sepse fÚngica neonatal

SEPSE FÚNGICA NEONATALSEPSE FÚNGICA NEONATAL

Diego Bruno SoaresDiego Bruno Soares

Vinnicius Gustavo CamposVinnicius Gustavo Campos

Orientador: Drº Paulo R. MargottoOrientador: Drº Paulo R. Margotto

Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS/ SES/ DFEscola Superior de Ciências da Saúde – ESCS/ SES/ DF

Unidade de Pediatria - HRASUnidade de Pediatria - HRAS

SEPSE FÚNGICA NEONATALSEPSE FÚNGICA NEONATAL Epidemiologia:

A infecção fúngica neonatal ocorre em cerca de1,2% A infecção fúngica neonatal ocorre em cerca de1,2% dos RN que ficam internados na UTI por mais de 3 dos RN que ficam internados na UTI por mais de 3 dias;dias;

95 a 99% dos casos de infecção fúngica se deve a 95 a 99% dos casos de infecção fúngica se deve a Candida: C. albicans (60-70%); C.parapsilosis (25-Candida: C. albicans (60-70%); C.parapsilosis (25-30%);30%);

A mortalidade por infecção fúngica é alta.A mortalidade por infecção fúngica é alta.


Fatores de risco:

Idade gestacional

Peso ao nascer

incidência de infecção fúngica

uso de cateteres vasculares centrais;

uso de nutrição parenteral de soluções lipídicas;

tempo médio de intubação > 7 dias;

Uso de antibioticoterapia de amplo espectro

uso de bloqueadores H2 (o que a acidez gástrica, uso de bloqueadores H2 (o que a acidez gástrica, que é fator de proteção contra colonização do TGI que é fator de proteção contra colonização do TGI por fungos);por fungos);

uso de corticosteróides sistêmicos;uso de corticosteróides sistêmicos;

cirurgia abdominal;cirurgia abdominal;

período longo de jejum.período longo de jejum.


Sítios de colonizaçãofúngica

Trato gastrointestinal Trato respiratório Pele

A colonização geralmente ocorre nas 2 primeiras semanas de vida.

SEPSE FÚNGICA NEONATALSEPSE FÚNGICA NEONATAL Diagnóstico:

O quadro clínico é indistingüível da sepse bacteriana;

Investigação laboratorial:

a) Hemocultura no LCR, urocultura;b) Pesquisa de hifas na urina;c) HC;d) Fundo de olho: endoftalmite;e) Ecocardiografia (endocardite é comum na sepse fúngica);f) US diversas: abdominal e cerebral.** o diagnóstico por hemocultura tem sensibilidade

SEPSE FÚNGICA NEONATALSEPSE FÚNGICA NEONATAL Tratamento:

Opções:

Anfotericina

B

Azoles

(fluconazol)

Primidinas

fluorinadas

(flucitosina)

Equinocandinas

(caspofungina)

Anfotericina B:- dose: 1 mg/kg/dia diluída em SG5% (0,5 mg/ml);- Não é absorvida VO e penetração no líquor e SNC(não é

eficiente p/ meningite fúngica);- Formulações lipídicas são usadas na falência do tratamento c/

anfot. B convencional e nos pacientes c/ insuf. renal.

Flucitosina:- dose: 150 mg/kg/dia 6/6h;- Bem absorvida VO e atinge o LCR (pode ser associada anfot. B

no tratamento da meningite fúngica).

Fluconazol:

- dose: 6 mg/kg/dose 24/24h

- Bem absorvido VO. Distribui-se bem pelo SNC (opção p/ meningite fúngica)

Equinocandinas (caspofungina):

- dose: não está determinada em RN. Deve ser diluída em H2O e é incompatível c/ soluções glicosiladas

Duração do tratamento da sepse fúngica:

Dose acumulativa recomendada é de 30mg/kg. Habitualmente o tratamento dura 3 a 4 semanas

SEPSE FÚNGICA NEONATALSEPSE FÚNGICA NEONATAL Profilaxia de infecção fúngica:

RN < 1000g c/ cateter vascular central e/ou ventilação mecânica

Vigilância de colonização do TGI (swab anal) e Respiratório (aspirado traqueal)

COLONIZAÇÃO

Profilaxia c/ fluconazol (3mg/kg/dia) por 3 semanas. Se na 2ª semana, deixar o respirador e o cateter vasc. central for removido, paramos c/ a profilaxia.

