sepse em pediatria

Sepse em Pediatria

Larissa Caetano (residente em Pediatria)Orientador: Dr Filipe Lacerda

Brasília, 21 de junho de 2012

Hospital Materno Infantil de Brasília

www.paulomargotto.com.br

SES/DF

Conceitos

Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS): Presença de 2 ou mais critérios, sendo um deles

alteração de temperatura ou contagem alterada de leucócitos:

• Temperatura central > 38,5º C ou < 36º C• Taquicardia (Frequência cardíaca > 2 DP acima do

valor normal) ou bradicardia (Frequência cardíaca < percentil 10 para idade) em <1 ano

• Taquipnéia (Frequência respiratória > 2 DP acima do valor normal)

• Leucocitose (contagem leucócitos totais > 12.000 / mm³), leucopenia (contagem leucócitos totais < 4.000 / mm³) ou contagem de leucócitos totais normal com > 10% de formas imaturas

International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.

Conceitos

Tabela: Sinais vitais e variáveis laboratoriais conforme a idade


Conceitos

Sepse

SIRS na presença ou como resultado de infecção suspeita ou confirmada.


Conceitos

Sepse grave Sepse associada a disfunção

cardiovascular, a síndrome do desconforto respiratório agudo ou a duas ou mais disfunções orgânicas.

Choque séptico Sepse grave não-responsiva a

administração de reposição volêmica (>40ml/kg de solução isotônica em 1 hora)


Conceitos

Choque frio ou quente: perfusão reduzida, incluindo estado mental alterado, enchimento capilar maior que 2 segundos (choque frio) ou enchimento capilar rápido (choque quente), pulso periférico reduzido (choque frio) ou oscilante (choque quente), extremidades frias moteadas (choque frio) ou débito urinário reduzido (menor que 1ml/kg/h).

Choque resistente à dopamina/refratário a líquidos: o choque persiste apesar de reanimação com líquidos =60 ml/kg na primeira hora e infusão de dopamina a 10 μg/kg/min.

Choque resistente à catecolamina: o choque persiste apesar do uso de catecolamina adrenalina ou noradrenalina.

Choque refratário: o choque persiste apesar do uso direcionado de agentes inotrópicos, vasopressores, vasodilatadores e da manutenção da homeostase metabólica (glicose e cálcio) e hormonal (hormônio tireóideo e hidrocortisona).

Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Carcillo JA et alii. Jornal de Pediatria - Vol. 78, Nº6, 2002.

Conceitos


CHOQUE SÉPTICO

SEPSE GRAVE

SEPSE

SIRS

INFECÇÃO

DISFUNÇÃO ORGÂNICA

IRRESPONSIVIDADE À REPOSIÇÃO VOLÊMICA

Epidemiologia

Incidência nos EUA (2003): 40.000 crianças com sepse por ano (0,56 casos por 1000 crianças) Meninos>meninas

Sepse grave: maior incidência entre 1 mês e 1 ano: 5,16 casos/1000

crianças/ano menor incidência entre 10 e 14 anos: 0,2 casos/1000 crianças/ano

Mortalidade: 10% Principal fator preditor de óbito: choque séptico Principais causas de sepse grave (40%):

Infecções respiratórias Bacteremia primária

Distrito Federal (HMIB,1998-2007) Choque séptico: 3,7% das internações/ano Letalidade: 35,1%

Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):695.Fernandes AOR. Universidade de Brasília; 2010.

Etiologia

The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):695.Researching severe Sepsis and Organ dysfunction in children: a global perspective (RESOLVE) study group. Nadel S, Goldstein B, et al. Lancet. 2007;369(9564):836.

Sepse neonatal precoce

Streptococcus agalactiae, Escherichia coli

Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes

Sepse neonatal tardia

Staphylococcus coagulase-negativa

Staphylococcus aureus, E coli, Klebsiella sp

Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp,

S agalactiae, Candida sp, Serratia sp

Acinetobacter sp, Anaeróbios

Maioria das sepses em crianças

H influenzae type b, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Salmonella sp

Fatores de risco

Neonatos Doenças crônicas Doença falciforme Presença de cateteres Grandes incisões cirúrgicas, trauma, queimadura Imunodeficientes

Neoplasias Asplenia HIV/AIDS Imunodeficiências congênitas Uso de medicações imunomoduladoras (quimioterapia) Uso crônico de antibióticos Desnutrição

Septic shock. Butt W. Pediatr Clin North Am. 2001;48(3):601.

Fatores prognósticos

Fatores relacionados ao hospedeiroIdade: maior letalidade em crianças

de 1 a 12 mesesComorbidades

Local da infecçãoEndocardite, infecções do sistema

nervoso central e bacteremia primária: maior letalidade

Agente etiológico

The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):695.

Quadro clínico

Febre (sintoma mais comum na SIRS) Mudança do padrão respiratório Extremidades frias/quentes Aparência toxemiada Edema Mudança de coloração cutânea Rebaixamento do nível de

consciênciaGoldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.

