A sepse neonatal como fator de risco para A sepse neonatal como fator de risco para alteracao no neurodesenvolvimento em alteracao no neurodesenvolvimento em

prematuros de muito baixo peso ao nascer prematuros de muito baixo peso ao nascer Rachel C. Ferreira, Rosane R. Mello, Kátia S. Silva

Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz FIOCRUZ), Rio de Janeiro, RJ,

J Pediatr (Rio J). 2014;90:293-9 

Larissa Sad (R2 em Pediatria/HRAS/HMIB/SES/DF)Larissa Sad (R2 em Pediatria/HRAS/HMIB/SES/DF)

Orientador: Dr José Ricardo LaranjeirasOrientador: Dr José Ricardo Laranjeiras

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 8 de dezembro de 2014Brasília, 8 de dezembro de 2014

Consultem o artigo integral

A sepse neonatal como fator de risco para alteração no ...

jped.elsevier.es/pt/a-sepse-neonatal-como-fator/articulo/90319866/

de RC Ferreira - 2014 - Artigos relacionados

3 de mai de 2014 - A sepse neonatal como fator de risco para alteracao no neurodesenvolvimento em prematuros de muito baixo peso ao nascer. Rachel C.

Introdução A sepse manifestaçoes sistêmicas decorrentes da

invasão e multiplicação bacteriana na corrente sanguinea, podendo ocasionar elevada mortalidade e morbidade neonatal.

Recem-nascidos (RN) prematuros apresentam maior risco de desenvolver sepse.

Infecçoes perinatais e neonatais apresentam associação com: Alteraçoes do neurodesenvolvimento em RN prematuros.

Atraso do desenvolvimento

Paralisia cerebral

Mortalidade neonatal.

Objetivo

Avaliar a sepse neonatal como fator de risco para a alteração no neurodesenvolvimento de crianças nascidas prematuras de muito baixo peso, aos 12 meses de idade corrigida.

Metodos Coorte prospectiva

Realizado em Unidade de referência para RN de alto risco em um Hospital terciário.

Metodos Criterios de inclusão:

Recem nascidos prematuros

Peso de nascimento inferior a 1.500 g

Periodo: nascidos de 2004 a 2010

Metodos Criterios de exlusão

Malformaçoes congênitas;

Sindromes geneticas;

Nascidos em outras maternidades;

Óbitos neonatais e pos-neonatais;

Crianças não avaliadas pela escala Bayley

Metodos Sepse neonatal

Presença de hemocultura positiva Sinais clinicos (Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Neonatologia: critérios nacionais de infecções relacionadas à assistência à saúde. 2a versão. 2010)

Taquipneia, retração esternal e/ou subcostal, gemência e cianose, apneia, instabilidade na temperatura corporal, hiper ou hipoglicemia, perfusão periferica insatisfatoria, intolerância alimentar, hipotensão arterial e hipoatividade.

Sinais laboratoriais sugestivos de infecção Hemograma com três ou mais parâmetros alterados Proteina C-reativa > 0,5 mg/dL, hemocultura negativa ou não

realizada, ausência de evidência de infecção em outro sitio e terapia antimicrobiana instituida e mantida.

Leucocitose (≥ 25.000 leucocitos ao nascimento ou ≥ 30.000 entre 12-24 h ou > 21.000 leucocitos com mais de 48 h de vida); leucopenia (≤ 5.000 leucocitos); neutrofilia ou neutropenia; elevação do numero de neutrofilos imaturos; indice neutrofilico aumentado; razão dos neutrofilos imaturos sobre segmentados ≥ 0,3; neutrofilos com vacuolização e granulação toxica; plaquetopenia (< 150.000) (Rodwell RL et al, 1988)

Metodos Os RN apos a alta da UTI foram acompanhados no

Ambulatorio de Seguimento de RN de Risco, e a avaliação clinica/neurologica foi realizada por Pediatra e Fisioterapêuta mensalmente, ate os 12 meses. Observação da postura e movimentação espontânea,

tônus muscular nos vários segmentos corporais (cervical, axial, membros e cintura escapular), assimetrias e reflexos, de acordo com o protocolo Amiel-Tison e Grenier e os marcos do desenvolvimento motor.

Alteração neuromotora uma ou mais alteraçoes associadas nos vários segmentos corporais, como: alteração do tônus muscular, alteração da postura, alteração da movimentação espontânea, exame neurologico alterado e

Atraso do desenvolvimento motor criança não adquiriu os marcos motores adequados para a idade corrigida.

