dor neonatal: repercussÕes paulo r. margotto escola superior de ciências da saúde (escs)/ses/df ...

DOR NEONATAL: REPERCUSSÕES

Paulo R. MargottoEscola Superior de Ciências da Saúde

(ESCS)/SES/DFwww.paulomargotto.com.br

[email protected]

I Congresso Paraibano de Saúde Materno-InfantilInstituto Professor Joaquim Amorim Neto (30/3-1/4/2011)

Campina Grande, PB

DOR NEONATAL

Continuamos ainda machucando os nossos bebês?Por quê?

-falta de conhecimento? -desconhecimento das

repercussões a longo prazo? -inadequados métodos para

avaliação?“Somos o que somos, mas somos principalmente o que fazemos para

mudarmos o que somos”

Thewissen, 2011; Simons,2003;Lawhon,2010

O manuseio da dor do RNé um indicador de qualidade!

UTI Neonatal: experiência dolorosa* 10s 14dias: 14 proced/dia (1/3-analgésicos) (Estes RN ficam por cerca de 20 min sem manuseio!) (RN de 23 sem – 488 proced dolorosos na UTI Neonatal) -a maioria no primeiro dia -63,6%: aspiração do tubo (a cada 4 hs) Cordero L(2001): 4hs (90RN) 8 hs (90RN) -27 sem sem diferenças em:

infecção nosocomial/pneumonia associada a ventilação/colonização bact via aérea/reintubação,DBP/mortalidade

A redução da aspiração traqueal parece ser segura!

DOR NEONATAL

Barker,1995;Anand, 2001; Simons,2003;Badr,2010;Carvalho, 2000

*Ambiente barrulhento, caótico,estressante e doloroso!

O RN sente dor?Até 1980 acreditava-se que não. No entanto, sabemos: -a partir de 12 sem: conexão entre neurônio sensorial e células

cuneiformes da columa espinhal -12-20 semanas: vias incompletas entre coluna espinhal e córtex: -sem sensibilização cognitiva da dor ou da fonte -capaz de retirada reflexa a estimulo doloroso -24-26 semanas: conexões completas -percepção dolorosa cortical é possível

RN está equipado para saber de onde vem a dor/reação de defesa

-30 semanas: mielinização completa do tronco cerebral e trato talâmico -37 semanas: todo o trato noceptivo está completamente mielinizado

Nervos não mielinizados conduzem impulsos tão bem quanto os mielinizados

DOR NEONATAL

Puchalski M, 2002Margotto.PR

DOR NEONATAL

Linha do tempo da nocicepçãoPuchalski M, 2002

RN PRÉ-TERMO EXTREMO: Recomendação

Internacional Para Reanimação

-< 22 seman : sem esperanças de sobrevivência -22º - 226 seman: ponto de corte para sobrevivência -23 - 24 seman: ZONA CINZENTAReanimação em base individual e de acordo com o desejo dos pais -25º - 256 seman: reanimação para todos Muitos países:a Zona Cinzenta está entre 25º - 256 seman Austrália: 24º -246: reanimados

A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida

Pignotti MS, 2008

Em resumo: os RN, incluindo os pré-termos extremos estão fisiológica e anatomicamente EQUIPADOS para:

PERCEBER, REAGIR e ALGUM ENTENDIMENTO DA DOR

DOR NEONATAL

Puchalski M,2002

-RN> sensibilidade a dor em relação ao adulto (3 a 10 minutos-Adulto x 30-90 min- RN) Por quê? Estresse ambiental -RN pré-termos >sensibilidade a dor x RN termo Por quê? -Vias inibitórias descendentes subdesenvolvidas ativam neuromoduladores que bloqueiam a condução do estimulo doloroso -hiperinervação (área lesada) -proximidade das fibras de toque e dor (corno dorsal da medula espinhal)

-alodinia: reação a um estímulo que não provoca dor (troca de fraldas)

DOR NEONATALBase fisiológica da hiperalgesia

Anand, 2001;Puchalsky,2002;Fitzgerald, 2005

Apnéia, dessaturação, bradicardiahipertonicidade, mudanças na perfusão

-Maior limiar de dor nas extremidades superiores Por quê? Fibras inibitórias descendentes ainda tem

que crescer para porção lombarMUITO MAIS DOR NAS EXTREMIDADES

INFERIORES -Inabilidade inata de enfrentar a dor

o método primário: SUCCÃO (estimula as fibras sensoriais que bloqueiam a transmissão da dor)

DOR NEONATALBase fisiológica da hiperalgesia

Importância dos cuidadores na implementaçãodo Cuidado do Desenvolvimento

Anand, 2001; Puchalsky,2002; Lawhon,2010

As respostas comportamentais e fisiológicas a dor repetitiva pode: • Extensão da Hemorragia intraventricular ou

contribuir diretamente para:

-hipoxia, hipercapnia,acidose,hiperglicemia, assincronia com o respirador, pneumotórax

(causas importantes de hemorragia intraventricular)

DOR NEONATALRepercussões a curto e longo prazo

Anand, 1998, 2001


Hemorragia intraventricular (HIV) -Mainous et al(2007):punção de calcanhar (12 RN)

queda da SatO2/aumento da PaCO2 com dilatação dos vasos cerebrais/ aumento do FSC Risco de HIV/IHPV (em 2/12 RN)

