caso clínico paulo roberto vilela mendes interno/escs coordenação; elisa de carvalho, paulo r....

Caso ClínicoCaso Clínico

Paulo Roberto Vilela MendesPaulo Roberto Vilela Mendes

Interno/ESCSInterno/ESCS

Coordenação; Elisa de Carvalho, Paulo Coordenação; Elisa de Carvalho, Paulo R. MargottoR. Margotto

Identificação -CGS,6anos e 6 meses,branca,fem., natural do

Gama-DF,procedente de Pedregal-GO. -Mãe 39 anos,do lar, católica,união estável. -

Pai 40 anos,pedreiro,católico

Admissão no PSI:24/04/06 Admissão na Ala B:26/04/06

Queixa principalQueixa principal “ “Inchaço no rosto e na barriga há 9 Inchaço no rosto e na barriga há 9

dias”dias”

HDAHDA Pai relata que a criança encontrava-se Pai relata que a criança encontrava-se

previamente hígida,quando há cerca de 10 dias previamente hígida,quando há cerca de 10 dias apresentou quadro de otalgia em ouvido D apresentou quadro de otalgia em ouvido D acompanhado por otorréia purulenta e com rajas de acompanhado por otorréia purulenta e com rajas de sangue,além de febre não aferida. Procurou o posto sangue,além de febre não aferida. Procurou o posto de saúde em Pedregal onde foi realizado a lavagem de saúde em Pedregal onde foi realizado a lavagem do ouvido,sendo encaminhada ao HRG.Refere ter do ouvido,sendo encaminhada ao HRG.Refere ter sido prescrito Amoxicilina(5ml de 8/8h).Utilizou a sido prescrito Amoxicilina(5ml de 8/8h).Utilizou a medicação por um dia,interrompendo o uso no dia medicação por um dia,interrompendo o uso no dia seguinte,por conta própria,pois relata que a criança seguinte,por conta própria,pois relata que a criança acordou com edema em face e abdome.Persistiu acordou com edema em face e abdome.Persistiu com este quadro de edema,o qual melhorava ao com este quadro de edema,o qual melhorava ao longo do dia,por uma semana.A febre a otalgia e a longo do dia,por uma semana.A febre a otalgia e a otorréia cederam após 3 dias do aparecimento dos otorréia cederam após 3 dias do aparecimento dos sintomas. Nega alterações urinárias neste sintomas. Nega alterações urinárias neste período.Nega episódio de amigdalite ou piodermite período.Nega episódio de amigdalite ou piodermite nos ultimos meses e quadro semelhante nos ultimos meses e quadro semelhante anteriormente. Alimentação e hábito intestinal sem anteriormente. Alimentação e hábito intestinal sem alterações.alterações.

Revisão de sistemasRevisão de sistemas: NDN: NDN AlimentaçãoAlimentação: Amamentação exclusiva : Amamentação exclusiva

até os 6 meses,desmame com1 ano de até os 6 meses,desmame com1 ano de idade.idade.

AntecedentesAntecedentes gestação/parto/neonatalgestação/parto/neonatal: :

-Mãe G10P8A2 ;-Mãe G10P8A2 ; -Realizou mais de 6 consultas pré--Realizou mais de 6 consultas pré-

natal,sem intercorrências na gestação. natal,sem intercorrências na gestação. Fumava cerca de 20 cigarros por dia;Fumava cerca de 20 cigarros por dia;

-PNTH,sem complicações;-PNTH,sem complicações; -Criança chorou ao nascer,peso 3800g e -Criança chorou ao nascer,peso 3800g e

52 cm de estatura.Não necessitou de 52 cm de estatura.Não necessitou de internação no berçário.internação no berçário.

Antecedentes pessoais e fisiológicos:Antecedentes pessoais e fisiológicos:

Vacinação completa,desenvolvimento Vacinação completa,desenvolvimento neuropsicomotor normal, atualmente neuropsicomotor normal, atualmente cursando o pré-colegial,com bom cursando o pré-colegial,com bom rendimento escolar.rendimento escolar.