Metodos A Escala Bayley do Desenvolvimento Infantil

foi aplicada por Psicologas habilitadas aos 12 meses de idade corrigida, sendo avaliadas as áreas mental e psicomotora. Normais iguais ou superiores a 85;

Atraso moderado entre 70 e 84;

Atraso significativo inferiores a 70.

Metodos Os desfechos do estudo foram:

Desenvolvimento neuromotor aos 12 meses (incluindo a avaliação clinica/neurologica e os resultados da área motora da escala Bayley)

Desenvolvimento mental.

Metodos O desenvolvimento neuromotor e o

desenvolvimento mental aos 12 meses das crianças que apresentaram sepse neonatal foram comparados aos das crianças sem sepse.

A associação entre a variável de exposição (sepse) e as variáveis desfecho (desenvolvimento neuromotor e mental) foi verificada atraves de análise multivariada (regressão logistica).

A presença de potenciais fatores de confusão foi avaliada a partir da associação das covariáveis com a exposição e com os desfechos

Covariáveis: Dados demográficos;

Condição socioeconômica familiar;

Aspectos relacionados ao periodo perinatal,

Intervençoes e morbidades neonatais.

As informaçoes pos-neonatais

Frequeência a creche

Internação no primeiro ano de vida.

Metodos

Metodos Displasia broncopulmonar (DBP) uso de

oxigênio por 28 dias ou mais.

Enterocolite necrotisante casos de necessidade de tratamento clinico ou cirurgico.

Persistência do canal arterial presença de sopro cardiaco, taquicardia, precordio hiperdinâmico e pulso amplo e confirmado por ecocardiograma.

Foram realizados exames de ultrassonografia cerebral seriados nas primeiras duas semanas de vida, na alta hospitalar e na investigação da lesão cerebral

Análise estatistica Utilizados os programas Epi Info versao 3.5.1 e

SPSS 17.

Testes estatisticos para diferencas de medias (F statistics ou Kruskal Wallis) e proporcoes (Qui-quadrado)

Nivel de significância (P) foi de 0,05.

A associação entre as variáveis de exposição e de desfechos foi verificada atraves do cálculo da odds ratio (OR).

Como foi feita a regressão logistica para avaliar a possivel identificação de fatores de confundimento:

Foram selecionadas as variáveis que apresentaram associação tanto com a exposição principal – sepse confirmada, sepse clinica e sepse (confirmada e clinica associadas) – quanto com os desfechos (desenvolvimento neuromotor e mental), com nivel de significância inferior a 0,20.

Foi investigada a variação na magnitude da associação entre a sepse e o desenvolvimento neuromotor e entre sepse e Vdesenvolvimento mental quando ajustadas para cada uma destas variáveis do estudo, definidas como potenciais fatores de confundimento na etapa pregressa.

As variáveis cujo ajuste causou uma mudança maior que 10% no risco da variável exposição principal (sepse) foram selecionadas para os modelos multivariados (regressão logistica), que foram construidos separadamente para cada desfecho.

No modelo final, foram consideradas as variáveis com nivel de significância de 0,05.

Análise estatistica

Consultem Regressão Logística (como fazer no SPSS e como interpretar) em:

Resultados No periodo estudado foram admitidos 448 RN de muito baixo

peso. Foram excluidas: 105 crianças

Óbitos: 86

Não compareceram a primeira consulta apos a alta: 9

Portanto, iniciaram o acompanhamento no Ambulatorio de Seguimento 248 criancas. 6 obitos no primeiro ano de vida

48 não compareceram as consultas

População final do estudo 194 criancas

Características da populacao (Tabela 1; Tabela 2)

(população com alta gravidade clinica, onde quase a metade apresentou sepse e cerca de 1/3,DBP)

Resultados

Foi estatisticamente significativa a diferença entre os grupos no que se refere a ocorrência dos desfechos, sendo mais frequente no grupo com sepse

(tabela 3)

No desenvolvimento motor, foi constatada uma frequência duas vezes maior de PDI alterado (< 85) nas criancas com sepse (55,8%) do que nos pacientes sem sepse (23,1%).

Foi significativa a diferenca entre as medias do PDI das criancas com sepse (81 DP 15,4) e das sem sepse (90,8

DP:13,9),

Foi significativa a diferenca entre as medias do MDI das criancas com sepse (83 DP 14,3) e das sem sepse (89,2 DP 12).

