boletim cientÍfico - sociedade de pediatria do rs · uma revisão atual sobre sepse neonatal ......

BOLETIMCIENTÍFICO

DE PEDIATRIA

BOLETIMCIENTÍFICO

Volume 1 n° 1 Junho / 2012

ISSN 2238-0450

2012no 1

EDITORIAL

ARTIGOS DE REVISÃO

O novo Boletim Científico de Pediatria ................................... 1Pinto L.A.

Comunicação de más notícias em pediatria .......................... 3Traiber C. & Lago P.M.

Prebióticos e probióticos nas fórmulas infantis: o que temos de evidência? ............................................................. 8Epifanio M.

Diagnóstico precoce em oncologia pediátrica: uma urgência médica ......................................................................... 13Michalowski M.B., Lorea C.F., Rech A., Santiago P., Lorenzoni M., Taniguchi A., Pereira W.V., Daudt L.E.

Esofagite eosinofílica: atualização e contribuição da endoscopia ............................. 19Dias E.M., Guedes R.R, Adami M.R., Ferreira C.T.

Uma revisão atual sobre sepse neonatal ................................ 29

Silveira R.C. & Procianoy R.S.

Asma de difícil controle na criança: um panorama para o pediatra ....................................................... 36Rodrigues A.M. & Pitrez P.M.

EDITORIAL / EDITORIAL

O novo Boletim Científico de Pediatria .................................................................................................................. 1The new Pediatric Scientific Bulletin

Leonardo A. Pinto

ARTIGOS DE REVISÃO / REVIEW ARTICLES

Comunicação de más notícias em pediatria .......................................................................................................... 3Communicating bad news in pediatrics

Cristiane Traiber, Patrícia M. Lago

Prebióticos e probióticos nas fórmulas infantis: o que temos de evidência? ............................................... 8Prebiotics and probiotics in infant formula: what is the evidence?

Matias Epifanio

Diagnóstico precoce em oncologia pediátrica: uma urgência médica ............................................................ 13Early diagnosis in pediatric oncology: a medical emergency

Mariana Bohns Michalowski, Cecília Fernandes Lorea, Ângela Rech, Pablo Santiago,

Marcelo Lorenzoni, Adriano Taniguchi, Waldir Veiga Pereira, Liane Esteves Daudt

Esofagite eosinofílica: atualização e contribuição da endoscopia .................................................................. 19Eosinophilic esophagitis: uptdate and role of endoscopy

Eduardo Montagner Dias, Renata Rostirola Guedes, Marina Rossato Adami, Cristina Targa Ferreira

Uma revisão atual sobre sepse neonatal ............................................................................................................... 29A recent review on neonatal sepsis

Rita de Cássia Silveira, Renato S. Procianoy

Asma de difícil controle na criança: um panorama para o pediatra ................................................................. 36Problematic asthma in children: a pediatric overview

Andrea Mendonça Rodrigues, Paulo Márcio Pitrez

O Boletim Científico de Pediatria é a publicação científica oficial da Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul destinada à publicação de artigos científicos de revisão referentes à Pediatria e suas áreas de atuação. Toda correspondência deve ser enviada para: Av. Carlos Gomes, 328 - conj. 305, Porto Alegre, RS, CEP 90480-000 - Fone (51) 3328.4062 - E-mail: [email protected]

Junho / 2012 Volume 1, Nº 1

ISSN 2238-0450

Bol Cient Pediatr

O Boletim Científico de Pediatria é publicado trimestralmente pela Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul - SPRS, Av. Carlos Gomes, 328 - conj. 305, Porto Alegre, RS, CEP 90480-000 - E-mail: [email protected]. O Boletim Científico de Pediatria reserva-se todos os direitos, inclusive os de tradução, em todos os países signatários da Convenção Panamericana e da Convenção Internacional sobre Direitos Autorais. O Boletim Científico de Pediatria não se responsabiliza por conceitos emitidos em matéria assinada. A publicação de propaganda não significa garantia ou apoio do Boletim Científico de Pediatria ou da Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul ao produto ou serviço anunciado, assim como às alegações feitas pelo anunciante. O Boletim Científico de Pediatria não aceita matéria paga em seu espaço editorial. Os trabalhos publicados terão seus direitos autorais resguardados por © Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul, que em qualquer circunstância agirá como detentora dos mesmos. Projeto gráfico e produção: arte&composição - [email protected] / Impressão: Gráfica Solidus.

Editor:

Leonardo A. Pinto

Editores Associados:

Matias EpifanioAndrea Mendonça Rodrigues

Conselho Editorial:

Patricia Miranda do LagoMarcelo Pavese Porto

Érico José FaustiniCristina Helena Targa Ferreira

Rosangela Silveira D’AvilaCélia Maria Magalhães

Cristiane TraiberIlson Enk

Helena Muller Renata Rostirola Guedes

Benjamin Roithman Lucia Diehl da Silva

Renato Soibelmann Procianoy Rita de Cassia Silveira

Carlos Humberto Bianchi e SilvaLucia Diehl da Silva

Editorial

O novo Boletim Científico de PediatriaThe new Pediatric Scientific Bulletin

Leonardo A. Pinto*

Ao assumir a editoria do boletim científico da SPRS e refletir sobre perspectivas e metas, não foi difícil concluir que a SPRS tem necessidade e potencial de publicar um periódico científico regular, oficial e com bom impacto, pelo menos no âmbito local. Desta forma, a nova equipe editorial vem realizando algumas mudanças no boletim científico 2012. A primeira modificação foi o nome, o título de identificação do periódico: trocamos o Boletim Científico da SPRS por Boletim Científico de Pediatria. O objetivo foi utilizar um nome que faça referência à atualização científica na área de pediatria e que tenha entendimento e tradução imediata ao inglês: Pediatric Scientific Bulletin. Outra mudança relevante foi a oficialização do boletim como periódico científico. Registramos o periódico no Instituto Brasileiro de Infor-mação em Ciência e Tecnologia (IBICT) e recebemos um International Standard Serial Number (ISSN). Com isso, nosso boletim pode ser oficialmente considerado um periódico científico.

Além disso, tenho considerado o grande número de publicações científicas voltadas especificamente para dados originais e inovadores, que chamam a atenção dos cien-tistas, mas com menos impacto para a prática de clínicos e pediatras. Desta forma, decidimos manter o formato de artigos de revisão, porém com mais algumas mudanças. Os artigos de revisão não serão mais redigidos apenas por

convite (exceto no primeiro número). Dessa forma, todos os pediatras ou outros profissionais que trabalham com a saúde da criança podem submeter artigos para avaliação por pares, apenas seguindo as normas de redação da revista, que estão publicadas neste primeiro número do novo modelo. O formato dos artigos será essencialmente artigos de revisão de temas clinicamente relevantes, com no máximo 2.000 palavras, além do sumário e abstract. A revista manterá o foco em temas importantes para a prática pediátrica, e agora a publicação será trimestral.

O foco da revista será em artigos de qualidade, em-basados na literatura recente, independentemente da área de atuação ou subespecialidade. O foco do periódico não inclui artigos originais ou temas muito específicos. Também não teremos publicações em temas de pesquisa básica. Po-rém, o objetivo é abrir espaço para que pediatras e outros especialistas, ou pesquisadores, possam contribuir para a atualização constante do pediatra no RS.

É importante considerar que o Rio Grande do Sul é um dos líderes em produção de conhecimento na área de saúde da criança1. Temos programas de pós-graduação lato sensu (residência e especialização) e strictu sensu (mestrado e doutorado) que produzem trabalhos de excelência2. Porém, é importante que este conhecimento chegue a todos os profissionais que trabalham no atendimento das crianças. Este será um dos focos do novo boletim.

1

* EditordoBoletimCientíficodePediatria.

Comocitaresteeditorial:PintoLA.OnovoBoletimCientíficodePediatria.BolCientPediatr.2012;01(1):1-2.

2238-0450/12/01-01/1-2Copyright © by Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul

2 BoletimCientíficodePediatria-Vol.1,N°1,2012

Referências1. Blank D, Rosa LO, Gurgel RQ, Goldani MZ. Brazilian knowledge

production in the field of child and adolescent health. J Pediatr (Rio J). 2006;82:97-102.

2. Goldani MZ, Gurgel RQ, Blank D, Gerolin J, Mari JJ. Pursuing efficiency: international visibility of the scientific production of Brazilian graduate programs in child and adolescent health from 1998 through 2003. J Pediatr (Rio J). 2007;83:436-40.

Gostaria de convidar todos os pediatras gerais, pediatras com área de atuação específica, e mesmo profissionais de outras áreas e pesquisadores a contribuírem com o Boletim Científico de Pediatria, submetendo artigos que possam auxiliar e melhorar a prática pediátrica e a saúde da criança.

Novo boletim científico de pediatria - Pinto LA

RESUMOCom o objetivo de oferecer aos médicos pediatras uma revisão sobre o que se tem discutido em relação à trans-missão de más notícias, realizou-se uma pesquisa dos artigos publicados sobre o tema no PubMed e SciELO a partir do ano 2000. Adicionalmente, referências foram incluídas dos estudos selecionados.Observou-se que comunicar más notícias é uma tarefa difícil para os médicos, associada a desconforto, angústia e estresse. Há um consenso sobre a necessidade de maior treinamento nesta área. Também se descreve que os pacientes e seus familiares estão insatisfeitos com a forma como os profissionais da saúde transmitem informa-ções, especialmente relacionadas a más notícias. As reações individuais dependem de uma série de fatores como personalidade, crenças religiosas, suporte de outros familiares e amigos, experiências prévias, expectativas, contexto cultural e a forma como essa notícia foi transmitida. Algumas pesquisas descreveram a opinião dos pais de como foi e como deveria ser a comunicação médico-família. Recomenda-se uma abordagem sensível, honesta, clara e focada nas necessidades individualizadas de cada paciente e da sua família. Em muitas situações, o cuidar é mais importante que o curar.Descritores: Barreiras de comunicação, crianças, pais, más notícias.

Comunicação de más notícias em pediatriaCommunicating bad news in pediatrics

Cristiane Traiber1, Patrícia M. Lago2

1.MestreemPediatriapelaPontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul.PediatraIntensivistadoHospitaldaCriançaConceição,PortoAlegre,RS.

2. Profa.AdjuntadoDepartamentoPediatriadaUniversidadeFederaldeCiênciasdaSaúdedePortoAlegre.PediatraIntensivistadoHospitaldeClínicasdePortoAlegre.PresidentedaSociedadedePediatriadoRioGrandedoSul.

Comocitaresteartigo:TraiberC,LagoPM.Comunicaçãodemásnotíciasempediatria.BolCientPediatr.2012;01(1):3-7.

Artigosubmetidoem09.03.12,aceitoem04.06.12.

ArtigodeRevisão

3

ABSTRACTAiming of the study is make a review about what has been discussed regarding the transmission of bad news. There was a search of published articles on the topic in PubMed and SciELO from 2000. Additionally, references of selected studies were included. We found that bad news is a difficult task for physicians associated with discomfort, anxiety and stress. There is a consensus on the need for more training in this area. Also described is that patients and their families are dissatisfied with the way health professionals communicate information, especially related to bad news. Individual reactions depend on a number of factors such as personality, religious beliefs, support from other family and friends, previous experiences, expectations, cultural context and how this news was broadcast. Some studies have described the parents’ opinion of how it was and how it should be family-doctor communication. It is recommended that an approach sensitive, honest, clear and focused on the particular needs of each patient and his family. In many situations, caring is more important than cure.Keywords: Communication barriers, children, relatives, breaking bad news.



Introdução

Má notícia pode ser definida como qualquer informação percebida como alterando negativamente a vida da pessoa que a recebe, causando um desequilíbrio emocional que continua após a notícia ter sido recebida1-3. Estudos têm demonstrado que comunicar más notícias é uma tarefa difícil e angustiante para os médicos, mesmo para os mais experientes1,4,5. Os médicos recebem durante sua formação uma série de ensinamentos visando desenvolver habilidades para diagnosticar, tratar e curar os seus pacientes. Pouco se fala durante a graduação ou a pós-graduação sobre quando as coisas “não vão bem”. Também se observou que pacientes e familiares estão insatisfeitos com a forma como os profissionais da saúde transmitem informações, especialmente relacionadas a más notícias4. Quem recebe uma má notícia dificilmente esquece quem, quando e como ela foi dita2.

Comunicação médica

Fatores médicos

Transmitir más notícias é um processo complexo em qualquer situação. Quando é necessário informar sobre doenças crônicas ou incuráveis é sempre uma situação delicada. O médico, a família e a própria sociedade tem a ilusão de que os avanços da medicina podem curar a todos, o que nem sempre acontece. Sentimentos de culpa e frustração são comuns tanto nos médicos como nos familiares nessa situação2,3. Os médicos também se sentem incomodados e têm dificuldade de lidar com os diversos sentimentos e as mais variadas reações que podem ocorrer quando más notícias são dadas aos pacientes e seus familiares1,3. Rea-ções como choque, raiva, medo, negação, culpa, tristeza, eventualmente até agressividade, demandam um suporte emocional por parte do profissional, que muitas vezes não está preparado para isso.

Pesquisas realizadas com estudantes de medicina e médicos descrevem desconforto, medo e ansiedade ao comunicar más notícias3,6. Há um consenso sobre a ne-cessidade de maior treinamento nesta área. Muitas vezes, após conversar com o paciente e a família, o médico se sente frustrado por não ter conseguido comunicar-se de forma correta. Devido ao despreparo com a transmissão de notícias ruins, muitos médicos podem prejudicar o paciente, por exemplo, atrasando a discussão de um prognóstico reservado até que seja solicitado pela família, gerando estresse e ansiedade para ambos.

Existe ainda, por parte do médico, a dificuldade em expressar os seus próprios sentimentos2. Muitos médicos

confundem envolvimento e empatia com falta de limite profissional, o que dificulta a comunicação com os familia-res, pois os sentimentos são vistos como falha. Demonstrar sentimentos em determinadas situações não é errado, e sim, considerado pelos pais muito adequado. Pais de crianças que morreram de forma traumática descreveram que a sen-sibilidade e a empatia no momento de dar a notícia foram mais importantes que o contato prévio com o profissional ou a sua profissão7. Chama atenção neste estudo que os pais sentiram maior suporte emocional da polícia que da equipe de saúde.

Geralmente os médicos apresentam altos níveis de estresse, ansiedade e depressão devido a diferentes fato-res. Médicos que apresentam sinais de fadiga emocional podem não ter o envolvimento necessário com os cuidados do paciente. Pesquisas associam altos níveis de estresse com a diminuição da capacidade de comunicação e uma tendência a dar menos explicações aos pacientes6. Os médicos identificam muito mais facilmente esses sintomas nos colegas do que neles próprios8.

A resposta ao estresse estimula o eixo hipotálamo-hipófi-se-adrenal, ativando o sistema simpático, manifestando-se, entre outros sinais, por taquicardia e aumento da pressão arterial. Um estudo realizado na Austrália avaliou médicos durante uma conversa com pacientes simulados (atores) transmitindo boas e más notícias6. Foi observado que os médicos apresentavam um aumento da frequência cardíaca já no início da consulta e esses valores gradualmente normali-zavam após a conclusão da tarefa. O aumento na frequência cardíaca foi significativamente maior durante a transmissão de más noticias quando comparado à comunicação de boas notícias. Esse estudo também avaliou, através da aplicação de questionários e escalas padronizados, fatores médicos intrínsecos como ansiedade, depressão, fadiga e burnout, que poderiam alterar a comunicação com o paciente. Os médicos com as piores performances em comunicação, no cenário simulado de más notícias, foram aqueles que tinham maior sensação de despersonalização (burnout) e aqueles com maiores níveis de fadiga. Outro autor também descreveu aumento da frequência cardíaca, pressão arte-rial sistólica e aumento dos níveis de ansiedade durante a comunicação de más notícias versus boas notícias em ambiente simulado9.

Burnout tem sido definido como a perda progressiva de idealismo e energia, sensação de despersonalização e exaustão emocional que experimentam alguns profissio-nais8. Vários fatores associados ao controle do trabalho como organização, autonomia e disponibilidade de recursos

Comunicação de más notícias em pediatria – Traiber C & Lago PM

BoletimCientíficodePediatria-Vol.1,N°1,2012 5

estão relacionados ao aumento de estresse e a burnout. Também se sabe que a sobrecarga de trabalho é outra variável importante na gênese dessa situação. Satisfação com o trabalho e suporte familiar são fatores protetores para síndrome de burnout8. A falta de treinamento em ha-bilidades de comunicação também parece estar associada ao aparecimento de burnout1. Sentimentos positivos do médico em relação a si mesmo são associados com maior abertura para discutir as queixas do paciente e mais atenção com os aspectos psicossociais8.

