apresentação de caso clínico andréia reis pereira escola superior de ciências da saúde...

Apresentação de Caso Apresentação de Caso ClínicoClínico

Andréia Reis Pereira Andréia Reis Pereira Escola Superior de Ciências da Saúde Escola Superior de Ciências da Saúde

(ESCS)/FEPECS/SES/DF (ESCS)/FEPECS/SES/DF Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R.

Margotto Margotto

Admissão 02/05/06Admissão 02/05/06

AFCJ, 4 anos, sexo M, branco, nascido em AFCJ, 4 anos, sexo M, branco, nascido em 13/06/01, na cidade de Campo Formoso-BA, 13/06/01, na cidade de Campo Formoso-BA, residente e procedente de São Sebastião-DF.residente e procedente de São Sebastião-DF.

Queixa PrincipalQueixa Principal

“ “ Febre” há 6 dias.Febre” há 6 dias.

História da Doença AtualHistória da Doença Atual

Mãe do paciente, portador de Mãe do paciente, portador de encefalopatia encefalopatia crônica não progressiva da infância,crônica não progressiva da infância, relata que o relata que o mesmo apresentou quadro de tosse produtiva, febre mesmo apresentou quadro de tosse produtiva, febre não aferida e dor mal localizada há 31 dias. Procurou não aferida e dor mal localizada há 31 dias. Procurou o serviço médico do HRAS, onde foi realizado Rx de o serviço médico do HRAS, onde foi realizado Rx de tórax e evidenciado pneumonia e derrame pleural à tórax e evidenciado pneumonia e derrame pleural à direita. Procedeu-se à toracocentese, sem saída de direita. Procedeu-se à toracocentese, sem saída de material líquido. Permaneceu internado por 11 dias material líquido. Permaneceu internado por 11 dias sendo tratado com ampicilina/sulbactam e recebeu sendo tratado com ampicilina/sulbactam e recebeu alta hospitalar em uso de amoxacilina/clavulanato por alta hospitalar em uso de amoxacilina/clavulanato por mais 4 dias. mais 4 dias.

História da Doença AtualHistória da Doença Atual

No dia seguinte ao término do esquema No dia seguinte ao término do esquema antibiótico instituído,há 6 dias atrás, o paciente antibiótico instituído,há 6 dias atrás, o paciente apresentou novo pico febril de 38°C que cedeu apresentou novo pico febril de 38°C que cedeu com dipirona e que retornou dois dias após, o com dipirona e que retornou dois dias após, o que acrescido ao fato de a criança persistir que acrescido ao fato de a criança persistir com tosse produtiva e gemente, motivou a mãe com tosse produtiva e gemente, motivou a mãe a retornar a esse serviço. Mãe refere a retornar a esse serviço. Mãe refere eliminações fisiológicas.eliminações fisiológicas.

Antecedentes Pessoais FisiológicosAntecedentes Pessoais Fisiológicos

Mãe nega intercorrências durante a gestação;Mãe nega intercorrências durante a gestação; Criança nascida a termo, por parto vaginal, Criança nascida a termo, por parto vaginal,

pesando 3000g, cianótica, necessitando de pesando 3000g, cianótica, necessitando de aspiração traqueal, após a qual chorou;aspiração traqueal, após a qual chorou;

Cartão Vacinal em dia;Cartão Vacinal em dia;

Antecedentes Pessoais PatológicosAntecedentes Pessoais Patológicos

Após dois dias de alta hospitala, o neonato Após dois dias de alta hospitala, o neonato retornou ao hospital com icterícia, onde retornou ao hospital com icterícia, onde permaneceu internado por mais 10 dias em permaneceu internado por mais 10 dias em fototerapia;fototerapia;

Apresentou crises convulsivas no 1° mês de Apresentou crises convulsivas no 1° mês de vida quando iniciou uso de ácido valpróico. vida quando iniciou uso de ácido valpróico. Há 2 anos não apresenta crises;Há 2 anos não apresenta crises;


Com 1 ano e 6 meses, foi diagnosticada ENPI Com 1 ano e 6 meses, foi diagnosticada ENPI (criança surda, não fala, com alteração visual e (criança surda, não fala, com alteração visual e paresia de MMSS) sendo então encaminhado paresia de MMSS) sendo então encaminhado para acompanhamento no Sarah;para acompanhamento no Sarah;

Apresenta alergia à lactose;Apresenta alergia à lactose;


