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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE

FACULDADE DE ENFERMAGEM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE

MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE E SOCIEDADE

PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS À ASFIXIA

PERINATAL A PARTIR DE UMA AMOSTRA DE NASCIDOS

VIVOS

REJANE MARIA DE OLIVEIRA HOLANDA

Mossoró – RN

2015


PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS À ASFIXIA

PERINATAL A PARTIR DE UMA AMOSTRA DE NASCIDOS

VIVOS

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade, da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte, como requisito final para obtenção do grau de Mestre em Saúde e Sociedade. Orientador: Prof. Dr. Fausto Pierdoná Guzen

Mossoró-RN

2015

Holanda, Rejane Maria de Oliveira

Prevalência e fatores associados à asfixia perinatal a partir de uma amostra de nascidos vivos. / Rejane Maria de Oliveira Holanda. – Mossoró, RN, 2014. 83 p.

Orientador: Prof. Dr. Fausto Pierdoná Guzen Dissertação (Mestrado em Saúde e Sociedade.). Universidade do Estado do Rio Grande do Norte. Faculdade de Enfermagem. Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade

1. Asfixia neonatal. 2. Prevalência - Índice de APGAR - Recém-nascido. I.Knackfuss, Maria Irany. II.Universidade do Estado do Rio

Grande do Norte. III. Título. UERN/BC CDD 610

Catalogação da Publicação na Fonte. Universidade do Estado do Rio Grande do Norte.

Bibliotecária: Jocelania Marinho Maia de Oliveira – CRB 15 319


FACULDADE DE ENFERMAGEM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE

MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE E SOCIEDADE

A COMISSÃO ABAIXO ASSINADA APROVA A

DISSERTAÇÃO INTITULADA

PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS À ASFIXIA PERINATAL A

PARTIR DE UMA AMOSTRA DE NASCIDOS VIVOS

Elaborada por


COMO REQUISITO FINAL PARA A OBTENÇÃO DO TÍTULO DE

MESTRE EM SAÚDE E SOCIEDADE

BANCA EXAMINADORA: Prof. Dr. Fausto Pierdoná Guzen (Orientador)

Profa Drª. Fátima Raquel Rosado Morais (UERN)

Prof. Dr. Carlos Eduardo Bezerra de Moura (UFESA)

Mossoró - RN 2015

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho ao meu esposo Fábio e aos meus filhos Rodrigo e

Fabíola, pelo apoio e paciência nos momentos de inquietação e cansaço, pela

presença sempre constante em minha vida. Desta forma vocês contribuíram muito

para que eu alcançasse esse objetivo. A vocês minha eterna gratidão.

AGRADECIMENTOS

À Deus pelo dom da vida.

Ao meu orientador e amigo, Prof. Dr. Fausto Pierdoná Guzen, por ter me conduzido

pelos caminhos da ciência de uma forma brilhante.

Aos meus amigos Ellison, Kátia, Mikaela, Geilne e Isleania pelas valiosas

contribuições na coleta de dados.

A amiga Isleania pela amizade, carinho, atenção e por auxiliar muito na execução

deste trabalho.

As colegas da disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da FACS (Faculdade de

Ciências da Saúde) Isabelle Cantídio e Osvani Goes por ter ministrado esta

disciplina com muito esmero sem a minha presença, me dando a oportunidade de eu

prosseguir nesta tarefa árdua da realização do mestrado.

As funcionárias da secretaria da FACS Valquíria, Dulce, Júlia e Allyssandra pelo

auxilio e pela presteza.

A todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade da

UERN.

Aos Professores Doutores: Fatima Raquel e Eudes Euller, pela participação em

minha Banca de Qualificação.

Ao Prof. Dr. Wesley pelas valiosas orientações na estatística.

A secretária do Mestrado em Saúde e Sociedade, Luzia, muito obrigada pelo grande

apoio e torcida na reta final.

Ao Hospital da Mulher parteira Maria Correia e a Associação de Proteção e

Assistência Materno Infantil, pela disponibilização dos dados para execução desta

pesquisa.

As pacientes, pela delicadeza e sensibilidade no compartilhamento deste meu

aprendizado.

MENSAGEM

“A grande conquista é o resultado de pequenas vitorias que passam despercebidas”. (Paulo Coelho)

SUMÁRIO

RESUMO 10

ABSTRACT 11

1. INTRODUÇÃO................................................................................................ 12

1.1 O Problema..................................................................................................... 14

1.2 Objetivos......................................................................................................... 14

1.2.1 Objetivo geral.................................................................................................. 14

1.2.2 Objetivos específicos...................................................................................... 14

1.3 Justificativa...................................................................................................... 15

2. REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................... 16

2.1 Fatores patogênicos associados à gravidez e ao parto.................................. 16

2.2 Mortalidade perinatal e infantil........................................................................ 20

2.3 Etiopatogenia da Asfixia Perinatal.................................................................. 21

2.4 Avaliações das condições do recém-nascido e as condutas em relação ao

Escore de Apgar............................................................................................. 23

3. METODOLOGIA 26

3.1 Caracterização da pesquisa........................................................................... 26

3.2 População e Amostra...................................................................................... 28

3.2.1 População....................................................................................................... 28

3.2.2 Amostra.......................................................................................................... 29

3.3 Instrumentos para coleta dos dados............................................................... 30

3.4 Procedimento da coleta dos dados................................................................. 30

3.5 Análises estatísticas....................................................................................... 31

3.6 Aspectos éticos............................................................................................... 32

4. RESULTADOS E DISCUSSÕES 34

5. CONCLUSÕES E SUGESTÕES 51

6. REFERÊNCIAS 53

APÊNDICES 64

ANEXOS 71

LISTA DE TABELAS E FIGURA

TABELAS

TABELA 1. Escore de Apgar ............................................................................. 23

TABELA 2. Mostra a distribuição das puérperas segundo a idade, estado

civil e profissão................................................................................................... 35

TABELA 3. Valores de frequência e porcentagem (%) de procedência da

puérpera segundo seu município ...................................................................... 35

TABELA 4. Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente ao

fator de atendimento ao parto............................................................................. 36

TABELA 5. Valores de frequência (%) do nível de escolaridade das

puérperas que tiveram recém-nascidos com asfixia na cidade de Mossoró/RN 37

TABELA 6. Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente ao

fator da realização das consultas do pré-natal................................................... 37

TABELA 7. Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente a

fatores relacionados com a gravidez, ao parto e ao recém-nascido.................. 40


fatores clínicos da gestação............................................................................... 44


fatores relacionados às contrações uterinas...................................................... 44

TABELA 10. Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente

ao fator do aspecto da cor do liquido amniótico................................................. 45

TABELA 11. Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente

ao fator trabalho de parto................................................................................... 46

TABELA 12. Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal

segundo a variável referente à sedação da mãe na hora da cesárea................ 46


segundo a variável peso do recém-nascido....................................................... 47


segundo informações referentes ao recém-nascido logo após o parto............. 48


segundo o Índice de Apgar no primeiro e quinto minuto de nascimento............ 49

TABELA 16. Valores de média ± desvio padrão de variáveis biométricas de

recém-nascido asfixiado e recém-nascido sem asfixia...................................... 50

TABELA 17. Variáveis que permaneceram no modelo final da análise

multivariada dos fatores associados à asfixia perinatal..................................... 50

FIGURA

FIGURA 1. Subdivisões das mesorregiões do estado do rio grande do

norte.................................................................................................................... 27

LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AP Asfixia Perinatal

APAMIM Associação de Proteção e Assistência Materno-Infantil de Mossoró

CAAE Certificado de Apresentação para Apreciação Ética

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

CNS Conselho Nacional de Saúde

DECIT Departamento de Ciência e Tecnologia

EHI Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica

ENSP Escola Nacional de Saúde Publica (ENSP)

FIOCRUZ Fundação Osvaldo Cruz

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IG Idade Gestacional

ITU Infecção do Trato urinário

LA Líquido Amniótico

MBP Muito Baixo Peso

MS Ministério da Saúde

OMS Organização Mundial da Saúde

OR Odds Ratio

PH Potencial Hidrogeniônico

PPP Pré-parto, Parto e Puerpério.

SAME Serviço de Atendimento Médico e Estatística

SCTIE Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos.

SNC Sistema Nervoso Central

SUS Sistema Único de Saúde

TCLE Termo de Consentimento Livre e Informado

UCIN Unidade de Cuidados Intermediários Neonatais.

UERN Universidade do Estado do Rio Grande do Norte

UTI Unidade de Terapia Intensiva

UTIN Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

X2 Qui-quadrado

10

RESUMO

A asfixia perinatal, consequência da falta de oxigenação adequada fetal-neonatal no periparto, ao nascimento e nos primeiros minutos de vida, é uma medida sensível da qualidade de assistência prestada no período perinatal, tanto à gestante quanto ao recém-nascido. É considerada a causa principal de lesão cerebral podendo levar a sequelas neurológicas permanentes e até a morte fetal, sendo assim configura-se como um grave problema para os neonatologistas e para a saúde pública. A presente pesquisa teve como objetivo determinar a prevalência e os fatores associados à asfixia perinatal a partir de uma amostra de nascidos vivos na cidade de Mossoró no Estado do Rio Grande do Norte, em duas maternidades como a Associação de Proteção e Assistência Materno Infantil de Mossoró e no Hospital da Mulher Parteira Maria Correia, onde a população em estudo foi à amostra randômica das pacientes internadas no período de março a junho/2014. Trata-se de um estudo quantitativo, epidemiológico de delineamento observacional, descritivo e transversal, caracterizando um recorte da realidade, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte CEP no 524.485. Houve 18 casos de recém-nascidos asfixiados, sendo comparados a 1.061 casos não asfixiados. A análise multivariada revelou associação dos quadros de asfixia neonatal com os procedimentos de partos realizados no hospital da mulher, com o número de consultas de pré-natal, intercorrências clínicas da gestante como: anemia, ameaça de parto prematuro, sangramento, sedação da mãe, parto prolongado e contrações uterinas, enquanto o uso correto de medicações na gravidez, como suplementação de ferro e acido fólico, foi fator de proteção. Fatores fetais como: prematuridade, baixo peso e Índice Apgar do 1° e 5° minuto menor que sete predispõe a asfixia neonatal, bem como fatores comportamentais logo após o nascimento como: chorar ao nascer, mamar e ficar com a mãe na sala de parto corresponde como fator de proteção ao recém-nascido. Os resultados auxiliam na identificação de diversos fatores relacionados à mãe e ao recém-nascido que poderão contribuir para o direcionamento de ações na assistência perinatal, e também a condução de ações preventivas relacionadas às gestantes de Mossoró e regiões.

Palavras Chaves: Asfixia neonatal; Prevalência; Índice de APGAR; Recém-

nascido.

11

ABSTRACT

Perinatal asphyxia, due to a lack of fetal -neonatal adequate oxygenation peripartum at birth and in the first minutes of life, is a sensitive measure of assistance quality provided in the perinatal period, both the pregnant woman and the newborn. It is considered the leading cause of brain injury can lead to permanent neurological damage and even fetal death, thus appears as a serious problem for neonatologists and public health. This research aimed to determine the prevalence and factors associated with perinatal asphyxia from a sample of live births in the city of Mossoro in the state of Rio Grande do Norte, in both hospitals as Protection Association and Maternal-Infant Care Mossoró and Women's Hospital Midwife Maria Correia, where the study population with a random sample of hospitalized patients in the period from March-June/2014. This is a quantitative study, epidemiological observational design, descriptive, cross-sectional, featuring a piece of reality, approved by the Research Ethics Committee of the State University of Rio Grande do Norte CEP no 524.485. There were 18 cases of newborns with asphyxia, being compared to 1,061 cases not asphyxiated. Multivariate analysis showed association of the frames of neonatal asphyxia with delivery procedures performed in the hospital the woman, with the number of prenatal consultations, clinical complications of the pregnant woman as anemia, threatened premature labor, bleeding, mother of sedation, prolonged labor and uterine contractions, while the correct use of medications in pregnancy, such as iron and folic acid supplementation, was a protective factor. Fetal factors such as prematurity, low birth weight and Apgar index of 1 and 5 minutes less than seven predisposes to neonatal asphyxia, and behavioral factors soon after birth as: cry at birth, breastfeeding and stay with their mother in the delivery room corresponds as a protective factor to the newborn. The results help to identify several factors related to the mother and newborn that could contribute to the direct actions in perinatal care, and also to conduct preventive actions related to pregnant women Mossoro and regions.

Key Words: Choking neonatal; Prevalence; APGAR index; Newborn

12

I INTRODUÇÃO

A asfixia perinatal é definida como um agravo ao feto ou ao recém-nascido,

ocasionado por uma falta de oxigênio (hipoxemia) e/ou uma falta de perfusão

(isquemia) de vários órgãos, de magnitude suficiente para produzir alterações

bioquímicas e/ou funcionais, destacando-se o comprometimento neurológico

(VOLPE, 2000; CUNNINGHAM et al., 2001; CALIL & CHIA, 2002; CRUZ &

CELCON, 2010), dentre as quais a Encefalopatia Hipóxico-Isquemica (EHI), cujas

sequelas neuropsicomotoras, incluindo paralisia cerebral, retardo mental, déficit de

aprendizagem e epilepsia, dependem do grau da asfixia (MARANHÃO et al., 2009).

A EHI ocorre quando a asfixia compromete a perfusão tecidual com

significativa diminuição da oferta de oxigênio, mudando o metabolismo celular de

aeróbico para anaeróbico, com consequente disfunção múltipla de órgãos, entre os

quais se destacam: coração, pulmões, rins, adrenais, fígado, intestino, medula óssea

e cérebro. Graves lesões cerebrais são manifestadas por convulsões e outros sinais

neurológicos (GILSTRAP et al., 1989; FIGUEIRA, FERREIRA & ALVES, 1996).

Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) do Ministério da

Saúde, as crianças menores de dois meses de idade, morrem principalmente de

infecção (32%), asfixia (29%), baixo peso e prematuridade (24%); mortes que podem

ser evitadas com políticas simples de promoção e atenção integral à saúde

(MENDES, 2011; CAVALCANTE et al., 2012).

A incidência de asfixia perinatal varia em torno de 1-1,5% em vários centros e

está correlacionada diretamente com a idade gestacional e o peso ao nascer.

Acontece em 9% dos recém-nascidos menores que 36 semanas e em 0,5% dos

recém-nascidos maiores que 36 semanas, podendo acontecer antes, durante ou

após o parto; 90% dos casos ocorrem no período ante ou intraparto como

consequência de uma insuficiência placentária. Os casos restantes ocorrem no pós-

parto e são secundários a doenças pulmonares, cardiovasculares ou neurológicas

(VOLPE, 2000; ZANCONETA, 2004). Anualmente, em torno de quatro milhões de

recém-nascidos no mundo apresentam asfixia, e destes, um milhão evoluem com

sequelas graves e o mesmo número vai a óbito (MAJEED et al., 2007; CRUZ &

CECCON, 2010).