Resultados

Sepse X Desenvolvimento neuromotor e mental: Crianças com sepse apresentaram 4 vezes mais

chances de apresentar alteração do desenvolvimento neuromotor aos 12 meses do que aquelas que não apresentaram infecção (OR: 4,16 IC: 2,26-7,65)

Sepse confirmada X desfecho neuromotor: Crianças com sepse confirmada apresentaram

cerca de 3 vezes mais chances de ter alteração neuromotora aos 12 meses (OR: 2,99 IC: 1,25-7,17) do que as crianças sem sepse confirmada.

Na análise bivariada entre a variável de exposição (sepse) e os desfechos (desenvolvimento neuromotor e

desenvolvimento mental):

Resultados Fatores de confusão na associação da sepse

com o desenvolvimento neuromotor: Peso < 1.000 g;

Idade gestacional < 28 semanas;

Sexo masculino;

Pneumonia neonatal;

Hemorragia Peri- intraventricular;

Assistência ventilatoria;

Persistência do canal arterial;

Displasia broncopulmonar.

A Tabela 4 mostra que, para o desenvolvimento neuromotor, apos ajuste para cada uma das possiveis

variáveis de confundimento, foram selecionadas para o modelo logistico multivariado as variáveis DBP, PCA e

sexo masculino.

a sepse neonatal permaneceu significativamente associada a alteraçoes do desenvolvimento neuromotor aos 12 meses de idade corrigida. As crianças com sepse apresentaram 2,5 vezes mais chances de desenvolver alteração do desenvolvimento neuromotor em relação aquelas sem sepse (OR: 2,50; IC: 1,23-5,10).

Pôde ser observado que a DBP apresentou significância estatistica limitrofe para associação com a alteração do desenvolvimento neuromotor (OR: 2,06 IC: 0,97-4,4).

Resultados

Considerando separadamente a sepse confirmada como exposição, apos ajuste para cada uma das possiveis

variáveis de confundimento, foram selecionadas para entrar no modelo logistico multivariado: DBP, PCA e idade gestacional inferior a 28 semanas. Apos o controle

destes fatores de risco:

a sepse confirmada nao mostrou associacao com alteracoes do desenvolvimento neuromotor (OR: 1,6 IC: 0,6-4,2).

Considerando a sepse clinica como exposição, apos o controle dos fatores de risco, a sepse clinica permaneceu significativamente associada a alteraçoes do desenvolvimento neuromotor (OR: 1,99 IC: 1,02-3,9).

(Tabela 4)

Resultados

Na análise bivariada entre a variável de exposição (sepse) e o desfecho (desenvolvimento mental), foi verificado que as criancas com sepse apresentaram 1,9 vezes mais chance de alteracao MDI do que aquelas sem sepse (OR+1,9 com IC: 1,05-3,40).

Na análise bivariada, a variável sepse confirmada (OR: 1,82; IC: 0,78-4,24) e sepse

clínica (OR: 1,50; IC: 0,8-2,78) nao mostraram associação com o desfecho alteração no MDI.

Resultados

Para o desenvolvimento mental, apos ajuste para cada uma das possiveis variáveis de confundimento, foram selecionadas para o modelo logistico multivariado as variáveis DBP, pneumonia neonatal e sexo masculino.

Apos o controle destes fatores de de risco:

a sepse neonatal perdeu a significância estatistica, não permanecendo associada a alteraçoes do desenvolvimento mental aos 12 meses de idade corrigida (OR: 1,05: IC: 0,52-2,14)

(Tabela 4).

Resultados

Discussão O presente estudo demonstrou que as crianças

prematuras de muito baixo peso que apresentaram infecção neonatal têm 2,5 vezes mais chances de apresentar desenvolvimento neuromotor alterado aos 12 meses de idade corrigida, independentemente dos outros fatores de risco

Sepse confirmada como fator de risco para alteração do desenvolvimento neuromotor, apos controlar para os outros fatores de confundimento, a associação perdeu a significância estatistica provavelmente pelo pequeno numero de casos confirmados

No entanto a sepse clinica demonstrou um fator independente para a alteração neuromotora

Em estudo multicêntrico com mais de 6.000 crianças, RN com sepse clinica apresentaram chances (OR: 1,6; IC: 1,3-2,0) similares as crianças com sepse confirmada (OR: 1,5; IC: 1,2-1,9) de alteração neuromotora grave entre 18 e 22 meses (Stoll BJ et al, 2004).

No estudo de Kohlendorfer et al (2009), as crianças que desenvolveram sepse neonatal apresentavam três vezes mais chances de desenvolvimento neuromotor e cognitivo alterados (PDI e MDI < 85) aos 12 meses de idade corrigida.

