caso clÍnico interna: débora pompeu martins coordenação: elisa de carvalho, paulo r. margotto...

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Interna: Débora Pompeu Martins Interna: Débora Pompeu Martins Coordenação: Elisa de Carvalho, Coordenação: Elisa de Carvalho,

Paulo R. MargottoPaulo R. Margotto

Escola Superior de Ciências da Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DFSaúde(ESCS)/SES/DF

Caso ClínicoCaso Clínico

ID:ID: L.B.S.P., sexo masculino, 11 anos, L.B.S.P., sexo masculino, 11 anos, natural e procedente de Brasília – DF.natural e procedente de Brasília – DF.

QP:QP: Palidez há 24 horas. Palidez há 24 horas.

HDA:HDA: há 1 dia a criança apresentou há 1 dia a criança apresentou cefaléia discreta em região occipto-cefaléia discreta em região occipto-parietal e palidez cutânea importante. parietal e palidez cutânea importante. Mãe procurou então este serviço. Mãe procurou então este serviço.


RS:RS: fezes de cor escura (carvão). fezes de cor escura (carvão). Antecedentes:Antecedentes:

– Há 2 meses apresentou 2 episódios de Há 2 meses apresentou 2 episódios de lipotímia, associados também à palidez lipotímia, associados também à palidez importante.importante.

– 2ª internação.2ª internação.– Hemotransfusão (1x). Hemotransfusão (1x). – Em uso de noripurum oral há 2 meses.Em uso de noripurum oral há 2 meses.– Mãe saudável, pai portador de úlcera gástrica.Mãe saudável, pai portador de úlcera gástrica.– Nega cirurgias e alergias medicamentosas.Nega cirurgias e alergias medicamentosas.


Exame Físico do PSI (Exame Físico do PSI (22/0822/08):):– Geral: BEG, hidratado, hipocorado (3+/4+), Geral: BEG, hidratado, hipocorado (3+/4+),

afebril, eupneico, anictérico, responsivo.afebril, eupneico, anictérico, responsivo.– Oroscopia: sem alterações.Oroscopia: sem alterações.– ACV: RCR em 2T, bulhas hiperfonéticas, ACV: RCR em 2T, bulhas hiperfonéticas,

sem sopros. FC: 120 bpm.sem sopros. FC: 120 bpm.– AR: MVF+, sem RA.AR: MVF+, sem RA.– ABD: plano, RHA+, flácido, indolor, sem ABD: plano, RHA+, flácido, indolor, sem

VMG.VMG.– EXT: pálidas e frias, sem edemas, perfusão EXT: pálidas e frias, sem edemas, perfusão

periférica comprometida.periférica comprometida.

Caso Clínico Caso Clínico

Hemograma Hemograma (22/08(22/08):):– Leu 8600 (52 - 1 - 41 - 4 – 2);Leu 8600 (52 - 1 - 41 - 4 – 2);– HM: 2,81;HM: 2,81;– HG: 7,0;HG: 7,0;– HT: 22,2%;HT: 22,2%;– VCM: 79,2;VCM: 79,2;– CHCM: 31,2;CHCM: 31,2;

Ferro sérico (Ferro sérico (22/822/8):): 55. 55.

– Plaquetas:128000Plaquetas:128000– Na: 136;Na: 136;– K: 3,4;K: 3,4;– Cl: 106.Cl: 106.

usuario

usuario5/9/2006Fe sérico na criança: 45-150.


Bioquímica (Bioquímica (23/0823/08):): – Glicose: 98Glicose: 98– Uréia: 31Uréia: 31– Creatinina: 0,5Creatinina: 0,5– TGO: 20TGO: 20– TGP: 07TGP: 07– FA:390FA:390– GGT: 20GGT: 20– BT: 1,8BT: 1,8– BD: 0,4BD: 0,4

– PT: 6,7PT: 6,7– Alb: 4,4Alb: 4,4– Colesterol: 134Colesterol: 134– Trig.: 84Trig.: 84– Na: 140Na: 140– K: 4,3K: 4,3– Cl: 113Cl: 113– Ca: 9,8Ca: 9,8


Hipótese:Hipótese: Anemia a esclarecerAnemia a esclarecer..

