Hepatites Virais

Fernanda Carvalho OliveiraFernanda Carvalho OliveiraCoordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R.

MargottoMargottoMEDICINA-ESCSMEDICINA-ESCS

Hepatite = distúrbio inflamatório do fígado

Fonte: www.gastroalgarve.com

Viral

Trans-infecciosa

(inf. Sistêmica)

Por vírus hepatotrópicos

CMV

Epstein-Baar Febre

AmarelaHerpes simples

Outras

A, B, C, D, E

Hepatites Infecciosas

Bactérias Fungos Protozoários

Hepatite A

Vírus: HAV (RNA)Vírus: HAV (RNA) Transmissão fecal-oral (água e alimentos contaminados)Transmissão fecal-oral (água e alimentos contaminados) Endêmica em regiões com condições sanitárias Endêmica em regiões com condições sanitárias

inadequadas (viagens)inadequadas (viagens) Surtos em meios institucionais (creches, presídios, Surtos em meios institucionais (creches, presídios,

escolas)escolas) Nessas regiões, é mais comum na infância, com Nessas regiões, é mais comum na infância, com

manifestações leves ou assintomática.manifestações leves ou assintomática. Em países desenvolvidos, grande parte da população Em países desenvolvidos, grande parte da população

adulta é susceptíveladulta é susceptível

Fonte: CDC-USA (adaptado)

Hepatite A

Produz apenas doença agudaProduz apenas doença aguda Pode evoluir com a forma fulminante Pode evoluir com a forma fulminante Não gera estado de portador ou hepatite crônicaNão gera estado de portador ou hepatite crônica Período de incubação: 15 - 45 diasPeríodo de incubação: 15 - 45 dias Marcadores sorológicos:Marcadores sorológicos:

IgM-anti-HAVIgM-anti-HAV IgG-anti-HAVIgG-anti-HAV

O IgG oferece imunidade protetora O IgG oferece imunidade protetora Vacinação não faz parte do calendário vacinal: 2 Vacinação não faz parte do calendário vacinal: 2

dosesdoses

Hepatite A

Figado Normal

Fonte: www.heptcentro.com.br

Hepatite A

Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite A

Fonte: www.vet-lyon.fr

Hepatite B

Hepatite B

Vírus: HBV (DNA)Vírus: HBV (DNA) Transmissão: parenteral, vertical, sexualTransmissão: parenteral, vertical, sexual Período de incubação: 30 a 180 diasPeríodo de incubação: 30 a 180 dias Proporciona ambiente apropriado para o Proporciona ambiente apropriado para o

vírus defectivo da hepatite delta.vírus defectivo da hepatite delta. Vacina: 3 doses, 95% produzirão os Vacina: 3 doses, 95% produzirão os

anticorpos e, nestes, a proteção contra a anticorpos e, nestes, a proteção contra a hepatite é próxima de 100%. hepatite é próxima de 100%.

Fonte: CDC-USA (adaptado)

Hepatite B

A infecção por HBV pode produzir: A infecção por HBV pode produzir: Doença subclínicaDoença subclínica Hepatite aguda Hepatite aguda Hepatite fulminante com necrose hepática Hepatite fulminante com necrose hepática

maciçamaciça Portador assintomáticoPortador assintomático Hepatite não progressiva crônicaHepatite não progressiva crônica Doença crônica progressiva com evolução para Doença crônica progressiva com evolução para

