Diagnóstico Laboratorial da Sepse

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sepse

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Diagnstico LaboratoriaL Da sepse

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Introduo Definies Exames Laboratoriais Adjuvantes no Incio do Manejo da Sepse Biomarcadores na Sepse O Laboratrio como Mtodo Auxiliar no Uso da Drotrecogina Alfa (ativada) na Sepse Grave Laboratrio no CIVD O Laboratrio nas Disfunes Endcrinas da Sepse O Laboratrio na Abordagem da Disfuno Miocrdica Induzida pela Sepse O Laboratrio no Diagnstico Microbiolgico Referncias Bibliogrficas Canal do Mdico

3 5 6 11 18 19 24 28 29 34 38

INtroDuoA cada ano, a sepse adquire maior importncia epidemiolgica. Conforme relatos do Center for Disease Control, a incidncia de pacientes com sepse aumentou em mais de 90% na ltima dcada, nos EUA. Um estudo recente refere uma ocorrncia de 750.000 novos casos de sepse por ano nos Estados Unidos, com cerca de 215.000 mortes. Diferentes observaes demonstram uma elevada taxa de mortalidade que varia entre 28 e 50%, nmeros provavelmente subestimados, visto que a grande maioria dos pacientes com sepse apresenta pelo menos uma grave comorbidade associada, com freqncia relatada como a causa responsvel pelo bito. No sem motivo, a sepse a principal causa de morte em UTIs no coronarianas. Apesar do avano tecnolgico, no Brasil as altas taxas de mortalidade na sepse e choque sptico persistem, conforme dados do BASES study (Figura 1).

Mortalidade Atribuda a SepseOveral Mortality rate Sepsis-related Mortality rate 60 50 40 30 20 10 (%)0 SIRS/No SEPSIS SIRS SEPSIS 11,3% 24,2% 33,9%

1400pessoas/diamorremnomundodevidoasepse

46,9%

52,2%

SEVERE SEPSIS

SEPTIC SHOCKCritical Care

Silva E, et al. Bases study. Critical Care 2004; 8:R251-R260

Figura :Mortalidadeatribudasepse.AdaptadodeSilvaE.etal.Basesstudy. Crit Care2004;8:R251-60.

O laboratrio desempenha importante papel na monitorao das estratgias de tratamento, bem como no diagnstico e determinao do prognstico dos pacientes spticos. Com o objetivo de servir como fonte de consulta rpida para o mdico que est envolvido com o manejo clnico-laboratorial da sepse, a Diagnsticos da Amrica compilou este informativo acerca dos testes mais teis beira do leito.

DEfINIEsSepse resposta inflamatria sistmica infecoA Society of Critical Care Medicine e o American College of Chest Physicians adotam as seguintes definies: . SIRS (Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica) reao inflamatria do organismo humano a uma srie de agresses, infecciosas ou no, adotando-se como ponto de corte para a caracterizao do envolvimento sistmico a presena de alteraes, pelo menos duas ou mais das seguintes condies: Temperatura > 38 C ou < 36 C Freqncia cardaca > 90 batimentos/min Freqncia respiratria > 20 movimentos/min ou PaCO2 < 32 mmHg (< 4,3 kPa) Leuccitos > 12.000 clulas/mm3, ou < 4.000 clulas/mm3 ou > 10% de formas jovens (bastonetes) 2. SEPSE = SIRS acompanhada de foco infeccioso . SEPSE GRAVE = Sepse com Disfuno orgnica, sinais de hipoperfuso (acidose, oligria, alterao aguda do estado mental, entre outros) ou hipotenso (PA sistlica < 90 mmHg ou reduo de > 40 mmHg da linha de base, na ausncia de outras causas). . CHOQUE SPTICO = Sepse Grave com Hipotenso, a despeito de adequada reposio volumtrica, associada presena de anormalidades da perfuso (pacientes que esto sob ao de agentes inotrpicos podem no estar hipotensos no momento em que as anormalidades da perfuso so mensuradas). . SDMO (Sndrome da Disfuno de Mltiplos rgos) - disfuno orgnica em que a homeostasia no pode ser mantida sem interveno. Vale lembrar que esses critrios no foram desenvolvidos para a populao peditrica e a sua adaptao para esta faixa etria ainda no foi devidamente validada.

ExamEs LaboratorIaIs aDjuvaNtEs No INCIo Do maNEjo Da sEPsEGasometria Arterial e LactatoA acidose metablica da sepse caracteriza-se por pH inferior a 7,35 e excesso de base elevado, com reduo do teor do bicarbonato. Pode haver elevao dos nveis sricos de lactato, que conferem pior prognstico a esses pacientes. Entretanto, existem outros fatores capazes de motivar elevao do lactato srico no necessariamente vinculados infeco e disfuno mitocondrial. A sepse pode ser estratificada com base nos nveis sricos de lactato, e existem numerosos algoritmos de ressuscitao na sepse usando lactato como parmetro referencial. O lactato ganha importncia em vigncia de hipoperfuso oculta e sndrome compartimental, quando sua elevao impe a deciso de investigar ativamente a presena de isquemia esplncnica e iniciar medidas de reduo da presso intra-abdominal. A gasometria fornece informaes importantes ao intensivista no que concerne reposio volmica. A acidose lctica causada por hipoperfuso e a acidose hiperclormica secundria a excesso de reposio de fluidos ricos em cloreto so duas circunstncias que devem ser cuidadosamente evitadas e que podem decorrer de uma poltica inadequada de administrao de fluidos. Informaes importantes no manuseio respiratrio do paciente, como a presena de hipoxemia, baixa saturao da hemoglobina, hipercapnia ou hipocapnia, auxiliam o mdico a interpretar corretamente a fisiopatologia do distrbio ventilatrio ou perfusional apresentado pelo paciente e adequar a conduta respiratria s necessidades momentneas.

O Laboratrio de Hematologia na SepseA anlise do hemograma e do esfregao de sangue perifrico pode fornecer informaes importantes para o manejo clnico do paciente. A leucocitose freqente na sepse. Entretanto, a leucopenia ou a pancitopenia podem ser encontradas e servem como marcadores de mau prognstico. No raro, h neutrofilia e desvio esquerda, com a presena de formas jovens granulocticas, e incluses neutroflicas granulaes grosseiras. Estas ltimas, quando presentes em grande quantidade so marcadores de gravidade da

infeco, e na fase de convalescena ou de cronificao da infeco, os granulcitos ativados so substitudos por moncitos que se apresentam vacuolados. Ocorre eosinopenia e linfopenia, em nmero grande de casos. Na srie vermelha, a presena de hipocromia tambm pode ocorrer, entre outras alteraes dependentes do status eritropoitico do paciente e do nmero de transfuses recebidas. A transfuso, por exacerbar a inflamao sistmica e adicionar ao sangue circulante hemcias alheias ao indivduo, altera consideravelmente a confiabilidade da anlise da hematoscopia, devendo ser informada ao hematologista previamente. Nos pacientes com coagulopatia microvascular pode-se encontrar trombocitopenia e graus variveis de microangiopatia, com ou sem presena de eritroblastos, esquizcitos e clulas em capacete. A trombocitopenia marcador prognstico independente de mortalidade na sepse e, sempre que presente, deve ser investigada. Pode decorrer da prpria sepse ou ser resultado do uso de drogas, prpura ps-transfusional, prpura trombocitopnica trombtica, coagulao intravascular disseminada, ou trombocitopenia induzida por heparina. A estratgia transfusional na sepse est bem definida atualmente na literatura atravs dos estudos de Corwin, Marik e Hbert. A estratgia conservadora prefervel, usando uma hemoglobina-alvo de 7 g/dL, em pacientes assintomticos que no sejam idosos ou cardiopatas agudos. A ferritina, o ferro srico e a capacidade de ligao da transferrina so exames que devem ser interpretados com cautela na expresso do estado do metabolismo do ferro em pacientes spticos, j que todos podem estar alterados devido presena de altos nveis de hepcidina. A ferritina uma protena de fase aguda, e normalmente est elevada na sepse, quando deixa de refletir o estado dos estoques de ferro. Foi proposta a dosagem do receptor solvel de transferrina como forma de avaliao dos estoques de ferro, mas mesmo esse exame tem sua acurcia reduzida em casos de sepse. A interpretao desses exames, bem como dos nveis de hemoglobina, e contagem de reticulcitos, deve ser feita em conjunto com a clnica, levando em conta no s o estado infeccioso, mas tambm se o paciente est recebendo eritropoietina ou reposio de ferro parenteral.

