Diagnóstico Laboratorial da Sepse

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sepse

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Diagnstico LaboratoriaL Da sepse

NDICE

Introduo Definies Exames Laboratoriais Adjuvantes no Incio do Manejo da Sepse Biomarcadores na Sepse O Laboratrio como Mtodo Auxiliar no Uso da Drotrecogina Alfa (ativada) na Sepse Grave Laboratrio no CIVD O Laboratrio nas Disfunes Endcrinas da Sepse O Laboratrio na Abordagem da Disfuno Miocrdica Induzida pela Sepse O Laboratrio no Diagnstico Microbiolgico Referncias Bibliogrficas Canal do Mdico

3 5 6 11 18 19 24 28 29 34 38

INtroDuoA cada ano, a sepse adquire maior importncia epidemiolgica. Conforme relatos do Center for Disease Control, a incidncia de pacientes com sepse aumentou em mais de 90% na ltima dcada, nos EUA. Um estudo recente refere uma ocorrncia de 750.000 novos casos de sepse por ano nos Estados Unidos, com cerca de 215.000 mortes. Diferentes observaes demonstram uma elevada taxa de mortalidade que varia entre 28 e 50%, nmeros provavelmente subestimados, visto que a grande maioria dos pacientes com sepse apresenta pelo menos uma grave comorbidade associada, com freqncia relatada como a causa responsvel pelo bito. No sem motivo, a sepse a principal causa de morte em UTIs no coronarianas. Apesar do avano tecnolgico, no Brasil as altas taxas de mortalidade na sepse e choque sptico persistem, conforme dados do BASES study (Figura 1).

Mortalidade Atribuda a SepseOveral Mortality rate Sepsis-related Mortality rate 60 50 40 30 20 10 (%)0 SIRS/No SEPSIS SIRS SEPSIS 11,3% 24,2% 33,9%

1400pessoas/diamorremnomundodevidoasepse

46,9%

52,2%

SEVERE SEPSIS

SEPTIC SHOCKCritical Care

Silva E, et al. Bases study. Critical Care 2004; 8:R251-R260

Figura :Mortalidadeatribudasepse.AdaptadodeSilvaE.etal.Basesstudy. Crit Care2004;8:R251-60.

O laboratrio desempenha importante papel na monitorao das estratgias de tratamento, bem como no diagnstico e determinao do prognstico dos pacientes spticos. Com o objetivo de servir como fonte de consulta rpida para o mdico que est envolvido com o manejo clnico-laboratorial da sepse, a Diagnsticos da Amrica compilou este informativo acerca dos testes mais teis beira do leito.

DEfINIEsSepse resposta inflamatria sistmica infecoA Society of Critical Care Medicine e o American College of Chest Physicians adotam as seguintes definies: . SIRS (Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica) reao inflamatria do organismo humano a uma srie de agresses, infecciosas ou no, adotando-se como ponto de corte para a caracterizao do envolvimento sistmico a presena de alteraes, pelo menos duas ou mais das seguintes condies: Temperatura > 38 C ou < 36 C Freqncia cardaca > 90 batimentos/min Freqncia respiratria > 20 movimentos/min ou PaCO2 < 32 mmHg (< 4,3 kPa) Leuccitos > 12.000 clulas/mm3, ou < 4.000 clulas/mm3 ou > 10% de formas jovens (bastonetes) 2. SEPSE = SIRS acompanhada de foco infeccioso . SEPSE GRAVE = Sepse com Disfuno orgnica, sinais de hipoperfuso (acidose, oligria, alterao aguda do estado mental, entre outros) ou hipotenso (PA sistlica < 90 mmHg ou reduo de > 40 mmHg da linha de base, na ausncia de outras causas). . CHOQUE SPTICO = Sepse Grave com Hipotenso, a despeito de adequada reposio volumtrica, associada presena de anormalidades da perfuso (pacientes que esto sob ao de agentes inotrpicos podem no estar hipotensos no momento em que as anormalidades da perfuso so mensuradas). . SDMO (Sndrome da Disfuno de Mltiplos rgos) - disfuno orgnica em que a homeostasia no pode ser mantida sem interveno. Vale lembrar que esses critrios no foram desenvolvidos para a populao peditrica e a sua adaptao para esta faixa etria ainda no foi devidamente validada.

