sepse neonatal paulo r. margotto prof. curso de medicina da escola superior de ciências da saúde...

Sepse NeonatalSepse Neonatal

Paulo R. MargottoProf. Curso de Medicina da Escola Superior de

Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFUnidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul

www.paulomargotto.com.br, [email protected] II Congresso Paraibano de Saúde Materno-Infantil(Campina Grande

28 a 2 de junho de 2012)

Uso racionalde antibiótico! AVANÇOS!!

http://www.paulomargotto.com.br/

mailto:[email protected]

Uso Racional de Uso Racional de AntibióticosAntibióticos

ObjetivoObjetivo: : evitar esta evitar esta situaçãosituação!!

Quando usar? Quando suspender o antibiótico?


ObjetivoObjetivo: : evitar esta evitar esta situaçãosituação

Frankenbusch K et al, 2006

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Voriconazol_asrpergilose.ppt

Principal causa de admissão na UTI Neonatal e de morbimortalidade (países em desenvolvimento e desenvolvidos)

Afeta 12-40,5/1000 nascidos vivos Mortalidade:1,5% (RN a termo)-40%(RN muito baixo peso)

(responsável por 50% das mortes após 2 semanas de vida) Na ausência de marcadores específicos,muitos RN são

tratados (desnecessariamente):100% nos RN <1000g!(culturas negativas!)

Maior preocupação: antibioticoterapia profilática! (93% usam por 5 dias;27-85%≥5dias!!!)


Cotten,2009;Yu, 2010; Alexander, 2011;Raimondi,2011;Hofer, 2012

Sepse Neonatal

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosUso inadequado ou discutível de antibióticosUso inadequado ou discutível de antibióticos

RN pré - termo de muito baixo pesoRN pré - termo de muito baixo peso Rotura prematura de membranasRotura prematura de membranas Aspiração de mecônioAspiração de mecônio CorioamnioniteCorioamnionite Febre maternaFebre materna Infecção do trato urinário maternoInfecção do trato urinário materno RN com procedimentos invasivos RN com procedimentos invasivos

(cateter vascular;ventilação:trocar circúito cada 7 dias ou (cateter vascular;ventilação:trocar circúito cada 7 dias ou mais)mais)

Prematuro “sem causa conhecida”Prematuro “sem causa conhecida”

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

FATORES DE RISCOHistória obstétrica: parto prematuro anterior

anterior, abortamentoEstresse: baixo nível socio-econômico,

solteiras, ansiedade, depressão, eventos funestos

Fadiga ocupacionalDistensão uterina excessiva: gestação gemelar,

polidrâmnioFatores cervicais: comprimento cervical,,

cirurgias prévias

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro!

Amorim M, 2010Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Antibioticoterapia_obstetricia.ppt

FATORES DE RISCO Infecções: infecções sexualmente

transmissíveis (chlamydia, gonorréia, tricomoníase), vaginose bacteriana, doença periodontal, infecção do trato urinário

Patologia placentária: placenta prévia, DPP, história de sangramento genital

Fatores fetais: anomalias fetais, restrição do crescimento fetal

Fatores genéticos: polimorfismos – fatores inflamatórios


Amorim, M, 2010Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS


FATORES DE RISCOTabagismoAbuso de substânciasBaixo nível educacionalPré-natal inadequadoExtremos de idade maternaExtremos de peso (baixo peso, obesidade)

Amorim M, 2010




História pregressa Risco de PP subsequente

Risco de PP antes de 28 sem

Nenhum PP anterior 9% 0,23%PP anterior 22%PP anterior < 28 sem

5%

PP anterior 28-34 sem

3%

PP anterior 35-36 sem

1%

Mercer, BM, Goldenberg, RL, Moawad, AH, Meis, PJ, et al. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1216-20

História obstétrica e risco de parto prematuro


Amorim M, 2010

PP: parto prematuro



História pregressa Risco de PP2 PP anteriores 42%

Entre 32 e 36 semanas 33%Antes de 36 semanas 57%

Gestação a termo seguida de PP

21%

PP seguido de gestação a termo

13%

2 nascimentos anteriores a termo

5%

McManemy, J, Cooke, E, Amon, E, Leet, T. Recurrence risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:576-80

Amorim M, 2010


História obstétrica e risco de parto prematuro

PP: parto prematuro



PeriodontitePeriodontite (Inflamação destrutiva do periodonto (afeta aproximadamente (Inflamação destrutiva do periodonto (afeta aproximadamente

30% da mulheres na idade de procriar30% da mulheres na idade de procriar)) Infiltração bacteriana do periodontoInfiltração bacteriana do periodonto Toxinas bacterianas estimulam a resposta inflamatória Toxinas bacterianas estimulam a resposta inflamatória

crônica, com destruição do periodonto e formação de bolsas crônica, com destruição do periodonto e formação de bolsas que tornam-se eventualmente infectadasque tornam-se eventualmente infectadas

Pode induzir bacteremia recorrente, iniciando a produção de Pode induzir bacteremia recorrente, iniciando a produção de citocinas, prostaglandinas (PGEcitocinas, prostaglandinas (PGE22) e interleucinas (IL-6, IL-8) ) e interleucinas (IL-6, IL-8) que podem afetar a gestaçãoque podem afetar a gestação

Parece provável que Parece provável que a cascata inflamatória pode iniciar a cascata inflamatória pode iniciar o trabalho de parto prematuroo trabalho de parto prematuro

a causa de RN de baixo peso: a PGEa causa de RN de baixo peso: a PGE2 2 restringe o fluxo restringe o fluxo placentário, causando necrose placentária e restrição do placentário, causando necrose placentária e restrição do crescimento intra-uterinocrescimento intra-uterino


Silk H, 2008Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/PERIODONTITE.ppt

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/PERIODONTITE.ppt

Chambrone et al (2011)Chambrone et al (2011) -metanálise de 11 estudos-metanálise de 11 estudos (todos os casos)(todos os casos) parto prematuro (RR:1,70;IC a 95%:1.03-2,81)parto prematuro (RR:1,70;IC a 95%:1.03-2,81) -metanálise de 3 estudos-metanálise de 3 estudos (periodontite moderada a severa)(periodontite moderada a severa) Parto prematuro (RR: 1,96;IC a 95%:1,32-2,90)Parto prematuro (RR: 1,96;IC a 95%:1,32-2,90) (alta heterogeneidade dos estudos!)(alta heterogeneidade dos estudos!)


