infeções do trato urinário no adulto
TRANSCRIPT
Com o apoio:
Infeções do Trato Urinário no Adulto
Paulo Espiridião
• Serviço de Urologia
• Centro Hospitalar V.N.Gaia/Espinho
Com o apoio:
Objetivos
• Caraterizar ITU quanto à localização
• Identificar fatores de risco de complicações
• Antecipar a etiologia provável
• Orientar adequadamente a investigação e tratamento das infeções
Com o apoio:
Com o apoio:
Caso Clínico 1Mulher de 36 anos, saudável, recorre ao médico assistente por disúria, polaquiúria eurgência miccional com 1 dia de evolução. Não teve febre ou dor lombar.
Exame físico:
Consciente, colaborante, orientada. Corada e hidratada.
TA 120/60 mmHg, FC 70bpm, Tax 36,8ºC.
Abdómen mole e depressível, indolor. Murphy renal negativo bilateralmente.
Ex. urina: Leucócitos ++, eritrócitos +
Com o apoio:
Caso Clínico 1Hipótese mais provável:
1) Pielonefrite Aguda
2) Cistite Aguda Não Complicada
3) Vaginite
4) Bexiga hiperativa
Com o apoio:
Com o apoio:
Com o apoio:
Baixa ou alta?Complicada ou não complicada?
Com o apoio:
Complicada ou não complicada?- Presença de fatores que aumentam o risco de falência terapêutica?
Diabetes Mellitus, imunossupressãoInsuficiência renal
Sexo masculino
Alteração do trato urinário
Dispositivos urinários
Fatores do hospedeiro
Estrutural: Litíase, tumor, estenose do ureter, fístula urinária, quistoFuncional: bexiga neurogénica; refluxo vesico-ureteral
Algália; cateter ureteral; nefrostomia
Microrganismo resistenteATB prévia
HospitalizaçãoInstrumentação recente
Diabetes Mellitus, imunossupressãoInsuficiência renal
Sexo masculino
Estrutural: Litíase, tumor, estenose do ureter, fístula urinária, quistoFuncional: bexiga neurogénica; refluxo vesico-ureteral
Algália; cateter ureteral; nefrostomia
Com o apoio:
Baixa ou alta?
Cistite
• Disúria
• Polaquiúria
• Urgência Urinária
• Desconforto suprapúbico
• Hematúria
Pielonefrite
• Febre
• Arrepios
• Dor Lombar
• Náuseas e/ou vómitos
• Com ou sem sintomas baixos
Com o apoio:
Caso Clínico 1Mulher de 36 anos, saudável, recorre ao médico assistente por disúria, polaquiúria eurgência miccional com 1 dia de evolução. Não teve febre ou dor lombar.
Exame físico:
Consciente, colaborante, orientada. Corada e hidratada.
TA 120/60 mmHg, FC 70bpm, Tax 36,8ºC.
Abdómen mole e depressível, indolor. Murphy renal negativo bilateralmente.
Ex. urina: Leucócitos ++, eritrócitos +
Com o apoio:
Caso Clínico 1
Hipótese mais provável:
1) Pielonefrite Aguda
2) Cistite Aguda Não Complicada
3) Vaginite
4) Bexiga hiperativa
Com o apoio:
Caso Clínico 1
Qual a atitude a tomar?
1) Colher UC e medicar com ATB empírica
2) Realizar Ecografia renovesical e medicar com ATB empírica
3) Medicar com ATB empírica, regime de curta duração
4) Não medicar e vigiar
Com o apoio:
Cistite aguda não complicada• Agentes etiológicos mais comuns
E.Coli em 75-95% dos casos
Outros:
Staphylococcus saprophyticus (até 10%)
P. mirabillis, Klebsiella
• Sem necessidade de investigação urológica ou de exames culturais
• Tratamento curto
Com o apoio:
Cistite não complicada na mulherNitrofurantoína 100mg 12/12 horas 5 dias
Fosfomicina 3g Toma única
Pivmecilinam 400mg 8/8h 3 dias
Amoxicilina/ácido clavulânico* 625mg (500+125mg) 8/8 horas 3-7 dias
Outros:
Quinolonas - resistências >30% em Portugal
TMP-SMX - alta taxa de resistências em Portugal
3 dias
3 dias
* Em alternativa se indisponibilidade/intolerância aos 1ºs
Com o apoio:
Caso Clínico 1
Qual a atitude a tomar?
1) Colher UC e medicar com ATB empírica
2) Realizar Eco Renovesical e medicar com ATB empírica
3) Medicar com ATB empírica, regime de curta duração
4) Não medicar e vigiar
Com o apoio:
Caso Clínico 1 (cont.)
Nos 2 meses seguintes recorreu ao médico de família por 5 vezes com queixas
semelhantes. Foi sempre medicada empiricamente com ATB com aparente resolução
clínica. Nunca apresentou alterações ao EO.
Recorre novamente com queixas compatíveis com ITU.
Traz UC realizada no exterior, em fase aguda, com isolamento de Proteus mirabilis.