ExamEs LaboratorIaIs aDjuvaNtEs No INCIo Do maNEjo Da sEPsEGasometria Arterial e LactatoA acidose metablica da sepse caracteriza-se por pH inferior a 7,35 e excesso de base elevado, com reduo do teor do bicarbonato. Pode haver elevao dos nveis sricos de lactato, que conferem pior prognstico a esses pacientes. Entretanto, existem outros fatores capazes de motivar elevao do lactato srico no necessariamente vinculados infeco e disfuno mitocondrial. A sepse pode ser estratificada com base nos nveis sricos de lactato, e existem numerosos algoritmos de ressuscitao na sepse usando lactato como parmetro referencial. O lactato ganha importncia em vigncia de hipoperfuso oculta e sndrome compartimental, quando sua elevao impe a deciso de investigar ativamente a presena de isquemia esplncnica e iniciar medidas de reduo da presso intra-abdominal. A gasometria fornece informaes importantes ao intensivista no que concerne reposio volmica. A acidose lctica causada por hipoperfuso e a acidose hiperclormica secundria a excesso de reposio de fluidos ricos em cloreto so duas circunstncias que devem ser cuidadosamente evitadas e que podem decorrer de uma poltica inadequada de administrao de fluidos. Informaes importantes no manuseio respiratrio do paciente, como a presena de hipoxemia, baixa saturao da hemoglobina, hipercapnia ou hipocapnia, auxiliam o mdico a interpretar corretamente a fisiopatologia do distrbio ventilatrio ou perfusional apresentado pelo paciente e adequar a conduta respiratria s necessidades momentneas.

O Laboratrio de Hematologia na SepseA anlise do hemograma e do esfregao de sangue perifrico pode fornecer informaes importantes para o manejo clnico do paciente. A leucocitose freqente na sepse. Entretanto, a leucopenia ou a pancitopenia podem ser encontradas e servem como marcadores de mau prognstico. No raro, h neutrofilia e desvio esquerda, com a presena de formas jovens granulocticas, e incluses neutroflicas granulaes grosseiras. Estas ltimas, quando presentes em grande quantidade so marcadores de gravidade da

infeco, e na fase de convalescena ou de cronificao da infeco, os granulcitos ativados so substitudos por moncitos que se apresentam vacuolados. Ocorre eosinopenia e linfopenia, em nmero grande de casos. Na srie vermelha, a presena de hipocromia tambm pode ocorrer, entre outras alteraes dependentes do status eritropoitico do paciente e do nmero de transfuses recebidas. A transfuso, por exacerbar a inflamao sistmica e adicionar ao sangue circulante hemcias alheias ao indivduo, altera consideravelmente a confiabilidade da anlise da hematoscopia, devendo ser informada ao hematologista previamente. Nos pacientes com coagulopatia microvascular pode-se encontrar trombocitopenia e graus variveis de microangiopatia, com ou sem presena de eritroblastos, esquizcitos e clulas em capacete. A trombocitopenia marcador prognstico independente de mortalidade na sepse e, sempre que presente, deve ser investigada. Pode decorrer da prpria sepse ou ser resultado do uso de drogas, prpura ps-transfusional, prpura trombocitopnica trombtica, coagulao intravascular disseminada, ou trombocitopenia induzida por heparina. A estratgia transfusional na sepse est bem definida atualmente na literatura atravs dos estudos de Corwin, Marik e Hbert. A estratgia conservadora prefervel, usando uma hemoglobina-alvo de 7 g/dL, em pacientes assintomticos que no sejam idosos ou cardiopatas agudos. A ferritina, o ferro srico e a capacidade de ligao da transferrina so exames que devem ser interpretados com cautela na expresso do estado do metabolismo do ferro em pacientes spticos, j que todos podem estar alterados devido presena de altos nveis de hepcidina. A ferritina uma protena de fase aguda, e normalmente est elevada na sepse, quando deixa de refletir o estado dos estoques de ferro. Foi proposta a dosagem do receptor solvel de transferrina como forma de avaliao dos estoques de ferro, mas mesmo esse exame tem sua acurcia reduzida em casos de sepse. A interpretao desses exames, bem como dos nveis de hemoglobina, e contagem de reticulcitos, deve ser feita em conjunto com a clnica, levando em conta no s o estado infeccioso, mas tambm se o paciente est recebendo eritropoietina ou reposio de ferro parenteral.

