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INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE

SOFTWARE DE COLETA DE DADOS - MANUAL DE PREENCHIMENTO

1. CONTEXTO

Este manual foi desenvolvido como apoio a coleta de dados e ao preenchimento das

fichas de notificação de casos do protocolo de sobrevivência à sepse usando o software

ILASonline®.

Após a identificação de pacientes com sepse grave ou choque séptico em sua instituição,

dados referentes aos indicadores baseados na Campanha de Sobrevivência a Sepse serão

coletados pelo profissional responsável (case manager), previamente indicado e treinado,

dentro das primeiras 24 horas do diagnóstico da sepse. Além desses, dados de caracterização

dos doentes e desfecho (letalidade hospitalar) serão solicitados.

Como já mencionado, a melhor forma de coleta de dados é o acompanhamento em

tempo real pelo case manager dos pacientes identificados na instituição e,

consequentemente, coleta de dados também em tempo real. Entretanto, essa meta é bastante

ousada, sendo mais usual a inclusão de pacientes de forma retrospectiva, após 24h do

diagnóstico de sepse grave/choque séptico.

O objetivo da coleta de dados é determinar qual é o desempenho institucional tanto em

termos de aderência como de letalidade. Os dados finalizados no sistema serão compilados

gerando taxas de aderência aos itens do pacote. O próprio software gera relatórios sobre os

indicadores de qualidade referentes a sua instituição e um comparativo com o restante dos

hospitais do país (públicos ou privados) e do mundo. Nesses relatórios é possível acompanhar

a tendência da aderência às diretrizes ao longo do tempo.

O software também disponibiliza diversas ferramentas para consulta e impressão, entre

elas a ficha de coleta online que, quando impressa, pode facilitar a coleta em áreas onde

terminais de computadores não estão disponíveis. Essas estão disponíveis na aba

FERRAMENTAS da página inicial ( www.ilasonline.org.br ).

Esperamos que as informações disponibilizadas neste manual possam auxiliá-lo e que as

ferramentas e dados gerados pelo software sejam úteis para você na implementação da

campanha e motivação da equipe. Aproveitem os recursos aqui apresentados! Esperamos que

todos continuem entusiasmados com a nossa nobre e difícil tarefa de salvar vidas!

http://www.ilasonline.org.br/


2. CADASTRO DA SENHA DE ACESSO

O acesso ao software de coleta de dados é oferecido às instituições cadastradas junto ao

ILAS para o processo de implementação do protocolo gerenciado.

Para obter senha de acesso ao software, iniciar a inclusão de dados e visualização de

relatório, solicitamos a gentileza de efetuar os seguintes passos na pagina inicial do software:

- Envie ao ILAS, pelo e-mail [email protected], o cadastro institucional e o cadastro do

grupo de sepse. Ambos estão disponíveis para preenchimento na aba FERRAMENTAS da

página inicial.

- Para liberação da senha, é necessário que todos os itens descritos na fase 1 do roteiro de

implementação estejam devidamente equacionados. Sugere-se o uso do “Check-list para

implementação” disponível no site. Caso haja dúvidas na elaboração dos documentos, o ILAS

pode auxiliar.

- Envie ao ILAS o protocolo institucional, o guia de antibioticoterapia empírica, o fluxograma de

tratamento e o fluxo para coleta de exames de laboratório.

- - Aguarde o contato do ILAS, pois será necessária a inclusão da instituição no software para

que os próximos passos possam ser realizados.

- O ILAS está à disposição para marcação de treinamento para utilização do software por

Skype. Agende.

mailto:[email protected]


- Após a liberação pelo ILAS, click na aba CADASTRE-SE localizada no canto superior direito da

tela e preencha os dados solicitados: nome, apelido, login, senha e email. Escolha a instituição

a qual você representa e click no botão “Solicitar cadastro”. Lembre-se que o login e senha

cadastrados serão utilizados nos próximos acessos ao software.

Aguarde o contato do ILAS. Sua senha de acesso será liberada e será enviado aviso eletrônico

da disponibilidade de acesso.