À essa época, como a criança não ganhava À essa época, como a criança não ganhava peso e apresentava-se desnutrida, apesar de peso e apresentava-se desnutrida, apesar de sem mais alterações como vômitos, sem mais alterações como vômitos, regurgitação ou recusa alimentar, foi regurgitação ou recusa alimentar, foi encaminhada ao Gastroenterologista que encaminhada ao Gastroenterologista que solicitou EDA. Essa demonstrou presença de solicitou EDA. Essa demonstrou presença de Esofagite Erosiva decorrente de refluxo Esofagite Erosiva decorrente de refluxo gastroesofágico (SIC). O paciente apresentou gastroesofágico (SIC). O paciente apresentou melhora do quadro e ganho de peso com uso melhora do quadro e ganho de peso com uso contínuo de ranitidina e domperidona;contínuo de ranitidina e domperidona;

Antecedentes Pessoais Antecedentes Pessoais FamiliaresFamiliares

Pai- 28 anos, saudável;Pai- 28 anos, saudável; Mãe- 24 anos, saudável;Mãe- 24 anos, saudável; Irmão- 3 anos, saudável;Irmão- 3 anos, saudável; Irmã- 1 ano, saudável;Irmã- 1 ano, saudável; Nega consangüinidade na família;Nega consangüinidade na família;

Hábitos de Vida e Condições Socio-Hábitos de Vida e Condições Socio-econômicaseconômicas

Habita casa de 4 cômodos com água encanada, Habita casa de 4 cômodos com água encanada, luz elétrica, esgoto, sem animais de estimação;luz elétrica, esgoto, sem animais de estimação;

Alimenta-se de dieta familiar com exceção de Alimenta-se de dieta familiar com exceção de leite de vaca e seus derivados;leite de vaca e seus derivados;

Exame FísicoExame Físico

REG, corado, hidratado, eupnéico, afebril ao tato, REG, corado, hidratado, eupnéico, afebril ao tato, hipotrófico, gemendo;hipotrófico, gemendo;

Pele sem alterações;Pele sem alterações; Linfonodos não palpáveis;Linfonodos não palpáveis; Dentes em péssimo estado de conservação;Dentes em péssimo estado de conservação; Aparelho Respiratório: expansibilidade simétrica, Aparelho Respiratório: expansibilidade simétrica,

frêmito toraco-vocal aumentado à direita, murmúrio frêmito toraco-vocal aumentado à direita, murmúrio vesicular diminuído à direita e fisiológico à esquerda, vesicular diminuído à direita e fisiológico à esquerda, com roncos à esquerda, FR:37 irpm;com roncos à esquerda, FR:37 irpm;

Exame FísicoExame Físico

Aparelho Cardiovascular: RCR 2T BNF, sem Aparelho Cardiovascular: RCR 2T BNF, sem sopros, FC: 130bpm;sopros, FC: 130bpm;

Abdome plano, tenso, sem VMG, RHA +;Abdome plano, tenso, sem VMG, RHA +; Extremidades: sem edema, bem perfundidas;Extremidades: sem edema, bem perfundidas;

Hipóteses Diagnósticas IniciaisHipóteses Diagnósticas Iniciais

Encefalopatia Crônica Não Progressiva da Encefalopatia Crônica Não Progressiva da Infância;Infância;

Doença do Refluxo Gastroesofágico;Doença do Refluxo Gastroesofágico; Pneumonia + Derrame Pleural ?Pneumonia + Derrame Pleural ?

Exames ComplementaresExames Complementares

02/05/06: Hemograma Completo: Leuc-9400 (seg 02/05/06: Hemograma Completo: Leuc-9400 (seg 76% bast 0% linf 22% mono1% baso1%)76% bast 0% linf 22% mono1% baso1%)

HG: 10,6 HT:32,3% Plaq: 535000;HG: 10,6 HT:32,3% Plaq: 535000; EAS: dens 1010, pH:8,5, urobilinogênio +, piócitos EAS: dens 1010, pH:8,5, urobilinogênio +, piócitos

8pc, CED 2pc;8pc, CED 2pc; 02/05/06: Rx tórax: pneumonia com volumoso 02/05/06: Rx tórax: pneumonia com volumoso

derrame pleural+ condensação à direita;derrame pleural+ condensação à direita; 02/05/06:Realizada toracocentese diagnóstica sem 02/05/06:Realizada toracocentese diagnóstica sem

saída de conteúdo líquido, sugerido acompanhamento saída de conteúdo líquido, sugerido acompanhamento radiológico e clínico;radiológico e clínico;


03/05/06: US tórax: múltiplas estruturas 03/05/06: US tórax: múltiplas estruturas heterogêneas, com cistos septados, áreas heterogêneas, com cistos septados, áreas ecogênicas e sólidas de permeio, ecogênicas e sólidas de permeio, comprometendo o HTD e parcialmente o E;comprometendo o HTD e parcialmente o E;

Hipóteses diagnósticasHipóteses diagnósticas

Hérnia Diafragmática?Hérnia Diafragmática?


