Apresentação:Bruno Musso, Élida Santos de Figuerêdo, José Messias Oliveira Junior

Coordenação: Paulo R. MargottoEscola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de junho de 2012

Ensaio controlado e randomizado de nutrição parenteral precocecíclica na prevenção da colestase nos recém-nascidos de muito baixo peso

Journal of Pediatrics 2012 (publicação online)

INTRODUÇÃO A nutrição parenteral (NP) é a causa mais

comum de hiperbilirrubinemia em prematuros.

A associação entre a taxa de nutrição parenteral e a colestase está presente em 10 a 50% dos casos, sendo mais comum em recém-nascidos de baixo peso.

A colestase associada a nutrição parenteral (PNAC) é diagnosticada quanto a bilirrubina é > 2mg/dL com o uso de nutrição parenteral por pelo menos 2 semanas.

Os mecanismos ainda não foram totalmente esclarecidos, porém apontam como fatores de risco:SepseEnterocolite necrosante Cirurgia intestinalAtraso ou falta de alimentação entéricaDuração da nutrição parenteralPrematuridade.

A nutrição parenteral cíclica é a técnica de infusão de um volume diário de solução em um período menor que 24h.

Meehan e Georgeson: avaliaram retrospectivamente 47 crianças com síndrome do intestino curto, utilizando nutrição parenteral cíclica de 20h e com 4h de repouso, na tentativa de prevenir a colestase

Jensen e colaboradores: realizaram um estudo retrospectivo, não randomizado, com 36 bebês com gastrosquise, sem um padrão de tempo de infusão

O uso precoce de NP cíclica levanta preocupações quanto a anormalidades metabólicas, como hipoglicemia, e possíveis infecções decorrentes de múltiplos acessos à linha de infusão para troca das soluções

Ainda não há dados e nem estudos que comprovem que a nutrição parenteral cíclica precoce evite a colestase em prematuros.

Hipótese: a nutrição parenteral cíclica precoce em recém-nascidos de baixo peso, pode evitar

a colestase em caso de alimentação parenteral prolongada.

Objetivo: 1) Comparar a incidência de colestase em

pacientes de baixo peso que receberam nutrição parenteral cíclica, com os que receberam nutrição parenteral continua.

2) Identificar os fatores relacionados ao aparecimento da colestase com o uso da nutrição parenteral cíclica.

MÉTODO Estudo prospectivo randomizado

controlado, conduzido em UTI neonatal Critérios de inclusão: peso de nascimento

≤1250g e recrutamento dentro dos primeiros 5 dias de vida.

Critérios de exclusão: recém-nascidos com anormalidades congênitas graves, doenças hepáticas congênitas e infecções virais congênitas clinicamente aparentes

Foram divididos de forma aleatória em dois grupos: o de nutrição parenteral cíclica e o de nutrição parenteral contínua.

Variáveis avaliadas: uso de esteróide pré-natal, corioamnionite (prontuário da mãe), idade gestacional, peso ao nascer, sexo, Apgar, temperatura na admissão,  base excess nas primeiras 12horas.

Clinical Risk Index for Babies II (CRIB II), foi o instrumento utilizado para avaliar a gravidade da doença na admissão.

Síndrome do desconforto respiratório, persistência do canal arterial (PCA), enterocolite necrosante (NEC), displasia broncopulmonar (DBP) e sepse precoce e tardia

História nutricional

As crianças no grupo de nutrição parenteral continua receberam solução de aminoácidos (TrophAmine) durante um período de 24 horas, Intralipid 20% em 18 horas, de acordo com o protocolo da UTIN, e dextrose ao longo de 24 horas.

 As crianças do grupo de nutrição parenteral cíclica receberam TrophAmine ao longo de 20 horas, Intralipid em 18 horas e dextrose em 24 horas. 