3. INCLUSÃO DE DADOS

3.1 Tela de abertura


Na tela inicial, podem ser visualizadas as fichas de dados já incluídas. Clique em “Incluir

uma nova ficha” (canto esquerdo superior da tela) para iniciar a inclusão de um novo paciente.

A partir deste ponto, preencha item por item de acordo com as informações referentes ao

paciente em questão. O sistema só permite a navegação entre as páginas após o

preenchimento correto. Na tela “internar um paciente”, inserir iniciais, registro, data de

nascimento e sexo do paciente. Clique em “INTERNAR”

3.2 Avaliação inicial – triagem


Na tela “Triagem”, assinale: foco infeccioso envolvido, pelo menos dois sinais de SIRS e

disfunções orgânicas presentes no momento do diagnóstico

O paciente tem história sugestiva de um quadro infeccioso recente?

Este o critério mais elementar para a inclusão de um paciente na Campanha e sem ele,

inviabiliza-se o início do protocolo. Selecione a opção que mais se adapta ao caso do seu

paciente. Caso haja dois focos suspeitos, assinale o principal.

O paciente apresenta alguns destes sinais e sintomas no momento do diagnóstico do quadro

infeccioso? (pelo menos dois sinais de SIRS)

A existência de no mínimo 2 dos sinais ou sintomas descritos também é critério para

inclusão de pacientes no protocolo. Os sinais / sintomas fornecidos no software foram

padronizados em 2001 na Conferência Internacional de Definições sobre Sepse2. Embora

alteração aguda do estado mental possa ser considerado como um critério de disfunção

orgânica, o software original da SSC o considera como critério de SIRS e essa característica foi

mantida pelo ILAS.

Há algum destes sinais de disfunção orgânica presente no momento do diagnóstico, que não

aquele relacionado ao local de infecção e que não seja secundário a uma doença crônica?

A presença de no mínimo 1 disfunção orgânica associada ao quadro clínico do paciente

também é requerida para abertura da ficha. Observem que a presença de lactato aumentado,

de forma independente do nível, é considerada critério de disfunção embora apenas os

pacientes com lactato acima de 2 vezes o valor normal tenham indicação de ressuscitação

hemodinâmica.

3.3 Dados de admissão


Ao preencher adequadamente as primeiras 3 questões da página anterior, passamos à

próxima página, onde serão inseridos os dados da admissão do paciente.

Data da primeira disfunção orgânica

Inicia-se o preenchimento desta página com a anotação da data e hora da primeira

disfunção orgânica. A compreensão de qual é esse momento e a investigação correta da sua

ocorrência são fundamentais para podermos entender o real perfil de atendimento ao

paciente séptico em sua instituição. Nem sempre o diagnóstico de uma disfunção orgânica

será concomitante ao diagnóstico da sepse. É bastante comum fazermos o diagnóstico de

sepse grave ou choque séptico e descobrir na revisão do prontuário com os sinais e sintomas

do paciente e em seus exames laboratoriais, a ocorrência de disfunção orgânica muitas horas

antes do efetivo diagnóstico. É exatamente este intervalo de tempo entre a ocorrência da

disfunção orgânica e seu diagnóstico, e, consequentemente, o tratamento da sepse, um dos

itens centrais para definir estratégias para redução de mortalidade. Quanto maior o tempo

entre a ocorrência da disfunção orgânica e seu diagnóstico maior será a mortalidade do

paciente.

Para pacientes admitidos via PS já em sepse grave/choque séptico, deve-se anotar como

horário da disfunção orgânica o horário da triagem ou o primeiro horário disponível de

entrada do paciente na instituição. Vale ressaltar que em alguns casos poderá haver diferença

entre o horário do diagnóstico da sepse grave/choque séptico e a admissão hospitalar para

aqueles pacientes diagnosticados no pronto-socorro.

O paciente apresenta critérios para: (sepse grave x choque séptico)

Por definição, tem choque séptico o paciente que fez uso de vasopressores em qualquer

momento das primeiras 24 horas de atendimento. Observem que o software não permitirá o

registro como sepse grave de pacientes em que for marcada a opção “uso de vasopressores =

sim” nas páginas seguintes.

