ABORDAGEM DO RN COM FATOR DE RISCO PARA SEPSE PRECOCE

ABORDAGEM DO RN COM FATOR ABORDAGEM DO RN COM FATOR DE RISCO PARA SEPSE PRECOCEDE RISCO PARA SEPSE PRECOCE

Dra Lilian dos Santos Rodrigues SadeckÁrea Técnica da Saúde da Criança e Adolescente

CODEPPS – SMS DE São Paulo

SEPSE NEONATAL PRECOCE DE ORIGEM BACTERIANA CLASSIFICAÇÃO

SEPSE NEONATAL PRECOCE DE ORIGEM BACTERIANA SEPSE NEONATAL PRECOCE DE ORIGEM BACTERIANA CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

Características Início precoce até 3 dias

Complicaçõesobstétricas

Fatores de riscomaternos

Presentes

Comuns

Quadro clínico

Mãe RN

Multissistêmico,assintomático

15-50Letalidade (%)

Fonte dos microrganismos

Klein e Marcy, 1995Klein, 2001

VIAS DE CONTAMINAÇÃO DO FETO E DO RECÉMVIAS DE CONTAMINAÇÃO DO FETO E DO RECÉM--NASCIDO NA SEPSE PRECOCENASCIDO NA SEPSE PRECOCE

GotoffGotoff, 1997, 1997

Circulação maternaCirculação materna

Líquido amnióticoLíquido amnióticoPlacentaPlacenta

Circulação fetalCirculação fetal Aspiração

PulmõesPulmões

Ingestão

Trato GITrato GI

Secreções vaginaisSecreções vaginais

Feridas

Monitor fetalMonitor fetalAcesso vascularAcesso vascularUmbigoUmbigo

SEPSE NEONATAL PRECOCE - ETIOLOGIASEPSE NEONATAL PRECOCE SEPSE NEONATAL PRECOCE -- ETIOLOGIAETIOLOGIA

• Flora materna

– Streptococcus do grupo B;

– Escherichia coli;

– Listeria monocytogenes;

– Enterococcus spp.

•• Flora maternaFlora materna

– Streptococcus do grupo B;

– Escherichia coli;

– Listeria monocytogenes;

– Enterococcus spp.

RISCO INFECCIOSO MATERNORISCO INFECCIOSO MATERNO--FETALFETAL

FATORES de RISCO MAIORESFATORES de RISCO MAIORES

• ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS > 18 HORAS • HISTÓRIA PRÉVIA DE MÃE PORTADORA DE EGB• CORIOAMNIONITE ( CRITÉRIOS DE GIBBS)

• FEBRE MATERNA > 38 C SEM LOCALIZAÇÃO• FISOMETRIA• DOR UTERINA• ÚTERO AMOLECIDO• TAQUICARDIA FETAL ( FC > 170 BPM)• TAQUICARDIA MATERNA• LEUCOCITOSE MATERNA ( LEUCÓCITOS > 13 000)

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS > ••

Gerdes, 1991

> 18 HORAS 18 HORAS •• HISTÓRIA PRÉVIA DE MÃE PORTADORA DE EGBHISTÓRIA PRÉVIA DE MÃE PORTADORA DE EGB•• CORIOAMNIONITE ( CRITÉRIOS DE GIBBS)CORIOAMNIONITE ( CRITÉRIOS DE GIBBS)

•• FEBRE MATERNA > 38 C SEM LOCALIZAÇÃOFEBRE MATERNA > 38 C SEM LOCALIZAÇÃO•• FISOMETRIAFISOMETRIA•• DOR UTERINADOR UTERINA•• ÚTERO AMOLECIDOÚTERO AMOLECIDO•• TAQUICARDIA FETAL ( FC > 170 BPM)TAQUICARDIA FETAL ( FC > 170 BPM)•• TAQUICARDIA MATERNATAQUICARDIA MATERNA•• LEUCOCITOSE MATERNA ( LEUCÓCITOS > 13 000)LEUCOCITOSE MATERNA ( LEUCÓCITOS > 13 000)