A enfermagem tem posição chave neste desfecho


RN de 29 sem, 1300g

Doença da Membrana Hialina Pneumotórax

Lesão esofágica

Perfuraçãoesofágica


Hemorragia intraventricular Grau III Hidrocéfalo Pós-Hemorrágico

Ecografia NORMAL

O desenvol. cerebral ocorre em um ambiente adverso em um momento crítico -são produzidas dezenas de milhares de células cerebrais por minuto! (neurônios corticais: aumenta 10x mais entre 17-32sem (pico entre 28-

32sem) São programadas para locais específicos no cérebro

A superestimulação de uma via neural (dor) pode levar a uma subestimulação ou subdesenvolvimento de outra via


Rabinowicz,1996;Puchalski,2002;Als, 2004

Plasticidade cerebral capacidade de ser formado ou moldado: cada experiência do

pré-termo tem potencial para alterar o desenvolvimento cerebral). Diferente do que ocorre no cérebro do adulto

-aumenta a vulnerabilidade para experiências precoces adversas desenvolvimento e comportamento anormais

-ratos: após lesão nervosa alterações das vias sensoriais periférica e central persiste vida adulta explica alterações no comportamento

-é benéfica e detrimental: -de positivo: regenera neurônios, recupera insultos

cerebrais -de negativo: aumenta a vulnerabilidade a insultos

adversos levando a desenvolvimento anormal e comportamento


Rabinowicz,1996;Alvares,2000;Anand, 2000;Puchalski,2002;Als, 2004

Pré-termos expostos a dor repetitiva: Duas respostas -exarcebação da resposta a dor -disensibilizado a dor Independente da resposta: conseqüência

adversa permanente devido a alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal


Fatores contextuaismodulam a resposta*

*idade gestacional,, idade pós-natal,complicações neonatais, uso de sedativos, esteróidesopióides, tipos de agulhas

Grunau,2005;Badr,2010

Exarcebação da resposta a dor (Anand, 1998) -aumento da excitabilidade dos neuronios nociceptores da

coluna espinhal -aumento da excitabilidade e receptividade dos neurônios da

substância gelatinosa da coluna dorsal -mesmo estimulo tátil na região da hiperalgesia pode ativar as

vias das dor (alodinia) Disensibilidade a dor (20% dos pré-termos extremos)

(Johnston,1999) -Estado de constante excitação autonômica (Grunua, 2001)-- -Desorganizado com o aumento do estresse (Als, 1991) -Exausto: tentativa repetitiva de comunicação sem resposta

(Ranger, 2007). Não sente dor?



Quando não há resposta de mudanças comportamental ou fisiológica, os clínicos assumem que a criança NÃO SENTE DOR! estes RN recebem menos tratamento

Johnston, 1999;Ranger, 2007

Fatores que explicam a falta de resposta a dor em RN pré-termos -Johnston C (1999)120 RN (IG média de 28 seman) -24 RN sem resposta (20%) -Regressão logística:4 variáveis significativas -idade pós-natal -idade pós-concepção -tempo do último procedimento doloroso -dormindo;acordado Os mais jovens, submetidos a procedimento doloroso recente e dormindo

associam a falta de resposta a dor Não sentem dor ou sentem dor mas não podem responder? Resposta: Als´Synactive Theory of Development of Preterm

RN desorganizado sob extremo estresse é incapaz de montar uma resposta coerente


anotar o último procedimento doloroso/falta de suficiente recuperação

Importância Enfermagem:

Estudo com Near-infrared spectroscopy (NISRS:mede a atividade funcional do córtex) demonstrou, em RN pré-termos extremos (25 sem) (Bartocci, 2006):

-clara atividade evocada no córtex em resposta a dor -maior resposta nos meninos e no hemisfério esquerdo com

venopução no lado direito


atividade cortical pré-frontal em resposta à dor em recém-nascidos parece estar relacionada com as suas respostas emocionais ou stress

Nos pré-termos as respostas correlacionam-se com as respostas fisiológicas que refletem mais estresse que dor

O número de prodedimentos dolorosos podem alterar o padrão de subsequente processamento cortical da dor nos pré-termos

(induz resposta cortical frontal assimétrica)(o estresse mental em adultos e crianças associa-se com ativação pré-

frontal assimétrica) considerar os efeitos cumulativos da experiência dolorosa na

regulação da emoção e do estresse nos recém-nascidos


Dor repetitiva

Acta Paed 2010

NISRS

Lesão neuronal (excessiva ativação de N-Metil-D-Aspartato

-vulnerabilidade ao estresse -alterações comportamentais (aumento da

ansiedade,sensibilidade alterada a dor, distúrbio de atenção, deficientes habilidades sociais, comportamento auto-destrutivo)

preferência maior para o álcool


Dor repetitiva

Anand, 1999,2000, 2001

Experiências no pré-termo podem alterar a função e estrutura cerebrais

-RN entre 28-33 semanas (8 controle/15 com Cuidados usando o NIDCAP):eletroencefalograma espectral por coerência, ressonância magnética

Melhor coerência espectral do EEG (região frontal* esquerda, occipital e parietal), melhor escore Bayley II (escala mental, motor e comportamental) aos 9 meses corrigido, melhor condutividade funcional e melhor desfecho neuroestrutural (fibras mais maduras) no grupo NIDCAP

*região vulnerável e que se desenvolve mais tarde



Als H, 2004

Maior anisotropia nogrupo experimentalsugere maiordesenvolvimentoda substânciabranca em relaçãoaos controles

CONTROLE

NIDCAP

Substância branca frontal

Cápsula interna

RN circuncidados sem analgesia -forte resposta a dor quando imunizados aos 4-6 meses de idade

RN de diabéticas (vários controles de glicemia): hiperalgesia (hipersensibilidade e antecipação do sofrimento). Glicose não evitou!