PeriodontitePeriodontite



PeriodontitePeriodontite

Chambrone et al, 2011Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS


Periodontite moderada a severaPeriodontite moderada a severa

Chambrone et al, 2011Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

Vaginose bacterianaVaginose bacteriana : :

--Desequilíbrio da flora vaginal normal com um supercrescimento de bactérias Desequilíbrio da flora vaginal normal com um supercrescimento de bactérias anaeróbicas (anaeróbicas (Gardnela vaginalis)Gardnela vaginalis) e a falta da flora lactobacilar normal e a falta da flora lactobacilar normal

Laxmi et al (2012):37/152(24,3%) pacientes em parto prematuroLaxmi et al (2012):37/152(24,3%) pacientes em parto prematuro

--significante aumento de DMH (14 X 6%); VM ((14 X 5%); significante aumento de DMH (14 X 6%); VM ((14 X 5%); Internação e duração na UTI (15 X 6%) e 15% x 6%) Internação e duração na UTI (15 X 6%) e 15% x 6%)

Mcdonald et al (2007):efeito do tratamento com antibiótico (15 estudos controlados; 588 mulheres))(15 estudos controlados; 588 mulheres))

--antes de 20 semanas, redução do parto prematuro (antes de 20 semanas, redução do parto prematuro (OR= 0.63, 95%;IC; 0.48 OR= 0.63, 95%;IC; 0.48 to 0.84; 5 ensaios, 2387 mulheres)to 0.84; 5 ensaios, 2387 mulheres)

-história de parto prematuro, sem redução do parto prematuro (-história de parto prematuro, sem redução do parto prematuro (OR: 0.83; OR: 0.83; 95% IC:0.59 to 1.17, 5 ensaios, 622 mulheres)95% IC:0.59 to 1.17, 5 ensaios, 622 mulheres)



http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Sepse_avan%C3%A7os.doc

Agente mais importante na pneumonia neonatal mortalidade está entre 20-30% 15-30% de seqüelas neurológicas nos

sobreviventes que apresentaram meningite. Fatores de risco mãe colonizada:>25 x risco infecção neonatal prematuridade (<37 semanas) corioamnionite,febre intraparto (>=38 oC, rotura

prematura de membranas ≥18 horas RN anterior afetadoCom esforço da prevenção:1,7/1000 (anos 90) para

0,34-0,37/1000!MÃES COLONIZADAS:10-30% (VAGINA OU RETO)

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosStreptococcus do Grupo B(GBS)

MMWR,Nov 19/2010/vol 59/No. RR-10

Aquisição vertical: GBS LA após início do TP ou rotura membranas (pode ocorrer com membranas intactas) pulmão fetal bacteremia

Exposição ao GBS no canal de parto A CESARIANA NÃO PREVINE (os dados são

limitados) rastreamento universal de todas as gestantes

entre 35 – 37 semanas para GBS Profilaxia intraparto com Penicilina G nas

gestantes com GBS + ou na ausência de cultura, se fatores de risco presentes


MMWR,Nov 19/2010/vol 59/No. RR-10Consultem Amorim M


Pneumonia intra-uterinaDiagnostico Diferencial: Doença da Membrana Hialina

- Rx de Tórax: mesmo padrão- Hipotensão- Drogas inotrópicas e vasoativas- Acidose metabólica- Resposta ruim ao surfactante- História materna: RPM, febre materna- Leucograma alterado: leucopenia- Neutropenia total (87% dos caso)- I/T (91% dos casos)- Imaturos (só em 42%)- PCR: (24-48hs após)

SUGESTIVO DE PNEUMONIA INTRA-UTERINA


Manroe,1977

21/3/2012-RN 38sem6d;8/9 Apgar; 3475g;leve DR Aloja Conjunto

-Com 8 hs de vida: apnéia, cianose, má perfusão-Quadro de choque séptico

Leucograma: TN:8628;I:2544 ;I/T:0,3 -CPAP/ tratamento para o

choque/Ampicilina+Gentamicina 2 dias:ar ambiente Hemocultura: Streptococcus agalactiae


RN A TERMO!(1200 casos/ano:70% RN a termo!)

MMWR,Nov 19/2010/vol 59/No. RR-10Risco de morte (pré-termo):7.7; 95% CI, 4.9-12.3]).

SEPSESEPSE: : hemocultura positiva + resposta hemocultura positiva + resposta inflamatória sistêmica e NEONATAL?:falta inflamatória sistêmica e NEONATAL?:falta

consenso!consenso!PrecocePrecoceAté 72h de vida →Relaciona-se a fatores da gestação e partoAté 72h de vida →Relaciona-se a fatores da gestação e parto

85% nas primeiras 24h85% nas primeiras 24h5% entre 24-48h5% entre 24-48h10 % > 48h10 % > 48h

TardiaTardia :11,4% (51% RN <=1000g) :11,4% (51% RN <=1000g)Após 72 horas → Relaciona-se a fatores ambientais Após 72 horas → Relaciona-se a fatores ambientais Principais fatores de risco: Principais fatores de risco: --cateter vascular centralcateter vascular central (RR:3,81; IC a 85%: 2,32-6,25)(RR:3,81; IC a 85%: 2,32-6,25) --nutrição parenteralnutrição parenteral (RR: 5,72; IC a 95%: 3,49-9,49)(RR: 5,72; IC a 95%: 3,49-9,49)

Vieira M Sohn ,2001

Uso Racional de Antibióticos

Ohlin, 2011: What is neonatal sepsis?

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/septcemia.ppt

Erros inatos do metabolismoDesconforto respiratório/apnéia/Hipotonia Sucção débil, Vômitos,Diarréia e desidratação Letargia /coma/Convulsões/hipoglicemia

Coartação da Aorta

Uso Racional de AntibióticosSEPSE LIKE

Este diagnóstico deve ser considerado para todos os recém-nascidos que apresentam com acidose, insuficiência cardíaca congestiva, deficiente perfusão ou choque, falência de múltiplos órgãos e condição que se assemelha a sepse, apesar pressão sanguínea normal e fortes pulsos femorais

Tokel et al (2002) / Cardoso (2012)

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Coarct-Aorta_sepse_like.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/ERRO%20INATO%20DO%20METABOLISMO.doc

Apresentação Clínica: Apresentação Clínica: Multissistêmica e InespecíficaMultissistêmica e Inespecífica

Vieira M

Hipo ou HipertermiaHipo ou HipertermiaHiperglicemia e hipoglicemiaHiperglicemia e hipoglicemiaApnéia, bradipnéia, gemência, taquidispnéiaApnéia, bradipnéia, gemência, taquidispnéiaPalidez, cianose, pele marmórea, enchimento capilar lentificado Palidez, cianose, pele marmórea, enchimento capilar lentificado (> 3 seg)(> 3 seg)Icterícia idiopáticaIcterícia idiopáticaHiperglicemia e hipoglicemiaHiperglicemia e hipoglicemiaTaquicardia, bradicardia, hipotensãoTaquicardia, bradicardia, hipotensãoVômitos, resíduos gástricos, distensão abdominal.Vômitos, resíduos gástricos, distensão abdominal.Hemorragias (CIVD)Hemorragias (CIVD)


http://www.paulomargotto.com.br/documentos/septcemia.ppt

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos

Sepse Precoce: < 72 hSepse Precoce: < 72 h

Streptococcus do grupo ß Streptococcus do grupo ß Enterobactérias gram-negativas (origem materna)Enterobactérias gram-negativas (origem materna)

- - E. coliE. coli- Klebsiella sp- Klebsiella sp- Enterobacter- Enterobacter

100 a 200 mg/Kg/dia 12/12 h100 a 200 mg/Kg/dia 12/12 h 2,5-5 mg/Kg/dia -1 X/dia 2,5-5 mg/Kg/dia -1 X/dia

+Gentamicina

Mãe internada >5 dias: cefepime e amicacina

Ampicilina

Vieira M,2006

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/56.doc

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosAmpicilina ou penicilina + gentamicinaAmpicilina ou penicilina + gentamicina??