EO sem alterações relevantes.
Com o apoio:
Qual a atitude a tomar?
1) Colher nova UC e medicar de acordo com antibiograma
2) Realizar Ecografia Renovesical
3) Referenciar para Urologia
4) Identificar e controlar fatores de risco modificáveis e avaliar necessidade de
tratamentos profiláticos
Caso Clínico 1 (cont.)
Com o apoio:
Reinfeção ou recidiva?
▪ Mesmo agente▪ Insuficiência do tratamento
▪ Microrganismo resistente?▪ Colheita UC e alteração Atb (7 dias)
▪ Patologia do TU?
▪ Agente diferente (ou mesmo agente, mas serotipo diferente)
▪ Comum na mulher jovem saudável▪ História familiar e pessoal▪ Relações sexuais
▪ A avaliação por Urologia não indicada por rotina
Recidiva/Persistência bacteriana(mesma entidade)
Persistência/recorrência dos sintomas dentro de 1-2 semanas de tratamento
Recidiva/Persistência bacteriana(mesma entidade)
Persistência/recorrência dos sintomas dentro de 1-2 semanas de tratamento
Reinfeção(outra entidade)
> 2 semanas após o término da AB
Com o apoio:
Reinfeção ou recidiva?Recidiva/Persistência bacteriana
(mesma entidade)
Persistência/recorrência dos sintomas dentro de 1-2 semanas de tratamento
Com o apoio:
Caso Clínico 1 (cont.)
Nos 2 meses seguintes recorreu ao médico de família por 5 vezes com queixas
semelhantes. Foi sempre medicada empiricamente com ATB com aparente resolução
clínica. Nunca apresentou alterações ao EO.
Recorre novamente com queixas compatíveis com ITU.
Traz UC realizada no exterior, em fase aguda, com isolamento de Proteus mirabilis.
EO sem alterações relevantes.
Com o apoio:
Caso Clínico 1 (cont.)
Qual a atitude a tomar?
1) Colher nova UC e medicar de acordo com antibiograma
2) Realizar Ecografia Renovesical
3) Referenciar para Urologia
4) Identificar e controlar fatores de risco modificáveis e avaliar necessidade de
tratamentos profiláticos
Com o apoio:
Caso Clínico 1 (cont.)
Ecografia renovesical: Cálculo coraliforme incompleto ocupando grande parte do
bacinete e grupo calicial inferior esquerdos.
Referenciação a consulta de Urologia:
• Submetida a nefrolitotomia percutânea, com eliminação
litiásica completa.
• Sem novos episódios de cistites.
Com o apoio:
E se for uma cistite no homem?
Com o apoio:
Homens: sempre complicadas
• ITU menos frequente
• Possível infeção prostática oculta
• Colher UC
• Antibioterapia: quinolonas ou TMP-SMX - 7 a 10 dias*
• Considerar estudo adicional (Urologia)
*na ausência de prostatite
Com o apoio:
Caso Clínico 2Mulher de 24 anos, saudável, recorre ao SU por febre, dor lombar direita e sintomasurinários baixos desde há 2 dias.
Exame físico:
Consciente, colaborante, orientada.
TA 125/70mmHg, FC 88bpm, Tax 38,5ºC.
Abdómen mole e depressível, indolor.
Murphy renal positivo à direita.
Ex. urina: Leucócitos +++; nitritos +
Com o apoio:
Caso Clínico 2Hipótese mais provável:
1) Pielonefrite Aguda Não Complicada
2) Pielonefrite Aguda Complicada
3) Cistite Aguda Não Complicada
4) Cistite Aguda Complicada
Com o apoio:
Caso Clínico 2Mulher de 24 anos, saudável, recorre ao SU por febre, dor lombar direita e sintomasurinários baixos desde há 2 dias.
Exame físico:
Consciente, colaborante, orientada.
TA 125/70mmHg, FC 88bpm, Tax 38,5ºC.
Abdómen mole e depressível, indolor.
Murphy renal positivo à direita.
Ex. urina: Leucócitos +++; nitritos +
Com o apoio:
Caso Clínico 2Hipótese mais provável:
1) Pielonefrite Aguda Não Complicada
2) Pielonefrite Aguda Complicada
3) Cistite Aguda Não Complicada
4) Cistite Aguda Complicada
Com o apoio:
Caso Clínico 2Qual a atitude a tomar:
1) Colher UC, instituir ATB empírica e reavaliar após 48-72 horas
2) Instituir ATB empírica, sem necessidade de reavaliação
3) Tratar em regime de internamento por se tratar de infeção grave
4) Referenciar a Urologia
Com o apoio:
Pielonefrite aguda não complicada
Agentes etiológicos = cistite simples
E.Coli em 75-95% dos casos
Staphylococcus saprophyticus <5% dos casos
Ocasionalmente Proteus mirabillis e Klebsiella
• Urocultura
• Ecografia não indicada por rotina
Averiguar critérios de internamento
Com o apoio:
* Intolerantes aos beta-lactâmicos
Abordagem da pielonefrite aguda não complicadaEm ambulatório:
Ceftriaxone 1g EV/IM > Cefuroxima/Cefixima PO 7-14 dias
Levofloxacina* 750 mg/dia 5 dias
Hospitalizados/sépsis:
Ceftriaxone 2g EV/IM
7-14 dias
Ciprofloxacina 500mg EV 12/12h
Levofloxacina* 750 mg/dia
Gentamicina* 5mg/Kg/dia e.v.