13

Apesar do grande avanço da medicina materno-infantil com expansão de

recurso e novas tecnologias, muitas crianças continuam nascendo sem vida ou com

patologias já bastante conhecidas e muitas vezes evitáveis. Este é o caso da asfixia

perinatal que apesar de ter uma prevalência relativamente baixa, está associada a

altas taxas de morbidade e mortalidade (RAMOS, 1994; OSWYN, VINCE &

FRIESEN, 2000; NASCIMENTO et al., 2004).

Ao contrário dos países desenvolvidos, onde predominam as perdas

perinatais relacionadas com causas de difícil prevenção, entre elas as malformações

congênitas, os acidentes de cordão umbilical e o descolamento prematuro de

placenta; no Brasil as principais causas de óbito perinatal são as afecções passiveis

de prevenção através de uma adequada atenção pré-natal e assistência ao parto,

das quais se destacam: os tocotraumatismos, patologias maternas (síndromes

hipertensivas, diabetes gestacional, infecções congênitas, etc.) e, por fim, a asfixia

perinatal (NOGUEIRA, 1994; TANAKA, 1994; AERTS, 1997).

Segundo Souza (2003); Malta e seus colaboradores (2007) relatam que

dentre as diversas entidades mórbidas encontradas no período perinatal, a asfixia

ocupa lugar de destaque, pois seu potencial influencia no desempenho

neuropsicomotor do recém-nascido e que o grau da asfixia perinatal reflete a

qualidade da assistência prestada a gestante durante o período pré-natal e durante

o parto, além dos cuidados imediatos prestados ao recém-nascido.

Zaconeta (2004) enfoca que, embora as sequelas sejam mais frequentemente

neurológicas, jamais devemos esquecer que na asfixia perinatal o acometimento é

multiorgânico. Muitas vezes os pacientes morrem de causas extra-neurológicas,

como a insuficiência renal aguda ou hipertensão pulmonar persistente. Perlman e

col. (1989) publicaram um trabalho acerca de recém-nascidos asfixiados mostrando:

34% sem evidência de lesão orgânica, 23% tinham a injúria limitada a um único

órgão, 34% apresentavam dois órgãos atingidos e 9% evidenciava acometimento de

três órgãos. O alvo mais afetado foi o rim (50%) seguido pelo sistema nervoso

central (SNC) (28%), sistema cardiovascular (25%) e pulmões (23%).

1.1 O PROBLEMA

Os noves meses de uma gravidez resumem-se em um momento de preparação

física e psicológica para a gestante que tem uma grande expectativa na obtenção de

um recém-nascido sadio, com o mínimo de trauma para a mãe. Após o término da

14

gravidez vem o momento do parto, momento este único de total esforço físico e

felicidade, mas também de grande tensão emocional. No entanto, nem sempre o

percurso da gravidez e pós-parto decorre com tranquilidade, pois existem situações

graves que tornam o recém-nascido vulnerável, situações estas como a Asfixia

Perinatal (AP), que ainda constitui um sério problema de saúde pública, pois afeta

um número elevado de bebes, onde morrem ou sobrevivem com sequelas (ROSA &

MARBA, 1999).

As consequências mais temidas da asfixia perinatal são a lesão neurológica e

a morte fetal. O único déficit neurológico claramente associado à asfixia é a paralisia

cerebral. Apesar do retardo mental e da epilepsia poderem acompanhar casos de

paralisia cerebral, não há evidências de que sejam causados pela asfixia perinatal

exceto quando associados à paralisia cerebral, e mesmo assim essa associação é

posta em dúvida (THILO, 2005).

Segundo França e Lansky (2009) a asfixia/hipóxia perinatal contribui no risco

de morte neonatal no Brasil e indica problema na assistência relacionados ao

cuidado pré-natal, durante o trabalho de parto, e ao recém- nascido.

Mesmo com a nítida melhora da assistência materna e perinatal com

consequente redução nas taxas de mortalidade perinatal nas últimas décadas, a

prevalência de paralisia cerebral não declinou desde o ano de 1950 (CUNNINGHAM

et al., 2005).

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 Objetivo Geral

Investigar a prevalência e os fatores associados à asfixia perinatal a partir de

uma amostra de nascidos vivos.

1.2.2 Objetivos Específicos

Avaliar o acompanhamento da gestante do início da gravidez até o parto

através de análise do cartão do pre-natal;

Identificar os fatores associados à ocorrência da asfixia perinatal na gestação,

no parto e no nascimento;

Analisar os fatores mais prevalentes em uma amostra de nascidos vivos;

15

Identificar a quantidade de nascidos vivos asfixiados através do índice de

Apgar em escala pré-definida.

1.3 JUSTIFICATIVA

Diante do exposto, a escolha deste tema foi influenciada devido à ocorrência

de asfixia perinatal ser ainda uma realidade nas Unidades de Terapia Intensiva

Neonatal (UTIN), portanto surgiu o interesse de desenvolver uma pesquisa que

pudesse estudar os fatores relacionados à asfixia perinatal, na tentativa de prevenir

o acontecimento da doença e consequentemente as sequelas que possam vir a

existir futuramente nos recém-nascidos, visto que a detecção dos fatores mais

prevalentes em uma região e medidas realizadas para se alcançar a diminuição

desta prevalência de asfixia perinatal, indiretamente, acarretará em uma queda nos

custos hospitalares, considerando que crianças que tiveram diagnóstico de asfixia

perinatal e evoluíram com sequela de paralisia cerebral, são pacientes constantes

nos hospitais ao longo da vida.

Outro ponto em destaque é a escassez de estudo nesta temática no estado

do Rio Grande do Norte/Brasil.

16

II REVISÃO DA LITERATURA

2.1 FATORES PATOGÊNICOS ASSOCIADOS À GRAVIDEZ E AO PARTO

A gestação consiste em um fenômeno fisiológico que acontece no corpo da

mulher, e na maior parte dos casos tem sua evolução sem intercorrências, porém,

uma pequena parcela das gestações constitui o grupo de gestação de alto risco, na

qual as gestantes são portadoras de alguma doença, sofreram algum agravo ou

desenvolveram problemas durante a gestação, apresentando maiores

probabilidades de uma evolução desfavorável ao binômio materno-fetal (BRASIL,

2010).

De acordo com Tedesco (2000) e Enkin et al. (2005) a gravidez compreende

um período de mudanças relacionadas ao emocional, o fisiológico e às relações

interpessoais. Contudo, deve-se considerar também, que essas ocorrências são na

maioria das vezes, transitórias. Os problemas psicossociais e físicos da gestante,

frequentemente, são significativos, e os responsáveis pela assistência, devem

conhecê-los, suficientemente. O apoio social e psicológico às gestantes deve estar

presentes durante toda a assistência.

A gravidez de risco é aquela em que a mãe ou feto, ou ambos, apresentam

chances aumentadas de morte ou morbidade (CALDEYRO-BARCIA, 1973). Para

Santos (2003), a partir do momento que as gestantes recebem o diagnóstico de

gestação de alto risco, sentem-se vulneráveis, pois absorvem também o impacto da

necessidade de alterar cotidiano. Algumas se sentem desamparadas, sozinhas e

incapazes para corresponder aos seus anseios e suprir suas expectativas como

mulher.

Nakamura et al (2007) postulam que para garantir a higidez materno-fetal, o

apoio não deve ser somente assistencial (físico e psicológico), são necessárias

ações educativas relacionadas às modificações gravídicas, sinais e sintomas do

parto, de puericultura, de higiene, dietética, prática esportiva e atividade física.

A importância dos fatores de risco associados à morte neonatal, tais como os

nascimentos de pré-termo, baixo peso ao nascimento, idade gestacional (GEIB et

al., 2010) e presença de intercorrências na gestação e no parto encontram-se

amplamente descritos na literatura (ALMEIDA; BARROS, 2004). No entanto, a

relação entre todos esses fatores é complexa, articulando características biológicas

17

maternas e do recém-nascido com condições de vida da família, da atenção à saúde

e seu contexto social (REIME et al., 2006).

O Ministério da Saúde divide marcadores e fatores de risco em quatro

grandes grupos. Essa classificação é considerada como referência para as unidades

básicas de saúde, para o encaminhamento ao pré-natal de alto risco (BRASIL,

2010):

1º grupo: características individuais e condições sociodemográficas

desfavoráveis tais como: idade menor que 15 e maior que 35 anos; exposição a

riscos ocupacionais (analisar o esforço físico, carga horária extensa, rotatividade do

horário de exposição a agentes químicos, físicos e biológicos, estresse);

anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos; conflitos familiares e não

aceitação da gravidez; situação conjugal insegura; baixa escolaridade; condições

ambientais desfavoráveis; altura menor que 1,45 m; peso menor que 45 kg ou maior

que 75 kg; uso/dependência de drogas (sejam lícitas ou ilícitas).

No tocante às variáveis relacionadas à dimensão socioeconômica, fatores

como a ocupação do pai, renda e tipo de habitação (BEZERRA FILHO et al., 2007)

além da escolaridade materna, condições de assistência ao pré-natal e ao parto têm

sido incluídas nos estudos, como fatores que atuariam na mortalidade infantil como

situações geradoras de estresse, podendo ter influências sobre as condições da

gestação (MARTINS; VELÁSQUEZ-MELENDEZ, 2004).

A gravidez precoce (em menores de 20 anos) é considerada preocupante

para a saúde pública de países desenvolvidos e em desenvolvimento, devido ao

impacto que pode oferecer à saúde materno-fetal e ao bem estar social e econômico

do país (SABROZA et al., 2004). Quanto à educação da mãe, a sua renda e

situação de emprego também têm sido consideradas como determinantes sociais da

mortalidade infantil, pois estes indicam disponibilidade de recursos e conhecimento

ou comportamento em relação à saúde da criança (ARNTZEN; ANDERSEN, 2004).

2º grupo: está relacionado à história reprodutiva anterior: morte perinatal

explicada e inexplicada; recém-nascido com restrição de crescimento, malformado

ou pré-termo; abortamento habitual; esterelidade/infertilidade; intervalo interpartal

menor que dois anos ou maior que cinco anos; nuliparidade ou multiparidade;

síndromes hemorrágicas; pré-eclâmpsia/eclâmpsia; diabetes gestacional e cirurgia

uterina anterior.

18

Neste grupo o baixo peso (< 2500g) é considerado um fator determinante do

óbito fetal e neonatal (OLIVEIRA; GAMA; SILVA, 2010).

A prematuridade também constitui o problema perinatal da nossa atualidade,

sendo responsável por cerca de 75% da morbidade e mortalidade perinatal. Esse

elevado índice é preocupante e se torna um desafio para a obstetrícia atual, que

busca formas eficazes e práticas para promover a prevenção adequada da

prematuridade. A incidência de partos prematuros não tem diminuído nas últimas

décadas, devido à influência de diversos fatores que atuam sobre a população,

como fatores raciais, modo de assistência oferecida à gestante, condições

socioeconômicas e região geográfica (SOUZA et al., 2007).

3º grupo: engloba condições clínicas preexistentes: cardiopatias;

pneumopatias; nefropatias; endocrinopatias; hemopatias; hipertensão arterial;

epilepsia; infecção urinária; doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infecção

pelo HIV, sífilis e outras); doenças autoimunes e as ginecopatias (malformação

uterina, miomatose, tumores anexiais e outros).

Mulheres com hipertensão arterial crônica têm risco aumentado (20 a 40%) de

pré-eclâmpsia sobreposta, crescimento intrauterino retardado, prematuridade,

descolamento prematuro de placenta e mortalidade perinatal, sendo esses riscos

exacerbados com a gravidade da hipertensão e com a presença de pré-eclâmpsia.

Portanto a orientação dos sinais e sintomas da pré-eclâmpsia é obrigatória

(MAGALHÃES, 2006).

4º grupo: encontram-se as exposições indevidas a fatores teratogênicos;

doenças obstétricas na gravidez atual: desvio quanto ao crescimento uterino,

número de fetos e volume de líquido amniótico; trabalho de parto prematuro e

gravidez prolongada; ganho ponderal inadequado; pré-eclâmpsia eclâmpsia;

diabetes gestacional; amniorrexe prematura; hemorragias da gestação; insuficiência

istmo-cervical, isoimunização (incompatibilidade do fator Rh) e óbito fetal. Estão

incluídas também as intercorrências clínicas, como, doenças infectocontagiosas

vividas durante a gestação atual (Infecção do Trato Urinário, doenças do trato

respiratório, rubéola, toxoplasmose etc.); e por fim, as doenças clínicas

diagnosticadas pela primeira vez nessa gestação.

Destaca-se a amniorrexe prematura ou ruptura prematura das membranas

que ocorre antes do início do parto, sendo responsável por 30% dos partos

prematuros. Quando essa ruptura espontânea ocorre antes de 37 semanas ela é

19

denominada ruptura prematura das membranas pré-termo. A etiologia da

aminiorrexe é multifatorial e os principais fatores são: infecção perinatal, diminuição

do colágeno nas membranas, vaginose bacteriana, hemorragia na gravidez atual,

tabagismo, compressão do cordão umbilical, descolamento prematuro da placenta,

entre outros. A conduta obstétrica depende da idade gestacional e das complicações

existentes (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2008).

Outro problema que pode afetar a gestante é denominado descolamento

prematuro da placenta, o qual é caracterizado pela separação repentina,

intempestiva e prematura da placenta normalmente inserta após a 20-22ª semanas

de gestação. As principais queixas das pacientes são: sangramento (80% dos

casos) e dor abdominal súbita e de intensidade variável (60%) (NARDOZZA;

CAMANO, 2003).

A caracterização epidemiológica de fatores e situações de maior risco para

diabetes em gestantes faz parte dos antecedentes pessoais: hipertensão arterial,

obesidade, infecções urinárias de repetição, candidíase persistente a tratamentos

usuais; antecedentes obstétricos: diabetes em gestações anteriores, neonato grande

para a idade gestacional, polihidrâmnio, multiparidade, abortamento habitual, dentre

outros; antecedentes familiares: história familiar de diabetes e gravidez atual:

polihidrâmnio, macrossomia fetal e espessamento placentário ao exame ecográfico

(DUARTE et al., 2003).

Segundo Barros (2009) a gestação e o parto são processos naturais na vida

da mulher e geralmente tem final bem sucedido. Porém, fatores relativos à

assistência inadequada e problemas anteriores a gestação, como doenças

preexistentes, podem culminar em óbito ou sequelas para a mãe e o concepto,

tornando a gestação com risco obstétrico e ou fetal.

