Cecília Guimarães VillelaMilena Zamian Danilow

INTERNATO DE MEDICINA DA ESCS/SES/DFCoordenação: Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.br – Brasília, 30/4/2009

Anátomo ClínicaAcesso venoso Central

NEONATOLOGIA

IDENTIFICAÇÃO RN de CMV; natural de Brasília; sexo

masculino; pardo; nascido em 01/12/2005

NEONATOLOGIA

PRÉ-NATAL Iniciado no 2º trimestre, com 5 consultas

Mãe GI P0 A0Sorologias negativas para hepatite B, toxoplasmose, HIV e sífilisImune a CMV e rubéolaSem registro de infecções ou uso de

medicamentosImunizações em dia

NEONATOLOGIA

PARTO DUM: 21/07/2007 IG: 38sem + 3dias

Parto normal a termo, demorado, espontâneo e com apresentação cefálicaAproximadamente 3 horas de bolsa rotaLíquido amniótico claro

NEONATOLOGIA

PARTONecessitou reanimação APGAR 1’: 2 5’: 7 10’: 9Peso: 2820g Estatura: 48,5cm PC: 32cmCapurro = 38sem + 4 dias- AIG

NEONATOLOGIA

EVOLUÇÃO 1º DIA DE VIDA (DDV) Apresentou cianose central e apnéia

ao exame: extremidades frias e pupilas mióticas“Realizado VPP durante 2 min. Corou e assumiu respiração espontânea em seguida”

NEONATOLOGIA

EVOLUÇÃO 1º DIA DE VIDA (DDV) HD: hipoglicemia? Convulsão?

CD: glicemia capilar, dieta zero, HV com TIG de 5,5 e UTI-Neo

Glicemia capilar (GC): 30 mg/dlApós 1 hora: 73 mg/dl

NEONATOLOGIAEVOLUÇÃO 2º DDV Apresentou dois episódios convulsivos

BIOQUÍMICA ÀS 11:30Na+145

CPK2973

K+6,3

CK-MB297,6

LEUCOGRAMA ÀS 11:3016000 LEUCÓCITOS

57% SEG 0 BAST 32% LINF 2% EOS 1% BASO

Neutrófilos totais NT: 9120Neutrófilos imaturos NI: 0NI/ NT: 0

NEONATOLOGIA

NEONATOLOGIA

Não há limite inferior

NEONATOLOGIA

NEONATOLOGIA

EXAMES 2º DDV BIOQUÍMICAUréia24

Creat1,4

Calcio8,0

Magn1,35

BT11,13

BD0,65

BI10,46

Glicose c/ fluoreto25

EASDens1020

Prottraços

Hbtraços

CEDraras

Leuco2 pc

Hemraras

Uratos3+

Flora bactescassa

NEONATOLOGIA

EVOLUÇÃO 2º DDVHD: Sínd hipóxico-isquêmica Hipoglicemia

InfecçãoCD: Iniciado ampi+genta Fenobarbital

CONVULSÃO

NEONATOLOGIA

EVOLUÇÃONo 3º DDV apresentou icterícia zona IV de

Kramer. Evoluiu com hipoglicemia de difícil controle até o 6º dia de vida.

GC: variou de 47- 115 mg/dLHouve aumento progressivo da TIG

até 9mg/Kg/min, foi iniciada fototerapia.

NEONATOLOGIA

EXAMES 5º DDV

CD: Iniciada hidrocortisona

HEMOGRAMA8670 LEUCÓCITOS

46,8% SEG 0 BAST 38,2% LINF Hb 17 Htc 53,8%

BIOQUÍMICACPK350

CK-MB84,7

Calcio7,9

BT10,4

BD1,6

BI8,8

Glicemia45

NEONATOLOGIA

EVOLUÇÃO 6º DDV Perda de acesso periférico e insucesso em

obter um novoRealizada cateterização venosa central no HRAS (falta de Rx e TC)

NEONATOLOGIA

EVOLUÇÃO 6º DDV Cateterização de veia subclávia direita feita

em centro cirúrgico segundo técnica de Seldinger, sem intercorrências.

