Tiróide e paratiróide - Diagnóstico laboratorial

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  • Mestrado em Anlises Clnicas

    Julho 2009

    Tiride e paratiride - Diagnstico laboratorial

    Cludia Sofia dos Santos Fangueiro Santos

    Orientadores: Prof. Doutora Irene Rebelo e Dra. Anabela Silva

  • Tiride e paratiride - Diagnstico laboratorial

    ii

    Declarao de reproduo autorizada a reproduo integral desta monografia/dissertao apenas para efeitos de

    investigao, mediante declarao escrita do interessado, que a tal se compromete.

  • Tiride e paratiride - Diagnstico laboratorial

    iii

    Agradecimentos Durante quase todo o Mestrado pensei que no ia conseguir terminar, no entanto, estou

    aqui quase a cortar a meta. Tirei muito tempo e ateno minha famlia, em particular ao

    meu marido Vtor e aos meus filhos Artur e Joo, por isso o meu primeiro agradecimento

    vai para eles. Obrigada meus amores.

    A verdadeira amizade v-se nos momentos de aflio e num desses momentos um

    verdadeiro amigo apareceu. Quero agradecer ao Dr. Eduardo Lima da Costa todo o apoio

    que me deu na elaborao deste trabalho. Obrigada meu amigo.

    A Prof. Doutora Irene Rebelo, minha orientadora na Faculdade, ajudou-me imenso no

    polimento do meu trabalho e a ela devo ter conseguido finalizar esta monografia.

    Obrigada Professora Irene.

    A Dra. Anabela Silva, minha orientadora no CHPVVC, acompanhou a minha caminhada

    durante todo o Mestrado e sempre me incentivou para chegar ao fim. Obrigada Dra.

    Anabela.

    Agradeo ao Conselho de Administrao do Centro Hospitalar Pvoa de Varzim Vila do

    Conde por me ter facultado todos os dados que foram muito importantes para a

    elaborao deste trabalho.

    Quero agradecer Dra. Joana Barbosa, minha colega, por toda a disponibilidade e

    interesse que teve para comigo durante a elaborao deste trabalho.

    Agradeo ao Dr. Fernando Fonseca, Director do Servio de Patologia Clnica e

    Imunohematologia do CHPVVC, Servio onde foram efectuadas todas as determinaes

    analticas e onde realizei o meu estgio profissional.

    Muito obrigada a todos.

  • Tiride e paratiride - Diagnstico laboratorial

    iv

    Resumo A tiride uma das maiores glndulas endcrinas cuja funo principal produzir as

    hormonas tiroxina (T4) e triiodotironina (T3). Estas hormonas intervm na regulao do

    metabolismo de muitos sistemas do organismo. A tiride tambm produz a hormona

    calcitonina que tem um papel importante no metabolismo do clcio. As disfunes da

    tiride esto relacionadas com um funcionamento anormal da glndula, que pode

    produzir hormonas em excesso ou defeito dando origem a situaes de hipertiroidismo e

    hipotiroidismo respectivamente. As paratirides so pequenas glndulas prximas da

    tiride que tm como funo principal produzir a hormona da paratiride ou paratormona

    que responsvel pelo equilbrio do clcio no nosso organismo. O teste laboratorial de 1

    linha para avaliao da funo tiroideia o TSH e o de 2 linha o T4 livre. Para

    diagnstico da etiologia da doena so efectuados os doseamentos dos anticorpos: anti-

    peroxidase, anti-tiroglobulina e mais raramente anti-receptores da TSH. Os marcadores

    tumorais da tiride so a tiroglobulina e a calcitonina tendo esta ltima elevada

    importncia no carcinoma medular da tiride. Neste trabalho foi efectuada a anlise

    estatstica do estudo da funo tiroideia no Centro Hospitalar Pvoa de Varzim Vila do

    Conde.

    Palavras-chave: tiride, paratiride, tiroxina, triiodotironina, paratormona e TSH.