Metsva et al, 2010

Qual deveria ser usado? depende da sensibilidade

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Ampicilina%20vs%20penicilina.ppt

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosQuando iniciar antibiótico:Quando iniciar antibiótico:

- - Bolsa rota > 24 hBolsa rota > 24 h- ITU não tratada ou tratada - ITU não tratada ou tratada << 72 h 72 h- Febre materna- Febre materna- Leucocitose materna- Leucocitose materna- LA fétido ou purulento- LA fétido ou purulento- Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß - Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB-Hemocultura -Hemocultura

-Hemograma, PCR (12 horas) -Hemograma, PCR (12 horas) -se HC normal: repetir com24-48 hs-se HC normal: repetir com24-48 hs -se HC alterado: repetir no 4º dia-se HC alterado: repetir no 4º dia

- PCR sriado (3 dias)- PCR sriado (3 dias)

RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos

HC, PCR normais, Hemocul sem cresc, RN bem:Suspender o antibiótico

Margotto PR

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/sepse.doc


RN assintomático com IG ≤34 semanas sem fatores de risco clássicos e RN >34 semanas com ou sem os fatores RN assintomático com IG ≤34 semanas sem fatores de risco clássicos e RN >34 semanas com ou sem os fatores clássicosclássicos

NÃO INICIAMOS O ANTIBIÓTICONÃO INICIAMOS O ANTIBIÓTICOHemograma com 12 - 24 - 48 h Hemograma com 12 - 24 - 48 h

PCR seriado (3 dias)PCR seriado (3 dias)

O hemograma não deve ser usado como oO hemograma não deve ser usado como o

único parâmetro de decisãoúnico parâmetro de decisão

A decisão mais difícil:deve ser a RETIRADAA decisão mais difícil:deve ser a RETIRADA

Margotto PR

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/sepse.doc

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosDelimitação da Idade Gestacional Delimitação da Idade Gestacional << 34 semanas 34 semanas

IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no LA:IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no LA: peptideos catiônicos, peptideos catiônicos, Betalisina,Betalisina, Complexo de zinco,Complexo de zinco, Transferina, peroxidase, Transferina, peroxidase, Todas as classes de imunoglobulinasTodas as classes de imunoglobulinas

Mataloun, 1997

O diagnóstico e tratamento de neonatos com suspeita de sepse de início precoce

baseia-se em princípios científicos modificados pela "arte e experiência" do

profissional

A terapia antimicrobiana deve serdescontinuada em 48 horas em situações clínica

em que a probabilidadeda sepse é baixa.


Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis.

Polin RA; the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN.Pediatrics. 2012 May;129(5):1006-1015. Epub 2012 Apr 30.

Artigo Integral!


Iniciar o antibiótico seIniciar o antibiótico se::

DMH* que não responde ao surfactante / cursa com hipotensão DMH* que não responde ao surfactante / cursa com hipotensão

necessitando de drogas vasoativasnecessitando de drogas vasoativas

Acidose metabólica persistenteAcidose metabólica persistente

HiperglicemiaHiperglicemia

DistermiaDistermia

Má perfusãoMá perfusão

*DMH: doença da membrana hialina*DMH: doença da membrana hialina

Margotto, PR.

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/pneumonia.doc

Cottom et al(2009):enterocolite necrosante e morte

4039 RN<1000gRegressão logística multivariada

-Tempo prolongado de antibióticos altera o desenvolvimento fisiológico e imunológico intestinal enterocolite necrosante

-Redução da flora bacteriana colonização por fungo candidíase neonatal

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosAntibioticoterapia empírica prolongada (Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas ≥5dias;culturas

negativasnegativas))Patel, 2011:50% sem bacteremia provada recebem

tratamento para a sepse(situação diagnostica problemática!)

Alexandre et al (2011):estudo caso-controle (com e sem enterocolite necrosante-ECN)


negativasnegativas))

Após 1-2 dias de exposição ao antibiótico, o risco de desenvolver ECN aumentou 1,19 vezes e continuou a

aumentar com a exposição adicional ao antibiótico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71 para 5-6 dias; 2,05 para 7-8 dias; 2,45

para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10 dias)Nos RN SEM SEPSE, A exposição ao antibiótico foi um risco significativamente independente para ECN

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/ENTEROCOLITE_NECROSANTE.doc

Kupala VS, 2011:365 RN ≤32sem;≤1500g

Regressão logística (controle de IG, peso, rotura prematura de membrana, vent mec, uso de leite materno


negativasnegativas))

para cada dia de antibioticoterapia empírica inicial, a odds ratio (OR) para sepse tardia, enterocolite necrosante ou

morte e para sepse tardia, aumentou significativamente.

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/ENTEROCOLITE_NECROSANTE.doc

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Sepse tardia > 72 hSepse tardia > 72 h

GermesGermes

--Bactérias gram-positivas:Bactérias gram-positivas:

Staphylococcus coagulase-negativa (S. epidermidis)Staphylococcus coagulase-negativa (S. epidermidis)

Staphylococcus auresus Staphylococcus auresus (meticilino resistente ou sensível(meticilino resistente ou sensível))

--Bactérias gram-negativasBactérias gram-negativas

Enterobacter spEnterobacter sp Klebsiella sp:34%-produtoras de betalactamaseKlebsiella sp:34%-produtoras de betalactamase Citrobacter spCitrobacter sp SerratiaSerratia

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa Acinetobacter spAcinetobacter sp

Stenotrophomonas maltophiaStenotrophomonas maltophia Burkhodelia cepaceaBurkhodelia cepacea

Margotto, PR. Vieira M,2006



Sepse tardia > 72 hSepse tardia > 72 h (Realizar Punção Lombar, sempre que possível)(Realizar Punção Lombar, sempre que possível)

Afeta 25% dos RN de muito baixo pesoAfeta 25% dos RN de muito baixo peso 18-43%:gram-negativos (última década)18-43%:gram-negativos (última década)

Relaciona-se comRelaciona-se com:: Perfil da microbiota da sua Unidade (vária com o local)Perfil da microbiota da sua Unidade (vária com o local) Tempo de internação no diagnóstico da sepseTempo de internação no diagnóstico da sepse Momento epidemiológico (SURTO)Momento epidemiológico (SURTO) Complexidade da Unidade Complexidade da Unidade


Samanta, 2011

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Sepse_tardia_gram-negat_11.ppt


Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosFatores de risco para sepse tardia por gram-negativo

Após análise de regressão logística multivariada: apenas a duração da nutrição parenteral total manteve-se independentemente associada a sepse tardia por gram- (p=0,001)

Samanta, 2011

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Sepse_tardia_gram-negat_11.ppt

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosPunção Lombar na sepse tardiaPunção Lombar na sepse tardia

-34% (45/134) dos RN de muito baixo peso com meningite comprovada tiveram hemocultura negativa (1/3)-Risco para meningite: MENOR idade gestacional e SEPSE anterior

Stoll,2004

Rajesh et al (2010): Leuc/glicose: significativa com 2-4

hs (leucócitos; queda entre 23 e

58%)recomenda-se análise imediata

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosAtraso na realização do LCRAtraso na realização do LCR

Equações da reta para a predicção do verdadeiro valor do número de leucócitos do LCR e o

verdadeiro valor da glicose do LCR a partir do tempo de atraso em analisar as amostras

(geradas pelos modelos de regressão linear)Um dado alarmante do estudo é a alta quantidade de meningites que

não seriam diagnosticados se as amostras forem processadas após algumas horas


Correção do Líquor em função do atraso na sua

realização

Por exemplo: o verdadeiro valor do número de leucócitos pode ser obtido multiplicando a contagem de 4 h por 1,3 e adicionar 5% do valor da proteina.

As equações de regressão linear podem ajudar a corrigir um atraso na análise do LCR.