Raciocínio ClínicoRaciocínio Clínico

Perdashemorrágicas

Hemólise

Falta de produção de

eritrócitos

ANEMIA

icterícia

anemia

esplenomegalia

(23/08)BT: 1,8BD: 0,4BI: 0,8

usuario

ANEMIA:1) falta de produção de eritrócitos: falta de tecido eritropoiético (radiação, venenos, tóxicos, medicamentos...), invasão da mesula por neoplasias, falta de elementos formadores (B12, ac. fólico...), anemia hipoplástica congênita;2) Hemólise: agressão ao eritrócito (venenos, parasitas, mecanismos imunológicos), defeitos do eritrócito (hemoglobinopatias, enzimopatias, arquitetura defeituosa -esferocitose, p.ex.).


HEMORRAGIA

Cavidades fechadas

Sangramentovisível

cabeça

tórax

intra-peritoneal

trato digestório


HEMORRAGIA DIGESTIVA

baixaalta

↑ ângulo de Treitz

↓ ângulo de Treitz

hematêmese hematoquezia

melena

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Hemorragia Digestiva Alta:– Rotura de varizes; – Divertículo de Meckel;– Síndrome de Mallory-Weiss;– Síndrome de Dieulafoy;– Doenças pépticas (úlceras).


Rotura de Varizes:Rotura de Varizes: Hipertensão Porta;Hipertensão Porta; Varizes gastro-esofágicas;Varizes gastro-esofágicas; Quadro clínico: hemorragia Quadro clínico: hemorragia

(hematêmese/melena), circulação (hematêmese/melena), circulação colateral, hepatoesplenomegalia, ascite, colateral, hepatoesplenomegalia, ascite, encefalopatia hepática, falência renal.encefalopatia hepática, falência renal.

Diagnóstico: Doença de base, Diagnóstico: Doença de base, hepatograma,hepatograma,

USG de abdome, biópsia de fígado, EDA.USG de abdome, biópsia de fígado, EDA.


Rotura de Varizes:Rotura de Varizes:

Varizes de esôfago Varizes esofagianas sangrando


Divertículo de Meckel:Divertículo de Meckel: Persistência proximal do canal ônfalo-Persistência proximal do canal ônfalo-

mesentérico;mesentérico;

usuario

usuario5/9/2006O anel umbilical começa a se formar na 4ª semana de vida intra-uterina por invaginação das pregas laterais e flexão ventral. O cordão umbilical contém duas artérias, uma veia, o alantóide e o ducto ônfalo-mesentérico.Durante a vida intra-uterina, o Conduto Ônfalo-Mesentérico (COM) estabelece uma comunicação entre o saco vitelino e a luz intestinal, na união dos intestinos médio e posterior, com a função de nutrir o embrião ao longo da segunda e terceira semanas de gestação, enquanto a circulação útero-placentária ainda não está bem desenvolvida. Entre a 5ª e a 7ª semanas ocorre a obliteração do COM, resultando na formação de um tecido fibroso que, mais tarde, desaparecerá por apoptose. No entanto, todo ou parte do conduto poderá persistir e dar origem às várias formas dos remanescentes do conduto ônfalo-mesentérico, dentre os quais o mais comum é o divertículo de Meckel.


Divertículo de Meckel:Divertículo de Meckel: Anomalia congênita mais freqüente do trato Anomalia congênita mais freqüente do trato

digestório (2%);digestório (2%); Mais freqüente no sexo masculino (3:1);Mais freqüente no sexo masculino (3:1); Cerca de 45 a 60% dos casos acometem Cerca de 45 a 60% dos casos acometem

crianças com idade inferior a dois anos;crianças com idade inferior a dois anos; Pode haver áreas de mucosa gástrica Pode haver áreas de mucosa gástrica

ectópica no interior do divertículo;ectópica no interior do divertículo; Quadro clínico: hemorragia, obstrução Quadro clínico: hemorragia, obstrução

intestinal, inflamação (diverticulite), intestinal, inflamação (diverticulite), peritonite, fezes tipo "geléia de morango"; peritonite, fezes tipo "geléia de morango";

Diagnóstico: cintilografia com tecnécio 99.Diagnóstico: cintilografia com tecnécio 99.

usuario

*As manifestações clínicas ocorrem em 4,2% dos portadores de divertículo de Meckel;

usuario

O enema opaco e a colonoscopia também são exames diagnésticos para divertículo de Mekel.

usuario

divertículo de Meckel pode se situar em diferentes níveis a partir da válvula íleo-cecal, chegando até a 120 cm. Sua implantação pode ser de base fina ou larga, estando o vértice livre em mais de 70% das vezes.


Síndrome de Mallory-Weiss:Síndrome de Mallory-Weiss: Laceração da mucosa gástrica abaixo Laceração da mucosa gástrica abaixo

da junção gastroesofageana, podendo da junção gastroesofageana, podendo se estender até a mucosa esofágica. se estender até a mucosa esofágica.