Albumina SricaA albumina marcador independente de gravidade e morbimortalidade na sepse. Entretanto a reposio exgena da mesma no demonstrou reduo da

mortalidade na sepse. Seu papel mais bem consolidado naqueles pacientes com disfuno heptica, ascite e leso pulmonar aguda. A melhora dos nveis de albumina atravs da reposio de albumina exgena ainda assunto de controvrsia. Durante o estado inflamatrio ocorre extravasamento da albumina srica para interstcio e albuminria em diversos graus.

Marcadores de Funo Heptica na SepseA presena de elevao da alanina aminotransferase e da aspartato aminotransferase relativamente comum na sepse, podendo ser resultado de leso heptica isqumica ou ps-reperfusional, de toxicidade medicamentosa, de inflamao sistmica ou de ao patognica direta do agente infeccioso, sendo um sinal de sofrimento celular dos hepatcitos e, em alguns casos, de disfuno mitocondrial. A presena de elevao da bilirrubina direta e das enzimas de membrana, como a gama glutamiltransferase e a fosfatase alcalina dizem em favor de colestase inflamatria, medicamentosa ou obstrutiva, ou podem significar uma pista para diagnsticos de doenas concomitantes da vescula ou da rvore biliar, como a colecistite alitisica ou obstrues por clculos, estenoses ou neoplasias. A elevao da bilirrubina indireta pode indicar hematopoiese ineficaz, hemlise microangioptica ou por efeito de drogas, aloimunizao levando a anemia hemoltica autoimune, defeitos da membrana eritrocitria subjacentes agudizados, como a deficincia de glicose 6 fosfato desidrogenase, entre outros. A dosagem de amnia srica tem maior importncia na determinao de diagnstico diferencial da encefalopatia portosistmica e na sndrome de Reye, no sendo rotineiramente utilizada para avaliar a funo do fgado na sepse. A presena de fibrinlise, reduo dos nveis sricos de fator V, aumento dos nveis sricos de complexos TAT e alargamento do INR sugerem leso do hepatcito progressiva e merecem investigao e tratamento imediatos.

Marcadores de Disfuno Renal na SepseTradicionalmente, a reduo do dbito urinrio horrio usada como marcador de sofrimento renal em pacientes com sepse. Entretanto, em alguns pacientes, a disfuno tubular, levando deficincia na capacidade de concentrao da urina e a distrbios cido-bsicos pode ocorrer. A uremia no paciente grave importante fator complicante da homeostase, levando a distrbios hemostticos e exacerbao da inflamao, devendo fazer parte da rotina diria laboratorial a mensurao da uria e creatinina, em especial antes e depois de procedimentos dialticos. A avaliao do pH, excesso

de base, dosagem de bicarbonato e do potssio srico so mandatrias nos pacientes com suspeita de insuficincia renal e naqueles que sero submetidos a suporte renal artificial. A creatinina srica sujeita a alteraes no metabolismo tubular renal (como, por exemplo, durante o uso da cimetidina) e contedo de creatina da dieta (vegetarianos, uso de suplementos). A presena de proteinria comum em pacientes spticos e o exame de sedimentos na urina (EAS) pode ou no apresentar sinais de descamao e necrose das clulas tubulares renais, bem como cilindrria de diversos tipos. A relao protena/creatinina na urina tambm pode ser usada seqencialmente para avaliar a evoluo clnica da disfuno renal no paciente com sepse, embora no seja essa a principal aplicao desse teste. A determinao do clearance de creatinina pode ser difcil em pacientes graves, sofrendo interferncia de fatores, como desnutrio, obesidade, grandes desvios de fluido intersticial, ascite, derrame pleural, alteraes da massa muscular, uso de diurticos, entre outros. A frmula de Cockroft Gault para estimativa do clearance a partir da creatinina plasmtica utilizada basicamente para correo de dose de frmacos de excreo renal em vigncia de reduo da funo renal, porm pode sofrer interferncia dos fatores j citados. A frmula MDRD tem a vantagem de ser corrigida para a superfcie corporal, entretanto tambm pode sofrer semelhantes interferentes, sendo menos acurada em mulheres. Trabalho recente props o uso da cistatina C e seu clearance como forma mais acurada de avaliar a funo filtradora renal nos pacientes em que a equao de Cockroft Gault no oferece preciso suficiente, pois a cistatina C no sofre as interferncias acima descritas para a creatinina, apresentando boa correlao com o mtodo padro usando Cr51 EDTA em recente estudo. O clculo da diferena de nions fortes (SID) recomendado diariamente nos pacientes criticamente enfermos, como forma de avaliao do equilbrio cido bsico, para diagnosticar e evitar os efeitos adversos decorrentes de desequilbrios como a acidose, a qual pode gerar imunodepresso e coagulopatias. Um SID > 5 preditor de mortalidade em pacientes de trauma que sofreram cirurgia para reparo de grandes leses vasculares. A presena de disfuno tubular renal pode gerar valncias negativas e exacerbar ou causar acidose no paciente grave. Frmula do clculo do SID: (Na + K + Ca + Mg) (Cl + lactato) Frmula de Cockroft-Gault (til para correo de doses de frmacos) Ccr (140 idade) x (Peso)/ (72 x Crsrica) x (0,85 se mulher)