cirrose e/ou carcinoma hepatocelularcirrose e/ou carcinoma hepatocelular

Hepatite B

INFECCÃO ACGUDA

DOENÇA SUBCLÍNICA

HEPATITE AGUDA

PORTADOR SADIO

INFECÇÃO PERSISTENTE

HEPATITE CRÔNICA

RECUPERAÇÃO

HEPATITE FULMINANTE MORTE

MORTE

RECUPERAÇÃO

CIRROSE

CARCINOMA HEPATOCELULARFonte: Robbins

Marcadores da Hepatite B HBsAgHBsAg Anti-HBsAnti-HBs

HBcAgHBcAg Anti-HBc IgMAnti-HBc IgM Anti-HBc IgGAnti-HBc IgG

HBeAgHBeAg Anti-HbeAnti-Hbe

HBV-DNAHBV-DNA

HBV

Fonte: hepcentro.com.br

HBV

Fonte: www.mackenzie.com.br

HBsAg

Antígeno de superfície do HBVAntígeno de superfície do HBV É o marco da infecção pelo HBVÉ o marco da infecção pelo HBV Detectado a partir de 1 a 10 semanas após Detectado a partir de 1 a 10 semanas após

exposição exposição Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos pacientes Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos pacientes

que se recuperamque se recuperam Persistente nas formas crônicasPersistente nas formas crônicas

Anti-HBs

É o anticorpo contra o antígeno de superfícieÉ o anticorpo contra o antígeno de superfície É um anticorpo neutralizante que oferece É um anticorpo neutralizante que oferece

imunidade protetora contra o HBVimunidade protetora contra o HBV Marca a cura da hepatite B, juntamente como Marca a cura da hepatite B, juntamente como

desaparecimento do HBsAgdesaparecimento do HBsAg A co-existência de ambos é rara (forma crônica, A co-existência de ambos é rara (forma crônica,

com anti-HBs não neutralizante)com anti-HBs não neutralizante) A ausência de ambos define a “janela A ausência de ambos define a “janela

imunológica”imunológica”

HBcAg

Antígeno central do HBV (core)Antígeno central do HBV (core) É um antígeno intracelularÉ um antígeno intracelular Encontrado no plasma quando a partícula viral é Encontrado no plasma quando a partícula viral é

desintegradadesintegrada

Anti-HBc IgM

Primeiro anticorpo a ser identificado após a Primeiro anticorpo a ser identificado após a infecção por HBV (1mês após o HBsAg)infecção por HBV (1mês após o HBsAg)

Presente em altas titulações na fase aguda da Presente em altas titulações na fase aguda da infecção.infecção.

Diminui na fase de recuperação ou nos casos que Diminui na fase de recuperação ou nos casos que evoluem para infecção crônicaevoluem para infecção crônica

Pode persistir em baixas titulações por anos após a Pode persistir em baixas titulações por anos após a infecção agudainfecção aguda

Pode aumentar nas fases de exacerbação da Pode aumentar nas fases de exacerbação da hepatite crônicahepatite crônica

Anti-HBc IgG

Aumenta na fase de recuperação, à medida em que Aumenta na fase de recuperação, à medida em que diminuem as titulações de Anti-HBc IgMdiminuem as titulações de Anti-HBc IgM

O Anti-HBc é o único anticorpo detectável O Anti-HBc é o único anticorpo detectável durante o período de “janela imunológica”.durante o período de “janela imunológica”.

HBeAg

Indicativo de replicação viral e infectividadeIndicativo de replicação viral e infectividade Surge no período de incubaçãoSurge no período de incubação Presença associada à detecção do HBV-DNAPresença associada à detecção do HBV-DNA É rapidamente eliminado na fase aguda, antes do É rapidamente eliminado na fase aguda, antes do

desaparecimento do HBsAgdesaparecimento do HBsAg Sua persistência por mais de 6 meses indica tendência à Sua persistência por mais de 6 meses indica tendência à

cronicidadecronicidade Cepas mutantes: mutação pontual na região pré-core Cepas mutantes: mutação pontual na região pré-core

origina stop codon bloqueia a transcrição do origina stop codon bloqueia a transcrição do HBeAg (pode haver HBV-DNA positivo na ausência de HBeAg (pode haver HBV-DNA positivo na ausência de HBeAg) maior virulênciaHBeAg) maior virulência

