paulo r. margotto prof. curso de medicina da escola superior de ciências da saúde (escs)/ses/df
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USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICO ! (quando usar?Quando suspender? Riscos!). AVANÇOS!!. Paulo R. Margotto Prof. Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br , [email protected] - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Paulo R. MargottoProf. Curso de Medicina da Escola Superior de
Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFUnidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul
www.paulomargotto.com.br, [email protected] VII Congresso Paraibano de Pediatria, João Pessoa
(13 a 15/9/2012)
USO RACIONALDE ANTIBIÓTICO!
(quando usar?Quando suspender? Riscos!)
AVANÇOS!!
Uso Racional de Uso Racional de AntibióticosAntibióticos
ObjetivoObjetivo: : evitar esta evitar esta situaçãosituação!!
Sepse por S.aureus
Uso Racional de Uso Racional de AntibióticosAntibióticos
ObjetivoObjetivo: : evitar esta evitar esta situaçãosituação
Frankenbusch K et al, 2006
Sepse fúngica!
Uso Racional de Uso Racional de AntibióticosAntibióticos
ObjetivoObjetivo: : evitar esta evitar esta situaçãosituação
Enterocolite necrosante!
Sepse:Principal causa de admissão na UTI Neonatal e de morbimortalidade (países em desenvolvimento e desenvolvidos)
Afeta 12-40,5/1000 nascidos vivos Mortalidade:1,5% (RN a termo)-40%(RN muito baixo
peso) (responsável por 50% das mortes após 2 semanas de vida)
Na ausência de marcadores específicos,muitos RN são tratados (desnecessariamente):100% nos RN <1000g!(culturas negativas!)
Maior preocupação: antibioticoterapia profilática! (93% usam por 5 dias;27-85%≥5dias!!!)
Uso Racional de Uso Racional de AntibióticosAntibióticos
Cotten,2009;Yu, 2010; Alexander, 2011;Raimondi,2011;Hofer, 2012
Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosUso inadequado ou discutível de antibióticosUso inadequado ou discutível de antibióticos
RN pré - termo de muito baixo pesoRN pré - termo de muito baixo peso Rotura prematura de membranasRotura prematura de membranas Aspiração de mecônioAspiração de mecônio CorioamnioniteCorioamnionite Febre maternaFebre materna Infecção do trato urinário maternoInfecção do trato urinário materno RN com procedimentos invasivos RN com procedimentos invasivos
(cateter vascular;ventilação:trocar circúito cada 7 dias (cateter vascular;ventilação:trocar circúito cada 7 dias ou mais)ou mais)
Prematuro “sem causa conhecida”Prematuro “sem causa conhecida”
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
FATORES DE RISCOHistória obstétrica: parto prematuro anterior
anterior, abortamento
Estresse: baixo nível socio-econômico, solteiras, ansiedade, depressão, eventos funestos
Fadiga ocupacional
Distensão uterina excessiva: gestação gemelar, polidrâmnio
Fatores cervicais: comprimento cervical,, cirurgias prévias
Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro!
Amorim M, 2010Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
FATORES DE RISCO Infecções: infecções sexualmente
transmissíveis (chlamydia, gonorréia, tricomoníase), vaginose bacteriana, doença periodontal, infecção do trato urinário
Patologia placentária: placenta prévia, DPP, história de sangramento genital
Fatores fetais: anomalias fetais, restrição do crescimento fetal
Fatores genéticos: polimorfismos – fatores inflamatórios
Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro!
Amorim, M, 2010Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
FATORES DE RISCOTabagismo
Abuso de substâncias
Baixo nível educacional
Pré-natal inadequado
Extremos de idade materna
Extremos de peso (baixo peso, obesidade)
Amorim M, 2010
Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro!
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
História pregressa Risco de PP subsequente
Risco de PP antes de 28 sem
Nenhum PP anterior 9% 0,23%
PP anterior 22%
PP anterior < 28 sem
5%
PP anterior 28-34 sem
3%
PP anterior 35-36 sem
1%
Mercer, BM, Goldenberg, RL, Moawad, AH, Meis, PJ, et al. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1216-20
História obstétrica e risco de parto prematuro
Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro!
Amorim M, 2010
PP: parto prematuro
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
História pregressa Risco de PP
2 PP anteriores 42%
Entre 32 e 36 semanas 33%
Antes de 36 semanas 57%
Gestação a termo seguida de PP
21%
PP seguido de gestação a termo
13%
2 nascimentos anteriores a termo
5%
McManemy, J, Cooke, E, Amon, E, Leet, T. Recurrence risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:576-80
Amorim M, 2010
Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro!