Categoria admissional

A categoria é definida pelo local onde teve inicio a disfunção orgânica. Assim, temos

cinco possibilidades, abaixo delineadas.

Admitido na UTI oriundo do PS - Válido apenas para pacientes com critérios de sepse grave ou

choque séptico no momento de admissão no pronto-socorro e que foram transferidos para a

unidade de terapia intensiva nas primeiras 24 horas do diagnóstico da sepse. Essa opção deve

ser assinalada mesmo que o paciente tenha sido admitido no pronto socorro já em disfunção,

mas o diagnóstico da sepse tenha sido feito apenas na UTI. Pacientes admitidos de outras


instituições já com disfunção orgânica devem ser considerados como provenientes do pronto

socorro.

Admitido na UTI oriundo de outras unidades - Válido apenas para pacientes com instalação da

disfunção secundária a sepse grave ou choque séptico durante a internação na enfermaria e

que foram transferidos para a unidade de terapia intensiva nas primeiras 24 horas do

diagnóstico da sepse. Caso o paciente tenha desenvolvido a disfunção na enfermaria, mas o

diagnóstico da sepse tenha sido feito apenas na UTI, essa opção também deverá ser

assinalada. Caso o paciente tenha sido admitido no pronto socorro sem disfunção, tenha sido

transferido para a enfermaria e lá tenha desenvolvido disfunção, ainda que poucas horas após

sua admissão, essa opção deve ser marcada.

Desenvolveu sepse grave durante o período de internação na UTI - Válido para pacientes já

internados na UTI, independentemente da causa, podendo esta causa incluir inclusive outro

episódio de infecção, desde que não anteriormente incluído neste protocolo de coleta de

dados.

Não admitido na UTI nas primeiras 24 horas, tratado no PS - Válido apenas para pacientes com

critérios de sepse grave ou choque séptico no momento de admissão no pronto-socorro e que

foram tratados no PS, não tendo sido transferidos para UTI dentro das primeiras 24 horas de

diagnóstico médico de sepse grave.

Não admitido na UTI nas primeiras 24 horas, tratado na enfermaria - Válido para aqueles

pacientes que foram diagnosticados e tratados na enfermaria (incluindo enfermarias de

retaguarda do pronto-socorro), não tendo sido transferidos para UTI dentro das primeiras 24

horas de diagnóstico médico de sepse grave.

Diagnóstico da sepse (data/hora)

Deve ser considerado o momento em que foi feito o diagnóstico pela equipe e

iniciaram-se as medidas de tratamento, ou seja, o momento em que houve percepção clínica

pela equipe de que o paciente apresentava sepse grave ou choque séptico. Usualmente, o

diagnóstico não ocorre no mesmo momento da instalação da disfunção orgânica. O tempo de

disfunção orgânica, um dos indicadores utilizados na campanha, é calculado pela diferença

entre o momento da instalação da disfunção orgânica, definido acima, e o seu

reconhecimento, aqui colocado.

Nas instituições que implementaram a coleta do “kit sepse” para pacientes com

suspeita, mas sem confirmação de disfunção, pode ocorrer dos resultados laboratoriais

confirmarem a disfunção (plaquetopenia, hiperlactatemia, hiperbilirrubinemia ou elevação de

creatinina). Nesses casos, o tempo de disfunção será zero.


Admissão hospitalar (data/hora)

O software de coleta de dados não aceita a anotação da hora de admissão hospitalar

posterior ao horário do diagnóstico da sepse. Assim, em pacientes do pronto socorro, mesmo

que não formalmente internados deve ser considerada a hora da triagem como o momento da

admissão hospitalar.

Admissão na UTI (data/hora)

Anotar data e horário de chegada do paciente à UTI naqueles pacientes destinados a este

local de internação.