Anti-HBe

Ocorre conversão do HBeAg para anti-HBeOcorre conversão do HBeAg para anti-HBe Associa-se ao desaparecimento do HBV-DNAAssocia-se ao desaparecimento do HBV-DNA Indica a interrupção da replicação viralIndica a interrupção da replicação viral Pode haver janela imunológica do sistema “ePode haver janela imunológica do sistema “e

pode ser indicativo de bom prognósticopode ser indicativo de bom prognóstico

Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite B

Fonte: hepcentro.com.br

Interpretação dos Marcadores Sorológicos da Hepatite B

HBsAgHBsAg HBeAgHBeAg Anti-Anti-HBcIgMHBcIgM

Anti-Anti-HBcHBc

Anti-Anti-HBeHBe

Anti-Anti-HBsHBs InterpretaçãoInterpretação

++ -- -- -- -- -- Fase de incubaçãoFase de incubação

++ ++ ++ ++ -- -- Fase AgudaFase Aguda

++ ++ -- ++ -- -- Portador com replicação Portador com replicação viralviral

++ -- -- ++ ++ -- Portador sem replicação Portador sem replicação viral*viral*

-- -- -- ++ -- -- Provável cicatriz Provável cicatriz sorológicasorológica

-- -- -- ++ ++ ++ Imunidade pós Hep BImunidade pós Hep B

-- -- -- ++ ++ Imunidade pós Hep BImunidade pós Hep B

-- -- -- -- -- ++ Imunidade pós vacina da Imunidade pós vacina da Hep B Hep B

-- -- -- -- -- -- Ausência de contato Ausência de contato prévioprévio

Fonte: Hepatites - José Galvão Alves (SGRJ)

*Portador assintomático ou doença crônica

Hepatite C

Hepatite C

Vírus: HCV (RNA)Vírus: HCV (RNA) Transmissão parenteral, vertical e sexual (?)Transmissão parenteral, vertical e sexual (?) Período de incubação: 20 a 90 diasPeríodo de incubação: 20 a 90 dias Fase aguda em geral assintomáticaFase aguda em geral assintomática Não apresenta forma fulminanteNão apresenta forma fulminante Alta taxa de progressão para doença crônica e Alta taxa de progressão para doença crônica e

cirrose (85%)cirrose (85%)

Prevalência de Hepatite C

Fonte:WHO

Hepatite C

Fonte: www.hepcentro.com.br/ hepatite_

Hepatite C

Fonte: www.doctissimo.fr

HCV

Fonte: hepcentro.com.br

Marcadores Sorológicos da Hepatite C

HCV-RNA: identificável (por PCR) HCV-RNA: identificável (por PCR) simultaneamente à elevação das transaminasessimultaneamente à elevação das transaminases

Anti-HCV: anticorpo neutralizante, porém parece Anti-HCV: anticorpo neutralizante, porém parece não conferir imunidade efetiva para infecções não conferir imunidade efetiva para infecções subseqüentes por HCVsubseqüentes por HCV

Marcadores Sorológicos da Hepatite C

Fonte: www.esculape.com/

Marcadores Sorológicos da Hepatite C Crônica

Fonte: Robins

HCV-RNA

Semanas Meses e anos

PERÍODO DE INCUBAÇÃO

DOENÇA AGUDA

DOENÇA CRÔNICA

Transaminases séricas

Anti-HCV

Hepatite D

Hepatite D Vírus: HDV (molécula única de RNA)Vírus: HDV (molécula única de RNA) Vírus defectível que exige a presença obrigatória Vírus defectível que exige a presença obrigatória

do HBVdo HBV Transmissão semelhante ao HBV: parenteral, Transmissão semelhante ao HBV: parenteral,

sexual e verticalsexual e vertical No Brasil: surtos epidêmicos na bacia amazônicaNo Brasil: surtos epidêmicos na bacia amazônica Padrões de infecçãoPadrões de infecção