A gravidez de alto risco representa de 10 a 20% das gestações, atualmente

no Brasil, e 70 a 150 mulheres em cada 100 mil morrem por alguma causa

relacionada à gestação e ao parto, demonstrando que 90% delas são evitáveis se as

gestantes forem atendidas a tempo (BRASIL, 2010). Destaca-se, que no Brasil, em

2013, foram altos os índices de mortalidade materna, muitas provenientes de

gestações de alto risco. De acordo com o Sistema de Informação de Atenção Básica

(SIAB), foram registrados 55. 527 casos de mortes maternas. A região que mais teve

registro de casos foi o Sudeste (23.598), seguido das regiões Nordeste (15.198), Sul

(7.811), Norte (4.516) e Centro-Oeste (4.404), SIAB (2013). Diante desta realidade,

20

pode-se observar a relevância de um cuidado especial durante o período gravídico-

puerperal.

2.2 MORTALIDADE PERINATAL E INFANTIL

A OMS, na 10º Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças

e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), redefiniu o período perinatal, que se

inicia em 22 semanas completas de gestação e se estende até sete dias completos

após o nascimento (OMS, 1994).

A importância da mortalidade perinatal é subestimada nos países menos

desenvolvidos, justamente onde se concentra a quase totalidade dessas mortes. É

considerado um indicador sensível relacionado à assistência obstétrica e neonatal e

do impacto de programas de intervenção prestados à gestante no pré-parto, parto,

pós-parto imediato e ao recém-nascido. Está vinculada a causas preveníveis,

relativas ao acesso e à utilização dos serviços de saúde e de sua qualidade

(ARAÚJO, 2000; LANSKY; FRANÇA; LEAL, 2002).

Cerca de 80% dos óbitos ocorridos no período neonatal (até 28 dias de vida)

e pós-neonatal (a partir do 28º dia de vida até 1 ano incompleto - menor de 1 ano)

ocorrem por causas perinatais. A mortalidade neonatal representa dois terços dos

óbitos infantis. (VICTORA et al., 2011). Em países subdesenvolvidos as taxas de

mortalidade chegam a ser oito vezes maior do que em países desenvolvidos

(BRASIL, 2009; CARVALHO; GOMES, 2005).

Os índices de mortalidade perinatal no Brasil se mantêm altos e incompatíveis

com o desenvolvimento do país, constituindo grande preocupação para a Saúde

Pública (LANSKY et al., 2009; VICTORA et al., 2011). No Brasil não houve mudança

apreciável do componente perinatal nos três últimos quinquênios (OLIVEIRA, 2006).

Segundo Vidal et al. (2003), as péssimas condições socioeconômicas e ambientais,

como baixo nível de escolaridade, reduzida renda per capita e desigualdade de

renda, aliadas à dificuldade de acesso aos serviços de saúde constituem os

principais fatores condicionantes e/ou determinantes dos óbitos infantis. Martins

(2013) também afirma que as taxas de morte decorrentes da asfixia/hipóxia e a

morte fetal não especificada foram crescentes com o aumento do risco da área e

que as mortes perinatais se distribuem de forma diferenciada em relação ao espaço

e às vulnerabilidades sociais e que, portanto, o enfrentamento desse complexo

problema requer o estabelecimento de parcerias intersetoriais. Estes óbitos estão

21

mais predispostos a determinantes sociais do que os ocorridos na idade adulta,

devido ao organismo infantil ser um complexo psicobiológico em amadurecimento,

com reduzida capacidade de defesa às agressões externas (SILVA et al., 2006).

A taxa de mortalidade infantil representa o número de óbitos em menores de

um ano de idade, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado

espaço geográfico, em determinado ano. Essa taxa é constituída pelos componentes

neonatal (menores de 28 dias de vida) e pós-neonatal (29° dia em diante). É

Considerado como um indicador clássico de saúde e de qualidade de vida de uma

população. Este indicador reflete ainda, a eficácia das políticas públicas e qualidade

dos serviços das áreas de saúde, educação, saneamento, bem como geração e

distribuição de renda (SOUSA; LEITE FILHO, 2008).

Países desenvolvidos como Canadá, Japão e Suécia apresentam Mortalidade

Infantil em torno de 4-6/1000 nascidos vivos e o Brasil em 2014 apresentou

mortalidade infantil de 14,4/1000 nascidos vivos. Segundo o relatório anual de 2009

do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), o Brasil que ocupava a 113ª

posição no ranking da mortalidade infantil passou a ocupar a 107ª posição. Os

primeiros lugares são ocupados por nações com índices de mortalidade muito

elevados como Serra Leoa (1° lugar) e Afeganistão (2° lugar) (DUARTE, 2007;

IBGE, 2015; ONU, 2007). Em 2011 o Brasil apresentou uma taxa de mortalidade

infantil de 15,3 (número de óbitos infantis (menores de um ano) por 1.000 nascidos

vivos) (BRASIL, 2015).

Estudos mostram que a maior parte da redução da mortalidade infantil

registrada nas últimas décadas concentra-se no período pós-neonatal. Isso se deve

a intervenções específicas em ações básicas de saúde, como, por exemplo: as

imunizações; o tratamento adequado de diarreias e infecções respiratórias; o

incentivo ao aleitamento materno e a melhoria nas condições de saneamento básico

(BEZERRA-FILHO; KERR-PONTES; BARRETO, 2007). Isso reforça a importância

da realização das consultas do pré-natal no decorrer de uma gestação,

possibilitando, portanto uma adequada assistência tanto materna como fetal.

2.3 ETIOPATOGENIA DA ASFIXIA PERINATAL

Ao ser submetido a uma situação de baixa disponibilidade de oxigênio, seja

agudo ou crônico, o feto lança mão de mecanismos de defesa e de compensação. O

objetivo principal destes mecanismos é a proteção de órgãos nobres: o cérebro (na

22

prevenção de lesões neurológicas), o coração (para manutenção da capacidade

circulatória do feto) e as glândulas suprarrenais (importantes na resposta fisiológica

ao estresse). Para isso, ocorre redistribuição do fluxo sanguíneo, havendo dilatação

nos vasos que os irrigam e vasoconstricção nos outros locais (intestino, pulmão,

pele, músculos, rins etc.). Este mecanismo é chamado de centralização (AGUIAR,

2000).

No processo de adaptação à hipóxia, inicialmente há elevação da frequência

cardíaca fetal (taquicardia compensatória) objetivando aumentar as trocas

metabólicas. O débito cardíaco é mantido ou aumentado pela taquicardia.

Persistindo a hipóxia, o consumo de oxigênio diminuirá e o feto irá utilizar uma via

alternativa para a geração de energia, o que é conseguido através da respiração

anaeróbica. No entanto, a anaerobiose é um meio pouco eficiente de geração

energética, havendo alto consumo de glicose e glicogênio e o acúmulo de radicais

ácidos e de dióxido de carbono, levando à acidose inicialmente metabólica e

posteriormente mista. Neste ambiente, o feto lançará mão de mecanismos de

proteção e de economia do glicogênio (THILO, 2005). Este processo geralmente se

evidencia na cardiotocografia intraparto pelas desacelerações tardias da frequência

cardíaca (DIP II). Persistindo a hipóxia, haverá agravamento da vasoconstricção

periférica, perda da variabilidade da frequência cardíaca fetal, bradicardia e queda

do débito cardíaco. Finalmente ocorre a perda da capacidade de compensação,

levando à hipotensão arterial fetal e redução do fluxo sanguíneo cerebral, que

poderá resultar em lesão cerebral ou morte (WILLIANS et al., 1993; AGUIAR, 2000;

PROCIANOY & SILVEIRA, 2001; STOLL, 2005).

As consequências mais temidas da asfixia perinatal são a lesão neurológica e

a morte fetal. O único déficit neurológico claramente associado à asfixia é a paralisia

cerebral. Apesar do retardo mental e da epilepsia poderem acompanhar casos de

paralisia cerebral, não há evidências de que sejam causados pela asfixia perinatal,

exceto quando associados à paralisia cerebral, e mesmo assim essa associação é

posta em dúvida (THILO, 2005).

Ao nascer, persistindo a asfixia, o recém-nascido desenvolve movimentos

respiratórios profundos, semelhantes a suspiros (gasping), a frequência cardíaca

continua a diminuir, a pressão arterial cai e o paciente se torna quase flácido. Os

movimentos respiratórios tornam-se cada vez mais fracos, até o último suspiro,

quando o recém-nascido entra em um período de apnéia chamado de apnéia

23

secundária. Neste período a frequência cardíaca, a pressão arterial e a paO2

continuam a cair cada vez mais. Nesta fase o recém-nascido não responde a

estipulação tátil e não reinicia a respiração espontânea. Quanto mais tempo ficar

nesta fase, maior o risco de lesão cerebral, culminando para o óbito. A menos que a

reanimação efetiva seja iniciada imediatamente (ZACONETA, 2004).

2.4 AVALIAÇÕES DAS CONDIÇÕES DO RECÉM-NASCIDO E AS CONDUTAS

EM RELAÇÃO AO ESCORE DE APGAR

Segundo Chiapin, Henn e Fiori (2002) a presença do profissional qualificado

para o atendimento imediato ao recém-nascido é vital para a prevenção de diversas

doenças e para a tomada de cuidados necessários ao período neonatal imediato,

tendo como consequência a redução das taxas de mortalidade neonatal e infantil.

Como explica Funayama (2005) a Escala ou índice de Apgar é um teste que

foi desenvolvido pela Dra. Virgínia Apgar (1953), médica norte-americana, que

consiste na avaliação de cinco sinais subjetivos de recém-nascido no primeiro, no

quinto e décimo minuto após o nascimento, atribuindo-se a cada um dos sinais uma

pontuação de 0 a 2, sendo utilizado para averiguar as condições dos recém-

nascidos. Os sinais avaliados são: frequência cardíaca, respiração, tônus muscular,

irritabilidade reflexa e cor da pele. O somatório da pontuação (no mínimo zero e no

máximo dez) resultará no índice de Apgar e o recém-nascido será classificado com

sem asfixia (Apgar 8 a 10), com asfixia leve (Apgar 5 a 7), com asfixia moderada

(Apgar 3 a 4) e com asfixia grave: 0 a 2 (LEUTHNER & DAS, 2004; LAPTOOK et al.,

2009).

A tabela 1 revela como são avaliados os sinais levados em consideração no

sistema de Apgar que será utilizado no projeto.

Tabela 1 – Escore de Apgar

SINAL 0 1 2

Frequência Cardíaca

Ausente Lenta (abaixo de 100 batimentos por minuto)

Maior que 100 batimentos por minuto Respiração Ausente Lenta, irregular Boa, chorando

Tônus muscular Flácido Alguma flexão nas extremidades

Movimento ativo

Irritabilidade Reflexa

Sem resposta Careta Tosse, espirro ou choro. Cor Azul, pálido Corpo rosado,

extremidades azuis Completamente rosado

Fonte: Berman & Hal, 2005.

24

Atualmente, segundo diversos autores (PROCIANOY & SILVEIRA, 2001;

LEUTHNER & DAS, 2004; HANDEL et al, 2007; RESEGUE, PUCCINI & SILVA,

2007; CRUZ & CECCON, 2010; IERSEL et al, 2010), o índice de Apgar não é mais

aceito de forma isolada para definir asfixia devido a sensibilidade, especificidade e

poder prognóstico relativamente baixos. Portanto, as atuais definições são baseadas

na combinação de indicadores. Trabalhos mostram que outros critérios são

necessários para chegar a este diagnóstico: Apgar menor ou igual a 6, potencial

Hidrogeniônico (pH) de cordão umbilical menor que 7,20 e, pelo menos, um dos

indicativos de sofrimento intraparto, como frequência cardíaca fetal patológica e

presença de liquido amniótico meconial (CUNHA et al., 2004; LEUTHNER & DAS,

2004; CUNNINGHAM et al., 2012). Entretanto Cunha e colaboradores, 2004, relatam

que o Índice de Apgar baixo é útil para identificar as crianças que necessitam de

cuidados adicionais, mesmo na ausência de dados laboratoriais, tais como

gasometria do sangue do cordão umbilical que serve para identificar o pH e

quantificar o grau de acidemia metabólica ou mista.

Em virtude de, no conceito da sociedade em geral, incluindo a médica, o

período considerado mais lesivo ao feto corresponder às três derradeiras horas do

trabalho de parto, depreciando-se as intercorrências de todo o período gestacional

prévio, quase todo o processo de culpabilidade recai, injustamente, sobre os ombros

do obstetra (PHELAN, MARTIN & KORST, 2005). Portanto, a realização de um pré-

natal adequado com identificação e correção dos fatores que possam levar a asfixia

são os principais meios de prevenção e tratamento. Quando não for possível

controlar tais fatores, a gestante deve ter acesso a um serviço qualificado para

receber assistência obstétrica ante e intraparto e o recém-nascido ser assistido e

reanimado em sala de parto pelo pediatra, cujos cuidados imediatos são essenciais

(OSWYN et al., 2000; SOUZA, 2003; BERMAN & HAL, 2005; SANTOS JUNIOR &

TELLES, 2007).

Apgar de 8 a 10 - nenhuma asfixia. Os cuidados a serem tomados com a

criança são normais para recém-nascidos.

Apgar 5 a 7 - asfixia leve. Estímulos: tapinhas nas plantas dos pés, fricção

nas costas, evitando manobras mais fortes, oxigenação com atmosfera enriquecida

de oxigênio (mascara colocada diretamente na face da criança).

Apgar 3 e 4 - asfixia moderada. Estando a pulsação abaixo de 100

batimentos por minuto, apesar da utilização dos estímulos e oxigênio facial, deve-se

25

providenciar ventilação através mascara especial. O controle da eficiência é feito

através da melhoria da cor, movimentação da parte superior do tórax e melhoria da

frequência cardíaca.

Apgar 0 a 2 - asfixia severa. É necessário procedimentos de ressuscitação

através da desobstrução das vias aéreas, ventilação e controle da movimentação do

tórax. Após isso, persistindo a baixa frequência cardíaca, a criança deve ser

intubada e imediatamente e realizada massagem cardíaca por pessoa habilitada.

Quanto ao boletim de Apgar, este não é utilizado para determinar o início da

reanimação nem as manobras a serem instituídas no decorrer do procedimento. No

entanto, sua aplicação permite avaliar a resposta do paciente às manobras

realizadas e a eficácia dessas manobras. Assim, se o escore é inferior a 7 no 5º

minuto, recomenda-se realizá-lo a cada cinco minutos, até 20 minutos de vida. É

necessário documentar o escore de Apgar de maneira concomitante à dos

procedimentos de reanimação executados (ALMEIDA & GUINSBURG, 2013).

26

III METODOLOGIA

3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA

A pesquisa corresponde a um estudo transversal, quantitativo, descritivo de

caráter exploratório e documental, desenvolvido no município de Mossoró. Um

município brasileiro no interior do estado do Rio Grande do Norte, situado na

mesorregião do Oeste Potiguar e microrregião homônima, na região nordeste do

país. Geograficamente, o Rio Grande do Norte é subdivido em quatro mesorregiões

(Figura 01), são estas:

1. Mesorregião do Oeste Potiguar que e formada por 62 municípios, e a

segunda mais populosa e mais importante do estado, limita-se com o Ceara, a

Paraíba e a Mesorregião Central Potiguar. Os principais municípios são Mossoró,

Assú, Apodi e Pau dos Ferros.