03/05/06: Exame Contrastado para Trânsito 03/05/06: Exame Contrastado para Trânsito Intestinal: Distensão importante do estômago, Intestinal: Distensão importante do estômago, com angulação inferior e aparecimento de alça com angulação inferior e aparecimento de alça à esquerda. à esquerda. O aspecto sugere defeito de O aspecto sugere defeito de rotação intestinal;rotação intestinal;

04/05/06: CT torax + Rx panorâmico 04/05/06: CT torax + Rx panorâmico abdominal: presença de grande massa tumoral, abdominal: presença de grande massa tumoral, heterogênea, com áreas císticas em HTD; heterogênea, com áreas císticas em HTD; Sugerido RNM Torax e biópsia;Sugerido RNM Torax e biópsia;

EvoluçãoEvolução

A criança segue aguardando mais investigação A criança segue aguardando mais investigação diagnóstica, apresentando tosse, alguns picos diagnóstica, apresentando tosse, alguns picos febris, alguns episódios de dispnéia com febris, alguns episódios de dispnéia com dessaturação e agitação psicomotora;dessaturação e agitação psicomotora;

Doença do Refluxo GastroesofágicoDoença do Refluxo Gastroesofágico

RGE fisiológico: refluxo em crianças RGE fisiológico: refluxo em crianças saudáveis que vomitam ou regurgitam, mas saudáveis que vomitam ou regurgitam, mas que não apresentam suas complicações;que não apresentam suas complicações;

RGE patológico (DRGE): associa-se à RGE patológico (DRGE): associa-se à presença de complicações;presença de complicações;

RGE 1°: sem patologias associadas;RGE 1°: sem patologias associadas; RGE 2°: pacientes com condições que RGE 2°: pacientes com condições que

favorecem o aparecimento e perpetuação do favorecem o aparecimento e perpetuação do refluxo;refluxo;

FisiopatologiaFisiopatologia

RGE ocorre quando há falha nos mecanismos anti-RGE ocorre quando há falha nos mecanismos anti-refluxo:refluxo:

Esôfago abdominal curto ao nascer (p abd > p tor);Esôfago abdominal curto ao nascer (p abd > p tor); Contração do diafragma ao tossir ou espirrar;Contração do diafragma ao tossir ou espirrar; Presença do ligamento frenoesofágico;Presença do ligamento frenoesofágico; Ângulo de His;Ângulo de His; Roseta gástrica (pregas mucosas que fecham o Roseta gástrica (pregas mucosas que fecham o

cárdia);cárdia); Relaxamento transitório do esfíncter esofagiano Relaxamento transitório do esfíncter esofagiano

inferior (EEI) sem correlação com a deglutição;inferior (EEI) sem correlação com a deglutição;

Anatomia EsofágicaAnatomia Esofágica

DRGE - FisiopatologiaDRGE - Fisiopatologia

Fisiopatologia:Fisiopatologia:A DRGE se desenvolve quando há um desequilíbrio A DRGE se desenvolve quando há um desequilíbrio entre os mecanismos de agressão e defesa da mucosa entre os mecanismos de agressão e defesa da mucosa

esofágica:esofágica:

Agressores:Agressores: Frequência do refluxo;Frequência do refluxo; Material Refluído Material Refluído

( HCl, pepsina, sais biliares, ( HCl, pepsina, sais biliares, tripsina)tripsina)

Defesa:Defesa: Clareamento esofágico Clareamento esofágico

(peristaltismo, secreção salivar, (peristaltismo, secreção salivar, gravidade); gravidade);

Resistência Tecidual da Resistência Tecidual da mucosa esofágica;mucosa esofágica;

Quadro ClínicoQuadro Clínico O QC pode apresentar-se desde silencioso até O QC pode apresentar-se desde silencioso até

transtornos incapacitantes;transtornos incapacitantes; Sintomas digestivos: anorexia, desnutrição, disfagia, Sintomas digestivos: anorexia, desnutrição, disfagia,

dor epigástrica, dor retroesternal, hematêmese, dor epigástrica, dor retroesternal, hematêmese, hipodesenvolvimento, melena, odinofagia, recusa hipodesenvolvimento, melena, odinofagia, recusa alimentar, regurgitação/ vômitos;alimentar, regurgitação/ vômitos;

Sintomas Respiratórios: apnéia obstrutiva, Sintomas Respiratórios: apnéia obstrutiva, broncoespasmo, estridor intermitente, laringite, broncoespasmo, estridor intermitente, laringite, pneumonia, rouquidão;pneumonia, rouquidão;

Sintomas Comportamentais: alteração do sono, Sintomas Comportamentais: alteração do sono, irritabilidade, Síndrome de Sandifer;irritabilidade, Síndrome de Sandifer;