    The thyroid is one of the largest endocrine glands whose function is to produce the

    hormones thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3). These hormones regulate several

    metabolic mechanisms in the human organism. The thyroid also produces the hormone

    calcitonin whose role is to regulate calcium metabolism. The thyroid disorders are related

    to an abnormal function of the gland, with an excessive or insufficient production of

    hormones, which can lead to hyperthyroidism or hypothyroidism respectively. The

    parathyroid glands are small endocrine glands near the thyroid whose primary role is to

    produce parathyroid hormone which is responsible for the calcium balance in our

    organism. The first line laboratorial test for thyroid evaluation is the quantification of TSH,

    and the second line is the quantification of free T4. For the etiologic diagnosis of the

    disease the laboratory quantifies several antibodies: anti-peroxidase, anti-thyroglobulin

    and more rarely anti-receptors of TSH. The tumour markers for the thyroid are

    thyroglobulin and calcitonin which is highly important in thyroid medullar carcinoma. In this

    paper its presented the statistical analysis for the study of the thyroid function in patients

    from the Centro Hospitalar Pvoa de Varzim e Vila do Conde.

    Key words: Thyroid, parathyroid, thyroxine, triiodothyronine, parathyroid hormone and

    TSH

  • Tiride e paratiride - Diagnstico laboratorial

    v

    ndice

    Introduo 1 Parte I - Tiride e paratiride

    Anatomia e fisiologia da tiride 3

    Anatomia e fisiologia da paratiride 5

    Sntese das hormonas da tiride 7

    Controlo da sntese das hormonas da tiride 10

    Hipertiroidismo 12

    Hipotiroidismo 14

    Sntese e controlo da hormona paratiride 16

    Hiperparatiroidismo 18

    Hipoparatiroidismo 20

    Doena auto-imune da tiride 21

    Cancro da tiride 23

    Hereditariedade do cancro da tiride e paratiride 25

    Parte II - Diagnstico laboratorial

    Testes laboratoriais para a avaliao de hipertiroidismo e de hipotiroidismo 27

    Testes laboratoriais para diagnstico de doena auto-imune da tiride 29

    Marcadores tumorais da tiride 30

    Diagnstico laboratorial de alteraes da paratiride 31

    Parte III - Estudo da funo tiroideia no Centro Hospitalar Pvoa de Varzim Vila do Conde

    Avaliao da funo tiroideia no Centro Hospitalar Pvoa de Varzim Vila do Conde (CHPVVC) 33

    Anticorpos anti-Tg e anti-TPO nos utentes do CHPVVC 42

    Dados estatsticos de cirurgias da tiride no CHPVVC 43

    Concluso 46

    Bibliografia 47

  • Tiride e paratiride - Diagnstico laboratorial

    vi

    ndice de figuras

    Fig. 1 Anatomia da tiride 3

    Fig. 2 Clulas da tiride 4

    Fig. 3 Anatomia da paratiride 5

    Fig. 4 Clulas da paratiride 6

    Fig. 5 Esquema da formao das iodotirosinas 7

    Fig. 6 Estrutura das hormonas da tiride 8

    Fig. 7 Libertao das hormonas da tiride 9

    Fig. 8 Eixo hipotlamo hipfise tiride 10

    Fig. 9 Manifestaes clnicas de hipertiroidismo 12

    Fig. 10 Anticorpos anti-receptor TSH 13

    Fig. 11 Manifestaes clnicas de hipotiroidismo 14

    Fig. 12 Aco da PTH 16

    Fig. 13 Sntese da Vitamina D3 17

    Fig. 14 Causas de hiperparatiroidismo 18

    Fig. 15 Sequncia dos passos da doena auto-imune da tiride 22

    Fig. 16 Representao grfica dos testes laboratoriais no diagnstico e teraputica 28

  • Tiride e paratiride - Diagnstico laboratorial

    vii

    ndice de Tabelas Tabela 1 Sintomas, sinais e complicaes do hiperparatiroidismo 19

    Tabela 2 Mtodos de avaliao da tiride 27

    Tabela 3 Situaes em que devem ser pedidos os anticorpos anti-tiroideus 29

    Tabela 4 Relao clcio / PTH 31

    Tabela 5 Valores de referncia 33

    Tabela 6 Distribuio das requisies por gnero e anos 34

    Tabela 7 Distribuio das requisies por idade 35

    Tabela 8 Distribuio das requisies por servios e anos 47

    Tabela 9 Distribuio dos testes por servios e anos 38

    Tabela 10 Hipotiroidismo comparao de valores 41

    Tabela 11 Hipertiroidismo comparao de valores 41

    Tabela 12 Distribuio dos resultados positivos de TgAb e TPOAb por faixa etria 42

    Tabela 13 Causas de cirurgia da tiride distribudas por gnero e idade no ano 2006 43