Classicamente ocorre após crises Classicamente ocorre após crises repetidas de vômitos; pode ocorrer repetidas de vômitos; pode ocorrer após tosse;após tosse;

Vômitos: eliminação de conteúdo Vômitos: eliminação de conteúdo gástrico seguido de sangramento vivo;gástrico seguido de sangramento vivo;

A hemorragia é auto-limitada;A hemorragia é auto-limitada; Diagnostico: EDADiagnostico: EDA


Síndrome de Mallory-Weiss:

Lesão de Mallory-Weiss vista por baixo

Lesão cicatrizada


Síndrome de Dieulafoy:Síndrome de Dieulafoy: Variação congênita de artéria calibrosa Variação congênita de artéria calibrosa

com um trajeto anômalo até a com um trajeto anômalo até a submucosa, geralmente na parte alta do submucosa, geralmente na parte alta do fundo gástrico;fundo gástrico;

NãoNão há presença de lesão ulcerosa; há presença de lesão ulcerosa; Lesão focal, com sangramento arterial;Lesão focal, com sangramento arterial; Apesar de ser rara está associada a Apesar de ser rara está associada a

hemorragia gástrica maciça;hemorragia gástrica maciça; A mortalidade pela hemorragia é A mortalidade pela hemorragia é

significante;significante; Diagnóstico e tratamento: EDA.Diagnóstico e tratamento: EDA.

Pedro

Mas pode ocorrer em qualquer ponto da mucosa gastroentérica.

Pedro

o diagnóstico da síndrome de Dieulafoy só pode ser feito enquanto a lesão ainda estiver sangrante, pois após o estancamento da hemorragia não há lesões ulcerosas associadas, sendo o exame endoscópico normal.

Pedro

sangramento "em jato"


Síndrome de Dieulafoy:Síndrome de Dieulafoy:

Lesão de Dieulafoy


Doença Péptica:Doença Péptica: Ulcerosa ou não ulcerosa;Ulcerosa ou não ulcerosa; Fatores genético, infeccioso, Fatores genético, infeccioso,

psicossomático e perpetuadores;psicossomático e perpetuadores; Úlcera duodenal é prevalente nos sexo Úlcera duodenal é prevalente nos sexo

masculino (2:1);masculino (2:1); Quadro clínico: dor variável, hemorragia, Quadro clínico: dor variável, hemorragia,

sialorréia, empachamento, náuseas e sialorréia, empachamento, náuseas e vômitos, pirose, anorexia, “clocking”;vômitos, pirose, anorexia, “clocking”;

HDA pode ser a 1ª e única manifestação;HDA pode ser a 1ª e única manifestação; Diagnóstico é feito pela EDA.Diagnóstico é feito pela EDA.

usuario

#ulcerosa: lesões profundas atingindo mucosa, muscular da mucosa, submucosa e camada muscular;#não ulcerosas: atingem apenas a mucosa e a muscular da mucosa, e podem ser divididas em erosivas (de difícil sidtinção da úlcera - não forma tecido fibrótico, logo não deixa icatrizes) e não erosiva (de difícil diagnóstico pela EDA - histologia).#o termo gastrite refere-se a alterações histopatológicas com lesão celular, processo regenerativo e infiltração inflamatória na mucosa gástrica, com folículos linfóides.

usuario

#infeccioso: H. pilory;#perpetuadores: hábitos alimentares - em adultos, tabagismo e etilismo, além da dieta.

usuario

#crianças menores de 7 anos: vômitos e, às vezes, dor mal discriminada;#acima de 7 anos: itados no texto. A dor pode ser característica -epigástrica- ou atípica (periumbilical, FID, contínua ou intermitente, etc).

usuario

úlcera duodenal é mais frequente em relação à gástrica (5:1); A úlcera gástria tem maior prevalência no sexo feminino (2,5:1).

usuario

A HDA é a 1ª e única manifestação em 25% das crianças acometidas.


