suporte hemodinÂmico na sepse
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SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE. S UPORTE H EMODINÂMICO NA S EPSE. S URVIVING S EPSIS C AMPAIGN. INOTRÓPICOS 18. Dobutamina se DC baixo. Vasopressor S/N 19. Não empregar terapia supranormal ESTERÓIDES 20. Hidrocortisona 200-300mg/dia, 7dias se hipotensão/vasopressor - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE
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RESSUSCITAÇÃO INICIAL1. Ressuscitação precoce guiada por protocolo2. Considerar transfusão e dobutamina se ScO2 < 70%
DIAGNÓSTICO3. Coleta de amostras antes dos antibióticos4. Exploração diagnóstica precoce
ANTIBIÓTICOS5. Administração de antibióticos < 1hora6. Terapia guiada pela clínica com 1 ou mais antibiótioco7. Reavaliação e restrição em 72horas + Tto 7-10dias
Associação para PseudomonasAssociação e tto prolongado para neutropênicos)
8. Interrupção se cultura Θ e clínica Θ
CONTROLE DO FOCO9. Avaliação multiprofissional de foco resistente10. Análise risco x benefício | métodos menos invasivos11. Intervenção logo após ressuscitação12. Trocar acessos vasculares
REPOSIÇÃO VOLÊMICA / VASOPRESSORES13. Repor com qualquer fluido14. Col:300-500ml ou Cris:500-1000ml / 30min15. Não usar dopamina para proteção renal16. Droga vasoativa = PA invasiva17. Vasopressina se refratariedade
VENTILAÇÃO MECÂNICA29. VC = 6ml/kg e PP < 30cmH2O30. Hipercapnia permissiva S/N e S/P31. PEEP para evita colapso32. Posição prona S/N33. Decúbito 45o
34. Protocolo de desmame
SEDAÇÃO / ANALGESIA / BLOQUEIO35. Protocolo para sedação / analgesia36. Sedação contínua ou intermitente com protocolo e despertar37. Evitar bloqueio neuromuscular. S/N monitorar + TOF
GLICOSE38. Após estabilização protocolo para glicemia < 150mg%39. Sepse severa: controle de glicemia + nutrição enteral
RIM40. Hemodiálise contínua = intermitente. Balanço hídrico mais fácil se continuo
BICARBONATO41. Não usar para melhora hemodinâmica ou correção de acidose com pH ≥ 7,15
TROMBOSE VENOSA42. Heparina e/ou compressão mecânica par profilaxia de TVP
ÚLCERA DE STRESS43. Usar bloqueador H2. Melhor que sucralfato. Equivalentes a inibidores de bomba?
LIMITES NO TRATAMENTO44. Planejamento antecipado. Contato com familiares. Bases realistas. Foco no paciente
INOTRÓPICOS18. Dobutamina se DC baixo. Vasopressor S/N19. Não empregar terapia supranormal
ESTERÓIDES20. Hidrocortisona 200-300mg/dia, 7dias se hipotensão/vasopressor
Dexametasona precoce e Teste ACTHRedução da dose saindo do choqueDesmame do corticóideFludrocortisona
21. Não usar Hidrocortisona > 300mg/dia22. Não usar corticóide sem hipotensão ou vasopressor
PROTEÍNA C ATIVADA RECOMBINANTE23. Usar em pacientes de alto-risco
SANGUE24. Hb: 7-9g%25. Eritropoietina se anemia e IRenal26. Não usar de PFC sem sangramento ou procedimentos27. Não usar antitrombina28. Usar plaquetas se < 5.000/mm3 | 5-30.000 se risco | > 50.000 se cirurgia
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGNSURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
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Caso Clínico (00:00)Hospital – Enfermaria de Doenças Infecciosas.masculino, 70 anos, febre e disúria há 3 dias.Internado hoje com sonolência, fraqueza e oligúria. Ainda sem prescrição.Solicitada avaliação pelo enfermeiro:
Consciência rebaixada, só responde com estímulo doloroso. Edema discreto pré-tibial bilateral.
