Clube de Revista

Internato em Pediatria - ESCS15 de janeiro de 2007

Paula Veloso Aquino 01/0063Orientador: Dr. Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.br

Artigo Original:Eritromicina e intolerância alimentar em RNs prematuros: um estudo randomizado

Introdução RNs prematuros freqüentemente sofrem de

intolerância alimentar e são expostos a alimentação por via nasoduodenal e parenteral por longo tempo.

Alimentação intravenosa prolongada pode apresentar riscos para os RNs como: disfunção hepática e infecção da corrente sangüínea

O estabelecimento da nutrição enteral é portanto um marco importante na condução dos prematuros.

Introdução Como a intolerância alimentar em RNs é

principalmente funcional:

Entretanto: Número de agentes procinéticos disponíveis

é limitado e dados envolvendo segurança e eficácia em pacientes pediátricos são escassos.

↑ Uso de drogas pró-cinéticas

Introdução Eritromicina é um agonista da motilina com

efeito procinético.

Tem sido usada no tratamento de dismotilidade em adultos e crianças.

Evidências para uso em neonatos são conflitantes.

Objetivo Avaliar a eficácia da eritromicina como uma

droga procinética em promover motilidade gastrintestinal em neonatos prematuros com intolerância alimentar.

Métodos Aprovado pelo Comitê Examinador

Institucional do Hospital Infantil da Universidade de Mansoura, no Egito.

Conduzido na UTI Neonatal do mesmo hospital.

Métodos – Critérios de inclusão IG < 37 semanas ( dados maternos +

ecografia precoce + Escore de Ballard ); Intolerância alimentar (= resíduo gástrico pré-

prandial repetidamente > 30% do volume da alimentação das últimas 6h)

Alimentação com fórmula a base de proteína de leite de vaca;

Consentimento esclarecido dado pelos pais.

Métodos – Critérios de exclusão Malformações congênitas importantes; Anomalias anatômicas gastrintestinais; Asfixia perinatal; História de enterocolite necrotizante; Sepse e doença orgânica abdominal

confirmadas.

Métodos – Desenho do Estudo Estudo prospectivo, duplo-cego, grupo-

controle e randomizado. Cada neonato participante foi colocado

randomicamente em blocos paralelos, com uso de eritromicina ou placebo

A randomização foi também estratificada em: grupos >32 semanas e ≤ 32 semanas.

Métodos – Tamanho da Amostra Critério estabelecido para nutrição enteral

plena → revisão de neonatos, tratados sem eritromicina, nos 12 meses anteriores ao início do estudo.

Hipótese: Eritromicina reduziria o tempo necessário para alcançar nutrição enteral plena em 40%.

Amostra de 48 indivíduos seria necessária para testar a hipótese com poder de 0,80 e significância com valor de P < 0,05.

Métodos – Pontos avaliados no estudoPrimário: Tempo necessário para neonato aceitar nutrição enteral

total (=Tolerância 150 ml/kg/dia por pelo menos 24h).Outros: Nº de episódios de resíduo gástrico > 30% da

alimentação das últimas 6h; Ganho de peso; Duração da nutrição parenteral; Duração da internação hospitalar; Ocorrência de Enterocolite Necrotizante.

Droga (eritromicina ou placebo) interrompida quando alcançado ponto primário.

Métodos – Protocolos Alimentares Início da alimentação (ambos os grupos):

Neonatos clinicamente estáveis. Bolus, 3/3h por sonda nasogástrica.

Fórmula a base de proteína de leite de vaca para prematuros (S26, Wyeth Nutritionals) em diluição padrão (80 kcal/100 ml)

Volume inicial: 10 ml/kg/dia e ↑ de 20 ml/kg/dia, se tolerado, até alcançar nutrição enteral plena.

Métodos – Protocolos Alimentares Bebês mantidos em decúbito ventral, com

cabeceira elevada e minimamente manipulados após alimentação.

Resíduo gástrico (RG) medido 6/6h, antes da alimentação.

RG > 30% do volume alimentar nas últimas 6h → significativamente grande e um novo aumento do volume era adiado.

Métodos – Protocolos Alimentares Alimentação adiada em caso de:

Mais de 1 episódio de vômito em 24h. RG > ½ do volume ingerido nas últimas 6h. Sinais clínicos e sintomas sugestivos de

enterocolite necrosante ou outras patologias abdominais importantes.

Regurgitação repetida e aspiração pulmonar suspeitadas.

Métodos – Terapia / Placebo Droga: Etilsuccinato de eritromicina,

suspensão oral, 4mg/ml Placebo: solução salina

Ambos misturados ao leite da dieta para mascarar aparência. (procedimento feito por pessoal não envolvido no manejo dos neonatos)

Tratamento nos 2 grupos: Igual, exceto pela administração da eritromicina.

Métodos – Análise Estatística Variáveis contínuas:

Dados com distribuição normal: t-test

Dados com distribuição não-normal: Mann-Whitney Variáveis categóricas

X² test Teste de Fisher

Software utilizado : SPSS; Release 10.0 Significância: valor de P < 0,05

Resultados Amostra: 60 pacientes randomicamente

designados para grupos eritromicina (n= 30) e placebo (n= 30).

Excluídos da amostra (neonatos morreram antes de alcançar nutrição enteral plena): Eritromicina: 5 pacientes Placebo: 6 pacientes

49 pacientes completaram o estudo.

Comparação entre grupos :

Não houve diferença estatisticamente significante em relação a dados demográficos e características clínicas.