No entanto: Diminuição das reações comportamentais a exposição a dor nos ex-pré-

termos em relação aos RN a termo (18 meses de idade corrigida) Maior somatização entre 4-5 anos (ex-RN de baixo peso) Maior escore da dor quando ex-pré-termos foram expostos a figuras com

experiências de dor (8-10 anos)

Avaliação quantitativa: adolescentes ex-pré-termos: maior sensibilidade a dor somática


Dor repetitiva

Puchalski, 2002, Taddio, 1997,2003,2009

Buskila D (2003):Avaliação quantitativa da dor:120 (60 a termos/60 pré-termos) adolescentes (12-18 anos): ex-pré-termos apresentaram maior sensibilidade a dor somática com significância maior nas meninas


Dor repetitiva

Os pré-termos podem ser mais pronos a desenvolveram síndromes dolorosas no futuro

Hohmeiser, 2010:resposta cerebral a dor-estímulo térmico- na idade de 11-16 anos de ex-pré-termos (<=31sem) e a termo na UTI Neonatal x Controles-RM funcional


Dor repetitiva

Aumento significativo de ativação cerebral a nível do

córtex somatossensorial, córtex cingulado anterior e ínsula anterior*

Pré-termo: vermelho; A termo: azul, Controles:verde

*componente efetivo da dor

Cor magenta

DOR NEONATALComo avaliar

Sociedade Americana de Dor: DOR COMO UM DOS SINAIS VITAIS-5º sinal vital

Difícil avaliação: há 40 formas de fazê-lo dificuldade de verbalização e expressão Então, o reconhecimento da dor é feito de forma indireta

através de:- alterações comportamentais:mais consistentes e específicas : -choro,fronte, olhos,lábios, boca,língua, estado de vigília)- alterações fisiológicas:objetivas e sensíveis, mas não específicas

da dor -frequências cardíacas e respiratória, SatO2

-alterações neuroendócrinas -cortisol, catecolaminas

Thiago Pereira da Silva, Lincoln Justo da Silva, 2010; Chaves DL, 2011. Anand,2006; Ranger, 2007

DOR NEONATALComo avaliar:Expressão Facial

ESCALAS

Choro: mais agudo, mais energia espectral, menos melodioso e mais áspero

Língua tensa

(77-83%)*

(75-84%)*

Acurácia (Stevens * B, 2008)

Aprofundamentodo sulco naso-labial(79-81%)*

(78-83%)*


Thiago Pereira da Silva, Lincoln Justo da Silva, 2010


Foram Avaliadas 28 Escalas de utilização exclusiva em RN

Idealmente uma Escala útil deve requerer-mínimo de recursos financeiros e preparação

-fácil de aplicar e fácil interpetação -consumir pouco tempo -permitir a quantificação da dor tanto em intensidade como duração -ser comparáveis as outras -deve ser adequada a idade do RN, ao contexto clínico e o tipo de dor Até o momento: não existe uma Escala gold standard Dentre as Escalas revistas, a NFCS (escala unidimensional) e a

PIPP(escala multidimensional) satisfazem os critérios. Existe homogeneidade nas pontuações destas escalas

O mais importante: avaliação da dor prolongada (procedimentos dolorosos repetitivos. Qual Escala? EDIN


Thiago Pereira da Silva, Lincoln Justo da Silva, 2010; Ranger, 2007; Guinsburg, 2010

Vantagens:inclui apenas medidas comportamentais (atividade facial): quatro itens Pode ser usada até 18 meses

NFCS MODIFICADA

Thiago Pereira da Silva, Lincoln Justo da Silva, 2010

DOR NEONATAL - Como avaliar

Rushforth JA, 1994

Confiabilidade inter-observador:0.91-0,94

DOR: 3 OU MAIS PONTOSDOR: 3 OU MAIS PONTOS

Sistema de Codificação da Atitude Facial Neonatal - NFCSSistema de Codificação da Atitude Facial Neonatal - NFCS

DOR NEONATAL - Como avaliar

Medidas comportamentais e fisiológicas; observar o RN por 45 segundos

Thiago Pereira da Silva, Lincoln Justo da Silva, 2010Confiabilidade inter-observador:0.93-0,96

<=6:ausência de dor ou dor mínima; >12: Dor moderada a intensa

PIPP (Perfil de Dor do Prematuro)PIPP (Perfil de Dor do Prematuro)

Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né:

DOR NEONATAL - Como avaliarDOR PROLONGADA

Guinsburg, 2010

(Tem sido proposta para Dor aguda e principalmente Dor Prolongada)

A LINGUAGEM DA DOR NO RECÉM-NASCIDO Documento Científico do ...