Antecedentes pessoais patológicosAntecedentes pessoais patológicos::

Refere varicela há 2 anos,sem Refere varicela há 2 anos,sem complicações;complicações;

nega nega internações,hemotransfusão,traumas ou internações,hemotransfusão,traumas ou cirurgias prévias;cirurgias prévias;

Antecedentes familiares:Antecedentes familiares: -Mãe saudável,fuma cerca de 20 -Mãe saudável,fuma cerca de 20

cigarros/dia,bebe esporadicamente;cigarros/dia,bebe esporadicamente; -Pai saudável,fuma cerca de 10 -Pai saudável,fuma cerca de 10

cigarros/dia,consome bebidas destiladas cigarros/dia,consome bebidas destiladas em moderada quantidade todo os finais de em moderada quantidade todo os finais de semana;semana;

-Possui 5 irmãos saudáveis.No entanto -Possui 5 irmãos saudáveis.No entanto relata que uma irmã de 14 anos relata que uma irmã de 14 anos apresentou um quadro de afecção renal apresentou um quadro de afecção renal aos 6 anos de idade,após uma aos 6 anos de idade,após uma amigdalite,sendo necessário realizar amigdalite,sendo necessário realizar nefrectomia à direita na ocasião;nefrectomia à direita na ocasião;

-Família materna: sem informações;-Família materna: sem informações; -Família paterna:Tia avó falecida aos -Família paterna:Tia avó falecida aos

64anos por complicações do diabetes.64anos por complicações do diabetes.

Antecedentes sócio-econômicosAntecedentes sócio-econômicos::

--Mora em casa de alvenaria,em zona Mora em casa de alvenaria,em zona urbana,com 5 cômodos.Moram 8 pessoas urbana,com 5 cômodos.Moram 8 pessoas na casa;na casa;

-Alimentação:arroz, feijão, carne, massas, -Alimentação:arroz, feijão, carne, massas, verduras, biscoito, salgadinho, doces;verduras, biscoito, salgadinho, doces;

-Consomem água filtrada;-Consomem água filtrada;

-Não há rede de esgoto(fossa asséptica);-Não há rede de esgoto(fossa asséptica);

-Não há animais no domicílio-Não há animais no domicílio

Exame FísicoExame Físico:: - Peso 19.700g; estatura 119 cm; - Peso 19.700g; estatura 119 cm; - PA 110/70; FC 104 bpm; FR 20 irpm- PA 110/70; FC 104 bpm; FR 20 irpm - - EctoscopiaEctoscopia: BEG, hipocorada(+/4+), : BEG, hipocorada(+/4+),

hidratada, eupneica, afebril, anictérica, hidratada, eupneica, afebril, anictérica, acianótica, desperta e cooperativa. acianótica, desperta e cooperativa. Ausência de edema de face, abdome ou Ausência de edema de face, abdome ou membros.Ausência de lesões de pele;membros.Ausência de lesões de pele;

- - Cabeça e pescoçoCabeça e pescoço: Linfonodo de 0,5 cm : Linfonodo de 0,5 cm em região submandibular D, móvel, em região submandibular D, móvel, indolor.indolor.

-- Otoscopia Otoscopia: Membrana timpânica D : Membrana timpânica D opaca e abaulada,sem secreção; à opaca e abaulada,sem secreção; à esquerda sem alteraçõesesquerda sem alterações

- - OrofaringeOrofaringe:sem anormalidades:sem anormalidades

Exame Físico:Exame Físico:--Aparelho respiratórioAparelho respiratório: Expansibilidade : Expansibilidade

preservada e simétrica,sem esforço preservada e simétrica,sem esforço respiratório, MVF sem ruídos adventícios;respiratório, MVF sem ruídos adventícios;

--Aparelho cardiovascularAparelho cardiovascular: Bulhas : Bulhas normofonéticas, ritmo cardíaco regular em normofonéticas, ritmo cardíaco regular em 2T, sem sopros ou extrassístoles;2T, sem sopros ou extrassístoles;

--AbdomeAbdome: Plano, sem lesões ou : Plano, sem lesões ou abaulamentos,RHA presentes, indolor à abaulamentos,RHA presentes, indolor à palpação, sem visceromegalias;palpação, sem visceromegalias;

--ExtremidadesExtremidades simétricas, perfundidas e simétricas, perfundidas e sem edema;sem edema;

--SNCSNC: Ausência de sinais de irritação : Ausência de sinais de irritação meningea; meningea;

Hipótese diagnósticaHipótese diagnóstica: : GNDA + OMA DGNDA + OMA D

CondutaConduta: : - Penicilina Benzatina 600.000 UI,na - Penicilina Benzatina 600.000 UI,na

admissão;admissão; - Amoxicilina 50mg/kg/dia,durante os 7 - Amoxicilina 50mg/kg/dia,durante os 7

dias de internação e orientada a continuar dias de internação e orientada a continuar o uso até completar 10 dias;o uso até completar 10 dias;