MDRD GFR = 170 x (Crsrica)-0,999 x (idade)-0,176 x (0,762 se o paciente for mulher) x (1,18 se o paciente negro) Um meio importante de se distinguir a acidose tubular renal e a perda de bicarbonato extra-renal, por exemplo, oriunda de diarria, comum em pacientes spticos sob nutrio enteral, a avaliao do Anion Gap Urinrio (AGU). Uma vez que a resposta renal normal acidose metablica um aumento na amoniognese, a urina deve normalmente conter grande quantidade de NH4Cl no caso de diarria, enquanto o rim retm sdio e potssio. O Anion Gap Urinrio (AFU), definido por: AGU = (Na+U + K+U) Cl-U, calculado a partir das concentraes desses ons na urina de amostra nica, deve ento estar fortemente negativo devido amnia no mensurvel. Esse teste superior mensurao do pH urinrio, uma vez que a entrega reduzida de Na ao nfron distal durante o estado vido por sdio apresentado na diarria, pode dificultar a acidificao da urina e o pH no ser maximamente cido. Nas doenas renais nas quais h uma falncia da amoniognese ou h excreo de sdio mais potssio com bicarbonato, o anion gap urinrio ser zero ou positivo. Isso caracterstico da acidose tubular renal distal. Quando outros nions no mensurveis, como os cetocidos e o lactato, esto presentes na urina, um anion gap urinrio positivo no indica acidose tubular renal. Tais situaes so usualmente associadas com um anion gap srico aumentado, mas, ocasionalmente, a deflagrao da excreo renal de anions orgnicos com sdio e potssio pode minimizar um aumento no gap srico. Isso particularmente possvel em casos de cetoacidose diabtica e acidose D-ltica, uma vez que o D-lactato no absorvido pelo tbulo renal. A acidose metablica com anion gap srico normal causada por perda excessiva de bicarbonato ou incapacidade de excretar H+ e pode ser encontrada em fstulas uroentricas, excesso de salina intravenosa, endocrinopatias (hiperparatireoidismo), diarria, uso de inibidores de anidrase carbnica, excesso de arginina, lisina, cloreto (nos casos de nutrio parenteral total), acidose tubular renal e uso de espironolactona. O clculo do anion gap urinrio pode ser til, pois um AGU negativo sugere perda gastrointestinal de bicarbonato, enquanto um AGU positivo sugere acidificao urinria alterada, indicando uma anormalidade do tbulo renal.0

bIomarCaDorEs Da sEPsEComparao de diversos marcadores de inflamao na sepse Resposta especfica infeco Sensibilidade para inflamao

Vantagens

Desvantagens

Procalcitonina

++++

+

- Baixa sensibilidade para infeces locais - Induo rpida (2h) - Alta sensibilidade - Alta bioestabilidade para sepse grave - Faz pico antes de e deflagrao de 24h choque sptico em - Larga faixa biolgica estados inflamatrios - Alto custo - Baixa especificidade, induo lenta (pico > 24h) - Faixa biolgica estreita - No se correlaciona com gravidade da infeco - Meia vida curta no plasma, alta variabilidade, bioestabilidade ruim, baixa correlao com gravidade da infeco - Alto custo - Especificidade muito baixa

PCR-t

++

++

- Baixo custo

Citoquinas

+

+++

- Alta sensibilidade - Rpida induo (minutos)

Leuccitos

+

++++

- Mtodo simples - Alta sensibilidade

A nova gerao de testes, os biomarcadores, estuda caractersticas fenotpicas em clulas do sangue, do endotlio e sricas. Estes permitem detectar e acompanhar precocemente, a seqncia de eventos celulares, gerada na resposta imune e na leso tecidual, como nos casos de SIRS e sepse. Os biomarcadores comeam a estar disponveis nos laboratrios clnicos (tabela-1). Suas aplicaes clnicas esto baseadas nos processos reacionais e regenerativos do sistema imune, permitindo detectar precocemente mudanas nos sinais fisiolgicos e a utilizao no diagnstico e monitoramento dos processos infecciosos (ex: sepse).

Tabela 1- BiomarcadoresClassificao Aumentado CD64 em neutrfilos CD11b em moncitos Marcadores de superfcie celular CD40 em moncitos CD63 em noncitos CD69 em Natural Killer E-Selectina sCD25 (IL-2R) sE-Selectina sELAM-1 sTNF-R1 sTNF-RII sCD14 Molcula de adeso intracelular tipo 1 solvel TREM-1 IL-1 Receptor de IL-1 IL-6 IL-8 IL-10 IL-18 TNF TGF MIP-1 Protena de alta mobilidade do grupo Box-1 Fator de crescimento heptico Leptina Hormnio estimulador de melancito Protena C reativa Fibrinognio 1 Antitripsina Produto de degradao da fibrina Fator de Von willebrand fator Fibrinopeptdio A Inibidor do ativador de plaminognio Ativador do plasminogenio tecidual Fragmento 1+2 da Protrombina Complexo Trombina-antitrombina D-dimero Trombomodulina Trombomodulina plaquetria Atividade procoagulante Estudo de apoptose linfocitria Estudo de apoptose nos neutrfilos Diminuido HLA-DR em moncitos Receptor de TNF em moncitos

Receptores solveis

Citocinas

Marcadores de fase aguda

Mediadores de coagulao

Ciclo celular

2

Protena C reativa titulada (PCRt)Protena de fase aguda liberada pelos hepatcitos depois de intermediao de substncias, como a interleucina 6 e 8. A PCR-t ativa o sistema do complemento depois de ligar polissacardeos bacterianos ou fragmentos de membranas celulares, prevenindo a adeso de granulcitos em clulas endoteliais e a sntese de superxidos. Ela estimula a produo de antagonistas do receptor de interleucina-1. Alguns estudos avaliaram positivamente nveis plasmticos elevados de PCR-t em pacientes com sepse e infeco, enquanto resultados de outros estudos falharam em demonstrar impacto da PCR-t elevada para o diagnstico de infeco e sepse ou a avaliao de gravidade na sepse. Ao contrrio das citoquinas e da procalcitonina, os nveis sricos da PCR-t atingem seu pico mximo depois de 48h (Figura 2). A PCR-t circulante aumenta durante infeces menores, no se correlaciona com a gravidade da resposta do hospedeiro e no foi capaz de diferenciar sobreviventes e no sobreviventes da sepse. Os nveis sricos de PCR-t podem permanecer elevados at vrios dias aps a eliminao do foco infeccioso e so encontrados em muitas condies no infecciosas, como desordens reumticas e autoimunes, sndromes coronarianas agudas, neoplasias e estados ps-operatrios. A PCR-t de valor preditivo pobre para o diagnstico de sepse e seu poder de avaliar gravidade da sepse no est comprovado, entretanto ainda desempenha papel importante na anlise evolutiva de seus nveis, guiando antibioticoterapia em infeces localizadas.

PCT IL-6

PCR-t

[ ] Plasma

IL-10

TNF

0 1 Tempo (h)

2

6

12

24

48

72

Figura 2: Concentraodosmarcadoresbiolgicosdesepsenosangue.

Procalcitonina (PCT)A procalcitonina um propeptdeo de 13 kD da calcitonina. Em indivduos sadios, nveis da procalcitonina ficam abaixo de 0,1 g/mL. Em pacientes com sepse, os nveis de procalcitonina podem aumentar de 5000 at 10000 vezes com a calcitonina ainda na faixa de normalidade. Em contraste com a meia vida curta da calcitonina (10 minutos), a meia vida da procalcitonina de aproximadamente 24 horas. O papel fisiolgico da procalcitonina e seu stio de produo no so completamente entendidos. As endotoxinas bacterianas so um estmulo maior para induo da procalcitonina, mas infeces gram-positivas tambm podem induzir liberao de procalcitonina (PCT). Durante infeces fngicas graves, a induo da PCT foi descrita em alguns pacientes, enquanto um caso descrito no apresentou elevao da mesma. parte das infeces bacterianas, cirurgias de grande porte, trauma grave ou queimaduras tambm podem induzir aumento dos nveis de PCT. Os nveis sricos nessas condies, porm, no so to altos quanto aqueles observados na sepse grave ou choque sptico. A elevao da PCT j reconhecida 2 horas aps endotoxemia ou bacteremia. Vrios estudos confirmam a PCT como marcador de infeces graves e sepse. Pacientes com nveis de PCT menores ou iguais a 0,5 g/mL tm pouca probabilidade de ter sepse grave ou choque sptico, enquanto nveis acima de um limiar de 2 g/mL identificam pacientes com alto risco. As concentraes de PCT excedendo 10 g/mL usualmente ocorrem em pacientes com falncia orgnica distante ao stio de infeco. Um foco localizado de infeco bacteriana sem inflamao sistmica com freqncia no demonstra um aumento nos nveis de procalcitonina com os ensaios mais antigos e menos sensveis (limite inferior da normalidade 0,3 g/ mL). Recentemente, um ensaio ultra-sensvel foi lanado usando uma tcnica de emisso de criptato amplificada tempo-resolvida. A infeco bacteriana pode agora ser descartada com um valor preditivo negativo muito maior. H vrias causas no infecciosas que podem resultar num aumento dos nveis de procalcitonina. Quando a procalcitonina liberada inespecificamente devido cirurgia de grande porte ou trauma grave, a monitorao diria pode ser til para detectar precocemente complicaes spticas superimpostas. Outros aumentos inespecficos de PCT foram relatados em neonatos, mas a monitorao ainda foi til para detectar o incio precoce da sepse neonatal. Em choque cardiognico prolongado, nveis aumentados de PCT foram detectados juntamente com outros sinais de inflamao sistmica, como febre, leucocitose, e citoquinas, mais provavelmente causadas por translocao de endotoxina depois de reduo da perfuso gastrintestinal. Apesar dessas limitaes, a procalcitonina pode discriminar melhor entre causas infecciosas e no infecciosas de disfuno orgnica ou choque