Rx de controle: cateter bem posicionado em entrada de átrio D

Ao exame: bom fluxo e refluxoSat 97%

NEONATOLOGIA

EVOLUÇÃO PARECER DA ENDOCRINOLOGIA: “Devido a melhora do controle glicêmico com redução da TIG após acesso

venoso adequado, acredito tratar-se de hipoglicemia transitória,

que corresponde a 15% do total das hipoglicemias neonatais, ocorrendo em RN com 2 a 5 dias de vida. Sem sinais de pan-hipopituitarismo. Solicitar função tiroidiana, GH, insulinemia, glicemia, cetonúria durante hipoglicemia.”

NEONATOLOGIA

EVOLUÇÃO 8º DDV Às 8h Observado anasarca e fígado 2 cm abaixo do

RCDGC: 56/62/92 mg/dl

CD: introduzido furosemida 1mg/Kg/dia

NEONATOLOGIAEVOLUÇÃO ainda 8º DDVÀs 8:30

Perda do acesso central. “Tentei novo acesso pela técnica de Seldinger (?) sem sucesso pois cateter anterior muito periférico. Realizada nova punção de VSD (em 3ª tentativa pois fio guia sempre dobrando) com bom fluxo , porém sem refluxo”

Rx de controle: cateter bem localizado PORÉM com trajeto tortuoso

NEONATOLOGIA

NEONATOLOGIA

NEONATOLOGIA

EVOLUÇÃO ainda 8º DDVÀs 19h Taquidispnéia súbita com queda de SatO² até

85% com BAN e tiragem subcostal moderada. Não há relato de vômitos ou regurgitação, não apresentou cianose nem hipertonia.

AR: MVF + mas à direita e expansibilidade ruimHD: RGE ? Atelectasia?CD: Hood 60% e Rx de tórax

NEONATOLOGIAEVOLUÇÃO ainda 8º DDVÀs 19:45 Rx: Opacidade à direitaPA: 83 x 41 mmHg

CD: CPAP +5 FiO2 = 40% Domperidona Etapa rápida com 30 ml

GASOMETRIApH 7,18

PCo²

50PO²

52HCO³

18BE-9

Sat O2

78%

NEONATOLOGIA

MANHÃ

NOITE

NEONATOLOGIA

EVOLUÇÃO ainda 8º DDVÀs 20hQueda de Sat O2 até 68% no CPAP, perfusão

lentificada e cianose central.CD: IOT com TOT nº 3,0 fixado em 9 cm

Fentanil e midazolam Nova etapa rápida com 30 ml Boa expansibilidade e sat O² = 98%

NEONATOLOGIAEVOLUÇÃO ainda 8º DDVÀs 22hEm ventilação mecânica:Fio2=50% PEEP=5 delta P=15 SatO2= 91%FR= 40 ipm

CD: Trocado TOT para nº 3,5 pois havia escapeIntroduzido dopamina 5

GASOMETRIApH 6,9

PCO²

146PO²

29HCO³

31BE0

Sat O2

24%

NEONATOLOGIA

EVOLUÇÃO ainda 8º DDVÀs 23:40Em ventilação mecânicaSat O2= 95%FC = 185 bpm PA: 74 x 36AR: ausculta simétrica

CD: Feito transporte para HRAS pois Rx e gasômetro indisponíveis

NEONATOLOGIA

No HRAS Evoluiu com parada cardiorrespiratória, que

foi revertida com massagem cardíaca, uso de aminas e bicarbonato de sódio. Porém evoluiu com nova parada cardiorrespiratória irresponsiva às manobras de ressuscitação, sendo consta- tado o óbito às 5:30h