- Furosemida 1mg/kg/dose de 8/8 horas, - Furosemida 1mg/kg/dose de 8/8 horas, por 3 dias;por 3 dias;

- Dieta hipossódica; - Dieta hipossódica; -Controle diário do peso e da PA-Controle diário do peso e da PA

EvoluçãoEvolução Criança evolui com melhora rápida Criança evolui com melhora rápida

do edema, dos níveis pressóricos e do edema, dos níveis pressóricos e dos exames laboratoriais, não dos exames laboratoriais, não apresentando nenhuma apresentando nenhuma intercorrência durante a internação.intercorrência durante a internação.

Recebeu alta no dia 01/05 com Recebeu alta no dia 01/05 com orientação de retorno para avaliação orientação de retorno para avaliação de resultado de de resultado de exames(Na,K,Ur,Creat,Ca) após 1 exames(Na,K,Ur,Creat,Ca) após 1 semana e retorno ambulatorial para semana e retorno ambulatorial para reavaliação clínica e dosagem de C3 reavaliação clínica e dosagem de C3 e C4,após 1 mês.e C4,após 1 mês.

EvoluçãoEvolução - - Peso na admissão 21,6kg; na alta 19,9kg (Peso na admissão 21,6kg; na alta 19,9kg (↓↓ 1,7kg) 1,7kg) --Controle da PA:Controle da PA:

9/612/79/612/6

9/612/8

11/610/610/710/6

13/7

14/8

10/611/710/710/6

11/6

14/10

10/611/611/711/6

11/7

11/6

13/8

01/530/429/428/427/4

26/4

25/4

24/4

Exames:Exames: -( 24/04):-( 24/04): HCHC : Hm 4,06; Hg 10,7; Ht 31,8; Plaq : Hm 4,06; Hg 10,7; Ht 31,8; Plaq

278.000; Leuc 9.600( 64,2,33,0,1)278.000; Leuc 9.600( 64,2,33,0,1) BioqBioq: Ur 14; Creat 0,4; Na 142; K 4,8; : Ur 14; Creat 0,4; Na 142; K 4,8;

Cl 105.Cl 105. Prot. Total: 7,2; Alb.3,4; Colesterol 151; Prot. Total: 7,2; Alb.3,4; Colesterol 151;

trigicerídeos 71.trigicerídeos 71. EASEAS: Dens. 1010; pH 5,0; Hg ++; C.E.D. : Dens. 1010; pH 5,0; Hg ++; C.E.D.

8 - 10; Leuc. 6-8; Hm 20-23, Flora escassa, 8 - 10; Leuc. 6-8; Hm 20-23, Flora escassa, muco ++ muco ++

- - Rx TóraxRx Tórax: Infiltrados pneumônicos em : Infiltrados pneumônicos em regiôes peri-hilares e basal do pulmão D;regiôes peri-hilares e basal do pulmão D;

- - C3C3 40,6 (VR 90-180) E 40,6 (VR 90-180) E C4C4 30,3 (VR 10- 30,3 (VR 10-40)40)

Exames:Exames:

- - (27/04):(27/04): Ecografia dos rins e Ecografia dos rins e viasvias urináriasurinárias→→ Rins Rins tópicos,aumentados,de textura tópicos,aumentados,de textura homogênea.Demais aspectos preservados.homogênea.Demais aspectos preservados.

-( 28/04):-( 28/04):

Bioq:Bioq: Ur 45; Creat 0,8; Na 139; K 5,2; Ur 45; Creat 0,8; Na 139; K 5,2; Cl 104 Cl 104

EAS:EAS: Dens. 1020; pH 7,0; Hg+++; Dens. 1020; pH 7,0; Hg+++; C.E.D. raras; Leuc. 2-3 pc; Hm 2-3 pc; C.E.D. raras; Leuc. 2-3 pc; Hm 2-3 pc; muco + muco +

ExamesExames: : - - (30/04):(30/04): HCHC: : Hm 4,31; Hg 11,4; Ht 33,8; Hm 4,31; Hg 11,4; Ht 33,8;

plaq 250.000; Leuc. 10.500( 55,1,34,05,1);plaq 250.000; Leuc. 10.500( 55,1,34,05,1);