História obstétrica e risco de parto prematuro
PP: parto prematuro
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
PeriodontitePeriodontite (Inflamação destrutiva do periodonto (afeta aproximadamente (Inflamação destrutiva do periodonto (afeta aproximadamente
30% da mulheres na idade de procriar30% da mulheres na idade de procriar)) Infiltração bacteriana do periodontoInfiltração bacteriana do periodonto Toxinas bacterianas estimulam a resposta inflamatória Toxinas bacterianas estimulam a resposta inflamatória
crônica, com destruição do periodonto e formação de bolsas crônica, com destruição do periodonto e formação de bolsas que tornam-se eventualmente infectadasque tornam-se eventualmente infectadas
Pode induzir bacteremia recorrente, iniciando a produção de Pode induzir bacteremia recorrente, iniciando a produção de citocinas, prostaglandinas (PGEcitocinas, prostaglandinas (PGE22) e interleucinas (IL-6, IL-8) ) e interleucinas (IL-6, IL-8) que podem afetar a gestaçãoque podem afetar a gestação
Parece provável que Parece provável que a cascata inflamatória pode iniciar a cascata inflamatória pode iniciar o trabalho de parto prematuroo trabalho de parto prematuro
a causa de RN de baixo peso: a PGEa causa de RN de baixo peso: a PGE2 2 restringe o fluxo restringe o fluxo placentário, causando necrose placentária e restrição do placentário, causando necrose placentária e restrição do crescimento intra-uterinocrescimento intra-uterino
Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro!
Silk H, 2008Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS Granuloma piogênico
Chambrone et al (2011)Chambrone et al (2011)
-metanálise de 11 estudos-metanálise de 11 estudos
(todos os casos)(todos os casos)
parto prematuro (RR:1,70;IC a 95%:1.03-2,81)parto prematuro (RR:1,70;IC a 95%:1.03-2,81)
-metanálise de 3 estudos-metanálise de 3 estudos
(periodontite moderada a severa)(periodontite moderada a severa)
Parto prematuro (RR: 1,96;IC a 95%:1,32-2,90)Parto prematuro (RR: 1,96;IC a 95%:1,32-2,90)
(alta heterogeneidade dos estudos!)(alta heterogeneidade dos estudos!)
Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro!
PeriodontitePeriodontite
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro!
PeriodontitePeriodontite
Chambrone et al, 2011Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos Vamos procurar a causa do parto prematuro!
Periodontite moderada a severaPeriodontite moderada a severa
Chambrone et al, 2011Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
Vaginose bacterianaVaginose bacteriana : :
--Desequilíbrio da flora vaginal normal com um supercrescimento de bactérias Desequilíbrio da flora vaginal normal com um supercrescimento de bactérias anaeróbicas (anaeróbicas (Gardnela vaginalis)Gardnela vaginalis) e a falta da flora lactobacilar normal e a falta da flora lactobacilar normal
Laxmi et al (2012):37/152(24,3%) pacientes em parto prematuroLaxmi et al (2012):37/152(24,3%) pacientes em parto prematuro
--significante aumento de DMH (14 X 6%); VM ((14 X 5%); significante aumento de DMH (14 X 6%); VM ((14 X 5%); Internação e duração na UTI (15 X 6%) e 15% x 6%) Internação e duração na UTI (15 X 6%) e 15% x 6%)
Mcdonald et al (2007):efeito do tratamento com antibiótico (15 estudos controlados; 588 mulheres))(15 estudos controlados; 588 mulheres))
--antes de 20 semanas, redução do parto prematuro (antes de 20 semanas, redução do parto prematuro (OR= 0.63, 95%;IC; 0.48 OR= 0.63, 95%;IC; 0.48 to 0.84; 5 ensaios, 2387 mulheres)to 0.84; 5 ensaios, 2387 mulheres)
-história de parto prematuro, sem redução do parto prematuro (-história de parto prematuro, sem redução do parto prematuro (OR: 0.83; OR: 0.83; 95% IC:0.59 to 1.17, 5 ensaios, 622 mulheres)95% IC:0.59 to 1.17, 5 ensaios, 622 mulheres)
Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos
Vamos procurar a causa do parto prematuro!
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosQuando iniciar antibiótico:Quando iniciar antibiótico:
- - Bolsa rota > 24 hBolsa rota > 24 h
- ITU não tratada ou tratada - ITU não tratada ou tratada << 72 h 72 h- Febre materna- Febre materna- Leucocitose materna- Leucocitose materna- LA fétido ou purulento- LA fétido ou purulento- Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß - Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB
- Hemograma, PCR, hemocultura- Hemograma, PCR, hemocultura- PCR diário (3 dias)- PCR diário (3 dias)
RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos
INICIAR O ANTIBIÓTICO
Margotto PR
Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosDelimitação da Idade Gestacional Delimitação da Idade Gestacional << 34 semanas 34 semanas
IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no LA:IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no LA:
peptideos catiônicos, peptideos catiônicos,
Betalisina,Betalisina,
Complexo de zinco,Complexo de zinco,
Transferina, peroxidase, Transferina, peroxidase,
Todas as classes de imunoglobulinasTodas as classes de imunoglobulinas
Mataloun, 1997
Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos
RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clássicos:RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clássicos:
Não iniciamos o antibióticoNão iniciamos o antibiótico
Hemograma com 12 - 24 - 48 h Hemograma com 12 - 24 - 48 h
PCR seriado (3 dias)PCR seriado (3 dias)
O hemograma não deve ser usado como oO hemograma não deve ser usado como o
único parâmetro de decisãoúnico parâmetro de decisão
A decisão mais difícil:deve ser a RETIRADAA decisão mais difícil:deve ser a RETIRADA
Margotto PR
Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos
Iniciar o antibiótico seIniciar o antibiótico se::
DMH* que não responde ao surfactante / cursa com hipotensão DMH* que não responde ao surfactante / cursa com hipotensão
necessitando de drogas vasoativasnecessitando de drogas vasoativas
Acidose metabólica persistenteAcidose metabólica persistente
HiperglicemiaHiperglicemia
DistermiaDistermia
Má perfusãoMá perfusão
*DMH: doença da membrana hialina*DMH: doença da membrana hialina
Margotto, PR.