Com o apoio:
Abordagem da pielonefrite aguda não complicadaReavaliação às 48-72h
Rever UC e ajustar ATB de acordo com TSA
• Ciprofloxacina 500mg bid 7d
• Levofloxacina 750mg 5d
• TMP-SMX 10 a 14d
• Beta lactâmicos (amox+clav, cefalosporinas orais) 10 a 14d
Não é necessária nova UC se resposta favorável à antibioterapia
NOTA: No homem devem-se realizar ciclos Atb de 2 semanas.
Com o apoio:
Caso Clínico 2Qual a atitude a tomar:
1) Colher UC, instituir ATB empírica e reavaliar após 48-72 horas
2) Instituir ATB empírica, sem necessidade de reavaliação
3) Tratar em regime de internamento por se tratar de infeção grave
4) Referenciar a Urologia
Com o apoio:
Caso Clínico 3Mulher de 62 anos, com diabetes mal controlada, DRC por nefropatia diabética,hipertensa, cardiopatia isquémica.Recorre por quadro de febre, dor lombar, vómitos e disúria com 3 dias de evolução.
Exame físico:Consciente, colaborante, orientada. Sudorética.TA 90/54 mmHg, FC 110 bpm, Tax 35,8ºC, FR 18 cpmDesidratadaGlicemia 300 mg/dL
Ex. urina: leucocitúria
Com o apoio:
Caso Clínico 3Hipótese mais provável:
1) Pielonefrite Aguda Não Complicada
2) Pielonefrite Aguda Complicada
3) Cistite Aguda Não Complicada
4) Cistite Aguda Complicada
Com o apoio:
Com o apoio:
Caso Clínico 3Mulher de 62 anos, diabetes mal controlada, DRC por nefropatia diabética,hipertensa, cardiopatia isquémica.Recorre por quadro de febre, dor lombar, vómitos e disúria com 3 dias de evolução.
Exame físico:Consciente, colaborante, orientada. Sudorética.TA 90/54 mmHg, FC 110 bpm Tax 35,8ºC, FR 18 cpmDesidratadaGlicemia 300 mg/dL
Ex. urina: leucocitúria
Com o apoio:
Caso Clínico 3Hipótese mais provável:
1) Pielonefrite Aguda Não Complicada
2) Pielonefrite Aguda Complicada
3) Cistite Aguda Não Complicada
4) Cistite Aguda Complicada
Com o apoio:
ITU ComplicadaPensar em espectro de agentes mais alargado, além dos já referidos:
Pseudomonas spp.
Serratia spp.
Providencia spp.
Enterococos
Estafilococos
Fungos
Com o apoio:
ITU Complicada• Rastreio séptico
• Realizar método de imagem: Ecografia renovesical ou TC renal
• Controlo local do foco de infeção - mudança do cateter, desobstrução
Pielonefrite: Internamento e ATB empírica por via parentérica• Cefalosporina 3ªG• Piperacilina/Tazobactam• Carbapenemas• Gentamicina• Vancomicina se suspeita de MRSA
Duração 10 – 14 dias(até 21 dias)
Com o apoio:
ITU Complicada- casos particulares
Litíase Renal
• Maior proporção de Proteus e Pseudomonas isolados nas UC• Cálculos coraliformes – 82% infetados por bactérias produtores de urease
• Necessária a remoção litiásica completa para esterilização do trato GU
Doença Renal Poliquística AD
• PNA são comuns e pode ter origem em infeções piogénicas dos quistos• Colheita de urina difícil nos doentes com DRC
• Punção/aspiração pode ser considerada para Dx e Tx
• Quinolonas são o ATB de eleição: melhor penetração
Com o apoio:
Caso Clínico 3 (cont.)
Colheu UC e HCs e iniciou ceftriaxone 2g ev/dia + fluidoterapia.
Ecografia renal à admissão: rins de dimensões, diferenciação e ecogenicidadenormais, sem dilatação do sistema excretor e sem cálculos.
72 horas após início de antibioterapia EV e fluidoterapia persiste febre.
Na UC: K. pneumoniae, sensível ao antibiótico prescrito.
Com o apoio:
Caso Clínico 3 (cont.)
Qual a atitude a tomar?
1) Alterar a ATB inicial para um espectro mais alargado
2) Repetir exames de imagem
3) Procurar outros focos de infeção
4) Aguardar evolução clínica
Com o apoio:
ITU que não resolve após 48-72h
• Rever exames microbiológicos
• Repetir exames imagiológicos
Com o apoio:
Caso Clínico 3 (cont.)
Qual a atitude a tomar?