USO DE RANITIDINA (droga não liberada)

Terrin G (2012):91 com ranitidina/183 controles. No grupo da ranitidina: infecções (OR 5.5; IC a 95%:2.9-10.4, P

< 0,001) Sepse, Pneumonia,ITU Enterocolite necrosante (OR 6.6; IC a

95%: 1.7–25.0 Taxa de mortalidade :6 vezes maior


O suco gástrico é o maior mecanismo de defesa não imune

Frequente causa de sepse tardia nas UTI Neonatais

Fatores de risco: análise univariada


Considerações sobre Staphylococcus epidermidis

Análise multivariada: duração da nutrição parenteral foi o principal fator preditivo na nossa população.O risco aumentou 51% para cada dia de NPT nos RN com neutropenia,uso de hidrocortisona e dias de antibioticoterapia

A introdução de dieta enteral precoce pode ser benéfica para prevenir e reduzir a infecção por S.

epidermidis Anderson-Berry, 2011

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Estaf_coag_neg_fat_risco.doc

Considerações sobre Serratia marcescens

S.marcescens: descrita em 1823 (inicialmente, não patogênica);pertence à

família EnterobacteriaceaeImportante característica: produzir

betalactamase que confere resistência aos antibióticos betalactâmicos

Fatores de risco: nutrição parenteral e duração, enterocolite necrosante,

ventilação mecânica, cateter central, mãos dos profissionais (15,4-24% de

colonização) Bizarro, 2007;Samanta,2010;Guler,

2009;Teertstra,2005;Hirooka,2007; Bayramoglu, 2011


Sepse por Serratia x Púrpura fulminante Teertstra et al descreveram, em 2005, um

caso em púrpura fulminante em um prematuro em choque séptico por S. marcescens .

No caso foi descrito: hemocultura, cultura de LCR e de secreção ocula foi positiva para S. marcescens

Púrpura fulminante é extremamente raro em recém nascidos e na maioria das vezes é devido a deficiência de proteína C.

Considerar a sepse por S.marcescens no diagnóstico de púrpura fulminante


Sepse por Serratia marcescens e Púrpura Fulminante

Extensas lesões cutâneas purpúricas progressivas na perna e na região pubiana e glútea de um bebê prematuro


Teertstra et al, 2005

Klebsiella pneumoniae produtora de betalactamase de espectro ampliado (BLEA):

O principal mecanismo de resistência em Gram - é a produção de beta-lactamases. A produção dessas enzimas confere às bactérias a capacidade de hidrolisar os antibióticos beta-lactâmicos.

devido à : maior utilização das cefalosporinas de terceira e quarta

gerações necessidade freqüente de procedimentos invasivos não adoção de medidas específicas de controle de infecção

hospitalar.

Considerações sobre Klebsiella pneumoniae


Estudo de hemoculturas positivas para K.pneumonia (1/1/2006 A 31/12/2010):HRAS

-16 (30,2%)eram K pneumoniae BLEA(Em 1999, de 82% de cepas de K. pneumoniae isoladas de 15

hospitais em Nova York, 34% eram produtoras de β-lactamase) -Mortalidade de 43% (No Brasil: entre 6-54%; a

nível mundial:18-70%) Fatores de risco: ventilação mecânica, RN de

muito baixo peso, Nutrição parenteral total, antibioticoterapia prévia, cateter umbilical



Gupta A, 2002;Rassi R, 2012

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/pneumo_31112003.doc

DADOS Pacientes N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 N10 N11 N12 N13 N14 Sub Total Total

<1.000g 11 Peso 1.001 a

1.499g 3

1.500 a 2.000g

2.000 a 2.499g 14

APGAR 1° minuto 7 7 5 6 7 7 3 6 7 6 9 7 4 2 média 5,93

5° minuto 8 9 8 8 8 8 7 8 8 7 10 8 8 7 média 8,00

Sexo Masculino 7 Feminino 7 14 26 a 28

semanas 10

Idade 29 a 31 semanas 4

Gestacional 32 34 semanas

> 35 semanas 14

Uso prévio de Sim 14 Antibiótico Não 14Ventilação Sim 13 Mecânica Não 1 14Cateter Sim 13 Umbilical Não 1 14NutriçãoParenteral Sim 14 Não 14Óbito Sim 8 Não 6 14

Tabela 1:Perfil dos dados dos RN analisados

Klebsiella pneumoniae BLEARassi R, 2012

ANTIBIÓTICOS Sensível Resistente Intermediário TOTAL%

AMPICILINA - 100,00 - 100

AMICACINA 87,50 6,25 6,25 100

AZTREONAM 6,25 75,00 18,75 100

CEFEPIME 6,25 81,25 12,50 100

CEFOTAXIMA 6,25 93,75 - 100

CEFTAZIDIMA 37,50 50,00 12,50 100

CIPROFLOXACINO 100,00 - - 100

GENTAMICINA 6,25 93,75 - 100

IMIPENEM 100,00 - - 100

MEROPENEM 100,00 - - 100

PIPE/TAZO 6,25 75,00 18,75 100

TRIME/SULFA 75,00 25,00 - 100

Klebsiella pneumoniae BLEA

Rassi R, 2012

Os carbapenêmicos permanecem estáveis frente a presença da K. pneumoniae produtora de β-lactamase e devido ao seu pequeno tamanho, penetram facilmente através dos poros dos bacilos gram-negativos. Assim, os carbapenêmicos são os agentes antimicrobianos preferíveis no tratamento de infecções graves pela K. pneumoniae produtora de β-lactamase.



Gupta A, 2002

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/pneumo_31112003.doc

Shane et al (2012):844 RN sobrev >3 dias (401-1500g)

-1%: MRSA; 2,7%: MSSA -igual fatores de risco -semelhante mortalidade (26% x 24%)

A prática na prevenção e manuseio deve ser igual para ambos

Considerações sobre o Sthaphylococcus aureusConsiderações sobre o Sthaphylococcus aureus-meticilino resistente: MRSA-meticilino resistente: MRSA-meticilino sensível: MMSSA-meticilino sensível: MMSSA


Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosExames ComplementaresExames Complementares

Hemograma (HC) Hemograma (HC) - total de neutrófilos- total de neutrófilos( Manroe e cl)( Manroe e cl) - - I/TI/T : VPP: 43% /VPN : 100% : VPP: 43% /VPN : 100%

- Imaturos - Imaturos - Leucocitose > 25000/mm- Leucocitose > 25000/mm33

- Leucopenia < 5000/mm- Leucopenia < 5000/mm33

Realizar com 12 horas de vidaRealizar com 12 horas de vida- - Contagem de Plaquetas: < 150000/mmContagem de Plaquetas: < 150000/mm33

- Proteina C Reativa- Proteina C Reativa- Gasometria: Acidose metabólica persistente- Gasometria: Acidose metabólica persistente

pH < 7,25 (RN >=1500g) pH:<7,20 (RN<1500g) / HCOpH < 7,25 (RN >=1500g) pH:<7,20 (RN<1500g) / HCO33- - < 15< 15

Os exames laboratoriais tentam aumentar a avaliação Os exames laboratoriais tentam aumentar a avaliação clinica; havendo conflito entre história clínica e exames laboratoriais, clinica; havendo conflito entre história clínica e exames laboratoriais,

INICIAR A ANTIBIOTICOTERAPIAINICIAR A ANTIBIOTICOTERAPIA(Os sinais clínicos são os sinais mais importantes!)(Os sinais clínicos são os sinais mais importantes!)

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS Polin, 2012;Chirico, 2011; Margotto,PR,2012

Neutropenia: melhor marcador(mais Espec. que a neutrofilia)

Mais úteis para excluirRN infectados!