A solução parenteral foi infundida utilizando sistemas de infusão de polivinilcloreto sem bis(2-etilhexil)ftalato

Níveis de bilirrubina total e direta foram medidos no início e depois semanalmente.

Testes da função hepática foram obtidos no início e depois quinzenalmente.

 Estes testes foram realizados, enquanto a criança recebia nutrição parenteral.

Colestase foi definida como bilirrubina direta> 2mg/dl.

Análise estatística Os grupos de nutrição parenteral

cíclica e contínua e os grupos de pacientes que desenvolveram ou não colestase, foram comparados utilizando o teste t de Student e teste χ², quando apropriado. 

Fatores associados com a PNAC em análises univariadas com P ≤ 10 foram incluídos na análise multivariada, realizada por meio de regressão logística.

Resultados Um total de 83 pacientes foram

selecionados para estudo, Novembro 2007 and Julho 2010;

70 pacientes -34 em nutrição parenteral cíclica -36 em nutrição parenteral contínua Figura

Figura.Fluxograma do estudo. GIT:trato gastrintestinal;PHH: hidrocéfalopós-hemorrágico; SIP: perfuração intestinal

Espontânea; NEC: enterocolite necrosante;GGT: gamaglutamil-transferase

ResultadosTabela 1-Características dos recém-nascidos nos grupos de nutrição parenteral cíclica

e contínua

SEM DIFERENÇAS ENTRE OS GRUPOS QUANTO A ESTAS VARIÁVEIS

Resultados Não houve diferenças significativas

quanto ao uso de esteróides no período pré-natal , assim como de corioamnionite tanto histológica como clínica entre os dois grupos (dados não mostrados)

Resultados A combinação de sepse tardia provável e

comprovada foi maior no grupo da nutrição cíclica, MAS NO ENTANTO, a incidência de sepse comprovada foi semelhante entre os dois grupos

Staphylococcus, predominantemente coagulase-negativo, foi isolado no sangue em 73% do grupo de nutrição cíclica e 64% no grupo de nutrição contínua.

A média de início de nutrição cíclica foi de 3.7± 1.6 dias pós-natal;

Todos receberam aminoácido nas primeiras 24h. Ambos os grupos receberam a mesma quantidade

de proteína. Sem diferença estatística na duração(dado não mostrado)

Tabela 2

Resultados

A duração da nutrição parenteral, números de dias de nutrição parenteral com dieta oral zero(NPO), número de recém-nascidos em NPO por >2 semanasForam semelhantes entre os dois grupos. A média de dia em que se iniciou a nutrição enteral mínima foi semelhante entre os 2 grupos (2-28 dias). Dia emQue a nutrição enteral plena foi alcança foi semelhante entre os 2 grupos

Tabela II.Dados clínicos e história nutricional das crianças nos grupos de nutriçãoparenteral cíclica e contínua

A incidência de PNAC foi 32% no grupo com NP cíclica e 31% no grupo com NP contínua (P = 1.0).Colestase foi desenvolvida após 2 semanas em ambos os grupos ; Média de 30 dias;

Comparando os RN com PNAC e os recém-nascido sem PNAC, os com PNAC tiveram significativamente menores idade gestacional,peso ao nascer e escores de Apgar e maior escores do CRIB II.A DBP foi mais prevalente no grupo da PNAC (86% X31%-P<0,001), assim como sepse tardia. Tabela III

Resultados

ResultadosTabela III. Características dos pacientes com PNAC

Resultados

A análise de regressão logística mostrou 2 variáveis independentes associadas com PNAC. Os RN que desenvolveram DBP tiveram quase 6 vezes maior o risco de apresentar PNAC (OR de 5,9) em comparação aos recém-nascidos sem DBP. Para cada dia em que a nutrição parenteral precoce foi parada, o risco de PNAC diminuiu por um fator de 0,8 (sem significância) e para cada dia em que a nutrição enteral completa foi atrasada, o risco de desenvolver PNAC aumentou quase 1,5 vezes