2. Mesorregião Central Potiguar que possui 37 municípios e a menos populosa

e limita entre as Mesorregiões Oeste, Agreste e Leste, como também o Estado da

Paraíba. Os principais municípios são Caicó, Currais Novos, Macau e Angicos.

3. Mesorregião do Agreste Potiguar que e formada por 43 municípios, sendo a

terceira mais populosa e limita-se entre a Mesorregião Central e Leste e com o

Estado da Paraíba. Os principais municípios são Joao Câmara, Santa Cruz, Nova

Cruz e São Paulo do Potengi.

4. Mesorregião do Leste Potiguar que possui 25 municípios é a mais populosa

por estar a capital do estado Natal e Região Metropolitana, limitando-se entre o

oceano atlântico e as Mesorregiões Agreste e Central, como também o Estado da

Paraíba. Os municípios mais importantes são Natal, Parnamirim, São Gonçalo do

Amarante, Macaíba, Ceara-Mirim, Touros, São Miguel do Gostoso, Canguaretama e

Tibau do Sul.

27

Figura 1: subdivisões das mesorregiões do estado rio grande do norte

Fonte: www.baixarmapas.com.br – Elaborado a partir de base cartográfica do IBGE.

A cidade de Mossoró ocupa uma área de 2.099,333 km2, sendo o maior

município do estado em área, estando distantes 281 quilômetros da capital do

estado, Natal. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) divulgou no

Censo Demográfico realizado em 2010 que a população estimada da cidade de

Mossoró no ano de 2014 seria de 284.288 habitantes, sendo o segundo mais

populoso do Rio Grande do Norte (ficando atrás somente da capital). Nesta cidade

encontra-se a APAMIM que integra a Maternidade Almeida Castro e Casa de Saúde

Dix-Sept Rosado e é hoje referencia no atendimento a gestante de Baixo e Médio

Risco, prestando assistência a toda a população de Mossoró e cidades

circunvizinhas da região Oeste. É caracterizada como uma Instituição Filantrópica,

visto que dispõe de 60% dos seus leitos para usuários do Sistema Único de Saúde

(SUS) e o restante por meio de convênios e particulares. No ano de 2012, ocorreram

cerca de 4.585 partos (1.006 partos normais e 3.579 cesarianas), o que perfaz uma

media de 382 partos mensais (Dados estatísticos da APAMIM, 2012).

http://www.baixarmapas.com.br/

28

Com relação ao Hospital da Mulher Parteira Maria Correia, este representa

atendimento de referência para a gestante de Alto Risco. O mesmo consta com 45

leitos, incluindo enfermarias, UTIN, Unidade de Cuidados Intermediários Neonatais

(UCIN) e UTI adulto. Três obstetras de plantão compõem a escala juntamente com

dois pediatras, sendo um na sala de parto e outro na UTIN, bem como um

anestesiologista e um ultrassonografista. Laboratório de análises clínicas das

pacientes adultas e dos recém-nascidos funcionam 24h por dia.

Nas instalações de enfermaria, a futura mãe tem qualidade no atendimento

podendo ficar em leitos de pré-parto, parto e pós-parto (PPP) com a presença de um

membro da família. Este hospital atende toda a região Oeste e o Vale do Assú. O

nome da unidade é uma homenagem a dona Maria Correia, uma líder comunitária

do bairro Barrocas (Zona Norte de Mossoró), que durante muito tempo trabalhou

como parteira.

3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA

3.2.1 População

A pesquisa foi realizada por meio de entrevistas as puérperas que pariram

nos hospitais acima mencionados, no período de 08.03.2014 a 08.06.2014. Essa

abordagem foi realizada pela pesquisadora responsável e cinco colaboradores,

momento marcado pela exposição dos objetivos da pesquisa e demais

esclarecimentos acerca do delineamento metodológico deste estudo. Além da

entrevista, as informações maternas foram obtidas do cartão de pré-natal da

puérpera e de seu prontuário. Informações relacionadas ao recém-nascido foram

também extraídas no seu prontuário. Essas informações foram anotadas pelo

pediatra assistente na hora do nascimento, e, por conseguinte de grande valia para

coleta do diagnostico médico de asfixia.

No momento do nascimento, o índice Apgar é útil como parâmetro para

avaliar as condições do recém-nascido e orientar as medidas a serem tomadas

quando necessárias. As notas obtidas no primeiro e no quinto minuto foram

registradas no prontuário do recém-nascido pelo médico pediatra que realiza o

atendimento ao RN durante o parto. Informação essa de suma importância para a

pesquisa, pois através deste índice enquadra-se o instrumento em grupo afetado ou

de controle.

29

O critério de inclusão na amostra foi recém-nascido vivo com o mínimo de 22

semanas de idade gestacional, definida pela data da última menstruação e corrigida

pelo exame ultrassonográfico do primeiro trimestre da gravidez e diagnosticado com

Índice de Apgar menor do que 3 no primeiro minuto e/ou menor do que 7 no quinto

minuto (Grupo estudo) comparado ao grupo controle (APGAR igual ou maior que 8-

10 no primeiro e quinto minuto respectivamente). Foram excluídos deste estudo:

nascidos vivos com idade gestacional menor que 22 semanas, classificados

conforme a OMS como abortamento e os nascidos com Apgar Zero, para não haver

conflito com óbito fetal ou perinatal.

3.2.2 Amostra

Para determinar o tamanho necessário de partos, prosseguiu-se calculando o

tamanho da amostra para populações utilizando a seguinte fórmula:

Onde:

N = Tamanho da População, no caso deste estudo a população é composta de

1.533 partos.

Z = Nível de confiança escolhido a 95% igual a 1,96.

p = proporção com a qual o fenômeno se verifica. Foi utilizado um valor p = 0,50.

Segundo Mattar (2005) se não há estimativas prévias para p admite-se 0,50 obtendo

assim o maior tamanho de amostra possível.

q = (1-p) é a proporção da não ocorrência do fenômeno.

e = erro amostral expresso na unidade variável. O erro amostral é a máxima

diferença que o investigador admite suportar entre a verdadeira média populacional.

Nesta pesquisa foi admitido um erro máximo de 0,05 (MATTAR, 2005).

Transcrevendo os valores descritos para a fórmula, tem-se o seguinte calculo

de amostra:

30

Portanto, o número mínimo amostral foi de 307 formulários, entretanto

durante o período estudado foram acompanhados 1079 puérperas.

3.3 INSTRUMENTOS DE COLETA DOS DADOS

O instrumento de pesquisa correspondeu a um formulário (APENDICE A)

estruturado e elaborado previamente pela pesquisadora junto ao orientador e

aplicado as puérperas internadas nas maternidades mencionadas. Este instrumento

de coleta foi baseado no questionário da pesquisa nacional de saúde – Brasil,

realizada pela Fundação Osvaldo Cruz (FIOCRUZ), intitulado como Questionário

individual/ atendimento pré-natal e ao parto (ANEXO 1). Bem como no questionário

do Ministério da Saúde (MS) na CHAMADA NEONATAL: Avaliação da Atenção ao

Pré-natal e aos menores de um ano nas regiões Norte e Nordeste, da secretaria de

ciências, tecnologia e insumos estratégicos (ANEXO 2).

Além das informações obtidas nas entrevistas as puérperas, seu cartão do

pré-natal (ANEXO 3) e o seu prontuário também foram instrumentos de grande valia

na coleta dos dados. Informações do recém-nascido como índice de Apgar no

primeiro e no quinto minuto, sexo, peso, estatura, perímetro cefálico, perímetro

torácico, choro ao nascer, amamentação logo após o nascimento e localização que

permaneceu logo após o nascimento, foram retiradas do prontuário do próprio

recém-nascido. Dados estes informados e copiados pelo pediatra assistente.

3.4 PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DOS DADOS

Na coleta de dados seis participantes foram treinados com os instrumentos de

pesquisas, onde foi organizada uma escala de visitas diárias as maternidades em

estudo. Depois de escalados os dias e horários das visitas de cada pesquisador

foram iniciados as coletas. Ao chegar à maternidade o pesquisador se dirigia ao

posto de internamento onde estava localizado o prontuário da mãe e de seu recém-

nascido. Em seguida, o pesquisador se dirigia ao leito da puérpera a fim de

identificar a mesma. No decorrer da entrevista muitas das perguntas incluídas no

formulário da pesquisa não foram respondidas com clareza pela puérpera, portanto

para preenchimento de forma correta deste formulário, foi consultado o prontuário da

mãe, o prontuário do recém-nascido, bem como retiradas informações do cartão do

pré-natal.

31

Foram definidos como fatores predisponentes a "idade materna" (em anos),

"escolaridade materna" (1º grau incompleto, 1º grau completo, ensino médio ou

mais), "cor da pele" (branca, parda ou preta) e a "paridade" (primigesta ou não).

Como fatores capacitantes individuais, a "classe econômica" (classificação

econômica Brasil da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa), "trabalho

remunerado materno" (sim ou não) e a "situação conjugal" (vive ou não com

companheiro) e como fator capacitante comunitário o "tipo de unidade de saúde"

(hospital, Unidade Básica de Saúde, Unidade de Saúde da Família/Casa de Parto).

Para definição da necessidade em saúde utilizou-se como critério a presença de

"antecedentes de doença crônica" (hipertensão arterial ou diabetes mellitus) ou de

"antecedentes obstétricos de risco", definidos como a ocorrência, em gestações

anteriores, de uma das seguintes situações: número de abortos (3 ou mais), número

de partos (4 ou mais), número de partos cesáreos (2 ou mais), ocorrência em

gestações anteriores de complicações obstétricas (doença hipertensiva, diabetes

gestacional) ou de desfechos desfavoráveis (natimorto, neomorto, prematuro, baixo

peso).

3.5 ANÁLISES ESTATÍSTICAS

Os dados laboratoriais e da entrevista foram digitados em planilha eletrônica,

e, após checagem, transferidos para o software estatístico SPSS 22.0 (Statistical

Package for the Social Sciences), sendo posteriormente codificados para realização

das analises. Diversos grupos foram comparados, obtendo-se odds ratio (OR),

intervalos de confiança de 95%, e significância determinada através do teste do quí-

quadrado (χ2) e exato de Fisher. Este último, por sua vez, foi utilizado sempre que se

verificou valores com frequência esperada inferior a 5. O nível de significância

estabelecido foi valor de p<0,05.

Para o ajuste das variáveis foi utilizado um modelo de regressão logística

para estudar, de forma simultânea, os múltiplos efeitos que poderiam estar

envolvidos na prevalência da asfixia perinatal. Esta etapa foi composta da analise as

variáveis que tiverem relação com a asfixia perinatal com valor de p < 0,20. Em

função do número de variáveis estudadas, inicialmente foram montados modelos

logísticos para cada grupo, de acordo com características relevantes aos fatores de

risco. Foram excluídas do modelo logístico as que apresentaram intervalos de

confiança de grande amplitude nas estimativas da odds ratio, bem como as que

32

apresentaram colinearidades. Sendo assim, compuseram a analise para o modelo

final variáveis com nível de significância de p<0,10. Estas por sua vez, foram

reagrupadas em um modelo único e novamente avaliadas pelo método completo de

remoção sucessiva das variáveis. Nesta etapa foi utilizado o nível de significância de

p<0,05. Como medida de qualidade de ajuste de regressão logística foi utilizada o

teste de Hosmer e Lemeshow (2004) no qual um p > 0,05 indica que o modelo

estará ajustado.

O conhecimento da razão de chance (O.R.) permite predizer a ocorrência de

asfixia em recém-nascidos, o que não quer dizer que a presença do fator implique na

presença da doença. O fator de risco é apenas um marcador indireto de

probabilidade, pois podem existir associações com outros determinantes da doença.

Numa segunda fase, a regressão logística aplicada ao conjunto de todas as

variáveis teve a finalidade de encontrar fatores associados com a asfixia neonatal,

porém levando em conta possíveis correlações entre esses fatores, e permitiu, a

partir de um grande conjunto, obter um subconjunto menor de variáveis que

contribuíram independente e significativamente para o aparecimento da asfixia. A

tabela 16 demonstra as variáveis que permaneceram no modelo final da análise

multivariada dos fatores associados à asfixia perinatal.

3.6 ASPECTOS ÉTICOS

Este estudo respeita as normas da Resolução 466/12 de competência do

Conselho Nacional de Saúde (CNS) do Ministério da Saúde, que estabelece

diretrizes sobre pesquisas com seres humanos, tendo como compromisso oferecer o

máximo de benefícios e mínimo de riscos e danos aos sujeitos envolvidos.

Foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade do

Estado do Rio Grande do Norte (ANEXO 4), com parecer de numero 524.485, e

Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) de numero

23742613.9.0000.5294 com data da relatoria de 04 de fevereiro de 2014.

O TCLE (APENDICE B) foi utilizado em todas as participantes da pesquisa.

Neste documento os princípios éticos aplicados em pesquisas com seres humanos

foram expostos aos participantes: a autonomia da vida humana (as escolhas

individuais e valores morais devem ser considerados na sua complexidade, desde

que se configure como um ato consciente e livre, de forma que sejam tratados com

dignidade e respeito); a beneficência (o bem-estar das pessoas deve ser promovido

33

acima de tudo com o mínimo de danos ou riscos); a não maleficência (se o

profissional de saúde/pesquisador não pode fazer o bem, então ao menos não

cause dano maior a pessoa); e a justiça (todos devem ser tratados equitativamente,

este principio envolve questões de ordem politica e social) e o sigilo da identidade,

resguardando o sigilo das informações e a privacidade dos participantes

(DALL’AGNO, 2005).

O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi elaborado em duas

vias, de acordo com a norma 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), e lido

para o possível sujeito envolvido na pesquisa, a fim de esclarecer qualquer duvida

sobre o estudo. Ao final, a participante teve a possibilidade de aceitar ou não a

pesquisa. Aceitando então a participação todas assinaram o TCLE. Uma copia deste

termo ficou com a pesquisadora e a outra foi entregue a entrevistada.

No âmbito do arquivamento, a documentação está armazenada em pasta

lacrada em armário localizado no próprio hospital, assim como em mídias

armazenadas na residência da própria pesquisadora. Esses documentos serão

arquivados por um período mínimo de cinco anos a contar da data de coleta dos

dados. A identidade da paciente foi preservada, pois o nome da mesma não foi

transcrito para o questionário, tão pouco os prontuários foram acessados por

pessoas não autorizadas. Após o uso, esses prontuários foram devolvidos ao posto

de internação e lá permanecidos até o último dia de internamento da puérpera e

depois armazenados no Serviço de Atendimento Médico e Estatístico (SAME) de

cada instituição em estudo.