Grupos de Risco para DRGEGrupos de Risco para DRGE

Neuropatas e crianças operadas de atresia de esôfago: Neuropatas e crianças operadas de atresia de esôfago: dismotilidade esofágica, diminuição do clareamento dismotilidade esofágica, diminuição do clareamento esofágico, disfunção do EEI, hérnia hiatal;esofágico, disfunção do EEI, hérnia hiatal;

Pneumopatas: tosse crônica, baixa pressão intra-Pneumopatas: tosse crônica, baixa pressão intra-torácica, aumento da pressão intra-abdominal, torácica, aumento da pressão intra-abdominal, disfunção do EEI, hérnia hiatal;disfunção do EEI, hérnia hiatal;

Pacientes submetidos à quimioterapia: mucosite e Pacientes submetidos à quimioterapia: mucosite e vômitos recorrentes;vômitos recorrentes;

Pacientes com hérnia hiatal;Pacientes com hérnia hiatal;


SEED (Seriografia esofago-estômago-SEED (Seriografia esofago-estômago-duodeno): avalia anormalidades anatômicas e duodeno): avalia anormalidades anatômicas e motilidade esofágica, pouco sensível;motilidade esofágica, pouco sensível;

Cintilografia gastro-esofágica: identifica o Cintilografia gastro-esofágica: identifica o refluxo mesmo após dieta com pH neutro, refluxo mesmo após dieta com pH neutro, estuda o esvaziamento gástrico e detecta estuda o esvaziamento gástrico e detecta aspiração pulmonar, pouco sensível para aspiração pulmonar, pouco sensível para refluxo pós-prandial tardio;refluxo pós-prandial tardio;


pHmetria: avalia em condições fisiológicas e longo pHmetria: avalia em condições fisiológicas e longo período, diferencia o RGE fisiológico do patológico, período, diferencia o RGE fisiológico do patológico, sensível e específico, exceto após ingestão de leite sensível e específico, exceto após ingestão de leite (pH neutro) e na estenose esofágica;(pH neutro) e na estenose esofágica;

Impedanciometria Intraluminal: detecta o movimento Impedanciometria Intraluminal: detecta o movimento retrógrado de fluidos e ar no esôfago, independe do retrógrado de fluidos e ar no esôfago, independe do pH;pH;

Manometria Esofágica: avalia a motilidade do Manometria Esofágica: avalia a motilidade do esôfago, principalmente para sintomas sugestivos de esôfago, principalmente para sintomas sugestivos de dismotilidade;dismotilidade;


Endoscopia Digestiva Alta com Biópsia: Endoscopia Digestiva Alta com Biópsia: avalia macroscopicamente a mucosa e coleta avalia macroscopicamente a mucosa e coleta material para estudo histopatológico. material para estudo histopatológico. Diagnostica as complicações. Permite Diagnostica as complicações. Permite diagnóstico diferencial com outras doenças diagnóstico diferencial com outras doenças pépticas e não pépticas;pépticas e não pépticas;

ComplicaçõesComplicações

Esofagite;Esofagite; Estenose esofágica;Estenose esofágica; Esôfago de Barrett;Esôfago de Barrett; Adenocarcinoma de esôfago;Adenocarcinoma de esôfago;

TratamentoTratamento

RGE fisiológico: orientações a respeito de RGE fisiológico: orientações a respeito de hábitos de vida como tabagismo ativo/passivo, hábitos de vida como tabagismo ativo/passivo, dieta (pequena quantidade, evitar alimentos dieta (pequena quantidade, evitar alimentos que aumentam a acidez e diminuem o tônus do que aumentam a acidez e diminuem o tônus do EEI), postura;EEI), postura;

TratamentoTratamento

DRGE: alívio dos sintomas, cicatrização das lesões e DRGE: alívio dos sintomas, cicatrização das lesões e prevenção de recorrência: procinéticos ( aumentam a prevenção de recorrência: procinéticos ( aumentam a pressão do EEI e a peristalse do esôfago distal pressão do EEI e a peristalse do esôfago distal acelerando o esvaziamento gástrico): betanecol, acelerando o esvaziamento gástrico): betanecol, metoclopramida; domperidona, bromoprida e metoclopramida; domperidona, bromoprida e cisaprida, neutralizadores ácidos: antagonistas do cisaprida, neutralizadores ácidos: antagonistas do receptor H2 da histamina (cimetidina, ranitidina, receptor H2 da histamina (cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina) e inibidores da bomba de famotidina e nizatidina) e inibidores da bomba de prótons (omeprazol); correção cirúrgica quando prótons (omeprazol); correção cirúrgica quando indicada;indicada;

OBRIGADA PELA OBRIGADA PELA ATENÇÃO!ATENÇÃO!

apresentação de caso clínico andréia reis pereira escola superior de ciências da saúde...

Documents