Assim, podemos dizer que os médicos precisam de boa saúde mental para poder fornecer os melhores cuidados aos seus pacientes, inclusive para transmitir más notícias de forma adequada aos pais e familiares.

Fatores associados às famílias e suas preferências

As reações individuais às más notícias são dependentes de uma série de fatores como personalidade, crenças reli-giosas, suporte de outros familiares e amigos, experiências prévias, expectativas, contexto cultural e a forma como essa notícia foi transmitida1,2,5. Membros da mesma família terão reações bastante diferentes em relação a mesma notícia. Esse conjunto de aspectos individuais e psicossociais não pode ser alterado pelo médico. Porém, sabendo da sua exis-tência e procurando entender e respeitar o funcionamento de cada família, haverá uma comunicação mais eficaz e maior facilidade na formação do vínculo.

Várias pesquisas descreveram a opinião dos pais de como foi e como deveria ser a comunicação médico-família1,3,5,10. Embora essas pesquisas referiam-se a crian-ças gravemente doentes, em linhas gerais podem se aplicar a qualquer contexto de transmissão de más notícias.

Um estudo, onde foram entrevistados pais de crianças que morreram na UTI, observou os seguintes problemas de comunicação3:

• Disponibilidade: a queixa mais comum foi a falta de disponibilidade dos médicos para ouvir as famílias e responder seus questionamentos. Os pais apreciaram quando os médicos sentaram para conversar e demons-traram atenção.

• Honestidade e afeto: a maioria dos pais manifestou o desejo de informação completa sobre o estado de seus filhos, fornecida de maneira franca e simples. Os pais querem informação clara e direta, mas transmitida de forma sensível e ao mesmo tempo com compaixão.

• Ocultar informação e dar falsas esperanças: quando os pais sentiram que o médico estava retendo infor-

mação ou sendo muito otimista, sentiram-se muitas vezes enganados, com raiva, resultando em quebra de confiança no médico.

• Vocabulário e velocidade da informação: os pais desejavam receber informações compreensíveis e preferiam que fossem evitados termos técnicos. As notícias devem ser fornecidas à família de acordo com seu ritmo de compreensão. Muito conteúdo transmiti-do de forma rápida e principalmente se forem usados termos médicos, criam confusão e mal entendidos.

• Informações contraditórias: muitas vezes diferentes membros da equipe assistencial forneciam informações contraditórias, isso dificultava a confiança no tratamento e o entendimento da real situação da criança.

• Linguagem corporal: os pais desconfiavam dos médicos que não estabeleciam contato visual ou que diziam uma coisa, mas que se comportavam como se fosse outra. É importante ter um comportamento que esteja de acordo com a notícia e o conteúdo informado.

Outra informação adquirida em estudos que ouviram pais de crianças que faleceram em UTIP é que mesmo episódios isolados de má comunicação podem causar perturbações emocionais na família4. A transmissão de uma notícia ruim de forma rude ou insensível e a pobre comunicação de fatos importantes foram citados como exemplo dessas situações. Algumas vezes esses episódios isolados deixaram marcas profundas e duradouras na fa-mília, complicando o luto dos pais por anos.

Identificar quais componentes estão agravando uma situação em especial é importante para resolver as barreiras de comunicação e facilitar a busca de soluções para cada caso. Lembrar que a família espera do médico sinceridade, empatia e um tempo adequado dedicado a cada paciente.

Recomendações

Tradicionalmente os médicos aprendem a dar más no-tícias na prática diária e observando outros médicos. Essa transmissão de ensinamentos informal e não sistematizada infelizmente nem sempre resulta em boa prática2,11.

Estudos têm demonstrado que habilidades de comu-nicação podem ser ensinadas e incorporadas na prática médica1,10. Cursos que associam teoria e simulação, seja com atores, vídeos ou dramatização dos próprios alunos, têm sido associados a melhorias na identificação de falhas de comunicação, embora ainda sejam necessárias mais evidências sobre a real efetividade e aplicabilidade dessa abordagem a longo prazo1,2,12,13.



Alguns autores sugerem que a comunicação pode ser melhorada com protocolos organizados de forma estrutu-rada. Cita-se como exemplo o protocolo SPIKES, de Bayle e Buckman, descrito em 200014.

Tabela 1 - SeispassosdoprotocoloSPIKES

AdaptadodeBaileWK,etal.14

S – setting–preparandoaentrevistaP – perception–percepçãosobreopacienteI – invitation –conviteparaodiálogoK – knowledge–transmitindoconhecimentoE – emotions–expressandoemoçõesS – strategy and summary–organizandoplanos eresumindoinformações

Passo 1 - Preparando a entrevista

Preparar a entrevista relendo as informações sobre o paciente, exames, procedimentos, consultorias e tratamen-tos. Pensar sobre o que vai ser discutido com o paciente. Preferencialmente escolher um local calmo e com priva-cidade. Sentar e convidar a família a sentar demonstrando disponibilidade e respeito.

Passo 2 - Percepção sobre o paciente

É fundamental iniciar descobrindo o que o paciente/família já sabe de sua condição. Iniciar com perguntas abertas sobre o que o paciente sabe até agora, o que ele pensa.

Passo 3 - Convite ao diálogo

Descobrir com perguntas abertas o que o paciente/fa-mília quer saber sobre sua doença e tratamento. Embora a maioria queira receber toda a informação possível, observar as limitações de cada indivíduo.

Passo 4 - Transmitindo conhecimento

Transmitir as informações de maneira clara, objetiva e sensível. Utilizar linguagem leiga adaptada ao nível intelectual e cultural de cada um. Evitar eufemismos que podem causar confusão. Fornecer a informação aos poucos, numa velocidade que permita a assimilação pelo paciente/família.

Permitir períodos de pausas e silêncios para que a família possa refletir sobre o que foi dito ou fazer perguntas2.

Passo 5 - Expressando emoções

O paciente e a família podem reagir de diversas formas, podem demonstrar medo, ansiedade, tristeza, negação, ambivalência ou raiva. Ajudar a família a passar por essas emoções e manter a calma. Além disso, deve-se lembrar que o médico também vai experimentar uma série de sentimentos durante a entrevista. Não começar a conversa sem estar preparado para apoiar o paciente emocionalmente.

Passo 6 - Organizando planos e resumindo informações

Resumir a informação facilita o entendimento e escla-rece dúvidas. Estabelecer um comprometimento com o alívio de sintomas e compartilhar preocupações. Elaborar juntamente com a família um plano a ser seguido, que inclua exames futuros, planos alternativos e opções de tratamento.

É importante lembrar que a maioria dos estudos que geraram as recomendações e protocolos foram realizadas na América do Norte ou na Europa. Assim temos que ter cuidado na generalização dessas recomendações. A maior utilidade desses cursos e recomendações é servir de guia e oportunidade de discussão e treinamento.

Conclusões

Muito tem sido estudado sobre como melhorar a comunicação entre médico e paciente/família. Sabe-se que existem vários problemas de comunicação e que a má comunicação pode deixar marcas por longo tempo em quem recebeu a notícia. Para os próprios médicos as dificuldades de comunicação podem ser um gerador de estresse, com prejuízo para si mesmo e para o atendi-mento dos pacientes. Está demonstrado que os médicos podem adquirir conhecimento e melhorar suas habilidades nesta área, necessitando de treinamento adequado. Os alunos da graduação e pós-graduação deveriam receber treinamento em habilidades de comunicação como parte integrante do seu aprendizado, além da supervisão desse aprendizado por profissionais habilitados. É muito mais difícil ensinar mudanças de comportamento do que co-nhecimento técnico.

Enquanto se espera por maiores evidências, recomenda-se uma abordagem sensível, honesta, clara e focada nas necessidades individualizadas de cada paciente e da sua família. Em muitas situações o cuidar é mais importante que o curar.



Referências1. Fallowfield L, Jenkins V. Communicating sad, bad, and difficult news

in medicine. Lancet. 2004;363:312-9.

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3. Meert KL, Eggly S, Pollack M, Anand KJS, Zimmerman J, Carcillo J, et al. Parents’ perspectives on physician-parent communication near the time of a child’s death in the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2008;9:2-7.

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6. Brown R, Dunn S, Byrnes K, Morris R, Heinrich P, Shaw J. Doctors’ Stress Responses and Poor Communication performance in simulated bad-news consultations. Acad Med. 2009;84:1595-602.

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8. Levy MM. Caring for the caregiver. Crit Care Clin. 2004;20:541-7.

9. Cohen L, Baile WF, Henninger E. Physiological and psychological effects of delivering medical news using a simulated physician – patient scenario. J Behav Med. 2003;26:459-71.

10. Curtis JR. Communicating about end-of-life care with patients and families in the intensive care unit. Crit Care Clin. 2004;20:363-380.

11. Lino CA, Augusto KL, Oliveira RAS, Feitosa LB, Caprara A. Uso de protocolo spikes no ensino de habilidades em transmissão de más notícias. Rev Bras Educ Med. 2011;35:52-5.

12. Back AL, Arnold RM, Baile WF, Fryer-Edwards KA, Alexander SC, Barley GE et al. Efficacy of Communication Skills Training for Giving Bad News and Discussing Transitions to Palliative Care. Arch Intern Med. 2007;167:453-60.

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Correspondência:CristianeTraiberE-mail:[email protected]


Prebióticos e probióticos nas fórmulas infantis: o que temos de evidência?

Prebiotics and probiotics in infant formula: what is the evidence?

Matias Epifanio1

1.GastroenterologistaeNutrólogoInfantilpelaSBP.ProfessordaFaculdadedeMedicina,PUCRS.ProfessordaFaculdadedeMedicinaUNISC.DoutoremPediatriapeloprogramadePós-graduaçãoemSaúdedaCriança,PUCRS.

Comocitaresteartigo:EpifanioM.Prebióticoseprobióticosnasfórmulasinfantis:oquetemosdeevidência?BolCientPediatr.2012;01(1):8-12.


ArtigodeRevisão

8


RESUMOEsta revisão objetiva descrever as evidências publicadas sobre os benefícios clínicos do acréscimo de prebióticos e/ou probióticos nas fórmulas infantis.As comunidades microbianas que habitam as diversas superfícies e mucosas do homem representam os ecossistemas mais complexos e menos controlados que se conhecem. Nossa microbiota intestinal cumpre varias funções importantes, entre elas a moderação da tolerância imunológica frente a antígenos provenientes da alimentação. Os probióticos são microrganismos vivos capazes de melhorar o equilíbrio microbiano intestinal produzindo efeitos benéficos à saúde do indivíduo, já os prebióticos são ingredientes nutricionais não digeríveis que afetam beneficamente o hospedeiro, estimulando seletivamente o crescimento e a atividade de uma ou mais bactérias benéficas do cólon, melhorando a saúde do seu hospedeiro. Nos últimos anos têm sido publicados inúmeros trabalhos científicos demons-trando a sua utilidade em diferentes situações clínicas. O uso de prebióticos e/ou probióticos nas fórmulas infantis é de destacada relevância, dado a abrangência das fórmulas nas crianças e seu possível efeito benéfico clínico. Os dados científicos atualmente disponíveis sugerem que a administração de fórmula suplementada com prebióticos e/ou probióticos, para lactentes saudáveis não causa preocupações de segurança em matéria de crescimento ou outros efeitos adversos. Há falta de dados sobre os efeitos benéficos clínicos em longo prazo da administração de fórmula suplementada com probióticose e/ou prebióticos. Portanto as evidências atuais não recomendam a utilização de rotina de fórmula suplementada com prebióticos e/ou probióticos em lactentes.Há estudos em curso que provavelmente irão demostrar em breve o real benefício na prática clínica dos probióticos e/ou prebióticos nas fórmulas infantis, já que ambos produtos estão presentes no leite materno, considerado o “pa-drão ouro”.Descritores: Probióticos, prebióticos, pediatria, nutrição, fórmulas infantis.

ABSTRACTIn this review I will briefly discuss the published evidence on the use and the addition of prebiotics or probiotics in infant formulas.The microbial communities that inhabit the various surfaces and mucous membranes of man represent more controlled and less known complex ecosystems. Our intestinal flora fulfills several important functions, including the moderation of immune tolerance against antigens from the diet.Probiotics are living microorganisms that improve the intestinal microbial balance producing beneficial effects on the individual’s health. In recent years, numerous scientific papers on its use in different clinical situations have been published. The use of probiotics and prebiotics in infant formulas is of outstanding importance, given the scope of the formulas in children and its possible beneficial clinical effect.The scientific data currently available suggests that administration of formula supplemented with prebiotics or probiotics and for healthy infants does not cause safety concerns regarding growth and adverse effects. There is a lack of data on the beneficial effects of long-term administration of formula supplemented with prebiotics and or probióticose. So do not recommend routine use of formula supplemented with prebiotics or probiotics in infants.There are ongoing studies that are likely to soon demonstrate a real benefit in clinical practice of probiotics and prebiotics in infant formulas, since both products are present in breast milk, considered “gold standard”.Keywords: Probiotics, prebiotics, pediatrics, nutrition, infant formula.


Introdução

Em 1907, Elie Metchnikoff, cientista russo, prêmio Nobel e professor no Instituto Pasteur em Paris, postulou que as bactérias acidolácticas ofereciam benefícios de saúde, capazes de promover a longevidade. Ele observou a longa vida de camponeses búlgaros que consumiram alimentos lácteos fermentados. Sugeriu que “a dependência dos micróbios intestinais sobre a comida faz com que seja possível adotar medidas para modificar a flora em nossos corpos, para substituir os micróbios prejudiciais por micróbios úteis”. Segundo o cientista, “lactobacilos podem neutralizar os efeitos de putrefação do metabo-lismo gastrointestinal”1.

As comunidades microbianas que habitam as diversas superfícies e mucosas do homem representam, com o hos-pedeiro que as alojam, os ecossistemas mais complexos e menos controlados que se conhecem. Essas populações microbianas são particularmente abundantes nas últimas porções do trato digestório, onde apresentam níveis popu-lacionais elevados (1014 células viáveis/g de conteúdo) e de uma extrema variedade (400-600 espécies diferentes num único indivíduo). Um adulto possui um trilhão de bactérias no intestino, ou seja, 10 a 100 vezes mais bactérias do que suas próprias células humanas. As bactérias são necessárias para o desenvolvimento do tecido linfoide associado ao intestino. Muitas vezes, é ignorado o fato de que o intestino contém 60-70% de todas as células imunológicas que um ser humano possui2. Pelo seu tamanho, essa biomassa pode ser considerada como um órgão ou organismo alojado no corpo humano, onde são desenvolvidas diversas funções benéficas para o hospedeiro, entre as quais podemos des-tacar: (a) a proteção ecológica, (b) a imune estimulação, e (c) a contribuição nutricional3.

O desenvolvimento de uma microflora intestinal normal é um processo gradual. No nascimento, o trato gastrointes-tinal humano é estéril, mas, em poucas horas, é colonizado por diferentes tipos de bactérias. A colonização bacteriana do intestino estéril neonatal começa imediatamente após o nascimento e é constituída predominantemente por bifidobactérias e lactobacilos4. Estas bactérias pioneiras modulam a expressão genética nas células hospedeiras epiteliais, criando um habitat favorável permanente para si e impedindo o crescimento de bactérias nocivas.

A maioria dos estudos relata que a flora de fezes dos lactentes difere em função do seu tipo de alimentação: aleitamento materno ou de fórmula infantil5. As fezes dos lactentes em aleitamento materno contêm predomi-nantemente Bifidobacterium e Lactobacillus, sendo quase

90% da flora total6. Em contraste, a flora de lactentes alimentados com fórmula é mais diversificada, contendo Bacteroides, Bifidobacterium, Staphylococcus, Escherichia coli e Clostridia6-8. As espécies de Bifidobacterium nas fezes de bebês em aleitamento materno diferem das dos lactentes alimentados com fórmula9. Vários fatores têm sido propostos como causas para que a flora fecal de bebês em aleitamento e com fórmula seja diferente. Entre estes fatores, estão: o menor teor e composição diferente de proteínas no leite humano; seu menor conteúdo de fósforo; a grande variedade de oligossacarídeos no leite humano; e numerosos mediadores humorais e celulares da função imunológica no leite de materno10.

Definições

O termo “probiótico” foi introduzido em 1965, por Lilly e Stillwell, em contraste com a expressão antibiótico. Os probióticos foram definidos como fatores microbiana-mente derivados que estimulam o crescimento de outros organismos. Em 1989, Roy Fuller enfatizou a exigência de viabilidade para os probióticos e defendeu a ideia de que eles têm um efeito benéfico sobre o hospedeiro11.