3.4 Dados de APACHE II e SOFA (preenchimento opcional)


Para fim de melhor entendimento do perfil de pacientes de cada instituição e também

possibilitar a comparação dos pacientes das distintas instituições incluindo doentes na SSC, é

importante a notação fidedigna dos escores de APACHE II e SOFA. Em ambos os casos, é

permitida a digitação apenas do valor final, caso a unidade já colete sistemicamente esses

escores em outras ferramentas.

Para o APACHE II, anota-se sempre os valores extremos de uma determinada variável

fisiológica ou laboratorial apresentada nas primeiras 24h subsequentes ao diagnóstico de

sepse grave/choque séptico; o software identifica a variável mais extrema e,

consequentemente, com maior pontuação, atribuindo esta pontuação à variável. Deve-se

observar que, caso não exista mais de um valor para uma determinada variável, deve-se usar o

mesmo valor tanto para o mínimo como para o máximo. Para o SOFA, anota-se sempre o pior

valor da variável em análise e software atribui a pontuação referente.


3.5 Coleta de lactato, culturas e antibióticos


O lactato sérico foi mensurado após o diagnóstico da sepse?

De acordo com as recomendações da Campanha de Sobrevivência a Sepse, todo paciente

com suspeita de sepse grave/choque séptico deve ter seu lactato sérico colhido após o

diagnóstico, pois alterações significativas nesse marcador determinam a necessidade de

otimização de outras variáveis hemodinâmicas, como pressão venosa central e saturação

venosa central.

Deve-se preencher a data e hora da coleta de forma a possibilitar a avaliação da

aderência. Não é permitido digitar datas e horas anteriores ao momento do diagnóstico da

sepse. A instituição deve assinalar qual o valor de referência de seu laboratório e a unidade de

medida para que o software defina se o paciente será elegível para o preenchimento dos itens

ligados a ressuscitação hemodinâmica.

As hemoculturas foram coletadas?

A Campanha recomenda coleta de hemocultura ANTES da administração de

antibioticoterapia em todo evento séptico. Por isso este item associa a data e hora dessa

coleta com as do início do(s) antibiótico(s) para avaliação da aderência. Não devemos esquecer

que para fim de aderência, avalia-se apenas a coleta de hemoculturas, porém culturas de

todos os sítios infecciosos pertinentes devem ser coletadas caso a caso.

Entende-se que a coleta de hemoculturas pode preceder em horas/dias o diagnóstico da

sepse grave, em casos onde o paciente já se encontrava em uso de tratamento adequado e

evolui com disfunção. Nesses casos, a aderência será também computada com base na troca

ou não do antibiótico. Ou seja, caso as culturas tenham sido coletadas anteriormente, mas

ainda assim antes da administração do antibiótico, o caso será considerado aderente. Ainda

assim, somente culturas coletadas nas últimas 72 horas são consideradas. Para as culturas

colhidas antes desse período, deve-se assinalar a opção “não”, as culturas não foram

coletadas. Caso haja troca de antibióticos, o entendimento é que se trata de um novo quadro

séptico, ou pelo menos, trata-se de outro agente ainda não coberto pelo espectro atual. Nesse

contexto, nova coleta é necessária e, caso ela não ocorra, o software irá considerar o caso

como não aderente.

O paciente recebeu antibióticos de largo espectro?

Existem 3 respostas possíveis: não, sim e “o antibiótico de largo espectro foi iniciado

antes deste evento de sepse grave e mantido até a presente data”. Nos dois últimos casos,

abre-se a janela de identificação do antibiótico escolhido, data e hora da administração da

primeira dose. Caso tenham sido prescritos mais de um tipo de antimicrobiano, sugerimos que

se escolha o de maior espectro para assinalar.


A opção “antibiótico mantido” deve ser assinalada naqueles pacientes em que, a despeito

da evolução do quadro séptico, o médico optou por manter a antibioticoterapia. Subentende-

se que essa seria a conduta clinicamente adequada para a situação. Entretanto, caso o inicio

do antibiótico tenha sido há mais de 96 horas, o software pedirá confirmação de que não havia

mesmo indicação de troca. Esse cuidado é necessário pois se trata de situação peculiar embora

possível em situação de ausência de controle de foco ou espectro antimicrobiano já

maximamente otimizado.