PA: 80x50 mmHg P: 108/min T: 38,2º C FR: 22/min
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Qual o melhor diagnóstico?a) infecção urináriab) infecção urinária gravec) sepsed) sepse gravee) choque séptico
Qual o prognóstico da internação?a) alta em alguns diasb) mortalidade inferior a 5%c) mortalidade em torno de 10%d) mortalidade em torno de 40% e) indeterminável
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Febre ou hipotermia
Aumento da freqüência cardíaca
Aumento da freqüência respiratória
Aumento (ou redução) dos glóbulos brancos Sepse = Infecção + 2
Sepse Grave = Sepse + Disfunção
Choque Séptico = Sepse Grave + Hipotensão Refratária
Coração e circulaçãoPulmãoRimCérebroFígadoSangue e coagulaçãoLactato
Consenso: SCCM + ACCP 1991 / 2001
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Estudo BASES (Brazilian Sepsis Epidemiological Study) n = 1383 pacientes / 30,5 % admissões
Choque Séptico(sepse mais hipotensão
refratária)
Sepse Grave(sepse mais falência de órgãos)
Sepse (SIRS mais evidência de infecções)
Pacientes (n)Mortalidade
52,2 %
33,9 %415 (46,9%)
203 (23 %)
241 (27,3 %) 46,9 %
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica ( 2 ou + )
Temperatura: > 38oC ou < 36oC/ FC >90BPM FR >24 MRM Leucócitos: >12.000 ou < 4000 cel / mm3
> 10% bastonetes
785 (88,8%
)
Silva E.,Critical Care, 2004
24,2 % (I)
11,3 % (SI)
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Caso Clínico (00:15)Solicitados exames: hemograma completo, creatinina, gasometria, urina
por sondagem, Na e K, glicemia, bilirrubinas. lactato + hemoculturas + urocultura
Solicitado também: radiografia de tórax e ECG. Consciência rebaixada, só responde com estímulo doloroso. Edema discreto pré-tibial bilateral.
PA: 80x50 mmHg P: 108/min T: 38,2º C FR: 22/min
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Qual a melhor conduta?
a) transferir para a UTIb) pedir opinião do urologistac) reposição volêmicad) aguardar os examese) iniciar dopamina
Qual o tempo para melhorar a PA?a) fica a critério da UTI b) ver primeiro o RX e ECGc) o menor possível - minutosd) até 24 horas, pois o paciente é idosoe) até 6 horas
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O suporte hemodinâmico sempre deve começar com a reposição volêmica agressiva, exceto quando os valores da PA são críticos e existe evidência de grave disfunção orgânica (cardíaca / cerebral).
No prognóstico da sepse grave e choque séptico existem fatores que atuam de forma significativa desde a primeira hora. A sua existência, manutenção ou piora está associada a pior prognóstico. Portanto as metas de ressuscitação devem ser obtidas o mais rápido possível.
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Volume e tempo?a) 500 ml / 1 horab) 1.000 ml / 30 minutosc) 250ml / 1 horad) somente hidratação orale) restrição hídrica
Qual a melhor escolha?a) iniciar com um cristalóide b) ringer + albuminac) somente soro fisiológicod) somente ringer lactatoe) gelatina ou amido
Altura: 175 cm / Peso: 55 Kg
PA: 80x50 mmHg P: 108/min
T: 38,2º C FR: 22/min
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A reposição volêmica pode ser realizada tanto com cristalóides como colóides naturais ou artificiais. Não existem evidências de superioridade de um tipo de solução sobre a outra.
Prova de volume em pacientes com suspeita de hipovolemia pode ser realizada com 500 – 1000ml de cristalóide ou 300 – 500ml de colóide a cada 30 min, e repetir conforme a resposta a infusão (PA e diurese) e tolerância (sinais de hipervolemia)
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Choi PTL, et al. Crit Care Med 1999;27:200-210
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N Engl J Med 2004;350:2247-56.
