Asfixia Perinatal

Gustavo Santana FerreiraJuliana Tepedino M Alves

Internos de 5º ano Medicina – ESCS

Docente responsável: Dr Paulo R Margotto

HRAS – SES/DF

Neonatologia

Data: 19/08/05

Conceito

Injuria sofrida pelo feto ou pelo RN devida à má oxigenação (hipoxia) e/ou má perfusão (isquemia) de múltiplos órgãos;

Associa-se a acidose láctica e, na presença de hipoventilação, a hipercapnia.

Conceito A academia Americana de Pediatria utiliza o termo

asfixia para pacientes que apresentam:

Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em sangue arterial de cordão umbilical;

Escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos; Manifestações neurológicas neonatais (ex:

convulsões, coma ou hipotonia); Disfunção orgânica multisistêmica (ex:

sistemas cardiovascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou renal).

Incidência Varia em torno de 1-1,5% em vários

centros correlacionada diretamente com a idade gestacional e o peso ao nascer.

• Mais frequente nos RN a termo de mães diabéticas ou toxêmicas;

• O RCIU, a apresentação pélvica e o pós-datismo são fatores de risco para asfixia;

Prematuros

Fisiopatologia Trabalho de parto Aumento do consumo de O2 Diminuição do fluxo sanguíneo

DesidrataçãoAlcalose Respiratoria

por hiperventilação

Há fundamentalmente quatro mecanismos para a asfixia:

• 1) Alterações da oxigenação materna • 2) Diminuição do fluxo materno-placentário ou

placento-fetal. • 3) Alterações na troca gasosa a nível placentário

ou a nível tecidual fetal. • 4) Incremento nos requerimentos fetais de

oxigênio.

Fisiopatologia Adaptações em caso de hipoxemia e isquemia:

• Centralização do fluxo sanguineo• Cessam os movimentos respiratorios• Queda da frequencia cardiaca• Aumento da pressao arterial

TTO: administração de oxigênio suplementar e o estímulo tátil levam ao reinicio da respiração espontânea na maioria dos pacientes;

Apnéia 1ª

Fisiopatologia Persistindo a asfixia:

• Movimentos respiratórios profundos(gasping),• Freqüência cardíaca continua a diminuir;• Diminuição da pressão arterial;• Hipotonia;

No caso o RN não responde à estimulação tátil e não reinicia a respiração espontânea. Quanto mais tempo ficar nesta fase maior o risco de lesão cerebral.

Apnéia 2ª

Reanimação

Seqüelas ACOMETIMENTO MULTIORGÂNICO DA ASFIXIA

PERINATAL:

• Cerebral – encefalopatia hipoxico-isquemica;• Cardíaco – isquemia miocárdica transitória e choque

cardiogênico;• Pulmonar – diminuição na síntese de surfactante,

hemorragia pulmonar e hipertensão pulmonar persistente;

• Urinário – IRA por necrose tubular• Gastrintestinais – Enterocolite Necrosante;• Hematológica – CID, plaquetopenia;• Metabólica – hipo/hiperglicemia, hipercalcemia;

Assistência ao RN na sala de parto

Gustavo Santana FerreiraJuliana Tepedino M Alves

Internos de 5º ano Medicina – ESCS

Docente responsável: Dr Paulo R Margotto

HRAS – SES/DF

Neonatologia

Data: 19/08/05

Materiais Berço aquecido com fonte de calor

radiante: Aquecer a toalha ou o campo

cirúrgico para receber o RN fonte de oxigênio com fluxômetro Aspirador a vácuo com

manômetro - fixar a pressão máxima em 100 mmHg.

sondas de aspiração traqueal no 6, 8 e 10

caixa de reanimação contendo laringoscópio de lâmina reta 00, 0 e 1,

CFR ou balão auto-inflável com reservatório de O2,

MEDICAÇÕES:- Adrenalina, NaHCO3, Expansores de volume (Albumina

ou soro fisiológico),Dopamina e Naloxone

Tubos endotraqueais no 2, 2,5, 3 e 3,5 e 4,0estetoscópiocardiomonitorMáscaras para o RN de termo e pré-termoSeringas de 1,10 e 20 mlCânulas de GuedelAdaptador de aspiração meconialRelógio com marcador de segundos

Passos Iniciais 1) PREVENÇÃO DA PERDA DE CALOR- fonte de calor radiante,

secar bem o bebe e descartar campos úmidos;  2) ESTABELECER A PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS -

Quando necessário, aspirar as vias aéreas, primeiro a boca e depois o nariz

3) INICIAR A RESPIRAÇÃO - Iniciar a respiração através da estimulação tátil, com manobras delicadas no dorso do RN, no máximo duas vezes. Se, após o estímulo tátil, o paciente não estabelecer um esforço respiratório suficiente para manter a freqüência cardíaca (FC) acima de 100 bpm, iniciar a ventilação com pressão positiva.