Albumina SricaA albumina marcador independente de gravidade e morbimortalidade na sepse. Entretanto a reposio exgena da mesma no demonstrou reduo da

mortalidade na sepse. Seu papel mais bem consolidado naqueles pacientes com disfuno heptica, ascite e leso pulmonar aguda. A melhora dos nveis de albumina atravs da reposio de albumina exgena ainda assunto de controvrsia. Durante o estado inflamatrio ocorre extravasamento da albumina srica para interstcio e albuminria em diversos graus.

Marcadores de Funo Heptica na SepseA presena de elevao da alanina aminotransferase e da aspartato aminotransferase relativamente comum na sepse, podendo ser resultado de leso heptica isqumica ou ps-reperfusional, de toxicidade medicamentosa, de inflamao sistmica ou de ao patognica direta do agente infeccioso, sendo um sinal de sofrimento celular dos hepatcitos e, em alguns casos, de disfuno mitocondrial. A presena de elevao da bilirrubina direta e das enzimas de membrana, como a gama glutamiltransferase e a fosfatase alcalina dizem em favor de colestase inflamatria, medicamentosa ou obstrutiva, ou podem significar uma pista para diagnsticos de doenas concomitantes da vescula ou da rvore biliar, como a colecistite alitisica ou obstrues por clculos, estenoses ou neoplasias. A elevao da bilirrubina indireta pode indicar hematopoiese ineficaz, hemlise microangioptica ou por efeito de drogas, aloimunizao levando a anemia hemoltica autoimune, defeitos da membrana eritrocitria subjacentes agudizados, como a deficincia de glicose 6 fosfato desidrogenase, entre outros. A dosagem de amnia srica tem maior importncia na determinao de diagnstico diferencial da encefalopatia portosistmica e na sndrome de Reye, no sendo rotineiramente utilizada para avaliar a funo do fgado na sepse. A presena de fibrinlise, reduo dos nveis sricos de fator V, aumento dos nveis sricos de complexos TAT e alargamento do INR sugerem leso do hepatcito progressiva e merecem investigao e tratamento imediatos.

Marcadores de Disfuno Renal na SepseTradicionalmente, a reduo do dbito urinrio horrio usada como marcador de sofrimento renal em pacientes com sepse. Entretanto, em alguns pacientes, a disfuno tubular, levando deficincia na capacidade de concentrao da urina e a distrbios cido-bsicos pode ocorrer. A uremia no paciente grave importante fator complicante da homeostase, levando a distrbios hemostticos e exacerbao da inflamao, devendo fazer parte da rotina diria laboratorial a mensurao da uria e creatinina, em especial antes e depois de procedimentos dialticos. A avaliao do pH, excesso

