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Afogamento e quase-afogamento Coordenação: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

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Page 1: Afogamento e quase-afogamento Coordenação: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

Afogamento equase-afogamento

Coordenação: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

Page 2: Afogamento e quase-afogamento Coordenação: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

Definição

Afogamento: Morte em até 24 horas após acidente por submersão em meio líquido.

Quase-afogamento: Episódio de suficiente gravidade após submersão que exige atenção médica a vítima que pode evoluir com alguma morbi-mortalidade.

Afogamento secundário:Morte decorrente de complicações ou acidente por submersão.

Síndrome da submersão: Morte súbita, provavelmente mediada pelo vago, devido à parada cardíaca após contato com água gelada.

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Epidemiologia

• Estima-se que 500 mil pessoas se afogam a cada ano em todo o mundo -1 pessoa a cada minuto

• 1998 (OMS): Taxa de mortalidade por afogamento de 8,4/100000

• Como causa de morte:– Crianças menores que 5 anos: 11° lugar– Crianças entre 5-14 anos: 4° lugar

• Crianças menores de 5 anos respondem por aproximadamente 40% das mortes por afogamento

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Epidemiologia• Fatores de risco

– Idade: Taxas de afogamento são mais altas em crianças menores que 5 anos (42%) e, a seguir, no grupo entre 15-19 anos (29%)

– Sexo: Vítimas masculinas predominam em todas as idades totalizando 74% das mortes

• Relação homens:mulheres aumenta de 2:1 em crianças para mais de 10:1 em adolescentes

– Raça: 2 a 3 vezes mais em negros– Doenças associadas - Epilepsia: risco 4 a 13

vezes maior de afogamento

Page 5: Afogamento e quase-afogamento Coordenação: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

Epidemiologia

• Local de afogamento:– Mais de 50% dos lactentes sofrem submersão

em banheiras– Crianças menores que 5 anos, o afogamento

é comum em baldes, vasos sanitários, lavadoras, pias e piscinas residenciais

– Crianças mais velhas e adolescentes: até 70% ocorrem em locais com água abertos como lagos, rios, tanques

• Mais de 50% associados ao uso de álcool/drogas

Page 6: Afogamento e quase-afogamento Coordenação: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

Fisiopatologia

• A maioria das vítimas pediátricas afoga-se silenciosamente– Crianças pequenas podem lutar apenas 10-

20 s antes que ocorra o evento final de submersão

• Ocorrendo a submersão, todos os órgãos e tecidos estão em risco de hipóxia

• A gravidade da lesão depende da duração da exposição ao mecanismo de lesão.

Page 7: Afogamento e quase-afogamento Coordenação: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

FisiopatologiaSubmersão

Agitação HipercapniaNarcose Laringoespasmo

Apnéia Voluntária

Respiração voluntária

Aspiração

Apnéia secundária

Parada Cardíaca

Parada respiratória Hipóxia

MORTE CEREBRAL

Page 8: Afogamento e quase-afogamento Coordenação: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

Fisiopatologia

• Lesão anóxico-isquêmica– Alterações cardiovasculares:

• Liberação intensa de catecolaminas Taquicardia inicial seguida seguida por hipertensão grave e bradicardia reflexa

• Após 3-4 min: A circulação falha abruptamente hipóxia miocárdica arritmias perfusão ineficaz

• Lesão rápida, progressiva e irreversível impossibilidade de ressuscitação bem sucedida

Page 9: Afogamento e quase-afogamento Coordenação: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

Fisiopatologia• Lesão anóxico-isquêmica:

• O cérebro é extremamente sensível à lesão hipóxico-isquêmica Lesões irreversíveis em 3-5 min

• Maior causa de morbi-mortalidade a longo prazo

– Alterações cerebrais• O cérebro apresenta reservas mínimas de energia

Após 2 min de anoxia o ATP está criticamente esgotado

• Na parada cardiopulmonar, aberrações do FSC e a auto-regulação prejudicada podem persistir após ressuscitação: Após ressuscitação FSC aumentado (15-30 min) Hipoperfusão retardada (horas-dias) comibinada ou não com a demanda metabólica lesão adicional

Page 10: Afogamento e quase-afogamento Coordenação: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

Fisiopatologia• Lesão anóxico-isquêmica

– Alterações cerebrais• Lesões secundárias durante a reperfusão:

Liberação de Glutamato e aminoácidos excitatórios

Ativação de receptores na membrana de células neurais

Ativação de receptores metabolotrópicos

Influxo de cálcio e sódioDisparam sistemas de segundo

mensageiro e levam a liberação decálcio de reservas intracelulares

Via final pra lesão celularirreversível e morte

Page 11: Afogamento e quase-afogamento Coordenação: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

Fisiopatologia• Lesões anóxico-isquêmicas:

– Alterações demais órgãos:• Pulmão:

– Lesão endotelial Aumenta permeabilidade vascular SARA

• Disfunção miocárdica: – Hipotensão arterial Débito cardíaco diminuído Choque– Arritmias e IAM também podem ocorrer