Tabela IV.Resultados FINAIS da análise de regressão logística dos fatores de risco para a colestase

Discussão Nesse estudo, a NP cíclica precoce não

reduziu a incidência de PNAC em bebês de muito baixo peso (MBP)

Os marcadores bioquímicos de disfunção hepática (bilirrubina direta, transaminases, gama-glutamil-transferase) não foram diferentes entre os dois grupos

Fatores pós-natais (como o tempo até alimentação plena e exposição prolongada a NP) são fatores de risco independentes para PNAC (em acordo com estudos prévios que relatam o papel da falta de nutrição enteral no desenvolvimento de PNAC)

Discussão O suposto benefício da NP cíclica é que

ela permite o “descanso hepático” e oxidação de nutrientes mais eficiente pelos hepatócitos

Entretanto, foi postulado que outros fatores relacionados à solução de NP podem ser causadores de toxicidade:

○ Quantidade e qualidade dos aminoácidos○ Traços minerais (Cobre, Manganês)○ Foto-oxidação de multivitaminas parenterais○ Fitosteróis (óleo de soja/cártamo): podem reduzir

fluxo biliar

DiscussãoFatores clínicos desempenham um papel

dominante na patogênese da PNAC-imaturidade-ausência de nutrição enteral: estase biliar por

diminuição da secreção de hormônios enterais

Nutrição enteral-promove a circulação enterohepática e

motilidade intestinal -inibe a translocação bacteriana intestinal que

pode levar a sepse

Discussão Nesse estudo, os bebês que desenvolveram

PNAC apresentavam:Menor idade gestacional (IG) e peso ao nascerEscores CRIB II mais altosDoença respiratória mais significativa e DBPMaior taxa de sepse tardia

RN pequeno para a idade gestacional (PIG) não aumentou o risco

Após controlar outros fatores, o tempo para atingir a dieta enteral plena e duração da NP em bebês de extremo baixo peso que desenvolveram DBP foram os fatores preditivos mais importantes para PNAC.

Discussão A etiologia multifatorial da PNAC torna a

prevenção e o tratamento desafiadores Iniciação precoce da alimentação e

exposição limitada a NP podem ter o maior impacto, porém isso não é sempre factível:Bebês de extremo baixo peso criticamente

enfermos, por imaturidade funcional do intestino, instabilidade hemodinâmica

Discussão É possível que a falta de eficácia da NP

cíclica neste estudo esteja relacionada à maior incidência de sepse tardia nesse grupo de pacientesInfusão cíclica implica em acessar a linha de

infusão o dobro de vezes para troca da soluçãoNo entanto, sepse com hemocultura positiva foi

similar entre os grupos de NP cíclica e contínua, colocando em dúvida se a sepse tardia pode ser uma explicação para a falta de eficácia da NP cíclica

Discussão Como a NP é frequentemente inevitável

em pacientes de muito baixo peso, é importante buscar estratégias de prevenção:Alimentação enteral, mesmo em pequenos

volumes, afeta positivamente o transporte de bile

Javid et al: reversão da PNAC em bebês com síndrome do intestino curto após desmame agressivo da NP

Foi demonstrado reversão da PNAC com emulsões oleosas de peixe contendo ácidos graxos omega-3 (são necessários mais estudos)

Discussão Estudos preventivos prospectivos

devem enfocar os pacientes de maior risco para doença hepática relacionada a NP, usando o escore CRIB II como critério de entrada.

Discussão A prevenção da PNAC em bebês de

muito baixo peso requer uma abordagem multifacetada devido à natureza multifatorial da doença

A identificação precoce dos pacientes de maior risco é importante para prevenir a instalação e a progressão da doença hepática, que pode levar a insuficiência hepática e mortalidade

ABSTRACT

Dr. Paulo R. Margotto, Ddo José Mesias de O. Júnior, Ddo Bruno Musso e DdaÉlida Santos