de base, dosagem de bicarbonato e do potssio srico so mandatrias nos pacientes com suspeita de insuficincia renal e naqueles que sero submetidos a suporte renal artificial. A creatinina srica sujeita a alteraes no metabolismo tubular renal (como, por exemplo, durante o uso da cimetidina) e contedo de creatina da dieta (vegetarianos, uso de suplementos). A presena de proteinria comum em pacientes spticos e o exame de sedimentos na urina (EAS) pode ou no apresentar sinais de descamao e necrose das clulas tubulares renais, bem como cilindrria de diversos tipos. A relao protena/creatinina na urina tambm pode ser usada seqencialmente para avaliar a evoluo clnica da disfuno renal no paciente com sepse, embora no seja essa a principal aplicao desse teste. A determinao do clearance de creatinina pode ser difcil em pacientes graves, sofrendo interferncia de fatores, como desnutrio, obesidade, grandes desvios de fluido intersticial, ascite, derrame pleural, alteraes da massa muscular, uso de diurticos, entre outros. A frmula de Cockroft Gault para estimativa do clearance a partir da creatinina plasmtica utilizada basicamente para correo de dose de frmacos de excreo renal em vigncia de reduo da funo renal, porm pode sofrer interferncia dos fatores j citados. A frmula MDRD tem a vantagem de ser corrigida para a superfcie corporal, entretanto tambm pode sofrer semelhantes interferentes, sendo menos acurada em mulheres. Trabalho recente props o uso da cistatina C e seu clearance como forma mais acurada de avaliar a funo filtradora renal nos pacientes em que a equao de Cockroft Gault no oferece preciso suficiente, pois a cistatina C no sofre as interferncias acima descritas para a creatinina, apresentando boa correlao com o mtodo padro usando Cr51 EDTA em recente estudo. O clculo da diferena de nions fortes (SID) recomendado diariamente nos pacientes criticamente enfermos, como forma de avaliao do equilbrio cido bsico, para diagnosticar e evitar os efeitos adversos decorrentes de desequilbrios como a acidose, a qual pode gerar imunodepresso e coagulopatias. Um SID > 5 preditor de mortalidade em pacientes de trauma que sofreram cirurgia para reparo de grandes leses vasculares. A presena de disfuno tubular renal pode gerar valncias negativas e exacerbar ou causar acidose no paciente grave. Frmula do clculo do SID: (Na + K + Ca + Mg) (Cl + lactato) Frmula de Cockroft-Gault (til para correo de doses de frmacos) Ccr (140 idade) x (Peso)/ (72 x Crsrica) x (0,85 se mulher)

MDRD GFR = 170 x (Crsrica)-0,999 x (idade)-0,176 x (0,762 se o paciente for mulher) x (1,18 se o paciente negro) Um meio importante de se distinguir a acidose tubular renal e a perda de bicarbonato extra-renal, por exemplo, oriunda de diarria, comum em pacientes spticos sob nutrio enteral, a avaliao do Anion Gap Urinrio (AGU). Uma vez que a resposta renal normal acidose metablica um aumento na amoniognese, a urina deve normalmente conter grande quantidade de NH4Cl no caso de diarria, enquanto o rim retm sdio e potssio. O Anion Gap Urinrio (AFU), definido por: AGU = (Na+U + K+U) Cl-U, calculado a partir das concentraes desses ons na urina de amostra nica, deve ento estar fortemente negativo devido amnia no mensurvel. Esse teste superior mensurao do pH urinrio, uma vez que a entrega reduzida de Na ao nfron distal durante o estado vido por sdio apresentado na diarria, pode dificultar a acidificao da urina e o pH no ser maximamente cido. Nas doenas renais nas quais h uma falncia da amoniognese ou h excreo de sdio mais potssio com bicarbonato, o anion gap urinrio ser zero ou positivo. Isso caracterstico da acidose tubular renal distal. Quando outros nions no mensurveis, como os cetocidos e o lactato, esto presentes na urina, um anion gap urinrio positivo no indica acidose tubular renal. Tais situaes so usualmente associadas com um anion gap srico aumentado, mas, ocasionalmente, a deflagrao da excreo renal de anions orgnicos com sdio e potssio pode minimizar um aumento no gap srico. Isso particularmente possvel em casos de cetoacidose diabtica e acidose D-ltica, uma vez que o D-lactato no absorvido pelo tbulo renal. A acidose metablica com anion gap srico normal causada por perda excessiva de bicarbonato ou incapacidade de excretar H+ e pode ser encontrada em fstulas uroentricas, excesso de salina intravenosa, endocrinopatias (hiperparatireoidismo), diarria, uso de inibidores de anidrase carbnica, excesso de arginina, lisina, cloreto (nos casos de nutrio parenteral total),...

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