• Rins: – Necrose tubular aguda ou necrose cortical: complicações

comuns em grandes eventos hipóxico-isquêmicos

• Lesão endotelial vascular:– CID, hemólise e trombocitopenia

Page 12: Afogamento e quase-afogamento Coordenação: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

Fisiopatologia

• Lesão anóxico-isquêmica– Alterações demais órgãos:

• Lesão gastrintestinal – Diarréia sanguínea com esfacelo de mucosa pode ser

vista após eventos hipóxico-isquêmico graves: muitas vezes prognóstico de lesão fatal

• Concentrações de transaminases hepáticas e enzimas pancreáticas séricas muitas vezes tornam-se elevadas agudamente

• A violação de barreiras protetoras mucosas normais predispõe a vítima a bacteremia e sepse

Page 13: Afogamento e quase-afogamento Coordenação: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

Fisiopatologia• Aspiração e lesão pulmonar:

– Aspiração:• Ocorre na grande maioria das vítimas• Geralmente aspiram pequena quantidade• A quantidade e composição do material aspirado

podem afetar a evolução clínica do paciente:– Conteúdo gástrico, água salina, organismos

patogênicos, substâncias tóxicas podem lesar o pulmão ou causar obstrução de via aérea

– Aspirações volumosas aumentam a probabilidade de disfunção pulmonar grave

• O tratamento clínico não é significativamente alterado pela aspiração de água do mar ou água doce

Page 14: Afogamento e quase-afogamento Coordenação: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

Fisiopatologia

• Aspiração e lesão pulmonar:– Hipoxemia e insuficiência pulmonar:

• Resultam do desequilíbrio ventilação/perfusão, aumento do shunt intrapulmonar, diminuição da complacência pulmonar e aumento da resistência das pequenas vias aéreas

• A aspiração de 1-3 ml/kg pode levar a hipoxemia acentuada e uma redução de 10-40% na complacência pulmonar

Page 15: Afogamento e quase-afogamento Coordenação: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

Fisiopatologia

• Aspiração e lesão pulmonar:– Lesões pulmonares:

• Edema pulmonar e SARA– Consequentes à aspiração de líquido ou material

estranho, hipóxia-isquemia ou hipotermia acentuada– Pode ser cardiogênico, ou, incomumente, neurogênico

• Pneumonia– Decorrente da aspiração de material contaminado

• Lesão direta das vias aéreas– Aspiração de suco gástrico ou agente cáustico

• Lesão pulmonar associada a ventilador:– Uso de volumes correntes ou pressões excessivos ou

exposição prolongada a altas concentrações de O2

Page 16: Afogamento e quase-afogamento Coordenação: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

Fisiopatologia• Hipotermia (temperatura central < 35°C)

– É comum após submersão– Decorrente:

• Contato prolongado da superfície corporal com água fria• Aspiração ou deglutição de grandes quantidades de líquido

muito frio• E quedas adicionais de temperatura após remoção da água :

ar frio, roupas molhadas, hipóxia

– Crianças têm elevado risco de hipotermia: • Relação relativamente alta de área de superfície para massa

corporal• Menos gordura subcutânea• Capacidade termogênica limitada

Page 17: Afogamento e quase-afogamento Coordenação: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

Fisiopatologia

• Hipotermia – Hipotermia moderada (temp. central 32-35°C)

• Atuação de mecanismos de compensação Aumento no consumo de O2 Termogênese por tremor e tono simpático aumentado

– Hipotermia grave (temp. central < 32°C)• Termorregulação falha e reaquecimento não

ocorre: O tremor cessa e a taxa metabólica celular diminui 7% por °C na ausência de termogênese ativa

Page 18: Afogamento e quase-afogamento Coordenação: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

Fisiopatologia• Hipotermia (moderada a grave)

– Alterações cardiovasculares:• Bradicardia progressiva, contratilidade miocárdica prejudicada

e perda do tono vasomotor perfusão inadequada hipotensão choque

Abaixo de 28°C: Bradicardia extrema e propensão à FV

espontânea ou assistolia

– Alterações respiratórias:• Depressão do centro respiratório hipoventilação e apnéia

– Alterações neurológicas:• Coma profundo com pupilas fixas e dilatadas e reflexos

ausentes falsa aparência de morte (hipotermia grave)

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Fisiopatologia

• Hipotermia– Outras consequências sistêmicas:

• SARA: Pode ser vista na ausência de submersão e aspiração

• Metabolismo hepatorrenal diminuído redução da depuração de drogas

• Hipoglicemia: Exaustão das reservas de glicogênio• Hiperglicemia: Liberação de catecolaminas liberação

alterada de insulina pancreática e utilização periférica reduzida de glicose

• Trombocitopenia, disfunção de plaquetas e CID• Comprometimento da função de neutrófilos e retículo

endotelial Maior suscetibilidade à infecção bacteriana, fúngica e sepse

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Manifestações clínicas e tratamento