Probióticos: microrganismos vivos, capazes de melhorar o equilíbrio microbiano intestinal, produzindo efeitos benéficos à saúde do indivíduo. São obtidos através de suplemento oral ou produto alimentar que contenha suficiente número de microrganismos, com condições para alterar a microflora do hospedeiro13,14. Os probióticos mais estudados são as espécies de Lactobacillus (L. rhamnosus GG), Bifidobacterium (B. Lactis), Streptococcus (S. thermophilus), assim como a levedura Saccharomyces cerevisiae e alguns E. coli e espécies de Bacillus. Estas bactérias são fermentativas, anaeróbios obrigatórios ou facultativos, produtores de ácido láctico. Suas características biológicas inerentes permitem que eles predominem e prevaleçam em relação aos microrganismos patogênicos potenciais no trato digestivo humano. Desse modo, são geradas moléculas metabólicas de subprodutos que exercem efeito benéfico na regulação metabólica e imunológica. Entre essas moléculas, encontram-se os ácidos graxos de cadeia curta, como o butirato15-17.

Recentes estudos mostram a presença de diferentes tipos de probióticos no leite humano, principalmente de bifidobactérias. A elucidação da origem e função destas bactérias na composição da flora intestinal do bebê é objeto de importantes pesquisas18-20.

Prebióticos: ingredientes nutricionais não digeríveis que afetam beneficamente o hospedeiro, estimulando se-

Prebióticos e probióticos nas fórmulas infantis – Epifanio M


letivamente o crescimento e a atividade de uma ou mais bactérias benéficas do cólon, melhorando a saúde do seu hospedeiro12-14.

Os prebióticos agem intimamente relacionados aos probióticos; constituem o “alimento” das bactérias probió-ticas. O leite humano contém mais de 130 oligossacáridos diferentes, a uma concentração de 15-23 g/L em colostro e 8-12 g/L no leite de transição e maduro10-21. De acordo com a Comissão Diretiva da União Europeia, publicado em 2006, sobre fórmulas para lactentes e fórmulas de transição, podem ser voluntariamente adicionados frutooligossaca-rídeos (FOS) e galactooligossacarídeos (GOS), se o seu conteúdo não exceder 0,8 g/100 mL de uma combinação de 90% oligogalactosyl-lactose e 10% oligofructosyl-sacarose de alto peso molecular22.

Simbiótico: um produto que contém probióticos e prebióticos

Postbiótico: um subproduto metabólico gerado por um microrganismo probiótico que influencia biologicamente nas funções do hospedeiro.

Alimentos funcionais: quaisquer alimentos modifica-dos ou ingredientes alimentares que fornecem um benefício à saúde. Ele deve demonstrar o seu efeito em quantidades normalmente consumidas na dieta. Os benefícios podem incluir funções relevantes para melhorar a saúde e o bem-estar, bem como gerar a redução de risco de doença.

Evidências e recomendações

Faz alguns anos que são comercializadas, em vários países, algumas fórmulas para lactentes e fórmulas de transição, adicionadas com probióticos e/ou prebióticos. Em 2004, a Sociedade Europeia de Gastroenterologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN), através de seu Comitê de Nutrição, publicou um texto no Journal of Pediatrics Gastroenterolgy and Nutrition (JPGN) sobre probióticos em produtos dietéticos e carboidratos não digeríveis, na dieta das crianças23-24.

Os benefícios potenciais e riscos, da adição de probi-óticos, prebióticos, ou ambos (simbióticos) nos produtos dietéticos para lactentes e crianças são de grande interesse mundial.

Alguns aspectos importantes são citados na literatura como críticos em relação ao uso do probióticos/prebióticos, nas fórmulas infantis. Eles são:

a) Momento de uso: a administração, muitas vezes, co-meça na primeira infância, no nascimento, quando a

microbiota intestinal não está totalmente estabelecida, e os fatores que influenciam a microbiota podem afetar permanentemente o desenvolvimento do ecossistema.

b) Duração de uso: a administração diária de tais pro-dutos é muitas vezes prolongada (várias semanas ou meses).

c) Forma de entrega: ocorre sob a forma de uma matriz específica (fórmula infantil) que poderia ser a única fonte de alimentação de um lactante. Qual é sua bio-disponibilidade?

d) Tipo e concentração utilizada do probiótico ou prebi-ótico. Quais seriam os mais indicados? Qual concen-tração?

Não podem ser utilizados resultados e artigos de revi-são de estudos conduzidos sobre cepas específicas como evidência para avaliar os efeitos sobre a saúde de cepas que não foram estudadas. Os estudos que documentam a eficácia de cepas específicas em uma determinada dose não constituem evidência suficiente para avalizar os efeitos sobre a saúde em uma dose mais baixa11.

Um sem número de estudos relacionados com a utilização de probióticos/prebióticos, suplementando os produtos destinados a lactentes tem sido publicado nos recentes anos. Diante disso, e em conjunto com o interesse por parte dos cuidadores, profissionais de saúde e órgãos reguladores sobre os benefícios e riscos relacionados com tal suplementação, tanto a Academia Americana de Pediatria (AAP) quanto a ESPGHAN se posicionaram e fizeram uma revisão sistemática sobre o uso de probióticos/prebióticos15-25.

Em dezembro de 2010, a revista Pediatrics da AAP publicou as orientações para o uso clínico dos probió-ticos/prebióticos, em diferentes situações clínicas, e sua posição sobre estes produtos nas fórmulas infantis15. O Comitê de Nutrição da ESPGHAN publicou no JPGN, em fevereiro de 2011, uma revisão sistemática de evidências relacionadas com a segurança e com os efeitos sobre a saúde, da administração de fórmulas suplementadas com probióticos e/ou prebióticos, em comparação com fórmulas não suplementadas25.

Algumas conclusões destas principais publicações sobre probióticos são:

– Para crianças saudáveis , os dados científicos atualmente disponíveis sugerem que a administração de fórmula suplementada com probióticos, para lactentes saudáveis



não causa preocupações de segurança em matéria de crescimento e efeitos adversos.

– A administração de fórmula infantil suplementada com probiótico, durante os primeiros quatro meses de idade, não resulta em qualquer efeito clínico consistente.

– A administração de probióticos (único ou em combi-nação), para as fórmulas de continuação ou fórmulas além da infância, pode ser associada com alguns benefícios clínicos, tais como redução do risco de infecções gastrointestinais inespecíficas, risco redu-zido de utilização de antibióticos e menor frequência de cólica e/ou irritabilidade. Os estudos disponíveis variavam quanto à metodologia, aos probióticos espe-cíficos estudados, à duração das intervenções e às doses utilizadas. Portanto, considera-se que há ainda muita incerteza para tirar conclusões confiáveis, a partir dos dados disponíveis.

– Os efeitos de segurança e clínico de um microrganismo probiótico não devem ser extrapolados para outros microrganismos probióticos.

– Em geral, há falta de dados sobre os efeitos em longo prazo da administração de fórmula suplementada com probióticos. Tais dados seriam de particular importân-cia, no caso de os efeitos persistirem após cessada a administração do probiótico.

– Portanto, não se recomenda a utilização de rotina de fórmula suplementada com probióticos em lacten-tes15-25.

Algumas conclusões destas principais publicações sobre prebióticos são:

– Para crianças saudáveis, os dados científicos atualmente disponíveis sugerem que a administração de fórmula suplementada com prebióticos, para lactentes saudáveis não gera preocupações quanto à segurança em matéria de crescimento e efeitos adversos.

– Há evidências que demonstram que a administração de fórmula suplementada com alguns prebióticos está associada com alguns efeitos clínicos, tais como maior frequência das evacuações e maior amolecimento das fezes. A relevância clínica dessas evidências permanece questionável.

– Há apenas um estudo clínico randomizado, com limitações metodológicas, que demonstrou que a ad-ministração de fórmula extensivamente hidrolisada, suplementada com GOS/FOS, está associada com um risco reduzido de algumas reações alérgicas e de alguns

tipos de infecções. O Comitê considera, no entanto, que há ainda incerteza demais para tirar conclusões confiáveis, a partir dos dados disponíveis.

– Há falta de dados sobre os efeitos, a longo prazo, da administração de fórmula suplementada com prebi-óticos. Tais dados seriam de particular importância para avaliar se os efeitos persistiriam após cessada a administração do prebiótico.

– Diante do exposto, não se recomenda a utilização de rotina de fórmula suplementada com prebióticos em lactentes15-25.

A última revisão publicada em outubro de 2011, sobre o uso de prebióticos/probióticos em Pediatria, em diferen-tes situações clínicas, orienta sobre o tipo específico de probiótico, sua indicação e doses, assim como o grau de evidências científicas11.

Conclusões

Com as contínuas investigações e com a relevância clínica deste tema, é provável que, em poucos meses, esta informação esteja defasada em alguns aspectos. Há estudos em curso que provavelmente demostrarão em breve o real benefício na prática clínica dos probióticos e prebióticos nas fórmulas infantis, já que ambos produtos estão presentes no leite materno, considerado o “padrão ouro”.

O desconhecimento sobre a interação da microbiota com o sistema imunológico adaptativo e inato e os mecanismos fisiopatológicos resultantes da sua interação é muito grande ainda. Provavelmente, nos próximos anos, novos horizontes surjam, com perspectivas alentadoras.

A colonização precoce do trato gastrointestinal do bebê é, assim, um determinante crítico da flora intesti-nal, e esta, por sua vez, provavelmente condiciona uma interação crítica com os antígenos, tanto alimentares quanto os demais ingeridos do meio externo. A interação resultante em tolerância ou não, e a capacidade de torná-la em processo saúde-doença ao longo da vida, é já um tema de importantes investigações. Acredita-se que, no futuro imediato, haverá mais conhecimento disponível sobre o surgimento fisiopatológico de várias doenças, e não unicamente do tubo gastrointestinal, mas também de todo o organismo, tais como câncer de cólon, doenças autoimunes, doenças alérgicas, diabetes e obesidade, entre outras26-27. Portanto, a antiga frase célebre de Hipócrates “Faz de teu alimento, teu remédio”, nos dias atuais, é cada vez mais vigente.



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Correspondência:MatiasEpifanioE-mail:[email protected]


RESUMOEnquanto medidas para melhorar as taxas de incidência de câncer de adultos incluem a prevenção visando diminuir a exposição a fatores de risco sabidamente carcinogênicos como o tabagismo, na infância os fatores ambientais desempenham um papel muito pequeno. Dessa forma, não existem medidas efetivas de prevenção primária para impedir o desenvolvimento do câncer nesta faixa etária. A prevenção secundária, ou seja, o diagnóstico precoce torna-se essencial. Atualmente em países desenvolvidos os cânceres representam a primeira causa de morte por doença na infância. As formas mais frequentes são as leucemias. Já os tumores de Sistema Nervoso Central representam a neoplasia maligna sólida mais frequente. Em muitos casos, o que dificulta a suspeita e o diagnóstico do câncer nas crianças e nos adolescentes é o fato de sua apresentação clínica ocorrer através de sinais e sintomas que são comuns a outras doenças mais frequentes como febre, vômitos, emagrecimento, adenomegalias e palidez. Ou, ainda, através de sinais e sintomas de acometimento mais localizados e inespecíficos, como cefaleias, dores abdominais e dores osteoarticulares. O pediatra deve considerar a possibilidade de malignidade não somente porque se tratam de doenças potencialmente fatais, mas porque o câncer é uma doença potencialmente curável dependendo do tipo e estágio de apresentação. Os estudos indicam que o diagnóstico de câncer pediátrico é frequentemente retardado devido à falha no reconhecimento dos sinais de apresentação. Este artigo tem como objetivo descrever os principais sinais de alerta para guiar o pediatra e agentes de saúde na suspeita de câncer na infância.Descritores: Diagnóstico precoce, oncologia, prevenção secundária.

Diagnóstico precoce em oncologia pediátrica: uma urgência médica

Early diagnosis in pediatric oncology: a medical emergency

Mariana Bohns Michalowski1, Cecília Fernandes Lorea2, Ângela Rech3, Pablo Santiago4, Marcelo Lorenzoni4, Adriano Taniguchi5, Waldir Veiga Pereira6, Liane Esteves Daudt7

ComitêCientíficodeOncologiaeHematologiaPediátricadaSPRSeGrupoRegionaldeEstudosemLeucemiaseHemopatiasdaInfância.

1. ProfessoraAdjunta,DepartamentodePediatria,UniversidadeFederaldeCiênciasdaSaúdedePortoAlegre.2. ProfessoraAssistente,DepartamentoMaterno-infantil,UniversidadeFederaldePelotas.3. ProfessoraAssistente,DepartamentodeOncologia/Hematologia,UniversidadedeCaxiasdoSul.4.OncologistaPediátrico,HospitalUniversitáriodePassoFundo.5.HematologistaPediátrico,HospitaldaCriançaSantoAntônio.6. ProfessorTitular,UniversidadeFederaldeSantaMaria.7. ProfessoraAdjunta,DepartamentodePediatria,UniversidadeFederaldoRioGrandedoSul.

Comocitaresteartigo:MichalowskiMB,LoreaCF,RechA,SantiagoP,LorenzoniM,TaniguchiA,etal.Diagnósticoprecoceemoncologiapediátrica:umaurgênciamédica.BolCientPediatr.2012;01(1):13-18.


ArtigodeRevisão

13

ABSTRACTNowadays, it is well known that cancers in adults are frequently related to environmental factors as smoking, for example. On the other hand, in childhood, these factors are not very important. For this reason there are no primary prevention interventions able to decrease the global incidence of cancer in the pediatric group of patients. Secondary prevention or early diagnosis is essential, then.Cancers are the main cause of death by disease in childhood in developed countries. The most frequent malignant neoplasia in children is leukemia. Central nervous system tumors are the most frequent solid malignant tumor. In many cases, it is difficult to suspect of cancer in childhood because they are associated to systemic symptoms as fever, vomiting, weight loss or pain that are frequent in other pediatric diseases. All pediatricians should consider the hypothesis of malignancy when facing an ill child not only because these are potentially fatal diseases but also because cancer is a potentially curable disease depending on tumor kind and stage. Many studies indicate that diagnosis is frequently postponed because pediatric cancer symptoms are not recognized. This review aims to describe the main symptoms in pediatric oncology and to educate primary care practitioners and pediatricians in the early diagnosis and prompt referral of childhood with clinical suspicion of cancer. Keywords: Early diagnosis, oncology, secondary prevention.



Introdução

O câncer na infância é uma doença rara. O percentual mediano dos tumores pediátricos encontrados nos regis-tros de base populacional brasileiros situa-se próximo de 3%, o que permite o cálculo estimado de 9.890 casos por ano de tumores pediátricos no país1. Apesar disso, sua importância tem sido cada vez maior, já que em países desenvolvidos trata-se da primeira causa de morte por doença na infância.

Além disso, enquanto o câncer de adulto representa uma perda de em média 20 anos de vida, um câncer na infância quando não curado pode representar uma perda de 70 anos de vida. Isto tem um custo pessoal, familiar e também social muito grande.

Dentro deste contexto, o pediatra deve estar atento aos sinais e sintomas mais frequentes dos cânceres infantis para que possa aumentar as possibilidades de cura de seu paciente através do diagnóstico precoce.

Enquanto as medidas para melhorar as taxas de cân-cer de adultos incluem a prevenção, que visa diminuir basicamente a exposição a fatores de risco sabidamente carcinogênicos como o tabagismo, na infância os fatores ambientais desempenham um papel muito pequeno. Dessa forma, não existem medidas efetivas de prevenção pri-mária para impedir o desenvolvimento do câncer na faixa etária pediátrica. Como não podemos agir neste ponto, a prevenção secundária, ou seja, o diagnóstico precoce, torna-se essencial.

Temos como principal objetivo neste artigo descrever algumas generalidades dos tumores da infância e descrever os sinais de alerta que devem fazer com que o pediatra, médico da saúde da família (ESF) ou agente de saúde encaminhe seu paciente a um especialista.

Generalidades

As formas mais frequentes de câncer na infância e na adolescência são as leucemias, principalmente a leucemia linfoide aguda. Já os tumores de Sistema Nervoso Cen-tral (SNC) representam a neoplasia maligna sólida mais frequente.