Discussão

No estudo de Schlapbach LJ et al (uma coorte suiça), as crianças com sepse confirmada apresentavam três vezes mais chances de desenvolver paralisia cerebral, comparadas as sem sepse. Foi observado que as crianças com infeccao clínica apresentaram quase duas vezes mais chances de terem paralisia cerebral, porem não houve significância estatistica

No entanto, no estudo de Schlapbach LJA et al, sepse clinica e a sepse confirmada não mostraram associação com atraso cognitivo.

Discussão

Apesar de a hemocultura ser considerada como padrãoouro para sepse, sua sensibilidade e inferior a 50% (Haque KN et al, 2010) os autores incluiram sepse clinca, pois caso contrário haveria uma subestimação dos efeitos da sepse no desenvolvimento neuromotor.

Vários autores consideram, em seus artigos recentemente publicados, a sepse clinica separadamente ou associada (referência 26 a 28) a sepse confirmada e empregam criterios semelhantes aos utilizados neste estudo para a classificação da sepse clinica (referências 6,10,28)

Discussão

Discussão Alteraçoes neuromotoras em crianças nascidas

prematuras com infecção neonatal podem ser mediadas pela lesão da substância branca (referências 5,29).

Ainda não se sabe qual o mecanismo que gera a lesão da substância branca.

Suscetibilidade dos precursores dos oligodendrocitos a inflamação, hipoxia e isquemia (referência 28)

No entanto, outros autores Helmes e al (referência 30) não evidenciaram assoiação entre sepse e lesão da substância branca, assim como alteraçoes no neurodesenvolvimento aos 15 meses nos recem-nascidos pre-temos

Discussão Deve ser considerado que parte das alteraçoes neuromotoras

podem ser decorrentes das anormalidades neurologicas transitorias observadas nos bebês prematuros ate os 18 meses de idade corrigida (Brandt et al, referência 31).

Gianni et al (referência 32) enfatizaram a importância da estimulação e intervenção precoces nestas crianças para promoção de um melhor desenvolvimento neuropsicomotor.

A idade escolhida para o ponto de coorte (12 meses de idade corrigida) teve como objetivo a detecção precoce de alteraçoes do neurodesenvolvimento e, portanto, uma abordagem terapêutica precoce mais adequada possivel, visando promover um desenvolvimento apropriado no futuro.

Conclusão A sepse neonatal comportou-se como fator

de risco independente para desenvolvimento neuromotor alterado de crianças prematuras na faixa etária avaliada (12 meses), porem sem associação com o desenvolvimento mental.

Sugere-se, a partir dos resultados encontrados, que a criança que desenvolveu sepse no periodo neonatal, confirmada ou clinica,

tenha um acompanhamento diferenciado do seu desenvolvimento neuromotor.

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

Consultem tambem ESTUDANDO JUNTOS!

AQUI E AGORA!

Como interpretamos o leucograma na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB

Infecçoes bacterianasAutor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David

Rocha

Exames ComplementaresExames Complementares

Hemograma (HC) Hemograma (HC) - total de neutrófilos- total de neutrófilos

( Manroe e cl)( Manroe e cl) - - I/TI/T : VPP: 43% /VPN : 100% : VPP: 43% /VPN : 100%

- Imaturos - Imaturos

- Leucocitose > 25000/mm- Leucocitose > 25000/mm33

- Leucopenia < 5000/mm- Leucopenia < 5000/mm33

Realizar com 12 horas de vidaRealizar com 12 horas de vida

- - Contagem de Plaquetas: < 150000/mmContagem de Plaquetas: < 150000/mm33

- Proteina C Reativa- Proteina C Reativa

- Gasometria: Acidose metabólica persistente- Gasometria: Acidose metabólica persistente

pH < 7,25 (RN >=1500g) pH:<7,20 (RN<1500g) / HCOpH < 7,25 (RN >=1500g) pH:<7,20 (RN<1500g) / HCO33- - < 15< 15

Os exames laboratoriais tentam aumentar a avaliação clinica; Os exames laboratoriais tentam aumentar a avaliação clinica; havendo conflito entre história clínica e exames laboratoriais, INICIAR A havendo conflito entre história clínica e exames laboratoriais, INICIAR A

ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA

(Os sinais clínicos são os sinais mais importantes!)(Os sinais clínicos são os sinais mais importantes!)

ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS

Manroe et al, 1979

SEPSE NEONATAL

ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS

Manroe et al, 1979

SEPSE NEONATAL

ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS

Manroe et al, 1979

SEPSE NEONATAL

ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS

Manroe et al, 1979

SEPSE NEONATAL

Mouzinho,1994

SEPSE NEONATAL

Celulasp/mm3

Manroe et al, 1979

SEPSE NEONATAL

Manroe et al, 1979

SEPSE NEONATAL

Manroe et al, 1979

SEPSE NEONATAL

Stoll BJ, 2005

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS

Manroe et al, 1979 ; Schmutz, 2008*

Sexo feminino: 2000 neutrófilos/mm3 a mais x sexo masculino*Trabalho de parto difícil: 3500 neutrófilos/mm3 a mais*

inibidor do fator de estimulação de colônias de granulócitos (Zuppa AA et al, 2002)

SEPSE NEONATAL

Procianoy et al (2010):Sepse e neutropenia em RN de mae com pre-

eclâmpsia

A neutropenia foi mais freqüente nos RN do grupo da pré-eclâmpsia; sem diferença na sepseentre os dois grupos

Quando iniciamos o antibiotico (ampicilina +

gentamicina)?

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosQuando iniciar antibiótico:Quando iniciar antibiótico:

- - Bolsa rota > 24 hBolsa rota > 24 h

- ITU não tratada ou tratada - ITU não tratada ou tratada << 72 h 72 h

- Febre materna- Febre materna

- Leucocitose materna- Leucocitose materna

- LA fétido ou purulento- LA fétido ou purulento

- Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß - Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß

- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB

- Hemograma, PCR, hemocultura- Hemograma, PCR, hemocultura

- PCR diário (3 dias)- PCR diário (3 dias)

RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos

INICIAR O ANTIBIÓTICO

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosDelimitação da Idade Gestacional Delimitação da Idade Gestacional << 34 semanas 34 semanas

IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no LA:IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no LA:

peptideos catiônicos, peptideos catiônicos,

Betalisina,Betalisina,

Complexo de zinco,Complexo de zinco,

Transferina, peroxidase, Transferina, peroxidase,

Todas as classes de imunoglobulinasTodas as classes de imunoglobulinas

Mataloun, 1997

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco

clássicos:clássicos:

Não iniciamos o antibióticoNão iniciamos o antibiótico

Hemograma com 12 - 24 - 48 h Hemograma com 12 - 24 - 48 h

PCR seriado (3 dias)PCR seriado (3 dias)

O hemograma não deve ser usado como oO hemograma não deve ser usado como o

único parâmetro de decisãoúnico parâmetro de decisão

A decisão mais difícil:deve ser a RETIRADAA decisão mais difícil:deve ser a RETIRADA

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Iniciar o antibiótico seIniciar o antibiótico se::

DMH* que não responde ao surfactante / cursa com hipotensão DMH* que não responde ao surfactante / cursa com hipotensão

necessitando de drogas vasoativasnecessitando de drogas vasoativas

Acidose metabólica persistenteAcidose metabólica persistente

HiperglicemiaHiperglicemia

DistermiaDistermia

Má perfusãoMá perfusão

*DMH: doença da membrana hialina*DMH: doença da membrana hialina

Flidel-Rimon O et al(2012):Israel

Guidelines para detecção de sepse neonatal precoce

2096 RN estudados (36,8±3,8sem)

-(1662 assint 635 antib sepse em 1(0,06%)

434 sint 234 com fatores de riscos sepse em 20 (4,6%)

Mais de 99% dos RN assintomáticos foram expostos a antibioticoterapia intravenosa na ausência de infecção

Observem...Observem...

QUANDO SUSPENDEMOS O ANTIBIÓTICO EMPÍRICO?

Devido ao maior risco de enterocolite necrosante/morte e sepse tardia (aumenta a cada dia do uso de

antibioticoterapia empirica, isto e, uso do antibiotico sem infecção), suspendemos o antibiotico entre o 3º ao 5º

dia com hemogramas, PCR normais (triagem negativa),sem crescimento bacteriano e RN com boa

aparência.

Lembrar que apos 36 horas, 99% das hemoculturas para bacterias tornam-se positivas; culturas crescendo S epidermidis foram virtualmente todas positivas apos 36-48 horas de incubação.

-Se a triagem for positiva e a hemocultura for negativa, tratar por 7 dias se a mãe não recebeu antibioticos intraparto e 48 horas se

a mãe recebeu antibioticos intraparto.