NEONATOLOGIA

“ aparelho ciclando e tórax sem balanço”“massagem contínua, ventilação no CFR,

porém sem ver o tórax expandindo em tempo algum”

“Repetir Rx de tórax ( está todo branco)”

RN termo e

AIG

Hipoglice-mia

neonatal

SíndromeHipóxico-isquêmica

Catete-rismo

centralInsuficiênciarespiratória

NEONATOLOGIA

NEONATOLOGIA

HIDROTÓRAX

NEONATOLOGIA

HIDROTÓRAX

HIDROTÓRAX

NEONATOLOGIA

TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO

VEIA SUBC DIREITA

CATETER

NEONATOLOGIA

NEONATOLOGIA

NEONATOLOGIA

CATETER

NEONATOLOGIA

INTRODUÇÃO Cateteres centrais são considerados “linhas da

vida” em UTIs neonataisA cateterização venosa central é considerada o procedimento mais comum dentro dessas unidadesÉ de extrema importância para os recém-nascidos doentes

NEONATOLOGIA

INTRODUÇÃOPERMITEM: Monitoração hemodinâmica Nutrição parenteral Administração de drogas Reposição hídrica Hemodiálise

NEONATOLOGIA

ACESSO VENOSO CENTRAL1. Cateter Central de Inserção Periférica2. Cateter Venoso Umbilical3. Cateter Central por Punção Venosa

NEONATOLOGIA

CATETER VENOSO CENTRAL DE INSERÇÃO PERFÉRICA

Acesso venoso necessário por > 3diasMais seguros que acessos periféricosPermite administração de substâncias mais osmolares (NPT)

Cateter central de inserção periférica: uma experiência bem sucedidaAutor(es): Derlucy Gomes

NEONATOLOGIA

CATETER VENOSO UMBILICAL Acesso de emergência para ressuscitação

volêmicaMonitorização hemodinâmicaÚltima/única opção para medicação e NPT

Veia umbilical

Veia porta E Ducto venoso médio ou veia hepática E

Veia Cava Inferior

NEONATOLOGIA

CATETER VENOSO CENTRAL (PUNÇÃO) São a última opção:

Quando cateter umbilical ou acessos periféricos não estão mais disponíveis e uma linha venosa central AINDA É necessária

NEONATOLOGIA

TÉCNICA DE CVC POR PUNÇÃO:Definir sítio de inserção : veias jugulares

internas, subclávias ou femoraisAssepsia e antissepsiaIdentificação dos pontos de referênciaAnestesia localPunção propriamente dita

Figura 1 - Técnica de Seldinger. (a) Com o paciente em decúbito dorsal, é inserido o material de punção até observar saída de sangue pela agulha. (b) Retira-se a agulha e avança-se o fio-guia através do mandril. (c) É retirado o mandril, mantendo o fio-guia no interior do vaso e o local é comprimido manualmente. (d) Introduzida, sobre o fio-guia, a bainha introdutora. (e) O fio-guia é retirado. (f) Bainha introdutora posicionada no interior do vaso. (© Urban & Fischer 2003 – Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl).

NEONATOLOGIA

PUNÇÃO GUIADA POR ULTRASSOM

NEONATOLOGIAUltrasound-guided central venous catheter placement decreases

complications and decreases placement attempts compared with the landmark technique in patients in a pediatric intensive care

unit*Curt D. Froehlich, MD; Mark R. Rigby, MD, PhD, FAAP; Eli S. Rosenberg, BS; Ruosha Li,

BS; Pei-Ling J. Roerig, BS, CCRC; Kirk A. Easley, MS; Jana A. Stockwell, MD, FAAP, FCCM

Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 3

Número de punçõesPunções arteriais inadvertidas

De grande valia para médicos inexperientes ou para crianças graves

NEONATOLOGIA

POSIÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL Na veia cava superior ou inferior, PRÓXIMO

ao átrio direitoA ponta do cateter NÃO deve estar dentro do átrioNeonatos pretermos > 1 cm da silhueta cardíacaNeonatos > 2 cm da silhueta cardíaca