Em muitos casos, o que dificulta a suspeita e o diag-nóstico do câncer nas crianças e nos adolescentes é o fato de sua apresentação clínica ocorrer através de sinais e sintomas que são comuns a outras doenças mais frequentes nesta faixa etária, manifestando-se através de sintomas gerais que não permitem a sua localização, como febre, vômitos, emagrecimento, sangramentos, adenomegalias

generalizadas, dor óssea e palidez. Ou, ainda, através de sinais e sintomas de acometimento mais localizados, mas frequentes também em doenças benignas como cefaleias, dores abdominais e dores osteoarticulares.

O pediatra e o médico da ESF devem considerar a possibilidade de malignidade na infância não somente porque se trata de doença potencialmente fatal, mas porque o câncer é uma doença potencialmente curável, dependendo do tipo e do estágio de apresentação. Os estudos indicam que o diagnóstico de câncer pediátrico é frequentemente retardado devido à falha no reconhecimento dos sinais de apresentação e também devido ao fato de que o câncer infantil pode mimetizar outras doenças comuns da infância e até mesmo processos fisiológicos do desenvolvimento normal.

O diagnóstico feito em fases iniciais permite um tra-tamento menos agressivo, com maiores possibilidades de cura e menores sequelas da doença ou do tratamento2. Para a obtenção de altas taxas de cura são necessários, também, cuidado médico, diagnóstico correto, referência a um centro de tratamento e acesso a toda terapia prescrita3.

São sinais frequentes:

a) Febre: pode estar presente no diagnóstico de várias neoplasias, manifestando-se como uma febre persis-tente sem origem determinada. Deve ser valorizada dentro do contexto e em associação com outros sinais e sintomas.

b) Emagrecimento: é um dos melhores indicadores de saúde na infância. As neoplasias induzem catabolismo, resultando em alteração de peso. A perda de peso de mais de 10% nos seis meses anteriores ao diagnóstico associada ou não à febre e à sudorese noturna são os chamados sintomas B associados aos linfomas.

c) Palidez: como manifestação da anemia causada pela infiltração medular (como nas leucemias), hemólise ou por sangramento (associado à plaquetopenia ou sangramento intratumoral).

d) Sangramentos anormais: manifestações cutâneas de sangramento não associadas a traumatismos, como petéquias ou hematomas espontâneos como sinais de plaquetopenia.

e) Dor generalizada: por infiltração tumoral da medula óssea ou processos metastáticos.

f) Adenomegalias: são frequentes na infância e, em geral, associadas a processos infecciosos. As adenomegalias neoplásicas devem ser suspeitadas quando observamos gânglios de mais de 3 cm de diâmetro, endurecidos,

Diagnóstico precoce em oncologia pediátrica – Michalowski MB, et al.


indolores, aderidos e sem evidência de infecção na área de drenagem ou ainda em localizações específicas como supraclavicular.

Em alguns casos, achados de síndromes clínicas no exame físico e dados da história familiar indicam a necessidade de uma investigação mais cuidadosa (Pollack, 1993). Um exemplo é a presença de aniria, hemihipertrofia e a Síndrome de Beckwith-Wiedemann com tumor de Wilms4.

No Brasil tem-se desenvolvido atualmente algoritmos que auxiliam no diagnóstico precoce das neoplasias mais frequentes da infância que podem ser aplicados facilmente pelo pediatra ou ESF na sua prática diária. Estes algorit-mos foram concebidos em uma parceria do Ministério da Saúde com o apoio de instituições não governamentais e que buscam a melhora da assistência das crianças com câncer no nosso país5.

Descrevemos aqui três destes algoritmos que abran-gem as neoplasias mais frequentes, a saber, leucemias, linfomas e tumores do SNC. Os demais algoritmos podem ser encontrados online através do site http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes e abrangem também as massas abdominais, tumores ósseos e de partes moles.

Leucemias agudas

É a principal neoplasia maligna da infância. Grandes avanços foram feitos nos últimos anos tanto no tratamento quanto na compreensão da biologia destas doenças, fazendo com que o caso das leucemias linfocíticas agudas da infância seja citado como uma verdadeira história de sucesso.

As taxas de cura que antes do advento da quimioterapia moderna (em torno dos anos 1950) eram de 0%, passaram para taxas atuais de sobrevida que são superiores a 80%. Este resultado se deve à melhora da compreensão da patologia, da adaptação do tratamento e dos cuidados de apoio como antibioticoterapia, mas também aos esforços conjuntos dos pacientes, médicos e familiares que participaram de diversos grupos de estudos cooperativos.

De forma simplificada, para realizarmos o diagnóstico precoce destas patologias devemos solicitar um hemograma em qualquer criança que se apresente com sintomas de sangramento anormal, febre, fadiga, palidez, dor óssea, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia generalizada ou dor óssea. Com o resultado em mãos, aquela criança que apresentar alteração em duas ou mais séries sanguíneas deverá ser encaminhada para um serviço de referência em caráter de urgência. Isto é resumido na Figura 15.

Figura 1 - Quandosuspeitardeleucemia



Linfomas

Encontram-se entre as três neoplasias mais frequentes na infância. Acometem basicamente os linfonodos, podendo também comprometer o baço, fígado ou medula óssea. São divididos em dois grandes grupos: Doença de Hodgkin e os Linfomas não Hodgkin.

Como alguns linfomas têm velocidade de crescimen-to muito rápida, um paciente com uma adenomegalia suspeita (Figura 2) deve ser encaminhado rapidamente a um serviço especializado.

É importante lembrar que o uso de corticoides por mais de 48 a 72 h tanto nos linfomas quanto nas leucemias pode dificultar ou até impedir o diagnóstico destas patologias, não devendo ser prescritos até avaliação adequada do paciente pelo médico especialista.

Tumores do Sistema Nervoso Central

Os tumores do SNC representam uma das neoplasias mais frequentes na infância. Infelizmente, a morbidade destas doenças e do seu tratamento pode ser extremamente

significativa em termos de déficits físicos, assim como sequelas neuropsicológicas ou neuroendócrinas.

Além disso, a mortalidade causada por estes tumo-res está entre as mais altas dos cânceres pediátricos. O tratamento ideal destas crianças representa um grande desafio, necessitando de um grupo multidisciplinar de especialistas incluindo neurocirurgião, patologista, neu-roradiologista, radioterapeuta e oncologista.

O diagnóstico precoce é neste caso também de extrema importância, pois pode claramente reduzir não somente a mortalidade, como também a morbidade ligada à doença e seu tratamento.

Os sintomas mais frequentes são aqueles ligados à hipertensão intracraniana, como cefaleia, vômitos ou alte-ração do sensório. Em crianças menores, os sintomas de hipertensão podem ser mais tardios devido à presença de fontanela. Nestes pacientes, a medida regular do perímetro cefálico nas visitas de rotina é essencial, e sua alteração pode ser um primeiro sinal de alerta (Figura 3).

Figura 2 - Quandosuspeitardelinfoma



Lembramos também que o aumento anormal e assimé-trico de qualquer região (tórax ou abdômen) ou membro deve fazer suspeitar de processo neoplásico. Fluxogramas específicos existem também para investigação de massas abdominais e torácicas5.

Conclusão

A sobrevida no câncer pediátrico está relacionada a diversos fatores, entre eles os relacionados ao paciente, como sexo, idade, assim como a localização, extensão e tipo de tumor.

Porém, as questões inerentes à organização do sistema de saúde – que podem implicar maior ou menor facilidade e oportunidade de diagnóstico, referência para tratamen-to, qualidade do tratamento e suporte social – também contribuem para determinar chances diferenciadas de sobrevida6.

No Brasil, tem-se visto que a melhora do treinamento médico no diagnóstico precoce de cânceres pediátricos

Figura 3 - QuandosuspeitardeTumordeSNCouretinoblastoma

melhorou também o acesso dos pacientes ao tratamento adequado7. Mudanças curriculares das escolas de medi-cina com ênfase no aprendizado do atendimento primário de acordo com as orientações da Organização Mundial de Saúde também estão permitindo uma melhoria neste sentido (SUS)8-9.

Através de políticas educacionais, pediatras e médicos de atendimento primário previamente sensibilizados e atentos aos principais sinais de alerta poderão fazer um diagnóstico mais precoce e referenciar rapidamente as crianças com câncer a centros especializados, permitindo, assim, melhores chances de cura e com melhor qualidade de vida para elas. Resta lembrar que “só faz um diagnóstico de câncer quem pensa em câncer”.

Referências1. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Coordenação de Prevenção e

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Correspondência:MarianaBohnsMichalowskiE-mail:[email protected]


RESUMOEsofagite eosinofílica (EoE) é uma entidade clinicopatológica que se caracteriza por apresentar sintomas similares aos da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e infiltrado eosinofílico no epitélio esofágico. EoE é uma doença emergente no mundo inteiro, como documentada em muitos países. Artigos recentes indicam que a EoE está sendo cada vez mais diagnosticada em pacientes pediátricos e adultos, embora a epidemiologia dessa doença ainda não seja bem conhecida. Há muitas dúvidas se a EoE é uma nova doença ou uma nova classificação de uma desordem esofágica antiga. A esofagogastroduodenoscopia (EGD) com biópsias e o exame histológico da mucosa esofágica são requeridos para es-tabelecer o diagnóstico de EoE, verificar a resposta ao tratamento, assessorar a remissão da doença, documentar e dilatar estenoses e avaliar recorrência dos sintomas. Endoscopias repetidas com biópsias são necessárias para monitorar a progressão da doença, assim como a eficácia do tratamento. EoE é atualmente considerada uma desordem sistêmica e não apenas uma condição local, com um importante componente imunológico. Um dos objetivos da pesquisa da EoE é estudar marcadores não-invasivos, como os imunológicos plasmáticos, que se correlacionam com fatores esofágicos locais.Os estudos futuros e os próximos anos vão promover novas informações sobre diagnóstico, patogênese, critérios endoscó-picos/ histológicos, marcadores não-invasivos e novos tratamentos, mais eficazes, assim como vão estabelecer a sua história natural. A colaboração entre estudos pediátricos e de adultos, clínicos e experimentais, será fundamental no entendimento e no manejo dessa doença.Descritores: Eosinofílico, esofagite, atopia, endoscopia, pediatria.

Esofagite eosinofílica: atualização e contribuição da endoscopia

Eosinophilic esophagitis: uptdate and role of endoscopy

Eduardo Montagner Dias1, Renata Rostirola Guedes1, Marina Rossato Adami1, Cristina Targa Ferreira1

ServiçodeGastroenterologiaPediátricadoHospitaldaCriançaSantoAntônio–ComplexoHospitalarSantaCasa.

1.

2.

3.

4.

Comocitaresteartigo:DiasEM,GuedesRR,AdamiMR,FerreiraCT.Esofagiteeosinofílica:atualizaçãoecontribuiçãodaendoscopia.BolCientPediatr.2012;01(1):19-28.


ArtigodeRevisão

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ABSTRACTEosinophilic esophagitis is a clinicopathological entity characterized by symptoms similar to gastroesophageal reflux disease (GERD) and eosinophilic infiltration of the esophageal epithelium. EoE is an emerging worldwide disease as documented in many countries around the world. Recent reports indicate that EoE is increasingly diagnosed in pediatric and adult patients although the epidemiology of this new disease entity remains unclear. There are many doubts if EoE is a new disease or instead is a new classification of an old esophageal disorder.Esophagogastroduodenoscopy (EGD) and biopsies with histological examination of esophageal mucosa are required to establish the diagnosis of EoE, verify response to therapy, assess disease remission, document and dilate strictures and evaluate symptom recurrence of EoE. Repeated endoscopies with biopsies are necessary for monitoring of disease progression and treatment efficacy. EGD has a fundamental role in the diagnosis and management of EoE being an essential part of the investigation and follow-up of this condition. EoE is now considered a systemic disorder and not only a local condition with an important immunological background. One of the aims of research in EoE is to study non-invasive markers like immune indicators found in plasma that correlate with local presence in esophageal tissues in EoE subjects.The future studies and next years will provide new information about diagnosis, pathogenesis, endoscopic /histologic criteria, non-invasive markers and novel and more efficacious treatments, as well as establishing natural history. The collaboration between pediatric and adult clinical and experimental studies will be paramount in the understanding and management of this disease.Keywords: Eosinophilic, esophagitis, atopy, endoscopy, pediatrics.



Introdução

As doenças eosinofílicas gastrointestinais têm sido cada vez mais descritas e são caracterizadas por infiltração eosinofílica e inflamação do tubo digestório, na ausência de outras causas identificadas de eosinofilia. Essas desor-dens incluem esofagite eosinofílica (EoE), gastroenterite eosinofílica e colite eosinofílica1.

Esofagite eosinofílica (EoE) é uma entidade clínica, caracterizada por um grupo de sintomas similares aos da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), com infiltra-ção eosinofílica do epitélio esofágico2. EoE é uma doença emergente, documentada em muitos países do mundo3-9.

Durante a última década, especialistas, pediátricos e de adultos, como gastroenterologistas, alergistas e patologistas têm publicado muitos estudos, solidificando a EoE como uma nova e diferente entidade clinicopatológica10.

As novas evidências promovem dados, mostrando que a EoE parece ser um processo imunológico, dirigido por antígenos, com múltiplos caminhos patogênicos. Uma nova definição conceitual foi proposta, apresentando a EoE como uma doença crônica, imunomediada, caracterizada clini-camente por sintomas relacionados à disfunção esofágica e histologicamente por inflamação eosinofílicas11.

Os sintomas da EoE são também observados em pa-cientes com esofagite péptica crônica, mas ao contrário da DRGE, a EoE é associada com pHmetria normal, ocorre mais frequentemente em homens (75 a 80%), parece ter uma incidência familiar aumentada e associação com do-enças atópicas1-3. Afeta todos os grupos etários, mas foi descrita primeiramente em crianças, pois fazer biópsias de rotina é prática comum em pediatria12,13. Os estudos recentes mostram que cada vez mais se diagnostica EoE em crianças e em adultos, mas a real epidemiologia da doença é desconhecida14. Dados epidemiológicos indicam que EoE é atualmente a segunda causa de esofagite crônica, depois da DRGE, e causa frequente de disfagia15.

Sugere-se um componente genético potencial, além da predominância em homens, pois é mais frequente em caucasianos e tem muitos casos familiares16. Descrevem-se agrupamentos familiares, mas o locus exato de suscetibi-lidade ainda não é conhecido17.

A prevalência da EoE vem crescendo, mas o aumento dos diagnósticos provavelmente contribuiu para uma al-teração nessas taxas de prevalência. De acordo com uma revisão recente, o número de pacientes novos cresceu em uma base anual16. Os autores sugerem que, embora esse aumento permaneça desconhecido, é provavelmente similar

ao que ocorreu com outras doenças atópicas, como asma e dermatite atópica16,18.

Um levantamento eletrônico recente demonstrou que a EoE é mais frequente nas áreas urbanas do que nas rurais19. Outro estudo sistemático estabeleceu que a prevalência da EoE é bastante variável na população adulta; sendo alta nos pacientes com disfagia, baixa em estudos populacionais e intermediária entre pacientes não-selecionados, que são submetidos à endoscopia7.

DeBrosse et al.20 demonstraram, recentemente, um au-mento dramático na incidência de novos casos de eosinofilia esofágica, durante um período de 17 anos. Quando eles corrigiram esses dados para o grande aumento do número de endoscopias realizadas, houve uma proporção estável de eosinofilia esofágica por endoscopia. Eles sugeriram, então, que a EoE não é uma nova doença e sim uma nova classificação para uma desordem esofágica persistente20.

De acordo com os guidelines, a EoE só pode ser diag-nosticada por endoscopia e biópsias, com o achado de 15 ou mais eosinófilos por campo de grande aumento (cga) de tecido esofágico, depois de tratamento agressivo para DRGE1,2. Um novo e recente consenso relata importan-tes detalhes adicionais desde 2007: ele inclui um novo fenótipo potencial de EoE – eosinofilia esofágica respon-siva a inibidores de bomba de prótons (IBP) – e relata modificações genéticas, que incluem a suscetibilidade da EoE causada por polimorfismos no gene da linfopoetina estromal tímica11.

Os achados endoscópicos com histologia têm sido utilizados como critérios diagnósticos para EoE e para assessorar a resposta terapêutica.

O tratamento da EoE, na maioria das crianças, é ba-seado em dieta elementar ou na eliminação de um ou de vários antígenos alimentares. Nas crianças mais velhas e nos adultos, o tratamento usualmente envolve corticoides tópicos. A monitorização do tratamento requer endoscopias seriadas com biópsias esofágicas1,2,11.