RISCO INFECCIOSO MATERNORISCO INFECCIOSO MATERNO--FETALFETAL

FATORES de RISCO MENORESFATORES de RISCO MENORES

• ITU MATERNA NÃO TRATADA OU TRATAMENTO < 72 HORAS

• PREMATURIDADE SEM CAUSA DETERMINADA

• PARTO DOMICILIAR

• SEPSE MATERNA

• LEUCORRÉIA MATERNA

• ROTURA DE MEMBRANAS FORA DO TRABALHO DE PARTO

• MÃE SEM PRÉ-NATALMÃE SEM PRÉMÃE SEM PRÉ--NATAL

•• ITU MATERNA NÃO TRATADA OU TRATAMENTO < 72 HORASITU MATERNA NÃO TRATADA OU TRATAMENTO < 72 HORAS

•• PREMATURIDADE SEM CAUSA DETERMINADAPREMATURIDADE SEM CAUSA DETERMINADA

•• PARTO DOMICILIARPARTO DOMICILIAR

•• SEPSE MATERNASEPSE MATERNA

•• LEUCORRÉIA MATERNALEUCORRÉIA MATERNA

•• ROTURA DE MEMBRANAS FORA DO TRABALHO DE PARTOROTURA DE MEMBRANAS FORA DO TRABALHO DE PARTO

•• NATAL

• Hemocultura – O crescimento depende de:

• espécie bacteriana;• condições da cultura;• tamanho do inóculo;• antibioticoterapia prévia.

– Recomendações para o volume de sangue:• sintomáticos com alta probabilidade de sepse - 0,5 mL;• sintomáticos menor probabilidade - 1,0 mL;• assintomáticos ou exposição a antibióticos - 2,0 mL.

• Hemocultura – O crescimento depende de:

• espécie bacteriana;• condições da cultura;• tamanho do inóculo;• antibioticoterapia prévia.

– Recomendações para o volume de sangue:• sintomáticos com alta probabilidade de sepse - 0,5 mL;• sintomáticos menor probabilidade - 1,0 mL;• assintomáticos ou exposição a antibióticos - 2,0 mL.

EXAMES LABORATORIAIS

Kaftan e Kinney, 1998

HEMOGRAMA (Rodwell et al, 1988)• Avaliação dos leucócitos e plaquetas > 3 pontos

• leucocitose > 20000/mm3 (1 ponto)

• leucopenia < 5000/mm3 (1 ponto)

• neutrófilos imaturos/neutrófilos total - IN > 0,2 (1 ponto)

• neutrófilos imaturos/segmentados - > 0,3 (1 ponto)

• neutropenia < 1750/mm3 (1 ponto)

• neutrófilos com vacuolização e granulações tóxicas (1 ponto)

• plaquetopenia (1 ponto)

HEMOGRAMA (Rodwell et al, 1988)• Avaliação dos leucócitos e plaquetas > 3 pontos

• leucocitose > 20000/mm3 (1 ponto)

• leucopenia < 5000/mm3 (1 ponto)

• neutrófilos imaturos/neutrófilos total - IN > 0,2 (1 ponto)

• neutrófilos imaturos/segmentados - > 0,3 (1 ponto)

• neutropenia < 1750/mm3 (1 ponto)

• neutrófilos com vacuolização e granulações tóxicas (1 ponto)

• plaquetopenia (1 ponto)

EXAMES LABORATORIAIS

Evidências de inflamação:

• reagentes da fase aguda:

• proteína C reativa > 10 mg/L – 1 mg/dL

Aumenta com 24 horas, atinge pico com 2 a 3

dias e se normaliza em 5 a 10 dias

• citocinas: IL-6;IL-8; fator de necrose tumoral;

• pró-calcitonina.

Evidências de inflamação:

• reagentes da fase aguda:

• proteína C reativa > 10 mg/L – 1 mg/dL

Aumenta com 24 horas, atinge pico com 2 a 3

dias e se normaliza em 5 a 10 dias

• citocinas: IL-6;IL-8; fator de necrose tumoral;

• pró-calcitonina.