1) Alterar a ATB inicial para um espectro mais alargado
2) Repetir exames de imagem
3) Procurar outros focos de infeção
4) Aguardar evolução clínica
Com o apoio:
Caso Clínico 3 (cont.)
Ecografia renal: Ureterohidronefrose direita, encontrando-se o ureter ectasiado até ao plano de cruzamento com os vasos ilíacos.
TC abdominal: Cálculo 8mm no ureter médio direito com hidronefrose a montante.
Pedida colaboração de Urologia – Derivação urinária urgente
Evolução favorável com resolução do quadro infecioso.
Com o apoio:
Caso Clínico 4Homem de 25 anos, saudável.Recorre por desconforto escrotal esquerdo moderado/intenso iniciado de madrugada.Refere episódio semelhante há 3 dias, de menor intensidade, resolvidoespontaneamente. Refere polaquiúria.Um episódio de vómito alimentar.
Exame físico: Consciente, colaborante, orientadoTA 122/89 mmHg, FC 71 bpm, Tax 36,3ºC.Abdómen inocente.Hemiescroto esquerdo com sinais inflamatórios moderados, com testículo e epidídimode dimensões aumentadas, dolorosos à palpação, sem áreas de flutuação aparentes.
Ex. urina: sem alterações.
Com o apoio:
Caso Clínico 4Qual a atitude a tomar?
1) Colher UC, iniciar ATB empírica e reavaliar em 48h
2) Colher UC, iniciar ATB empírica, sem necessidade de reavaliação
3) Pedir Ecografia escrotal e medicar consoante resultado
4) Analgesia e reavaliar em 24h
Com o apoio:
Escroto agudo
5) Referenciar ao SU de Urologia
Diagnóstico diferencial
▪ Torção do cordão espermático
▪Torção dos apêndices testiculares/epididimários
▪ Orquidoepididimite
Com o apoio:
Caso Clínico 4.2Homem de 63 anos, dislipidemia.Recurso por desconforto escrotal esquerdo moderado iniciado de madrugada. Refereepisódio semelhante há 3 dias, de menor intensidade, resolvido espontaneamente.Refere polaquiúria.
Exame físico:Consciente, colaborante, orientadoTA 122/89 mmHg, FC 71 bpm, Tax 36,3ºC.Abdómen inocente.Hemiescroto esquerdo com sinais inflamatórios moderados, com testículo e epididimode dimensões aumentadas, dolorosos à palpação, sem áreas de flutuação aparentes.
Ex. urina: sem alterações.
Com o apoio:
OrquidoepididimiteAgentes etiológicos diferentes
• Homens sexualmente ativos – associado a uretrite
▪ Chlamydia trachomatis
▪ Neisseria gonorreia
• Homens sem actividade sexual
▪ Bactérias Gram negativas (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa e Proteus mirabilis)
▪ Obstrução (HBP), instrumentação, algaliação…
Com o apoio:
Orquidoepididimite
Diagnóstico
• Urocultura de jacto médio• NAAT da urina do 1º jacto
• Esfregaço uretral – na suspeita de gonorreia
• Ecografia não indicada por rotina
Com o apoio:
OrquidoepididimiteTratamento
• Homem sexualmente ativo – baixo risco de gonorreia
▪ Fluoroquinolona 10-14 dias
▪ Atb para enterobacteriaceas - 10-14 dias + Doxiciclina 100mg 12/12h PO (7dias)
• Homem sexualmente ativo – alto risco de gonorreia
▪ Ceftriaxone 1g IM (toma única) + Doxiciclina 100mg 12/12h PO (7dias)
• Homens sem vida sexual
▪ Quinolonas ou Co-trimoxazol
Com o apoio:
Caso Clínico 4.2Qual a atitude a tomar?
1) Colher UC, iniciar ATB empírica e reavaliar em 48-72h
2) Colher UC, iniciar ATB empírica, sem necessidade de reavaliação
3) Pedir Ecografia escrotal e medicar consoante resultado
4) Analgesia e reavaliar em 24h
Com o apoio:
Caso Clínico 4.3
Homem de 78 anos, acamado por AVC, cronicamente algaliado.Trazido ao SU por dor escrotal esquerda moderado iniciada de madrugada, seguida dequadro de confusão, prostração e febre.Efetuada troca de SV há 7 dias no Centro de saúde.
Exame físico:Confuso, sudorético.TA 104/43 mmHg, FC 114 bpm, Tax 37,5ºC.Abdómen inocente.Hemiescroto esquerdo com sinais inflamatórios moderados, com testículo e epidídimode dimensões aumentadas, dolorosos à palpação. Crepitação ligeira à palpaçãosubcutânea.
Ex. urina: sem alterações.
Com o apoio:
Caso Clínico 4.3
Qual a atitude a tomar?
1) Colher UC, iniciar ATB empírica, sem necessidade de reavaliação
2) Colher UC, pedir Ecografia escrotal, iniciar ATB empírica (1ª toma EV) e fluidoterapia,
reavaliação em 48h
3) Substituir sonda vesical, colher UC e iniciar ATB empírica
4) Referenciar a Urologia
Com o apoio:
Caso Clínico 4.3
Qual a atitude a tomar?