Houve alguns estudos randomizados e controlados, investigando qual é o melhor tratamento para EoE, mas há uma falta de dados para esclarecer qual é a história natural da doença e o que acontece em longo prazo com os pacientes não tratados. Entre as terapias sugeridas para EoE, nenhuma mostrou-se mais eficaz do que as outras18,19. As opções devem ser tomadas de acordo com cada caso, levado em consideração a resposta ao tratamento, as atopias e as características de cada paciente. A visão multidisci-plinar da doença é fundamental devido às suas frequentes associações com doenças atópicas. É essencial coordenar o

Esofagite eosinofílica – Dias EM, et al.


trabalho do gastroenterologista com o alergista e, envolver, quando há restrições alimentares, o nutricionista.

O aumento dramático da prevalência da EoE nas últimas décadas fornece dados aos clínicos para explicar casos em que a comida tranca e para no esôfago (impactação alimen-tar), disfagia, azia, dor torácica, vômitos e dor abdominal, antes não esclarecidos.

Mas os clínicos estão frente a novos casos, de difí-cil diagnóstico, e pacientes frequentemente difíceis de tratar.

Esta revisão tem o objetivo de atualizar aspectos da EoE, com especial consideração na contribuição da endoscopia no manejo dessa doença.

Diagnóstico da EoE

De acordo com a American Gastroenterological As-sociation (AGA) e o First International Gastrointestinal Eosinophil Research Symposium (FIGERS), em seus consensos, EoE é uma entidade clinicopatológica cujo diagnóstico depende da demonstração de contagens altas de eosinófilos nas biópsias esofágicas, que ocorre em um paciente com sintomas de disfunção esofágica, sem DRGE1,2 (Tabela 1).

O sintoma principal dos adolescentes e dos adultos é a disfagia para sólidos, com risco de trancar a comida durante a passagem no esôfago (o que se traduz do inglês como impactação alimentar). Os pacientes referem fre-quentemente dor retroesternal, não relacionada à atividade de deglutição. Por esse motivo, as endoscopias de adultos com disfagia devem-se acompanhar sempre de biópsias de esôfago11.

As manifestações clínicas da EoE em lactentes e crian-ças menores são inespecíficas e variáveis, mas são mais comumente relacionadas a dificuldades alimentares11.

Os critérios diagnósticos estão mudando constantemen-te no que se refere à essa doença, mas diagnóstico baseado apenas em sintomas não é possível. As distinções clinico-patológicas e histológicas entre EoE e DRGE permanecem controversas e baseadas em dados esparsos20.

O número de eosinófilos utilizado para definir EoE tem variado entre as publicações, e há dados limitados sobre as diferenças entre EoE e DRGE21.

Dados recentes reportam um número substancial de pacientes (30%) com diagnóstico inicial de DRGE, com evidências histológicas de EoE20. Esses pacientes eram predominantemente homens e se distinguiam dos pacientes com esofagite crônica por uma queixa principal de disfagia.

Outro achado diagnóstico importante é a ausência de eosinofilia nos outros segmentos do tubo digestivo, como antro e duodeno, cujas biópsias devem ser normais.

Os critérios diagnósticos têm variado consideravelmen-te, não apenas em termos de contagem de eosinófilos (5 a 30 eosinófilos/cga), mas também nas definições de campo de grande aumento e no método de contar eosinófilos22.

De qualquer maneira, a eosinofilia é considerada o achado histopatológico cardinal, embora não seja restrita à EoE, pois pode ser vista em outras condições incluindo DRGE, esofagite por medicamentos, infecções, Crohn e gastroenterite eosinofílica22.

Outras características como microabscessos eosi-nofílicos na camada superficial da mucosa esofágica e envolvimento de longos segmentos do esôfago, embora numa distribuição em placas, têm sido associadas com EoE22 (Figura 1). Alterações reativas da mucosa, como hiperplasia da camada basal e aumento das papilas são achados importantes que podem estar associados com DRGE, mas que são mais significativos na EoE21,22. Aceves et al.23 demonstraram que crianças com biópsias com me-nos de 5 eosinófilos/cga nunca têm hiperplasia da basilar.

Quadroclínico–disfagia,impactaçãoalimentar,dortorácica,problemasalimentares,vômitos,dorabdominal

15oumaiseosinófilos/cga(x400)noepitélioesofágico

SemDRGE–respostapobreaIBPemaltasdoses,oupHmetria-impedâncionormal

Antroeduodenoseminfiltradoseosinofílicos

Tabela 1 - Critérios diagnósticos de EoE de acordo comFIGERS1

As informações existentes mostram que há um grupo de pacientes cujos sintomas e achados histológicos são responsivos ao tratamento com PPI e que podem, ou não, ter DRGE11. Os novos guidelines seguem definin-do EoE como uma doença crônica, isolada do esôfago, diagnosticada por achados clínicos e patológicos, mas descrevem um novo fenótipo de EoE, que é o paciente que tem eosinofilia esofágica que responde à IBP11.



Alguns estudos ainda demonstram fibrose submucosa e esclerose subepithelial como características importantes da EoE22,24,25.

Lee et al.22 recentemente, numa coorte de adultos, encontraram em 23 casos de EoE, comparados com 20 de DRGE, que os casos com EoE apresentavam contagens mais altas de eosinófilos no esôfago proximal (39.4 vs 0.6 eosinófilos/cga) e distal (35.6 vs 1.9 eosinófilos/cga). As contagens de mais de 15 eosinófilos/cga no esôfago proximal ocorreram exclusivamente na EoE (83% vs 0%). Outro achado característico é que a EoE envolve também o esôfago proximal, diferentemente da DRGE22,26. Embora os infiltrados eosinofílicos intensos, mais provavelmente representam as EoE, o dilema diagnóstico reside nas bi-ópsias em que há números intermediários de eosinófilos (5-15/cga). Nesses casos, achados diagnósticos adicionais são necessários27.

O diagnóstico de EoE é uma responsabilidade do endos-copista e do patologista, pois a contagem dos eosinófilos ainda é o único meio de firmar diagnóstico e acompanhar o tratamento do paciente.

O número de eosinófilos na esofagite de refluxo é tipicamente menor do que 7 eosinófilos/cga27, mas es-tudos recentes, em crianças e adultos, têm demonstrado números maiores, consistentes com EoE, que respondem à terapia de DRGE, com IBP. Por esse motivo, é neces-sário ter muita cautela no diagnóstico28,29. Isso deve ser feito apenas quando há dados adicionais. Julgamento clínico, assim como informações derivadas da resposta terapêutica a IBP, monitorização do pH-impedânciometria, ou ambos, devem ser levados em consideração para di-ferenciar entre DRGE e EoE11. Mesmo assim, resposta à IBP e pH-impedânciometria podem não diferenciar adequadamente as duas entidades11.

Estudos futuros deverão auxiliar a determinar se as propriedades anti-inflamatórias e de barreira dos IBP podem ajudar a diminuir a resposta imune dirigida a antígenos11.

Achados endoscópicos e histológicos na EoE

A EGD com biópsias e exame histológico da mucosa esofágica são requeridos para estabelecer o diagnóstico de EoE, verificar a resposta à terapia, assessorar a remissão da doença, documentar e dilatar as estenoses e avaliar a recorrência dos sintomas. A EGD é uma parte essencial da investigação e do follow-up da EoE1. Em contraste com a história variável e com a histologia característica, as anormalidades endoscópicas podem ser muito sugestivas de EoE, mas podem ser inexistentes ou equívocas19,21,30.

Em geral, os achados endoscópicos são utilizados para auxiliar no diagnóstico de EoE e são muito importantes para assessorar a resposta ao tratamento31. EGDs repetidas são frequentemente necessárias para controlar a resposta terapêutica às diversas intervenções. Além disso, as en-doscopias propiciam as dilatações esofágicas, quando há estenoses.

Os achados endoscópicos incluem friabilidade da mucosa, eritema e perda da vascularização normal do esôfago, pregueamento linear vertical, placas brancas ou exsudatos esbranquiçados, anéis concêntricos (traquea-lização esofágica), mucosa delicada em papel crepom, lacerações e estreitamentos ou estenoses da luz esofágica. Outro achado importante é o infiltrado eosinofílico em mucosa esofágica, com aparência endoscópica normal, o que ocorre em até um terço dos pacientes3,32. Placas brancas ou pontilhado branco é um achado comum, que reflete o exsudato fibrinoso que ocorre devido à inflamação epitelial eosinofílica (Figura 2). Embora, não se saiba a etiologia,

Figura 1 - Microabscessoseosinofílicosnacamadasuperficialdoepitélioesofágico



as placas parecem representar abscessos eosinofílicos na superfície da mucosa esofágica. O principal diagnóstico diferencial é com candidíase esofágica, por isso as biópsias (com cultura ou não) são muito importantes para diferen-ciar essas lesões.

Anéis concêntricos, linhas verticais e placas brancas são achados endoscópicos muito sugestivos de EoE, embora não sejam patognomônicos (Figuras 3 e 4).

A presença ou ausência desses achados é importante para o gastroenterologista para o diagnóstico, controle de tratamento e para guiar as biópsias. Ainda permanece controverso o quanto o endoscopista pode confiar nesses achados e o quanto eles são fidedignos.

Ainda que não se saiba bem a fisiopatologia desses achados, pensa-se que eles possam corresponder a edema, inflamação e possível fibrose do esôfago29,32.

Liacouras et al.3 reportaram retrospectivamente um total de 381 pacientes pediátricos (66% meninos, idade

9.1 ± 3.1 anos) diagnosticados como EoE; 312 se apresen-taram com sintomas de refluxo gastroesofágico, e 69 com disfagia. Endoscopicamente, 68% dos pacientes tinham um esôfago anormal: 41% tinham linhas verticais, 12% anéis concêntricos e 15% tinham pontilhado branco. Entre esses pacientes, 32% apresentavam um esôfago de aparência normal, embora eosinofilia importante na histologia. A média de eosinófilos (por 400 x cga) proximal e distal foi de 23.3 ± 10.5 e 38.7 ± 13.3, respectivamente3.

Em um estudo retrospectivo, no sul do Brasil, com 29 pacientes com média de idade de 7 anos (76% meninos) encontramos que 24% apresentavam endoscopia normal, 47% tinham linhas verticais, 41% placas ou pontilhado branco e apenas 7% apresentavam anéis concêntricos6. Vários pacientes tinham mais do que um achado, como por exemplo, placas brancas e sulcos verticais (Figura 5).

Os guidelines do consenso FIGERS recomendam fazer várias biópsias em diferentes alturas do esôfago, indepen-dente da aparência macroscópica1.

A eosinofilia esofágica distal é comum na DRGE e a contagem dos eosinófilos do esôfago proximal ajuda a diferenciar DRGE de EoE. A distribuição em placas da mucosa esofágica distal e proximal é muito importante no diagnóstico diferencial com a DRGE. Portanto, as biópsias devem ser feitas em diversos níveis do esôfago distal e proximal. Biópsias do estômago e do duodeno também devem ser feitas, para diferenciar de gastroente-rite eosinofílica1,2. Deve-se ter em mente que um esôfago com aparência endoscópica normal não exclui EoE1-3. Um diagnóstico de EoE pode ser feito ao acaso, em pa-cientes biopsiados por outras razões. Um estudo recente mostra que os achados endoscópicos isolados podem não ser confiáveis para firmar o diagnóstico de EoE ou para tomar decisões terapêuticas21. Outro estudo demonstrou o valor da endomicroscopia confocal por laser com vídeo no diagnóstico in vivo de EoE33.

Em termos histológicos, a contagem de eosinófilos pode ser problemática, pois os eosinófilos ficam bem na camada superficial e o número pode ser subestimado por falta de orientação da lâmina e porque as células são perdidas na preparação. A eosinofilia pode ser em placas, particularmente durante o tratamento. Não é raro encontrar alterações importantes em zonas próximas a zonas normais. Estudos têm estabelecido que seis biópsias são suficientes para o diagnóstico. Um menor número de biópsias pode perder zonas com eosinofilia e não fazer o diagnóstico por erro de amostragem25,34. Um estudo identificou, usando-se o limiar de 15 eosinófilos/cga para diagnóstico, que a

Figura 2 - Pontilhadobranconamucosaesofágica

Figura 3 - AnéisconcêntricosnamucosaesofágicanaEoE



sensibilidade de uma única biópsia foi de 73% e que isso aumentou para 84%, 97% e 100%, quando se obtinha 2, 3 e 6 biópsias, respectivamente35.

De acordo com o último guideline, devem ser obtidas 2 a 4 biópsias do esôfago proximal e distal11.

São necessárias endoscopias repetidas, em intervalos apropriados, para ver se a inflamação desapareceu com a terapia iniciada. Sintomas podem resolver em 2 a 4 semanas, independente do tipo de tratamento, mas isso não significa que a inflamação diminuiu, pois os sintomas muitas vezes não se correlacionam com a inflamação. Pode-se ter au-sência de sintomas com inflamação significativa.

Resposta histológica ao uso de corticoides tópicos costuma ocorrer em 4 a 12 semanas. Resposta histológica à dieta de exclusão pode ser vista em 4 a 8 semanas, mas é muito variável, sendo que já foi relatada demorar até 4 meses em alguns indivíduos27.

Não existem consensos publicados sobre a frequên-cia do seguimento endoscópico de EoE. Alguns autores repetem a endoscopia a cada 12 semanas, depois da instituição da dieta ou da medicação27. Esse intervalo permite que haja tempo suficiente para o desenvolvimento

de uma resposta27. Respostas incompletas são difíceis de interpretar e frequentemente requerem extensão do tratamento e repetidas endoscopias com biópsias, antes de trocar a conduta27.

Terapia de sucesso resulta em desaparecimento com-pleto da eosinofilia e da inflamação. Respostas parciais requerem terapias mais agressivas ou alternativas.

Esofagite eosinofílica crônica e ativa parece estar associada com remodelação esofágica, manifesta como deposição de colágeno na lâmina própria, risco de desen-volvimento de esôfago de pequeno calibre e estenoses, situações já descritas em adultos e em crianças portadores de EoE30. Assegurar que a histologia retorne ao normal parece ser uma parte essencial do tratamento de cada paciente para prevenir mais lesões esofágicas. Somente através da endoscopia com biópsias é possível avaliar essa melhora pós-tratamento. Alguns pacientes com doença mais grave se apresentam com disfagia significativa e estenose, e podem necessitar dilatações esofágicas. As dilatações endoscópicas devem ser consideradas quando o paciente apresenta sintomas persistentes e redução de calibre do esôfago, resistentes à terapia médica.

Pode ocorrer laceração esofágica pós-dilatação ou após a simples passagem do aparelho, por friabilidade ocasionada por edema e inflamação. A EoE tem sido relacionada não apenas com lacerações endoscópicas, mas também com perfurações e lacerações por vômitos, quando há bolo alimentar trancado no esôfago. A síndrome rara de Boerhaave, ou perfuração transmural do esôfago já foi relatada em 13 estudos, todos em adultos jovens do sexo masculino, com história de atopias, mas sem diagnóstico de EoE36. Duas crianças tiveram perfurações manejadas conservadoramente. Pacientes com síndrome de Boerhaave não-traumática devem ter EoE excluída,

Figura 4 - PregueamentoverticallinearnamucosaesofágicanaEoE

Figura 5 - Placasbrancascomsulcosverticaisoucomanéisconcêntricos



principalmente se forem homens, com história de atopia e sintomas de disfunção esofágica36.

É ainda muito controverso quais as consequências do infiltrado eosinofílico em longo prazo. Se isso vai causar remodelação do esôfago e fibrose e se o tratamento modi-fica essa evolução ainda não é conhecido. Por essa razão é difícil estabelecer recomendações específicas para todos os pacientes com EoE.

A EoE deve ser considerada, no presente momento, uma doença crônica com sintomas intermitentes, infla-mação histológica persistente, que afeta a qualidade de vida dos pacientes30. Os consensos atuais recomendam biópsias repetidas para monitorar a eficácia do tratamento dos pacientes com EoE.

Os guidelines, atualmente, sugerem biópsias seriadas para monitorar a progressão da doença e a eficácia do tratamento. Desde que endoscopias repetidas acarretam riscos e altos custos, o objetivo final é estudar marcado-res plasmáticos que possam substituir e se correlacionar com os marcadores locais de inflamação eosinofílicas nesses pacientes.

Achados clínicos e patológicos que distinguem EoE de DRGE

Os achados de DRGE e de EoE muitas vezes se sobrepõem. Como as duas desordens não podem ser di-ferenciadas apenas com base na contagem de eosinófilos, pode ser bem difícil fazer o diagnóstico diferencial21.