do que outros marcadores e aumenta a sensibilidade e especificidade do diagnstico de sepse quando usada em adio a critrios clnicos. A PCT tambm pode ser til para diferenciar entre infeces bacterianas e virais. Crianas com meningite bacteriana tm nveis significativamente mais altos de procalcitonina do que aquelas com meningite viral. A procalcitonina pode distinguir entre causas infecciosas e no infecciosas de Sndrome de Angstia Respiratria. A PCT tambm pode diferenciar sndrome de rejeio do enxerto de infeces sistmicas fngicas ou bacterianas em pacientes transplantados de fgado, corao e rim. Em vrios estudos investigando predio de desfecho clnico em pacientes crticos, a PCT demonstrou ser superior ao a-TNF, IL-6, e PCR-t. Em pacientes politraumatizados, aps cirurgia cardaca ou cirurgia abdominal, nveis elevados de PCT se correlacionaram com maior risco de complicaes spticas e mortalidade.

Receptor de superfcie deflagrador solvel expressado em clulas mielides -1 (TREM-1)TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cells-1) uma molcula de superfcie celular recentemente identificada, membro da superfamlia das imunoglobulinas, expressada em neutrfilos e moncitos humanos, deflagrando secrees de mediadores pr-inflamatrios, como IL-8, a-TNF, e IL-1. O TREM-1 humano fortemente expressado em leses inflamatrias agudas causadas por bactrias e fungos, mas no em leses derivadas de doenas no infecciosas inflamatrias, como psorase, colite ulcerativa ou vasculite por imunocomplexos. O poder do TREM-1 de predizer desfecho clnico na admisso foi significativo, porm menor que aquele da procalcitonina e no se correlacionou com a gravidade da doena. A medida do sTREM-1 no lavado broncoalveolar teve sensibilidade de 98% e especificidade de 90% para o diagnstico de pneumonia em pacientes mecanicamente ventilados. Esses achados merecem maior estudo clnico para investigar o papel do sTREM-1 como marcador de infeco bacteriana e fngica.

InterleucinasAs interleucinas 6, 8 e 10 so as mais comumente dosadas na sepse, entretanto o alto custo e a meia vida fugaz, bem como a necessidade de processamento imediato da amostra ou congelamento so obstculos importantes ao seu uso clnico rotineiro, estando sua dosagem ainda restrita a laboratrios de pesquisa.

HLA-DRO HLA-DR um antgeno de superfcie expressado nos moncitos. Sepse e infeces graves suprimem sua expresso. Esse status de imunoparalisia caracteriza uma populao de pacientes de alto risco. O grau de supresso do HLA-DR em moncitos se correlaciona com a gravidade e o desfecho da sepse. Porm, isso ocorre apenas num subgrupo de pacientes spticos e pode tambm ser encontrado em doentes depois de grande cirurgia.

CD 64 em neutrfilosCD 64 um receptor da famlia das imunoglobulinas normalmente expressado em moncitos. Quando presente nos neutrfilos, indica a presena de infeco bacteriana ou fngica grave aguda ou agudizada. A determinao desse marcador por citometria de fluxo se demonstrou de grande utilidade para guiar a segurana de suspender antibioticoterapia em pacientes com pneumonia grave e associada ventilao mecnica, entre outras circunstncias. Este marcador merece maior estudo clnico como ferramenta til no manejo da sepse grave. A determinao do CD64 na superfcie do neutrfilos, a dosagem de citocinas preinflamatrias como as interleucinas 6 e 8 (lL-6 e lL-8), a procalcitonina e a protena C reativa, entre outros, vem possibilitando uma compreenso melhor da resposta imunolgica nos processos infecciosos. A associao destes marcadores parece ser uma metodologia promissora para definir o quadro evolutivo de pacientes com SIRS e sepse. Vrios autores tm demonstrado que a leso a mltiplos rgos causada pela SIRS surge pela ativao desfavorvel dos neutrfilos do sangue perifrico, atravs do receptor de alta afinidade frao Fc da IgG, conhecido como CD64. O estmulo dos neutrfilos aumenta sua interao com as clulas do endotlio causando seu extravasamento via diapedese (migrao atravs da parede vascular) para dentro dos tecidos. Algumas molculas de adeso do neutrfilo (CD11a, CD11b, CD11c/CD18, L-selectina e CD15) mediam a sua ligao ao endotlio via outras molculas (ex: ICAM-1, E-selectina e P-selectina), cuja expresso induzida, ou melhor, aumentada por citocinas e outros fatores inflamatrios. Neutrfilos de pacientes com SIRS possuem um aumento de expresso da molcula de adeso CD11b (integrina M) e uma diminuio de expresso da L-selectina. Este perfil causa uma interao aberrante dos neutrfilos com a parede dos vasos da microvasculatura, provocando leso, infiltrao dos tecidos podendo levar falncia de mltiplos rgos. A expresso do CD64 em neutrfilos representa o indicador mais especfico e precoce de SIRS/sepse. Em situao normal, o CD64 expresso

constitucionalmente em moncitos, porm, no caso de sepse bacteriana, este receptor de Fc passa a ser detectado na superfcie de neutrfilos nas primeiras 4 horas do incio da infeco sistmica. Esta expresso induzida atravs de citocinas inflamatrias, como o fator estimulador de colnias granulocticas (GCSF), que ativa a diferenciao de precursores na medula ssea e do InterferonGama (IFN-) que age ativando neutrfilos no sangue perifrico. O CD64 est diretamente relacionado com o grau de resposta inflamatria, sendo, portanto, um marcador imunolgico de alta sensibilidade e especificidade para identificar pacientes com SIRS/sepse. Em outras patologias como a leucemia mielide, sndrome mielodisplsica, gravidez e anemia megaloblstica, nenhum falso positivo da expresso de CD64 em neutrfilos foi observada. Como aplicao clnica, o CD64 em neutrfilos til para neonatos, psoperatrio e em politraumatizados.