Flidel-Rimon O et al(2012):Israel Guidelines para detecção de sepse
neonatal precoce 2096 RN estudados (36,8±3,8sem) -(1662 assint 635 antib sepse em
1(0,06%) 434 sint 234 com fatores de riscos
sepse em 20 (4,6%) Mais de 99% dos RN assintomáticos foram
expostos a antibioticoterapia intravenosa na ausência de infecção
Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos
Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos
4828
98
Flidel-Rimon O, 2012
Fatores de risco-Poder preditivo
Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos
99 12
Flidel-Rimon O, 2012
Parâmetros laboratoriais – poder preditivo
CBC:contagem completa do sangue (leucocitose >30.000/mm3;leucopenia <5000/mm3 e plaquetopenia <150.000/mm3
Sem demonstração do valor clínico dos fatores de risco; o alto valorPreditivo negativo: prevenção da insônia induzida
Pela ansiedade do neonatologista
Cottom et al(2009):enterocolite necrosante e morte
4039 RN<1000g
Regressão logística multivariada
-Tempo prolongado de antibióticos altera o desenvolvimento fisiológico e imunológico intestinal enterocolite necrosante
-Redução da flora bacteriana colonização por fungo candidíase neonatal
Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosAntibioticoterapia empírica prolongada (Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas ≥5dias;culturas
negativasnegativas))Patel, 2011:50% sem bacteremia provada recebem
tratamento para a sepse(situação diagnostica problemática!)
Alexandre et al (2011):estudo caso-controle (com e sem enterocolite necrosante-ECN)
Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosAntibioticoterapia empírica prolongada (Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas ≥5dias;culturas
negativasnegativas))
Após 1-2 dias de exposição ao antibiótico, o risco de desenvolver ECN aumentou 1,19 vezes e continuou a
aumentar com a exposição adicional ao antibiótico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71 para 5-6 dias; 2,05 para 7-8 dias; 2,45
para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10 dias)Nos RN SEM SEPSE, A exposição ao antibiótico foi um risco significativamente independente para ECN
Kupala VS, 2011:365 RN ≤32sem;≤1500g
Regressão logística (controle de IG, peso, rotura prematura de membrana, vent mec, uso de leite materno
Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosAntibioticoterapia empírica prolongada (Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas ≥5dias;culturas
negativasnegativas))
para cada dia de antibioticoterapia empírica inicial, a odds ratio (OR) para sepse tardia, enterocolite necrosante ou
morte e para sepse tardia, aumentou significativamente.
O diagnóstico e tratamento de neonatos com suspeita de sepse de início precoce
baseia-se em princípios científicos modificados pela "arte e experiência" do
profissional
A terapia antimicrobiana deve serdescontinuada em 48 horas em situações clínica
em que a probabilidadeda sepse é baixa.
Uso Racional de Antibióticos
Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis.
Polin RA; the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN.Pediatrics. 2012 May;129(5):1006-1015. Epub 2012 Apr 30.
Artigo Integral!
Ações de combate à Infecção na UTIN
Lavagem das mãos: mãos sujas são mãos assassinas!
Lavem as mãos!!!!!
Uso Racional de Antibióticos
Mãos Sujas!!!!!
Franz Novaes,2008
Mãos após lavagem com água e sabão
Franz Novaes,2008
Mãos após anti-sepsia com álcool 70%
Franz Novaes,2008
Aliança
Franz Novaes,2008
Pano de Limpeza
Franz Novaes,2008
Dinheiro
Franz Novaes,2008
Cabelo
Franz Novaes,2008
Mãos Sujas!!!!!Oelberg et al (2000) marcador de DNA no gancho do telefone 8 horas após, 80% de amostras tinham o
marcador a partir do telefone contaminado -locais mais consistentemente positivos para
o marcador: os analisadores de gasometria, mouse do computador, telefone, prontuários médicos, ventiladores, botões de controle de calor radiante, monitores dos pacientes, e mãos das pessoas, sala de estar da Enfermagem, sala do café dos Staffs, área de estar dos ResidentesUma pessoa que contamina um equipamento
tem um potencial de disseminar em toda a Unidade. Basta que uma pessoa não respeite as técnicas para causar um surto de infecção
Uso Racional de Antibióticos
LAVEM AS MÃOS!USEM ÁLCOOL A 70%
E AGORA?
“Tudo parece impossível até que seja feito” (Nelson Mandela)
Obrigado pela atenção!
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