DRGE e EoE representam duas entidades diferentes que, geralmente, não respondem às mesmas modalidades terapêuticas34. Esofagite induzida por refluxo ácido é o diagnóstico que mais frequentemente leva à confusão porque as duas doenças podem coexistir.

Alguns mastócitos estão presentes na esofagite de refluxo, o que pode ser de auxílio na diferenciação das duas entidades. Para isso, é necessária coloração especial, pois os mastócitos não são identificados na coloração de hematoxilina-eosina usual37,38. Outros estudos já têm mostrado aumento do número de mastócitos também na EoE39.

Da mesma maneira, a EoE apresenta eosinófilos degra-nulando e ativados no epitélio esofágico, assim como estu-dos moleculares mostram diferentes genes super-regulados. Análises de microarrays revelam uma assinatura diferente entre os pacientes com EoE e os com DRGE37,38.

Como pode haver coexistência entre DRGE e EoE em muitos casos e como o controle da secreção ácida pode

melhorar os sintomas, é apropriado fazer um teste terapêu-tico, durante 8 semanas, com IBP e repetir a endoscopia posteriormente, com novas biópsias. Essa conduta poderia caracterizar corretamente os pacientes portadores de EoE e poderia excluir DRGE como causa de eosinofilia esofágica. Essa conduta parece ser mais apropriada do que monito-rizar o pH esofágico34,40. Se após o tratamento com IBP a eosinofilia esofágica e os sintomas persistem, deve-se instituir o tratamento específico para EoE41.

No último guideline, a inclusão de um novo fenótipo – eosinofilia esofágica responsiva à IBP – desafia esses conceitos anteriores. Isso porque estudos terapêuticos e de ciência básica, além da experiência clínica, têm identificado um papel anti-inflamatório potencial ou um papel de barreira para os IBP nos pacientes com eosi-nofilia esofágica11. As explicações potenciais incluem a cicatrização de uma barreira epitelial rota pelos IBP, que promoveria a ativação imune, a diminuição da vida do eosinófilo, propriedades anti-inflamatórias dos IBP ou mesmo testes diagnósticos não confiáveis11.

De acordo com os consensos, a resposta aos IBP excluiria EoE. Entretanto, essa afirmação está sendo questionada, pois dados emergentes demonstram, in vitro, uma atividade anti-inflamatória dos IBP, independente da supressão ácida29.

Cortes et al.42 demonstraram que o omeprazole melho-rou a asma murina, regulando para menos as interleucinas 4 e 13 e fatores de sinalização e ativação do fator de transcri-ção 6. Zhang et al.43 demonstraram que os IBP suprimem a interleucina-13, induzida pela expressão da eotaxina-3, por um mecanismo ácido-independente.

No atual momento, nem a histopatologia nem as altera-ções inflamatórias nas biópsias esofágicas podem predizer a resposta ao tratamento com IBP11. Portanto, DRGE e EoE podem coexistir e separar essas duas doenças é tarefa não muito fácil.

Várias teorias para essa interação têm sido propos-tas: DRGE causando injúria esofágica com subsequente infiltração eosinofílica; DRGE e EoE coexistindo, mas sem nenhuma relação; EoE provocando DRGE secun-dária à inflamação esofágica (alteração da motilidade) ou DRGE causando ruptura mucosa, contribuindo para o desenvolvimento de EoE44.

A alta frequência com que a DRGE é descrita na po-pulação de adultos com EoE sugere que essa associação seja mais do que simplesmente casual44.

Dellon et al.45 apresentaram o maior estudo clínico de caso-controle, retrospectivo, endoscópico e histológico,



realizado entre 2000 e 2007, para tentar diferenciar DRGE de EoE. Dados de 151 pacientes com EoE e de 226 com DRGE foram analisados. Os fatores independentes que favoreciam EoE incluíram idade mais jovem, sintomas de disfagia, alergias documentadas e observação de anéis esofágicos, linhas verticais, placas brancas ou exsudatos esbranquiçados e ausência de hérnia hiatal na endoscopia45. Nas biópsias, contagens maiores de eosinófilos e presença de degranulação dos eosinófilos foram observados.

A identificação de achados histológicos compatíveis com EoE em aproximadamente 30% dos pacientes que antes tinham um diagnóstico de DRGE e esofagite de refluxo sugere que a EoE pode ter sido subdiagnosticada em anos anteriores, entre 1980 e 199020. Por outro lado, Molina-Infante et al.29 demonstraram que 75% de pacientes não-selecionados e 50% com fenótipo de EoE responderam à terapia com IBP. Eles afirmam que os pacientes com eosinofilia esofágica, que respondem aos IBP, são indis-tinguíveis daqueles com EoE, superestimando a EoE29.

Dohil et al.46 recentemente sugeriram que pacientes com eosinofilia esofágica, responsiva a IBP, devem ser monitorados constantemente durante a monoterapia com IBP, pois isso é um fenômeno transitório. Um banco de dados recente revelou crianças que apresentam uma resposta histológica inicial à monoterapia com IBP, mas que têm recorrência de eosinofilia esofágica com terapia contínua com IBP46.

Estudos adicionais de seguimento são necessários para melhor delinear e diferenciar EoE e DRGE. Na população pediátrica portadora de EoE, é importante definir a história natural da doença e saber se a doença no adulto representa um continuum.

Conclusões e recomendações futuras

Os dados endoscópicos na EoE representam um padrão distinto de doença inflamatória não-erosiva, que pode envolver as camadas superficiais ou profundas do esôfago e que se apresenta com uma ampla variedade de sintomas. O reconhecimento precoce desses achados e sua variabilidade pode levar a um melhor atendimento desses pacientes portadores de EoE. A endoscopia diges-tiva alta com biópsias é fundamental para o diagnóstico e para o acompanhamento desses pacientes. É, portanto, fundamental para o endoscopista tornar-se familiarizado com os achados clínicos e endoscópicos dessa nova entidade.

Os dados emergentes têm aumentado nosso conheci-mento sobre EoE, mas questões importantes permanecem

por serem respondidas. Na última década, os pediatras e os clínicos de adultos têm publicado muitas informações, solidificando o papel da EoE como uma entidade clínico-patológica distinta. Ainda restam incertezas significativas sobre a EoE, devido a sua descoberta recente11.

A ciência básica, nos anos recentes, tem nos revelado alguns dos mecanismos fisiopatológicos que levam ao recrutamento, infiltração e ativação dos eosinófilos e suas lesões consequentes no esôfago. Entretanto, ainda não sabemos quais pacientes têm um maior risco de doença estenosante e se os graus mais leves de eosinofilia eso-fágica merecem realmente um tratamento mais agressivo. Controvérsias persistem se a histologia e os achados endoscópicos devem ser tratados para obter remissão mucosa completa, ou se devemos apenas buscar o controle sintomático. Há ainda muitas dúvidas que necessitam ser esclarecidas. Os desafios do futuro compreendem a definição dos fenótipos da EoE, incluindo a diferenciação entre DRGE e EoE, o que causa muitos problemas de interpretação, conduta e julgamento.

Os pacientes com EoE parecem ter diferentes perfis imunológicos no plasma, nas células periféricas mono-nucleares e no tecido esofágico, quando comparados com os pacientes com DRGE, colite ulcerativa, Crohn e com controles saudáveis, sugerindo que a EoE não é apenas uma condição local, mas, muito mais do que isso, é uma desordem sistêmica que pode ser detectada também nos espécimes plasmáticos47. Esses indicadores servirão, num futuro próximo, como marcadores substitutos para endos-copia e biópsias esofágicas47.

Alguns autores têm demonstrado recentemente, por exemplo, que os fatores de crescimento de fibroblastos têm um papel importante na fisiopatologia da EoE e que podem ser parte de um conjunto de indicadores imunes que poderiam, sem biópsias, diferenciar EoE de DRGE47.

Os estudos futuros trarão novas informações sobre o diagnóstico, a patogêneses, os critérios endoscópicos/histológicos, os marcadores não invasivos, e os trata-mentos novos e mais eficazes, assim como vão auxiliar a esclarecer a história natural da doença.

É urgente a necessidade de estudos randomizados para nos informar sobre testes não invasivos, marcos da história natural e tratamentos mais eficazes para os pacientes com EoE12. A colaboração entre os pediatras e os médicos de adultos, assim como estudos experimen-tais, serão de importância capital no entendimento e no manejo dessa doença.



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RESUMOFoi realizada uma busca de artigos mais relevantes sobre sepse neonatal no PubMed com o objetivo de oferecer aos médicos pediatras uma revisão clínica atual sobre o tema. Apresenta-se sepse neonatal precoce (que ocorre nas primeiras 48 a 72 horas de vida) e tardia (que ocorre após 48 a 72 horas de vida) enfocando a etiologia, diagnóstico clínico e laboratorial, tratamento, medidas preventivas e prognóstico.Os autores salientam que sepse neonatal permanece como causa significativa de morbimortalidade infantil, o diag-nóstico deve ser precoce e o tratamento deve ser direcionado ao germe específico e o mais criterioso possível, tendo em vista o reservado prognóstico da infecção neonatal, tanto em curto como em mais longo prazo.Descritores:

Uma revisão atual sobre sepse neonatal A recent review on neonatal sepsis

Rita de Cássia Silveira1, Renato S. Procianoy2

1. ProfessoraAdjuntadePediatriadaUFRGS.MédicadoServiçodeNeonatologiadoHCPA.ChefedoAmbulatóriodeSeguimentodaNeonatologiadoHCPA.

2. ProfessorTitulardePediatriadaUFRGS.ChefedoServiçodeNeonatologiadoHCPA.

Comocitaresteartigo:SilveiraRC,ProcianoyRS.Umarevisãoatualsobresepseneonatal.BolCientPediatr.2012;01(1):29-35.


ArtigodeRevisão

29

ABSTRACTA bibliographic search was performed in PubMed looking for the most important articles on neonatal sepsis to offer a recent clinical review on neonatal sepsis for pediatricians.The authors discuss early-onset sepsis (that occurs in the first 48 to 72 hours of life) and late-onset sepsis (that occurs after the first 48 to 72 hours of life) approaching etiology, clinical and laboratorial diagnoses, treatment, prophylactic management, and prognosis.It was stressed that neonatal sepsis is still a significant morbid mortality cause, diagnoses must as early as possible, and the treatment must be guided by etiology in order to avoid a bad possible prognosis of neonatal sepsis.Keywords:


Introdução

A sepse neonatal é uma síndrome clínica caracteriza-da por sinais sistêmicos de infecção acompanhados pela presença de bacteremia no primeiro mês de vida, ou seja, não basta a presença do microrganismo, é necessário uma resposta multiorgânica do recém-nascido1. A incidência é elevada, especialmente nos recém-nascidos pré-termos com peso de nascimento inferior a 1.500 gramas. A mor-

bimortalidade significativa justifica a preocupação com o diagnóstico e a antibioticoterapia precoces, acompanha-dos do manejo apropriado dos distúrbios metabólicos e respiratórios2,3.

O objetivo deste artigo é a revisão de conceitos esta-belecidos e a busca de novos dados acerca da prevenção, diagnóstico e manejo adequado da sepse neonatal.


Classificação

Classifica-se a sepse neonatal em sepse precoce, aquela que ocorre nas primeiras 48 a 72 horas de vida e sepse tardia, que ocorre após as primeiras 48 a 72 horas de vida4.

A sepse precoce está relacionada a fatores pré-natais e do periparto. O comprometimento é multissistêmico e curso clínico muitas vezes fulminante. Os germes, quando identificáveis, pertencem ao trato genital materno, sendo os mais frequentes nos Estados Unidos, Streptococcus do grupo B (recém-nascido a termo) e Escherichia coli (recém-nascido prematuro), de acordo com dados do National Institute of Child Health (NICHD)3. Nos países em desenvolvimento Escherichia coli, Klebsiella species e S. aureus são os patógenos mais frequentes5.

A sepse tardia está relacionada a fatores pós-natais e múltiplos procedimentos na UTI ao quais os recém-nascidos estão sujeitos, como cateteres, tubo endotraqueal, punções venosas, nutrição parenteral, transmissão horizontal por meio das mãos dos cuidadores e da equipe assistencial4. Os microrganismos hospitalares são os principais agentes; bactérias Gram-negativas, Staphylococcus aureus, Sta-phylococcus coagulase negativa e os fungos.

A microbiologia da sepse neonatal e patógenos respon-sáveis diferem entre países desenvolvidos e em desenvolvi-mento, observando-se ainda, uma mudança dos patógenos causadores5-7. Na sepse tardia, em países desenvolvidos, o germe mais frequente é o Staphylococcus coagulase nega-tiva, seguido do Staphylococcus aureus, além da infecção fúngica que tem crescido em incidência, especialmente nos prematuros extremos cuja idade gestacional é inferior a 28 semanas7. Na India os três germes mais frequentes na sepse hospitalar e comunitária são Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus e E coli 8.

O diagnóstico da sepse neonatal precoce deve ser o mais precoce possível em função da sua elevada morbimortali-dade da sepse precoce; portanto baseia-se em9:

– fatores de risco maternos e neonatais;– manifestações clínicas do recém-nascido;– exames laboratoriais.

A presença de três ou mais sinais clínicos do recém-nascido ou no mínimo dois destes sinais, associados a fatores de risco maternos permite diagnóstico de sepse clínica ou síndrome séptica10.

Fatores de risco maternos e neonatais

Na Tabela 1 estão os principais fatores de risco asso-ciados às mães e aos recém-nascidos11.

Manifestações clínicas do recém-nascido

As manifestações clínicas do recém-nascido são ines-pecíficas. É necessário que se associe os fatores de risco maternos e neonatais para se suspeitar de sepse e iniciar a investigação laboratorial no recém-nascido9-11. No entan-to, existem apresentações clínicas mais evidentes, como dificuldade respiratória (taquipneia, gemência, retrações torácicas, batimentos de asas nasais), apneia, letargia, febre ou hipotermia, icterícia sem outra causa determinante, vô-mitos e diarreia, ou ainda manifestações cutâneas, incluindo petéquias, abscesso e escleredema4,9. A fim de sistematizar esses achados clínicos e o diagnóstico de sepse neonatal, alguns autores em seus estudos estabeleceram critérios para o diagnóstico de sepse na ausência de germe. Devem ser considerados os seguintes sinais clínicos: instabilidade térmica, dificuldade respiratória, hipotonia e convulsões, irritabilidade e letargia, sintomas gastrintestinais, icterícia

Maternos Recém-nascido

Febrematerna(>37,5°C) Taquicardiafetal(>180bat/min)

Infecçãourinárianoparto Prematuridade

ColonizaçãoporStreptococcus agalactiae Apgar5min<7

Rupturadasmembranas(>18horas) Sexomasculino

Infecçãodotratogenital(coriamnionite,líquidofétido,leucorreia,herpes,etc.) Primeirogemelar(?)

Tabela 1 - Fatoresderiscoparaainfecçãobacteriananeonatal

Sepse neonatal – Silveira RC & Procianoy RS


idiopática, palidez cutânea, sinais de sangramento e até uma avaliação subjetiva (recém-nascido que parece não estar bem).

Exames laboratoriais

O isolamento do microrganismo patogênico em qual-quer líquido ou secreção do organismo é o “padrão ouro” e o método mais específico para o diagnóstico de sepse neonatal12,13. No entanto, todos os testes microbiológicos na prática apresentam uma sensibilidade muito baixa, razão pela qual os exames laboratoriais coadjuvantes são empregados para o diagnóstico de sepse neonatal13.

Exames para isolamento do microrganismo

Hemocultura

Embora considerada “padrão ouro”, a sensibilidade ainda é baixa, e a eficácia deste teste diagnóstico depende do meio de cultura utilizado e do microrganismo. Resultados falso-positivos podem ocorrer por contaminação do local de punção; a forma de evitá-los é uma coleta adequada e asséptica14. O método adequado para obtenção da hemo-cultura depende do sítio de punção e da assepsia da pele, álcool 70% e logo após, Clorohexidina ou Iodopovidina. A punção venosa periférica é o sítio mais adequado. A veia umbilical, embora mais prática, apresenta elevado índice de contaminação e não é recomendada. Pode-se distinguir um resultado positivo verdadeiro de contami-nação puncionando-se dois sítios diferentes ao mesmo tempo, realizando cultura da pele no local de punção ou, ainda, repetindo o teste com intervalo de 12 a 24 horas, medidas não empregadas na prática assistencial ao recém-nascido12,15. Recomendamos a obtenção de 0,5 ml a 1 ml de sangue, única amostra de hemocultura16.