34

IV RESULTADOS E DISCUSSÕES

No período estabelecido do estudo houve 1533 partos. Destes, 400 partos

aconteceu no Hospital da Mulher Parteira Maria Correia, sendo que 97 partos

normais e 303 cesáreas. Na APAMIM houve 1.133 partos, sendo 215 partos normais

e 918 cesáreas. Depois de retirados os critérios de exclusão 1079 puérperas com

seu respectivo recém-nascido foram analisados, destes 18 recém-nascidos foram

classificados como asfixiados e 1.061 casos não asfixiados.

Analisando a distribuição geral por idade verifica-se que a faixa etária de 24 a

34 anos foi a que abarcou maior número de puérperas (503), o que equivale a

47,9% do total de entrevistadas, seguida pela faixa etária de 13 a 23 anos com 454

(43,2%), conforme demonstrado na tabela 2. Estudos mostram que cada vez mais

brasileiras estão esperando chegar até os 30 anos ou mais para ter o primeiro filho,

principalmente as que possuem melhor nível socioeconômico e maior nível

educacional (TOMIC; GRIZELJ; ZADRO, 2008; MCINTYRE et al., 2009; CAROLAN

et al., 2011).

A idade materna continua sendo um fator preocupante nos estudos com foco

nesta temática, visto que a gravidez precoce (em menores de 20 anos) é

considerada preocupante para a saúde pública de países desenvolvidos e em

desenvolvimento, devido ao impacto que pode oferecer à saúde materno-fetal e ao

bem estar social e econômico do país (SABROZA et al., 2004). Em contrapartida

estudos como o de Azevedo et al (2002) consideram que, com o avançar da idade,

as anomalias cromossômicas e as alterações no peso do recém nascido têm maior

ocorrência. Além disso, em seu estudo as multíparas com idade superior a 35 anos

tiveram recém-nascidos com índice de Apgar baixo, pequenos para idade

gestacional, baixo peso ao nascer e recém-nascidos prematuros. Nas mulheres mais

jovens incidem mais abortos espontâneos e induzidos, maior número de natimortos,

malformações congênitas, baixo peso ao nascer, parto pré-termo, amniorrexe

prematura, pré-eclâmpsia e diabetes gestacional devido, provavelmente, às

condições sociais e de saúde do que ao status adolescente.

As mulheres solteiras corresponderam à maioria das entrevistadas (38,8%)

seguida pelas casadas (35,5%). O estado civil e escolaridade são considerados por

alguns autores como fator relacionado com complicações materno-infantil, pois

35

segundo DOMINGUES et al (2013) mostram que viver com companheiro esteve

positivamente associado ao início precoce da assistência pré-natal, indicando a

importância do suporte social para os cuidados com a gravidez. A situação conjugal

já foi apontada em outros estudos como fator associado à inadequação do cuidado

pré-natal em vários locais do país (COIMBRA et al., 2003; GAMA et at., 2004; LEAL

et al., 2004; SILVEIRA et at., 2008; BASSANI, SURKAN, OLINTO, 2009; AYOOLA,

2010).

Tabela 2 – Mostra a distribuição das puérperas segundo a idade, estado civil e

profissão.

Variáveis Frequência %

Idade Materna

13 a 23 anos 454 43,2

24 a 34 503 47,9

35 a 45 93 8,9

Estado civil da mãe

Casada 361 35,5

Solteira 395 38,8

União estável 261 25,7

Profissão da mãe

Agricultora 222 21,9

Do Lar 454 44,7

Estudante 74 7,3

Outros 265 26,1

Tabela 3 – Valores de frequência e porcentagem (%) de procedência da puérpera

segundo seu município.

Localidades Frequência %

Mossoró 177 59,4

Baraúna 18 6,0

Serra do Mel 11 3,7

Areia Branca 10 3,4

Gov Dix-Sept Rosado 08 2,7

Outras 73 24,8

Nesta pesquisa observou-se que as mulheres que não tiveram os hospitais de

referencias como primeiro e único atendimento teve quatro vezes maior chances de

36

ter um recém-nascido asfixiado (Tabela 4). Os partos realizados no Hospital da

Mulher apresentaram maior risco de recém-nascidos asfixiados. O Hospital da

Mulher funciona como referencia de gestação de alto risco, recebendo pacientes de

cidades vizinhas, bem como pacientes que foram atendidas na APAMIM e se

enquadram como gestação de alto risco. Muitas vezes as pacientes não chegam a

estes estabelecimentos como sendo o primeiro local onde foi atendida, passam por

outros hospitais de sua cidade de origem, muitas vezes com deficiência técnicas

e/ou profissionais habilitados para tal atendimento, ate chegarem ao local aonde

ocorrerá de fato o seu parto, seja vaginal ou cesárea.

Na literatura, trabalho Martins et al (2013) mostraram que o risco crescente de

morte perinatal pela asfixia/ hipóxia, encontrado para as áreas de maior

vulnerabilidade à saúde, pode estar relacionado à qualidade da assistência ao pré-

natal e ao parto, bem como a condições adversas de saúde e vida desfavoráveis

das gestantes. Situação similar foi identificada em um estudo na Índia, onde os

determinantes da mortalidade perinatal por asfixia foram relacionados ao baixo nível

socioeconômico e à assistência inadequada ao pré-natal e ao parto, especialmente

pela prestação de cuidados por pessoal não qualificado (RANI, 2012).

Tabela 4 – Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente ao fator

de atendimento ao parto.

Variáveis Asfixia OR IC95% p-valor Posit. (%) Neg.

Local do parto

Hospital da Mulher 08 (44,4) 241 2,689 1,050-6,88 0,046*

APAMIM 10 (55,6) 810 1

Parto realizado no primeiro estabelecimento

Sim 07 (38,9) 788 1 1,85 – 12,60 0,001*

Não 11 (61,1) 256 4,83

* Significância estatística (p<0,05); IC95%: Intervalo de confiança a 95%; OR: Odds ratio.

Na Tabela 5 o nível fundamental oferece mais de dez vezes chances de

recém-nascido asfixiado do que as puérperas de nível médio/superior. Segundo

França et al. (2001), nível de educação materna vem sendo considerado, há mais

de quinze anos, um fator determinante da mortalidade infantil, além de ser um dos

fatores determinante de sua condição socioeconômica e da sua família. Estudo

37

relata que mães com melhor nível educacional possuem mais conhecimentos e

atribuem maior importância à limpeza da moradia e hábitos de higiene relacionados

à criança, sendo capaz de diminuir o nível de exposição aos agentes patogênicos

(FRANÇA et al, 2001).

Tabela 5 – Valores de frequência (%) do nível de Escolaridade das puérperas que

tiveram recém-nascidos com asfixia na cidade de Mossoró/RN.

Escolaridade Asfixia

OR IC95% p-valor Posit. (%) Neg.

Fundamental 05 (83,3) 96 10,67 1,23 – 92,64 0,0159*

Médio/ Superior 1 (16,7) 205 1 * Significância estatística (p<0,05); IC95%: Intervalo de confiança a 95%; OR: Odds ratio.

Na Tabela 6 pode-se observar que a não realização do pré-natal contribui em

mais de 8 vezes de chance para o desenvolvimento de asfixia perinatal. Estudos

mostram que a atenção ao pré-natal e o número de consultas influenciam

diretamente nos indicadores de saúde materno-infantil, reduzindo o número de

doenças apresentadas na gestação, melhorando o crescimento intra-uterino do feto

e finalmente, reduzindo a mortalidade perinatal e infantil. Em seu estudo, Serruya,

Lago e Cecatti (2004), destacaram que as gestantes que não possuíam acesso à

realização do pré-natal encontravam-se em regiões mais pobres, e apresentavam,

em sua maioria, menor escolaridade com diferentes graus de exclusão social.

A maior porcentagem (64,7%) das gestantes realizou mais de seis consultas

durante o pré-natal, configurando assim um fator de proteção a asfixia neonatal. É

importante ressaltar que uma adequada assistência pré-natal é fundamental para o

diagnóstico precoce de possíveis fatores de riscos na história obstétrica das

gestantes e a adoção dos cuidados apropriados (MARTINS, 2010).


da realização das consultas do pré-natal.

Variáveis Asfixia


Realizou pré-natal

Sim 16 (88,9) 1034 1 1,71 – 38,10 0,035*

Não 02 (11,1) 16 8,07

38

Variáveis Asfixia


Quantidade consultas de pré-natal

Até 1 01 (5,9) 10 1

0,918 2 a 6 05 (29,4) 411 0,12 0,01 – 1,14

Maior que 6 11 (64,7) 594 0,18 0,02 – 1,57

* Significância estatística (p<0,05); IC95: Intervalo de confiança a 95; OR: Odds ratio.

No presente estudo (ver Tabela 7) não se encontrou associação entre asfixia

e paridade, apesar de haver algumas citações favoráveis a essa relação (GLDING,

HENRIQUES, THOMAS, 1986; AL-ALFY A. et al, 1990). Como explica Neme (1994)

à ausência de parto anterior predisporia a períodos expulsivos prolongados, além de

se descrever uma maior incidência de doença hipertensiva da gravidez, ao passo

que a multiparidade poderia estar associada à inércia uterina e risco aumentado de

placenta prévia. Rosa et al (1999) estudando a asfixia perinatal no Rio de Janeiro

também não verificou essa correlação.

Nesta pesquisa os recém-nascidos prematuros com idade gestacional menor

que 37 semanas apresentaram três vezes mais chances de serem asfixiados.

Corroborando com nossos resultados, prematuridade mostrou-se como fator de risco

para mortalidade neonatal em estudo realizado por Santa Helena, Sousa e Silva

(2005), apresentando risco 27,2 vezes maior para mortalidade no período neonatal

que recém-nascidos com idade gestacional acima de 37 semanas. No mesmo

estudo foi utilizada a regressão logística para análise e a prematuridade permaneceu

como variável de risco biológico apresentando risco 4,16 vezes maior que recém-

nascidos com idade gestacional maior que 37 semanas.

Low et al (2001) também demonstraram que o aumento da frequência de

asfixia moderada ou grave durante a gravidez interrompida prematuramente implica

maior probabilidade de morbidade em longo prazo ou óbito.

Sabemos dos malefícios adventos do hábito de fumar e ainda mais quando

este é praticado durante a gravidez, mas neste estudo, assim como no estudo de

Milsom (2002), o tabagismo não apresentou relação com a incidência de asfixia

perinatal.

Em relação ao uso de drogas na gravidez, seja ela lícita ou ilícita, o presente

estudo não demonstrou relação com a asfixia perinatal (Tabela 7), embora haja

39

consenso entre os autores pesquisados que o uso de bebida alcoólica durante a

gravidez traz malefícios ao concepto e que estes são dose dependentes. Sob o

ponto de vista teórico, o uso abusivo no primeiro trimestre da gravidez pode

acarretar grande número de anomalias (ALLEBECK & OLSEN, 1998). Segundo

Eckardt et al (1998), o consumo moderado de etanol no início da gestação pode

alterar o desenvolvimento do sistema nervoso central.

O uso e abuso de drogas na gestação se tornou, nas duas últimas décadas,

um problema de saúde pública mundial. Vários estudos têm demonstrado desfechos

perinatais e neonatais desfavoráveis em gestantes usuárias de drogas, sejam elas

lícitas ou ilícitas (YAMAGUCHI et al, 2008; CHASNOFF et al, 2005). Por sua vez, o

consumo de drogas entre mulheres tem aumentado (WIECHELT, 2005). A

identificação dos efeitos específicos dessas drogas é difícil, dada à superposição de

drogas e fatores sociais envolvidos. As complicações clínicas apresentadas por

crianças expostas na vida intrauterina a drogas, lícitas ou ilícitas, são dependentes

do tipo de droga, do tempo de exposição e da quantidade usada, além da presença

de doenças ou condições concomitantes, do metabolismo materno e fetal, da sua

excreção e de fatores genéticos. Dois terços dos recém-nascidos de mães usuárias

de drogas desenvolverão sinais de abstinência neonatal. As manifestações irão

ocorrer entre o terceiro e o quinto dia após a última dose de droga utilizada pela mãe

(BAUER, 2005; ŠLAMBEROVÁ, 2012).

Ainda dentro das variáveis obstétricas, a hipertensão não foi um fator

associado à asfixia perinatal, o que contraria as expectativas, considerando estudos

anteriores sobre o assunto (MACDONALD et al, 1980; PIEKKALA et al, 1985)

entretanto, esse achado pode estar refletindo uma conduta obstétrica adequada na

nossa cidade por ser o Hospital da Mulher Parteira Maria Correia um centro de

referência de gestações de alto risco, onde predomina a hipertensão como

patologia.

Quanto à utilização de medicação durante a gravidez verificamos que essa

iniciativa possibilita um fator de proteção a asfixia neonatal (p=0,081). As

medicações averiguadas na coleta se referem ao uso de acido fólico no tempo

correto da gestação, sulfato ferroso, e polivitamínicos.

40

Tabela 7 – Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente à fatores

relacionados com a gravidez, ao parto e ao recém-nascido.