1) Colher UC, iniciar ATB empírica, sem necessidade de reavaliação
2) Colher UC, pedir Ecografia escrotal, iniciar ATB empírica (1ª toma EV) e fluidoterapia,
reavaliação em 48h
3) Substituir sonda vesical, colher UC e iniciar ATB empírica
4) Referenciar a Urologia
Com o apoio:
Gangrena de Fournier
Tratamento
• ATB de largo espectro (Quinolonas,
Piperacilina+Tazobactam, Carbapenemas)
• Desbridamento cirúrgico agressivo
• Cuidados de suporte
Com o apoio:
Último caso
Com o apoio:
Caso Clínico 5Homem de 54 anos, hipertenso.Recorre por quadro de febre, mialgias, disúria e polaquiúria e desconforto/dor escrotale perineal.
Exame físico:Consciente, colaborante, orientadoTA 100/58 mmHg, FC 92 bpm, Tax 38,4ºC, FR 18 cpm.Abdómen mole e depressível, levemente doloroso à palpação hipogástrica, Murphysrenais negativos.Genitais externos sem alterações de relevo.Região perineal sem alterações inflamatórias.
Ex. urina: leucocitúria.
Com o apoio:
Caso Clínico 5
Hipótese mais provável:
1) Pielonefrite Aguda
2) Prostatite Aguda
3) Orquidoepididimite Aguda Complicada
4) Torção testicular
Com o apoio:
Prostatite aguda• Dor suprapúbica e/ou perineal (por vezes escrotal e ou
peniana) + LUTS
• Quadro febril/séptico associado• Mais frequente que pielonefrite aguda em homens com trato
GU sem anomalias conhecidas
• Nos doentes mais idosos podemos ter um quadro de urossépsissem clínica típica
• Próstata quente, tensa e dolorosa ao TR
• Urocultura no episódio agudo (+/- Ecografia)
A importância do Toque Retal!
Com o apoio:
Prostatite aguda
• Etiologia bacteriana
E.Coli em 60-80% dos casos
Restantes Enterobacteriaceae (Klebsiella sp, Proteus, Pseudomonas)
Enterococus faecalis (5-10%)
De significado questionável:
Streptococus, Staphylococus, Corynebacterium, Clhamydia,
Ureoplasma, Mycoplasma,...
• 5% progridem para prostatite bacteriana crónica
• Despiste sumário de patologia obstrutiva infra-vesical
Com o apoio:
Prostatite
• A prevalência de prostatite bacteriana corresponde a 5-15% dos casos de prostatite.
Com o apoio:
Caso Clínico 5Qual o tratamento mais adequado:
1) Amoxicilina + Ácido Clavulânico PO, 15 dias
2) Ceftriaxona EV e posteriormente Cefuroxima, 8 dias
3) Levofloxacina PO, 30 dias
4) Azitromicina EV e posteriormente PO, 20 dias
Com o apoio:
Prostatite aguda
Ceftriaxona 1g 12/12 horas
Levofloxacina 500mg 24/24h
Ciprofloxacina 500mg 12/12h
Ampicilina + Gentamicina d + 1,7mg/kg 8/8h
Fase aguda inicial (EV)
Fase de manutenção (PO)
Ciprofloxacina 500mg 12/12 horas
Levofloxacina 500mg 24/24h
Trimetropim (+Sulfametoxazol) 12/12h
2 a 4 semanas
Com o apoio:
Caso Clínico 5Qual o tratamento mais adequado:
1) Amoxicilina + Ácido Clavulânico PO, 15 dias
2) Ceftriaxona EV e posteriormente Cefuroxima, 8 dias
3) Levofloxacina PO, 30 dias
4) Azitromicina EV e posteriormente PO, 20 dias
Com o apoio:
Como Tratar e Prevenir
Infeções Urinárias Recorrentes na Mulher
Com o apoio:
Epidemiologia
ITU – forma mais comum de infeção bacteriana
• 0,5 a 0,7 ITU / pessoas -ano em ♀ jovens
•± 50 % ♀ pelo menos 1 episódio de ITU durante vida
Com o apoio:
Fatores risco (Genéticos, biológicos e comportamentais)
♀ jovem sexualmente ativa ♀ pós menopáusica
• Frequência da atividade sexual
• Uso espermicidas
• Uso de Atb
• Mudança parceiro < 12 M
• Antec. maternos ITU
• ITUs na infância
• Não secretoras ABO ?