Impacto ambiental na UTI NeonatalO Nascimento prematuro

desvia para UTI o crescimento do cérebro fetal (período rápido e crítico do desenvolvimento cerebral)

rompe a progressão do desenvolvimento das estruturas cerebraisAfeta várias áreas críticas do cresc.cerebral:

Migração celular Sinaptogênese Mielinização Organização do cérebro

Cérebro sem habilidade de interaçãoCom o estresse, ruído, luz

O desenv. sensorial neonatal amadurece em uma seqüência especifica:audição visão

Na UTI: desenvolvimento ao mesmo tempo

VandenBerg KA, 2007

DOR NEONATAL

Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais

Impacto ambiental na UTI NeonatalCuidados do Desenvolvimento

Objetivo: minimizar o estresse para o cérebro Visão: rápido desenv. conexões neuronais visuais (28 – 34 sem) a luz impacto direto na organização do SNC

luminosidade (cobrir isolete; desligue luzes) permitir ritmo circadiano

Audição: prematuros são vulneráveis a altos ruídos Hiperatividade Alterações dos sinais vitais

Conversas Hipertensão arterial hemorragia intraventricular

Monitorar níveis de ruído (<45dB) Telefone (80 decibéis) Bater na isolete (80decibéis)Alarme (80 decibéis)

Sulivan, 2008 Tamez, 2010

DOR NEONATAL

Devemos ajudá-los

Uso de plugs auditivos: melhor PC e Índice de desen mental aos 18m! Turk, 2009

Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais•Os tipos de abordagem não farmacológica da dor neonatal incluem: •Medidas Físicas, Cognitivas maternas e ambientais. •Para a parte física:

•posicionamento,• o falar,• música.

DOR NEONATAL

Aranda,2005; Butt ,2000;Bo, 2000EVITAR!

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Conforto e Controle da dor nas UTI NeonataisMedidas não Farmacológicas•Glicose

•o sabor doce tem o efeito analgésico(não por SOG)

•Mais efetivo do que creme local anestésico para venopunção

• Usa-se mergulhar a chupeta em glicose a 25% (0,1 ml)

• O pico de efetividade é de 2 minutos e quando repetido, 2 minutos a cada 3 vezes

•Para os RN de termo, usar 1-2 ml de sacarose.

•Para os bebês com < de 27 sem, usar com cautela, aos dados não estão muito bem

estabelecidos.

•Cochrane (2004): é seguro e efetivo

•Harrison:208 publicações (out/2010):cuidado padrão/não necessário mais estudos

controlados

•A Freqüência cardíaca pode aumentar

DOR NEONATAL

Stevens,2004;Johnston,1999;Dilen, 2010; Liaw, 2010;Gradin, 2002,2010

DOR NEONATALConforto e Controle da dor nas UTI Neonatais

Medidas não Farmacológicas

Gradin, 2010


Glicose/Sucção não nutritiva

Dilen B (BIRTH 37:2 June2010). Melhor do que creme anestésico localLiu:JCN 2010;19: 1604–1611

A sucção não nutritiva tem-se mostrado mais efetiva que a glicoseStevens,1999;Carbajal, 1999

DOR NEONATAL

Glicose Efeitos adversos descritos: -Gibins (2002):asfixia, dessaturação (3%) -Willis (1977):enterocolite necrosante (freqüência de

administração:8-12 vezes ao dia) -Boyer(2004): sem benefício (medição de cortisol salivar) -Slater R (out/2010): inefetiva como droga analgésica Harrison (2010): São necessários mais estudos: pré-termos

extremos; doses repetidas; sacarose com opióides; uso em procedimentos como fundo de olho, punção lombar

Conforto e Controle da dor nas UTI NeonataisMedidas não Farmacológicas


Medidas não FarmacológicasGlicose

Harrison D et al ,Pediatrics, jun/Nov, 2010

Analgesic effects of sweet-tasting solutions for infants: current state of equipoise.

Crianças de 1-12 meses (imunização):reduz choro (RR:0,80 (0,69-0,93)Efficacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age: a systematic review.

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• Conforto materno:

• as endorfinas são acionadas pelo contato físico;

• a ocitocina conjuga, regula e potencializa a excreção de

opiáceos endógenos.

•A combinação de glicose e o contato físico: mais efetivo

que medidas isoladas (RN a termo)

•Administrar leite materno antes da venopunção mostrou

redução da dor nos RN a termo.

DOR NEONATAL

Upadhyay, 2004;Guinsburg, 2010

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Imagem cedida – UTI Neonatal do Hospital Anchieta

DOR NEONATAL

Aconchegar o recém-nascido Posicionar o RN com equilíbrio entre posturas

flexoras e extensoras Usar o mínimo de fitas adesivas Otimizar a monitorização não invasiva Agrupar tarefas Estimular o contato com os pais Designar o melhor profissional para os RN mais

críticos: falha de venopunção e PL: 20% cada; canulação intravenosa:>30%

Simons, 2003;Guinsburg,2001



PL: punção lombar


•O cuidado Canguru, de Ray e Martinez da

Colômbia

• Reduz o choro em até 82%

• As caretas faciais em 65%.