Variáveis Asfixia


G (gesta) Até 01 07 (38,9) 473 1

0,49 - 3,61 0,597 Acima de 01 11 (61,1) 575 1,29 P (para) Até 01 08 (44,4) 463 1

0,50 - 3,33 0,199 Acima de 01 10 (55,6) 444 1,30 Quantidade de parto normal Até 01 16 (88,9) 807 1

0,12 - 2,48 0,755 Acima de 01 02 (11,1) 178 0,56 Quantidade de Cesárea Até 01 11 (61,1) 714 1

0,64 - 4,35 0,289 Acima de 01 07 (38,9) 272 1,67 Idade Gestacional Pré-termo 05 (29,4) 98 3,23

1,11 - 9,37 0,039* Termo 12 (70,6) 761 1

Gestação Única 18 100,0) 1037 - -

1,0 Gemelar 0 (0,0) 12 - - Apresentação (ultima USG) Cefálica 14 (77,8) 948 1

0,064 Pélvica 03 (16,7) 52 3,90 1,08 - 14,02 Transv 01 (5,6) 27 2,50 0,31 - 19,78 Fuma Sim 01 (5,9) 43 1,465

0,19 -11,30 0,514 Não 16 (94,1) 1008 1 Bebida Sim 01 (5,9) 35 1,816

0,234 -14,082 0,444 Não 16 (94,1) 1017 1 Drogas Sim 0 (0,0) 11 -

- 1,0 Não 16(100,0) 991 - Local de consulta pré-natal USB 15 (88,2) 641 1

0,277 PAM 0 (0,0) 22 - - Hospital público 0 (0,0) 53 - - Clinica Privada 02 (11,8) 311 0,27 0,06 -1,21 Outro 0 (0,0) 08 - - Atendeu nas consultas Médico 09 (52,9) 629 1

0,793 Enfermeiro 08 (47,1) 406 1,37 0,52 - 3,59 Tec. Enfermagem 0 (0,0) 2 - - Meses de inicio do pré-natal Até 4 16 (94,1) 926 1

0,06 - 3,90 0,226 Acima de 4 01 (5,9) 113 0,51

41

Variáveis Asfixia


Realizou exame lab Sim 16 (94,1) 1026 1

0,50 - 32,09 0,242 Não 01 (5,9) 16 4,00 Cartão pré-natal Sim 17 (100,0) 1034 -

- 1,0 Não 0 (0,0) 14 - Realizou USG obstétrica Sim 17 (100,0) 1040 -

- 1,0 Não 0 (0,0) 09 - Quantas USG obstétricas Até 03 14 (82,4) 705 1

0,13 - 1,60 0,209 Acima de 03 03 (17,6) 331 0,45 Reali. USG morf. 1 trim Sim 02 (12,5) 92 1,450

0,325 - 6,480 0,649 Não 14 (87,5) 934 1 Reali. USG morf. 2 trim Sim 04 (23,5) 329 0,666

0,215 - 2,058 0,477 Não 13 (76,5) 712 1 Tomava med. Antes gravi Sim 03 (17,6) 79 2,634

0,741 - 9,359 0,136 Não 14 (82,4) 971 1 Tomou med. na gravidez Sim 15 (88,2) 1014 0,207

0,045 - 0,949 0,081 Não 02 (11,8) 28 1 Hiperêmese Sim 01 (5,6) 24 2,517

0,322-19,690 0,349 Não 17 (94,4) 1027 1 Infecção Sim 03 (16,7) 152 1,183

0,338 - 4,135 0,736 Não 15 (83,3) 899 1 Sífilis Sim 0 (0,0) 2 -

- 1,0 Não 18 (100,0) 1049 1 Rubéola Sim 0 (0,0) 0 -

- - Não 18 (100,0) 1050 1 Toxoplasmose Sim 0 (0,0) 01 -

- 1,0 Não 18 (100,0) 1050 1 Citomegalovirus Sim 0 (0,0) 01 -

- 1,0 Não 18 (100,0) 1050 1 Sangramento 2 metade Sim 0 (0,0) 08 -

- 1,0 Não 18 (100,0) 1043 1 Rotura Sim 0 (0,0) 0 -

- - Não 18 (100,0) 1051 1

42

Variáveis Asfixia


Diabetes Sim 0 (0,0) 04 -

- 1,0 Não 18 (100,0) 1047 1 Hipertensão Sim 0 (0,0) 28 -

- 1,0 Não 18 (100,0) 1022 1

Pré-eclâmpsia

Sim 01 (5,6) 43 1,379 0,179 -10,602 0,534

Não 17 (94,4) 1008 1 Eclampsia Sim 0 (0,0) 01 -

- 1,0 Não 18 (100,0) 1050 1 Ganho de Peso (kg) Até 15 13 (81,3) 855 1

0,32 - 4,14 0,738 Acima de 15 03 (18,8) 169 1,16 Perdeu LA Sim 05 (27,8) 306 0,930

0,329 - 2,631 1,0 Não 13 (72,2) 740 1 Percebeu cor do liquido Sim 03 (100,0) 231 -

- 1,0 Não 0 (0,0) 280 1 Tipo de parto Normal 05 (27,8) 229 1,379

0,487 - 3,90 0,566 Cesárea 13 (72,2) 821 1 Parto pelo SUS Sim 18 (100,0) 970 1

- 0,637 Não 0 (0,0) 79 - Se parto normal, teve intercorrência? Sim 0 (0,0) 7 -

- 0,694 Não 5 (100,0) 227 1 Parto normal, aconteceu na sala de parto? Sim 5 (100,0) 225 -

- 0,69 Não 0 (0,0) 7 1 Episiotomia Sim 04 (80,0) 157 2,62

0,254 - 130,45 0,373 Não 01 (20,0) 103 1 Se parto cesárea, teve intercorrência? Sim 01 (8,3) 10 7,236

0,851 - 61,50 0,151 Não 11 (91,7) 796 1 Anestesia Raque 12 (92,3) 783 1

0,867 Peridural 01 (7,7) 40 1,63 0,20 - 12,86 Raque e peridural 0 (0,0) 04 - - Recém-nascido Feto único 17 (100,0) 1029 -

- 1,0 Gemelar 0 (0,0) 11 1 Origem Mossoró 05 (71,4) 172 1,802 0,344 - 9,441 0,703

43

Variáveis Asfixia


Outra cidade 02 (28,6) 124 1

Sexo Masculino 12 (66,7) 517 2,031

0,757 - 5,452 0,151 Feminino 06 (33,3) 525 1

* Significância estatística (p<0,05); IC95: Intervalo de confiança a 95; OR: Odds ratio USG: Ultrassonografia; LA: Liquido Amniótico.

Na Tabela 8 e 9 podem-se observar os fatores associados à gravidez que

contribuíram para a asfixia perinatal, tais como, intercorrências e/ou internamentos

ocorridos na gestação, anemia materna, sangramento vaginal em qualquer trimestre

da gravidez, a ameaça de parto prematuro e presença de contrações uterinas.

As intercorrências na gestação encontradas nesta pesquisa foram a

hiperêmese gravídica, sangramento, e Infecção do Trato Urinário (ITU), sendo esta a

maior causa de intercorrência no período gestacional. Corroborando com os nossos

dados um trabalho realizado em 2013 por Mandira Daripa e colaboradores, mostrou

que a frequência de afecções maternas pode desencadear complicações perinatais

como asfixia, contribuindo para a mortalidade neonatal em 10 a 20% dos casos.

Ainda sobre as complicações perinatais, estudos realizados por Romero et al (1989)

e Mazor-Dray et al (2009), destacaram como consequências a uma infecção do trato

urinário na gravidez, a paralisia cerebral/retardo mental e o óbito perinatal.

Quanto às contrações uterinas, nesta pesquisa, a presença de contrações de

forte intensidade e frequência foi um fator que contribuiu para a asfixia perinatal

(77,8%). Os recém-nascidos normais podem apresentar algum grau de asfixia

durante o processo do parto sem, contudo, haver comprometimento da sua higidez.

As contrações uterinas interrompem temporariamente o aporte sanguíneo à placenta

quando a pressão intramiometrial ultrapassa a pressão arterial média materna.

Várias circunstâncias podem exagerar o grau de asfixia, resultando em um recém-

nascido deprimido, em um recém-nascido com lesão no SNC ou na morte fetal

durante o parto (AGUIAR, 2000; BATISTA 2005; SALVO et al., 2007).

44

Tabela 8 – Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente a fatores

clínicos da gestação.

Variáveis Asfixia


Teve internamento ou intercorrência clínica 1,174-8,247

0,016* Sim 10 (58,8) 331 3,112

Não 07 (41,2) 721 1

Anemia

Sim 02 (11,1) 15 8,625 1,820-40,874 0,031*

Não 16 (88,9) 1035 1

Sangramento

Sim 03 (16,7) 29 7,048 1,934-25,691 0,015*

Não 15 (83,3) 1022 1

* Significância estatística (p<0,05); IC95: Intervalo de confiança a 95; OR: Odds ratio

Tabela 9 – Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente a fatores

relacionados às contrações uterinas.

Variáveis Asfixia


Ameaça de parto prematuro

Sim 03 (16,7) 24 8,558 2,323-31,529 0,009*

Não 15 (83,3) 1027 1

Teve contrações

Sim 14 (77,8) 507 3,735 1,221-11,421 0,013*

Não 04 (22,2) 541 1


Em relação ao líquido amniótico 66,7 % apresentaram líquido amniótico (LA)

verde, segundo informação colhida da paciente e confirmada no prontuário como

liquido tinto de mecônio (meconial). Na tabela 10 pode-se observar que o liquido

claro foi um fator protetor para a asfixia neonatal e que o liquido meconial foi um

fator de grande relevância desta pesquisa (p=0,0006). Corroborando com estes

dados podemos encontrar na literatura, Milsom (2002); Souza (2003) e Batista

(2005), os quais chegaram à mesma conclusão, ou seja, que o liquido meconial tem

relação com a asfixia perinatal. O líquido meconial é considerado como um indicativo

de “stress” (ou sofrimento fetal), principalmente em vigência de hipóxia ou acidose.

Assim, a eliminação de mecônio tem sido usada como um marcador de asfixia intra-

útero. A hipótese é de que a asfixia intrauterina causa um aumento do peristaltismo

45

intestinal e o relaxamento do esfíncter anal, resultando na passagem de mecônio. A

compressão da cabeça fetal ou do cordão umbilical (como na presença de

oligodrâmios) pode levar a uma resposta vagal que induz à eliminação de mecônio

(GREGORY et al, 1974; HOLTZMAN et al.,1986; WISWELL, TUGGLE, TURNE,

1990; FANAROFF, MARTINS, 1992; WISWEL, BENT, 1993; AVERY, FLETCHER,

MACDONALD, 1994).

Outro trabalho mostra que a incidência de paralisia cerebral quando há

mecônio são 0,4% versus 0,3% na população sem nenhum risco obstétrico. Em

recém-nascidos prematuros, o liquido amniótico meconial no momento do parto tem

um risco maior de transtornos neurológicos no futuro comparado com o parto a

termo. Então 41% dos recém-nascidos que nascem com bebes com liquido

amniótico meconial apresentaram paralisia cerebral comparado com 10% do mesmo

grupo com liquido claro (BELIGERE & RAO, 2008).


do aspecto da cor do liquido amniótico.

Variáveis Asfixia


Cor

Claro 01 (33,3) 214 0,04 0,0007-0,96 0,0006*

Meconial 02 (66,7) 20 1


O trabalho de parto prolongado foi um fator relevante para o acontecimento

de asfixia perinatal em nosso estudo, aumentando mais de quatro vezes a chance

desse acontecimento (Tabela 11). O valor do trabalho de parto longo sobre o bem-

estar fetal tem sido objeto de controvérsia. Alguns estudos tentam associar as

variáveis do equilíbrio ácido-básico à duração do primeiro e do segundo períodos do

trabalho de parto. Hagelin e Leyon (1998), por exemplo, não encontraram correlação

entre a duração do primeiro período e pH ou excesso de bases da artéria umbilical.

Entretanto, encontraram correlação entre a duração do período expulsivo e a

diferença de pH e excesso de bases na artéria umbilical, mas a duração do período

expulsivo por três horas causou diferença de apenas 0,05 no pH e diferença de

46

excesso de bases de apenas 2,1 mmol/L. Este efeito é tão pequeno que é difícil

valorizá-lo clinicamente. Apesar desta observação, outros consideram que a atenção

na condução do trabalho de parto pode reduzir a mortalidade perinatal pela redução

da asfixia (BUCHMANN, PATTINSON, NYATHIKAZI, 2002; PATTINSON, 2003), e

que a asfixia intraparto pode ser prevenida por procedimento padrão (ausculta fetal a

cada 30 minutos durante o primeiro período e a cada 5 minutos durante o período

expulsivo).


trabalho de parto.

Variáveis Asfixia


Trab. parto prolongado

Sim 02 (33,3) 27 4,22 0,362-30,79 0,07*

Não 04 (66,7) 228 1


A variável relacionada com a sedação da mãe no momento do parto foi

demonstrada na tabela 12 onde a sedação foi um fator que favoreceu ao surgimento

da asfixia perinatal em mais de 14 vezes. Ressaltando também um estudo onde

informa que diversas causas, além da asfixia, podem estar associadas a baixos

graus de Apgar. Dentre estas, merecem destaque a sedação materna, efeitos da

anestesia de condução, reflexo parassimpático por aspiração vigorosa ou intubação

do recém-nascido, anomalias congênitas e doenças neurológicas,

musculoesqueléticas ou cardiorrespiratórias do recém-nascido (CUNNINGHAM et

al., 2012).

Tabela 12 – Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal segundo a

variável referente à sedação da mãe na hora da cesárea.

Foi sedada Asfixia


Sim 04 (30,8) 24 14,852 4,273-51,62 0,001*

Não 09 (69,2) 802 1


47

Na tabela 13 podemos observar que o baixo peso ao nascer (recém-nascidos

com menos de 2 kg) é um fator que contribui para a asfixia perinatal, aumentado

mais de cinco vezes a chance deste acontecimento. Corrobora com este trabalho o

estudo de Araújo et al (2005) que recém-nascidos e prematuros apresentam risco

de óbito quatro vezes maior do que aqueles com peso acima de 2500g ou a termo.

A OMS identifica o peso ao nascer como fator isolado de maior importância

para a sobrevivência infantil. O peso de nascimento pode determinar as condições

de vida de um recém-nascido. Sua importância para a saúde pública é determinada

não apenas pelos riscos subsequentes de mortalidade e morbidade, mas também

pela frequência com que ele ocorre (AGUIAR, 2011).

Segundo de Iersel (2010) onde fatores de risco, tais como muito baixo peso

(MBP), IG ao nascimento < 32 semanas ou síndrome do desconforto respiratório

grave podem contribuir para disfunções do desenvolvimento de crianças nascidas

prematuramente. A identificação de gestantes e fetos com risco de asfixia possibilita

o encaminhamento e planejamento de assistência dentro do sistema de saúde.

Tabela 13 – Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal segundo a

variável peso do recém-nascido.

Variáveis Asfixia


Peso do recém-nascido

Baixo peso (<2,5kg) 05 (27,8) 75 5,11 1,75 – 14,91 0,018*

Adequado (2,5 a 3,9) 12 (66,7) 921 1


Depois de sabermos a prevalência de tantas variáveis, é interessante saber

qual foi o destino tomado pelos recém-nascidos que apresentaram Índice de APGAR

menor que 7 no 1° ou 5° minuto. 93,8% destes recém-nascidos foram para UTIN e

6,3% foram para a UCIM.

A tabela 14 informa os valores de frequência (%) dos casos de asfixia

perinatal segundo informações referentes ao recém-nascido logo após o parto, onde

o fator chorar ao nascer, ficar na sala de parto ou cirurgia com a mãe logo ao nascer,

mamar imediatamente após o nascimento foi fator de proteção para asfixia neonatal.

A reanimação ao nascimento é uma das oito intervenções estratégicas para diminuir

48

a mortalidade infantil em nível mundial. Estima-se que o atendimento ao parto por

profissionais de saúde habilitados possa reduzir em 20% a 30% as taxas de

mortalidade neonatal, enquanto o emprego das técnicas de reanimação resulte em

diminuição adicional de 5% a 20% nestas taxas, levando à redução de até 45% das

mortes neonatais por asfixia (SCHMÖLZER et al, 2012).

Cada serviço deve adaptá-las às suas condições de infraestrutura e de

recursos humanos. Sendo assim a UTIN das maternidades mencionadas é

composta por uma equipe preparada tecnicamente para receber recém-nascidos

asfixiados.

Tabela 14 – Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal segundo

informações referentes ao recém-nascido logo após o parto.