VHSVHS 30mm30mm;; Bioq:Bioq: Ur 37; Creat 0,5; Ca 11,1; Na Ur 37; Creat 0,5; Ca 11,1; Na

136; K 4,5; Cl 101.136; K 4,5; Cl 101. Obs: Foi pedido ASO na internação, porém o Obs: Foi pedido ASO na internação, porém o

resultado não chegou a temporesultado não chegou a tempo

Glomerulonefrite Difusa Glomerulonefrite Difusa AgudaAguda

AnatomiaAnatomia: :

Os rins são órgãos retro-peritoneais, Os rins são órgãos retro-peritoneais, medindo no RN cerca de 6 cm e medindo no RN cerca de 6 cm e pesando 24g, e no adulto, cerca de pesando 24g, e no adulto, cerca de 11-12cm e pesando aprox. 150g. 11-12cm e pesando aprox. 150g. Macroscópicamente o parênquima Macroscópicamente o parênquima renal pode ser divido em duas renal pode ser divido em duas camadas:camadas:

- Córtex:Porção mais externa,onde - Córtex:Porção mais externa,onde situam-se os glomérulos renais, os situam-se os glomérulos renais, os túbulos contorcidos proximal e distal túbulos contorcidos proximal e distal e parte do túbulo coletor ;e parte do túbulo coletor ;

- Medula:porção mais - Medula:porção mais interna,formada pelas pirâmides interna,formada pelas pirâmides renais, onde encontram-se os ramos renais, onde encontram-se os ramos ascendentes e descendentes da alça ascendentes e descendentes da alça de Henle e a maior parte do túbulo de Henle e a maior parte do túbulo coletor. coletor.

O NéfronO Néfron Glomérulo: Formado por alças capilares Glomérulo: Formado por alças capilares

originadas da arteríola aferente e pela capsula originadas da arteríola aferente e pela capsula de Bowman;de Bowman;

Histológicamente devemos observar a Histológicamente devemos observar a membrana glomérulo-capilar,através da qual o membrana glomérulo-capilar,através da qual o plasma é filtrado,originando o fluido capilar plasma é filtrado,originando o fluido capilar ( Endotélio capilar fenestrado + membrana ( Endotélio capilar fenestrado + membrana basal + fendas de filtração dos podócitos)basal + fendas de filtração dos podócitos)

Sindrome nefrítica Sindrome nefrítica X X nefróticanefrótica

NefríticaNefrítica

- Edema discreto;- Edema discreto;

- oligúria;- oligúria;

- hipertensão - hipertensão arterial(90%);arterial(90%);

- hematúria,macro(30-- hematúria,macro(30-50%) ou micro 50%) ou micro (dismórfica);(dismórfica);

- cilindros celulares;- cilindros celulares;

- proteinúria(150mg- - proteinúria(150mg- 3g/24h);3g/24h);

NefróticaNefrótica

- e- edema mais acentuadodema mais acentuado

- - proteinúria(>3-3,5g/24proteinúria(>3-3,5g/24h no adulto,ou > 40-h no adulto,ou > 40-50mg/kg/24h,na 50mg/kg/24h,na criança;criança;

- hipoproteinemia;- hipoproteinemia;

- hiperlipidemia;- hiperlipidemia;

Glomerulonefrite difusa Glomerulonefrite difusa agudaaguda

(Pós-Estreptocócica)(Pós-Estreptocócica) Etiologia Etiologia

Seqüela renal tardia,secundária a uma Seqüela renal tardia,secundária a uma infecção de orofaringe (faringoamigdalite) infecção de orofaringe (faringoamigdalite) ou pele (piodermite), por cepas específicas ou pele (piodermite), por cepas específicas de estreptococos beta-hemolíticos do grupo de estreptococos beta-hemolíticos do grupo AA

Acomete crianças entre 5-12 anos,sendo Acomete crianças entre 5-12 anos,sendo rara antes dos 3 anos. A patologia rara antes dos 3 anos. A patologia manifesta-se 1-2 semanas após manifesta-se 1-2 semanas após faringite(5%) ou 3-6 semanas após faringite(5%) ou 3-6 semanas após piodermite (até 25%).piodermite (até 25%).


PatogeniaPatogenia

Deposição de imunocomplexos em Deposição de imunocomplexos em região subendotelial do glomérulo, região subendotelial do glomérulo, com posterior ativação do com posterior ativação do complemento e reação inflamatória. complemento e reação inflamatória. Este processo leva a lesão da MBG e Este processo leva a lesão da MBG e as consequentes manifestações as consequentes manifestações clínicas.clínicas.