Exame de líquor

É um método rápido e preciso para o diagnóstico de meningite. É frequente a associação de meningite neonatal e sepse neonatal tardia, mas em recém-nascidos com sepse neonatal precoce sua incidência é muito baixa, 0,25/ 1.000 nascidos vivos17.

Urocultura

É útil no diagnóstico de infecção nosocomial, mas não é empregada na rotina de investigação de sepse neonatal precoce, exceto naquele recém-nascido com diagnóstico fetal de malformação do trato urinário16.

Cultura de aspirado traqueal

Embora a diferenciação entre colonização e infecção possa ser difícil quando se obtêm culturas de aspirado endotraqueal em neonatos cronicamente ventilados, as amostras de aspirado endotraqueal são úteis quando cole-tadas nas primeiras 8 horas de vida. Sugere-se obtenção da cultura nos recém-nascidos intubados ao nascimento, ou logo após, com o objetivo de identificar pneumonia congênita18.

Exames coadjuvantes

Testes diagnósticos não específicos, coadjuvantes, têm sido empregados conjuntamente na prática clínica, na tentativa de identificar o recém-nascido infectado. São testes capazes de indicar infecção, mas não identificam o microrganismo causador da sepse10,16.

Testes hematológicos

Leucograma

A liberação dos leucócitos é dinâmica; mesmo em condições normais existe uma leucocitose nas primeiras 12 a 18 horas de vida. Considera-se como leucocitose no período neonatal, o número total de leucócitos superior a 25.000. Há inúmeras outras condições em que leucoci-tose está presente, como asfixia perinatal, febre materna, condições associadas ao estresse do trabalho de parto. A leucopenia (número inferior a 5.000 leucócitos) também está associada à asfixia, além de hipertensão materna, hemorragia peri-intraventricular e hemólise19. Portanto, o leucograma é muito limitado para o diagnóstico de sepse neonatal, especialmente na sepse neonatal precoce. Neutropenia (contagem de neutrófilos inferior a 1.500) tem maior valor diagnóstico, com uma sensibilidade, em média, de 50%. A neutropenia é preditora da gravidade da sepse neonatal porque representa uma depleção da reserva medular de neutrófilos, requerendo medidas terapêuticas específicas. A relação de neutrófilos imaturos (mielócitos + metamielócitos + bastonados) e neutrófilos totais (relação I/T) são considerados de valor preditivo para sepse quando seu índice for igual ou superior a 0,2 (I/T ≥ 0,2)16,19.

Plaquetas

Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/mm³) é encon-trada em até 50% dos recém-nascidos com sinais de sepse neonatal. Pode estar associada a Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) e maior gravidade do quadro. Apre-senta valor limitado no diagnóstico inicial de sepse, redução



das plaquetas pode ocorrer com a progressão da doença e está relacionada com infecção fúngica e sepse tardia20. A presença de trombocitopenia tem elevado valor preditivo para infecção fungica invasiva21.

Velocidade de hemossedimentação (VHS)

É um teste diagnóstico pouco sensível e específico. Resultados falso-positivos podem ocorrer com hemólise, e falso-negativos com coagulação intravascular disseminada, em que há consumo de fibrinogênio, que reduz a formação do empilhamento das hemácias (formação de rouleaux). VHS está alterado quando superior a 10 mm nas primeiras 48 horas a 72 horas de vida do recém-nascido. Na prática, tem pouco valor diagnóstico12,16.

Testes imunológicos

Proteína C-reativa (PCR)

A elevação da PCR tem sido um marcador útil para sepse em muitos estudos, apesar de o valor preditivo negativo e a sensibilidade não serem suficientemente elevados para que a PCR sozinha se constitua no teste diagnóstico definitivo13. Mathers e Pohlhandt encontra-ram sensibilidade de 16% com PCR acima de 1,0 mg/dl na admissão de um quadro clínico inicial de sepse, mas a sensibilidade aumentou para 92% após 24 horas22. A PCR não é um método adequado para o diagnóstico precoce de sepse neonatal precoce porque sua elevação é mais tardia, na evolução do processo inflamatório, contudo tem sido muito empregada no momento atual, utilizando-se a técnica quantitativa por nefelometria, onde os resultados são muito superiores ao método qualitativo empregado anteriormen-te23. Os valores de PCR considerados anormais diferem entre laboratórios, de forma geral, são aqueles superiores a 10 mg/L. Atualmente a proteína C-reativa tem sido mais utilizada de forma seriada para acompanhamento da evolução do recém-nascido e possibilidade de suspender a antibioticoterapia, quando ocorre rápida redução de seus níveis, em média em 24 horas22.

Citocinas

Têm sido estudadas como marcadores fidedignos de infecção neonatal, particularmente Interleucina-6 (IL-6), Fator de necrose tumoral-α (TNF-α) e Interleucina-1β (IL-1β)24-27. As citocinas são proteínas semelhantes aos hormônios, sintetizadas e secretadas em resposta a estímu-los inflamatórios, por diversas células, especialmente os monócitos, macrófagos, células endoteliais e fibroblastos.

Diversos estudos obtiveram sensibilidade para IL-6 de 75% a 90% nas primeiras 24 horas de infecção, com redução acentuada da efetividade diagnóstica da IL-6 após 48 horas do início do quadro clínico e da suspeita de sepse10,24,25,28. A limitação do uso das citocinas para o diagnóstico de sepse neonatal precoce é a sua não disponibilidade para a prática diária, e o elevado valor dos kits comercialmente disponíveis10,28.

Procalcitonina

É um pró-hormônio da calcitonina normalmente produzido na tireoide que aumenta nas infecções bacte-rianas, alcançando níveis elevados 6 horas após a invasão bacteriana. A sua meia vida é de 24 horas. Vários estudos têm mostrado níveis elevados de procalcitonina em recém-nascidos com sepse, mas têm valor restrito a pesquisa, como biomarcador29.

O futuro no diagnóstico: marcadores de superfície celular

A expressão dos antígenos de superfície celular dos leucócitos é conhecida por ser regulada para mais ou para menos, durante a infecção bacteriana. Com o avanço na tecnologia de citometria de fluxo foi possível identificar e quantificar os marcadores de superfície celular em cé-lulas específicas com pouco volume de sangue. Como as concentrações de citocinas e quimiocinas circulantes não necessariamente refletem as suas atividades biológicas ao nível celular, padrões diferentes de expressão de antígenos de superfície podem oferecer uma informação útil a respeito da situação das células inflamatórias, e assim, refletir mais fielmente a atividade inflamatória do hospedeiro. Dentre estes antígenos de superfície os potenciais marcadores de infecção recentemente estudados são CD11B, CD64, e CD 6930,31.

Prevenção

Conhecendo os fatores de risco, tanto para a infecção precoce como tardia, é possível estabelecer estratégias preventivas de infecção. Certamente a prevenção da pre-maturidade é uma das estratégias mais significativas. O uso de medicações que podem auxiliar a prevenir doenças causadas por patógenos específicos e antibioticoterapia materna intraparto são estratégias significativas na pre-venção da sepse precoce32.

A prevenção de infecção na UTI Neonatal inclui me-didas restritas de controle de infecção hospitalar: higiene



das mãos rigorosa, controle da superlotação na UTI, ma-nuseio mínimo do recém-nascido com cautela no manejo de cateteres centrais e educação continuada da equipe e da família para a lavagem de mãos com álcool gel7.

Ensaios clínicos randomizados demonstraram que o leite materno fresco da própria mãe é mais efetivo que leite humano de banco de leite ou fórmula na redução das taxas de infecção e o efeito é dose-dependente33.

O uso de probióticos pode restaurar a microbiota intestinal e prevenir colonização bacteriana e fúngica em recém-nascidos, reduzindo as taxas de enterocolite necrosante34. A lactoferrina é uma glicoproteína com concentrações elevadas no colostro e no leite materno de prematuros que age sinergicamente com antimicrobianos, especialmente S. coagulase negativa e Candida albicans. Ensaio clínico randomizado multicêntrico italiano evi-denciou que o uso de lactoferrina bovina foi benéfico em prevenir sepse tardia em recém-nascidos prematuros que receberam essa suplementação oral durante a internação neonatal35.

O uso da imunoglobulina endovenosa na prevenção da sepse em recém-nascido prematuro tem sido questionado, assim como não tem sido recomendada na rotina do trata-mento da sepse neonatal precoce. Podemos utilizar quando tratamos um prematuro extremo com sepse grave, mas é controverso36,37.

O uso de fluconazol profilático três vezes por semana em doses baixas para prematuros extremos (peso de nasci-mento < 1.000 g), durante aproximadamente seis semanas é uma das estratégias preventivas descritas na literatura38. No momento atual o tratamento empírico em neonatos de alto risco tem sido mais aceito39,40. O tratamento empí-rico com Anfoterina B 1x dia durante 14 dias para o pré-termo de muito baixo peso (peso de nascimento inferior a 1.500 g) com clínica de infecção e em uso de antibiótico de amplo espectro e com fatores de risco adicionais: uso de nutrição parenteral, ventilação mecânica, bloqueador H2 reduziu infecção fúngica invasiva e mortalidade em nosso meio41.

Manejo

Antibioticoterapia

A seleção de antibióticos empiricamente deve ser ba-seada no momento do início (sepse precoce ou tardia), na origem (sepse hospitalar ou domiciliar), local da infecção e germe mais provável, e ainda de acordo com o espectro de germes da UTI e sensibilidade habitual3,6,7,39.

– Na sepse precoce o esquema empírico inicial é am-picilina e gentamicina, considerando os microrganis-mos mais encontrados na sepse neonatal precoce e a sensibilidade destes. A maior duração do tratamento antimicrobiano aumenta o risco para ocorrência de enterocolite necrosante6,37, razão pela qual o tempo de tratamento deve ser baseado no encontro positivo de bactérias no recém-nascido e sua localização, evolução clínica e repetição do exame microbiológico.

– Na sepse tardia não há dados fidedignos de estudos randomizados referentes ao melhor esquema antimicro-biano empírico para a sepse tardia, se de amplo espectro ou não, uma vez que os estudos são falhos em avaliar o custo efetividade e o impacto dos antimicrobianos na sobrevida do recém-nascido. O uso empírico de antibió-ticos seleciona flora microbiana2,5,7, já antifúngicos em pré-termos têm sido muito recomendados em diferentes esquemas, profilático ou terapêutico38-41. Há alguns anos temos recomendado o uso de Anfotericina B para prematuros com menos de 1.500 g com fatores de risco para infecção fúngica41. Recente coorte de prematuros com peso de nascimento inferior a 1.000 g evidenciou redução da mortalidade com o uso de Anfotericina B empiricamente39.

Estudo que avaliou o impacto da infecção pelo Sta-philococcus aureus meticilin resistente comparado ao S. aureus meticilin sensível para a sobrevida de prematuros extremos, obteve resultados semelhantes, com 26% e 24% de mortalidade, respectivamente. As morbidades, como doença de membrana hialina, necessidade de ventilação mecânica, dificuldades alimentares e enterocolite necro-sante não diferiram entre os prematuros com S. aureus meticilin sensível ou resistente42.

– Antibioticoterapia específica: é direcionada ao germe causador quando identificado. Na sepse hospitalar é mais frequente a identificação do agente causador do que na sepse precoce. A duração do tratamento depende da resposta inicial ao antimicrobiano. Em pacientes com melhora clínica, recomenda-se 10 a 14 dias de tratamento, independente de tratar-se de Pseudomonas aeroginosa, Acynetobacter, S. Aureus ou S. Coagulase negativa6.

Prognóstico

A sepse neonatal apresenta elevada mortalidade cau-sada direta ou indiretamente pelo germe; choque séptico



é frequente em nosso meio43. A clássica resposta imuno-inflamatória multiorgânica é uma das consequências mais significativas para atraso no neurodesenvolvimento entre os sobreviventes e morbidades relacionadas, como hemorragia cerebral grave (graus III e IV) com ou sem dilatação pós-hemorrágica e leucomalácia periventricular44-46.

A teoria de múltiplos “hits” da inflamação perinatal é descrita como causa e consequência de comprometimento futuro e prognóstico reservado para o paciente crítico47. A resposta inflamatória fetal é uma das causas mais frequen-tes de nascimento prematuro, estimando-se que 40% dos nascimentos prematuros estão associados com infecção intraútero48. Por outro lado, um nascimento prematuro significa estar imunologicamente comprometido o que torna o pré-termo particularmente vulnerável à sepse neonatal precoce e tardia, assim como as consequências que resultam em pior prognóstico em curto e longo prazo44-50.

Conclusão

A sepse neonatal permanece como causa significativa de morbimortalidade infantil precoce. O diagnóstico precoce e novos marcadores de diagnóstico parecem promissores em conjunto com novas medidas preventivas e o uso criterioso de antibioticoterapia, evitando super tratamentos. A hemocultura e demais culturais fornecem a certeza do diagnóstico e na vigência de uma cultura negativa em neonato pauci sintomático é recomendável usar menor tempo de antibioticoterapia empírica. O tratamento deve ser direcionado ao germe específico e o mais criterioso possível, tendo em vista o reservado prognóstico da infecção neonatal, tanto em curto como em mais longo prazo.

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Correspondência:RitadeCássiaSilveiraE-mail:[email protected]

RESUMOA asma de difícil controle na criança é uma condição clínica de elevada morbimortalidade em todo o mundo, resultando em custos altos para a sociedade. Comprometendo de forma tremenda a qualidade de vida dos pacientes, permanece ainda como um grande desafio clínico. Seu manejo deve ser realizado em centros especializados. O pediatra exerce um papel central na detecção precoce desta condição clínica, devendo estar constantemente atento para o surgimento de novos casos. Assim, o objetivo do presente artigo é apresentar uma perspectiva da asma de difícil controle na criança para o pediatra, discutindo os aspectos mais relevantes do diagnóstico e encaminhamento.Descritores: Alergia, asma grave, diagnóstico.

Asma de difícil controle na criança: um panorama para o pediatra

Problematic asthma in children: a pediatric overview

Andrea Mendonça Rodrigues1, Paulo Márcio Pitrez2

1.MédicaPneumologistaPediátricadoHospitalSãoLucasdaPontifíciaUniversidadecatólicadoRioGrandedoSul(PUCRS).MestreemPediatriaeSaúdedaCriançapelaPUCRS.

2. ProfessordaFaculdadedeMedicinadaPUCRS.MédicoPneumologistaPediátricodoHospitalSãoLucasdaPUCRS.DiretordoInstitutodePesquisasBiomédicasdaPUCRS.

Comocitaresteartigo:RodriguesAM,PitrezPM. Asmadedifícilcontrolenacriança:umpanoramaparaopediatra.BolCientPediatr.2012;01(1):36-40.


ArtigodeRevisão

36

ABSTRACTProblematic asthma in children is a clinical condition with a worldwide elevated morbidity and mortality. Resulting in significant impairment of the quality of life, problematic asthma remains an importante clinical challenge. These patients should be managed in specialized centers. The pediatrician plays a central role in the early diagnosis of problematic asthma, and should remain attentive to new cases. Hence, the aim of the presente article is to presente an overview of problematic asthma in children to the pediatrician, discussing the more relevant issues of diagnosis and referral to specialized settings.Keywords: Allergy, severe asthma, diagnosis.


A asma é uma doença crônica das vias aéreas inferiores, que acomete cerca de 300 milhões de pessoas em todo mundo (aproximadamente 60% de crianças), resultando em elevados custos para a sociedade, e mais de 250.000 óbitos por ano1. No Brasil, onde a doença acomete cerca de 10-15% das crianças, a mortalidade atinge aproxima-damente 6 pessoas/dia, com aproximadamente 350.000 hospitalizações anuais2,3. Estima-se que cerca de 3 milhões de dias de trabalho são perdidos nos Estados Unidos por ano,

com jovens asmáticos apresentando maior desemprego e instabilidade, e crianças asmáticas com maior limitação em suas atividades e absenteísmo escolar1,4,5. Os custos diretos (medicações, internações, atendimentos médicos, exames laboratorias) e indiretos (absenteísmo escolar/profissional, invalidez e óbito precoce) são os maiores responsáveis pela “carga” desta doença em uma população1.

Atualmente, um dos fatores mais impactantes da asma é o tremendo comprometimento da qualidade vida6. Este


fato ocorre especificamente em indivíduos com doença não controlada, que está mais associado aos casos de maior gravidade. A asma grave de difícil controle (ADC) na criança representa o maior desafio clínico para o médico pediatra e especialistas, com prevalência estimada em 0,5% da população escolar (aproximadamente 5% das crianças com asma)7. O presente artigo pretende abordar de forma didática e resumida a classificação de ADC em crianças, com enfoque na abordagem diagnóstica e em critérios de encaminhamento, para o público de pediatras. As alternativas de tratamento farmacológico não serão o objetivo principal deste artigo, merecendo uma descrição sem maiores detalhamentos, por fugir da esfera de atuação do pediatra geral.