HMGB-1HMGB-1 (high mobility group B-1 protein) age como mediador tardio na endotoxemia induzida por LPS. Foi originalmente descrita como uma protena nuclear ligadora, facilitando a transcrio gentica atravs da estabilizao da formao de nucleossomas. HMGB-1 pode se ligar ao receptor celular para produtos finais de glicao avanada (RAGE), facilitando ativao da transcrio de NF- e MAPK, induzindo gerao de mediadores prinflamatrios em moncitos. Em clulas endoteliais, HMGB-1 induz VCAM-1, ICAM-1, e expresso de RAGE, assim como secreo de -TNF, IL08, MCP-1, PAI-1 e ativadora tecidual de plasminognio (tPA). Estudo recente encontrou que HMGB-1 aumenta a permeabilidade em monocamadas enterocticas e translocao bacteriana para os linfonodos em ratos in vivo. Esses achados demonstram o potencial pr-inflamatrio da HMGB-1 e sua ligao ao sistema da coagulao. Recentemente, o etil piruvato, que inibe a produo de HMGB1 in vivo, demonstrou aumentar a sobrevida num modelo murino de sepse quando administrado 35 horas depois do incio da sepse. Esse achado faz do HMGB-1 potencial alvo teraputico para o tratamento da sepse e marcador importante da evoluo do estado inflamatrio.

o LaboratrIo Como mtoDo auxILIar No uso Da DrotrECoGINa aLfa (atIvaDa) Na sEPsE GravENos pacientes com sepse associada presena de disfuno orgnica, o desfecho final ser a disfuno endotelial difusa, disfuno multi-orgnica ou morte. A protena C ativada (PCa) uma protena endgena que promove fibrinlise e inibe a trombose e inflamao. Baixos nveis de Pca so observados na maioria dos pacientes com sepse grave, estando associado a um aumento na taxa de mortalidade. Estudo multicntrico envolvendo 11 pases demonstrou que a infuso de drotrecogina alfa ativada 24 g/kg/h durante 96 horas, reduziu a mortalidade de pacientes com sepse grave em 20% dos casos. Nesta importante ferramenta teraputica, o laboratrio auxilia na verificao de alguns dos critrios de incluso: Cardiovascular choque, hipotenso ou necessidade de DVA Respiratrio PaO2/FiO2 3,0. O tempo de tromboplastina parcial ativada pode estar at cinco vezes o controle nesses pacientes em funo da ao da protena C ativada exgena, no servindo como parmetro para avaliao de risco de sangramento. Novos ensaios mensurando a protena C ativada endgena esto em andamento para auxiliar a monitorao clnica do uso de drotrecogina alfa ativada.

LaboratrIo No CIvDDe acordo com a Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH), a coagulao intravascular disseminada (CIVD) uma sndrome adquirida caracterizada por ativao intravascular da coagulao, com perda da localizao, derivada de diversas causas. Ela pode se originar ou causar dano microvasculatura, dano este que, se suficientemente grave, pode gerar disfuno orgnica. De forma geral, existem duas grandes formas de incio da CIVD: (1) uma resposta inflamatria sistmica com ativao da rede de citoquinas e da cascata da coagulao (como na sepse e no trauma) ou (2) liberao ou exposio de material pr-coagulante dentro da corrente sangunea, como no cncer ou em pacientes obsttricas. A CIVD pode ser clinicamente evidente (overt DIC) ou oculta (non-overt DIC), conforme a gravidade e perfil laboratorial. A CIVD instalada deve ser diferenciada de outras sndromes.- Condio clnica que possa se associar a CIVD - Nveis elevados de FRM - INR alargado - Plaquetopenia - ATIII e ptn C da coagulao reduzidas - Fibrinognio reduzido - Critrios laboratoriais de CIVD instalada - Sangramento (feridas, stios de puno, membranas mucosas, outras localizaes) - Presena de atividade enzimtica de trombina ou enzimas thrombin-like - PAP elevado ou outros indicadores de gerao de plasmina - Nveis elevados de FRM - Fibrinognio Baixo - Sangramento (feridas, stios de puno, mucosas, etc) - Infeco bacteriana e viral a qual pode ser associada com purpura fulminans (meningococcia ou pneumococcia, hemophillus, etc) - Nveis elevados de FRM - Protena C da coagulao baixa - Trombose microvascular de pele e rgos - Necrose tecidual - Sangramento

CIVD instalada

Coagulopatia de consumo

Sndrome de desfibrinao

Purpura fulminans

Dentre as doenas associadas CIVD, citamos, alm da sepse e do trauma mltiplo, o traumatismo cerebral, cncer de rgos slidos (pulmo, prstata, pncreas, etc.), leucemias (principalmente a LMA M3, mas a LLA tambm), complicaes obsttricas, como o abruptio placentae, sndrome HELLP, embolismo amnitico, placenta retida e pr-eclmpsia; hemangioma gigante (Kasabach Merritt) e aneurisma dissecante de aorta, reaes a toxinas (veneno de cobra, picada de abelha, drogas, anfetamina), reaes imunolgicas (alergias graves), reaes transfusionais, incompatibilidade ABO e rejeio a transplantes, entre outros. Para o diagnstico da sndrome, os exames mais fidedignos, em ordem decrescente de confiabilidade so: Profragmento 1+2 D-dmero Antitrombina III Fibrinopeptdeo A Fator plaquetrio 4 Produtos de degradao da fibrina Contagem de plaquetas Teste da protamina Tempo de trombina Fibrinognio Tempo de protrombina PTT Tempo de reptilase Outros testes, como o complexo trombina-antitrombina, o inibidor do ativador do plasminognio - 1, o complexo plasmina-antiplasmina, a dosagem de protena C e protena S da coagulao, contribuem para o manejo adequado da CIVD, dando indicao quanto ao estado de ativao da gerao de trombina, de inibio da fibrinlise, de ativao da fibrinlise e de consumo20

de anticoagulantes naturais, respectivamente. Esses testes so interessantes para o uso de drogas especficas moduladoras da coagulao no tratamento da CIVD, e alguns deles integram escores prognsticos para avaliao da sndrome, como os escores da ISTH, de Dhainaut, do Ministrio da Sade do Japo, ou o JAAM score. Durante a infeco, o sistema fagoctico mononuclear entra em contato com antgenos oriundos de endotoxinas, lipopolissacardeo da parede bacteriana, ou de protenas antignicas (Leukocyte Binding Proteins), produzindo fator de necrose tumoral e interleucinas 1 e 6. A infeco gera liberao de mediadores pr-inflamatrios e antiinflamatrios, que se equilibram em alas de feedback. A ativao dos moncitos com conseqente produo de citoquinas inflamatrias leva a expresso de fator tecidual no endotlio e na membrana dos moncitos e na superfcie endotelial. Ocorre, ento, inicio de gerao de pequena quantidade de trombina, com ativao das protenas da coagulao e das plaquetas, o que resulta em formao e deposio de fibrina na circulao, alm de amplificao do efeito de gerao da trombina. H a liberao do ativador tecidual do plasminognio (tPA) que d incio fibrinlise, numa tentativa de remoo da fibrina depositada na microcirculao. O dano endotelial gera produo de inibidor do ativador do plasminognio-1 (PAI-1), que por sua vez exerce feedback negativo sobre o tPA. A trombina ativa liberao de grandes quantidades de TAFI (inibidor da fibrinlise ativado pela trombina), inibindo a fibrinlise. A ligao da trombina com a trombomodulina ativa a protena C da coagulao, que por sua vez, com ajuda de seu cofator, protena S, inibe os fatores V e VIII retroativamente, exercendo seu papel anticoagulante, bem como reduzindo a transcrio de gens envolvidos na produo de substncias pr-inflamatrias, como o nF.