• Incontinência urinária
• Cistocele
• Resíduo pós miccional
• ITUs pré-menopáusicas
• Não secretoras ABO
• Cirurgia ginecológica prévia
Com o apoio:
Fisiopatogenia
1. Colonização periuretral-uretral
2. Migração ascendente
3. Aderência bacteriana
4. Invasividade – Resposta Imune
Via fecal - perineal - uretra - vesicalReservatório intestinal – bactérias uropatogénicas
ITU
Com o apoio:
Fisiopatogenia
Virulência agente
Defesas Hospedeiro
FatoresComportamentaisITU
Com o apoio:
Após 1 episódio ITU…
• 20% -40 % sofrem recorrências em 12 a 18 meses
>> recorrência se ITU inicial por E. coli
• Maioria das recorrências nos primeiros 3 meses
• 25% das cistites agudas desenvolvem ITUs de repetiçãoThe Lancet, 1999
História Natural
Com o apoio:
Infeções urinárias de repetição
≥ 3 episódios de ITU nos últimos 12 meses
ou
≥ 2 episódios nos últimos 6 meses
Definição
Com o apoio:
Ausência de associação com:
• Lesões cicatriciais renais
• HTA
• IRC / declínio função renal
• Mortalidade global
Bengtsson et al, Assher et al; Freedman et al,...
Impacto na qualidade de vida
Com o apoio:
ITUs de repetição na mulher
Reinfeção
Recidiva
• Bacteriúria não resolvida
• Persistência bacteriana
Com o apoio:
ReinfeçãoSituação mais frequente
•“Tardia”
• Nova infeção
•Agente etiológico (cepa) diferente da ITU anterior
• Após período variável com urina estéril
≥ 80 % casos !!
Com o apoio:
Recidiva• “Precoce”
• Mesmo agente etiológico da ITU anterior
• Avaliação urológica
Bacteriúria não resolvida ± 20 % casos
• Insuficiência do tratamento inicial
Persistência bacteriana < 1 % casos
• Alteração subjacente do aparelho urinário
Única situação com cura cirúrgica possível
Com o apoio:
Avaliação urológica
• Não maioria dos casos não há necessidade
Avaliação do trato urinário é recomendada:
• Suspeita de anomalia estrutural ou funcional
• Isolamento de Proteus spp nas culturas de urina
• Suspeita de outro fator de complicação
Esmagadora maioria – SEM ANOMALIAS!!!
Com o apoio:
Estratégias terapêuticas• Alterações comportamentais
• Terapêutica hormonal
• Agentes probióticos
• Agentes de barreira
• Vacinas orais / tópicas
• Arando (cranberry)
• Profilaxia antibiótica
Com o apoio:
Alterações comportamentais
• Uso espermicidas / diafragmas
• Ingestão fluidos
• Hábitos miccionais
• Práticas de higiene
• Roupa interior
Eficácia não estabelecida
Ausência de efeitos 2ários
Com o apoio:
Agentes hormonais
• Estrogénios orais = placebo
•Estrogénios tópicos eficazes – mulheres menopáusicas
Raz et al NEJM 1993
5,9 ITUs / ano 0,9 ITUs / ano
Estrogénios vaginais
0,3 livres dça 0,95 livres dça
n= 93
Com o apoio:
Pro
bió
tico
s “organismos vivos que, quandoadministrados em quantidadesadequadas, conferem benefício àsaúde do hospedeiro”
• Poucos estudos … nos pequenos … estatística??
• Via – tópica / oral ?? Dose - UFC?? Duração??
• Estudos comparativos com antibioterapia
resultados díspares
↑Lactobacilos vaginais
• Inibição competitiva
• ↓ pH vaginal
• Bacteriocinas / H2O2, etc.
↓ colonização Gram -
Com o apoio:
Agentes de barreira
GAGGAG GAGGAG
Mecanismo
↓ adesividade bacteriana
↓ exposição células uroteliais superficiais
↓ interação bactéria - hospedeiro
Com o apoio:
ImunoestimulantesMecanismo - vacinas orais
Extratos bacterianos
Estimulação sistema MALT
Contacto mucosa intestinal
Circulação linfocitária
Órgão efetor - Bexiga
Com o apoio:
ImunoestimulantesVacina oral
Eficácia comparativa com placebo
• 5 estudos
• n= 469
• ↓ média de 36 % no nº ITU
• ↓ média de 20 % ITUs recorrentes
• ↓ média de 30 % consumo antibióticos
• ↓ infeções vulvovaginais (OR 0,42)
• Efeitos 2ários = placebo
• Tx abandono = placebo
Ausência de estudos comparativos com antibióticos
Meta-análise recente
Com o apoio:
Arando e derivados Mecanismo
Proantocianidinas e frutose
↓ adesividade bacteriana
Sem eficácia completamente demonstrada
Sem efeitos laterais de relevo
Com o apoio:
Profilaxia antibiótica
• ↓ reservatórios agentes uropatogéneos intestinais / vaginais
Ex: TMP/SMX , norfloxacina
• Eliminação repetida dos agentes microbiológicos na urina
Ex: Nitrofurantoína, outros
Mecanismo:
Grande eficácia na redução de risco de ITUs de repetição na mulher
Com o apoio:
Profilaxia antibiótica
• Contínua
• Pós-coital
• Auto diagnóstico / auto tratamento
Opções:
Com o apoio:
Co
ntí
nu
aEsquema ITU / ano
TMP-SMX 40/200 mg id 0-0,2
TMP-SMX 40/200 3 x semana 0,1
TMP 100 mg id 0-1,5
Nitrofurantoína 50 mg id 0-0,6
Nitrofurantoína 100 mg id 0-0,7
Cefaclor 250 mg id 0,0
Cefalexina 125 mg id 0,1
Cefalexina 250 mg id 0,2
Norfloxacina 200 mg id 0,0
Ciprofloxacina 125 mg id 0,0
Fosfomicina 3 g cada 10 dias 0,14
• ↓Recorrência > 95%(2 a 3 ITUs / doente / ano → 0,1 a 0,9 ITUs / doente / ano)
Com o apoio:
Pós-
coit
alEsquema ITU / ano
TMP-SMX 40/200 mg 0,3
TMP-SMX 80/400 0,0
Nitrofurantoína 50 ou 100 mg 0,1
Cefalexina 250 mg 0,03
Norfloxacina 200 mg 0,0
Ciprofloxacina 125 mg 0,0
Ofloxacina 100 mg 0,06
Grau de proteção aparentemente igual à profilaxia contínua
Em mulheres cujas ITU estão relacionadas com a atividade sexual
Com o apoio:
Auto diagnóstico /Auto tratamento
• Seleção doentes adequada
• ITU recorrentes claramente objectivadas !!