Úlcera duodenal Gastrite com nodosidades

Doença Péptica:Doença Péptica:

DiagnósticoDiagnóstico

Hipótese Diagnóstica:Hipótese Diagnóstica:

Doença PépticaDoença Péptica

Investigação DiagnósticaInvestigação Diagnóstica

22/822/8 22/0822/08 25/0825/08 26/0826/08

Leu Leu 86008600 86008600 79007900 65006500

SegSeg 5252 7474 6161 4444

BasBas 0101 0202 -- --

LinfLinf 4141 2020 3434 4747

MonMon 0404 0303 0202 0606

EosEos 0202 0101 0303 0303

HMHM 2,812,81 3,563,56 2,842,84 2,832,83

HGHG 7,07,0 9,29,2 7,67,6 7,77,7

HTHT 22,222,2 29,029,0 23,723,7 23,623,6

PlaqPlaq 128000128000 111000111000 117000117000 131000131000

Hemogramas:

Investigação DiagnósticaInvestigação Diagnóstica

EDA (EDA (29/0629/06):):– Esofagite erosiva grau I de Savary-Miller;Esofagite erosiva grau I de Savary-Miller;– Gastrite hemorrágica em fundo gástrico;Gastrite hemorrágica em fundo gástrico;– Gastrite de antro com nodosidades;Gastrite de antro com nodosidades;– Úlcera duodenal, A I de Sakita.Úlcera duodenal, A I de Sakita.

Biópsia (Biópsia (29/0629/06):): – atividade inflamatória moderada;atividade inflamatória moderada;– Hiperplasia folicular e foveolar;Hiperplasia folicular e foveolar;– Ausência de Ausência de H. piloryH. pilory..

usuario

Gastrite de antro com nodosidades é considerada um marcador pouco sensível, mas muito específico para infecção por H. pilory.

Pedro

classificação de Sakita:A = lesão ativa;H = em cicatrização;S = cicatrizada.

TratamentoTratamento

Tratamento prévio:Tratamento prévio: fez uso de ranitidina fez uso de ranitidina 1 vez por dia por 1 mês e estava em uso 1 vez por dia por 1 mês e estava em uso de noripurum contínuo;de noripurum contínuo;

Concentrado de hemácias (Concentrado de hemácias (22/0822/08):): 320 ml 320 ml (10 ml/kg); (10 ml/kg);

Concentrado de hemácias (Concentrado de hemácias (28/0828/08):): 315 315 ml;ml;

Omeprazol:Omeprazol: 40 mg por dia; 40 mg por dia; SintomáticosSintomáticos..

Tratamento Tratamento

Tratamento preconizado - HD:Tratamento preconizado - HD:– Estabilizar o paciente;Estabilizar o paciente;– Localizar o sangramento;Localizar o sangramento;– Estancar e a hemorragia.Estancar e a hemorragia.

Tratamento da Doença Péptica:Tratamento da Doença Péptica: – Cuidados com a dieta;Cuidados com a dieta;– Medicamentoso.Medicamentoso.

usuario

hemotransfusões: é recomendável manter HT > 30.

usuario

comer em hoários regulares, dieta rica em fibras e equilibrada, evitar leite, alimentos cítricos, refrigerantes, café e alimentos ricos em gordura.


Medicamentoso:Medicamentoso:– Antiácidos;Antiácidos;– anti-secretores;anti-secretores;– antagonistas dos receptores de Hantagonistas dos receptores de H22;;– bloqueadores dos receptores bloqueadores dos receptores

muscarínicos;muscarínicos;– inibidores da bomba de prótons;inibidores da bomba de prótons;– Citoprotetores (sucralfato);Citoprotetores (sucralfato);– Redutores da acidez gástrica e Redutores da acidez gástrica e

fortalecedores da mucosa gástrica fortalecedores da mucosa gástrica (prostaglandinas).(prostaglandinas).

usuario

o sucralfato e oa antiácidos são efetivos, mas a maior frequencia de administração atrapalha a adesão.


Medicamentoso:Medicamentoso:– Erradicação do Erradicação do H. piloryH. pilory::

Omeprazol + Claritromicina + Omeprazol + Claritromicina + Amoxacilina;Amoxacilina;

Omeprazol + Claritromicina + Omeprazol + Claritromicina + Metronidazol;Metronidazol;

usuario

esquemas quádruplos são usados em situações especiais, como na falha terapêutica.

OBRIGADA!!!

BibliografiaBibliografia

http://www.fmtm.br/instpub/fmtm/discipe/regumb.htmhttp://www.fmtm.br/instpub/fmtm/discipe/regumb.htm http://www.hepcentro.com.br/varizes.htmhttp://www.hepcentro.com.br/varizes.htm http://www.gastrolab.net/ku04.htmhttp://www.gastrolab.net/ku04.htm http://www.brazilpednews.org.br/deze2001/hda.dochttp://www.brazilpednews.org.br/deze2001/hda.doc Carvalho E. Doença péptica e H. pilory, Hemorragia Carvalho E. Doença péptica e H. pilory, Hemorragia

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Oliveira, RG. Blackbook pediatria, 205, p. 601.Oliveira, RG. Blackbook pediatria, 205, p. 601.

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