TWICE WEEKLY FLUCONAZOLE PROPHYLAXIS FOR TWICE WEEKLY FLUCONAZOLE PROPHYLAXIS FOR PREVENTIONPREVENTION

OF INVASIVE CANDIDA INFECTION IN HIGH-RISK INFANTSOF INVASIVE CANDIDA INFECTION IN HIGH-RISK INFANTSOF <1000 GRAMS BIRTH WEIGHTOF <1000 GRAMS BIRTH WEIGHT

DAVID KAUFMAN, MD, ROBERT BOYLE, MD, KEVIN C. HAZEN, PHD, JAMES T. PATRIE, MS,MELINDA ROBINSON, RN,

AND LEIGH B. GROSSMAN, MDThe Journal of Pediatrics 2005;147:172-9

Diego Bruno SoaresVinnicius Gustavo Campos

Orientador: Drº Paulo Margotto

Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS/SES/DFHospital Regional da Asa Sul – HRAS/ SES/DF

Profilaxia 2 vezes por semana com fluconazol para Profilaxia 2 vezes por semana com fluconazol para

prevenção de infecção invasiva por Candidaprevenção de infecção invasiva por Candida

em recém-nascidos de alto riscoem recém-nascidos de alto risco

com peso ao nascimento < 1000gcom peso ao nascimento < 1000g

INTRODUÇÃO

Há prevenção de fungemia usando profilaxia c/ fluconazol em prematuros de alto risco (< 1000g). Porém, o fator desfavorável é a ocorrência de resistência aos azoles;

Fatores envolvidos na resistência fúngica: propriedades intrínsecas dos fungos, freqüência de exposição ao fluconazol, duração do tratamento e dosagem;

Um esquema posológico reduzido e simplificado pode ser efetivo p/ profilaxia.

OBJETIVOS DO ESTUDO

Avaliar a eficácia do esquema posológico reduzido (2X/semana), na prevenção contra colonização fúngica e infecção invasiva;

Avaliar o desenvolvimento de efeitos adversos à droga em prematuros < 1000g de peso de nascimento;

Comparar c/ estudo prévio do seguimte esquema posológico:

3mg/kg por não mais que 42 dias (6 semanas):

A cada 72h, durante 2 semanas A cada 48h durante 3 a 4 semanas

A cada 24h nas últimas semanas ( 5 e 6)

METODOLOGIA

Trabalho prospectivo e randomizado, comparando-o c/ estudo prévio;

Critérios de inclusão: presença de IOT e/ou cateter vasc. central (RN < 1000g e < 5 dias de idade admitidos na UTI neonatal foram admitidos no trabalho);

Critérios de exclusão: elevação das enzimas hepáticas > 250 UI/L;

RN divididos em 2 grupos (1:1):

Características clínicas e demográficas dos RN foram coletadas durante sua hospitalização por meio de revisão de prontuário médico;

Consentimento informado de cada pai ou responsável pelo RN (protocolo aprovado pelo comitê de investigação humana da Universidade de Virgínia.

Administração da droga::

Volumes iguais de fluconazol e placebo foram administrados durante 6 semanas, utilizando uma dose de 3 mg/kg de acordo c/ o horário A ou B;

A administração das drogas foram interrompidas antes do fim do período de 6 sem. se: (1) acesso intravascular interrompido; (2) terapia antifúngica foi iniciada p/ tratamento de uma infecção fúngica documentada ou presumida**; (3) RN transferido p/ outro hospital; (4) RN faleceu.

** O estudo c/ a droga não foi interrompido se terapia antifúngica empírica foi administrada por < 48h

Isolamento e identificação do fungo:

Culturas fúngicas da pele, TGI (boca e reto) e trato respiratório (secreção traqueal, se intubado, e amostra nasofaríngea, se não intubado): semanalmente, durante as 6 sem. do período profilático. Cultura a partir de swab umbilical também foi obtido na 1ª semana;

Infecção invasiva por Candida foi definida c/ o isolamento de espécies no sangue, urina (>105 UFC/ml) e no fluido cerebroespinhal.

Efeitos adversos:

Avaliados a partir de: AST, ALT, BD, FA, leucometria, plaquetas, HT e função renal (uréia, creatinina) obtidos semanalmente.