2

Marcador

Funo Sntese heptica, marcador prognstico e de inflamao, est elevado na sepse, e sua depleo pode significar consumo ou insuficincia heptica. Marcador de fibrinlise importante para prognstico e deteco de tromboses insuspeitadas. Mais especfico que os produtos de degradao da fibrina para diagnstico de CIVD. Fator de sntese heptica independente de vitamina K diagnstico precoce de disfuno heptica na sepse. Elevao na sepse acompanha inflamao. Leso endotelial disfuno microcirculatria elevado na sepse grave. Monitorao de tromboprofilaxia com heparina. Marcador de gerao de trombina, marcador de disfuno heptica, marcador prognstico elevado na sepse grave. Marcador bastante especfico de fibrinlise, mas no diferencia entre primria e secundria. Marcador de hipercoagulabilidade e de prognstico, sua elevao altamente preditiva de prognstico adverso. Marcador de fibrinlise e disfibrinogenemia, elevado na CIVD. Depletada na sepse, usada na monitorao da reposio de antitrombina, e para elucidar estados de heparino-resistncia. Depletada na sepse, marcador prognstico evolutivo importantssimo, melhora quando a sepse est sendo bem manejada. Idem coadjuvante da ao da protena C. Diferenciao de fibrinlise primria e secundria, marcador de gerao de trombina que est bem elevado na CIVD e normal ou levemente aumentado na fibrinlise primria, tendo tambm bom desempenho como marcador prognstico. Marcador de hipercoagulabilidade.

Fibrinognio

D dmero

Fator V Fator VIII Fator de Von Willebrand Anti X Complexo Trombina-Antitrombina

Complexo Plasmina-antiplasmina

Inibidor do ativador do plasminognio-1

Fibrinopeptdeo A

Antitrombina III

Protena C Protena S Livre

Fragmento 1+2

Trombomodulina solvel

22

A Trombina tem trs regies funcionalmente inacessveis na protrombina que so expostas na ativao: o stio ativo Exosite II exosite I e FVa exosite II

ATIII Stio

Antitrombina III inibe a trombina envolvendo a aproximao do exosite II e stio ativo por GAGs da membrana celular GAG Heparan Sulfato

A2 A1 A3 K2 FXa C1 C2 K1 G1 a Exosite

A protrombina clivada em R320 e ativada como parte do complexo protrombinase em meizotrombina. Os domnios G1a e Kringle (K1 e K2) so clivados em R271 permitindo trombina se difundir para fora.

Membrana

Fragmento 1+2

Figura :Esquemadaativaodaprotrombinaemtrombina

TM

1 2

Trombina

3 4 5

Protena C

S04 Condroitin-sulfato

6

Figura :Interaesentreatrombina,aprotenaCeatrombomodulina

2

o LaboratrIo Nas DIsfuNEs ENDCrINas Da sEPsECorticide em Pacientes com Choque SpticoNa fase aguda da sepse observamos elevao dos nveis de cortisol, relacionada ao aumento dos nveis do hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) que, por sua vez, tem sua secreo estimulada pelas citoquinas inflamatrias, ativao do sistema noradrenrgico, e vasopressina, alm do hormnio liberador de corticotrofina (CRH). O hipercortisolismo da fase aguda da sepse permite disponibilizar glicose, cidos graxos e protenas para que energia esteja disponvel de forma instantnea e seletiva para rgos vitais, tais como crebro. A reteno intravascular de fluidos, mediada pelo hipercortisolismo, assim como o incremento na resposta inotrpica e vasopressora, respectivamente, s catecolaminas e angiotensina II, oferecem vantagens no reflexo de luta e fuga da fase aguda da sepse. Alm disso, a inibio que o cortisol exerce sobre virtualmente todos os componentes da resposta imunolgica confere ao hipercortisolismo encontrado nesta fase uma provvel ao moduladora da resposta imunolgica do paciente. Os corticides esto entre as primeiras drogas testadas em estudos randomizados, buscando-se uma ao antiinflamatria na sepse, entretanto com resultados desanimadores no passado. Por outro lado, a insuficincia adrenal comum nos pacientes com choque sptico, porm a incidncia depende dos critrios e testes diagnsticos utilizados, sem mencionar os quadros com insuficincia adrenal relativa ou resistncia dos receptores de gluco-corticides induzida pela inflamao sistmica. Isto motivou a reavaliao do seu uso, no mais como um antiinflamatrio, mas sim como um coadjuvante nos quadros de choque. Os estudos de Annane e colaboradores corroboram esta indicao, apesar de haver ainda muitas controvrsias no seu uso.

2

Pacientes com choque sptico < 8 horas de incio do choque, dependentes de vasopressores

Resposta positiva (cortisol > 9 g/dL) Suspender tratamento

Excluir pacientes com contra-indicao formal para uso de corticides

Avaliar resposta do cortisol ao *teste rpido com corticotropina (TRC)

Resposta negativa (cortisol 9 g/dL) Insuficincia adrenal relativa Manter tratamento

TRC Colher cortisol basal, 30 e 60 min aps bolus com 250 g de corticotropina

Administrar bolus de 50 g de hidrocortisona cada 6 horas durante 7 dias

*caso TRC no disponvel colher cortisol randmico e manter tratamento se < 25 g/dL

Figura :Algoritmodeanlisedocortisolnasepse(adaptadodeAnnaneD,etal)

O Eixo Tireotrfico na SepseAs alteraes no equilbrio tiroideano acontecem dentro de poucas horas (2 horas) aps o incio da doena aguda e so, pelo menos em parte, mediadas pelas citoquinas (TNF alfa, IL-1 e IL-6) e, possivelmente, tambm pelo aumento dos cidos graxos livres e bilirrubinas circulantes. Alteraes no eixo hipotlamo-hipfise-tiroideano so reconhecidas em cerca de 70% dos pacientes hospitalizados e so tambm conhecidas como sndrome do eutiroideano doente (j que a despeito dos nveis diminudos dos hormnios tiroideanos h, usualmente, pouca evidncia clnica de hipotireoidismo) ou sndrome do T3 baixo uma vez que esta se caracteriza, essencialmente, por diminuio da triiodotironina (T3). A magnitude da queda dos nveis de T3 nas primeiras 24 horas reflete a gravidade da doena, e essa queda pode chegar at a 60%. A diminuio dos nveis de T3 resultado da inibio da iodotironina deiodinase tipo 1 (D1),2

que converte tiroxina (T4) em T3, assim como do aumento do turnover dos hormnios tiroideanos (provavelmente em funo da diminuio da protena ligadora de hormnios tiroideanos e da diminuio da ligao do hormnio ao seu receptor). A diminuio do T3 associada diminuio tambm do T4 menos freqente e reflete a presena de doena mais grave, onde o risco de desfecho fatal iminente. Aproximadamente 30-40% dos pacientes internados em unidade de terapia intensiva apresentam tal constelao. Os nveis progressivamente mais baixos de T4 tm correlao direta com a taxa de mortalidade, conforme demonstrado por autores, como Michael F Slag et col., que observaram mortalidade de 84% em pacientes com T4 menor que 3 mcg/dL. A ausncia de elevao do hormnio tireoestimulante (TSH) e, at mesmo, a queda dos seus nveis, apesar dos nveis baixos de T3, sugere alterao no mecanismo de feedback em nvel de hipotlamo-hipofise. Modelos experimentais indicam que a diminuio da expresso do gene do TRH assim como aumento da ocupao nuclear dos tireotrofos pelo T3 podem estar envolvidos neste processo. interessante observar que assim como o grau de supresso do TSH se relaciona com a gravidade da doena, a elevao dos seus nveis sricos indica recuperao. Vale ressaltar, ainda, que medicaes de uso freqente em terapia intensiva, tais como a dopamina e os glicocorticides, podem igualmente suprimir o TSH assim como inibir a converso perifrica de T4 a T3. As alteraes do eixo tiroideano durante a inanio tm sido interpretadas como uma tentativa de diminuir o gasto energtico e, portanto, representariam uma resposta adaptativa apropriada que no necessita de interveno. Se esta hiptese aplicvel tambm fase aguda da doena crtica ainda objeto de controvrsia. Talvez num futuro prximo tenhamos a disponibilidade de marcadores teciduais para permitir uma concluso mais acertada sobre a presena ou no do hipotireoidismo nesta condio.