Resultados

Resultados Table 2 – Outcomes of enteral feeding and other clinical variables in the erytromycin and placebo groups

≤ 32 weeks gestation > 32 weeks gestation

Eythromycin Placebo P-value Eythromycin Placebo P-

value

(n = 13) (n = 12) (n = 12) (n = 12)

Duration to full enteral feeding (days)

18,7 ± 8,1 20,7 ± 6,1 0,05 10,5 ± 4,1 16,3 ± 5,7 0,01

Episodes of gastric residuals (n)

2,0 (0-6,0) 2,5 (0-8,0) 0,77 0 (0-6,0) 2,0 (0-8,0) 0,03

Duration of PN 12,6 ± 6,3 12,6 ± 5,4 0,90 5,5 ± 3,3 9,4 ±4,8 0,03

Duration of hospital stay (days)

33,2 ± 14,0 29,2 ± 13,8 0,48 18,3 ± 13,9 27,8 ± 10,4 0,07

Weight gain (g/day) 20,6 ± 10,2 21,2 ± 7,4 0,89 20,5 ± 9,6 16,3 ± 7,9 0,26

Abreviation: PN, parenteral nutrition.Values are expressed as mean ± s.d. or median (ranges).

Resultados – Efeitos adversos

Não houve diferença Não houve diferença significativa entre os grupossignificativa entre os grupos

Discussão Neonatos prematuros, IG > 32 semanas que

receberam baixas doses de eritromicina VO: Alcançaram nutrição enteral plena 5,8 dias

mais cedo. ↓ Episódios de RG e ↓ duração da nutrição

parenteral. Entretanto: Não demonstrou nenhuma

vantagem em prematuros ≤ 32 semanas.

DiscussãoEstudos anteriores Eritromicina → efetiva em ↓ tempo

necessário para alcançar nutrição enteral plena

Eficácia também em IG menores: Alta dose (30 mg/kg/dia) VO ou Baixa dose (3 mg/kg/dia) EV.

Discussão Presente estudo utilizou abordagem mais

simples:

Benéfico ao diminuir a intolerância alimentar em neonatos prematuros > 32 semanas.

Entretanto baixa dose parece ser insuficiente para o tratamento de RNs ≤ 32 semanas

Dose baixa + Administração via enteral

Discussão - Achados Concordam com observações prévias. ↓ Incidência e freqüência de grandes RG em

prematuros > 32 sem. → eritromicina melhora esvaziamento gástrico e ↓ estase.

Evidências → Eritromicina exerce efeito motor gastrintestinal através da ativação de receptores da motilina: Neurônios colinérgicos; Músculos lisos do TGI superior.

DiscussãoVia da motilina

↑ Amplitude e freqüência das contrações antrais

↑ Tônus gatrointestinal proximal

↓ Pressão esfíncter pilórico

↓ Tônus pilórico ↑ Freqüência de contrações duodenais

Discussão Nota:

Todos neonatos foram mantidos em decúbito ventral durante 1h após cada alimentação.

Efetividade similar da eritromicina não pode ser extrapolada caso sejam mantidos em posição supina ou lateral.

Discussão Eritromicina → uso não se associou a ↓

duração das internações.

Explicação: Tempo de internação depende de diversos fatores que não podem ser modificados pelo uso da eritromicina.

Discussão Baixas doses de eritromicina oral não

melhoraram o curso da intolerância alimentar em prematuros ≤ 32 semanas neste estudo.

Estudo recente: Eritromicina oral → Falhou em induzir Fase III do Complexo Motor Migratório (CMM) em neonatos < 31 semanasEntretanto induziu Fase III, dose dependente, nos > 32 semanas.

Contrações peristálticas vigorosas; Abertura do esfíncter pilórico; Conseqüente esvaziamento gástrico.

Discussão Não foram identificados CMM em neonatos < 32

sem. mesmo com concentrações plasmáticas de motilina semelhantes às de adultos.

Prematuros ≤ 32 semanas: Não há desenvolvimento funcional adequado

necessário a indução de episódios da Fase III pela eritromicina.

Além da estase gástrica severa outros fatores do hospedeiro imaturo nos quais a eritromicina não tem efeito determinam a intolerância alimentar

Imaturidade da capacidade digestiva e absortiva intestinal

Discussão Importante esclarecer que o processo de

amadurecimento intestinal em neonatos prematuros pode variar de uma criança para a outra.

Portanto não se pode determinar a IG como pré-requisito para a eficácia da eritromicina.

Este conceito explica os achados contraditórios em diferentes estudos sobre o uso da eritromicina em RNs prematuros.

Discussão – Resumo Baixas doses de eritromicina têm efeitos

benéficos na intolerância alimentar e diminuição da duração da Nutrição parenteral em RNs prematuros > 32 semanas de gestação.

Efeito semelhante não foi encontrado em neonatos com idades menores.

Discussão – Resumo Estudos adicionais são necessários para

avaliar segurança da administração em RNs. Antes destes, a eritromicina deve ser usada cautelosamente nesta população.

Estudo conduzido com o uso alimentação a base de fórmula e não fornece dados que sugiram se bebês em uso de leite materno responderiam ou não similarmente à eritromicina.

ORIGINAL ARTICLE Erythromycin and feeding intolerance FREE

Leia o artigo integral:

Referência do Artigo: Ng PC, So KW, Fung KSC, Lee CH, Fok TF, Wong E et al. Randomized

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Consultem:

O SIGNIFICADO DO RESÍDUO GÁSTRICO NO AVANÇO DA DIETA ENTERAL PRECOCE EM RECÉM-NASCIDO DE MUITO MUITO BAIXO PESO

Autor(es): Mihatsh WA, von Schoenaich P, Fahnenstich, Dehne N, Ebbecke H, Plath C, von Stockhausen H-B, Muche R, Franz A, Polhlandt F

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