Manifestações ClínicasManifestações Clínicas

- Hematúria micro assintomática até - Hematúria micro assintomática até insuficiência renal aguda.insuficiência renal aguda.

- Edema; - Edema;

- Hipertensão Arterial Encefalopatia - Hipertensão Arterial Encefalopatia hipertensiva);hipertensiva);

- Oligúria;- Oligúria;

- Hematúria macroscópica;- Hematúria macroscópica;

- Mal-estar, sintomas GI vagos, febre, dor em - Mal-estar, sintomas GI vagos, febre, dor em flancos. flancos.

- Sinais de congestão como dispnéia, - Sinais de congestão como dispnéia, hepatomegalia, B3 etc. hepatomegalia, B3 etc.

DiagnósticoDiagnóstico - Anamnese e exame físico (questionar sobre - Anamnese e exame físico (questionar sobre

faringite ou piodermite recente)faringite ou piodermite recente)

- EAS : Hematúria dismórfica, cilindros - EAS : Hematúria dismórfica, cilindros hemáticos, leucócitos, proteinúria (150mg – hemáticos, leucócitos, proteinúria (150mg – 3g/24h)3g/24h)

- Anemia normocrômica (diluição e discreta - Anemia normocrômica (diluição e discreta hemólise)hemólise)

- Queda do C3 e CH50 - Queda do C3 e CH50

- Elevação do ASO (>333 U Todd),o que ocorre - Elevação do ASO (>333 U Todd),o que ocorre em 80-90% dos casos, ou de outros anticorpos em 80-90% dos casos, ou de outros anticorpos contra antígenos estreptocócicoscontra antígenos estreptocócicos

- Rx Tórax: Congestão pulmonar e aumento da - Rx Tórax: Congestão pulmonar e aumento da área cardíacaárea cardíaca

- Uréia e creatinina podem estar aumentados.- Uréia e creatinina podem estar aumentados.


Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial - Outras causas de glomerulopatia - Outras causas de glomerulopatia

aguda: Nefropatia por IgA, vasculites aguda: Nefropatia por IgA, vasculites auto-imunes, auto-imunes,

por infecções viróticas, LES, doença de por infecções viróticas, LES, doença de Alport, doença de Berger, púrpura de Alport, doença de Berger, púrpura de Henoch Schönlein etc.Henoch Schönlein etc.


EvoluçãoEvolução - Mais de 95% evoluem com melhora - Mais de 95% evoluem com melhora

completa do quadro;completa do quadro;

- oligúria: 7 dias- oligúria: 7 dias

- Hipocomplementenemia: até 8 - Hipocomplementenemia: até 8 semanas;semanas;

- Hematúria microscópica: 6-12 - Hematúria microscópica: 6-12 mesemeses;s;


Indicação de biópsiaIndicação de biópsia - Oligúria > 1 semana;- Oligúria > 1 semana;

- hipocomplementenemia > 8 semanas;- hipocomplementenemia > 8 semanas;

- proteinúria nefrótica;- proteinúria nefrótica;

- evidências clinicas e sorológicas de doença - evidências clinicas e sorológicas de doença sistêmica;sistêmica;

- evidência clínica de GNRP (anúria e - evidência clínica de GNRP (anúria e elevação acelerado das escórias elevação acelerado das escórias nitrogenadas).nitrogenadas).


TratamentoTratamento - Medidas gerais:peso diário, vol. urinário, - Medidas gerais:peso diário, vol. urinário,

medidas freqüentes de PA, repouso, dieta medidas freqüentes de PA, repouso, dieta hipossódica (< 2g de sal/dia), restrição hipossódica (< 2g de sal/dia), restrição hídrica;hídrica;

- penicilina ou amoxicilina oral por 10 dias ou - penicilina ou amoxicilina oral por 10 dias ou uma injeção de pen. benzatina;uma injeção de pen. benzatina;

- furosemide: 3-4mg/kg/dose VO ou 0,5-2 - furosemide: 3-4mg/kg/dose VO ou 0,5-2 mg/kg/dose EVmg/kg/dose EV

- nifedipina VO ou SL: 0,2-0,5mg/kg/dose;- nifedipina VO ou SL: 0,2-0,5mg/kg/dose;

caso clínico paulo roberto vilela mendes interno/escs coordenação; elisa de carvalho, paulo r....

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