• Nível intelectual adequado
• Motivadas
• Bem informadas e cumpridoras
• Acesso fácil cuidados saúde
•Autodiagnóstico correto - > 90 %
•Agentes adequado – 1ª linha
•Tx cura clínica 86-92 %
•Tx cura microbiológica > 90 %
Com o apoio:
Profilaxia antibióticaMelhor profilaxia antibiótica?? - indefinida
• Hx alérgica
• “Ecologia” local
• Padrões resistência local
• Custo
• Efeitos secundários
• Comodidade posológica
Escolha:
Com o apoio:
Profilaxia antibiótica
• Antibiótico preferencial??
• Esquema preferencial??
• Duração ótima?? (6 meses? 2 anos?)
• Emergência resistências ??
• Perfil efeitos secundários a longo prazo??
• Análise de custos comparativos??
Dúvidas:
Com o apoio:
Limitações…
Suspensão
O padrão de recorrência reverte ao estado inicial aquando da suspensão da profilaxia
Com o apoio:
ITUs de repetição na mulher
• Situação muito frequente
• Etiopatogenia complexa / incompletamente esclarecida
• Maioria reinfeções
• Maioria sem alterações anatómicas / funcionais – terreno
genético??
• Múltiplas abordagens profiláticas
Resumo
Com o apoio:
ITU recorrentes na ♀
Bact. não resolvida
Reinfeção
Persistência bact.
Trat. adequado Aval. Urológica
≤ 2 /ano ≥ 3 /ano
Auto tratamento
Sexualmente ativa Pós menopáusica
Alt. Comportamentais
Ex. espermicidas
Estrogénios tópicos
Outras estratégias…Antibióticos
Pós-coital? Outro?
Outras estratégias…
Com o apoio:
Estratégias
Alterações comportamentais
Terapêutica hormonal
Agentes probióticos
Vacinas orais
Arando
Profilaxia antibiótica
Ao alcance dequalquer clínico
Papel específico do Urologista – diminuto!!
Com o apoio:
Quando referenciar…
• Pediátricos
• Sexo masculino
• Anomalia estrutural / funcional
• Hematúria persistente após resolução infeção
• LUTS e incerteza diagnóstica – outras causas??
Com o apoio:
Cateterismo vesical: uma solução problemática?
ITU associada ao Cateterismo Vesical
Com o apoio:
• ITU associada aos cateterismo vesical é a 2ª infeção nosocomial mais comum no mundo.
• Responsável por até 15% das infecções hospitalares
• 15-25% dos doentes internados em ambiente hospitalar serão algaliados (durante 2-4 dias)
• 10-30% terão bacteriúria
Epidemiologia
Com o apoio:
• Incidência bacteriúria: 3-8%/dia
• Ao fim de 28 dias todos terão bacteriúria!
• Reservatório de micro-organismos nosocomiais multirresistentes
• Maioria: Enterobacteriaceas (flora colónica do indivíduo)• Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp,, Citrobacter spp, etc.
Pseudomonas aeruginosa; Enterococci; Proteus mirabilis; Staphylococci...
Com o apoio:
• Grupos de risco:
• Longa duração do cateterismo vesical(+++)• Sexo feminino
• Diabetes mellitus
• Doença renal crónica
• Má técnica de assépsia durante cateterização
Com o apoio:
Quem devemos algaliar?
Com o apoio:
Quem devemos algaliar?
• 21%-54% das indicações para cateterismo vesical são inapropriadas
• Duração de cateterização é cerca do dobro da necessária
• Profissionais de saúde desconhecem com frequência que os seus doentes estão algaliados
Com o apoio:
• Não há evidência que demonstre que o uso de SV em doentes úlceras de pressão melhore a cicatrizaçãoquando comparado com outras medidas preventivas para a incontinência urinária.