Na maioria dos casos de ADC, o diagnóstico errôneo, problemas de técnica inalatória ou de adesão ao tratamento são as causas mais comumente encontradas. No entanto, um grupo de pacientes pode não responder a tratamento medicamentoso por uma resistência medicamentosa em particular. Em termos de nomenclatura, apesar do termo ADC ser muito popular no Brasil (motivo pelo qual será ainda utilizada mais genericamente neste artigo), em adul-tos, o termo “asma refratária” tem sido mais amplamente utilizado8. Mais recentemente, uma última classificação foi sugerida na faixa etária pediátrica. “Asma problemática” tem sido aplicada para o grupo de pacientes inicialmente avaliados, com uma classificação posterior de “asma de difícil tratamento” ou “asma resistente a tratamento”, que são situações distintas9. A Figura 1 ilustra a classificação mais atual de ADC em crianças.

Na opinião dos autores, em um primeiro momento, é papel do médico generalista sempre encaminhar para o especialista uma criança com diagnóstico presuntivo de asma, que não responde a tratamento com corticoide inalatório (CI) em doses baixas a moderadas. A detecção precoce dessa condição clínica com ágil encaminhamento ao especialista é essencial para reduzir as taxas de mor-bimortalidade, com melhora substancial da qualidade de vida e redução de custos da família e da sociedade. Neste estágio, a verificação da técnica inalatória correta e da adesão ao tratamento são cruciais para a boa condução dos casos. Uma empática relação médico-paciente é um importante aliado nessa situação. Após 3-6 meses de acom-panhamento pelo pediatra, os casos sem controle da doença devem ser, então, sempre encaminhados e acompanhados por um especialista.

Do ponto de vista clínico, crianças com ADC costumam apresentar exacerbações frequentes, com sintomas diários, importante limitação para atividades físicas, sintomas no-turnos frequentes, inúmeras visitas a salas de emergência, hospitalizações por exacerbação, e transtornos emocionais (ansiedade e depressão os mais comuns), com grande impacto na qualidade de vida. O mais importante, nesses casos, deve ser: 1) a detecção precoce da condição clínica; 2) o diagnóstico correto; e 3) o manejo farmacológico adequado (maior eficácia, com a menor dose de medica-mentos e menor risco de efeitos adversos). Os pacientes que apresentarem asma resistente a terapia farmacológica, devem ser acompanhados em um centro de referência de atendimento de ADC em crianças10.

Figura 1 - Classificaçãoatualdeasmadedifícilcontroleemcrianças

AdaptadodeHedlinG,etal.9.

Asma de difícil controle na criança – Rodrigues AM & Pitrez PM


Diagnóstico

O critério mais atual para o diagnóstico de ADC em crianças escolares a ser realizado na primeira avaliação pelo especialista é o seguinte9:

Utilização de CI ≥ 800 μg (budesonida ou equivalente), com pelo menos 2 outras associações (LABA, anti-leucotrieno, teofilina), persistindo ainda com:

– sintomas crônicos (maioria dos dias, por mais de 3 meses), com limitação da qualidade de vida;

– exacerbações, com ou sem períodos assintomáticos (com internação hospitalar, admissão em UTIP, ou mais de 2 cursos de corticoide oral no último ano);

– obstrução persistente das vias áereas (redução da fun-ção pulmonar não responsiva a teste terapêutico com corticoide); ou

– necessidade de uso contínuo de corticoide oral (CO).

Assim, após o diagnóstico inicial de ADC, a abordagem dos pacientes deve ser realizada em etapas sistemáticas. A exclusão de outras causas que não asma, a confirmação de uma boa técnica inalatória e de uma boa adesão ao tratamento (este último sempre um importante desafio), e o diagnóstico de comorbidades devem fazer parte da avaliação desse grupo de crianças10,11.

Para o correto diagnóstico de asma, devemos lembrar dos diagnósticos diferenciais ou comorbidades, alguns listados a seguir9,12.

Outras causas

Fibrose cística, bronquectasias, displasia broncopul-monar, bronquiolite obliterante, sequela de tuberculose, alveolite alérgica extrínseca, doenças intersticiais, traque-obroncomalacia, aspergilose broncopulmonar alérgica são algumas das causas mais comuns presentes no diagnóstico diferencial de ADC.

Comorbidades

– Doença do refluxo gastroesofágico: sua prevalência em crianças com asma varia de 20-65%, de acordo com uma revisão sistemática, mas a relação entre estas duas doenças ainda não é clara13;

– Rinite alérgica: a prevalência em crianças com asma é de cerca de 60-80%14,15;

– Obesidade: apesar de haver um alto grau de asma em crianças acima do peso16-18, estudos mostram associação entre estas doenças, mas não uma relação entre elas19-21,

tendo, como possível explicação, sintomas semelhantes à asma (falta de ar) nos obesos sem a doença;

– Alergia a alimentos: presente em 2% das crianças com asma, ambas doenças, por serem atópicas, podem coe-xistir, mas asma, como única manifestação de alergia alimentar, é rara22-24;

– Controle ambiental inadequado: exposição excessiva da criança a doenças virais (frequentadoras de creches), tabagismo passivo ou ativo, poluição intra e extrado-miciliar, exposição excessiva a alérgenos do ambiente podem estar associados a piora dos sintomas ou maior dificuldade de controle da doença;

– Síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono: uma situação comum em crianças com hipertrofia de adenoide;

– Outros fatores agravantes: adolescência, transtornos psiquiátricos, baixo nível socioeconômico.

Nesse contexto, vários exames complementares são necessários na avalição de crianças com ADC. Em um primeiro momento, espirometria com teste broncodilatador, raio-x de de tórax, hemograma, imunoglobulinas séricas e anti-HIV são essenciais. Conforme a apresentação e evolução clínica, exames como pHmetria esofágica, tomo-grafia computadorizada de tórax e de seios da face, escarro induzido, broncoscopia flexível, polissonografia, teste de sensibilidade a antígenos (teste cutâneo ou RAST), e teste de broncoprovocação com metacolina e ao exercício devem ser solicitados. Um centro de referência deve disponibilizar também atendimento multiprofissional, com fisioterapeu-tas, nutricionistas, psicólogos/psiquiatras, fonoaudiólogos, otorrinolaringologistas e gastroenterologistas25.

Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico inicial de crianças com ADC orbita nas etapas 4 e 5 das diretrizes do GINA1. Devido a característica complexa e heterogênea desta doença, o sucesso terapêutico é muito individualizado. O uso de CI em dose elevada (> 800 µg de beclometasona/dia ou 500 µg de fluticasona/dia ou equivalente), com outras medicações associadas (beta-2 agonista de longa ação, anti-leucotrieno, e teofilina) costumam fazer parte da prescrição desses pacientes. Alguns pacientes atingem controle da doença somente com o uso de CO contínuo (muitas vezes em dias alternados)11. Em todos esses pa-cientes (com uso de CI em dose elevada ou CO contínuo), a monitorização de glicosúria, função adrenal, alterações de



densidade mineral óssea, e surgimento de catarata deve ser constantemente realizada. A constante avaliação da correta técnica inalatória e adesão ao tratamento farmacológico são essências em todas as consultas, particularmente nesta faixa etária26.

Uma alternativa interessante, e bastante estudada nos últimos anos, é o uso de anti-IgE9,26. O anti-IgE (Omali-zumabe; Xolair®, Novartis) é um anticorpo monoclonal humanizado que bloqueia um dos domínios da cadeia pesada da porção Fc da IgE livre. Esta alta afinidade a porção Fc da IgE compete com os receptores celulares (mastócitos, basófilos, etc.), inibindo a resposta inflamatória específica27. Em adultos, sua eficácia tem sido claramente demonstrada e sua efetividade e segurança adequadamente estabelecidos. Em uma revisão da Cochrane de 2006, 15 ensaios clínicos foram incluídos e revisados sobre trata-mento de omalizumabe, em um total de 3.143 pacientes estudados. Esta revisão demonstrou que pacientes tratados com omalizumabe reduzem a necessidade de uso de CI e têm um menor risco de apresentar exacerbações (OR 0,52; 95%IC: 0,41 to 0,65, em cinco ensaios clínicos)28. Em crianças com asma moderada a grave (> 6 anos de idade), ensaios clínicos, duplo-cego, randomizados e controlados por placebo têm sido publicados, avaliando a eficácia e segurança de omalizumabe29-31. O uso de omalizumabe, associado a tratamentos com CI e LABA, demonstrou reduzir significativamente o número de exacerbações, melhorando qualidade de vida e diminuindo a necessidade de CI. Além disto, mostrou ser um tratamento seguro, com efeitos colaterais semelhantes ao placebo. Esse tipo de terapia tem ficado mais restrito a centros com atendimento por especialistas.

Outras terapias têm sido utilizadas, apesar de não haver um consenso para suas indicações. Os macrolídeos, em casos de asma neutrofílica, devido a seu demonstrado efeito anti-inflamatório, podem ser uma alternativa efetiva em casos selecionados. Uma melhora clínica mais substancial pode ser observada em casos com infecção por Chlamydia pneumonia ou Mycoplasma pneumonia. O uso de outros fár-macos citotóxicos ou imunomoduladores encontram-se em um nível de evidência de casuísticas isoladas com estudos não controlados. Seu uso deve ser discutido amplamente com a família do paciente e uma monitorização rigorosa deve ser implementada. Dentre esses medicamentos, destacam-se ciclosporina, metotrexate, azatioprina, sais de ouro, imunoglobulinas e anti-fúngicos orais26.

Concluindo, a asma é entendida hoje como uma doença extremamente complexa, com forte interação entre fatores

genéticos e de meio-ambiente. Um melhor entendimento dos mecanismos da doença, com métodos de avaliação de inflamação das vias aéreas mais avançados, permitirão que crianças com ADC sejam melhor controladas em um cenário ideal de tratamento mais individualizado. Por enquanto, a ADC na criança tem sido um grande desafio clínico, muitas vezes com pouca resposta aos tratamen-tos propostos, para uma doença que acomete milhões de crianças no mundo. Neste cenário, os médicos generalistas devem estar atentos para detectar esta condição clínica o mais precocemente possível, permitindo que níveis de qualidade de vida aceitáveis sejam oferecidos para esse importante contingente de crianças. Por fim, o problema da ADC em crianças deve ser divulgado em todas as esferas da sociedade, com serviços públicos de saúde capacitando continuadamente profissionais para avaliar esses pacientes, criando centros de referência para atendimento, incluindo políticas de disponibilização de medicamentos gratuitos ou de baixo custo em sistemas de saúde públicos.

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Correspondência:PauloMárcioPitrezE-mail:[email protected]

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Av. Carlos Gomes, 328 - conj. 305 – Porto Alegre, RS – CEP 90480-000Telefones: (51) 3328.4062 / 3328.6337

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Presidente: Patricia Miranda do Lago

1º Vice-Presidente: Marcelo Pavese Porto

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Secretário-Geral: Cristina Helena Targa Ferreira

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2º Secretário: Célia Maria Boff de Magalhães

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Editoria Boletim Científico:Leonardo de Araújo Pinto Andrea Mendonça Rodrigues

Escritório Regional Noroeste:Wania Eloisa Ebert CechinOromar Vasconcelos Suertegaray

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Programa Educação Permanente em Pediatria:

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DIRETORIA DA SPRS (Biênio 2012/13)

Filiada da:

INSTRUÇÕES AOS AUTORESO Boletim Científico de Pediatria (Bol Cient Ped) ISSN 2238-0450, publicado trimestralmente, é a publicação científica ofi-cial da Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul, destina-do à publicação de artigos científicos de revisão referentes à pediatria e suas áreas de atuação. Os artigos, após aprovação pelo Conselho Editorial, serão avaliados por revisores, sen-do o anonimato garantido em todo o processo de julgamento. Os artigos que não apresentarem mérito, ou não se enquadrem na política editorial do boletim, serão rejeitados diretamente pelo Conselho Editorial, não cabendo recurso. Os artigos devem ser es-critos em português. Na versão eletrônica do peródico (www.sprs.com.br), todos os artigos serão disponibilizados livremente.

APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOSOs manuscritos deverão ser obrigatoriamente encaminhados via eletrônica a partir do email [email protected]. As instruções e o processo de submissão estarão disponíveis no endereço www.sprs.com.br.Pede-se aos autores que sigam rigorosamente as normas edito-riais da revista, particularmente no tocante ao número máximo de palavras, tabelas e figuras permitidas, bem como às regras para confecção das referências bibliográficas. A não observância das instruções redatoriais implicará na devolução do manuscrito pela equipe editorial da revista para que os autores façam as correções pertinentes antes de submetê-lo aos revisores.

PREPARO DO MANUSCRITOArtigos de RevisãoA página de identificação deve conter o título do trabalho, em por-tuguês e inglês, nome completo e titulação dos autores, institui-ções a que pertencem, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal.

Resumo: deve conter informações facilmente compreendidas, sem necessidade de recorrer-se ao texto, não excedendo 250 palavras. Para metanálises, deve ser feito na forma estruturada com: Objeti-vo, Métodos, Resultados e Conclusões. Quando tratar-se de artigos de Revisão e Relatos de Casos o resumo não deve ser estruturado.

Abstract: uma versão em língua inglesa, correspondente ao conte-údo do resumo deve ser fornecida.

Descritores e Keywords: devem ser fornecidom de três a seis ter-mos em português e inglês, que definam o assunto do trabalho. Devem ser obrigatoriamente baseados nos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) publicados pela Bireme e disponíveis no en-dereço eletrônico: http://decs.bvs.br, enquanto as keywords em in-glês devem ser baseadas nos MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine, disponíveis no endereço eletrônico www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.

Revisões e Atualizações: o texto não deve ultrapassar 2.000 pala-vras, excluindo referências e tabelas. O número total de ilustrações e tabelas não deve ser superior a 4. O número de referências bi-bliográficas deve se limitar a 30.

Relatos de CasosAssim como nos artigos de revisão, o texto não deve ultrapassar 2.000 palavras, excluídas as referências e figuras. Deve ser com-posto por Introdução, Relato do Caso, Discussão e Referências. Reco-menda-se não citar as iniciais do paciente e datas, sendo mostra-dos apenas os exames laboratoriais relevantes para o diagnóstico e discussão. O número total de ilustrações e/ou tabelas não deve ser superior a 4 e o limite de referências bibliográficas é 30. Tabelas e FigurasTabelas e gráficos devem ser apresentados em preto e branco, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilus-tração. As tabelas e figuras devem ser enviadas no seu arquivo di-gital original, as tabelas preferencialmente em arquivos Microsoft Word e as figuras em arquivos Microsoft Excel, Tiff ou JPG. Fotogra-fias de exames, procedimentos cirúrgicos e biópsias onde foram utilizadas colorações e técnicas especiais serão consideradas para impressão colorida, sem custo adicional aos autores. As grandezas, unidades e símbolos devem obedecer às normas nacionais corres-pondentes (ABNT: http://www.abnt.org.br). LegendasLegendas deverão acompanhar as respectivas figuras (gráficos, fo-tografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a suas citações no texto. Além disso, todas as abreviaturas e siglas empregadas nas figuras e tabelas devem ser definidas por extenso abaixo das mesmas. ReferênciasDevem ser indicadas apenas as referências utilizadas no texto, numeradas com algarismos arábicos e na ordem em que foram ci-tadas. A apresentação deve estar baseada no formato Vancouver Style, atualizado em outubro de 2004. Para todas as referências, cite todos os autores até seis. Acima desse número, cite os seis primeiros autores seguidos da expressão et al.

AbreviaturasCom relação as abreviaturas, sempre defini-las na primeira vez em que forem citadas, por exemplo: proteína C reativa (PCR). Após a definição da abreviatura, o termo completo não deverá ser mais utilizado. Com exceção das abreviaturas aceitas sem definição, elas não devem ser utilizadas nos títulos e evitadas no resumo dos ma-nuscritos se possível. Ao longo do texto igualmente evitar a men-ção ao nome de autores, dando-se sempre preferência às citações numéricas apenas.

Toda correspondência para a revista deve ser encaminhada para o e-mail do Boletim Científico de Pediatria:[email protected] (a/c secretárias Marta ou Betina). Leonardo A. PintoEditor do Boletim Científico de Pediatria

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO

boletim cientÍfico - sociedade de pediatria do rs · uma revisão atual sobre sepse neonatal ......

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