3.6 Tratamento da hipotensão

O paciente estava hipotenso?

Está pergunta se refere as seis primeiras horas após o diagnóstico da sepse. Se o paciente

não tiver apresentado hipotensão, o software seguirá diretamente para os itens de otimização

de PVC/SvO2 em pacientes que se qualificaram pela alteração de lactato ou para as paginas

finais nos demais pacientes.

Como foi feito o diagnóstico?

Deve-se definir o critério para hipotensão entre PAS < 90mmHg, PAM < 65mmHg ou

queda na PAS <= 40mmHg.


O paciente recebeu, no mínimo 30 ml/kg de cristalóide, ou o equivalente na forma de

colóide, para tratar hipotensão ou lactato maior que 2x o limite da normalidade, dentro das

6 primeiras horas?

Observe-se que o software deixa claro os pacientes para os quais a pergunta se qualifica.

Na resposta, deve-se considerar a soma de todos os fluidos infundidos no paciente com o

objetivo de ressuscitação volêmica. Caso a resposta seja “não”, o software entende que o

paciente foi tratado inadequadamente e não serão feitas perguntas adicionais no tocante a

ressuscitação hemodinâmica. Caso a resposta seja sim, a pergunta seguinte irá avaliar se o

paciente se qualifica para o uso de vasopressores.

O paciente permaneceu normotenso, ou seja, com PAM >= 65 mm Hg após reposição

volêmica inicial?

A resposta sim define um paciente em sepse grave e não em choque, pelo menos no

tocante as seis primeiras horas de evolução. Vale lembrar que na página inicial, a

caracterização da presença de choque séptico se refere às primeiras 24 horas de evolução.

Caso a resposta seja “não”, habilita-se o preenchimento da pergunta sobre o uso de

vasopressores.

O paciente recebeu vasopressores nas primeiras 6 horas?

Caso a resposta seja “não” o software entende que o paciente foi inadequadamente

tratado e não se habilita o preenchimento dos itens PVC/SvcO2. Caso a resposta seja “sim”, o

preenchimento é habilitado.

3.7 PVC / ScvO2


A PVC atingiu 8 mmHg?

Existem duas respostas possíveis: “PVC não foi mensurada ou valor não atingido” e “Sim, a

PVC foi mensurada e atingiu o valor”.

A recomendação da SSC não se restringe apenas à medição de PVC nas primeiras 6h de

tratamento do paciente com sepse grave/choque séptico, mas sua otimização para valor maior

ou igual a 8 mmHg neste período. Caso a resposta seja “sim”, deve-se informar a data e hora

da primeira PVC acima do valor indicado.

A ScvO2 atingiu 70% (ou SvO2 >= 65%)?

Da mesma forma que para a PVC, existem duas respostas possíveis. Os comentários acima

são também validos para esse quesito.

3.8 Ventilação mecânica

O paciente precisou de ventilação mecânica nas 24 horas após o diagnóstico da sepse?

A pergunta, autoexplicativa, visa caracterizar a gravidade dos pacientes, não tenho relação

com as diretrizes de tratamento.


3.9 Desfechos

Estas são as últimas informações para o completo preenchimento de uma ficha de

paciente: anotar as datas de alta da UTI e hospitalar, bem como o status de sobrevida do

paciente. Se o paciente tiver falecido durante a internação, independente da causa estar ou

não relacionada ao evento séptico, essa data de alta hospitalar corresponderá à data do óbito.

Em seguida, se salva a ficha. Durante o processo de confirmação da ficha, é gerado um

arquivo “Recapitulando a ficha”.


4. RECAPITULANDO A FICHA

Nessa conferência, se a mesma estiver completa, confirma-se a mesma. A partir disto,

ela não pode mais ser modificada e está disponível para ser computada pelo ILAS. Caso se

deseje manter a possibilidade de modificar uma ficha, não se deve finalizá-la.

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