726
2747
729
2671
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Albumina Salina
Não Sobreviventes
Sobreviventes
A Comparison of Albumin and Saline for FluidResuscitation in the Intensive Care Unit
The SAFE Study Investigators*
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Após 1hora de Evolução (01:15)O paciente recebeu 2.000 ml de ringer lactato,a PA subiu e a FC caiu. Tornou-se
dispneico e cianótico. Foi colocado um oxímetro de pulso. Ainda não tem fluxo urinário. Solicitada avaliação do médico intensivista.
hemograma: Hb=9,2 leucócitos=18.200 gasometria: pH=7,22 PaO2=55 PaCO2=22 HCO3=16 SaO2=92%lactato: 4,2 mMol/L (>2xNl) creatinina: 2,3 mg% Na: 152 mEq/L K: 5,3 mEq/L Urina: leucocitúria > 1 milhão
PA: 130x80 mmHg P: 92/min T: 38,2º C FR: 24/minSO2: <90% Diurese: ausente
Qual a melhor conduta?a) O2 e transferir para a UTIb) bicarbonato para acidosec) reposição volêmica adicionald) O2, digital e diuréticoe) dopamina em dose baixa
Qual o diagnóstico do paciente?a) desidratação + infecção urinária
b) sepse gravec) choque sépticod) insuficiência renal agudae) septicemia
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Estudo randomizado, controlado, predominantemente cego, num hospital terciário
com 850 leitos no período de 3 anos. O estudo foi realizado no departamento de emergência
e incluiu pacientes com sepse grave e choque séptico que apresentavam 2 de 4 critérios de
síndrome de resposta inflamatória sistêmica em associação com uma pressão arterial sistólica
< 90 mmHg depois da reposição de 20-30 ml/kg de cristalóide ou a concentração de lactato >
4 mmol/L (36 mg/dl).
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Na UTI (01:45)O paciente foi imediatamente intubado e colocado em ventilação mecânica. Necessitou
de FiO2 = 65% para manter saturação acima de 90%. A sedação produziu nova queda da PA. O médico intensivista solicitou novo RX e gasometria após o atendimento inicial.
gasometria: pH=7,32 PaO2=75 PaCO2=26 HCO3=18 SaO2=95%
PA: 95x70 mmHg P: 112/min T: 37,7º C FR: 12/minSO2: 96% Diurese: ausente
Qual a melhor conduta?a) dopaminab) aumentar o PEEPc) reposição volêmica adicionald) cateter venoso central e PVCe) c+d estão corretos
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Na UTI (03:00)Foi introduzido cateter venoso central e a PVC era 8 mmHg. Recebeu soro fisiológico
1.000 ml em 1h e a PVC atingiu o valor de 18 mmHg. Colhida uma amostra venosa central para gasometria. A PA não subiu apesar da reposição volêmica. A diurese reapareceu, mas o paciente continua muito pouco reativo.
PVC = 18mmHg SVcO2: 52%
Lactato: 4,6 mMol/L (>2xNl)
PA: 80x60 mmHg P: 116/min T: 37,7º C FR: 12/minSO2: 94% Diurese: 20 ml/h
Qual a melhor conduta?a) dopamina b) noradrenalinac) reposição volêmica adicionald) cateter arteriale) b+d estão corretos
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Terapia com vasopressor deve ser instituída quando a reposição volêmica for adequada, porém insuficiente para manter a pressão de perfusão. O vasopressor pode ser necessário transitoriamente para manter a vida ou para manter a perfusão, face a hipotensão ameaçadora à vida, ainda com a reposição volêmica em curso.