Uso Racional de AntibióticosÍNDICES DE NEUTRÓFILOS

Manroe et al, 1979Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Leucograma_interpret_RN.pdf

ÍNDICES DE NEUTRÓFILOSUso Racional de Antibióticos




Manroe et al, 1979 ; Schmutz, 2008*

Sexo feminino: 2000 neutrófilos/mm3 a mais x sexo masculino*Trabalho de parto difícil: 3500 neutrófilos/mm3 a mais*

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS

inibidor do fator de estimulação de colônias de granulócitos (Zuppa AA et al, 2002)


http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Leucograma_revis%C3%A3o%20dos%20graficos.doc

Procianoy et al (2010):Sepse e neutropenia em RN de mãe com pré-eclâmpsia

A neutropenia foi mais freqüente nos RN do grupo da pré-eclâmpsia; sem diferença na sepseentre os dois grupos

Mouzinho

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Pre_eclampsia_neutropenia_sepse.ppt

Sem diferença na incidência de sepse e pneumonia entre os grupos nos 3 estratos de IG; aneutropenia foi associada com pré-eclâmpsia nos RN<32semanas, mas não foi associada

com sepse em nenhum dos 3 estratos de IG.

Procianoy et al (2010):Sepse e neutropenia em RN de mãe com pré-eclâmpsia

{

Mouzinho,1994


Célulasp/mm3




Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Stoll BJ, 2005

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Exames ComplementaresExames Complementares

Interleucinas (IL)Interleucinas (IL): glicoproteinas (mediadores da resposta inflamatória): glicoproteinas (mediadores da resposta inflamatória)

-TNF – -TNF – αα: pico: 1 h; com 3 h: desaparece: pico: 1 h; com 3 h: desaparece

-IL-1--IL-1-ß:pico: 2h; com 4 h: desapareceß:pico: 2h; com 4 h: desaparece

-IL-6:pico: 3h; com 6h: desaparece-IL-6:pico: 3h; com 6h: desaparece ( (mais valiosamais valiosa))

--Proteina C ReativaProteina C Reativa: : sintetizada no fígado em resposta a ILsintetizada no fígado em resposta a IL

24 - 48h após o início da sepse24 - 48h após o início da sepse

(vida média: 19h)(vida média: 19h)

Procianoy, 2002 Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/CONTROLE_DE_INFEC__O_NA_UTI_NEONATAL.doc

PCRPCR- resposta de fase aguda- resposta de fase aguda- esperar 12-24 horas tem alta sensibilidade- esperar 12-24 horas tem alta sensibilidade. .

Como todos os testes, a PCR é um valor para VPNComo todos os testes, a PCR é um valor para VPN-22 PCR normais,excluindo a colhida ao nascimento, tem um VPN PCR normais,excluindo a colhida ao nascimento, tem um VPN de 99%. O VPP é de 35%.de 99%. O VPP é de 35%.- MENOR RESPOSTA EM PRÉ-TERMOSMENOR RESPOSTA EM PRÉ-TERMOSTaxa de produção é o único determinante significativo de seu

nível plasmático respalda o uso clínico da PCR para monitorização da atividade da doença em condições agudas

(transporte transplacentário: insignificante!)

;;


Hofer, 2012Hofer, 2012;Polin 2007

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Sepse_avan%C3%A7os.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/PRC_Atualizacao_2012.ppt

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Exames ComplementaresExames Complementares

Proteína C Reativa Proteína C Reativa a medida que a infecção é tratadaa medida que a infecção é tratada Bomela e cl (2000): PCR repetida: VPN de 99%Bomela e cl (2000): PCR repetida: VPN de 99% Ehl e cl (1997): RN > 1500g, não entubada, s/ cateteres Ehl e cl (1997): RN > 1500g, não entubada, s/ cateteres

centrais:centrais: -PCR negativa 24 h após o antibiótico identificou 120 de 121 -PCR negativa 24 h após o antibiótico identificou 120 de 121

RN não necessitando de antibioticoterapia RN não necessitando de antibioticoterapia PCR seriada: sucesso da terapêutica?PCR seriada: sucesso da terapêutica?

delimita a duração do antibiótico ?delimita a duração do antibiótico ?


Posen, De Lemos, 1998

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/proteina_c_reativa.doc

PROCALCITONINAPROCALCITONINAAumenta rapidamente após o contato com a endotoxina bacteriana (4 hs e Aumenta rapidamente após o contato com a endotoxina bacteriana (4 hs e

atinge níveis de pico com 4-6 hs) (Hofer, 2012)atinge níveis de pico com 4-6 hs) (Hofer, 2012)Vazzalwar R et al. (2005)Vazzalwar R et al. (2005)- a procalcitonina (PCT) gera a calcitocina nas células C da glândula a procalcitonina (PCT) gera a calcitocina nas células C da glândula tireóide. A origem da PCT relatada durante a sepse é extratireóide e tireóide. A origem da PCT relatada durante a sepse é extratireóide e pensa-se que a sua secreção seja induzida pelas toxinas bacterianas.pensa-se que a sua secreção seja induzida pelas toxinas bacterianas.- Os níveis de PCT diminuíram com 24-48hs e 5 dias após o inicio da Os níveis de PCT diminuíram com 24-48hs e 5 dias após o inicio da antibioticoterapia, o que não ocorreu com a PCR antibioticoterapia, o que não ocorreu com a PCR

Sachse C (1998)Sachse C (1998)--a PCT aumenta fisiologicamente nos 2 primeiros dias de vidaa PCT aumenta fisiologicamente nos 2 primeiros dias de vida

Vazzalwar R et al. (2005); Yu et al (2010); Bohnhorst et al 92012)Vazzalwar R et al. (2005); Yu et al (2010); Bohnhorst et al 92012)--a PCT foi mais sensível do que a PCR na predicção da -a PCT foi mais sensível do que a PCR na predicção da sepse tardiasepse tardia do do RN pré-termo (ponto de corte: 0,5ng/mlRN pré-termo (ponto de corte: 0,5ng/ml


http://www.paulomargotto.com.br/documentos/procalcitonina.doc

Hemocultura: Periférica; cateter central >7dias: incluir a Hemocultura: Periférica; cateter central >7dias: incluir a centralcentral

--volume de sanguevolume de sangue::

Schelonka RL et al ,1996; Schelonka RL et al ,1996; Connel TG et al, 2007Connel TG et al, 2007: : quanto quanto mais sangue, maior será a probabilidade da hemocultura ser mais sangue, maior será a probabilidade da hemocultura ser positiva positiva

0,5 ml: 80% de probabilidade de ser positividade; 0,5 ml: 80% de probabilidade de ser positividade;

1 ml:97% de probabilidade de ser positiva1 ml:97% de probabilidade de ser positiva e e

2 ml de sangue: 100% de probabilidade de ser positiva2 ml de sangue: 100% de probabilidade de ser positiva.;.;

0,5 ml de sangue é inadequado quanto à sensibilidade e o 0,5 ml de sangue é inadequado quanto à sensibilidade e o tempo na detecção da bacteremiatempo na detecção da bacteremia


(Padrão ouro)

Culturas de superfícies, urocultura, aspirado gástrico: sem valor no diagnóstico da sepse precoce

HemoculturaHemocultura--quanto mais sítios maior será a positividade?quanto mais sítios maior será a positividade?