Tamanho da amostra:

82 RN

41 RN – esquema posológico Grupo A

41 RN – esquema posológico Grupo B

ResultadosResultados41% dos pacientes foram randomizados para o grupo A e 40%, para o grupo B durante o período de 23 de julho de 2001 e 4 de julho de 200398% dos pacientes nasceram com peso inferior a 1000 gramas; 9 desses pacientes não necessitaram de cateter vascular central ou tubo endotraqueal, não sendo eleitos para o registro do estudo89 pacientes preencheram os critérios para registro no estudo4 pacientes foram a óbito antes do consentimento ter sido obtidopara 2 pacientes o consentimento não foi obtido durante os primeiros 5 dias de vida1 paciente não tinha nenhum parente ou responsável para conceder o consentimento informado

ResultadosResultadosO grupo B teve 40 pacientes porque um paciente foi randomizado para este grupo duas vezes , mas recebeu a dose correta da droga e foi analisado apenas uma vez

O grupo A tinha mais pacientes nascidos fora da instituição e no grupo B tinha mais pacientes com perfuração intestinal focal

Todos os pacientes foram colocados em uma isolete umidificada durante os primeiros 7 dias de vida

ResultadosResultados5% dos pacientes do grupo A e 5% dos pacientes do grupo B foram colonizados (risk difference, 0,001; 95% intervalo de confiança, -0,12 a 0,14; P = 1,00)

O intervalo médio de administração estudado foi de 4,4 semanas e os pacientes foram acompanhados por um período médio de 11,5 semanas

1 paciente do grupo A e 2 pacientes do grupo B receberam terapia empírica com anfotericina B por 48 horas e nenhum desses pacientes obteve isolamento de fungos em suas culturas durante as hospitalizações

ResultadosResultadosHouve colonização por fungos em 5 (12%) do grupo A e 4 (10%) do grupo B (risk difference 0,02; intervalo de confiança 95%, - 0,18 a 0,14; P=0,83); e em 2 ou mais amostras ocorreu em 1 (2%) do grupo A e 1 (3%) do grupo B ( P=1,0)

Pele e trato gastrintestinal foram os sítios mais colonizados em ambos os grupos

Não teve colonização por Candida depois de 4 semanas de profilaxia, em nenhum dos grupos

ResultadosResultadosOcorreu fungemia em 2 (5%) pacientes do grupo A e 1 (2,5%) do grupo B (risk difference 0,02; intervalo de confiança de 95%, -0,14 a 0,10; P= 0,68)

Nenhum dos pacientes com fungemia foi a óbito

Etiologia dos 3 casos: C. albicans, C parapsilosis e C. glabrata

Não tiveram episódios de meningite fúngica

Os 3 casos de fungemia foram tratados com anfotericina B endovenosa e cateter venoso central

ResultadosResultadosPacientes sem nenhuma infecção fúngica prévia (risk difference 0,88; intervalo de confiança de 95%, 0,01 a 0,96; P= 0,01) e com colonização em 2 ou mais amostras (risk difference 0,66; intervalo de confiança de 95%, 0,09 a 0,99; P < 0,001) estiveram mais propensos a desenvolverem fungemia

O isolamento de fungo nos pacientes não demonstrou o desenvolvimento de resistência ao fluconazol

A sensibilidade ao fluconazol não mudou significativamente durante o período do estudo

ResultadosResultados

Nenhum efeito adverso foi documentado com o uso do fluconazol

Houve elevação das aminotransferases em 2 pacientes do grupo A e 4 pacientes do grupo B

DiscussãoDiscussão O estudo demonstrou que a profilaxia com fluconazol (2 doses por semana) tem eficácia similar quando comparada ao uso de doses mais freqüentes de fluconazolreduz o número total de doses de 26 para 12 por paciente, diminuindo o custo e a exposição ao fluconazolO número menor de doses e seleção apenas dos pacientes de alto risco para fungemia, pode prevenir a emergência de resistência É necessário um estudo de coorte maior para avaliar o efeito da profilaxia com fluconazol na mortalidadeConclui-se que a profilaxia com fluconazol, 2 vezes por semana, pode diminuir a colonização por Candida, a fungemia, o custo e a exposição a droga em pré-termos de alto risco

Consulte:Consulte:Sepse fúngica no recém-nascido

Autor (s): Renato S. Procianoy (RS)

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