NEONATOLOGIA

NEONATOLOGIA

MEDIDAS PARA REDUZIR RISCO DE COMPLICAÇÕES1. Técnica íntegra (assepsia e antissepsia)2. Confirmar refluxo antes de fixar o cateter3. Confirmar a posição por radiografia (repetir

quando houver dúvidas)4. Assegurar o posicionamento ideal5. Inspeção diária do curativo6. Remoção quando não for mais

necessário7. Heparina: 0.25U/mL de fluido infundido

NEONATOLOGIA

COMPLICAÇÕES DO CVCErros técnicos1. Múltiplas tentativas de punção2. Posicionamento inadequado do paciente3. Punções em situações de emergência

NEONATOLOGIA

COMPLICAÇÕES DO CVC1. Injúria vascular e a órgãos durante inserção2. Malposicionamento3. Efusão pericárdica/ tamponamento cardíaco4. Efusão pleural5. Infecção6.Tromboembolismo

NEONATOLOGIACOMPLICAÇÕES DO CVCInjúria vascular e a órgãos durante inserção em veia subclávia

– Hemorragias– Hematomas– Punção arterial– Lesão do plexo braquial– Pneumotórax– Pneumomediastino

NEONATOLOGIA

COMPLICAÇÕES DO CVCMalposicionamento

– AD– VD– A. pulmonar (AD→VD → a. pulmonar)– V. pulmonar (AD → FO → AE → v. pulmonar)

NEONATOLOGIACOMPLICAÇÕES DO CVCEfusão pericárdica/ tamponamento cardíaco

1. Incidência estimada: 0,76% a 1,8%2. Cateter localizado em AD3. Perfuração miocárdica

Atrito constante da ponta do catetercom parede delgada do AD →inflamação → necrose → perfuração

Anátomo Clínica: Tamponamento cardíaco com o uso do catéter central de inserção periféricaAutor(es): Francisco Pereira, Julio Cesar Albernaz Guimarães e Paulo R. Margotto

     

NEONATOLOGIA

COMPLICAÇÕES DO CVCEfusão pericárdica/ tamponamento cardíaco

Colapso cardiovascular súbito Instabilidade cardiopulmonar inexplicávelou súbita Necessidade súbita de inotró-

picos ou suporte ventilatório

NEONATOLOGIA

COMPLICAÇÕES DO CVCEfusão pericárdica/ tamponamento cardíaco

– Atrito pericárdico– Distensão jugular– Pulso paradoxal– Cardiomegalia ao Rx de tórax

NEONATOLOGIA

COMPLICAÇÕES DO CVCEfusão pericárdica/ tamponamento cardíaco

1. Ecocardiografia de urgência2. Pericardiocentese imediata3. Aspiração do fluido pelo CVC – sem sucesso4. Retirada x reposicionamentodo cateter

NEONATOLOGIA

Pericardial Effusion and Tamponade in Infants With Central Catheters

Todd T. Nowlen, MD*, Geoffrey L. Rosenthal, MD, PhD , Gregory L. Johnson, MD*, Deborah J. Tom, MD and Thomas A. Vargo, MD PEDIATRICS Vol. 110 No. 1 July 2002.

Mortalidade de 8% naqueles submetidos a pericardiocentese contra 75% nos não submetidos

Pericardiocentese imediata é procedimento de eleição em tamponamento cardíaco detectado.