O Eixo Somatotrfico na SepseA fase aguda da doena infecciosa caracterizada pela elevao dos pulsos de secreo do hormnio do crescimento (GH) assim como pela elevao dos seus nveis interpulso. J os nveis de IGF1 so baixos, provavelmente, em funo de aumento na atividade da IGFPB-3 protease que resulta em maior dissociao do IGF1 do seu complexo ternrio (formado pelo IGF1, IGFBP-3 e frao cido lbil)2

e, conseqentemente, em diminuio da sua meia-vida plasmtica. Tais alteraes parecem ser mediadas tanto pelas citoquinas inflamatrias como por fatores nutricionais (certo grau de malnutrio protica) relacionados com a doena aguda. Os nveis de IGF1 se correlacionam inclusive muito bem com os ndices nutricionais convencionais, como o balano nitrogenado. Em resumo, as alteraes no eixo somatotrfico, atravs da elevao do GH (e conseqente maior liberao de cidos graxos livres e glicose) e diminuio do IGF1 (e conseqente inibio dos efeitos somatotrficos do GH) visam promover a disponibilidade de substratos essenciais sobrevivncia, enquanto o anabolismo (mediado pelo IGF1) postergado.

Controle rigoroso da glicemia com infuso contnua de insulinaMesmo pacientes no diabticos podem apresentar nveis de glicemia elevados associados resistncia insulnica durante quadros de sepse grave. Provavelmente, isso se deva alta glicogenlise, a despeito da grande liberao de insulina comum nestes pacientes. Est demonstrado, na literatura, que pacientes diabticos apresentam diversas disfunes imunolgicas associadas ao mal controle da glicemia. Alm disso, o grupo da pesquisadora Greet Van Den Berghe vem demonstrando benefcios no controle glicmico no psoperatrio de cirurgia cardaca de pacientes diabticos. Entretanto, recentes trabalhos demonstraram que a incidncia de hipoglicemia no desprezvel nesses pacientes e que a implementao desses protocolos requer treinamento adequado e presena de vigilncia constante, bem como monitorao horria da glicemia sangunea, no apenas a capilar. Os mtodos de monitorao contnua subcutnea da glicemia capilar sofrem influncia do estado perfusional do paciente e representam a concentrao sangunea de glicose presente cinco minutos antes do display do aparelho, pois leva 5 minutos para ocorrer o equilbrio entre as concentraes da glicose do sangue e do interstcio. Esse intervalo de equilbrio aumenta mais ainda em pacientes chocados ou hipoperfundidos, no sendo o CGMS e outros mtodos subcutneos ideais para a monitorao de pacientes spticos com instabilidade hemodinmica ou em uso de aminas vasoativas.

2

o LaboratrIo Na aborDaGEm Da DIsfuNo mIoCrDICa INDuZIDa PELa sEPsEOs mediadores inflamatrios presentes na sepse lesam diferentes clulas, desencadeando um processo de disfuno orgnica. Entre os pacientes que evoluem para bito devido ao choque sptico, 15% so devido s disfunes cardiovasculares. Miocrdio depresso induzida pela sepse (MDIS) uma disfuno cardiovascular que ocorre em at 40% dos pacientes, podendo iniciar-se precocemente, mais evidente entre o primeiro e terceiro dias, com recuperao nos sobreviventes em at dez dias. Alguns estudos de necropsia demonstraram a presena de miocardite intersticial. Alm disso, estudos clnicos demonstraram alterao nos marcadores de injuria miocrdica, como a troponina I. A elevao deste marcador est correlacionada tambm a maior necessidade de DVA e maior mortalidade. Habitualmente este diagnstico estabelecido atravs de mtodos de imagem a beira de leito (ecocardiograma), associado dosagem de enzimas cardacas (Troponina, CK-MB e Mioglobulina) e monitorao hemodinmica invasiva.

BNP e PRO ANPOs peptdeos natriurticos desempenham importante papel na regulao da volemia e so marcadores de falncia cardaca. So liberados por distenso atrial. Em pacientes com choque sptico, nveis aumentados de BNP so associados com mortalidade elevada por miocrdio-depresso. Recente estudo observacional de pacientes graves admitidos no CTI demonstrou que os nveis de pro-ANP medioatrial foram significativamente mais altos em sobreviventes que em no sobreviventes, consolidando esse marcador como um potencial fator indicador de prognstico na sepse. O BNP secretado pelo ventrculo cardaco secundariamente distenso do mesmo. Recente estudo prospectivo demonstrou que pacientes com NT pro BNP > 1400 pmol/L apresentavam 3,9 vezes mais chance de morrer que os pacientes com nveis inferiores a esse valor. Os nveis desse peptdeo se correlacionaram com a troponina I, sugerindo a presena de disfuno miocrdica na sepse.

2

o LaboratrIo No DIaGNstICo mICrobIoLGICoHemoculturasA identificao do agente etiolgico envolvido no processo de sepse que ser tratado de fundamental importncia. Todos os recursos devem ser utilizados para otimizar a recuperao dos microorganismos responsveis. A utilizao de mtodos automatizados de deteco de crescimento em hemoculturas aumentou a positividade e a rapidez na identificao de microrganismos no sangue. Os equipamentos automatizados utilizam a leitura da variao da produo de CO2 no interior dos frascos para deteco de crescimento de microrganismos, utilizando mtodos colorimtricos ou por fluorescncia. As hemoculturas devem ser coletadas antes do incio da antibioticoterapia, com volume de 40-60 ml em 2 a 3 coletas de stios diferentes (Figura 6). A rapidez necessria para que o paciente inicie o tratamento antibitico em at 1 hora faz com que as hemoculturas sejam coletadas em 2 ou 3 stios, simultaneamente. De cada stio so retirados 20 ml, divididos em 2 frascos. Nos casos em que se suspeita de crescimento de germes fastidiosos, dividir o volume coletado em frascos para aerbios e anaerbios, uma vez que estes germes tm melhor crescimento no frasco anaerbio. Quando a suspeita de sepse fngica, dividir a coleta em frascos para aerbios e para fungos. Como a escolha da terapia inicial emprica, baseada na topografia do quadro sptico, o resultado das culturas servir para o ajuste do esquema antibitico, com reduo ou adequao do espectro de cobertura. Alm disto, estes resultados devero alimentar banco de dados do hospital que guiaro futuras escolhas de esquemas teraputicos empricos para cada localizao topogrfica da infeco e por setor do hospital. A positividade das culturas de 30 a 50%, dependendo da localizao da infeco. O preparo da pele para coleta das hemoculturas passo fundamental para que no ocorra crescimento de germes contaminantes de pele, levando a diagnsticos de pseudo-bacteremias. A limpeza da pele deve ser realizada com solues anti-spticas, alguns estudos apontando a Clorexidina alcolica como o anti-sptico com menor taxa de contaminao quando comparado s solues base de iodo. A coleta atravs de cateteres s recomendada em situaes especiais, principalmente quando a suspeita da fonte de infeco o cateter vascular profundo. Nestes casos, a coleta simultnea de sangue pelo cateter e por veia perifrica pode ser til para o diagnstico de sepse relacionada ao cateter. O crescimento de um mesmo microrganismo, com mais de 2 horas de diferena na amostra retirada pelo cateter em relao ao sangue perifrico, aponta para o diagnstico de sepse relacionada ao cateter.2