(amamentação:potente analgésico!)•As mães reconhecem o choro de seus bebês.

•Mas, a voz da mãe não é eficaz na redução

da dor.

DOR NEONATAL

Gray ,2000;Aranda,2005

Antes do procedimento PREPARAR O AMBIENTE: desligar rádio, alarmes desnecessários,

falar baixo, evitar ações perturbadores ao redor do bebê PREPARAR O BEBÊ (respeitar a dignidade do pré-termo:ele deve saber o que vai acontecer a

seguir) -acordar o bebe conversando suavemente, afagando, acariciando,tocando,

para acordar seguro -glicose na língua 2 minutos antes -creme anestésico (EMLA: lidocaína+prilocaína-risco teórico de

metahemoglobinemia não comprovado -presença dos pais acariciando e conversando -restaurar a sensação de segurança (não deixar o bebê sozinho com a sua

dor):presença dos pais

Oxida a Hb



Halimaa, 2003

A dor é um importante fator de qualidade de vida do bebê pré-termo. Aliviar a suaDor é parte do seu cuidado diário

• Portanto, há várias razões

para considerar o tratamento

da dor e do estresse do

neonato.

•É humano e ético dar conforto

e aliviar a dor.



Estamos tratando os nossos bebês com dor ou estamos tratando nós mesmos?

Na UTI Neonatal, uma das grandes indicações do uso de analgésicos é o RN NA VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM)

-1996/1998: Uso de narcóticos melhora medidas comportamentais de conforto

-aumento do uso de morfina, fentanil e sedativos, como benozodiazepínicos nos RN em VM

No entanto, o uso destes agentes é altamente controverso

DOR NEONATALMedidas Farmacológicas

Guinsburg,1998;Saarrenmaa,1996;Kennedy, 1999

A VM é uma intervenção potencialmente dolorosa e desconfortante (analgesia é rotina em adultos e criança maiores)

No entanto, para os RN ventilados o uso de analgésicos é controverso: dificuldade de avaliar dor crônica (não é válido usar marcadores de dor aguda, como a Escala PIPP)

Na dúvida: tratar todos? A evidência não respalda! -uso de morfina: -aumento da duração da ventilação (1 DIA A MAIS) -hipotensão arterial (23-26 sem) -maior percentual de uso de inotrópicos (Fent 76% x Morf 84%) -diminuição da motilidade gastrintestinal (Fent 23% x Morf 46%) -retenção urinária -atraso para alcançar nutrição enteral total -infecções relacionadas ao cateter, patologia intestinal, complicações

da nutrição parenteral, atraso do crescimento -diferenças na análise visual do teste de inteligência visual (pior

no grupo da morfina)


RN ventilado

De Graaf, 2011,Hall, 2007;Hall, 2005;Bhandari,2005;Kennedy, 1999; Saarrenmaa,1996

Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?

Semin Perinatol 2007;31:289-297


RN Ventilado

Hall RW,2008

DOR NEONATALMedidas Farmacológicas-RNVentilado

Metanálise de Bellú R (2006) Opioids for neonates receiving mechanical ventilation Conclusão dos revisores: Não há evidência suficiente para recomendar o uso

rotineiro de opióides em recém-nascidos em ventilação mecânica. Os opióides devem ser utilizados de forma seletiva, quando indicado pela avaliação clínica e avaliação dos indicadores de dor.

Sem diferenças na mortalidade, displasia broncopulmonar, permanência hospitalar, enterocolite necrosante


RN Ventilado

Para onde devemos ir agora? Seria ético um ensaio controlado randomizado

avaliando os resultados de RN em VM tratados com narcótico, benzodiazepínicos ou placebo?

É claramente antiético suspender uma terapia de benefícios comprovados. Assim , é ético este trial

Seria a única forma definitiva de resolver se devemos ou quando devemos usar analgésicos/sedativos nos RN ventilados

Kennedy, 1999


RN Ventilado

DEVEMOS USAR, ENTÃO ANALGÉSICO DE ROTINA EM TODO RN VENTILADO ? Qual é a evidência?

Reservar as intervenções farmacológicas, tanto para a analgesia e sedação para recém-nascidos selecionados

-onde a presença da dor pode ser razoavelmente ser predita, -quando a dor e o estresse estão interferindo com o efetivo

manuseio do ventilador ou outro suporte vital -quando as medidas ambientais mostraram-se falhas.

-somente após a estabilização hemodinâmica A mais óbvia e efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na UTI Neonatal

-restringir a freqüência de procedimentos dolorosos, especialmente àqueles que são mais comumente relatados, como as punções de calcanhares e a aspiração do tubo

endotraqueal; coleta de sangue de cateter (gasometria pode ser venosa) -evitar a hipoxemia, a agitação e a “briga com o respirador”; posição prona (diminui

a atividade motora e estabiliza a oxigenação); novos métodos de ventilação (ventilação mecânica automatizada) Hall RW,2008

Hall, 2007;Kennedy KA, 1999;Grunau, 2004; Bancalari, 2010; Guinsburg, 2010


CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES.CAPILARES.

Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)

Arch Dis Child 2004; 89:176-180Arch Dis Child 2004; 89:176-180


Vantagens: • rápida analgesia,

• estabilidade hemodinâmica (não afeta a pressão arterial)• Bloqueia resposta ao estresse• Previne aumento da RVPulm; cruza rápido a barreira hemato-encefálica (lipofílico) • Menor liberação de histamina (aumenta nível sérico em 150%) comparado à morfina (aumenta em 850%):causas dos efeitos hemodinâmicos

Dose usual: EV continua 0,5 a 2 mcg/kg/hEventualmente doses mais altas

Dose em ml = dose em mcg x peso x 24 /50mcg ou 78,5mcg)

FENTANIL


Anand,2007; Aranda,2005;Guinsburg, 1998

FENTANIL

Desvantagens•Rigidez da caixa torácica (> 2mcg/kg/h) em push•Aumento da pressão intracraniana•Antidoto: Naloxone• Dependência (até 57% dos casos) após dose acumulada de (1,6mg/kg a 2,5mg/kg) ou após 5 dias de infusão contínua.• A abstinência pode ser minimizada por uma desmame lento (diminuir inicialmente 25%, seguido por diminuição de 10% cada 4h.


Aranda, 2005;Katz, 1994;Taddio,2002; Caron, 2002

o uso por 3 dias, pode ser retirado abruptamente ->3 dias, retirar 20% da dose inicial a cada dia (por

exemplo: se está usando 1ug/kg/hora, retiramos 0.2ug no primeiro dia e em 5 dias, o fentanil é suspenso)

->7 dias: retirar mais lentamente (retirar 20% da dose inicial a cada 2-3 dias

->15 dias: retirar 10% da dose inicial a cada 2-3 dias

Retirar sempre da dose inicial e não da dose imediatamente anterior

Guinsburg, 2010


FENTANIL: Retirada

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA:voltar para a dose anterior Se RN em dieta enteral plena, sem necessidade de acesso venoso: METADONA*:MytedomR (1mg/ml e 5 e 10mg/comp)Equivalência: 0,001mg/kg fentanil 0,1mg/kg/dia de metadona -prescrever 50% da dose equivalente 1 ou 2x VO -diminuir 20% da dose inicial a cada 3 diasExemplo:RN de 1,5kg, recebendo 1µg/kg/min, deve receber quanto de metadona, em

caso de Síndrome de abstinência?Este RN está recebendo 36 µg de fentanil/dia= 0,036mg de

fentanil=0,024mg/kg/dia de fentanil.Realizando regra de três, temos: 0,001 0,1 0,024 x mg de metadona, ou seja:2,4mg


Guinsburg,20101µg=0,001mg

*Alto valor sedativo que dura 48-72hs (RN dorme muito)

• potente efeito analgésico e sedativo, • ação prolongada e menor potencial para a tolerância.• Vida média mais longa: 9 h em RNPT e 6,5 h em RNT (2 hs em crianças maiores e adultos) • O ensaio de Simons e cl, comparando morfina com placebo, não deu suporte ao uso de rotina de morfina nos RN ventilados pela falta de efeitos analgésicos mensuráveis e ausência de efeito benéfico no prognóstico neurológico ruim. Dose:5-20 µg/Kg/h


MORFINA

Simons, 2003; Aranda, 2005;Guinsburg, 1998

Reações adversas dos Opióides

•síndrome de abstinência (Fentanil/Morfina)

•rigidez da caixa torácica (Fentanil)

•laringoespasmo em RN a termo e pré-termos (Morfina)

• diminuição da motilidade gastrintestinal (Morfina)

• retenção urinária e hipotensão e bradicardia (Morfina)

• Ventilação prolongada (Morfina)

•Risco de hemorragia intracraniana e leucomalácia

periventricular (Morfina)


Aranda, 2005

Tabela de DrogasAnalgesia

Droga Dose Apresentação ObservaçãoFentanil 37 sem - Dor :

moderada:0,5-1,0µg/Kg/hintensa :1,0-2,0 µg/Kg/h< 37 sem - Dor:moderada :0,5 µg/Kg/hintensa :1,0 µg/Kg/h

Fentanil1 ml = 50 µg

1 ml = 78,5 µg

Naloxane(Narcan)Antídoto

Morfina 37 sem - Dor : moderada : 5-10 µg/Kg/h intensa : 10-20 µg/Kg/h< 37 sem - Dor:moderada : 2 - 5 µg/ Kg /hintensa : 5 -10 µg/ Kg /h

Dimorf

*1 ml = 10mg = 10.000µg

*1 ml = 5mg = 5000µg

Naloxone (Narcan)Antídoto:0,01mg/ / Kg1ml=0,4mg(0,025ml/Kg)


Margotto,PR,20090,1mg/kg morfina: niveis séricos de histamina em 850%/fentanil:150% (Anand,2007)

Benzodiazepínicos, como o MIDAZOLAM•promovem sedação, mas não analgesia •não devendo ser usados no lugar dos analgésicos, suprimem as respostas comportamentais a dor• potencializam as vias inibitórias neuronais mediadas pelo GABA•No RN (diferente dos adultos): receptores GABA são estimuladores (importante para o desenvolvimento cerebral)


Sedativos

Stevens,2000; Anand,2007;Stevens,2000; Cilia,2010

Efeitos adversos neurológicos associados •Hipotensão arterial •Deficiente nível de consciência,•Movimentos discinéticos, •Abstinência (alta incidência)•Reações paradoxais:

-mioclonia -atividade epileptiforme.