Variáveis Asfixia


RN chorou nascer

Sim 05 (27,8) 978 0,026 0,009-0,075

0,000* Não 13 (72,2) 66 1

RN ficou sala de parto

Sim 01 (5,6) 817 0,017 0,002-0,126

0,000* Não 17 (94,4) 231 1

RN Mamou ao nascer

Sim 01 (5,6) 701 0,029 0,004-0,220

0,000* Não 17 (94,4) 347 1

Após parto: mãe feto juntos

Sim 01 (5,6) 994 0,003 0,000-0,026

0,000* Não 17 (94,4) 57 1

Destino do RN

UTI neonatal 15 (93,8) 21 10,0 1,20-450,41

0,01* UCIN 01 (6,3) 14 1


Na tabela 15 podemos observar que recém-nascidos onde apresentaram

índice de Apgar menor do que sete no primeiro e quinto minuto de vida aumentaram

ate oito vezes a chance de apresentar o quadro de asfixia. Em concordância, na

pesquisa de Geib et al (2010) revelaram que os nascidos vivos com escore de Apgar

inferior a sete no quinto minuto de vida apresentaram um risco de morte 8,7 vezes

maior do que os nascidos com escores superior a sete.

49

Os resultados do estudo realizado por Santa Helena, Sousa e Silva (2005) em

análise univariada, mostraram que crianças com Apgar menor que oito

apresentaram 161,85 vezes mais chances para mortalidade no período neonatal que

aquelas com maior registro de Apgar. No mesmo estudo foi utilizada a regressão

logística para análise e o Apgar permaneceu como variável de risco biológico,

apresentando risco 62,38 vezes maior que as crianças com maior registro de Apgar.

Tabela 15 – Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal segundo o

Índice de Apgar no primeiro e quinto minuto de nascimento.

Variáveis Asfixia


APGAR (1 minuto)

0 a 4 12 (66,7) 07 438,0 113,1- 1697

<0,0001¥ 5 a 7 02 (11,1) 08 63,88 10,22 – 400

8 a 10 04 (22,2) 1022 1 -

APGAR (5 minutos)

Até 07 10 (55,6) 02 648,12 122,01 - 3442

<0,001* Acima de 07 08 (44,4) 1037 1


Podemos observar na Tabela 16 que em relação aos dados de exame físico

do recém-nascido como peso, altura, perímetro cefálico e perímetro torácico, apenas

o peso ao nascer apresentou como um fator relevante à asfixia perinatal.

Estudo realizado por Kolatat, Vanprapar & Thitadilok (2000), comparou os

resultados de dois momentos da análise estatística em estudo prospectivo de 969

recém-nascidos de portadoras de gravidez de alto risco por prazo de cinco anos

(1993-1997) na Tailândia. Na análise inferencial houve associação de asfixia

perinatal com peso ao nascer, idade gestacional, prematuridade e parto pélvico.

Entretanto, a análise multivariada com modelo logístico passo a passo mostrou que

o peso do recém-nascido estava associado com asfixia perinatal. Os autores

sugerem que, em países onde os recursos sejam limitados, uma equipe de

ressuscitação deveria estar disponível para assistência os partos de conceptos com

baixo peso (o que está frequentemente associado à prematuridade e à apresentação

pélvica).

50

Tabela 16 – Valores de média ± desvio padrão de variáveis biométricas de recém-

nascido asfixiado e recém-nascido sem asfixia.

Variáveis Grupos Média ± Desvio padrão

Min-Max p-valor

Peso (kg) G1 2,849 ± 0,70 1,54 – 4,01

0,0162* G2 3,206 ± 0,48 1,38 – 5,07

Altura G1 46,34 ± 3,57 40,0 – 52,0

0,065 G2 48,01 ± 2,21 40,0 – 55,0

Perímetro cefálico G1 35,23 ± 0,41 33,0 – 38,0

0,8249 G2 35,08 ± 1,53 30,50 –

39,0 Perímetro torácico

G1 33,39 ± 2,40 29,5 – 37,0 0,7334

G2 33,66 ± 1,94 27,50 – 39,0 G1- Asfixiado; G2- Sem asfixia (Mann Whitney test)

Após analises logísticas, as variáveis que permaneceram no modelo foram a

anemia, ameaça de parto prematuro, sangramento na gravidez, parto não realizado

no primeiro estabelecimento de atendimento e tomar medicamento na gravidez.

(Tabela 17).

Tabela 17 – Variáveis que permaneceram no modelo final da análise multivariada

dos fatores associados à asfixia perinatal.

Variável OR Ajustado IC- 95% p

Anemia Pl 1,83 – 50,56 0,007

Ameaça de parto 5,77 1,29 – 25,88 0,022

Sangramento 5,50 1,25 – 24,07 0,023

Parto não realizado no primeiro estabelecimento

4,22 1,46 – 12,18 0,008

Tomar medicamento na gravidez 0,173 0,034 – 0,892 0,036

OR: Odds Ratio; Hosmer e Lemeshow (χ2

= 0,011 ; gl = 01; p= 0,917); IC- 95 %– Intervalo de confiança de 95%.

51

V CONCLUSÕES E SUGESTÕES

A idade materna entre 24 a 34 anos, solteira, do lar e nível de escolaridade

fundamental das mães foi evidenciada como variável importante na determinação da

asfixia. A maioria das mães que pariram nos hospitais do estudo teve como

procedência a cidade de Mossoró.

O número mínimo de consultas de pré-natal é necessário para se evitar uma

complicação no recém-nascido, visto que as pacientes deste estudo que realizaram

menos de seis consultas tiveram quatro vezes maior chance de desenvolver esse

agravo.

A assistência ao pré-natal e ao parto tem um papel privilegiado na redução de

complicações e asfixia neonatal e pode ser vista como uma política compensatória,

pois quanto maior o número de consultas de pré-natal menor o risco de

complicações perinatais. Nesse sentido, observa-se que a ocorrência de asfixia

perinatal no Brasil é ainda uma realidade, e que a maioria dos casos é considerada

evitável e que poderiam ser prevenidos por meio de políticas que visem à promoção

e a prevenção dos agravos à saúde.

Intercorrências clínicas da gestante como: anemia, ameaça de parto pré-

maturo, sangramento, sedação, parto prolongado e contrações uterinas constituíram

fatores relevantes para a asfixia neonatal. Além disso, fatores fetais como:

prematuridade, baixo peso ao nascer, índice de Apgar menor que sete no primeiro e

quinto minuto, predispõe a asfixia neonatal.

Fatores comportamentais logo após o nascimento como: chorar ao nascer,

mamar e ficar com a mãe na sala de parto corresponde como fator de proteção ao

recém-nascido.

Não foi possível demonstrar a correlação entre asfixia e paridade, apesar de

haver algumas citações favoráveis a essa associação, bem como também a

associação do tabagismo e uso de drogas licitas e ilícitas na gravidez e a

hipertensão, o que contraria as expectativas, considerando estudos anteriores sobre

o assunto.

Ainda dentro das variáveis obstétricas, a hipertensão não foi um fator

associado à asfixia perinatal, o que contraria as expectativas, considerando estudos

anteriores sobre o assunto.

52

O uso de acido fólico, sulfato ferroso e polivitamínicos durante a gravidez

possibilitou um fator de proteção à asfixia neonatal.

Verificamos que a prevalência de asfixia perinatal no Hospital da Mulher

Parteira Maria Correia e na APAMIM levando em consideração o Índice Apgar do 1°

e 5° minuto menor que sete, está próxima da média encontrada na maioria das

literaturas consultadas.

A descrição do perfil de nascimento trouxe informações que poderão

contribuir para o direcionamento de ações na assistência perinatal, e também a

condução de ações preventivas relacionadas às gestações de Mossoró e regiões.

Diante disso a prevenção é considerada fundamental na luta contra a asfixia,

pois somente através do conhecimento técnico científico, por parte dos profissionais

atuantes como obstetras e pediatras, será possível identificar o recém-nascido de

risco que precisará de cuidados imediatos e eficazes. Logo, os profissionais da

saúde passam a ser indispensáveis no processo de nascimento, buscando cada vez

mais o aprimoramento para as práticas com a gestante e os recém-nascidos,

fornecendo uma assistência adequada e prevenindo, deste modo o aparecimento de

lesões consequentes ao quadro de asfixia.

53

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64

APÊNDICES

APÊNDICE A - FORMULÁRIO

1- Identificação:

Idade: Estado Civil: Profissão:

2- Dados relacionados ao Pré-natal:

G (Gesta)____ P(Para)_____ A (Aborto)_____

Data da Ultima

menstruação:

Idade Gestacional:

Data Provável do

Parto:

Gestação única ou gemelar?

Apresentação (na última USG):

Cefálica Pélvica Transversa

Fuma? (especificar tipo e quantidade em média por dia)

Bebida Alcoólica?

Drogas?

Realizou Pré-natal? Quantas consultas?

Onde foi realizada a maioria das consultas de pré-natal?

. Unidade básica de saúde (posto ou centro de saúde ou unidade de saúde da família)

. Posto de Assistência Medica (PAM)

. Ambulatório de Hospital Público

. Ambulatório ou Consultório de clinica privada

. Ambulatório ou consultório de empresa ou sindicato

. Outro (especifique)_____________________________

- Quem lhe atendeu na maioria das consultas?

. Médico

. Enfermeiro

. Técnico ou auxilia de enfermagem

. Parteira

. Outro (especificar) _____________________________

65

Com quantos meses iniciou o pré-natal?

Realizou exames laboratoriais? (anotar exames)

Possui Cartão do Pré-natal?

Realizou USG obstétrica?

Quantas?

(anotar a primeira e última USG):

- Realizou USG Morfológica do 1* Trimestre? SIM NAO (se sim

anotar)____________________________________

- Realizou USG Morfológica do 2* Trimestre? SIM NÃO (se sim

anotar)____________________________________

Tomava algum

medicamento diariamente

antes da gravidez?

Quais?

Tomou algum

medicamento na gravidez?

Quais?

Teve algum internamento

clínico na gravidez?

Quantas

vezes?

Qual o motivo?

. Anemia

. Sangramento e/ou dor no inicio da gravidez

(ameaça de abortamento)

. Hiperêmese gravídica

. Infecção de Urina

. Sífilis

. Rubéola

. Toxoplasmose

. Citomegalovirus

. Sangramento na 2ª metade da gravidez

. Ameaça de parto prematuro (contrações)

66

. Rotura prematura das membranas

. Diabetes

. Hipertensão

. Pré-eclampsia

. Eclampsia

. Não sabe o motivo

. Outros

(especificar)_____________________________

Engordou quantos Kg na gravidez?

3- Dados relacionados ao Parto:

Teve contrações (entrou em trabalho de parto)?

Perdeu Liquido

Amniótico?

Se SIM há quantas horas?

Percebeu a cor do liquido amniótico?

Parto normal:

Cesárea: Fórceps:

- Local do Parto:

. Hospital da Mulher Parteira Maria Correia

. APAMIM

- O parto foi realizado no primeiro estabelecimento que encontrou? SIM NÃO

- Quantos estabelecimentos a Sra teve que ir até conseguir a internação para o parto?

Se parto normal, teve

alguma intercorrência que

tomou conhecimento?

Qual?

67

Se Parto normal, aconteceu na sala de parto?

- O parto foi feito por:

. SUS

. Particular

. Plano de saúde

. Outros (especificar)________________________________________

Quem lhe atendeu no

parto?

. Médico(a)

. Enfermeiro(a)

. Parteira

. Auxiliar de enfermagem

. Estudante de

Enfermagem ou Medicina

. Outro (parente, amigo

sem treinamento)

. Ninguém

Teve

Episiotomia?

O trabalho de parto foi prolongado?

Se parto cesárea, sabe

qual foi a indicação?

Teve alguma intercorrência que tomou conhecimento?

Anestesia (cesárea):

Raque

Peridural: Geral:

Foi sedada?

4- Dados relacionados ao recém-nascido:

Feto Único ou Gemelar?

Peso: Altura:

68

Sexo:

Perímetro Cefálico (PC):

Perímetro Torácico (PT):

Avaliação Sensorial

Motora:

Aumentada:

Diminuída:

Normal:

APGAR: 1º minuto:______ 2º minuto:________

Chorou logo ao nascer?

Ficou com você

na sala?

Mamou logo ao nascer?

- Após o parto você e seu bebê ficaram juntos no quarto? SIM NAO

69

APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)


PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE – PPGSS

INSTRUMENTO NORTEADOR DE COLETA DE DADOS

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Esclarecimentos

Este é um convite para você participar da pesquisa sob o título de “FATORES DE RISCO

ASSOCIADOS À ASFIXIA PERINATAL A PARTIR DE UMA AMOSTRA DE NASCIDOS VIVOS NA

CIDADE DE MOSSORÓ”. Coordenada por Rejane Maria de Oliveira Holanda e que segue as recomendações

da resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e suas complementares.

Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu

consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade.

Essa pesquisa tem como objetivo geral avaliar os fatores de risco associados à asfixia perinatal no

Hospital da Mulher Parteira Maria Correia e Associação de Proteção e Assistência Materno-infantil de Mossoró

(APAMIM) na cidade de Mossoró/RN no período de Março a Agosto de 2014. E como objetivos específicos:

Investigar a prevalência etiológica visando gerar conhecimento da asfixia perinatal, bem como, caracterizar os

fatores de riscos associados à asfixia perinatal e contribuir para a elaboração de políticas públicas e/ou para o

planejamento de ações preventivas, como melhorar a assistência materno-infantil no município e,

consequentemente, evitar a ocorrência desse acontecimento; identificar os fatores de ricos mais prevalentes em

uma amostra de pacientes em Mossoró/RN e correlacionar com a literatura e também contribuir para o meio

acadêmico através da revisão bibliográfica que será realizada e dos resultados obtidos para que outras pessoas

possam utilizar as informações no processo de construção do conhecimento científico.

Caso decida aceitar o convite, você será submetida aos seguintes procedimentos: após ser internada em

uma das maternidades acima citadas e tendo já submetida ao parto normal ou cesariana, você será questionada

sobre sua gravidez, sobre seu parto e o(s) seu(s) recém-nascido(s), através de questionário estruturado. A coleta

de dados será feita em local reservado e seguro, no ambulatório de atendimento do próprio hospital, de uma

forma individual, de modo a assegurar confidencialidade e privacidade; será garantido o anonimato das

participantes. As mesmas ficarão livres para não responder a questionamentos que não se sinta a vontade para

fazê-lo e poderão retirar-se da pesquisa em qualquer fase sem nenhum prejuízo para a sua pessoa requerendo o

seu TCLE. Dados anotados no seu cartão do pré-natal e prontuários tam-bém serão coletados por um período de

seis meses previsto para março a agosto de 2014 para melhores esclarecimentos na pesquisa. O TCLE será

elaborado em duas vias, de acordo com a norma 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, e será lido, a fim de

dirimir qualquer dúvida sobre o estudo. Ao final, o paciente terá a possibilidade de aceitar ou não a pesquisa. O

responsável pela obtenção das assinaturas do TCLE, assim como pelo arquivamento de todo o material oriundo

desse estudo, será a própria pesquisadora responsável. No que tange ao arquivamento, a documentação será

armazenada em pasta lacrada no armário da secretaria da Faculdade de Ciências da Saúde – FACS, assim como

em mídia eletrônica armazenada na residência da própria pesquisadora com senha restrita, como forma de

garantir a confidencialidade, a privacidade e a segurança das informações.