Co-infecçãoCo-infecção SuperinfecçãoSuperinfecção

Piora o prognóstico da Hepatite BPiora o prognóstico da Hepatite B

Co-infecção

HDV HBV

Indivíduo Sadio

Hepatite fulminate

Recuperação com imunidade

Hepatite crônica

Morte Cirrose

Raro

Superinfecção

HDV

Portador HBV

Hepatite fulminate

Doença aguda grave

Hepatite crônica

Morte Cirrose

Marcadores da Hepatite D

HDV-RNA: detectável (por PCR) antes e nos HDV-RNA: detectável (por PCR) antes e nos primeiros dias da doença sintomática agudaprimeiros dias da doença sintomática aguda

Anti-HDV IgM: indicador infecção recente, porém Anti-HDV IgM: indicador infecção recente, porém de dectção tardia e curta duração.de dectção tardia e curta duração.

Hepatite E

Hepatite E

Vírus: HEV (RNA)Vírus: HEV (RNA) Transmissão fecal-oralTransmissão fecal-oral Predomina em adultos Predomina em adultos Auto-limitadaAuto-limitada Não cronificaNão cronifica Alta letalidade em gestantes (20%)Alta letalidade em gestantes (20%) Baixa prevalência no BrasilBaixa prevalência no Brasil

Hepatite E

Fonte: CDC-USA (adaptado)

HEPATITEHEPATITE AA BB CC DD EE

VírusVírus HAVHAV HBVHBV HCVHCV HDVHDV HEVHEV

GenomaGenoma RNARNA DNADNA RNARNA RNARNA RNARNA

TransmissãoTransmissão Fecal-oralFecal-oral Parenteral Parenteral

SexualSexual

VerticalVertical

Parenteral Parenteral

Sexual Sexual

VerticalVertical

Parenteral Parenteral

SexualSexual

VerticalVertical

Fecal-oralFecal-oral

Período de Período de incubaçãoincubação

15-4515-45 30-18030-180 20-9020-90 30-5030-50 15-6015-60

AntígenoAntígeno HAV-AgHAV-Ag HBsAgHBsAg

HBcAgHBcAg

HBeAgHBeAg

----------

HDV-AgHDV-Ag HEV-AgHEV-Ag

AnticorpoAnticorpo Anti-HAVAnti-HAV Anti-HBsAnti-HBs

Anti-HBcAnti-HBc

Anti-HBeAnti-HBe

Anti-HCVAnti-HCV Anti-HDVAnti-HDV Anti-HEVAnti-HEV

Hepatite Hepatite FulminanteFulminante

0,1 a 0,4%0,1 a 0,4% 1 a 4%1 a 4% RaraRara 3 a 4% na co-3 a 4% na co-infecçãoinfecção

0,3 a 3%0,3 a 3%

20% em gest.20% em gest.

CronicidadeCronicidade NãoNão SimSim SimSim SimSim NãoNão

Carcinoma Carcinoma HepatocelularHepatocelular NaoNao SimSim SimSim

Não há Não há aumento aumento NãoNão

Síndromes Clínicas

Infecção Assintomática

Existe apenas evidência sorológica da infecção. Existe apenas evidência sorológica da infecção. Ex: Hepatite A em criançasEx: Hepatite A em crianças

Hepatite Viral Aguda

Manifestações clínicas semelhantes, qualquer que Manifestações clínicas semelhantes, qualquer que seja o agenteseja o agente

Fases:Fases: IncubaçãoIncubação Pré-ictérica sintomática (prodrômica)Pré-ictérica sintomática (prodrômica) Fase ictérica sintomáticaFase ictérica sintomática ConvalescençaConvalescença

Hepatite Viral Aguda

Laboratório:Laboratório: Marcadores sorológicosMarcadores sorológicos Elevação das trasaminases acima de 500 U/L, Elevação das trasaminases acima de 500 U/L,

com predomínio de TGP sobre TGOcom predomínio de TGP sobre TGO Hiperbilirrubinemia conjugada (direta)Hiperbilirrubinemia conjugada (direta) HiperglobulinemiaHiperglobulinemia Elevação da fosfatase alcalinaElevação da fosfatase alcalina

Período de Incubação

Duração variável segundo o agenteDuração variável segundo o agente Infecciosidade máxima ocorre nos últimos dias Infecciosidade máxima ocorre nos últimos dias

assintomáticos do período de incubação e nos assintomáticos do período de incubação e nos primeiros dias sintomáticos.primeiros dias sintomáticos.