Com o apoio:
Quanto tempo devemos algaliar?
• O menor tempo possível!• Taxas de re-cateterismo semelhantes em retiradas precoce ou tardias de SV
• Estudos com “reminders” diários baseados em notas de enfermagem ou programas informáticos com resultados bastante promissores.
Com o apoio:
Vamos tratar todos os doentescom bacteriúria significativa?
Com o apoio:
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA (BA)
• Doentes assintomáticos com cultura de urina com ≥1 espécie > 105 UFC/ml nas UC.
• NÃO DEVE SER PROCURADA!
• < ¼ dos doentes com BA tornam-se sintomáticos
• Complicações associadas à BA são raras (bacteriémia <1 a 4%)
Definições
Com o apoio:
ITU ASSOCIADA A CATETER VESICAL (CA-UTI)
• Infecção sintomática em doente cujo trato urinário está ou esteve algaliado nas últimas 48h e apresenta ≥1 espécie > 103 UFC/ml nas UC.
• Algaliação
• Cateterismo intermitente
• Cistostomia suprapúbica
Com o apoio:
Quais são os sintomas a valorizar numa CA-UTI?
Com o apoio:
• Os doentes algaliados não apresentam os sintomas clássicos de disúria, polaquiúria ou urgência (à exceção dos que já removeram a SV)!
• Critérios Loeb:
▪ Demência de instalação rápida
▪ Tremores/arrepios
▪ Febre
▪ Murphy renal positivo (new costovertebral angle tenderness)
Sintomas CA-UTI
Com o apoio:
• Doentes neurogénicos:
• Espasticidade aumentada
• Disreflexia autonómica
• Desconforto pélvico
• Febre e leucocitose têm baixo valor preditivo no diagnóstico CA-UTI!
• Outras hipóteses Dx devem ser ponderadas!
Sintomas CA-UTI
Com o apoio:
Dia
gnó
stic
oC
DC
Com o apoio:
Dia
gnó
stic
oC
DC
Com o apoio:
• Pesquisa de sinais e sintomas compatíveis
• Urocultura
• Piúria
• Sedimento
• Cheiro intenso
• Alterações no Combur
Diagnóstico - ITU
NÃO FAZEM O DIAGNÓSTICO!
Com o apoio:
• Cateterismo vesical a curto prazo (<30 d)• Sensibilidade para BA = 47%, Especificidade = 90%.
• Cateterismo vesical a longo prazo (>30d) • Os níveis de piúria e bacteriúria não alteram substancialmente durante
os episódios sintomáticos
• Piúria não é Dx de BA ou CA-UTI nem a presença, ausência ou grau de piúria per se permitem diferenciar BA de CA-UTI.
Piúria
Com o apoio:
Colheita de urina para cultura
• É o que permite o diagnóstico.
• Sempre antes do início da ATB.
Doentes que já não necessitam algaliação
• Idealmente remoção da algália e colheita de urina do jatomédio
Diagnóstico
Com o apoio:
Colheita de urina para cultura
Doentes que necessitam manter algaliação
• Catéter vesical > 1 semana
• Substituição da algália – colheita
• Catéter recente
• Técnica assética com agulha
NÃO COLHER URINA DO SACO!
Com o apoio:
• Bacteriúria assintomática – NÃO TRATAR!
• Rápida recidiva
• Seleção de estirpes resistentes
Tratamento
EXCEÇÕES- Grávidas- Pré-operatório de cirurgia urológica com previsão de
infração da barreira mucosa
- Controlo de infeção nosocomial presente na unidade- Imunodeprimidos (questionável…)- Agentes bacterianos com > risco de septicémia (Ex: Serratia marcescens)
Com o apoio:
• CBU e TSA
• Se for necessário tratar antes do CBU
• Coloração de GRAM
• Culturas prévias
• TSA de agentes específicos do hospital/comunidade
Tratamento CA-UTI - ATB
Com o apoio:
• GRAM –
• Cefalosporinas 3G, Fluoroquinolonas
• Se suspeita de Pseudomonas
• Ciprofloxacina, Ceftazidima, Cefepima
• GRAM + (enterococos ou estafilococos)
• Vancomicina
Tratamento - ATB
Com o apoio:
Tx padrão: 7-14 dias de ATB independentemente da permanência da SV.
• 7 dias – ITU-CV com resposta clínica rápida ao ATB
• 10-14 dias – doentes com resposta lenta
Regimes alternativos
• 5 dias Levofloxacina - ITU-CV em dts não graves
• 3 dias – Mulheres ≤65A sem sintomas do aparelho urinário alto, após a remoção da SV.
• Se febre > 72h – Avaliação urológica
Com o apoio:
• Cateterismo supra-púbico
• Algaliação intermitente
• Coletor urinário masculino
Derivações alternativas
Com o apoio:
Infeções do Trato Urinário no Adulto
Paulo Espiridião
Serviço de Urologia
Centro Hospitalar V.N.Gaia/Espinho