such as
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
been shown to be critical in other shock-associated states such astrauma with hypovolemic shock (5), cardiogenic shock due to acutemyocardial infarction, and obstructive shock due to massivepulmonary embolus. Now septic shock must be added to the list.
Run, Forrest, run!!!Run, Forrest, run!!!
Tratamento da Hipotensão e/ou elevação do LactatoRessuscitação Volêmica• Recomendação:
Fazer reposição volêmica agressiva erepetitiva na presença de hipotensão e/ourepetitiva na presença de hipotensão e/oulactato elevado induzidos pelo quadro séptico.
• Deve-se administrar 20-30ml/Kg de cristalóidena suspeita de hipovolemia ou nos casos que olactato seja superior a 4mmol/L
Tratamento da Hipotensão e/ou elevação do LactatoRessuscitação Volêmica• De maneira geral, quantidades menores que 50ml/Kg raramente são suficientes para ressuscitação completa;ressuscitação completa;
• Pacientes com baixa “reserva” devem ser monitorizados de perto.
Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: An evidence-based review
Jean-Louis Vincent
CCM 2004; 32[suppl.]:S451-S454
Controvérsias�Qual?
�Quanto?�Quanto?
�Como?
�Quando?
Early Goal-Directed TherapyHistórico
• Shoemaker, 1988, redução da mortalidade com otimização pré-operatória guiada pelo CAPotimização pré-operatória guiada pelo CAP
• Gattinoni e Pelosi, 1995, não viram benefícios na terapia guiada pela hemodinâmica e SVO2.
Early Goal-Directed TherapyRivers, E. NEJM; 345:1368-77Rivers, E. NEJM; 345:1368-77
Vasopressores• Empregar vasopressores para manter PAM>65mmHg
• Dopamina: não há base racional para seu uso
• Noradrenalina: primeira linha para manutenção da PA e perfusão tecidualPA e perfusão tecidual
• Vasopressina: choque refretário
• Em nenhuma circunstância deve-se elevar o débito cardíaco e/ou a oferta de oxigênio a níveis supranormais. Esse tipo de terapia está contra-indicada em pacientes sépticos.
ESTERÓIDES
CONTROLE GLICÊMICOCONTROLE GLICÊMICO
PROTEÍNA C ATIVADAPROTEÍNA C ATIVADA
VENTILAÇÃO MECÂNICAVENTILAÇÃO MECÂNICA
Pressão Arterial x Perfusão Tecidual
• Nitroglycerin in septic shock after intravascular volume ressuscitation
Spronk PE., Ince C. Lancet 2002; 360:1395Spronk PE., Ince C. Lancet 2002; 360:1395
• Nitroglycerin for septic shock
Vincent J-L, De Backer D. Lancet 2003;361: 880
• The microcirculation is the motor of sepsis
Ince C. Critical Care 2005; 9: S13
RB3
Slide 54
RB3 Nitroglicerina numa dose de 2mg.h Rodrigo Biondi ; 15/4/2007