• Bergman e cl,1991: descreveram posturas distônicas, deficiente atenção visual, deficiente interação social e coreoatetose em crianças que fizeram uso de midazolam com fentanil por 4-11 dias (os sintomas reverteram entre 5 dias a 4 semanas).


Midazolam

Anand,2007; Aranda, 2005;

evitar o pacote:midazolam+ fentanil

Ao usar Midazolan: pedir consentimento informado aos pais Deveríamos erradicar esta droga das Unidades Neonatais Osmolaridade: 2000 mOsm/L (igual a do bicarbonato) Morte neuronal nos animais com supressão da atividade

neuronal e dirige os neurônio em desenvolvimento para cometer suicídio (Olney, 2004)

NÃO DEVE SER USADA EM PRÉ-TERMOS UTI DO HRAS: sedação (se necessária) em RN a termo


Midazolam“Veneno na UTI Neonatal”

Sola A, 2010

Midazolam 0,1-0,6 µg/Kg/min

via nasal:

0,2 – 0,3 mg/Kg

(mesmo produto EV)

Dormonid

1ml = 5000µg

15 mg/3ml

Lanexat antídoto

0,01mg/Kg

1ml =0,1mg

Margotto, 2009; Sola, 2010

•Derivado fenciclidina• Potente analgésico em doses baixas, usa-se EV, VO ou IM.•Efeitos analgésicos são mediados pelo antagonismo aos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) e possivelmente pelo antagonismo ao receptor μ. •Efeitos colaterais: aumento da pressão intracraniana, FC e Pressão arterial e resistência vascular pulmonar (devido a produção endógena de catecolaminas)


KETAMINA

Anand,2007;Brislin,2005

• O bloqueio dos receptores NMDA por poucas horas durante o período O bloqueio dos receptores NMDA por poucas horas durante o período fetal tardio ou neonatal precoce pode iniciar uma ampla fetal tardio ou neonatal precoce pode iniciar uma ampla neurodegeneração apoptótica no cérebro de ratos em desenvolvimentoneurodegeneração apoptótica no cérebro de ratos em desenvolvimento

• as evidências demandam cuidadoso estudo prospectivo para avaliar o as evidências demandam cuidadoso estudo prospectivo para avaliar o papel potencial da ketamina no controle da dor dos recém-nascidos papel potencial da ketamina no controle da dor dos recém-nascidos prematuros doentes.prematuros doentes.


KETAMINA

Ikonomidou C,1999;Perlman,2005

Dose: 0,25-0.5mg/kg-intensa analgesia por 10-15min 1-2mg/kg EV-procedimentos dolorosos (redução de fratura)

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE EXAME -exame doloroso -glicose não alivia completamente -O´Sullivan,2010:glicose/enrolar o bebê/sucção não nutritiva: menos dor) -Sun,2010: Metanálise demonstra redução de escores,embora altos -anestésico tópico: efetividade limitada (Metha,2010:10 Exame, com 5 min-sem diferenças; melhor no 20 exame)Na UTI Neonatal do HRAS:AnestalconR (cloridrato de proximetacaína* 0,5%

(1 gota em cada olho 3 min antes) CIRURGIA -processo doloroso -anestésico tópico não trata adequadamente -infusão contínua de remifentanil (UltivaR) -Sammantino, 2003:0,7 a 1 µg/kg/min em 6 RN


-Sweeten, soother and swaddle for retinopathy of prematurity screening: a randomised placebo controlled trial.

Adoçar, Chupeta e Enrolar

* corresponde a proparacaína

Dor: consequência inevitável. Faltam mais estudos Lesão tecidual: profunda resposta fisiológica Controle da dor: melhora dos resultados no PO* Aliviar o estresse e a dor pré-operatória

RN estressado, não vestido,, hipotérmico, superestimulado pelo barrulho, e luz e com experiência da dor altos níveis de hormônios da adrenal (cortical como

medular) mais suceptíveis ao estresse e complicações no PO) Uso de glicose oral no PO de pequenas cirurgias

Paracetamol: (via oral): Inibem a ação das prostaglandinas e do tromboxane, liberados durante a agressão tecidual

10-15 mg/kg- RN a termo (cada 6-8hs) 10 mg/kg - RN prematuro (cada 8-12hs)

EV: 20mg/kg, seguido de 10mg/kg/dose cada 6 hs (32-44 semanas)-10mg/ml) -não afeta a temperatura nos normotérmicos; nos febris: queda de 0,8 nas 1ras

2 hs


Cirurgia

*PO: pós-operatório Aleegaert, 2011; Hopchet, 2011;AAP,CPS,2007; Hardcastle, 2010; Margotto,2009

Intubação traqueal é um dos procedimentos estressantes mais realizados nas UTIs neonatais.