    Tabela 14 Tipo de cirurgia da tiride distribudas por gnero e idade no ano 2006 44

    Tabela 15 Causas de cirurgia da tiride distribudas por gnero e idade no ano 2007 44

    Tabela 16 Tipo de cirurgia da tiride distribudas por gnero e idade no ano 2007 44

    Tabela 17 Causas de cirurgia da tiride distribudas por gnero e idade no ano 2008 45

    Tabela 18 Tipo de cirurgia da tiride distribudas por gnero e idade no ano 2008 45

    ndice de grficos

    Grfico 1 Distribuio das requisies por gnero e anos 34

    Grfico 2 Distribuio das requisies por idade 35

    Grfico 3 Distribuio das requisies por servios em 2006 35

    Grfico 4 Distribuio das requisies por servios em 2007 36

    Grfico 5 Distribuio das requisies por servios em 2008 36

    Grfico 6 Distribuio dos testes por servios em 2006 38

    Grfico 7 Distribuio dos testes por servios em 2007 39

    Grfico 8 Distribuio dos testes por servios em 2008 39

    Grfico 9 Distribuio dos resultados do T4 total por faixa etria 40

    Grfico 10 Distribuio dos resultados do TSH total por faixa etria 40

    Grfico 11 Distribuio dos resultados postivos de TgAb e TPOAb por faixa etria 42

  • Tiride e paratiride - Diagnstico laboratorial

    viii

    Lista de abreviaturas

    CAA clulas apresentadoras de antignio

    CaSR receptores sensores do clcio

    CD cluster / agregados de diferenciao

    CMT carcinoma medular da tiride

    CTLA 4 associado a linfcito T citotxico-4

    DIT diiodotirosina

    GD doena de Graves

    HLA antignio leucocitrio humano

    HT tiroidite de Hashimoto

    HTs hormonas da tiride

    IL - interleuquinas

    IF - interfero

    MEN neoplasia endcrina mltipla

    MIT monoiodotirosina

    NIS NI symporter (co-transportador de sdio/iodeto)

    PTH hormona da paratiride ou paratormona

    T3 triiodotironina

    T4 tiroxina

    TBG globulina ligante da tiroxina

    TBPA pr-albumina ligante da tiroxina

    Tg tiroglobulina

    TgAb anticorpos anti-tiroglobulina

    TNF factor de necrose tumoral

    TPO tiroperoxidase

    TPOAb anticorpos anti-peroxidase

    TRAb anticorpos anti-receptor da TSH

    TRH hormona libertadora da tirotropina

    TSH hormona estimuladora da tiride

  • Tiride e paratiride - Diagnstico laboratorial

    1

    Introduo As mltiplas patologias da tiride e paratiride, frequentemente associadas a uma clnica

    subtil e at inespecfica, so bons exemplos do papel fulcral que o estudo analtico pode

    assumir no correcto diagnstico e seguimento destas doenas. evidncia indiscutvel

    da enorme importncia do laboratrio na avaliao das patologias disfuncionais e auto-

    imunes destas glndulas, junta-se agora a eventual promessa de idntica relevncia no

    que respeita patologia neoplsica. A deteco precoce e doseamento de novos

    potenciais marcadores moleculares relacionveis com patologia oncolgica abre novas

    perspectivas para um papel cada vez mais interventivo, podendo transportar o

    laboratrio, at agora participante apenas no doseamento ps operatrio da

    tiroglobulina, para terrenos mais a montante no processo de deciso clnica oncolgica.

    A principal funo da glndula tiride a produo de hormonas essenciais para a

    regulao do consumo energtico, crescimento, desenvolvimento e maturao de vrios

    rgos. Para que haja uma produo normal de hormonas necessrio um

    desenvolvimento normal da glndula, um funcionamento e regulao adequados do

    mecanismo da sua biossntese e um normal aporte de iodo, principal constituinte destas

    hormonas tiroideias.

    Apesar de anatomicamente serem vizinhas da tiride as glndulas paratirides

    possuem funes distintas e no relacionadas. A sua principal funo a regulao dos

    nveis de clcio no nosso organismo, mantendo a concentrao sangunea de clcio

    dentro de valores que permitam o bom funcionamento dos sistemas nervoso e muscular.