Alexandre et al (2011):estudo caso-controle (com e sem enterocolite necrosante-ECN)

Uso Racional de AntibioticosUso Racional de AntibioticosAntibioticoterapia empirica prolongada (Antibioticoterapia empirica prolongada (≥5dias;culturas ≥5dias;culturas

negativasnegativas))

Apos 1-2 dias de exposicao ao antibiotico, o risco de desenvolver ECN aumentou 1,19 vezes e continuou a

aumentar com a exposicao adicional ao antibiotico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71 para 5-6 dias; 2,05 para 7-8 dias; 2,45

para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10 dias)Nos RN SEM SEPSE, A exposição ao antibiótico foi um risco significativamente independente para ECN

Kupala VS, 2011:365 RN ≤32sem;≤1500g

Regressão logistica (controle de IG, peso, rotura prematura de membrana, vent mec, uso de leite materno

Uso Racional de AntibioticosUso Racional de AntibioticosAntibioticoterapia empirica prolongada (Antibioticoterapia empirica prolongada (≥5dias;culturas ≥5dias;culturas

negativasnegativas))

para cada dia de antibioticoterapia empírica inicial, a odds ratio (OR) para sepse tardia, enterocolite necrosante ou

morte e para sepse tardia, aumentou significativamente.

O diagnóstico e tratamento de neonatos com suspeita de sepse de início precoce 

baseia-se em princípios científicos modificados pela "arte e experiência" do

profissional

A terapia antimicrobiana deve serdescontinuada em 48 horas em situações clínica

em que a probabilidadeda sepse é baixa.

Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis.

Polin RA; the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN.Pediatrics. 2012 May;129(5):1006-1015. Epub 2012 Apr 30.

Artigo Integral!

PORTANTO....

Sepse tardia (>3 dias de vida):

presença do cateter venoso central, hospitalização prolongada e o uso da nutrição parenteral > 14 dias estiveram fortemente associados com sepse nosocomial, sendo que a nutrição parenteral foi o unico fator independentemente associado.

O episodio de febre (>38,2ºC) foi o melhor sinal clinico associado com sepse nosocomial, mesmo em prematuros (valor preditivo positivo de 65%).

Rastreamento laboratorial: Temos valorizado o seguinte escore de três pontos, significando um rastreamento laboratorial positivo para o diagnostico da sepse tardia:

* Hemograma alterado: 2 pontos (leucopenia ou leucocitose, granulaçoes toxicas ou ao menos duas alteraçoes nos criterios de Manroe e cl)

* Plaquetopenia : 1 ponto

* Acidose metabolica persistente : 1 ponto

O esquema inicial de antibióticos deve ser baseado no conhecimento epidemiológico de resistência bacteriana

da Unidade; considerar a possibilidade de rodízio de esquema de antibióticos, principalmente as

cefalosporinas de 3ª geração.

[Survival and morbidity of premature babies with less than 32 weeks of gestation in the central region of Brazil].

de Castro MP, Rugolo LM, Margotto PR.Rev Bras Ginecol Obstet. 2012 May;34(5):235-42.

Portuguese.

• Quando se compara os resultados do estudo atual com dados de outros serviços, observa-se que a incidência de hemorragia intraventricular grave está acima do esperado, o que aponta para a necessidade de aprimorar os cuidados oferecidos a esses pacientes, bem como de controle mais cuidadoso dos fatores de risco associados à lesão cerebral, como a sepse neonatal, que foi elevada neste estudo

Examinando a relação entre a infecção com cultura positiva e lesão na substância branca no primeiro scan, ajustando para a idade gestacional, peso ao nascer, canal arterial pervio, enterocolite necrosante, hipotensão e dias de ventilação mecânica, infeccoes com culturas positivas persistiram como um fator de risco significante para a lesão na substância branca (OR=3,4;IC a 95%:1,06-10,6 – p=0,04).

O risco de hemorragia cerebelar aumentou na infecção com cultura positiva (OR:8,9;IC a 95%:1,4-55.9 – p=0.02).

O mesmo ocorreu com a infecção sem cultura positiva

(OR=15,7;IC a 95%:1,8-133.4- p=0.01), quando ajustado para a idade gestacional ao nascer, peso ao nascer e severidade da hemorragia intraventricular.

Infeccao pos-natal está associada com amplas anormalidades no desenvolvimento cerebral em recem-nascidos prematuros

Autor(es): Chau V et al. Realizado por Paulo R. Margotto

      

A infecção pos-natal, mesmo sem uma cultura positiva, e um importante fator de risco para anormalidades generalizadas no desenvolvimento do cerebro tanto do ponto de vista metabolico como microestrutural.