Quando realizada sem analgesia e sedação, o procedimento está associado a dor e respostas fisiológicas adversas, como:• Hipoxia• Bradicardia• Maior tempo para intubação• Hipertensão arterial sistêmica• Hipertensão intracraniana• Hemorragia intraventricular e Leucomalácia em pré-termos• (90% na UTI Pediatrica x 23,3% na UTI Neonatal)

Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva

Byrne;Millar,1984;Marshall,1984;Lemyre,1988; Bonow,2004;Sarkar, 2006


, Pokela e Koivisto (1994):no grupo com opióide (alfentanil +succinilcolina ) pré-intubação:

-Menor pressão arterial; menor duração da hipoxia;menor tempo para a intubação

-Sabemos que:Leslie,2006; Bonow,2004 -índice de falha na intubação: 30% -índice de sucesso: Resid-1º ano(56%) x Resid-2º ano(94%) Academia Americana de Pediatria (2010) recomenda Premedication for nonemergency endotracheal intubation in the neonate.



•Midazolam:não é droga de escolha devido aos riscos: com o fentanilparada cárdiorespiratória; hipotensão arterial; diminui o débito cardíaco; diminui fluxo sanguíneo cerebral; cinética variável (meia vida de 22 horas e em doses repetidas, 7 dias) ;não é analgésico; maior necessidade de reanimação; maior tendência a hipoxemia•Morfina: não foi demonstrada efetividade: início de ação com 5 min (pico entre 15-30 min):não permite suficiente relaxamento para visualizar a via aérea; Período longo de início de ação para uma intubação.



Lemyre, 2004; Kumar, 2010Intubação é um processo DOLOROSO, devemos fazer a ANALGESIA e NÃO SEDAÇÃO

DOR NEONATAL

Sequência Rápida de Intubação na Unidade de Neonatologia do HRAS

Administrar inicialmente a atropina, seguido da succinilcolina que tem início de ação por um a dois minutos e o fentanil . A administração do fentanil lentamente em 30 segundo evita a ocorrência de rigidez da parede torácica. Após a ventilação com máscara

A intubação sem analgesia só deve ser realizada na sala de parto e em situações de risco de morte.

grupo International Evidence-Based Group for Neonatal Pain;Feltman, 2010

A intubação traqueal deve ser sempre procedida por pessoal habilitado e experiente

Rocurônio:0,5mg/kg

Os pré-termos emergem de um ambiente uterino seguro para um ambiente

-barrulhento,estressante e doloroso Falta-lhes a maturidade autonômica e funcional Esta exposição pode alterar o desenvolvimento cerebral com

repercussões comportamentais para toda a vida O nascimento pré-termo rompe a progressão do

desenvolvimento das estruturas cerebrais e afeta o desenvolvimento dos sistemas sensoriaisNão basta somente aumentar a taxa de sobrevida, mas

também o sucesso do neurodesenvolvimento

DOR NEONATALConclusões

Badr,2010;Sullivan,2008

O estresse crônico na UTI Neonatal Aumenta níveis de cortisol: altera a memória,o

comportamento, capacidade de atenção, aumento do gasto energético com alteração no crescimento

UTI NEONATAL: SALA DE INTENSO DESENVOLVIMENTO CEREBRAL

DOR NEONATAL

A efetiva estratégia para diminuir a dor do RN

na UTI Neonatal é restringir os procedimentos dolorosos:Punções de calcanhares,aspiração de traquéia, fixação de cateteres, agrupar

Procedimentos. EVITAR: DBP, ECN, HIV,ROP:causas de morbidade a longo prazo

Kennedy,1999;Lawhon,2010;

DOR NEONATAL

O crescimento cerebral depende de experiência. A experiência do bebe cujo cérebro está se desenvolvimento na UTI será afetado pela

qualidade do atendimento e do cuidado, do manuseio que fazemos.

Temos apenas um único cérebro durante toda a vida. Todas as experiências são importantes

“Somos o que somos, mas somos principalmente o que fazemos

para mudarmos o que somos” [email protected];www.paulomargotto.com.br

Lawhon,2010

DOR NEONATAL

Vamos continuar ainda machucando os nossos bebês?

ACREDITAMOS QUE NUNCA MAIS!“Somos o que somos,

mas somos principalmente o que fazemos para mudarmos o que somos”

O manuseio da dor do RNé um indicador de qualidade!

"Is intensive care becoming too intensive?" "Imagine-se nu, sem defesa, em um quarto frio, barulhento,

cheio de luzes e pessoas. Você está lutando para respirar e um gigantes enfia um tubo em sua boca. Você fica nauseado e quer vomitar. Você tenta dormir um pouco, mas toda vez que isso acontece, alguém pensa que você está em coma e te sacode, só para ver se você acorda ou chora...

Se você faz um movimento brusco, eles pensam logo em convulsão. Freqüentemente vem alguém e te enfia uma agulha ou te espeta o calcanhar. Enormes mãos frias tocam no seu corpo e apertam sua barriga. Após alguns dias você está tão exausto que não consegue nem mais respirar.... E você só pensa em dormir... dormir.... dormir"

DOR NEONATAL

Carvalho, 2000

Lembrem-se que as evidências mudam com o decorrer do tempo, pois se não validarmos nossas condutas

podemos causar mais mal do que bem para o recém-nascido

(Guinsburg, 2010)

Conclusões: Filme (clicar no azul!)

DOR NEONATAL

dor neonatal: repercussÕes paulo r. margotto escola superior de ciências da saúde (escs)/ses/df ...

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