    Como acima se referiu, a clnica depende do apoio laboratorial para fazer diagnsticos

    sustentados e para promover tratamentos aferidos. Muitas vezes apesar das evidncias

    clnicas indicativas de uma patologia da tiride o diagnstico s conclusivo aps serem

    efectuados testes laboratoriais. Nos casos de frequentes apresentaes subclnicas e

    atpicas de disfuno tiroideia e paratiroideia, o diagnstico torna-se totalmente

    dependente de testes laboratoriais. O apoio laboratorial tambm importante para a

    monitorizao do doente (no acompanhamento da teraputica) e para deteco de

    recidivas no caso de neoplasias.

    Os avanos verificados nos ltimos anos nas metodologias analticas referentes s

    patologias da tiride tm um grande impacto no diagnstico e monitorizao dessas

    doenas.

  • Tiride e paratiride - Diagnstico laboratorial

    2

    Parte I

    Tiride e paratiride

  • Tiride e paratiride - Diagnstico laboratorial

    3

    Anatomia e fisiologia da tiride

    A glndula tiride situa-se no tero inferior do pescoo, imediatamente por baixo da

    laringe, revestindo a parte anterior da traqueia, ao nvel das vrtebras C5 T1. Localiza-

    se entre os msculos esterno-tiroideu e esterno-hiideu. um rgo bastante

    vascularizado, suprido pelas artrias tiroideias superior e inferior, e drenado pelo plexo

    venoso tiroideu constitudo pelas veias tiroideias superior, mdia e inferior. Os nervos da

    tiride so derivados dos gnglios simpticos cervicais superiores, mdios e inferiores. A

    secreo endcrina desta glndula controlada hormonalmente pelo eixo hipotlamo-

    hipfise-tiride. A sua forma assemelha-se a uma borboleta, pois constituda por dois

    lobos laterais, cada um com cerca de 4 a 6 cm de comprimento, 1,5 cm de largura e 2 a 3

    cm de espessura, situados em ambos os lados da traqueia e unidos por uma estreita

    poro de tecido, denominada istmo. Em alguns indivduos, a glndula apresenta

    igualmente um pequeno prolongamento na parte superior, denominado lobo piramidal.

    Em condies normais, embora se encontre muito superficial, a tiride no palpvel.

    Fig. 1 Anatomia da tiride (www.accweb.itr.maryville.edu).

  • Tiride e paratiride - Diagnstico laboratorial

    4

    A glndula rodeada por uma camada de tecido conjuntivo, da qual saem finos septos

    que atravessam o interior da tiride e a dividem em inmeros pequenos lbulos. Por sua

    vez cada um destes pequenos lbulos constitudo por dezenas de pequenas vesculas

    esfricas denominadas folculos. So estas as verdadeiras unidades funcionais da

    glndula, cuja funo sintetizar as principais hormonas da tiride a tiroxina (T4) e a

    triiodotironina (T3). A tiride, semelhana de todas as glndulas, um rgo

    extremamente vascularizado por uma extensa rede capilar sangunea e linftica que

    rodeia os folculos. Esta configurao facilita o transporte de substncias entre as

    glndulas endcrinas e o sangue. Os folculos tiroideus so pequenas esferas de cerca

    de 0,2 a 0,9 mm de dimetro, formados por epitlio simples e a sua cavidade contm

    uma substncia gelatinosa chamada colide. Em cortes histolgicos, as clulas dos

    folculos variam de achatadas a colunares e os folculos mostram dimetros de

    dimenses variveis. O aspecto dos folculos varia com a regio da glndula e com a sua

    actividade funcional. Outro tipo de clulas, as clulas parafoliculares ou clulas C, so

    encontrados na tiride, fazendo parte do epitlio folicular ou formando agrupamentos

    isolados entre os folculos tiroideus. A caracterstica mais notvel destas clulas a

    presena de numerosos grnulos de cerca de 100 180 nm de dimetro. Estes grnulos

    contm uma hormona chamada calcitonina responsvel por diminuir o nvel de clcio no

    sangue (Junqueira e Carneiro, 2004).

    Fig. 2 Clulas da tiride ( www.deltagen.com), (www.drharper.ca/new_page_12.htm).

  • Tiride e paratiride - Diagnstico laboratorial

    5

    An...

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