Tratamento

Tripé:Ressucitação volêmicaSuporte e monitorizaçãoAntibioticoterapia de amplo espectro

Objetivos

Pressão arterial• Pressão sistólica > percentil 5 para idade

• 60 mmHg em <1 mês de idade, • 70 mmHg + 2 x idade em anos em 1 mês a 10 anos• 90 mmHg em >10 anos

Pulsos centrais e periféricos palpáveis com tempo de enchimento capilar < 2 segundos

Normalização da frequência cardíaca Nível de consciência normal Diurese (≥1 mL/kg por hora) Diminuição da curva de lactato sérico PVC entre 8 e 12 cmH2O Ressucitação imediata (primeira hora)

Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.

Vias aéreas e ventilação

Oxigênio suplementar a todos os pacientes com sepse

Monitorização com oximetria de pulso contínua

Intubação para proteção de via aérea, ventilação assistida ou oxigenaçãoSequência rápida:

• Cetamina é a escolha no choque séptico• Etomidato não é mais indicado


Reposição volêmica endovenosa

Terapia inicial Bolus de 20 mL/kg de solução cristaloide (solução salina 0,9%

ou Ringer lactato) infundido o mais rápido possível, até 60ml/kg nos primeiros 10 minutos

Reavaliação Sinais de perfusão adequada ou de hidratação excessiva:

• Não: repetir bolus • Sim: quantificar reposição pela diurese (1 a 2 mL/kg por hora )

Considerar droga vasoativa após término da 3ª expansão Coloide no choque séptico em crianças: controverso

Considerar em pacientes que não responderam à reposição de mais de 60ml/kg de solução cristaloide

Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock. Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. JAMA. 1991;266(9):1242.Early reversal of pediatric-neonatal septic shock by community physicians is associated with improved outcome. Han YY, et al. Pediatrics. 2003;112(4):793.

Drogas vasoativas

Pediatric Advanced Life Support Provider Manual. Ralston, M, et al (Eds), American Heart Association, Subcommittee on Pediatric Resuscitation, Dallas 2006. p.102.Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.

Droga Dose Ação Indicação

Adrenalina 0,1 a 4mcg/kg/min Inotropismo e cronotopismo, vasoconstrição periférica em doses mais altas

Em crianças hipotensas e vasoconstritas

Noradrenalina 0,05 a 4mcg/kg/min Vasoconstrição periférica Em crianças hipotensas e vasodilatadas

Dopamina 2 a 20mcg/kg/min Inotropismo, cronotropismo (doses intermediárias) e vasoconstrição periférica (doses altas)

Doses baixas em crianças normotensas

Doses altas em crianças hipotensas e vasodilatadas

Dobutamina 5 a 20mcg/kg/min Inotropismo e cronotropismo Droga de escolha no suporte inotrópico

Drogas vasoativas

Inotrópicos• Crianças com resistência às

catecolaminas, normotensas, com baixo débito cardíaco e resistência vascular periférica aumentada

• Inibidores de fosfodiesterase (inamrinone or milrinone)

• Vasopressina e terlipressina• Segunda escolha: melhora inicial com

mortalidade ainda alta • Choque séptico refratário

Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Carcillo JÁ et al. Crit Care Med. 2002;30(6):1365.

Terapia antimicrobiana

Deve ser iniciada imediatamente após obtenção das culturas

A escolha deve levar em consideração idade, história, comorbidades, síndromes clínicas, prováveis sítios da infecção e padrões de resistência locais

Particularidades: Cobrir microrganismos entéricos se houver dados

clínicos que sugiram fonte gastrintestinal ou geniturinária

Cobrir Pseudomonas em imunodeprimidos Listeria monocytogenes e vírus herpes simples

devem ser considerados em menores de 28 dias de idade


Terapia antimicrobianaFaixa etária Antimicrobianos Considerações

>28 dias sem comorbidades Vancomicina

+Cefotaxima ou Ceftriaxona

+Aminoglicosídeo (geniturinário) ou Clindamicina/Metronidazol (gastrintestinal)

>28 dias imunodeprimidos ou com risco de Pseudomonas

Vancomicina

+Cefepime ou Ceftazidima

+Aminoglicosídeo

--------

Alérgicas à penicilina Vancomicina

+Meropenem

--------

<28 dias Vancomicina

+Cefotaxime

+Ampicilina

+Gentamicina

+Aciclovir


Corticosteroides

GlicocorticóidesEvidências limitadas com resultados

conflitantes em estudos pediátricosIndicação:

• Choque séptico resistente a catecolaminas com suspeita de insuficiência adrenal

• Hidrocortisona 1 a 2 mg/kg por dose após medida de cortisol sérico

Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36(1):296.Melendez E, Bachur R. Advances in the emergency management of pediatric sepsis. Curr Opin Pediatr. 2006;18(3):245.

Glicose

Hipoglicemia (<40 mg/dL)0,5 a 1.0 mg/kg via endovenosa ou

intra-óssea

Manejo na Emergência

Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666. Choque séptico em Pediatria. Gomes VLA. Rev. Saúde Criança Adolesc. 2010; 2 (1): 66-68

Manejo na UTI

Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.Choque séptico em Pediatria. Gomes VLA. Rev. Saúde Criança Adolesc. 2010; 2 (1): 66-68

Consultem também:

:: II Congresso Paraibano de Saúde Materno-Infantil (Campina Grande 30 de maio a 2 de junho de 2012):Sepse Neonatal-do diagnóstico ao tratamento

Autor(es): Paulo R. Margotto

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