Tanto noradrenalina quanto dopamina, através de cateter venoso central, podem ser utilizadas para corrigir a hipotensão
Todos os pacientes que necessitem de vasopressores devem ter um cateter arterial inserido, para monitorização contínua da pressão arterial invasiva, caso os recursos sejam disponíveis.
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Noradrenalina no Choque Séptico
Menos taquicardia: efeito beta menos potente e venoconstrição
É mais provável melhorar a função renal do que não melhorar [1]
Alguns estudos sugerem melhora na mortalidade [2]
Consenso ACCM/SCCM suporte hemodinâmico:
“Noradrenalina é mais potente do que a dopamina e pode ser mais efetiva em reverter a
hipotensão”. [3]
1. Redl-Wenzl EM, et al. Intensive Care Med. 1993;19:151- 154.
2. Martin C, et al. Crit Care Med. 2000;28:2758-2765.
3. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 1999;27:639-660.
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Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock?
32 pacientes randomizados
16 para Dopamina 16 para Noradrenalina
5 (31%) Meta OK 11 sem resposta 15 (93%) Meta OK 1 sem resposta
10 resposta à Nora Sem resposta à Dopa
Martin C, et al.Chest 1993, 103:1826–1831
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SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSESUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE
Na UTI (04:30)Com a introdução de noradrenalina a PA normalizou-se e ficou estável. O paciente
recobrou nível de consciência adequado. O fluxo urinário continua abaixo do ideal. O RX de tórax mostra um grande infiltrado que é difuso e bilateral. O paciente está extremamente edemaciado.
SVcO2: 56% PVC = 23 mmHgPA: 130x90 mmHg P: 92/min T: 37,2º C FR: 12/minSO2: 96% Diurese: 20 ml/h
Qual a melhor conduta?a) ecocardiograma para avaliação cardíaca b) dopamina em dose baixac) diuréticod) dobutaminae) digital
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Em pacientes com baixo débito cardíaco apesar de adequada reposição volêmica, dobutamina pode ser usada para aumentar o débito cardíaco. Na presença de hipotensão seu uso deve ser em associação com vasopressor.
Efeito exclusivo β-adrenérgico.Melhora perfusão esplâncnica e renal.Menor efeito arritmogênico que a dopamina.
Devido sua ação nos receptores β2-adrenérgicos, promovendo vasodilatação, deve ser usada com cautela na presença de hipotensão.
JL Vincent. Intensive Care Med (2001) 27: S80-S92.
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Baixas doses de dopamina não devem ser utilizadas para proteção renal como parte do tratamento de pacientes com sepse grave.
Recomendação: forte
Kellum JA, et al.Crit Care Med 2001; 29:1526 –1531
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SUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSESUPORTE HEMODINÂMICO NA SEPSE
Na UTI (> 06:00)Inserido cateter de artéria pulmonar. POAP = 15mmHg. O DC varia de acordo com a
infusão de dobutamina:
7 g/Kg•h DC: 6,8 L/min SVO2: 81%12 g/Kg•h DC: 8,1 L/min SVO2: 89%
Lactato: 1,9 mMol/L (Nl<2,0)PA: 130x90 mmHg P: 108/min T: 36,2º C FR: 12/minSO2: 98% Diurese: 30 ml/h
Qual a melhor conduta?a) aumentar a dobutamina enquanto o DC sobe b) manter conduta e observar evoluçãoc) diuréticod) retirar o cateter de artéria pulmonare) aumentar a noradrenalina e reduzir a dobutamina
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Estratégias de aumento do débito cardíaco arbitrariamente a níveis elevados pré-determinados (valores supra-normais) não é recomendada.
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A mortalidade deste paciente foi reduzida?a) sim
b) nãoc) provavelmente sim, mas depende das outras
intervenções
Finalmente...Finalmente...
ATB adequado e controle do focoVentilação ProtetoraControle glicêmicoProteína C ativadaCorticosteróideSedação tituladaProfilaxias (PAV, TVP, HDA)