NEONATOLOGIA

NEONATOLOGIA

COMPLICAÇÕES DO CVCEfusão pleural

1. Erosão ou perfuração de veias intratorácicas2. Migração para a. pulmonar e v. pulmonar

↑ permeabilidade vascular secundária a dano endotelial por fluidos hiperosmolares

↑ pressão hidrostáticaDerrame pleural pelo uso do catéter central de inserção periférica (PICC)Autor(es): Danielli Feitosa Pereira (R3 em Neonatologia), Dds. Priscila V. Pereira, Bruno Paiva Farias, Paulo Ricardo C. de Oliveira, Paulo R. Margotto

     

NEONATOLOGIACOMPLICAÇÕES DO CVCEfusão pleural

– Insuficiência respiratória em horas a dias– MV ↓– Expansão torácica ↓– Rx tórax simples e contrastado– Análise bioquímica do fluido– Alta suspeição clínica

NEONATOLOGIA

COMPLICAÇÕES DO CVCComplicações neurológicas

– Ponta do cateter nas vv lombares ascendentes (inserção vv femorais)– Letargia– Dessaturação– Convulsões tônico-clônicas e mioclônicas– Punção lombar

NEONATOLOGIA

COMPLICAÇÕES DO CVCInfecção relacionada a cateter

– Complicação mais comum– Contaminação do canhão ou da entrada do cateter– Incidência de 6,4/1000 RN ≤ 750g e de 3,1/1000 RN

> 2500g

Infecção associada ao uso de cateteres vascularesAutor(es): André Gadelha, Débora Fernandes Oliveira, Paulo R. Margotto

     

NEONATOLOGIA

COMPLICAÇÕES DO CVCInfecção relacionada a cateter

– Staphylococcus coagulase-negativo– Staphylococcus aureus– Bactérias G-– Candida sp.

NEONATOLOGIA

COMPLICAÇÕES DO CVCInfecção relacionada a cateter

– Apnéia, insuf respiratória– Bradicardia , hipotensão– Recusa alimentar, letargia– Leucocitose, leucopenia, desvio a E– Trombocitopenia– PcR elevada– Hemoculturas positivas

NEONATOLOGIA

COMPLICAÇÕES DO CVCInfecção relacionada a cateter

1. Staphylococcus coagulase-negativo ATBRemoção do cateter

2. S. aureus, G- não-entéricos e Candida Remoção do cateter

NEONATOLOGIA

COMPLICAÇÕES DO CVCTromboembolismo

– 90% TE em RNs– Incidência: 20% com infusão de heparina– Pequeno calibre dos vasos– Imaturidade quantitativa e qualitativa do sistema trombolítico e

fibrinolítico– Distúrbios da homeostasia devido a injúrias perinatais

NEONATOLOGIA

COMPLICAÇÕES DO CVCTromboembolismo

1. Assintomático2. Complicações graves

Trombose da v. portaSíndrome VCSTrombose intracardíacaEmbolismo pulmonar

NEONATOLOGIA

COMPLICAÇÕES DO CVCTromboembolismo

– Quadro clínico depende do sítio do TE– Disfunção do cateter– Trombocitopenia– Bacteremia persistente

NEONATOLOGIA

COMPLICAÇÕES DO CVCTromboembolismo

– Venografia contrastada– Ecocardiografia com color doppler

NEONATOLOGIA

COMPLICAÇÕES DO CVCTromboembolismo

– Tto individualizado (riscos x benefícios)– Manejo controverso– Heparina fracionada ou de baixo peso molecular– Trombolíticos somente se TE em grande vaso causando

importante lesão em órgão ou tecido– Remover o cateter

NEONATOLOGIA

COMPLICAÇÕES DO CVCTromboembolismo

– Complicações crônicas– Circulação colateral na pele de tronco, pescoço e

face– Síndrome da VCS– Hipertensão portal

NEONATOLOGIA

COMPLICAÇÕES DO CVCOutras

– Obstrução do cateter– Rotura com migração p câmaras cardíacas– Arritmias cardíacas– Impossibilidade de remover o cateter por formação de

membrana de fibrina ou por infecão por Malassezia furfur

NEONATOLOGIAConsultem:

Acesso vascular no recém-nascidoAutor(es): Maurícia Cammarota

NEONATOLOGIAObrigada!

Dda Cecília

Dda Milena