Esses documentos serão arquivados por um período mínimo de cinco anos a contar da data de coleta

dos dados.

Os dados serão organizados e analisados de forma quantitativa, correlacionando seus resultados com a

literatura científica pesquisada, de modo que se possa dar significado quantitativo de acordo com o método de

análise mencionado anteriormente.

70

Considerando o delineamento do estudo, os pesquisadores reconhecem a existência de riscos mínimos.

Estes são relacionados ao constrangimento por parte dos sujeitos estudados, caso alguma informação particular

sua venha a ser divulgada equivocadamente. Porém, os pesquisadores adotarão as estratégias outrora citadas e

que visam à manutenção do sigilo e privacidade não só na coleta dos dados, mas na própria publicação dos

resultados. Contudo, os benefícios advindos da sua participação na pesquisa sustentam-se na possibilidade de

melhorar a assistência dada a gestante no acompanhamento do pré-natal, na assistência ao parto e ao recém-

nascido. Sendo assim, tornando-se conhecedores dos fatores de riscos associados à asfixia perinatal, poderemos

posteriormente desenvolver programas de saúde voltados para a melhoria à assistência a estas gestantes.

Evitando cada vez mais os agravos aos recém-nascidos Mossoroenses.

Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, você será ressarcido, caso

solicite.

Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você terá direito

a indenização.

Você ficará com uma via deste Termo e toda a dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá

perguntar diretamente para Rejane Maria de Oliveira Holanda, no endereço Rua Miguel Antônio da Silva Neto,

S/N Bairro Aeroporto, na Secretaria da Faculdade de Ciências da Saúde. Tel (84) 33152248 email:

[email protected].

Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa da UERN

no endereço Rua Miguel Antônio da Silva Neto, S/N Bairro Aeroporto, 3º Pavimento da Faculdade de Ciências

da Saúde Tel 3318-2596 email: [email protected] CEP 59607-360.

Consentimento Livre e Esclarecido

Eu, _________________________________________________, RG______________, declaro que compreendi

os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar

voluntariamente da pesquisa “FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À ASFIXIA PERINATAL A PARTIR

DE UMA AMOSTRA DE NASCIDOS VIVOS NA CIDADE DE MOSSORÓ”. Autorizo assim a publicação

dos dados da pesquisa que garante o anonimato e o sigilo referente à minha identificação.

Mossoró/RN, ____ de ____________ de 2014.

_________________________________________________________________________________

Rejane Maria de Oliveira Holanda

Pesquisadora Responsável

____________________________________________________________________

Assinatura da Participante da Pesquisa

mailto:[email protected]

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ANEXOS ANEXO 1 - Pesquisa nacional de saúde - Brasil / Questionário individual / atendimento pré-natal e ao parto Módulo N - Atendimento Pré-natal Agora vou lhe fazer perguntas sobre o atendimento pré-natal [Entrevistador: As questões deste módulo são dirigidas às mulheres que tiveram o último parto posteriores a __/__/____] N1. Na última vez que a sra esteve grávida, a sra fez pré-natal? 1. Sim 2. Não (Se 2: Ir para o próximo módulo) N2. Na última vez que a sra esteve grávida a sra recebeu o cartão de pré-natal? 1. Sim 2. Não N3. Com quantos meses de gravidez a sra iniciou o pré-natal? ________ meses N4. Quantas consultas de pré-natal a sra teve? _______ consultas N5. Onde foi realizada a maioria das consultas do pré-natal? 1. Unidade básica de saúde (posto ou centro de saúde ou unidade de saúde da família) 2. Policlínica pública ou PAM – Posto de Assistência Médica 3. Ambulatório de hospital público 4. Consultório particular 5. Ambulatório ou consultório de clínica privada 6. Ambulatório ou consultório de empresa ou sindicato 7. Outro (Especifique: _________________________________________________) N6. As consultas do pré-natal foram cobertas por algum plano de saúde? 1. Sim, todas 2. Sim, algumas 3. Não,nenhuma N7. A sra pagou algum valor pelas consultas do pré-natal? 1. Sim 2. Não N8. As consultas do pré-natal foram feitas através do Sistema Único de Saúde (SUS)? 1. Sim, todas 2. Sim, algumas 3. Não, nenhuma 4. Não sabe N9. Quem lhe atendeu na maioria das consultas? 1. Médico 2. Enfermeira 3. Técnico ou auxiliar de enfermagem 4. Parteira 5. Outro (especifique) ______________________________ N10. Durante as consultas de pré-natal, a sra recebeu algum dos seguintes aconselhamentos? 1. Não faltar às consultas agendadas 1. Sim 2. Não 2. Manter uma alimentação saudável 1. Sim 2. Não 3. Não fumar 1. Sim 2. Não 4. Não beber 1. Sim 2. Não N11. Durante as consultas de pré-natal, a sra recebeu alguma destas orientações? 1. Sobre sinais de trabalho de parto 1. Sim 2. Não 2. Sobre sinais de risco na gravidez 1. Sim 2. Não 3. Sobre aleitamento materno 1. Sim 2. Não N12. Durante o pré-natal a sra foi informada sobre qual serviço de saúde a sra deveria ir no momento do parto? 1. Sim 2. Não N13. Mediram a sua altura na primeira consulta de pré-natal? 1. Sim 2. Não N14. Durante as consultas de pré-natal, com que frequência: a. Mediram sua pressão arterial? 1. Todas as consultas 2. Algumas consultas 3. Nenhuma consulta

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b. Mediram o seu peso? 1. Todas as consultas 2. Algumas consultas 3. Nenhuma consulta c. Mediram a sua barriga? (medida do fundo de útero) 1. Todas as consultas 2. Algumas consultas 3. Nenhuma consulta d. Ouviram o coração do bebê? 1. Todas as consultas 2. Algumas consultas 3. Nenhuma consulta e. Examinaram suas mamas? 1. Todas as consultas 2. Algumas consultas 3. Nenhuma consulta N15. Em alguma consulta do pré-natal o médico ou enfermeiro falou que sua pressão estava alta? 1. Sim 2. Não (Se 2: Ir para N20) N16. O médico ou enfermeiro explicou sobre os riscos da pressão alta para a sra e para o bebê? 1. Sim 2. Não N17. A sra foi encaminhada para consulta com médico especialista por causa da pressão alta? 1. Sim 2. Não (Se 2: Ir para N20) N18. A sra foi à consulta com o especialista? 1. Sim (Se 1: Ir para N20) 2. Não N19. Qual o principal motivo da sra não ter ido à consulta com o especialista? 1. Não conseguiu marcar 2. Não achou necessário 3. Não sabia quem procurar ou aonde ir 4. Estava com dificuldades financeiras 5. O plano de saúde não cobria a consulta 6. O serviço de saúde era muito distante 7. O tempo de espera no serviço de saúde era muito grande 8. O horário de funcionamento do serviço de saúde era incompatível com as atividades de trabalho ou domésticas. 9. Não havia especialista no serviço de saúde 10. Outro (especifique): _________________________ N20. Durante o pré-natal, a sra fez exame de sangue? 1. Sim 2. Não (Se 2: Ir para N27) N21. Em alguma consulta do pré-natal o médico ou enfermeiro falou que seu exame de sangue mostrou açúcar alto (presença de diabetes)? 1. Sim 2. Não (Se 2: Ir para N27) N22. O médico ou enfermeiro explicou os riscos do açúcar alto no sangue para a sra e seu bebê? 1. Sim 2. Não N23. Explicaram sobre a alimentação que a sra deveria ter para ajudar a controlar o açúcar no sangue? 1. Sim 2. Não N24. A sra foi encaminhada para consulta com médico especialista por causa do diabetes? 1. Sim 2. Não (Se 2: Ir para N27) N25. A sra foi à consulta com o especialista? 1. Sim (Se 1: Ir para N27) 2. Não N26. Qual o principal motivo da sra não ter ido à consulta com o especialista? 1. Não conseguiu marcar 2. Não achou necessário 3. Não sabia quem procurar ou aonde ir 4. Estava com dificuldades financeiras 5. O plano de saúde não cobria a consulta 6. O serviço de saúde era muito distante 7. O tempo de espera no serviço de saúde era muito grande

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8. O horário de funcionamento do serviço de saúde era incompatíveis com as atividades de trabalho ou domésticas 9. Não havia especialista no serviço de saúde 10. Outro (especifique): _____________________________________________ N27. Durante o atendimento pré-natal a sra realizou exame de sangue para sífilis? 1. Sim 2. Não 3. Não sabe (Se 2 ou 3: Ir para N31) N28. A sra recebeu o resultado do exame para sífilis antes do parto? 1. Sim, foi negativo (Se 2: Ir para N31) 2. Sim, foi positivo 3. Não recebeu o resultado/Não foi informada antes do parto N29. A sra recebeu tratamento para sífilis? 1. Sim, antes do parto 2. Sim, depois do parto 3. Não N30. Foi pedido exame de sífilis para o seu parceiro? 1. Sim 2. Não N31. Durante o seu pré-natal, foi solicitado o teste para HIV? 1. Sim 2. Não 3. Não sabe (Se 2 ou 3: Ir para N33) N32. A sra concordou em ser testada? 1. Sim 2. Não N33. Durante o atendimento pré-natal a sra realizou exame de urina? 1. Sim 2. Não N34. Durante o atendimento pré-natal foi solicitado algum exame de ultrassonografia? 1. Sim, quantos? _________ 2. Não (Se 2: Ir para N41) N35. A sra conseguiu realizar todos os exames de ultrassonografia solicitados? 1. Sim (Se 1: Ir para N41) 2. Não N36. Qual o principal motivo da sra não ter conseguido fazer todos os exames de ultrassonografia solicitados? 1. Não conseguiu marcar 2. Não achou necessário 3. Não sabia quem procurar ou aonde ir 4. Estava com dificuldades financeiras 5. O plano de saúde não cobria todos os exames 6. O serviço de saúde era muito distante 7. O tempo de espera no serviço de saúde era muito grande 8. O horário de funcionamento do serviço de saúde era incompatível com as atividades de trabalho ou domésticas 9. Não havia especialista no serviço de saúde para fazer o exame 10. Não havia equipamento disponível no serviço de saúde 11. Outro (especifique): _______________________________________________ N37. Durante o pré-natal, quantos exames de ultrassonografia a Sra. realizou? ______________ exames 0. Nenhum (Se 0: Ir para N41) N38. Os exames de ultrassonografia foram cobertos por algum plano de saúde? 1. Sim, todos 2. Sim, alguns 3. Não, nenhum N39. A sra pagou algum valor pelos exames de ultrassonografia? 1. Sim 2. Não N40. Os exames de ultrassonografia foram feitos através do Sistema Único de Saúde (SUS)? 1. Sim, todos 2. Sim, alguns 3. Não, nenhum 4. Não sabe N41. Quanto tempo antes do parto foi a sua última consulta de pré-natal? 1. Menos de 7 dias 2. De 7 a 14 dias 3. De 15 a 30 dias 4. Mais de 30 dias 5. Não sabe, não lembra N42. Com quantos meses de gravidez a sra estava na última consulta de pré-natal? ________ meses

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N43. Qual o seu peso antes de engravidar? ________ quilos 999. Não sabe N44. Quantos quilos a sra engordou na gestação? ________ quilos 999. Não sabe Assistência ao Parto Agora, vamos lhe fazer perguntas sobre a assistência ao último parto. N45. Quem lhe atendeu no último parto? 1. Médico 2. Enfermeira 3. Parteira 4. Auxiliar de enfermagem 5. Estudantes de enfermagem ou medicina 6. Outro (parente, amigo sem treinamento) 7. Ninguém N46. Onde foi realizado o seu último parto? 1. Hospital ou maternidade 2. Casa de parto 3. Outro tipo de serviço de saúde 4. Em casa 5. Outro (especifique): _________________________ (Se 4 ou 5: Ir para N53) N47. O parto foi realizado no primeiro estabelecimento de saúde que procurou? 1. Sim (Se 1: Ir para N49) 2. Não N48. Quantos estabelecimentos de saúde a sra teve que ir até conseguir a internação para o parto? N49. O parto foi realizado no estabelecimento de saúde indicado no pré-natal? 1. Sim 2. Não 3. Não houve indicação N50. O parto foi coberto por algum plano de saúde? 1. Sim 2. Não N51. A sra pagou algum valor pelo parto? 1. Sim 2. Não N52. O parto foi feito através do Sistema Único de Saúde (SUS)? 1. Sim 2. Não 3. Não sabe N53. O seu companheiro ou alguma pessoa da família, ou amiga ficou com a sra durante o trabalho de parto? 1. Sim (Se 1: Ir para N55) 2. Não N54. Por que a sra não teve acompanhante durante o trabalho de parto? 1. Não sabia que podia 2. Não quis 3. Não deixaram 4. Não tinha quem a acompanhasse N55. O seu parto foi: 1. Vaginal (Se 1: Ir para N57) 2. Cesáreo N56. Qual o principal motivo da sra ter tido parto cesáreo? 1. Já tinha um parto cesáreo anterior 2. Queria ligar as trompas 3. Não queria sentir a dor do parto 4. Por ser mais conveniente 5. Escolha do médico durante o pré-natal 6. Indicação médica por complicações na gravidez ou no trabalho de parto 7. Indicação médica porque não entrou em trabalho de parto 8. Outro (especifique): __________________________________________ N57. Quantos meses de gravidez a sra tinha no momento do parto? _______________ meses 888. Não sabe N58. Qual o peso do bebê ao nascer? _______________ gramas 888. Não sabe N59. O bebê nasceu vivo? 1. Sim 2. Sim, mas morreu depois 3. Não, nasceu morto (Se 1 ou 3: Ir para N61) N60. Com que idade o bebê morreu? ______ horas ______ dias _______ meses N61. A sra fez consulta de puerpério (consulta com médico ou enfermeiro até 42 dias após o parto)? 1. Sim 2. Não, apesar de ter recebido orientação para fazer 3. Não, pois não recebeu orientação para fazer. ___________________________________________________________________

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ANEXO 2 – Questionário do Ministério da Saúde (MS) na chamada neonatal: Avaliação da atenção ao pré-natal e aos menores de um ano nas regiões Norte e Nordeste, da Secretaria de Ciências, Tecnologia e Insumos Estratégicos.

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ANEXO 3 – Cartão de Pré-Natal

80

ANEXO 4 - Parecer Consubstanciado – CEP

prevalÊncia e fatores associados À asfixia …...a asfixia perinatal, consequência da falta de...

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