Sarkar S et al, 2006Sarkar S et al, 2006: : única hemocultura com volume única hemocultura com volume sanguíneo de 1 ml deve ser suficientesanguíneo de 1 ml deve ser suficiente para documentar para documentar “verdadeiros” Gram positivos, Gram negativos ou sepse “verdadeiros” Gram positivos, Gram negativos ou sepse

fúngica em neonatosfúngica em neonatos

Sepse em neonatos pode ser detectada sem perda de Sepse em neonatos pode ser detectada sem perda de precisão com uma única hemocultura com volume precisão com uma única hemocultura com volume

sanguíneo ≥ 1mlsanguíneo ≥ 1ml

--


http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Hemoculturas%20na%20sepse%20neonatal.ppt

HemoculturaHemocultura

--tempo para a positividade?tempo para a positividade?

Kumar Y et al, 2001Kumar Y et al, 2001: : 99% das culturas (sistema automatizado) para 99% das culturas (sistema automatizado) para

bactérias tornam-se positiva em bactérias tornam-se positiva em 36 horas36 horas, sendo este tempo mais do , sendo este tempo mais do

que suficiente; um período de 36 horas é suficiente para excluir sepse que suficiente; um período de 36 horas é suficiente para excluir sepse

nos recém-nascidos assintomáticos e nos recém-nascidos assintomáticos e 3 dias de incubação3 dias de incubação é suficiente é suficiente

para detectar todas as infecções clinicamente importantes para detectar todas as infecções clinicamente importantes


HemoculturaHemocultura--tempo para a positividade?tempo para a positividade?

Garcia-Prats JA et alGarcia-Prats JA et al: : todas as hemoculturas para todas as hemoculturas para

microrganismos gram-positivo e gram-negativo foram microrganismos gram-positivo e gram-negativo foram

positivas após 24 a 36 horas de incubação; culturas positivas após 24 a 36 horas de incubação; culturas

crescendo crescendo S.epidermidisS.epidermidis foram virtualmente todas foram virtualmente todas

positivas após 36-48 horas de incubação.positivas após 36-48 horas de incubação.


Jeffrey R Kaiser et al (2002)Jeffrey R Kaiser et al (2002)--99% das culturas tornam-se positivas em 48 horas99% das culturas tornam-se positivas em 48 horas --


a suspensão da antibioticoterapia para os RN com possível sepse tardia a suspensão da antibioticoterapia para os RN com possível sepse tardia com culturas negativas com 48 horas é apropriado e tornou-se um novo com culturas negativas com 48 horas é apropriado e tornou-se um novo

padrão de cuidado na UTINpadrão de cuidado na UTIN onde este estudo foi realizado.onde este estudo foi realizado.

-os autores encontraram considerável suporte para a diminuição do uso -os autores encontraram considerável suporte para a diminuição do uso empírico de antibiótico (até 48hs) nos RN com suspeita de sepse e empírico de antibiótico (até 48hs) nos RN com suspeita de sepse e

avaliações negativas para sepse tardia.avaliações negativas para sepse tardia.

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/cifro.doc

HEMOCULTURAS CONSIDERADAS CONTAMINADASHEMOCULTURAS CONSIDERADAS CONTAMINADAS PARA ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA (Scon)PARA ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA (Scon)

(Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama (Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB, 17/12/2007)Cordeiro, UnB, 17/12/2007)

Se os RN apresentamSe os RN apresentam:: 11)) apenas fatores de risco para infecçãoapenas fatores de risco para infecção (CAVU, CVC, PICC, (CAVU, CVC, PICC, dissecção venosa, VM, CPAP nasal, NPT, procedimentos cirúrgicos, dissecção venosa, VM, CPAP nasal, NPT, procedimentos cirúrgicos, drenagem) e/o u apenas um dos sistemas orgânicos acometidos oudrenagem) e/o u apenas um dos sistemas orgânicos acometidos ou 22)) evolução satisfatóriaevolução satisfatória do quadro infeccioso sem o uso de antibióticos do quadro infeccioso sem o uso de antibióticos específicos ouespecíficos ou 33)) o o isolamento concomitante de outro agenteisolamento concomitante de outro agente etiológico em etiológico em hemocultura.hemocultura.

cc


http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Estafilococos_coagulase_negativa.ppt

Uso Racional de AntibióticosHEMOCULTURAS CONSIDERADAS POSITIVAS PARA ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA (Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB,17/12/2007)

três três ou ou mais mais dos seguintes critérios:dos seguintes critérios:1) procedimentos invasivos até duas semanas antes e depois da 1) procedimentos invasivos até duas semanas antes e depois da

coleta da hemocultura: coleta da hemocultura: -CAVU (cateter arterial ou venoso umbilical), -CAVU (cateter arterial ou venoso umbilical),

-CVC (cateter venoso central), -PICC (cateter -CVC (cateter venoso central), -PICC (cateter central de inserção periféricacentral de inserção periférica

-Dissecção venosa,-Dissecção venosa, -VM (ventilação mecânica),-VM (ventilação mecânica),

-CPAP nasal, NPT (nutrição parenteral total), -CPAP nasal, NPT (nutrição parenteral total), procedimentos cirúrgicos, drenagem;procedimentos cirúrgicos, drenagem;

Se os recém-nascidos apresentamSe os recém-nascidos apresentam

http://messenger.yahoo.com/messenger/download/index.html

2)2) quadro clínicoquadro clínico (na semana que antecedeu e na semana que (na semana que antecedeu e na semana que sucedeu o isolamento do SCoN): taquipnéia e/ou episódios de apnéia, sucedeu o isolamento do SCoN): taquipnéia e/ou episódios de apnéia, hipertermia ou hipotermia e outros sintomas como hipoatividade, hipertermia ou hipotermia e outros sintomas como hipoatividade, letargia, baixa digestibilidade, vômitos, icterícia, distensão abdominal;letargia, baixa digestibilidade, vômitos, icterícia, distensão abdominal;-presença de -presença de dois dois sinais clínicos alterados de sistemas orgânicos sinais clínicos alterados de sistemas orgânicos diferentes (respiratório, circulatório, instabilidade da temperatura, diferentes (respiratório, circulatório, instabilidade da temperatura, dificuldade na alimentação, alteração hematológica) dificuldade na alimentação, alteração hematológica) e um e um procedimento invasivo.procedimento invasivo.33)) envolvimento de envolvimento de um um ou ou dois dois sistemas orgânicossistemas orgânicos e que e que não receberam antibioticoterapia específica. não receberam antibioticoterapia específica.

Uso Racional de AntibióticosHEMOCULTURAS CONSIDERADAS POSITIVAS PARA

ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVA (Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro, UnB, 7/12/2007)

http://messenger.yahoo.com/messenger/download/index.html

Esquemas: depende do conhecimento da microbiota da Unidade

Primeiro esquema: ampicilina + gentamicina

Segundo esquema: cefepime +amicacina

Terceiro esquema:Vancomicina + Meropenem

Uso Racional de AntibióticosANTIBIOTICOTERAPIA

Uso Racional de AntibióticosAntibióticos-doses

Consultem: Infecções bacterianas

Infecções bacterianasAutor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves

Vieira, Marta David Rocha

Meningite Meningite LCR*: PL em toda sepse tardiaLCR*: PL em toda sepse tardia

> 15 mm3 : Suspeito> 15 mm3 : Suspeito

> 20/mm3 : Meningite> 20/mm3 : Meningite

Proteína: > 100 mg%Proteína: > 100 mg%

Glicose: 80 % da glicemiaGlicose: 80 % da glicemia

PL atraumática: < 1000 hemácias/mm3PL atraumática: < 1000 hemácias/mm3

Descontar hemácias : nº hemácias /700Descontar hemácias : nº hemácias /700

Descontar proteínas: 1000 hemácias : descontar 1,5 mg%Descontar proteínas: 1000 hemácias : descontar 1,5 mg%



Polin, 2012; Polin (2007)

Quando fazer PL: RN mais estável -hemocultura positiva -sinais clínicos e laboratoriais de infecção -RN que pioram com o uso do antibiótico

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/meningite.doc

Meningite PrecoceMeningite Precoce::

AmpicilinaAmpicilina + + Gentamicina Gentamicina

Meningite TardiaMeningite Tardia::

Cefepime/VancomicinaCefepime/Vancomicina + + Amicacina Amicacina Enterocolite Necrosante:Enterocolite Necrosante:

Vancomicina + MeropemenVancomicina + Meropemen

Se Insuficência Renal: Vancomicina Se Insuficência Renal: Vancomicina TeicoplaninaTeicoplanina



Polin 2012;Margotto P, 2012

Ceftriaxone é contra-indicada no RN(risco de kernicterus!)