Hemoculturas100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 5 ml 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

% Relative Yield

Tenney JH, Reller LB, Mirret S. Wang WL, Weinstein MP. Controlled evaluation of the volume of blood cultured in detection of bacteremia and fungemia. J Clin Microbiol 1982;15:558-61. Listrup DM, Washngton JA. The importance of volume of blood cultured in the detection of bacteremia and fungemia. Diagn Microbiol Infect Dis 1983;1:107-10. Li J, Piorde JJ, Carlson LG. Effects of volume and periodicity on blood cultures. J Clin Microbiol 1994; 32:2829-31

Figura :Efeitodovolumedesangueerecuperaodemicrorganismos

Diagnstico da sepse de origem respiratriaAs infeces respiratrias esto entre as topografias de maior prevalncia nas Unidades de Terapia Intensiva. Deve-se considerar para o tratamento alguns aspectos importantes dentre os quais, fatores de risco do hospedeiro, como histria de asma, uso de corticide, fibrose cstica, entre outros, e se a aquisio hospitalar ou comunitria. Na pneumonia relacionada ventilao mecnica, o diagnstico diferencial dificultado pela baixa sensibilidade e especificidade dos exames em diferenciar outras patologias, como atelectasia, embolia pulmonar, congesto cardiognica e Sndrome de Angstia Respiratria Aguda (SARA). A radiografia de trax pode no conseguir distinguir entre estas patologias e mesmo a presena de febre pode no auxiliar no diagnstico, uma vez que muitas destas patologias tambm cursam com quadro febril. A tomografia computadorizada de trax tem melhor sensibilidade e especificidade quando comparada radiografia, mas nem sempre possvel realiz-la, principalmente quando o paciente encontra-se dependente de altas fraes de oxignio ou de doses elevadas de drogas vasopressoras, dificultando seu transporte at o tomgrafo.0

A busca pelo agente etiolgico deve ser realizada atravs da coleta de cultura quantitativa de trato respiratrio inferior, seja pela coleta de secreo traqueal atravs de aspirado traqueal ou mini-BAL, como pela realizao de broncoscopia, com coleta de lavado broncoalveolar (BAL) ou escovado protegido (PSB). importante ressaltar que no paciente sptico, a broncoscopia no deve retardar o incio da antibioticoterapia. Na impossibilidade de coleta de lavado brnquico, coletar secreo traqueal atravs de aspirado traqueal e iniciar o tratamento com antibitico emprico o mais rpido possvel (Figura 7). A interpretao da contagem de colnias depende do material coletado, com o ponto de corte variando de 103 a 105 UFC/ml, conforme a seguir: aspirado traqueal: > 105 UFC/ml; PSB > 103 UFC/ml; BAL > 104 UFC/ml.

Suspeita de PAVM

Broncoscopia imediata usando PSB e/ou BAL antes de alterar ou iniciar antibioticoterapia

1. Observar 2. Aguardar resultado da cultura quantitativa 3. Procurar outro foco de infeco

NO

Sinais de sepse/ sepse grave SIM Iniciar antibioticoterapia imediatamente

Cultura Positiva?

1. Procurar outro foco de infeco 2. Considerar suspenso do antibitico se cultura negativa e paciente no se encontra em sepse/sepse grave

NO

SIM

Ajustar antibioticoterapia de acordo com o resultado da cultura quantitativa

Figura :Diagnsticodepneumoniaassociadaventilaomecnica-adaptado deChastreJ,etal.

Coleta de outros materiaisA coleta de materiais para cultura de stios suspeitos de serem o foco causador da sepse sempre deve ser realizada. Nos pacientes sem um foco definido, a coleta de urina deve ser realizada em associao com hemoculturas, uma vez que infeco urinria ainda a etiologia mais comum de sepse, apesar do aumento de participao de outras causas nos ltimos estudos. A realizao do Gram da urina auxilia na escolha do esquema emprico adequado at que o resultado da cultura esteja disponvel. Quando um foco de partes moles suspeitado, principalmente aps o aumento de notificaes de infeces por MRSA de origem comunitria, deve ser coletado material de pele e subcutneo injetando-se no local infectado (celulite ou erisipela) pequena quantidade de soro fisiolgico, aspirando-se posteriormente e enviando este material para cultura. Nos casos de sepse de origem em infeco osteoarticular recomendada a cultura de lquido sinovial da articulao afetada. Nos casos de osteomielite, em que necessria abordagem cirrgica do osso, deve-se enviar fragmento sseo retirado de forma assptica para cultura, o que auxiliar na adequao do melhor esquema antibitico, uma vez que o tratamento destas infeces freqentemente muito prolongado. Na presena de sinais clnicos de meningite, a coleta do lquor deve ser realizada, devendo ser solicitado, alm da cultura para germes comuns a pesquisa de antgenos bacterianos atravs do ltex, uma vez que este exame prov resultados rpidos, com alta sensibilidade e especificidade. Sempre que houver necessidade de drenagem cirrgica de focos de origem de sepse, o cirurgio dever enviar tanto pus quanto fragmento de tecido, quando disponvel, para cultura, o que aumenta as chances de diagnstico etiolgico. A coleta de swabs de feridas abertas deve ser evitada, pois freqentemente no consegue diferenciar colonizao de infeco e pode confundir o mdico na escolha do esquema de tratamento antibitico.

A biologia molecular no diagnstico de sepseCom o aumento de bactrias multirresistentes mesmo em infeces comunitrias, no apenas o diagnstico etiolgico, mas tambm o perfil de sensibilidade do microrganismo causador da sepse passou a ser de suma importncia na sobrevida destes pacientes. A determinao rpida do microrganismo e de sua sensibilidade auxilia o mdico na escolha do melhor esquema teraputico. O advento das tcnicas de PCR em tempo real amplia2

a possibilidade de utilizao da biologia molecular no diagnstico etiolgico da sepse, com resultados em at 12 horas aps a coleta. Dentre os mais promissores est a deteco do gen mecA de resistncia do Staphylococcus aureus Oxacilina diretamente do sangue ou outro material biolgico. J existem kits comerciais e in house para deteco de S. aureus e do gen mecA para utilizao comercial. As limitaes da utilizao da biologia molecular para deteco de resistncia, principalmente em bacilos Gram negativos esto na grande quantidade e variabilidade de gens de resistncia, tanto plasmidiais quanto cromossmicos, fazendo com que a sensibilidade do mtodo seja muito reduzida. Alm da deteco do gen mecA estafiloccico, j existem kits comerciais que conseguem detectar presena de bactrias Gram negativas, Gram positivas e fungos em um nico exame, mas a sua utilizao ainda limitada pelo seu alto custo e pela baixa sensibilidade.

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