Estas anormalidades ultrapassam as aparentes lesoes cerebrais com a RM convencional, como a lesão na substância branca.

A evidência que a infeccao pos-natal e um importante fator de risco para o

desenvolvimento cerebral alterado tem implicacoes clínicas diretas e críticas, devido à

natureza tratável e evitável desta condicao.

Infeccao pos-natal está associada com amplas anormalidades no desenvolvimento cerebral em recem-nascidos prematuros

Autor(es): Chau V et al. Realizado por Paulo R. Margotto

      

Linder et al relataram aumento de oito vezes na incidência de hemorragia intraventricular em RN pre-termos com sepse precoce.

Glass et al. evidenciaram associação significativa entre infecção neonatal recorrente e lesão da substância branca (OR=10,9; IC95% 2,5–47,6; p<0,01) e essa associação manteve-se significativa apos ajuste para a IG e presença de displasia broncopulmonar (p<0,04).

Infecçoes com cultura positiva recorrentes continuaram associadas a lesão progressiva de substância branca mesmo apos ajuste para Idade Gestacional (OR: 8,3; 95% IC: 1,5 – 45,3; p=0,016)

Associação com doença pulmonar crônica não apresentou significância estatistica apos o mesmo ajuste

Infeccoes pos-natais recorrentes sao associadas com lesao progressiva da substância branca em recem-nascidos prematurosAutor(es): Glass HC et al. Apresentação: Isabel Paz, Joaquim Bezerra, Lucas Queiroz, Paulo R. Margotto

     

Patogênese da associação e desconhecida

Infecção em SNC: invasão direta de microorganismos (?)

Infecçoes em outros sitios: Agressão a pre-oligodendrocitos por radicais livres e citocinas inflamatorias, em periodos de isquemia e reperfusão

Estudos em prematuros mostram relação de niveis de citocinas inflamatorias e lesão de substância branca (Hansen-Pupp et al; Ellison et al)

Há evidências, principalmente em estudos com animais, de que a endotoxina leva a lesão na substância branca, provavelmente por um efeito direto na mielinização periventricular das celulas gliais ou devido a efeito no endotelio vascular, com impacto secundário nas celulas gliais. A endotoxina estimula a produção, a partir dos leucocitos e de celulas endoteliais, de várias citocinas, como o fator de necrose tumoral alfa e a interleucina-2, que são altamente toxicos a oligodendroglia.

Há evidências atuais de que as citocinas podem ser mediadoras da lesão neuronal e da substância branca. Kadhim et al. detectaram alta expressão de TNF-alfa nos cerebros dos RN com LPV, principalmente no grupo com infecçoes bacterianas, assim como alta expressão de interleucina-2, que por sua vez poderia induzir a produção de citocinas pro-inflamatorias neurotoxicas (TNF-alfa e interleucina -1β).

Lesao neurologica isquêmica e hemorrágica do prematuro: patogenia, fatores de risco, diagnostico e tratamentoAutor(es): Paulo R. Margotto

     

(capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3ª Edição,ESCS, 2013

Infeccao neonatal e neurodesenvolvimento em recem-nascidos muito pre-termo aos 5 anos de idade

Autor(es): Ayoub Mitha, Laurence Foix-L'Helias, Catherine Arnaud et al (França). Apresentação:Karina Guimarães, Gabriela Ferreira e Paulo R.

Margotto

      

Este estudo evidenciou maior risco de paralisia cerebral aos 5 anos de idade se infecção neonatal presente, principalmente se sepse precoce e sepse tardia e sepse tardia, isoladamente; não houve associação com a sepse precoce apos ajuste, provavelmente devido a falta de poder estatistico.

Não houve associação de severo deficit cognitivo e infecçoes neonatais;o mecanismo subjacente do deficit cognitivo e mais complexo, provavelmente envolvendo a combinação de lesão cerebral, persistente inflamação e mudanças epigeneticas resiltando na deficiente matuiração cerebral e desenvolvimento.

O maior risco de paralisia cerebral em casos de infecção neonatal e consistente com os efeitos neurotoxicos de mediadores infecciosos e inflamatorios na substância branca, especialmente se sepse precoce e sepse tardia

Portanto...Aos 5 anos, ex-prematuros entre 22 e 32 semanas que apresentaram sepse precoce e sepse tardia ou somente sepse tardia, apresentaram significativamente 2,3 e 1,7 vezes mais paralisia cerebral, respectivamente (este é o primeiro estudo com foco na associação de infecção neonatal e desenvolvimento neurológico em crianças muito prematuras). O estudo de Chau et al (2012) mostrou que infecção, mesmo sem cultura positiva constitui um importante fator de risco para amplas anormalidades no desenvolvimento do cérebro nos RN prematuros. Este maior risco de paralisia cerebral em casos de infecção neonatal é consistente com os efeitos neurotóxicos de mediadores infecciosos e inflamatórios na substância branca, especialmente se sepse precoce e sepse tardia.