MeningiteMeningite

Resposta clínica adequada: não necessário controle liquórico; duração Resposta clínica adequada: não necessário controle liquórico; duração

do tratamento: 14dias (GBS);21 dias (gram-negativo)do tratamento: 14dias (GBS);21 dias (gram-negativo)

Não usamos dexametasona: sem melhora no prognósticoNão usamos dexametasona: sem melhora no prognóstico

- - Complicações: Complicações:

* * Abscesso cerebral (LCR : 18-100 cel - linfócitos)Abscesso cerebral (LCR : 18-100 cel - linfócitos)

* Ventriculite ( 73 - 100%) ( LCR - 50 cel)* Ventriculite ( 73 - 100%) ( LCR - 50 cel)

Ultrassom cerebral semanal Ultrassom cerebral semanal


Margotto P, 2012Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS



Meningite NeonatalMeningite Neonatal


Margotto,PR,2002

Infecção Pós-Natal e Lesão Cerebral

Glass HC et al (Pediatrics, agosto de 2008):133 RN <34 semanas com RM (quando estável; a termo ou quando transferido)-12 RN (9%) com lesão progressiva na

substância brancaRegressão logística (ajuste para a idade

gestacional)Infecção recorrente:OR:8,3 (IC a 95%:1,5-

45,3)


Uso Racional de AntibióticosGangrena venosa-Sthaphylococcus aureusphlegmasia cerulea dolens:PCD:edema de extremidades, cianose e dor

Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS Ibrahim, 2001

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/gangrena.doc

Margotto P, 2008

Uso Racional de AntibióticosGangrena venosa- Sthaphylococcus aureus

Gangrena venosa: Sthaphylococcus aureus :MECANISMO

- trombose venosa profunda 2ária a lesão endotelial

e ao choque séptico

- alfa-toxina do S.aureus - coagulase (proteina extracelular - potente toxina de lesão de membrana)

- se liga a plaquetas e monócitos citocinas início da produção de mediadores inflamatórios (causam os sintomas do choque severo)

- se liga a protrombina complexo staphylothrombin

conversão do fibrinogênio em fibrina


Ibrahim H (2001

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/gangrena.doc

INIS Collaborative Group, 2011:3493 RN (1759-IMUNOGLOBULINA/1734: PLACEBO

Uso Racional de AntibióticosUSO DA IMUNOGLOBULINA NA SEPSE

N Engl J Med 2011;365:1201-1211

(continuação)

Uso Racional de AntibióticosUso de imunoglobulina Endovenosa

USO DA IMUNOGLOBULINA NA SEPSE

N Engl J Med 2011;365:1201-1211

USO DA IMUNOGLOBULINA NA SEPSE

Morte ou desabilidade aos 2 anos: RR:,1,0 (0,92-1,08)

A terapia com a imunoglobulina intravenosa não tem efeito no prognóstico

dos recém-nascidos com sepse suspeita ou comprovada

Mensagem!


N Engl J Med 2011;365:1201-1211

Manzoni P, 2009:ensaio clínico prospectivo, duplo-cego, randomizado-11 UTI Neonatais da Itália (472 RN-2007-2008)

lactoferrina bovina (BLF) (via oral) BLF mais o probiótico Lactobacillus rhamnosus

GG (BLF + LGG) placebo por 30 dias.


Uso de lactoferrina

-inibe o crescimento de uma -variedade de bactérias, fungos e parasitas -ações diretas nos componentes de membranas -efeitos imunomoduladores

-ação sinérgica com drogas antimicrobianas.

Mecanismo de ação

Qual a conduta diante de Infecção Qual a conduta diante de Infecção Relacionada ao Cateter e Infecção Relacionada ao Cateter e Infecção

Corrente SanguíneaCorrente Sanguínea??


Margotto, PR (ESCS)

Infecção primária da corrente sangüínea associada a cateter venoso central (IPCS-CVC)

Autor(es): Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira /Jefferson G. Resende, Carla Pacheco Brito, Kátia Rodrigues Menezes, Lady Maria C. A. de Andrade,

Vicência Soares de Almeida

Infecção Relacionada ao CateterInfecção Relacionada ao Cateter‘‘life lines,’’‘‘life lines,’’

Sepse relacionada a cateter: associação de hemocultura positiva Sepse relacionada a cateter: associação de hemocultura positiva com sinais clínicos e hematológicos evidentes de infecçãocom sinais clínicos e hematológicos evidentes de infecção

--Sepse relacionada ao cateterSepse relacionada ao cateter: : -uma das principais causas de infecção na UTI Neonatal -uma das principais causas de infecção na UTI Neonatal (RN<1000g-11,3 a 34,9 por 1000 cateteres-dia)(RN<1000g-11,3 a 34,9 por 1000 cateteres-dia)

FisiopatologiaFisiopatologia

- - ExtraluminaExtraluminall: a partir da colonização da pele do : a partir da colonização da pele do paciente, paciente, pelas mãos dos profissionais de saúde pelas mãos dos profissionais de saúde e e

por via hematogênica. É precoce, pode ocorrer em até 24 por via hematogênica. É precoce, pode ocorrer em até 24 horas nos CVU, e no geral ocorre em 48 horas. horas nos CVU, e no geral ocorre em 48 horas. Colonização freqüente por Colonização freqüente por Gram positivosGram positivos..

- - IntraluminalIntraluminal: tardia, 10 a 14 dias após inserção. : tardia, 10 a 14 dias após inserção. Colonização por Colonização por Gram negativos. Gram negativos. Migração pelas conexões e Migração pelas conexões e

sistema de infusão, pelas mãos dos profissionais e soluções sistema de infusão, pelas mãos dos profissionais e soluções contaminadas (mais raro).contaminadas (mais raro).


Ramasethu J,2008; Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar, 2005;

O agente etiológico mais comum: Estafilococo coagulase negativo (51%)

Bacilos gram negativos (25%), Enterococos (10%) Fungos (9%).

Infecções por gram negativos e fungos são graves, com progressão rápida, e muitas vezes

fatais

Quando retirado o cateter enviar ponta do cateter para cultura apenas se purulência no sítio de inserção

ou na suspeita de infecção relacionada ao cateter ou de febre associada a cateter.

Uso Racional de AntibióticosInfecção Relacionada ao CateterInfecção Relacionada ao Cateter

‘‘life lines,’’‘‘life lines,’’

Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar, 2005;

Diagnóstico Diferencial do tempo de positividade:

quando o diferencial do tempo de positividade for maior que 2 horas (sangue colhido do cateter central com crescimento mais rápido que do sangue periférico) com amostras colhidas com intervalos de no máximo 15 min. este método mostra-se sensível (94% sensibilidade) e específico (91% especificidade) para o diagnóstico)



Ramasethu J,2008; Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar, 2005; Raad I et al, 2004

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/TEMPO_DE_POSITIVIDADE.ppt

MANEJO DO CATETER NA SUSPEITA DE SEPSE RELACIONADA A CATETER

OBSERVAR LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER: Sem sinais flogísticos: colher

hemoculturas*, PCR, hemograma completo e iniciar uso de antibióticos, aguardar resultado de hemoculturas, observar a evolução clínica.