EXAMES LABORATORIAIS

EXAMES LABORATORIAISEXAMES LABORATORIAIS

Sensibilidade: doença presente, % de teste +Especificidade: doença ausente, % de teste -Valor Preditivo Positivo: teste anormal, % doença presenteValor Preditivo Negativo: teste normal, % doença ausente

Gerdes, 1991

Sensibilidade (%)Teste VPN (%)

38-96Neutropenia 96-99

90-100Relação I/T 99-100

96Rodwell > 3 99

PCReativa 47-100 71-99

PCR + I/T + NT 100 100

MANEJO DO RNT SINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE MANEJO DO RNT SINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE SEPSE NEONATALSEPSE NEONATAL

IrrelevantesFatores de risco

Resultados dos testes HMG e PCR ou Culturas ou RX de tórax Alterados

Hemograma,PCR,Hemocultura, LCR

RX de tóraxIniciar antibióticos

Repetir HMG e PCR em 24 horas

Diagnóstico e tratamento

Culturas e HMG e PCR eLCR e RX de tórax Normais

Interromper tratamento

quando HMC final -

Se LCR nl -Tratar 10 diasControle de PCR no 10 dia

Para suspensão ATBSe LCR alt – Tratar 21 dias

Controle de LCR e PCR com 3 e 21dias

Duração do tratamento

MANEJO DO RNPT SINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE MANEJO DO RNPT SINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE SEPSE NEONATALSEPSE NEONATAL

IrrelevantesFatores de risco

Resultados dos testes HMG e PCR ou Culturas ou RX de tórax Alterados

Hemograma,PCR,Hemocultura, LCR

RX de tóraxIniciar antibióticos

Repetir HMG e PCR em 24 horas

Diagnóstico e tratamento

Culturas e HMG e PCR eLCR e RX de tórax Normais

Manter Tratamento por 7 dias

Se HMC final –e PCR no 7º dia nl

Se LCR nl -Tratar 10 diasControle de PCR no 10º dia

Para suspensão ATBSe LCR alt – Tratar 21 dias

Controle de LCR e PCR com 3 e 21 dias

Duração do tratamento

MANEJO DO RNT ou PT > 34 S.MANEJO DO RNT ou PT > 34 S. ASSINTOMÁTICO COM ASSINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE SEPSE NEONATAL

HMG ou PCR alterados

SUSPEITA DE SEPSE NEONATAL

1 Fator de risco maior ou> 2 fatores de risco menoresFatores de risco

Resultados dos testes HMGs e PCRs normais

Duração do tratamentoIniciar ATB

Se HMC final negativa controle PCR 7º dPara suspensão ATB

Se HMC positiva controle PCR 10º d Para suspensão ATB

Observar RN por 72 horasSe clinicamente bemHMC parcial negativa

ALTA

HMG, PCR, Hemocultura ao nascimento

Repetir HMG e PCR em 24 horas

Diagnóstico e tratamento

MANEJO DO RNT ou PT > 34 S. ASSINTOMÁTICO COM MANEJO DO RNT ou PT > 34 S. ASSINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE SEPSE NEONATALSUSPEITA DE SEPSE NEONATAL

> 2 fatores de risco maioresFatores de risco

Resultados dos testes HMG e PCR alterados HMGs e PCRs normais

Duração do tratamentoCompletar ATB

Se HMC final negativa controle PCR 7º dPara suspensão ATB

Se HMC positiva controle PCR 10º d Para suspensão ATB

Com 72 horasSe clinicamente bemHMC parcial negativa

Suspender ATB e Observar por 24 horas

HMG, PCR, Hemocultura ao nascimentoINICIAR ATB

Repetir HMG e PCR em 24 horas

Diagnóstico e tratamento

MANEJO DO RNPT MANEJO DO RNPT << 34 S. ASSINTOMÁTICO COM 34 S. ASSINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE SEPSE NEONATALSUSPEITA DE SEPSE NEONATAL