Fase Pré-ictérica

Sintomas constitucionais inespecíficos:Sintomas constitucionais inespecíficos: Mal-estarMal-estar FadigaFadiga NáusasNáusas HiporexiaHiporexia FebrículasFebrículas MialgiaMialgia DiarréiaDiarréia CefaléiaCefaléia

Fonte: www.sespa.pa.gov.br

Fase Ictérica

Causada por hiperbilirrubinemia conjugadaCausada por hiperbilirrubinemia conjugada Habitual em adultos com HAV, mas não em Habitual em adultos com HAV, mas não em

criançascrianças Acomete metade dos casos por HBVAcomete metade dos casos por HBV Presente na maioria dos casos por HCVPresente na maioria dos casos por HCV Com o início da fase ictérica os sintomas Com o início da fase ictérica os sintomas

constitucionais começam a desaparecerconstitucionais começam a desaparecer

Fonte:www.fiocruz.br

Fase Ictérica Icterícia de pele e conjuntivas (Fig. 01)Icterícia de pele e conjuntivas (Fig. 01) Colúria (Fig. 02 )Colúria (Fig. 02 ) Acolia (Fig. 03)Acolia (Fig. 03) Prurido (retenção de ácidos biliares)Prurido (retenção de ácidos biliares) Tempo de protrombina prolongadoTempo de protrombina prolongado HiperglobulinemiaHiperglobulinemia

Fig. 01 Fig. 02 Fig. 03Fig. 01 Fig. 02 Fig. 03

Fonte: www.fiocruz.br Fonte: www.hepcentro.com.br

Convalescença

Resolução dos sintomas constitucionais e da Resolução dos sintomas constitucionais e da icteríciaicterícia

Normalização dos exames laboratoriaisNormalização dos exames laboratoriais

Forma Fulminante

Destruição hepatocitária em massaDestruição hepatocitária em massa Grande elevação das transaminases com queda Grande elevação das transaminases com queda

rápida = escassez de hepatócitosrápida = escassez de hepatócitos Síndrome de insuficiência hepáticaSíndrome de insuficiência hepática Alta letalidadeAlta letalidade

Estado de Portador

É reservatório de infecção (transmite!)É reservatório de infecção (transmite!) Não apresenta sintomas óbviosNão apresenta sintomas óbvios Dividem-se em:Dividem-se em:

Portadores sadios (sem nenhum efeito adverso)Portadores sadios (sem nenhum efeito adverso) Possuidores de doença crônica sem sintomas ou Possuidores de doença crônica sem sintomas ou

incapacidadesincapacidades Ocorre com o HBV e HCVOcorre com o HBV e HCV

Hepatite Viral Crônica

Persistência da infecção por mais de 6 meses Persistência da infecção por mais de 6 meses Evidência sintomática, bioquímica ou sorológicaEvidência sintomática, bioquímica ou sorológica HAV: extremamente raraHAV: extremamente rara HBV: 90% dos RN, 5% dos adultosHBV: 90% dos RN, 5% dos adultos HCV: 80%HCV: 80% HDV: Rara na co-infecção, mais freqüente na HDV: Rara na co-infecção, mais freqüente na

superinfecçãosuperinfecção HEV: não cronificaHEV: não cronifica

Hepatite Viral Crônica

Não ocorre viragem sorológicaNão ocorre viragem sorológica Transaminases exibem padrão de oscilação Transaminases exibem padrão de oscilação Comum a queixa de fadigaComum a queixa de fadiga Outros achados: mal estar, episódios de icterícia, Outros achados: mal estar, episódios de icterícia,

hiporexia, hepatomegalia. hiporexia, hepatomegalia. Só se torna francamente sintomática na vigência Só se torna francamente sintomática na vigência

de insuficiência hepática e/ou hipertensão portal de insuficiência hepática e/ou hipertensão portal