Com sinais flogísticos: remover o cateter imediatamente, colher hemoculturas* e cultura da ponta do cateter, PCR, hemograma completo e iniciar uso de antibióticos.

*Central e periférica – 1ml de sangue por amostra




A) Se hemocultura central negativa e hemocultura periférica negativa: observar

B) Se hemocultura central negativa e hemocultura periférica positiva: sepse não relacionada ao cateter. Tratar e manter o cateter.

C) Se hemocultura central positiva e hemocultura periférica positiva: cateter envolvido. Tratar bacteremia.




A) Estafilococo coagulase negativo remover cateter e tratar ATB* 5-7 dias; se RN estável e cateter mantido, tratar com ATB 14 dias, hemocultura controle em 48 a 72 horas e desviar NPT

B) Estafilococo aureus remover cateter e tratar ATB 14 dias; se RN estável e mantiver cateter, nova hemocultura em 24 horas

C) Bacilo gram negativo remover cateter e tratar ATB por 10-14 dias; se RN estável e mantiver cateter, nova hemocultura em 24 h

D) Cândida remover sempre o cateter e tratar com antifúngicos por 14 dias a partir da 1ª hemocultura negativa. Aguardar 24 a 48 antes de novo acesso venoso profundo.



-trombose séptica, endocardite: ATB 4-6 sem;- osteomielite: ATB 6-8 sem.

*ATB: antibióticoRamasethu J,2008; Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar, 2005;

Prevenção da Infecção na UTI Neonatal As taxas variam de Unidade e dependem de práticas de

assistência Pontos críticos:


5 áreas para melhoramento5 áreas para melhoramento1.1. Ambiente:Ambiente: melhorar a anti-sepsia das mãos e melhorar a anti-sepsia das mãos e

reduzir a contaminação por micróbiosreduzir a contaminação por micróbios2.2. Acesso Vascular:Acesso Vascular: limitar a duração da inserção limitar a duração da inserção

de catéteres umbilicais e melhorar o de catéteres umbilicais e melhorar o treinamento de enfermeiros na inserção e treinamento de enfermeiros na inserção e manutenção periférica dos catéteres manutenção periférica dos catéteres intravasculares centraisintravasculares centrais

3.3. Nutrição:Nutrição: aumentar as taxas de aleitamento aumentar as taxas de aleitamento materno e reduzir duração de dietas parenteraismaterno e reduzir duração de dietas parenterais

4.4. Antibioticoterapia:Antibioticoterapia: reduzir a duração de reduzir a duração de antibioticoterapia empírica em pacientes com antibioticoterapia empírica em pacientes com culturas negativasculturas negativas

5.5. Unidade Cultural:Unidade Cultural: educação e envolvimento do educação e envolvimento do staff para encorajar o máximo consentimento staff para encorajar o máximo consentimento com as práticas de controle da infecçãocom as práticas de controle da infecção

Schelonka, 2006

O diagnóstico e tratamento de neonatos com suspeita de sepse de início precoce

baseia-se em princípios científicos modificados pela "arte e experiência" do

profissional

A terapia antimicrobiana deve serdescontinuada em 48 horas em situações clínica

em que a probabilidadeda sepse é baixa.


Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis.

Polin RA; the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN.Pediatrics. 2012 May;129(5):1006-1015. Epub 2012 Apr 30.

Artigo Integral!

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22547779



Ações de combate à Infecção na UTIN

Lavagem das mãos: mãos sujas são mãos assassinas!

Lavem as mãos!!!!!


Mãos Sujas!!!!!

Franz Novaes,2008

Mãos após lavagem com água e sabão

Franz Novaes,2008

Mãos após anti-sepsia com álcool 70%

Franz Novaes,2008

Aliança

Franz Novaes,2008

Pano de Limpeza

Franz Novaes,2008

Dinheiro

Franz Novaes,2008

Cabelo

Franz Novaes,2008

Mãos Sujas!!!!!Oelberg et al (2000) marcador de DNA no gancho do telefone 8 horas após, 80% de amostras tinham o

marcador a partir do telefone contaminado -locais mais consistentemente positivos para

o marcador: os analisadores de gasometria, mouse do computador, telefone, prontuários médicos, ventiladores, botões de controle de calor radiante, monitores dos pacientes, e mãos das pessoas, sala de estar da Enfermagem, sala do café dos Staffs, área de estar dos ResidentesUma pessoa que contamina um equipamento

tem um potencial de disseminar em toda a Unidade. Basta que uma pessoa não respeite as técnicas para causar um surto de infecção

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/prevencao_infeccao_neonatal.doc

Há mais de 150 Há mais de 150 anos anos Semmelweiss Semmelweiss observou que a observou que a mortalidade mortalidade materna periparto materna periparto podia ser podia ser reduzida se os reduzida se os médicos lavassem médicos lavassem as mãos antes da as mãos antes da assistênciaassistência

Uso Racional de AntibióticosPrevenção da Infecção na UTI Neonatal

Schelonka, 2006


LAVEM AS MÃOS!USEM ÁLCOOL A 70%

Ações de combate à Infecção na UTINÉ surpreendente que ainda haja pessoas tão preparadas que não

se lembram que não lavar as mãos, tocar o nariz, tocar os bebês em seguida é uma violação de técnica (Duara S, 2006). A troca de fraldas deve ser realizada com luvas

-

Duara S, 2006

-Uso do álcool 70% (com clorexidina:anti-séptico que tem uma ação residual mais longa,

principalmente para coco gram-positivo ) : tão bom como lavar as mãos com desinfetante por 3 minutos; As mãos não devem ser contaminadas com secreção e sangue

-Uso racional de antimicrobianos: -Conhecer a microbiota do próprio serviço =

Germes e perfil de sensibilidade-Indicação e duração : criteriosa do tratamento


Estratégias para reduzir a frequência de infecções nosocomiais

Alison J. Carey, Lisa Saiman, Richard A. Polin (2008)

uso do álcool nas mãos

Evitar de esfregar a pele com escovas ou sabão irritante

Gorro, máscara e luvas ao inserir cateteres ou troca de

fraldas

Evitar o uso de antibióticos de amplo espectro, como

cefalosporina de 3ª e 4ª geração (usar antibióticos mais

simples e mais efetivos)


Estratégias para reduzir a frequência de infecções nosocomiais

Alison J. Carey, Lisa Saiman, Richard A. Polin (2008) Evitar o uso de drogas associadas com aumento do risco de

infecção(bloqueadores H2 e esteróides sistêmicos Minimizar r práticas que conduzem a quebra de barreira, como

venopunção e punção com estilete Minimizar dias de cateteres venosos centrais Encorajar um agressivo aumento da dieta enteral e usar o leite

humano Propiciar o isolamento de pacientes com patógenos resistentes

ou virulentos Maximizar os espaço e adequar o número de profissionais


E AGORA?

“Tudo parece impossível até que seja feito” (Nelson Mandela)

Obrigado pela atenção!

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sepse neonatal paulo r. margotto prof. curso de medicina da escola superior de ciências da saúde...

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