Avaliação do RN OS TRÊS SINAIS    Respiração  Freqüência Cardíaca  Cor

BOLETIM DE APGAR – não indica o início da reanimação. Pórem, avalia a resposta do RN às manobras de reanimação.

Modificado de Apgar, 1953 

CUIDADOS COM O COTO UMBILICAL – laquear o cordão umbilical e verificar presença das duas artérias e uma veia umbilical

Engerix B – 0,5 ml- IM (prevenção da hepatite Virus B)

PROFILAXIA: • DA OFTALMIA E DA VULVOVAGINITE

GONOCÓCICA – instilar uma gota de nitrato de prata a 1% em cada olho e duas gotas na vagina.

• DA DOENÇA HEMORRÁGICA DO RN –Vitamina K IM- (1 mg)

Cuidados Gerais

Cuidados Gerais

IDENTIFICAÇÃO • impressão digital da mãe e das impressões digital e plantar do

RN. • pulseira com os seguintes dados: nome da mãe, nº do registro

hospitalar, data e hora do nascimento e sexo do RN. PROCEDIMENTOS FINAIS –

• Peso, Comprimento, Perímetro cefálico e peso da placenta• Classificar o RN e Placenta• Estimar o risco de patologia

• RN PIG / GIG Fitas reagentes – glicemia - Sorologia para infecção perinatal crônica ( RN PIG) - Exame físico Completo - Detectar anormalidades anatômicas- Determinar o estado de saúde do RN- Diminuir o máximo período de separação mãe – RN- Sempre que possivel encaminha-lo ao alojamento conjunto

Recomendações Gerais Utilizar sempre luvas estéreis; O uso de gorro, máscara,

propé e avental se impõe quando se tratar de um ambiente cirúrgico.

Não se recomenda a realização da ordenha do cordão É contra-indicada a limpeza da cavidade oral do RN com

gaze Não segurar o RN pelos pés, verticalmente, com a cabeça

solta. Após o clampeamento do cordão umbilical, recepcionar o

RN em ligeiro céfalo-declive, em campos estéreis previamente aquecidos.

Conduta no RN deprimido

Frente a um RN em apnéia na sala de parto, sempre considerar que ele apresenta apnéia secundária e iniciar imediatamente a ventilação com pressão positiva e oxigênio a 100%.

O oxigênio inalatório só deve ser oferecido quando o RN apresentar respiração espontânea e efetiva, ausência de bradicardia e presença de cianose central.

Conduta no RN deprimido Iniciar imediatamente a VPP (Ventilação com Pressão

Positiva) com O2 a 100% quando o RN estiver em apnéia, com respiração do tipo “gasping” com respiração espontânea, porém com FC inferior a 100 bpm. Lembrar que a VPP deve, sempre, ser acompanhada de O2 a 100%.

Se não for notada uma expansibilidade torácica adequada,

observar os seguintes quesitos, em seqüência, e corrigí-los se necessário:

• Adaptação da máscara à face do RN• Permeabilidade das vias aéreas• Se a pressão é suficiente.

Se a VPP com máscara se prolongar além de 2 min., inserir uma sonda orogástrica nº 8 ou 10, aspirar o conteúdo gástrico e deixá-la aberta para descomprimir o estômago, possibilitando, assim, uma melhor expansibilidade torácica.

Conduta no RN deprimido

A intubação traqueal está indicada quando: a VPP e máscara se prolongada além de

5 min. a VPP e máscara é inefetiva. há necessidade de aspiração traqueal

sob visualização direta (ex., mecônio) em qualquer suspeita de Hérnia

Diafragmática, que necessite de VPP.

Conduta no RN deprimido A massagem cardíaca deve ser aplicada nos

casos onde após a realização de todos os outros procedimentos a FC permanecer inferior a 100 bpm. Deve ser acompanhada de ventilação com pressão positiva e oxigênio a 100%.

Após 30 segundos de VPP com O2 a 100% e massagem cardíaca, reavaliar a FC: Se o RN apresentar FC superior a 80 bpm,

suspender a massagem cardíaca, mantendo a VPP com O2 a 100%;

Se a FC continuar abaixo de 80 bpm, iniciar a administração das MEDICAÇÕES.

Conduta no RN deprimido Manter sempre à disposição as seguintes

medicações: adrenalina, bicarbonato de sódio, expansor de volume, naloxone e dopamina.

A via preferencial para a administração de medicações na sala de parto é a veia umbilical, através de um cateter

Acima de 80Abaixo de 80

Conduta no RN com mecônio A utilização de sondas - gástrica ou traqueal - para

a aspiração da traquéia não é efetiva para a retirada do mecônio.

o pediatra deve aspirar imediatamente a hipofaringe e a traquéia sob visualização direta, através da cânula traqueal conectada a um aspirador a vácuo.

É dispensável a aspiração nos casos em que o RN se apresenta com choro vigoroso e respiração rítmica e regular.

A ventilação com pressão positiva, se necessária, deve ser iniciada somente após a aspiração da maior quantidade possível de mecônio das vias aéreas.