Hepatite Viral Crônica

Remissão Espontânea

Cirrose

Evolução Clínica

Doença Indolente sem

Progressão

Carcinoma Hepatoceluar

Aspecto macroscópico: fígado normal

Aspecto macroscópico:

carcinoma hepatocelular

Aspecto macroscópico:

fígado com cirrose

Microscopia óptica: fígado com cirrose e

infiltrado inflamatório

Microscopia óptica:

fígado com fibrose

Microscopia óptica:

fígado normal

Tratamento

Tratamento Formas Benignas

Formas benignas: Formas benignas: São autolimitadasSão autolimitadas O tratamento é sintomáticoO tratamento é sintomático Repouso domiciliarRepouso domiciliar Não exige dieta específicaNão exige dieta específica Evitar ingestão de álcool e drogas de Evitar ingestão de álcool e drogas de

metabolismo hepáticometabolismo hepático

Tratamento Formas Fulminantes

Formas fulminantes: tratamento em unidade de Formas fulminantes: tratamento em unidade de terapia intensivaterapia intensiva Controle hidroeletrolítico e cardiorrespiratórioControle hidroeletrolítico e cardiorrespiratório Controle de sangramentosControle de sangramentos Se necessário, transplante hepáticoSe necessário, transplante hepático

Tratamento Hepatite B Crônica

Formas crônicas de Hepatite BFormas crônicas de Hepatite B Suprimir a replicação viral e reduzir a lesão Suprimir a replicação viral e reduzir a lesão

hepática, prevenindo a evolução para cirrose e hepática, prevenindo a evolução para cirrose e carcinoma hepatocelularcarcinoma hepatocelular

Drogas: Interferon-alfa por período restrito e anti-virais (Lamivudina, Adefovir) por tempo prolongado

Não associar os dois tipos de droga

Tratamento Hepatite B Crônica

Forma Crônica Hepatite B:Forma Crônica Hepatite B: Fazer seguimento do paciente e controle Fazer seguimento do paciente e controle

laboratorial da carga viral por PCR (> 100.000 laboratorial da carga viral por PCR (> 100.000 cópias/ml = replicação ativa)cópias/ml = replicação ativa)

Vigilância para hepatocarcinoma (alfa-feto-Vigilância para hepatocarcinoma (alfa-feto-proteína e US seriada)proteína e US seriada)

Tratamento Hepatite C

O tratamento não é indicado pela carga viralO tratamento não é indicado pela carga viral Fazer biópsia hepática para classificar o grau de Fazer biópsia hepática para classificar o grau de

fibrossefibrosse Drogas: Ribavirina (anti-viral) Drogas: Ribavirina (anti-viral) EE Interferon-alfa Interferon-alfa

associados.associados. A carga viral é utilizada no seguimento para A carga viral é utilizada no seguimento para

avaliação da resposta ao tratamento avaliação da resposta ao tratamento Vigilância para hepatocarcinomaVigilância para hepatocarcinoma

Obrigada!!

Bibliografia

Roberto Forcaccia: Tratado de Hepatites Virais. Roberto Forcaccia: Tratado de Hepatites Virais. Ed. Atheneu, 2003.Ed. Atheneu, 2003.

Coelho, Henrique Sérgio Moraes: Coelho, Henrique Sérgio Moraes: Gastroenterologia-Hepatites. Ed. Rubio, 2001.Gastroenterologia-Hepatites. Ed. Rubio, 2001.

Robbins, Stanley L. et al: Patologia Estrutural e Robbins, Stanley L. et al: Patologia Estrutural e Funcional. Ed. Guanabara Koogan, 2000.Funcional. Ed. Guanabara Koogan, 2000.