1 fator de risco maiorou > 2 fatores de risco menores

Fatores de risco

Resultados dos testes HMG ou PCR alteradosColher LCR

HMGs e PCRs normais

Duração do tratamentoSe HMC final negativa e LCR nl

controle PCR 10 dPara suspensão ATB

Se HMC positiva e LCR nl controle PCR 10 d Para suspensão ATB

Se LCR alterado – controle PCR 10 d e 21 dPara suspender ATB

HMC final negativa e PCR7º dia nl

Suspender ATB no 7º diae observar por 24 horas

HMG, PCR, Hemocultura ao nascimentoINICIAR ATB

Repetir HMG e PCR em 24 horas

Diagnóstico e tratamento

SEPSE NEONATAL PRECOCESEPSE NEONATAL PRECOCEANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA

• Estreptococos do grupo B – Penicilina cristalina: 200 000 U/Kg/dia EV 12/12 hs

ou

– Ampicilina: 25 a 50 mg/Kg/dose EV 12/12 hs

• Gram-Negativo– Aminoglicosídeo

• Amicacina

• Gentamicina

• Estreptococos do grupo B – Penicilina cristalina: 200 000 U/Kg/dia EV 12/12 hs

ou

– Ampicilina: 25 a 50 mg/Kg/dose EV 12/12 hs

• Gram-Negativo– Aminoglicosídeo

• Amicacina

• Gentamicina

• AMICACINA

IG ID.PÓS-NATAL DOSE INTERVALO

(sem) (dias) (mg/kg) (horas)

< 29 0 – 7 18 48

8 – 28 15 36

> 28 15 24

30 – 34 0 – 7 18 36

> 7 15 24

> 34 Todos 15 24

•• AMICACINAAMICACINA

IGIG ID.PÓSID.PÓS--NATALNATAL DOSEDOSE INTERVALOINTERVALO

(sem)(sem) (dias)(dias) (mg/kg)(mg/kg) (horas)(horas)

<< 2929 0 0 –– 7 7 1818 4848

8 8 –– 28 28 1515 3636

> 28> 28 1515 2424

30 30 –– 34 34 0 0 –– 77 1818 3636

> 7> 7 1515 2424

> 34> 34 TodosTodos 1515 2424

NEOFAX, 2004NEOFAX, 2004

SEPSE NEONATAL PRECOCESEPSE NEONATAL PRECOCEANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA

• GENTAMICINA

IG ID.PÓS-NATAL DOSE INTERVALO

(sem) (dias) (mg/kg) (horas)

< 29 0 – 7 5 48

8 – 28 4 36

> 28 4 24

30 – 34 0 – 7 4,5 36

> 7 4 24

> 34 Todos 4 24

•• GENTAMICINAGENTAMICINA

IGIG ID.PÓSID.PÓS--NATALNATAL DOSEDOSE INTERVALOINTERVALO

(sem)(sem) (dias)(dias) (mg/kg)(mg/kg) (horas)(horas)

<< 2929 0 0 –– 7 7 55 4848

8 8 –– 28 28 44 3636

> 28> 28 44 2424

30 30 –– 34 34 0 0 –– 77 4,54,5 3636

> 7> 7 44 2424

> 34> 34 TodosTodos 44 2424

NEOFAX, 2004NEOFAX, 2004

SEPSE NEONATAL PRECOCESEPSE NEONATAL PRECOCEANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA

SEPSE NEONATALSEPSE NEONATALPROFILAXIA INTRAPARTOPROFILAXIA INTRAPARTO

ESTREPTOCOCO DO GRUPO BESTREPTOCOCO DO GRUPO B

Abordagem de fatores de risco:

Trabalho de parto < 37 sRotura prematura > 18 hsFebre intra-partofilho anterior acometidobacteriúria

Abordagem de fatores de risco:

Trabalho de parto < 37 sRotura prematura > 18 hsFebre intra-partofilho anterior acometidobacteriúria

REDUÇÃO DE 68,8%REDUÇÃO DE 68,8%

CDC, 1996CDC, 1996

SEPSE NEONATALSEPSE NEONATALPROFILAXIA INTRAPARTOPROFILAXIA INTRAPARTO

ESTREPTOCOCO DO GRUPO BESTREPTOCOCO DO GRUPO B

Abordagem Universal:

Swal vaginal e retalCom 35 a 37 sem

Abordagem Universal:

Swal vaginal e retalCom 35 a 37 sem REDUÇÃO DE 86,0%REDUÇÃO DE 86,0%

PROFILAXIAPROFILAXIA

AMPICILINA 2 GRAMAS 4 HORAS ANTESAMPICILINA 2 GRAMAS 4 HORAS ANTESAMPICILINA 1 GRAMA INTRAAMPICILINA 1 GRAMA INTRA--PARTOPARTOCDC, 2001CDC, 2001

INCIDÊNCIA DE DOENÇA PRECOCE E TARDIA PELO ESTREPTOCOCO DO GRUPO B

NOS ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA, 1993- 2001

00,20,40,60,8

11,21,41,61,8

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

PrecoceTardia

Casos por 1000 n-v

N Engl J Med, 2000