MENSAGEM Reduzindo as taxas de infecção neonatal, com certeza estaremos contribuindo com o melhor neurodesenvolvimento das crianças

muito prematuras.

Paulo R. Margotto

Quando a infeccao intrauterina/inflamacao e leucomalácia periventricular (LPV): a microglia e ativada pelos produtos moleculares dos microrganismos e produz ROS E RNS que levam a morte celular. Relato recente evidencia que o RNS produzidos pela ativação da microglia e o peroxinitrito, um radical mortalmente produzido do oxido nitrito e ânion superoxido. A ativação da microglia no contexto da infecção e postulado ocorrer atraves de receptores celulares de superficie especifico, isto e, o TLR. (TOLL-LIKE RECEPTORS). Tem sido demonstrado recentemente que a microglia contem TLR4, um receptor especifico para a lipopolissacarideos, que e o produto molecular chave de muitos microrganismos gram-negativos e que quando ativado pelo lipopolissacarideo, esta microglia secreta produtos difusiveis que são altamente toxicos aos pre-oligodendrocitos. Estes produtos podem ser em parte considerável, ROS e RNS. Assim, parece estar estabelecido o link entre infecção e a vulnerabilidade dos pre-oligodendrocitos aos ROS e RNS no componente difuso da LPV

INFLAMAÇÃO, CITOCINAS E INJÚRIA CEREBRAL PERINATALAutor(es): E. Saliba, C. Rausset, S. Cantagrel, A. Henrot, S. Chalon, C.

Andres

      

A lesão mais frequente associada com inflamação em prematuros e a da substância branca, que e caracteriza-se por leucomalácia periventricular focal, necrose difusa ou ambos.

A lesão da substância branca e a perda de oligodendrocitos imaturos (que amadureceriam para axônios com mielina) mas que são particularmente suscetiveis ao estresse oxidativo e inflamação, alem de inibição da proliferação de celulas precursoras neuronais e ativação de astrogliose.

Na ultima decada, estudos observacionais têm proporcionado detalhes sobre a associação entre sepse neonatal e evento neurologico e neurocognitivo adverso a longo prazo.

Dados norte-americanos mostram que qualquer forma de infecção neonatal, incluindo infecção clinica, sepse comprovada por cultura, meningite e enterocolite necrosante, e associada com deficit de crescimento e risco aumentado de retardo do neurodesenvolvimento.

Estudos na Europa e no Canadá mostram uma associação entre sepse tardia e deficit do neurodesenvolvimento na infância, com infecçoes de repetição e patogenos gram-negativos conferindo maior risco.

Inflamacao induzida por infeccao e lesao cerebral em prematuros

Autor(es): Tobias Strunk, Terrie Inder, Xiaoyang Wang, David Burgner, Carina Mallard, Ofer Levy.Apresentação:Juliana Ferreira Gonçalves, Liv

Janoville Santana Sobral

      

Efeito no Neurodesenvolvimento

Lancet infect Dis 2014; 14: 751-62

Mecanismos conhecidos e desconhecidos de lesao neurologica induzida por

bacteremia:

1.Produtos bacterianos na circulacao, ativam receptores endoteliais (Toll-like). Liberacao de mediadores inflamatorios no SNC.2.Extravasamento de produtos bacterianos atraves da barreira hemato-encefálica que ativa a microglia a liberar mediadores inflamatorios3.Entrada de leucocitos no SNC 4.Difusao de citocinas e quimiocinas da circulacao periferica para a barreira hemato-encefálica.

Mecanismos conhecidos e desconhecidos de lesao neurologica induzida por

bacteremia:

1.Produtos bacterianos na circulacao, ativam receptores endoteliais (Toll-like). Liberacao de mediadores inflamatorios no SNC.2.Extravasamento de produtos bacterianos atraves da barreira hemato-encefálica que ativa a microglia a liberar mediadores inflamatorios3.Entrada de leucocitos no SNC 4.Difusao de citocinas e quimiocinas da circulacao periferica para a barreira hemato-encefálica.

Concluido na Pousada do Rio Quente, uma das maiores fontes termais do

Mundo!