• Evolução clínica é determinada:– Circunstâncias do incidente– Duração da submersão– Velocidade de salvamento– Eficácia de forças ressuscitativas

• Tratamento inicial:– Tratamento pré-hospitalar coordenado e experiente

obedecendo ao ABC de ressuscitação de emergência

• Tratamento subsequente– No setor de emergência e UTIP

• Envolve estratégias avançadas de suporte de vida• Tratamento de disfunção de múltiplos órgãos

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Monitorização

Sistema Respiratório• Gasometrias arteriais seriadas• Radiografia de tórax• Amostra de Gram e cultura em caso de

secreção brônquica Sistema Cardiovascular

• Pele (coloração, temperatura, perfusão) • FC• ECG

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Monitorização

Sistema neurológico• Escala de Glasgow

PIC Temperatura corpórea Monitorização de rotina:

• Função renal com débito urinário, hematúria e proteinúria

• Dosagem sérica de uréia e creatinina• Função hepática com coagulograma, transaminases• Glicemia

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Tratamento

Insuficiência RespiratóriaOferecer O2 suplementar para atingir

PaO2>100mmHgManter PaCO2 entre 25 e 35 mmHgIntubação endotraqueal e ventilação

mecânica podem ser necessáriasPacientes com insuficiência grave

Oferecer grande quantidade de volume corrente (12 a 15 ml/Kg) e alto PEEP Garante oxigenação e ventilação adequadas

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Tratamento

Insuficiência Cardíaca

Por ser secundária à hipotermia, hipóxia e acidose, é reversível.

Adequação de volume intravascular: reposição de volume e, se necessário, uso de drogas vasoativasPrincipalmente quando paciente recebe ventilação com

grande quantidade de volume corrente ou altos níveis de PEEP cursa com prejuízo no DC.

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Tratamento

Lesão CerebralBusca prevenção da progressão da lesão

hipóxico-isquêmica Manter a normotermia Garantir ótima oferta de O2 cerebral

Manter Ht acima de 30% Ofertar glicose e calorias para

restabelecimento de metabolismo celular normal

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Tratamento

Lesão CerebralPrevenir convulsões principalmente nos

pacientes com lesões cerebrais graves Controle da PIC não melhora evolução,

porém, deve-se realizar hiperventilação leve, sedação, balanço hídrico rigoroso, elevação de cabeceira, limitar pressões de sucção e tosse.

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Tratamento Correção de hipotermia

Reaquecimento ativo em todos os pacientes com T< 32ºC: Lavagem gástrica ou peritoneal com soro morno; Administração de fluidos via intravenosa e O2 úmido

aquecidos a 40 ºC

Pacientes com T> 32ºC e estáveis hemodinamicamente: Podem ser aquecidos com cobertores e aquecedores

externos

O reaquecimento deve ser interrompido quando se atinge temperatura entre 34ºC e 35ºC.

Page 28: Afogamento e quase-afogamento Coordenação: Elisa de Carvalho/Paulo R. Margotto

Prognóstico

• Globalmente, cerca de 80% das vítimas sobrevivem– 92% destes têm uma recuperação completa

• Crianças com tratamento em UTIP:– 50% sobrevive neurologicamente intacta– 7-27% apresentam lesão cerebral grave– 13-35% morrem

• A maioria das crianças apresentam bons ou maus resultados, poucos com lesão neurológica intermediária

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Prognóstico• Fatores preditivos:

– Variáveis históricas:• Duração da submersão• Intervenção no local• Tempo de hipotermia

– Variáveis de tratamento:• Necessidade de RCP Apnéia, ausência de pulso, duração

da ressuscitação• ECoG: e progressão: < 5 mau prognóstico• Resposta pupilar e reflexo do tronco cerebral: melhora

durante as primeiras 24-72h bom prognóstico

– Exames de laboratório:• pH• glicemia

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Prognóstico

• Melhores parâmetros de prognóstico a longo prazo do SNC:– Exame neurológico e melhora durante as

primeiras 24-72h:• Crianças que recuperam a consciência dentro de

72h, mesmo após ressuscitação prolongada, tendem a não apresentar sequelas neurológicas graves

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Prevenção“A melhor esperança de ‘cura’ do

afogamento e suas consequências residena prevenção”

• Pediatra: papel crucial na prevenção• Educar pais sobre risco de artefatos comuns:

banheiras, baldes, vaso sanitário e máquina de lavar

• Piscinas residenciais devem ser foco de esforço preventivo:– Cercas de isolamento apropriadas podem prevenir

até 80% do afogamento de crianças pequenas– Capas de piscina

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Prevenção

• Atentar sobre necessidade de supervisão de um adulto 24 horas

• Treinamento da população quanto a RCP básica

• Natação:• Aconselhada para crianças maiores de 4

anos• Adolescentes:

• Atentar sobre o uso de álcool e drogas• Proteção individual

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OBRIGADA!